醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)制度范文

今天召開(kāi)的市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城區(qū)兩定機(jī)構(gòu)管理工作會(huì)議，是繼全市人社工作會(huì)議后,召開(kāi)的又一次重要會(huì)議。這充分表明城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作在人社工作中的重要性和人社局黨組抓好這項(xiàng)工作的決心。

剛才，通報(bào)了2011年度城區(qū)兩定機(jī)構(gòu)考核情況，表彰了先進(jìn)單位和先進(jìn)工作者，市醫(yī)院、和平醫(yī)院、朝陽(yáng)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、華瑞藥店做了交流發(fā)言，市醫(yī)保中心與兩定機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，崆峒區(qū)人社局分管領(lǐng)導(dǎo)針對(duì)兩定機(jī)構(gòu)管理工作中存在的問(wèn)題，提了一些具體的要求。下面，我再講三個(gè)方面的意見(jiàn)。

一、近年來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作成效顯著

2011年，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作以全力推動(dòng)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)市級(jí)統(tǒng)籌為重點(diǎn)，大力開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，積極推進(jìn)住院醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，進(jìn)一步加大對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的管理力度，通過(guò)建立健全一系列管理制度，不斷規(guī)范各定點(diǎn)單位的服務(wù)行為，有效緩解了參保職工看病難、看病貴問(wèn)題，減輕了參保職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，創(chuàng)造了優(yōu)質(zhì)、高效、便捷合理的優(yōu)良就醫(yī)環(huán)境，讓他們?cè)诳床〕运幒椭委熤械玫搅饲星袑?shí)實(shí)的實(shí)惠。這些數(shù)據(jù)有力地說(shuō)明我市參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇得到全面落實(shí)。這些成績(jī)的取得與兩定機(jī)構(gòu)的大力支持和密切配合是分不開(kāi)的，借此機(jī)會(huì)，我代表人社局黨組向各位參會(huì)代表和兩定機(jī)構(gòu)全體工作人員表示衷心感謝！

年初，市、區(qū)聯(lián)合對(duì)城區(qū)兩定機(jī)構(gòu)2011年度工作進(jìn)行了考核，結(jié)合平時(shí)考核、抽查的情況，總體感覺(jué)，在過(guò)去一年里，城區(qū)絕大多數(shù)兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作進(jìn)一步加強(qiáng)，與2010年相比，工作有很大起色，具體表現(xiàn)在：一是管理機(jī)構(gòu)進(jìn)一步健全。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作普遍比較重視，基礎(chǔ)管理工作不斷加強(qiáng)，大多數(shù)都成立了專門(mén)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，配備了專職工作人員。二是管理制度進(jìn)一步完善。多數(shù)兩定機(jī)構(gòu)制定了內(nèi)部管理制度，能認(rèn)真執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的各項(xiàng)內(nèi)容得到了有效落實(shí)。基礎(chǔ)管理工作有辦法、有措施。能夠嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理的“三個(gè)目錄”、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法。特殊慢性病門(mén)診審批和轉(zhuǎn)外診治審批程序進(jìn)一步規(guī)范。三是醫(yī)保政策宣傳力度進(jìn)一步加大。多數(shù)兩定機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議要求都設(shè)置了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄、服務(wù)窗口和投訴電話，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要政策向參保人員進(jìn)行宣傳，自覺(jué)接受廣大參保患者的監(jiān)督。四是醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量明顯提高。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力提升醫(yī)療技術(shù)水平，大型設(shè)備檢查實(shí)行報(bào)批審核，檢查、用藥等方面操作規(guī)范，并對(duì)參保住院患者醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行一日一清單制度，全方位提高了服務(wù)質(zhì)量。各定點(diǎn)零售藥店都能誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，做到了藥品質(zhì)量合格，價(jià)格合理，審核處方量逐步規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)出售假冒偽劣藥品的現(xiàn)象。五是信息化建設(shè)工作進(jìn)展順利。在各兩定機(jī)構(gòu)的大力配合下，目前市直已有34家定點(diǎn)零售藥店、31家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通了醫(yī)保專網(wǎng)，參保人員可在這些定點(diǎn)藥店刷卡取藥，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診刷卡消費(fèi)、持卡登記住院，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控、即時(shí)結(jié)算。

二、認(rèn)清形勢(shì)，明確責(zé)任，進(jìn)一步增強(qiáng)為醫(yī)?；颊叻?wù)的責(zé)任感和使命感

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作是醫(yī)改工作的重要組成部分，近年來(lái)，在市、縣（區(qū)）各部門(mén)、各定點(diǎn)單位的共同努力下，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作取得了明顯成效，從制度層面上基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各定點(diǎn)單位的服務(wù)能力明顯增強(qiáng)，廣大群眾就醫(yī)用藥負(fù)擔(dān)明顯減輕，為我市醫(yī)改工作的順利進(jìn)展做出了積極貢獻(xiàn)。當(dāng)前的醫(yī)改工作，承前啟后，十分關(guān)鍵。我們要繼續(xù)把“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”作為醫(yī)改工作的重點(diǎn)任務(wù)來(lái)抓，正確處理政府與市場(chǎng)、公平與效率、激勵(lì)與約束等關(guān)系，認(rèn)真分析當(dāng)前城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中存在的困難和問(wèn)題，全力推進(jìn)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民兩個(gè)市級(jí)統(tǒng)籌，使人民群眾真正得到醫(yī)改的實(shí)惠。目前，在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，我們通過(guò)年度考核、平時(shí)抽查、接待來(lái)訪、受理投訴等多渠道、多形式、多層面的信息反饋，城區(qū)兩定機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中還存在一些不容忽視的突出問(wèn)題。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在五個(gè)方面的突出問(wèn)題：一是少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳不到位，有的甚至誤導(dǎo)病人。二是部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均定額標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有得到嚴(yán)格執(zhí)行，造成住院醫(yī)療費(fèi)用超支。特別是個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生錯(cuò)誤理解“定額結(jié)算”政策，違反醫(yī)保政策規(guī)定，推諉住院患者，以“定額結(jié)算”費(fèi)用超支為由，在患者沒(méi)有痊愈的情況下，要求病人出院、15日內(nèi)重復(fù)住院，或者分解住院、院內(nèi)轉(zhuǎn)科住院，超范圍用藥，不合理檢查等，形成了新的“醫(yī)、保、患”三方矛盾；三是部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。在平時(shí)抽查和醫(yī)療費(fèi)審核過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出、入院標(biāo)準(zhǔn)把關(guān)不嚴(yán)，自費(fèi)藥品病人沒(méi)有簽字。有的甚至更換藥品和診療項(xiàng)目名稱，將自費(fèi)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至存在冒名頂替住院、掛床取藥等嚴(yán)重違規(guī)現(xiàn)象。還有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病人住院期間不將醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)上傳醫(yī)保專網(wǎng)，而是在病人出院時(shí)才一次性上傳，人為因素很大，在社會(huì)上造成了不良影響；四是部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意提高醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用，大型儀器設(shè)備檢查陽(yáng)性率偏低，這些不合理費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到住院患者身上，直接導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С隹焖僭鲩L(zhǎng)；五是少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè)工作滯后，基礎(chǔ)管理手段落后，管理人員、辦公設(shè)備不到位，影響了工作進(jìn)展。

定點(diǎn)零售藥店存在四個(gè)方面的突出問(wèn)題：一是個(gè)別定點(diǎn)零售藥店管理不嚴(yán)，極少數(shù)定點(diǎn)零售藥店還存在出售生活用品、串換藥品、違規(guī)刷卡等違規(guī)行為；二是少數(shù)定點(diǎn)零售藥店開(kāi)具大處方的問(wèn)題仍然存在，對(duì)特殊慢性病人、離休干部購(gòu)藥控制不嚴(yán)；三是部分定點(diǎn)零售藥店存在坐堂行醫(yī)的問(wèn)題，診所不象診所，藥店不象藥店，社會(huì)反響較大；四是個(gè)別定點(diǎn)零售藥店?duì)I業(yè)地址變遷、店名更換、店長(zhǎng)及醫(yī)保經(jīng)辦人員變動(dòng)、聯(lián)系電話更改時(shí)，未向市、區(qū)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，影響工作上的聯(lián)系。

同時(shí)，我市各級(jí)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍設(shè)備陳舊、人員不足、資金不到位，社會(huì)化服務(wù)水平有待進(jìn)一步提高。大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理手段落后，贏利傾向明顯，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快。這些問(wèn)題的存在，都嚴(yán)重影響了醫(yī)改工作的正常推進(jìn)。

三、強(qiáng)化措施，狠抓落實(shí)，全心全意做好醫(yī)保服務(wù)管理工作

今年是實(shí)施“十二五”醫(yī)改規(guī)劃承前啟后的重要一年，是我市經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型跨越發(fā)展的起步之年。我們要抓住機(jī)遇，進(jìn)一步增強(qiáng)做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的緊迫感和責(zé)任感，認(rèn)真貫徹落實(shí)全市人力資源和社會(huì)保障工作會(huì)議精神，明確任務(wù)，強(qiáng)化措施，狠抓落實(shí)，加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。要緊緊圍繞“嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，?；踞t(yī)療、保待遇落實(shí)、保基金收支平衡”這個(gè)中心，認(rèn)真總結(jié)和推廣工作中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，深入分析和整改存在的問(wèn)題，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)研究、及時(shí)解決，全心全意做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作。

（一）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化四種意識(shí)，進(jìn)一步提升服務(wù)質(zhì)量：

一要強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，切實(shí)履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作職責(zé)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)保體系的重要組成部分，是聯(lián)系醫(yī)、保、患三者的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)保政策的具體執(zhí)行和實(shí)施者，是最直接的經(jīng)濟(jì)受益者。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保服務(wù)工作，提升服務(wù)水平，正確處理“醫(yī)、保、患”三方關(guān)系，是做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的關(guān)鍵因素之一。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要站在大局的戰(zhàn)略高度，從維護(hù)群眾根本利益出發(fā)，將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作作為醫(yī)療體制改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，納入醫(yī)院工作的議事日程，列入醫(yī)院年度工作計(jì)劃，長(zhǎng)抓不懈。在工作中，要承擔(dān)起基金安全運(yùn)行的法律責(zé)任，服務(wù)群眾的社會(huì)責(zé)任，合理診治的道德責(zé)任，規(guī)范運(yùn)營(yíng)的誠(chéng)信責(zé)任。

二要強(qiáng)化制度意識(shí)，用制度約束不規(guī)范醫(yī)療行為。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善學(xué)習(xí)、管理制度，嚴(yán)格按章辦事。要組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》、《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案》、《市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)政策規(guī)定，提高全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的知曉率，加強(qiáng)對(duì)政策的宣傳力度。要建立并完善參保病人住院登記制度，加強(qiáng)住院管理。要完善病程記錄，提高病歷質(zhì)量，嚴(yán)禁出具假證明、假病歷、假處方、假清單。要加強(qiáng)臨床醫(yī)藥費(fèi)用核算管理，在參保病人出院前進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)，嚴(yán)禁將自費(fèi)項(xiàng)目改為報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目，或者擅自降低起付標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷(xiāo)比例。要認(rèn)真落實(shí)自費(fèi)項(xiàng)目告知簽字工作，督促臨床醫(yī)師對(duì)參保住院病人采取的診療措施，盡量在基本藥品目錄和基本診療項(xiàng)目范圍內(nèi)選擇。因病情需要超出基本藥品目錄或者診療項(xiàng)目的，要實(shí)施告知制度，并經(jīng)病人本人或其家屬簽字同意。要采取實(shí)時(shí)監(jiān)控手段，對(duì)正在住院的參保病人進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時(shí)制止并予以通報(bào)。對(duì)群眾舉報(bào)或者在日常檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重違規(guī)行為，特別是利用職務(wù)之便編造假病歷、出具假票據(jù)，騙取或者套取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，要嚴(yán)肅查處，絕不能姑息遷就。

三要強(qiáng)化費(fèi)用控制意識(shí)，嚴(yán)格控制住院醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要監(jiān)督臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和基本診療項(xiàng)目，堅(jiān)持因病施治，合理用藥，合理檢查，實(shí)行梯度用藥原則，嚴(yán)禁開(kāi)大處方、開(kāi)人情方、開(kāi)搭車(chē)藥。要嚴(yán)格控制檢查治療費(fèi)用，對(duì)參保病人，在確保診療效果的前提下，盡可能采用費(fèi)用相對(duì)低廉的檢查和治療手段。要嚴(yán)格控制參保病人出院帶藥，按照我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò)7天用量，慢性疾病不得超過(guò)15天用量。要嚴(yán)格執(zhí)行定額標(biāo)準(zhǔn)，控制參保住院病人費(fèi)用總額。從今年開(kāi)始，醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的參保住院病人費(fèi)用實(shí)施全程監(jiān)控，重點(diǎn)監(jiān)控和公示的指標(biāo)是人均住院費(fèi)用、可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用比例、藥品費(fèi)用占住院費(fèi)用比例、自費(fèi)藥品比例等，并定期向社會(huì)公布結(jié)果。

四要強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在醒目位置公開(kāi)懸掛由市人社局統(tǒng)一制作的“市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”匾牌。在門(mén)診和住院部的醒目位置，用圖型標(biāo)明“參保病人就診流程”，讓參保群眾一目了然，一看就知道怎么辦理入院手續(xù)。要設(shè)置城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢點(diǎn)和參保病人結(jié)算窗口，安排熟悉政策業(yè)務(wù)的工作人員隨時(shí)接受參保群眾的政策咨詢。在門(mén)診和病房的適當(dāng)位置，通過(guò)適當(dāng)?shù)姆绞?，公布我市城?zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本政策、基本藥品目錄、基本診療項(xiàng)目及其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，讓參保病人隨時(shí)能夠查詢，并嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部規(guī)定的一日一清單制度。要建立公示制度，主動(dòng)接受社會(huì)和參保群眾的監(jiān)督。參保群眾從收治住院、治療環(huán)節(jié)到出院結(jié)算要嚴(yán)格執(zhí)行“事前告知、過(guò)程公開(kāi)、結(jié)果公示”的制度，對(duì)用藥目錄、藥品價(jià)格等進(jìn)行公示，實(shí)行陽(yáng)光作業(yè)，讓參保群眾明明白白的消費(fèi)，保證群眾的參與、知情和監(jiān)督權(quán)利。

（二）各定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，確保做到“五不”：即不得在店堂里擺放和銷(xiāo)售生活用品、滋補(bǔ)品等其他非藥商品；不得坐堂行醫(yī)；不得用贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等形式進(jìn)行藥品促銷(xiāo)；不得向參保人員銷(xiāo)售假藥、劣質(zhì)藥和過(guò)期失效藥品；不得為特殊慢性病人、離休人員開(kāi)具大處方。若被稽查或舉報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，不但要通報(bào)批評(píng)、限期整改，而且還要進(jìn)行一定的處罰。在平時(shí)工作中還要加大對(duì)醫(yī)保政策宣傳力度，適時(shí)更新宣傳內(nèi)容。遇到管理服務(wù)上的難題或?qū)︶t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有意見(jiàn)和建議，要及時(shí)主動(dòng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，共同提高為參保人員服務(wù)的水平與質(zhì)量。對(duì)有分店、連鎖經(jīng)營(yíng)的定點(diǎn)零售藥店，要加強(qiáng)對(duì)分店的管理，總店必須設(shè)立醫(yī)保機(jī)構(gòu)。