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當(dāng)前,我國學(xué)齡前流動(dòng)兒童的醫(yī)療保障制度在政策實(shí)踐上主要存在兩種取向。第一,將學(xué)齡前流動(dòng)兒童納入現(xiàn)有成人醫(yī)療保障制度。該取向主要強(qiáng)調(diào)在完善現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,增加其保障水平和覆蓋面的基礎(chǔ)上,將學(xué)齡前流動(dòng)兒童納入保障對象之中,使學(xué)齡前流動(dòng)兒童享受到相應(yīng)的醫(yī)療保障。2007年的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中,城鎮(zhèn)非從業(yè)人員被正式納入基本醫(yī)保體系內(nèi),其中包括未成年人。該制度主要由政府主導(dǎo),由此可見不少城市在不斷努力將流動(dòng)兒童納入到城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中。[6]《成都市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》對學(xué)齡前流動(dòng)兒童的參保資格規(guī)定:凡在本市居住的特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)在冊幼兒均可享受醫(yī)保。個(gè)人籌資部分為每人每年40元,財(cái)政補(bǔ)貼80元。起付金額和補(bǔ)償比例以醫(yī)院級別和就診地點(diǎn)而不同,封頂金額為8萬元。[7]目前明確規(guī)定將流動(dòng)兒童納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體系,使流動(dòng)兒童與本地兒童享有同等醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的省市區(qū)如下:內(nèi)蒙古、新疆維吾爾自治區(qū)、西安、長沙、攀枝花、貴陽、大連、沈陽、唐山、天津、鄭州等非流動(dòng)兒童集中的地區(qū)。多數(shù)規(guī)定流動(dòng)兒童的父母擁有當(dāng)?shù)貢鹤∽C或繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)滿1年,均可依照自愿原則參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn),該規(guī)定在一定意義上說明戶籍制度限制的解除。第二,建立未成年人醫(yī)療保障制度。該取向強(qiáng)調(diào)未成年人與成年人在醫(yī)療保障需求方面的區(qū)別,在實(shí)踐上傾向建立專門的未成年人醫(yī)療保障制度。截至2013年,上海、深圳,以及江蘇蘇州、浙江杭州、廣東珠海、浙江溫州和福建廈門等多個(gè)城市已建立專門的未成年人醫(yī)療保障制度。其中,杭州、深圳、珠海、廈門四個(gè)城市解除戶籍壁壘,向流動(dòng)兒童開放未成年人醫(yī)保體系?!渡钲谏倌陜和按髮W(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)》對學(xué)齡前流動(dòng)兒童的規(guī)定為,凡在本市托幼機(jī)構(gòu)在冊的與父母一起在深圳居住的,且父母一方正在參加本市社會(huì)保險(xiǎn)滿1年以上的兒童,即可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的少年兒童和大學(xué)生,政府按本市非從業(yè)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)貼,即每人每年200元[8]。珠海市于近年也出臺(tái)了相關(guān)政策,《珠海市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》對于學(xué)齡前流動(dòng)兒童參保資格規(guī)定如下,凡在各類幼兒園在冊的兒童,且其父母一方與本市用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系或在本市從事生產(chǎn)經(jīng)營性活動(dòng)的投資人或個(gè)體工商戶,均有資格享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?;I資標(biāo)準(zhǔn)為兒童法定監(jiān)護(hù)人每人每年90元,政府補(bǔ)貼15元。該醫(yī)保報(bào)銷時(shí)不設(shè)立起付線,按照繳費(fèi)時(shí)間和就診機(jī)構(gòu)級別享有不同標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)償比例[9]。《杭州市少年兒童大病住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》規(guī)定,凡符合計(jì)劃生育政策的,隨父母在杭州市區(qū)居住且父母一方已參加本市區(qū)職工醫(yī)保并累計(jì)繳費(fèi)滿5年的兒童可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)。自繳部分為65元每年,其中孤兒、持有效《杭州市困難家庭救助證》、二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》的少年兒童免繳,政府補(bǔ)助部分為每人每年35元。該醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)依照醫(yī)院級別而確定[10]?!稄B門市未成年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)》與上述政策有相似之處,學(xué)齡前流動(dòng)兒童參保資格為,在本市居住的、父母一方與本市用人單位簽訂勞動(dòng)合同,辦理《暫住證》1年以上并交納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的兒童,可以享受醫(yī)保待遇。個(gè)人籌資部分為每人每年50元,其中持有《中華人民共和國殘疾證》的未成年人免繳個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),財(cái)政補(bǔ)助每人每年190元[11]。
2學(xué)齡前流動(dòng)兒童醫(yī)療保障制度存在的問題
第一,醫(yī)療保障資源匱乏。目前,就北京市流動(dòng)兒童而言,他們只能參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn),然而這兩項(xiàng)保險(xiǎn)在北京的覆蓋率僅在16%左右,難以滿足近90%的流動(dòng)兒童家庭希望孩子能夠參與醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。[12]對流動(dòng)人口而言,由于經(jīng)濟(jì)收入不穩(wěn)定,兒童的醫(yī)療成本在家庭總體收入比例較大,這使得他們在面對兒童較大的疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)更顯脆弱?!俺燥堖€是吃藥”,對于流動(dòng)人口家庭無疑是一種巨大挑戰(zhàn)。在難以享受醫(yī)療保健服務(wù)和接受醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)教育的情況之下,他們會(huì)成為各種傳染性疾病發(fā)生及傳播的高危人群,一旦兒童染上疾病,面對高額的醫(yī)藥費(fèi)將不足以應(yīng)對突發(fā)狀況。第二,戶籍分割嚴(yán)重。2004年全國逐步推行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,使得農(nóng)村兒童以家庭賬戶的形式被納入了社會(huì)保障體系之內(nèi)。但該制度明確要求流動(dòng)人口必須回戶籍所在地參保,受流動(dòng)性及高就醫(yī)成本、淡薄的保險(xiǎn)意識(shí)等諸多因素的制約,許多流動(dòng)兒童幾乎被排斥在基本醫(yī)療保障制度之外。2007年,北京市相繼出臺(tái)的《關(guān)于實(shí)施本市學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的具體辦法》、《關(guān)于建立北京市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》將兒童作為特殊群體單獨(dú)設(shè)立了醫(yī)療保障,但其范圍也僅僅包括具有本市戶籍,或父母一方有本市非農(nóng)業(yè)戶籍,或父母一方有北京市工作居住證的兒童,并不對流動(dòng)兒童開放。上海雖然城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)注了少年兒童的醫(yī)療保障需求,但其覆蓋對象僅為上海市城鎮(zhèn)戶籍的中小學(xué)生。杭州少年兒童大病住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)也僅限于城鎮(zhèn)戶籍的少年兒童。第三,制度執(zhí)行效率不高。由于缺乏對學(xué)齡前流動(dòng)兒童醫(yī)療保障的政策統(tǒng)籌設(shè)計(jì),在實(shí)踐中往往出現(xiàn)各級政府部門工作互不協(xié)調(diào),多頭管理,監(jiān)管、執(zhí)法、宣傳等部門缺乏有效的溝通協(xié)作,甚至部分地區(qū)的政府部門不作為,僅僅出于績效考核而做表面工作敷衍了事。有些地方雖然規(guī)定可以異地報(bào)銷,但需提供診斷證明書、出院記錄、新農(nóng)合證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、醫(yī)療卡、身份證或戶口簿等一系列材料,還需大量時(shí)間才能完成,致使很多被納入保障范圍的學(xué)齡前流動(dòng)兒童享受不到相應(yīng)的醫(yī)療保障。除此之外,由于政府對相關(guān)政策的宣傳不到位,讓很多家長因不了解而沒有參保,導(dǎo)致了醫(yī)療保障資源的浪費(fèi)。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,因受教育程度、信息獲取途徑、經(jīng)濟(jì)水平等因素影響,甚至發(fā)現(xiàn)有40%的人對醫(yī)保改革毫不清楚,僅有5%的被調(diào)查者非常了解[13]。
3對策及建議
3.1盡快建立城鄉(xiāng)一體化的學(xué)齡前流動(dòng)兒童醫(yī)療保障制度
將學(xué)齡前流動(dòng)兒童納入醫(yī)保范圍,且適當(dāng)降低個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和起付線,提高醫(yī)保補(bǔ)償比例,對降低經(jīng)濟(jì)成本,緩解流動(dòng)人口家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面有一定的積極作用。為學(xué)齡前兒童提供醫(yī)療保險(xiǎn),尤其是以重大疾病和住院服務(wù)為主的醫(yī)療保險(xiǎn),對于減少或避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生具有深遠(yuǎn)意義。流動(dòng)人口群體作為我國的特殊群體,其流動(dòng)性和不定時(shí)性使之與其他群體相區(qū)別,大部分流動(dòng)人口家庭對建立專門的流動(dòng)兒童醫(yī)療保險(xiǎn)制度有迫切的需求。因此,我國應(yīng)盡快建立專門的學(xué)齡前流動(dòng)兒童醫(yī)療保障制度。該制度應(yīng)以突出醫(yī)療救助意義為主,建立學(xué)齡前流動(dòng)兒童醫(yī)療救助資金,對于無法承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的家庭給予臨時(shí)醫(yī)療救助。醫(yī)療救助資金來源可由財(cái)政補(bǔ)貼、慈善基金、社會(huì)捐助、個(gè)人籌資等部分組成,在統(tǒng)籌賬戶的基礎(chǔ)上加入社會(huì)資金的元素。
3.2突出社區(qū)作用,實(shí)現(xiàn)信息動(dòng)態(tài)化管理
完善學(xué)齡前流動(dòng)兒童的醫(yī)療保障,除了各級政府的努力,也離不開基層社區(qū)組織的積極參與。在社會(huì)治理背景下,社區(qū)的功能被日益凸顯。因此,在保障學(xué)齡前流動(dòng)兒童醫(yī)療需求方面應(yīng)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率,加大社區(qū)服務(wù)報(bào)銷比,改善社區(qū)服務(wù)質(zhì)量,加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè),完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在學(xué)齡前兒童保健、疾病預(yù)防和控制方面的功能。這不僅有利于降低就診時(shí)間成本而且也可及時(shí)有效地處理突發(fā)疾病。從而營造關(guān)心和尊重流動(dòng)人口家庭的社會(huì)環(huán)境,增強(qiáng)流動(dòng)人口的社區(qū)融入感,促進(jìn)社會(huì)和諧。針對學(xué)齡前流動(dòng)兒童的“流動(dòng)性”,該制度在執(zhí)行方面應(yīng)實(shí)現(xiàn)信息動(dòng)態(tài)化管理,需要流入地和流出地社會(huì)保障部門的積極配合,也需要諸如統(tǒng)計(jì)、公安、人口計(jì)生等部門相應(yīng)的信息平臺(tái)支撐,保證學(xué)齡前流動(dòng)兒童個(gè)人信息的完整性,構(gòu)建各地醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)動(dòng)機(jī)制,防止繳費(fèi)時(shí)間因地域而中斷,充分利用科學(xué)技術(shù)水平的提高和互聯(lián)網(wǎng)的普及,發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的便捷作用,對其醫(yī)療保險(xiǎn)信息進(jìn)行實(shí)時(shí)高效的動(dòng)態(tài)管理。
3.3注重政策宣傳,提高政策認(rèn)知度
論文摘要:近幾年來,城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失?!背蔀槲覈鴮?shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?!钡钠款i。為解決這一問題,我國在2007年啟動(dòng)了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。在人口大規(guī)模流動(dòng)的情況下,解決這一問題的關(guān)鍵是:當(dāng)前任何社會(huì)保障制度的設(shè)計(jì)都不應(yīng)受城鄉(xiāng)身份的限制,而應(yīng)保持一種開放的體系,賦予社會(huì)保障主體自由選擇的權(quán)利,為早日實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?!碧峁┗A(chǔ)條件。
一、城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失?!?實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?!钡钠款i
據(jù)統(tǒng)計(jì),截至2006年年底,我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)近1.57億,而全部城鎮(zhèn)人口為5.77億;同時(shí),新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已覆蓋全部農(nóng)村人口8億中的4.1億??梢?,當(dāng)前在基本醫(yī)療保障的覆蓋率上,農(nóng)村已超過城鎮(zhèn)。其中的主要原因在于農(nóng)村合作醫(yī)療完全按照地域標(biāo)準(zhǔn)展開,在試點(diǎn)地區(qū)幾乎覆蓋了所有的農(nóng)村居民;而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)則在地域的基礎(chǔ)上加人了職域的因素,即只為就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障,忽視了大量城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障,造成了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系中的巨大空白。城鎮(zhèn)非就業(yè)人員包括職工老年遺屬、高齡無保障老人、中小學(xué)生和嬰幼兒、大學(xué)生、城鎮(zhèn)重殘人員及低保人員等;在城鄉(xiāng)人口流動(dòng)的前提下,還應(yīng)當(dāng)包括未就業(yè)的進(jìn)城務(wù)工人員家屬。這部分人沒有自主收人,但本身卻處于弱勢地位,健康風(fēng)險(xiǎn)較高,一旦發(fā)生重大疾病,將會(huì)給其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),從而使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的目的落空。城/鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失?!?,已經(jīng)成為我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的一個(gè)突出問題,成為實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?!钡钠款i。
近幾年來,隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的完善和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的快速發(fā)展,城鎮(zhèn)非就業(yè)人員這個(gè)“醫(yī)保真空”的問題顯得更加突出;特別是在一些規(guī)模較大的城市,醫(yī)療費(fèi)用高昂,城鎮(zhèn)居民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象嚴(yán)重,很多城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障已落后于農(nóng)村居民。在這種情況下,由中央財(cái)政給予支持、自上而下地建立城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障制度,已是勢在必行。2007年的《政府工作報(bào)告》指出,要“著眼于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”,“啟動(dòng)以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)”。這就為解決這一問題提供了政策契機(jī)。
在這一精神的指導(dǎo)下,國家選擇了若干城市進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn),首批試點(diǎn)工作已于2007年3月開始啟動(dòng),同時(shí)成立的“國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會(huì)議”在其第一次會(huì)議上出臺(tái)了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)?!吨笇?dǎo)意見》規(guī)定,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所針對的人群是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;該制度堅(jiān)持自愿參加的原則,以家庭繳費(fèi)為主,政府給予適當(dāng)補(bǔ)助,其基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出,有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌?!吨笇?dǎo)意見》要求充分考慮地方差異性,發(fā)揮地方主動(dòng)性,根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求,并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力,堅(jiān)持低水平起步,合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《指導(dǎo)意見》所確立的原則,各試點(diǎn)城市均出臺(tái)了居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法,制定了適合地方實(shí)際情況的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)待遇及管理機(jī)制。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)與逐步推廣標(biāo)志著我國基本醫(yī)療保障制度正在向“全民醫(yī)?!钡哪繕?biāo)邁進(jìn),它與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度共同構(gòu)成了我國覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合,共同提高國民醫(yī)療保障水平。在人口大規(guī)模流動(dòng)的背景下,這些醫(yī)療保障制度可能會(huì)涉及到一些共同的保障對象,如流動(dòng)人口的主力軍—農(nóng)民工群體。當(dāng)同一個(gè)主體有可能成為多種保障體系的保障對象時(shí),如何進(jìn)行制度設(shè)計(jì),使各種保障體系不致發(fā)生矛盾,從而實(shí)現(xiàn)平衡過渡與銜接,這不僅會(huì)影響到該主體社會(huì)保障權(quán)益的充分實(shí)現(xiàn),更對我國城鄉(xiāng)社會(huì)保障的對接及未來的一體化整合具有決定性的作用。
二、突破身份限制:實(shí)現(xiàn):“全民醫(yī)?!钡幕A(chǔ)條件
多元社會(huì)保障制度中的對接機(jī)制,首先要涉及到社會(huì)保障領(lǐng)域的一個(gè)十分重要的原則,即“合并原則”。“合并原則”是產(chǎn)生于歐盟社會(huì)保障立法的一項(xiàng)社會(huì)保障的受益原則,即受益主體只能從一個(gè)國家獲得保障。我國當(dāng)前的多元社會(huì)保障與歐盟內(nèi)部各國社會(huì)保障共存的情況非常近似,并且大多數(shù)的保障都有來自國家或社會(huì)(用人單位或集體經(jīng)濟(jì)組織)的籌資,這決定了“合并原則”應(yīng)該是多元保障制度對接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下,任何一個(gè)主體原則上只能參加某一種醫(yī)療保障并從中受益,而不能同時(shí)參加多種保障。當(dāng)然這一原則的適用也可以有例外,這點(diǎn)在我國的社會(huì)保障實(shí)踐中已有所表現(xiàn),如上海市就允許一個(gè)主體同時(shí)參加小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療?!昂喜⒃瓌t”要求各種保障必須分工配合,并明確規(guī)定一個(gè)主體可以在各種不同保障之間進(jìn)行自由選擇。在我國,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療將共同為農(nóng)民工就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障;而在非就業(yè)人員醫(yī)療保障的領(lǐng)域,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有可能存在如下過渡與銜接:
第一,兩種制度在小城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的對接。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)逐步推廣的前提下,過去幾年中各地自發(fā)的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民就近參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障方式應(yīng)該有所改變。雙軌模式下獨(dú)立的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療,實(shí)際上與當(dāng)前試點(diǎn)推行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在功能及目的上完全一致。不同之處在于,前者缺乏中央財(cái)政投人,只是地方性政策措施,不能形成全國性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,因此應(yīng)并人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中,不再獨(dú)立發(fā)展。而對于小城鎮(zhèn)非就業(yè)居民直接納人新型農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌模式來講,當(dāng)前的情況則相對要復(fù)雜一些。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都有國家的財(cái)政投入,基于社會(huì)保障的“合并原則”,一個(gè)主體不能同時(shí)從這兩種保障模式中受益,因此這兩種制度不能同時(shí)為一個(gè)主體提供保障。但在這里值得探討的是,當(dāng)一個(gè)主體面對多種醫(yī)療保障而只能參加其中之一時(shí),他是被動(dòng)地由相關(guān)法律、政策按照一定的標(biāo)準(zhǔn)(在我國目前主要是戶籍地的標(biāo)準(zhǔn))固定在某一種保障之內(nèi),還是可以在兩種保障之間進(jìn)行選擇。由于我國目前各種醫(yī)療保障均未達(dá)到全民統(tǒng)籌,而是地方統(tǒng)籌、分散建立,同一地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療可能各有其優(yōu)勢與弊端;同時(shí)在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中,小城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的界限也將日益模糊,很難進(jìn)行明確的劃分?;谶@些原因,我們認(rèn)為,應(yīng)該賦予城鎮(zhèn)非就業(yè)居民在就近參加合作醫(yī)療與參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間進(jìn)行選擇的權(quán)利,以實(shí)現(xiàn)其社會(huì)保障利益的最大化。
第二,兩種制度在“農(nóng)民工非就業(yè)人員,醫(yī)療保障領(lǐng)域的對接。近幾年來,城鄉(xiāng)人口流動(dòng)中出現(xiàn)了以家庭為單位流動(dòng)的新趨勢,這使得農(nóng)民工這個(gè)群體更加復(fù)雜化。因此,對農(nóng)民工群體應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)大理解,即不僅包括就業(yè)人員,同時(shí)也包括與就業(yè)農(nóng)民工一同進(jìn)城生活的非就業(yè)人員,如婦女、老人和兒童。在這種形勢下,針對城鎮(zhèn)非就業(yè)人員設(shè)置的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否應(yīng)將后一種人員包括在內(nèi),是個(gè)值得探討的問題。在農(nóng)村流動(dòng)人口中,主力軍是青壯年勞動(dòng)力,這部分人員在城市的醫(yī)療保障由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)分工承擔(dān)。
但在城市化進(jìn)程中,城市規(guī)模不斷擴(kuò)大,進(jìn)城農(nóng)民工就業(yè)越來越穩(wěn)定,這些青壯年勞動(dòng)力的家屬隨其進(jìn)城生活的情況也越來越多。但其家屬?zèng)]有自主收人,生活水平普遍不高,大部分處于城市邊緣弱勢群體的地位,特別需要基本的醫(yī)療保障。雖然當(dāng)前我國農(nóng)村地區(qū)新型合作醫(yī)療的覆蓋率已經(jīng)相當(dāng)高,但以地域?yàn)橹行牡奶攸c(diǎn),使其在短時(shí)期內(nèi)很難實(shí)現(xiàn)全國范圍的“便攜式”保障,異地就醫(yī)繁復(fù)的程序、較低的報(bào)銷比率以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稀少都使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)村中的進(jìn)城非就業(yè)人員的醫(yī)療保障上顯得“鞭長莫及”。因此,我們認(rèn)為,應(yīng)將農(nóng)村中的進(jìn)城非就業(yè)人員納人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中進(jìn)行保障,以真正實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?!钡哪繕?biāo)。對于已經(jīng)以家庭為單位遷人城市定居的農(nóng)村戶籍人口,其與城市居民的區(qū)別僅存在于傳統(tǒng)的戶籍制度之中,理應(yīng)將其納人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中,不再以新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行保障;對于那些游走于城鄉(xiāng)邊緣的農(nóng)民群體,應(yīng)賦予其選擇權(quán),使其根據(jù)自身利益在兩種制度之間進(jìn)行選擇。當(dāng)然這需要建立相應(yīng)的社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)管理制度來進(jìn)行配合,以避免可能發(fā)生的重復(fù)保障。但這種技術(shù)性問題不能成為陳舊保障理念的借口,現(xiàn)實(shí)中很多地方依然在強(qiáng)調(diào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“身份性”,對這種頑固的城鄉(xiāng)二元思維定式,我們應(yīng)該進(jìn)行深刻的反思。
關(guān)鍵詞:必要性; 條件;形式;方案
一、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性
企業(yè)在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的情況下,可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也是非常必要的,主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平和職工實(shí)際醫(yī)療消費(fèi)需求之間存在差距,特別是對超過統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用,必須通過建立多層次醫(yī)療保障體系解決。
2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定位在“廣覆蓋、低保障”,將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍并實(shí)行統(tǒng)一的政策,難以充分體現(xiàn)不同人群的現(xiàn)實(shí)差別,并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平,影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進(jìn)。因此,實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度,是實(shí)現(xiàn)效率、公平原則,確?;踞t(yī)療保險(xiǎn)制度順利推進(jìn)的基礎(chǔ)。
3、有利于職工隊(duì)伍穩(wěn)定。國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的同時(shí)享受特殊的醫(yī)療補(bǔ)助,企業(yè)職工必須有相對應(yīng)的措施作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充,以保證廣大職工隊(duì)伍的穩(wěn)定。
4、實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度還為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供了空間,同時(shí)也有利于強(qiáng)化醫(yī)患的制約機(jī)制,有利于控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。
二、企業(yè)建立補(bǔ)充保險(xiǎn)的條件和形式
1、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的條件:
首先,必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),并按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)用。其次,具有一定的經(jīng)濟(jì)承受能力。即具有持續(xù)的稅后利潤,并按時(shí)繳納其他社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用,保證足額發(fā)放職工工資。第三,已經(jīng)形成的醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,且有能力主辦或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
2、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式:
其一,建在企業(yè)內(nèi)部。如有實(shí)力大集團(tuán)、大企業(yè)可以自辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),但應(yīng)建立相應(yīng)的經(jīng)辦和管理機(jī)構(gòu),并使補(bǔ)充保險(xiǎn)資金與企業(yè)經(jīng)營性資金分離,確保保險(xiǎn)資金的安全。
其二,與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作。企業(yè)可以通過購買商業(yè)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作,也可以保險(xiǎn)公司的某一相關(guān)產(chǎn)品為基礎(chǔ),根據(jù)實(shí)際情況設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案,由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)訂制的方案確定費(fèi)用。
其三,企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以實(shí)行企業(yè)和參保人員共同繳費(fèi),也可以實(shí)行企業(yè)單獨(dú)繳費(fèi),具體根據(jù)實(shí)際情況確定。但實(shí)行企業(yè)和參保人員共同繳費(fèi),有利于提高參保人員的保障意識(shí),體現(xiàn)合理分擔(dān)的原則。
三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)
1.企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)原則:
(一)是合法性原則。企業(yè)在制訂補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)一定要依法從事,切不可認(rèn)為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)自己的事而自行其是。
(二)是合理負(fù)擔(dān)原則。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案在設(shè)計(jì)過程中應(yīng)體現(xiàn)合理負(fù)擔(dān)的原則,這樣既有利于規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn),抑制不合理費(fèi)用支出,同時(shí),也有利于提高參保人員的保障意識(shí)。如有的單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案門診和住院費(fèi)用都不設(shè)起付線(免賠額),就不符合這一原則。
(三)是針對性原則。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),目的是解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,主要是解決患重大疾病(如惡性腫瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等)人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的問題。因此,醫(yī)療費(fèi)用支出的絕對數(shù)額越大,個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例應(yīng)該越低。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)要有針對性,體現(xiàn)“雪中送炭”的原則。
(三)是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的原則。企業(yè)在設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí),應(yīng)與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接。從操作上講,這樣也有利于報(bào)銷單據(jù)的收集和范圍的認(rèn)定。
2.建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)想
(一)“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療,但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的,盡管這一部分職工所占比重較小,但費(fèi)用很大,致使單位和職工個(gè)人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題,基本醫(yī)療既不可能完全包下來,也不可能一推了之,更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位,因此應(yīng)該為職工尋求一個(gè)最佳解決辦法,即面向統(tǒng)籌地區(qū)建立職工“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),減輕重病職工負(fù)擔(dān),保障其基本生活。
其具體做法,可以由統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)患“超大病”的職工比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料,合理進(jìn)行資金籌集數(shù)額和承保水平測算,制定出在年人均幾十元錢的條件下,保證“超大病”醫(yī)療費(fèi)用支付的辦法,至于資金的來源,可通過個(gè)人為主,單位為輔的方式實(shí)現(xiàn)。實(shí)際上,只要是費(fèi)用低,即便是完全由職工個(gè)人負(fù)擔(dān),單位代扣代繳也是可以實(shí)現(xiàn)的,更何況還有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)可以發(fā)揮相應(yīng)的作用。
這一方案的實(shí)施,是本著規(guī)模出效益的原則承辦的,因此對于在統(tǒng)籌范圍內(nèi)的職工應(yīng)當(dāng)通過廣泛宣傳,動(dòng)員其參加,集合大多數(shù)職工的力量為少數(shù)需要的職工提供幫助。
這樣做的好處,一是由于承保費(fèi)用較低,便于推廣實(shí)施;二是可以減少單位的醫(yī)療費(fèi)用支出和行政管理事務(wù),若發(fā)生超限額醫(yī)療費(fèi)用,可由參保職工直接向保險(xiǎn)公司索賠。三是可以沿用和執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍及有關(guān)規(guī)定,易于實(shí)施和管理。
另一方案是,企業(yè)如果效益好,可直接撥付一部分款項(xiàng)支付自負(fù)段。
(二)“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施,其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額,起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用,以統(tǒng)籌基金支付為主,但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小,但由于醫(yī)療費(fèi)用相對較大,對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說,還是困難重重。為減輕重病職工負(fù)擔(dān),保障其基本生活,職工所在單位在有條件的情況下,有必要建立職工大病專用基金,在企業(yè)內(nèi)部實(shí)行統(tǒng)籌使用,所需資金可按企業(yè)、職工共同分擔(dān)的原則進(jìn)行籌集。如企業(yè)可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分,職工在包干藥費(fèi)或工資收入中提取小部分?;鸬氖褂?,要按職工工齡長短、貢獻(xiàn)大小有所區(qū)別。
近年來,隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和社會(huì)制度的不斷完善,居民對于醫(yī)療服務(wù)及保障制度的要求也日益增加,因而對于各國政府來說如何解決居民醫(yī)療保障問題就成為了公共衛(wèi)生政策中亟待解決的問題。而如何在現(xiàn)行的保障制度之下,逐步完成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接與融合,也成為了未來我國醫(yī)療保障制度探索的方向。
二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)各自的特點(diǎn)
(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)
(1)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平與我國當(dāng)前的生產(chǎn)力水平相適應(yīng),即處于“低水平”下?,F(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資比例已經(jīng)大幅降低,因此只能提供最為基本的醫(yī)療保障。
(2)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍很廣,也就是要盡可能的使所有的單位及企業(yè)加入。而我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍就包括中央、省屬單位、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員等。
(3)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)籌集,是由用人單位和職工共同繳納的。
(4)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有“統(tǒng)賬結(jié)合”的特點(diǎn),即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行將社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式。
(二)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)
(1)通過資源整合、風(fēng)險(xiǎn)集中的方法,來達(dá)到共同分擔(dān)由意外事故造成的經(jīng)濟(jì)損失的目的。
(2)通過保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人簽訂合同、締結(jié)契約關(guān)系的方式,來達(dá)到雙方履行權(quán)利及義務(wù)的目的。
(3)作為一種特殊商品的醫(yī)療保險(xiǎn),可以根據(jù)社會(huì)不同需求產(chǎn)生的不同險(xiǎn)種來開展業(yè)務(wù),市場可以調(diào)節(jié)其供求關(guān)系,其特點(diǎn)是靈活自由,可以適應(yīng)社會(huì)的多層次需求。
(4)醫(yī)療服務(wù)供求雙方處于并不對等的地方,供求雙方的聯(lián)系完全是被市場所調(diào)節(jié)的,經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)“市場失靈”的情況。
三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)踐中的幾種混合模式
盡管社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)各具特點(diǎn),兩者目的不用、各有區(qū)別,但在實(shí)際中世界各國大多會(huì)將兩者結(jié)合,主要有三種不同的混合模式。
(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的模式
世界上大多數(shù)國家目前的通用做法,是將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充及附加形式。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一般是通過社保稅進(jìn)行籌資,覆蓋勞動(dòng)者及其家屬;而作為公共衛(wèi)生的補(bǔ)充形式,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的主要是未加入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民,同時(shí)還會(huì)對公共衛(wèi)生服務(wù)體系中并未包含的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行負(fù)擔(dān),這一模式大多被歐美國家所采用。
(二)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主,社會(huì)保險(xiǎn)為輔的模式
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在這種醫(yī)療體制架構(gòu)之下處于主導(dǎo)的地位,并且被允許占據(jù)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)則只是作為一種補(bǔ)充,為不愿或無力保障的人群所建立,如低收入者和老年人等。其主要不足之處是,無法參加社會(huì)保險(xiǎn)同時(shí)又無能力參加商業(yè)保險(xiǎn)的人口不能得到任何形式的醫(yī)療保障。
(三)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并存的模式
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在此種框架下,是以替代公共醫(yī)療保險(xiǎn)的形式存在的。居民自主選擇參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或者投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),因而形成的模式是兩種制度各自獨(dú)立運(yùn)行。人們的付費(fèi)能力決定了商業(yè)保險(xiǎn)提供的保險(xiǎn)服務(wù),付出的代價(jià)與服務(wù)是對應(yīng)的。而社會(huì)保險(xiǎn)的覆蓋對象則是參加商業(yè)保險(xiǎn)之外的人群,因而其提供的醫(yī)療服務(wù)待遇是取決于公共衛(wèi)生資源的水平的,這一兩種體制并行的模式主要被一些中低收入國家所采用。
四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)融合的對策及建議
社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)兩者相互融合的實(shí)質(zhì),就是要充分發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)在保障體系中的基礎(chǔ)保障作用,與此同時(shí)要大力發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)對于社會(huì)保障體系的補(bǔ)充作用。因而要采取一定的對策,確保二者平衡發(fā)展,具體如下:
(1)政府必須明確社會(huì)保障政策,給予商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以充分的發(fā)展空間,同時(shí)加大與商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作,來幫助支持他們發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。
(2)要從整體上把握社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展策略??梢葬槍Ξ?dāng)前社保體系制定短期、中期以及長期的規(guī)劃和目標(biāo),同時(shí)要依據(jù)所制定的發(fā)展規(guī)劃,對社保制度的整體組織結(jié)構(gòu)、運(yùn)營方式和業(yè)務(wù)品種等方面進(jìn)行全面的整合和統(tǒng)籌。
(3)合理的劃分政府與市場的作用,明確商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展空間。要從我國國情的實(shí)際情況出發(fā),使得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋基本的醫(yī)療保障需求,對其制訂合理的封頂線及報(bào)銷比例,也就是承擔(dān)有限的保障責(zé)任。而針對基本醫(yī)療以外的屬于市場范疇的醫(yī)療保障需求,要充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用,由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自行解決。
【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障/單一性弊端/多層次體系
【正文】
中圖分類號(hào):F840.64文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1006-0448(2000)01-0050-04
一
現(xiàn)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一方面缺乏對醫(yī)院和個(gè)人的有效約束機(jī)制,造成醫(yī)療資源的大量浪費(fèi),國家和企業(yè)負(fù)擔(dān)加重;另一方面,又沒有覆蓋到非公有制單位的職工,使非公有制職工無法享受到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,滿足不了社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷,使得公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度難以為繼,到了非改不可的程度。那么,到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度呢?是用另一項(xiàng)單一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度來代替,還是用一個(gè)多層次醫(yī)療保障制度體系來代替?很顯然,建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系應(yīng)該是醫(yī)療保險(xiǎn)改革的唯一出路。
首先,建立多層次的醫(yī)療保障體系是提高醫(yī)療資源使用效率,滿足城鎮(zhèn)職工不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn)需求的保證。隨著人們生活水平的提高,健康意識(shí)的增強(qiáng),人們對醫(yī)療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要,而且有強(qiáng)身健體、購買各種保健營養(yǎng)藥品的需要。因此,必須建立多層次的醫(yī)療保障制度來滿足人們不同的醫(yī)療需要。如果企圖由一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度來滿足包括保健在內(nèi)的所有醫(yī)療需求,一方面過高的醫(yī)療費(fèi)用政府和企業(yè)無法承擔(dān),另一方面加大了醫(yī)療費(fèi)用控制和管理的難度,更易造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi),使得有的人醫(yī)療消費(fèi)滿足過度,有些人的疾病又得不到治療的現(xiàn)象更為突出。這不僅不能消除公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端,反而使其“雪上加霜”,更無法適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的要求。這與醫(yī)療保險(xiǎn)改革的方向是相背離的。另一方面,由于人的健康狀況各不相同,患病的概率也各不一樣,有些患大病、重病的人確實(shí)需要花費(fèi)大量的醫(yī)療費(fèi)用;有的人群更容易患病,如退休職工。如果強(qiáng)行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度,勢必會(huì)導(dǎo)致一些有客觀需要的人群的醫(yī)療得不到保障,給醫(yī)療保險(xiǎn)體制轉(zhuǎn)換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老,抵抗力下降,除了生病的概率大之外,一旦得了病,病情多比較重,所需的醫(yī)療費(fèi)用也較高。大多數(shù)老年人都是因疾病在醫(yī)療搶救無效的情況下辭世的。因此,老年人身體狀況,決定其醫(yī)療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應(yīng)針對老年人口這一特殊的醫(yī)療消費(fèi)群體給予更多的關(guān)注,提供多層次的適合他們特點(diǎn)的醫(yī)療保障措施。對于現(xiàn)在的退休職工來說,還不僅僅如此,由于在傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)體制中,政府或企業(yè)把職工醫(yī)療的費(fèi)用都包下來了,因而,發(fā)給職工的工資中就不包括這部分資金,同時(shí)職工也沒有為自己將來看病積攢醫(yī)療費(fèi)的意識(shí)。如今要在這種無積累、無準(zhǔn)備的情況下過渡到新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,他們在經(jīng)濟(jì)上和心理上都很難適應(yīng)。因此必須根據(jù)各個(gè)群體的客觀需要建立多層次的醫(yī)療保障制度,即用一個(gè)多層次的醫(yī)療保障體系來代替單一的“全包型”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
其次,建立多層次的醫(yī)療保障體系是由醫(yī)療需求本身難預(yù)測、高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)決定的。與其他需求相比,醫(yī)療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時(shí)患病是難以預(yù)測的,不可能像購買其他商品那樣,對購買時(shí)間、數(shù)量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發(fā)生,患者就無法加以選擇,哪個(gè)時(shí)候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進(jìn)行怎樣的治療都只能由醫(yī)生根據(jù)病情來確定。這些特點(diǎn)使得醫(yī)療保險(xiǎn)的提供既有必要,又帶有很大的風(fēng)險(xiǎn)。由于人們對疾病一般無法預(yù)測,在平時(shí)身體好的時(shí)候很少想到自己會(huì)生病,在自己年富力強(qiáng)的時(shí)候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫(yī)療需求而儲(chǔ)備足夠的資金。這就需要外力的推動(dòng),一方面,強(qiáng)化人們對疾病的認(rèn)識(shí),另一方面,在醫(yī)療資金上給予幫助。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立,正是將人們不自覺的醫(yī)療資金籌集行為用制度的形式規(guī)范起來,同時(shí),企業(yè)和社會(huì)也承擔(dān)起相應(yīng)的職責(zé)。此外,也正是醫(yī)療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性,使醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)尤其是老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)巨大。任何一種單一的保險(xiǎn)制度都無法承擔(dān)這一風(fēng)險(xiǎn)。因此,為了分散醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn),也只能建立多層次的醫(yī)療保障體系。
最近,建立多層次的醫(yī)療保障體系也是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)本身的性質(zhì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定的。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不僅具有強(qiáng)制性,而且具有普遍性,即要對符合條件的所有人口普遍實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí),由于目前我國還處于社會(huì)主義初級階段,社會(huì)生產(chǎn)力水平不高,綜合經(jīng)濟(jì)實(shí)力不強(qiáng),各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入也不平衡,不少企業(yè)效益欠佳,職工收入偏低,企業(yè)改革和政府機(jī)構(gòu)改革還在不斷深化,我們還不具備向所有城鎮(zhèn)勞動(dòng)者提供完全醫(yī)療保障的能力。也就是說,在目前生產(chǎn)力水平不太發(fā)達(dá)的情況下,我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只能解決大多數(shù)人普遍出現(xiàn)的疾患,保障大多數(shù)人的基本醫(yī)療。而對發(fā)生概率相對較小的疾病,以及特殊人群的不同層次的醫(yī)療需要,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是無法解決的,只能通過其它醫(yī)療保險(xiǎn)途徑來解決。這樣既能調(diào)動(dòng)其他保險(xiǎn)主體的積極性,又能減輕政府的壓力,同時(shí)還可以滿足人們在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的其他醫(yī)療需求。
二
建立多層次的醫(yī)療保障體系是與我國政府醫(yī)療保險(xiǎn)改革思路相吻合的。1998年12月國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫(yī)療保障體系,但仔細(xì)分析可以看出,《決定》所涉及的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫(yī)療保障之外的其它的醫(yī)療保障制度實(shí)際上是落實(shí)《決定》的配套措施。如果沒有其他醫(yī)療保障制度的配合,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是很難建立和有效地運(yùn)作的。同時(shí),城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障也是不健全和不完備的。
1998年12月國務(wù)院頒發(fā)的《決定》是在總結(jié)1994年國務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》(即九江、鎮(zhèn)江試點(diǎn)方案),1996年國務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)意見》(即50多個(gè)城市的擴(kuò)大試點(diǎn)方案)的經(jīng)驗(yàn),考慮我國經(jīng)濟(jì)不太發(fā)達(dá)的國情的基礎(chǔ)上形成的。1998年新的醫(yī)改方案的基本走向是:社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只保障職工的基本醫(yī)療,即使在基本醫(yī)療中也強(qiáng)調(diào)了個(gè)人的責(zé)任,至于其它的醫(yī)療需求只能由另外的醫(yī)療保障制度來滿足。據(jù)此,在方案設(shè)計(jì)上,它一方面沿襲了前兩個(gè)試點(diǎn)方案中“個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌”相結(jié)合的基本改革框架,建立了由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的籌資機(jī)制。另一方面,更進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“低水平,廣覆蓋”的原則,強(qiáng)調(diào)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有限責(zé)任。這主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:
1.降低了醫(yī)療保險(xiǎn)金的籌集比例。根據(jù)目前企業(yè)效益不佳的現(xiàn)狀,為了減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān),新方案的籌資比例與1994年九江、鎮(zhèn)江兩個(gè)試點(diǎn)城市的醫(yī)改方案相比明顯降低?!皟山痹圏c(diǎn)時(shí)的籌資比例是工資總額的11%(其中個(gè)人交納1%),而新方案將籌資比例降到了8%(其中個(gè)人交納2%)。這意味著醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)要相應(yīng)降低,基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平也要相應(yīng)降低,個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高。
2.嚴(yán)格劃定了“個(gè)人賬戶”與“社會(huì)統(tǒng)籌”的支出范圍。在近幾年的醫(yī)療改革試點(diǎn)中,各地探索了多種“個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合”(簡稱“統(tǒng)賬結(jié)合”)的模式。其中,最有特色的是“直通式”、“兩立式”。“直通式”是指不分大小病和門診住院,醫(yī)療費(fèi)用都先從個(gè)人賬戶支付,個(gè)人賬戶用后,超支到一定數(shù)額(比如個(gè)人年工資的5%),再由社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷,但個(gè)人仍須自負(fù)一部分。這種“三段相通”的運(yùn)作模式,保障水平較高,但激勵(lì)和約束作用發(fā)揮不夠,不利于統(tǒng)籌基金的平衡?!皟闪⑹健笔侵笇€(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金完全劃斷,劃定各自的支出范圍。個(gè)人賬戶主要支付小額醫(yī)療費(fèi)用和門診醫(yī)療費(fèi)用,超額自負(fù);統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用,個(gè)人仍要自負(fù)一定比例。這種方案增加了個(gè)人責(zé)任,約束力也明顯增強(qiáng)。1994年九江、鎮(zhèn)江醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)時(shí)采用的是“直通式”,但最后使得兩地的統(tǒng)籌基金難以平衡。所以,在國務(wù)院1998年頒布的《決定》中規(guī)定:“統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶?,分別核算,不得相互擠占”。這實(shí)際上表明,新的醫(yī)改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個(gè)人醫(yī)療賬戶的合理使用,減輕了統(tǒng)籌基金的支付壓力,但另一方面,不可否認(rèn)對于一些身體素質(zhì)較差、大病小病不斷的人來說,醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)的比重就較大,如果沒有其他的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支持,個(gè)人恐怕很難負(fù)擔(dān)。3.提高了進(jìn)入“統(tǒng)籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌的支出范圍,明確指出了統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用之外,還規(guī)定了“統(tǒng)籌基金”的起付標(biāo)準(zhǔn)。即職工生了大病,符合“統(tǒng)籌基金”支付范圍的,如果醫(yī)療費(fèi)用沒有超過個(gè)人年工資的10%,須自己負(fù)擔(dān),只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統(tǒng)籌基金”中報(bào)銷。1994、1996年醫(yī)療改革試點(diǎn)方案也規(guī)定了進(jìn)入“統(tǒng)籌基金”起付標(biāo)準(zhǔn),但主要是在“直通式”模式下運(yùn)作,且起付標(biāo)準(zhǔn)超過職工年工資的5%。無疑,也進(jìn)一步加大了個(gè)人支付的力度。這也是1998年醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案“低水平”的一種體現(xiàn)。
4.設(shè)立了“統(tǒng)籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫(yī)療試點(diǎn)沒有“封頂線”不同,《決定》增加了“統(tǒng)籌基金”對最高支付限額的控制,規(guī)定最高支付額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右,并且明確指出“超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用,可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決”。根據(jù)全國40多個(gè)城市的抽樣調(diào)查表明,這一“封頂線”大約為2~3萬元。這樣一個(gè)數(shù)額對于一些治療費(fèi)用高達(dá)幾十萬元的大病來說是杯水車薪,超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機(jī)制來彌補(bǔ)。在醫(yī)療費(fèi)用超過“封頂線”的人員中,老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出:“退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),個(gè)人不交納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對退休人員個(gè)人賬戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧。”但這對于減輕退休人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用仍是有限的。
綜上所述,1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案,是從保障全體城鎮(zhèn)勞動(dòng)者的基本醫(yī)療需求的角度制定的,它沒有更多的考慮患病機(jī)率高的特殊群體。這一制度實(shí)施的前提就是要建立多層次醫(yī)療保障制度予以補(bǔ)充。否則,一方面會(huì)導(dǎo)致一些特殊群體的醫(yī)療水平下降,造成部分人群“有病不能醫(yī)”的嚴(yán)重后果;另一方面,如果這些特殊群體沒有其他的醫(yī)療費(fèi)用來源,最終政府還是要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫(yī)療問題。此外,患者可能采取諸如支用其他家庭成員個(gè)人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這些無疑都會(huì)給基本醫(yī)療保險(xiǎn)帶來壓力,影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。
三
那么,多層次的職工醫(yī)療保障體系到底由哪些部分組成?它們又如何構(gòu)成一個(gè)有機(jī)的整體呢?我們認(rèn)為根據(jù)目前我國的生產(chǎn)力發(fā)展水平,醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)該由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、互助醫(yī)療基金、老年人口醫(yī)療專項(xiàng)基金等5個(gè)層次組成。這5個(gè)層次構(gòu)筑了多道防線:其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶,構(gòu)成了職工醫(yī)療的第一道防線,職工平時(shí)有一些小病痛可通過個(gè)人賬戶解決。當(dāng)發(fā)生了大病,屬于統(tǒng)籌基金的支付范圍,并達(dá)到統(tǒng)籌基金支付起點(diǎn)但低于最高限額時(shí),則由社會(huì)統(tǒng)籌基金承擔(dān)大部分醫(yī)療費(fèi)用,社會(huì)統(tǒng)籌基金則構(gòu)成了第二道防線。當(dāng)職工得了重病,醫(yī)療費(fèi)用超出了“封頂線”,那么大病保險(xiǎn)就成了第三道防線。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、互助醫(yī)療基金則主要作為那些長期患病、患重病職工醫(yī)療資金的重要補(bǔ)充來源。此外,對于那些高齡退休職工的醫(yī)療,則可以通過老年人口醫(yī)療專項(xiàng)基金來加以幫助。這便形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ),職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為延伸,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、互助醫(yī)療基金、老人醫(yī)療專項(xiàng)基金為補(bǔ)充的“五位一體”的職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系。為了使各項(xiàng)制度順利建立并真正發(fā)揮作用,達(dá)到預(yù)期的整體效果,應(yīng)做好如下幾個(gè)方面的工作:
1.各地應(yīng)在充分調(diào)查研究的基礎(chǔ)上制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案。與前幾個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案不同,1998年的方案根據(jù)我國幅員遼闊、各地經(jīng)濟(jì)狀況差別較大的特點(diǎn),只是提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的宏觀控制標(biāo)準(zhǔn),具體方案還有賴于各地根據(jù)自己的實(shí)際情況自行制定。比如,《決定》規(guī)定除個(gè)人繳費(fèi)全部記入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶外,還要從單位繳費(fèi)中按30%左右的比例劃入個(gè)人賬戶。但這只是一個(gè)平均數(shù)、一個(gè)控制數(shù)。各地在確定個(gè)人賬戶比例時(shí),必須根據(jù)參保人員的類別和年齡結(jié)構(gòu)來確定劃入比例,年齡越大,劃入個(gè)人賬戶的比例應(yīng)越高。又如,《決定》規(guī)定了統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額分別為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右和當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右,而這些比例在各地到底是多少金額還必須進(jìn)行具體測算。再如,《決定》沒有對進(jìn)入統(tǒng)籌基金后個(gè)人自付的比例加以規(guī)定。個(gè)人如何支付、支付多少還要由各地具體確定。在方案中類似的問題還有很多。所以,進(jìn)行充分的調(diào)查、科學(xué)的測算便成為各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案制定乃至實(shí)施的基礎(chǔ)性工作。否則,會(huì)影響基本醫(yī)療改革的效果,動(dòng)搖多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)。在調(diào)查測算中,必須注意范圍的廣泛性、項(xiàng)目的完備性、方法的科學(xué)性、數(shù)據(jù)的可靠性。
2.醫(yī)療保險(xiǎn)配套措施的改革要跟上。各地的基本醫(yī)療改革方案正常的運(yùn)作,多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立,不僅取決于方案本身,還取決于與之相關(guān)的配套措施的改革。為了落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案,積極推進(jìn)多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立,首先,要改革現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu),相應(yīng)地建立多層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制。一是國家集中財(cái)力辦好社會(huì)保障型的醫(yī)療機(jī)構(gòu),使其成為醫(yī)療保險(xiǎn)的主要載體,承擔(dān)起讓“人人享有基本醫(yī)療”的職責(zé)。二是商業(yè)經(jīng)營型醫(yī)療機(jī)構(gòu),滿足人們更高層次的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。三是進(jìn)行股份制型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的試點(diǎn),形成醫(yī)療服務(wù)的競爭機(jī)制。其次,應(yīng)實(shí)施醫(yī)、藥經(jīng)營分離制度。實(shí)行醫(yī)院出處方、藥店售藥品、患者直接購藥的制度,使醫(yī)藥經(jīng)營走向?qū)I(yè)化。醫(yī)藥經(jīng)營的分離,最終將減少目前因追求藥品留成利益造成的用藥過度現(xiàn)象,控制道德風(fēng)險(xiǎn),減輕患者和醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力。再次,要理順醫(yī)藥價(jià)格體制。藥品費(fèi)、醫(yī)療費(fèi),既與每個(gè)患者息息相關(guān),又與政府的財(cái)政密切相連,是醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的關(guān)鍵。因此,加強(qiáng)對他們的管理極為重要。但是鑒于我國對藥品的價(jià)格已放開的現(xiàn)實(shí),要對全部藥品價(jià)格和醫(yī)療收費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)一管理,既不可能,也無必要。理順醫(yī)藥價(jià)格體制主要是要區(qū)別“基本”和“享受”兩種需求,對基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及藥品要統(tǒng)一定價(jià)和統(tǒng)一管理,對醫(yī)療技術(shù)的勞務(wù)價(jià)格可適當(dāng)?shù)靥岣摺?/p>
3.重視職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立。與養(yǎng)老補(bǔ)充保險(xiǎn)的遠(yuǎn)期效益不同,職工的大病醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)是企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)中最為迫切的。一般來說企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)應(yīng)該是由企業(yè)根據(jù)自己經(jīng)濟(jì)條件自愿進(jìn)行的,但考慮到職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系中是不可缺少的一環(huán),是醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸,考慮到它對于大病職工來說,不是“錦上添花”而是“雪中送炭”。如果醫(yī)療保險(xiǎn)體系中沒有這個(gè)層次,那就不僅是醫(yī)療保險(xiǎn)體系不完整的問題,而且將牽涉到一部分職工必要的醫(yī)療費(fèi)用無法解決。所以,職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)不能由企業(yè)完全自愿,應(yīng)實(shí)行半強(qiáng)制性。國家可以通過立法規(guī)定退休職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施條件、補(bǔ)充水平,并且給予一定的優(yōu)惠政策。企業(yè)根據(jù)自身的條件選擇不同的繳費(fèi)檔次和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。只有這樣才能保證大多數(shù)企業(yè)建立職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的選擇上應(yīng)充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的作用。
關(guān)鍵詞:中國特色;農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體制;對策
1 中國農(nóng)村現(xiàn)有的醫(yī)療狀況和基本特點(diǎn)
1.1 醫(yī)療費(fèi)用高于農(nóng)民收入增長幅度,農(nóng)民無力承受
近幾年,醫(yī)藥市場一直處于混沌狀態(tài),醫(yī)院和患者的矛盾也相當(dāng)突出,一方面,醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥價(jià)格一直高居不下,雖經(jīng)多次下調(diào),但醫(yī)療費(fèi)用仍使很多農(nóng)民患者望而卻步;幾年來醫(yī)療費(fèi)用的快速上升(高于同期農(nóng)民人均收入增長的一倍以上),成為農(nóng)民沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。農(nóng)民得到的醫(yī)療服務(wù)水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民,但其經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)卻相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民的17-30倍。農(nóng)民住院一次,意味著承擔(dān)20倍于未住院就醫(yī)者的經(jīng)濟(jì)壓力。在缺醫(yī)少藥的短缺時(shí)代過后,中國農(nóng)民出現(xiàn)了新的“看病貴、住院貴”問題。70%的農(nóng)民認(rèn)為目前醫(yī)療費(fèi)用增長過快,20%明確表示已看不起病。無錢看病買藥、無錢住院治療的病人增多。越來越多的農(nóng)民無力承受日益增長醫(yī)療費(fèi)用,成為當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的突出矛盾。
1.2 “因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象仍很普遍
當(dāng)前,“看病難,看病貴”現(xiàn)象已成為全社會(huì)普遍關(guān)注的問題?!翱瘁t(yī)生”成了一件挺讓人頭疼的事情,首先是去不去看病的問題,由于農(nóng)民的基本醫(yī)療沒有保障且農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平較低,農(nóng)民生病基本上是“小病躺,大病挺,挺到不行再往醫(yī)院抬”,這種現(xiàn)象在貧困地區(qū)尤其普遍。其次是到哪里看的問題,社區(qū)醫(yī)院還是大醫(yī)院?二甲醫(yī)院還是三甲醫(yī)院,高昂的醫(yī)藥費(fèi)通常使他們傾其所有,用盡多年來的所有積蓄,這是導(dǎo)致很多農(nóng)民貧困的一個(gè)主要原因。
1.3 農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平普遍較低
在就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇上,農(nóng)民是在得大病或疑難病時(shí)不得已才選擇大醫(yī)院,尋求私人診所一般是在大醫(yī)院治療效果不明顯或費(fèi)用較高的情況下,為找到較便宜的服務(wù)和尋求特殊治療效果時(shí)的選擇,這種選擇往往具有一定的盲目性,即所謂“有病亂投醫(yī)”。在農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)中,個(gè)體醫(yī)生的確為農(nóng)民的就醫(yī)、保障農(nóng)民的身體健康及農(nóng)村的衛(wèi)生服務(wù)做出很大的貢獻(xiàn),他們也是農(nóng)村重要的衛(wèi)生資源。但是農(nóng)村的實(shí)際情況要求這些個(gè)體醫(yī)生是“全能醫(yī)生”,即集各科,如內(nèi)科、外科于一身,而在農(nóng)村的大多數(shù)醫(yī)生往往很難做到;另一方面,農(nóng)村個(gè)體醫(yī)生缺乏競爭性,且基本處于失控狀態(tài),行醫(yī)完全靠醫(yī)生的職業(yè)道德,其中也就難免會(huì)出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn);另外,由于農(nóng)村本身的條件無法和城市相提并論,無法吸引業(yè)務(wù)素質(zhì)較高的醫(yī)生來農(nóng)村行醫(yī),同時(shí),農(nóng)村現(xiàn)有的高素質(zhì)人才不斷流失,剩下的大多是一些能力較差、業(yè)務(wù)素質(zhì)不高的醫(yī)生,在農(nóng)村行醫(yī)的醫(yī)生大都是所謂的“赤腳醫(yī)生”,這樣整個(gè)農(nóng)村醫(yī)療水平肯定無法提高。而且醫(yī)療設(shè)施便極其有限,如果應(yīng)付一些常見的小病沒太大問題,而一旦出現(xiàn)大病便難以對付,甚至危及生命。
1.4 醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用投入、使用及衛(wèi)生資源配置不合理
我國衛(wèi)生發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于經(jīng)濟(jì)發(fā)展。中國有13億人口,占世界總?cè)丝诘?2%,但衛(wèi)生總費(fèi)用僅占世界衛(wèi)生總費(fèi)用的2%。另外,多年來我們在經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展中沿襲的是向城市傾斜的思路醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理,農(nóng)村和城市社區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況沒有完全改變。中國目前高新技術(shù)、優(yōu)秀衛(wèi)生人才基本都集中在大城市的大醫(yī)院,農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)人員待遇低,留不住人才,民眾患病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就難以有效就診,到外地、到大醫(yī)院看病,不僅加重了大醫(yī)院負(fù)擔(dān),也增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
2 建立中國特色農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體制應(yīng)遵循的原則
2.1 尊重農(nóng)民意愿的原則
從農(nóng)民的意愿出發(fā),符合農(nóng)民的切身利益是制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療方案的立足點(diǎn)和歸宿。實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療,是一項(xiàng)重大的民心工程。客觀地面對過去合作醫(yī)療解體的現(xiàn)實(shí),總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),才能理清工作思路,以真心真情喚起農(nóng)民的信心和信任,打消疑點(diǎn)。以農(nóng)民身邊因病致貧、返貧的真人真事,教育農(nóng)民深刻認(rèn)識(shí)到實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的迫切性,支持參與農(nóng)村合作醫(yī)療。因此,在制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案中要充分體現(xiàn)黨和政府對農(nóng)民的關(guān)懷,把農(nóng)民的心聲反映出來,把農(nóng)民的利益落到實(shí)處,大造社會(huì)輿論聲勢,廣泛宣傳合作醫(yī)療給農(nóng)民帶來的好處,宣傳政府施行合作醫(yī)療的目的和宗旨是為農(nóng)民健康服務(wù),是實(shí)現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健戰(zhàn)略目標(biāo)的重要舉措。
2.2 堅(jiān)持國家支持的原則
及時(shí)、足額的籌集資金是保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療正常運(yùn)行的前提。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村民委員會(huì)要在資金籌集中擔(dān)負(fù)起組織資金征繳的重任。
推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療要堅(jiān)持“政府資金引導(dǎo),農(nóng)民繳費(fèi)共?!钡脑瓌t。農(nóng)民是社會(huì)的弱勢群體,經(jīng)濟(jì)收入相對較低,要本著為民辦實(shí)事、辦好事的精神,在財(cái)政收入較為緊張的情況下,擠出資金對參保農(nóng)民進(jìn)行適當(dāng)?shù)呢?cái)政投入,讓農(nóng)民感受到黨和政府帶來的溫暖,確保農(nóng)民的參保率達(dá)到90%以上。
要切實(shí)做好參保農(nóng)民的基金征繳工作。參保農(nóng)民繳納部分費(fèi)用,體現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)對等的原則。針對農(nóng)村人口較多、地域分布較廣、基金征繳工作面廣量大的特點(diǎn),由醫(yī)療保險(xiǎn)部門上門征繳基金是不現(xiàn)實(shí)的。因此要建立完善的基金征繳網(wǎng)絡(luò),充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村民委員會(huì)農(nóng)村工作的優(yōu)勢,代為征繳農(nóng)民參保基金。也可通過其他渠道,如委托鄉(xiāng)村醫(yī)生成農(nóng)村信用合作聯(lián)社各營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)信貸員代收基金等等。要建立國家與農(nóng)戶共同投入、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制,可以借鑒城鎮(zhèn)職工醫(yī)療個(gè)人賬戶的形式,建立農(nóng)戶家庭醫(yī)療保障賬戶,促進(jìn)農(nóng)戶節(jié)約資金,提高抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。同時(shí),要強(qiáng)調(diào)多元投入的機(jī)制,引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)及個(gè)人等方面的捐助,充實(shí)農(nóng)民醫(yī)療保障基金。
2.3 堅(jiān)持因地制宜的原則
中國農(nóng)村社區(qū)具有濃厚的鄉(xiāng)土特色,它在生活方式、價(jià)值觀念、收入來源、人際交往、尋醫(yī)問藥等方面,有區(qū)別于城市的典型特征。我們必須清醒地認(rèn)識(shí)到農(nóng)村醫(yī)療保障是建立在這種鄉(xiāng)土特色基礎(chǔ)之上的。由于我國幅員遼闊,各地經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展水平差異很大,應(yīng)當(dāng)允許各地區(qū)從自己的實(shí)際情況出發(fā)、因地制宜地積極探索適合農(nóng)村特點(diǎn)的多形式、多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度尤其是合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
2.4 堅(jiān)持處理好住院保險(xiǎn)與大額保險(xiǎn)關(guān)系的原則
所謂住院保險(xiǎn)主要是指參保人員患病住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后,能享受一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,而門診費(fèi)用不屬于補(bǔ)償范圍;大額保險(xiǎn)是參保人員的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定數(shù)額后就能按比例得到適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償,這部分費(fèi)用額是門診與住院費(fèi)用的相加。住院保險(xiǎn)在緩解大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí),將一些長期患慢性病的參保人員阻擋在費(fèi)用補(bǔ)償范圍之外;而大額保險(xiǎn)在實(shí)現(xiàn)參保人員都能享受補(bǔ)償待遇的同時(shí),可能會(huì)刺激部分人群的惡意醫(yī)療消費(fèi)。這就需要在權(quán)衡兩種模式利弊的同時(shí),根據(jù)社會(huì)人群住院治療發(fā)生率及農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)的實(shí)際,選擇恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)作模式,即建立以住院醫(yī)療統(tǒng)籌為主與醫(yī)療救助相結(jié)合的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
3 改進(jìn)和完善我國農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的思路與對策
3.1 建立科學(xué)合理的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集機(jī)制
當(dāng)前,我國農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在著籌資額太少、集體與政府補(bǔ)助嚴(yán)重不足的問題,難以解決農(nóng)民因病“一夜回到解放前”現(xiàn)象的發(fā)生。因此,必須建立科學(xué)合理的籌資機(jī)制。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集應(yīng)采取以個(gè)人交納為主、集體補(bǔ)助為輔、政府主要支持的辦法。集體補(bǔ)助部分要根據(jù)當(dāng)?shù)丶w經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r而定,一般應(yīng)占籌集資金總額的20%-30%;各級政府應(yīng)承擔(dān)大部分的財(cái)政投入,吸引農(nóng)民為自身醫(yī)療保障踴躍投資,因地制宜建立不同保障水平的農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn),如果國家財(cái)政能力暫時(shí)還有困難,那么中央和省財(cái)政也應(yīng)想方設(shè)法對貧困縣的農(nóng)民提供貧困醫(yī)療救助基金和合作醫(yī)療扶助基金;對發(fā)達(dá)地區(qū)則應(yīng)提出明確的籌資政策,由縣和鄉(xiāng)等地方財(cái)政投入引導(dǎo)資金,建立農(nóng)民健康保險(xiǎn)。當(dāng)然集體與政府的投入比例都應(yīng)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而相應(yīng)提高。也可以通過一些慈善機(jī)構(gòu)解決資金不足問題。另外,如果在發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的公共資金不足而私人資本又愿意投資的情況下,不妨讓私人資本進(jìn)入從而緩解農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況,當(dāng)然政府可以通過資格認(rèn)定和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等措施,規(guī)范私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù).
3.2 選擇多元化的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式
社會(huì)保險(xiǎn)的科學(xué)機(jī)理是大數(shù)法則即大多數(shù)人群分?jǐn)偵贁?shù)人群的風(fēng)險(xiǎn),覆蓋面越大,每個(gè)保障對象在遭遇風(fēng)險(xiǎn)時(shí)得到的補(bǔ)償越充分,利益越能得到保障,這就要求農(nóng)村社會(huì)保障具有普遍性。但是,我國農(nóng)村幅員廣大,區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展又不平衡,不可能在農(nóng)村實(shí)施統(tǒng)一的社會(huì)保障,這就要求農(nóng)村社會(huì)保障的主體、項(xiàng)目、資金籌集、管理方式、待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面要因地制宜,量力而行,在不同地區(qū)、不同時(shí)期有所側(cè)重和區(qū)別。同時(shí),農(nóng)民對社會(huì)保障的要求也不一樣,因而必須從農(nóng)村實(shí)際出發(fā),不可搞“一刀切”。為此,在我國應(yīng)按發(fā)達(dá)地區(qū)、較發(fā)達(dá)地區(qū)、欠發(fā)達(dá)地區(qū)分階段地因地制宜實(shí)施不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
3.3 降低醫(yī)療費(fèi)用,平抑藥價(jià),提高農(nóng)民醫(yī)藥購買力
降低醫(yī)療費(fèi)用,尤其是藥品和耗材的虛高定價(jià)。藥費(fèi)遲遲降不下來,可能涉及到政府多層面的問題。現(xiàn)在,藥品耗材政府層面越招越高,不改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀,老百姓確實(shí)承受不起。降低藥品耗材的費(fèi)用是解決當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用過高最根本的問題。針對我國近幾年醫(yī)藥市場的混亂局面,政府應(yīng)加強(qiáng)對藥品的銷售環(huán)節(jié)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)加以嚴(yán)格監(jiān)管,減少藥品銷售環(huán)節(jié),暢通銷售渠道,盡量避免藥品因銷售環(huán)節(jié)過多、層層加價(jià)而導(dǎo)致藥價(jià)過高的現(xiàn)象;同時(shí)對大宗醫(yī)療機(jī)械的購買加強(qiáng)臨督,降低醫(yī)療成本,控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理的上升,提高患病農(nóng)民的醫(yī)藥購買力,減輕農(nóng)民的負(fù)擔(dān)。我國對農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用的投入較少,而增加農(nóng)民的醫(yī)藥購買力,提高成本效率,使有限的醫(yī)藥資源發(fā)揮其最大的效益將顯得更加重要。
參考文獻(xiàn):
大病保險(xiǎn)是什么?
河北省承德市年僅2歲的寶寶(化名),因患先天性心臟病到北京住院治療,花去醫(yī)療費(fèi)用11.5萬余元。出院結(jié)算發(fā)現(xiàn),由于她參加了2015年度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn),醫(yī)?;净饒?bào)銷了5.25萬元,大病保險(xiǎn)又報(bào)銷了1.78萬元。
從寶寶的例子可以看到,大病保險(xiǎn)是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度上給予進(jìn)一步保障。
“國際上有一個(gè)通用概念――家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。就是將一個(gè)家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出作為分母,這個(gè)家庭一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)的醫(yī)療支出作為分子,其比值如果大于或等于40%,也就意味著這個(gè)家庭發(fā)生了災(zāi)難性的醫(yī)療支出。”國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長梁萬年介紹,原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的,包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個(gè)人自付部分超過一定額度,就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出,“這個(gè)病就是大病”。
意見規(guī)定,高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況,建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,研究細(xì)化大病的科學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn),具體由地方政府根據(jù)實(shí)際情況確定。
此前,我國大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作已經(jīng)在多地推開,截至今年4月底,分別有287個(gè)和255個(gè)地級以上城市開展了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病保險(xiǎn)工作,覆蓋人口約7億。在界定大病保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)上,各試點(diǎn)地方有不同的做法,如河南省參加“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?!钡木用?,只要在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)住院(含規(guī)定的門診慢性病)累計(jì)發(fā)生的費(fèi)用超過1.8萬元,就可在經(jīng)過基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上,獲得大病保險(xiǎn)的“二次報(bào)銷”;甘肅省規(guī)定,只要參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者個(gè)人支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過5000元以后,都可以得到大病醫(yī)保報(bào)銷。
在前期試點(diǎn)的基礎(chǔ)上,關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見規(guī)定,大病保險(xiǎn)的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人,2015年底前,大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。
和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有什么區(qū)別?
大病醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有很大的區(qū)別。一般而言,大病醫(yī)保是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的“再保險(xiǎn)”,也就是針對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的“二次報(bào)銷”,其與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是兩套不同的保障體系。
首先,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)立最低繳費(fèi)年限,必須每年繳費(fèi),不繳費(fèi)不享受待遇;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立最低繳費(fèi)年限,達(dá)到繳費(fèi)年限(男25年、女20年)的,退休后不再繳費(fèi)即可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
其次,面對人群不同。正如上述內(nèi)容所述,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面對具有城鎮(zhèn)戶籍的、但沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學(xué)生兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個(gè)體經(jīng)濟(jì)的在職職工和退休人員。
另外,繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及保費(fèi)來源也大有不同。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保,在個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上,政府會(huì)給予適當(dāng)補(bǔ)貼;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保則由用人單位和職工個(gè)人共同繳納,不享受政府補(bǔ)貼。
具體如何實(shí)施?
按照收支平衡、保本微利的要求,原則上由政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn),保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,確保資金安全和償付能力。
如果商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率超過合同約定,需向基本醫(yī)?;鸱颠€資金。同樣,如果因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來虧損,由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?;鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來分?jǐn)?,具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。
對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授王國軍解釋,當(dāng)?shù)卣龀青l(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的時(shí)候,就開始公開招標(biāo),各家商業(yè)保險(xiǎn)公司就來競標(biāo),設(shè)計(jì)投標(biāo)文件,然而由專家來打分,確定哪家保險(xiǎn)公司中標(biāo),或者一家或者多家。中標(biāo)之后就可以和政府簽訂合同,然后為當(dāng)?shù)氐木用裉峁┐蟛”kU(xiǎn)。
就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能減輕多少?
意見提出,2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上,隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平不斷提高,進(jìn)一步提高支付比例,更有效地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例,醫(yī)療費(fèi)用越高,支付比例越高。
“由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對居民住院醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比例大體能達(dá)到50%以上,加上大病保險(xiǎn),未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費(fèi)用總體實(shí)際報(bào)銷比例能超過70%?!蹦祥_大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為,大病保險(xiǎn)的全面實(shí)施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。
江西省自2013年在新余等地試點(diǎn)大病保險(xiǎn)制度。新農(nóng)合患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診,基本醫(yī)保報(bào)銷后,個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用超過上年農(nóng)民人均純收入部分,均納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。以新余市為例,2013年,享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)某青l(xiāng)居民實(shí)際結(jié)報(bào)率提高了15%。
朱銘來說,意見在確定大病保險(xiǎn)的保障水平時(shí),還提出了兩個(gè)要求,一是“根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況,建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制”;二是“鼓勵(lì)地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法,努力提高大病保險(xiǎn)制度托底保障的精準(zhǔn)性”。這是強(qiáng)化大病保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制的提質(zhì)增效,將有限的大病保險(xiǎn)基金用在真正迫切需要的人群身上。
“雙保險(xiǎn)”還不能報(bào)銷的部分怎么辦?
“全面實(shí)施大病保險(xiǎn),并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出?!眹倚l(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人在對意見進(jìn)行解讀時(shí)表示,強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng),明確分工,才能更好地避免因病致貧和因病返貧。
江西省上饒市信州區(qū)的低保戶鄂建英在丈夫車禍去世后又被查出患乳腺惡性腫瘤,治療費(fèi)用花了21萬元?;踞t(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)為她報(bào)銷了一多半的花費(fèi),而除去基本醫(yī)療和大病保險(xiǎn)報(bào)銷,她還得到了5萬元的大病關(guān)愛金和1.6萬元的大病救助金。這些資金主要來源于財(cái)政撥款、社會(huì)捐助、慈善救助等,共同發(fā)揮托底保障功能。
企業(yè)在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的情況下,可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也是非常必要的,主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平和職工實(shí)際醫(yī)療消費(fèi)需求之間存在差距,特別是對超過統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用,必須通過建立多層次醫(yī)療保障體系解決。
2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定位在“廣覆蓋、低保障”,將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍并實(shí)行統(tǒng)一的政策,難以充分體現(xiàn)不同人群的現(xiàn)實(shí)差別,并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平,影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進(jìn)。因此,實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度,是實(shí)現(xiàn)效率、公平原則,確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利推進(jìn)的基礎(chǔ)。
3、有利于職工隊(duì)伍穩(wěn)定。國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的同時(shí)享受特殊的醫(yī)療補(bǔ)助,企業(yè)職工必須有相對應(yīng)的措施作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充,以保證廣大職工隊(duì)伍的穩(wěn)定。
4、實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度還為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供了空間,同時(shí)也有利于強(qiáng)化醫(yī)患的制約機(jī)制,有利于控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。
二、企業(yè)建立補(bǔ)充保險(xiǎn)的條件和形式
1、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的條件:
首先,必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),并按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)用。其次,具有一定的經(jīng)濟(jì)承受能力。即具有持續(xù)的稅后利潤,并按時(shí)繳納其他社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用,保證足額發(fā)放職工工資。第三,已經(jīng)形成的醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,且有能力主辦或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
2、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式:
其一,建在企業(yè)內(nèi)部。如有實(shí)力大集團(tuán)、大企業(yè)可以自辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),但應(yīng)建立相應(yīng)的經(jīng)辦和管理機(jī)構(gòu),并使補(bǔ)充保險(xiǎn)資金與企業(yè)經(jīng)營性資金分離,確保保險(xiǎn)資金的安全。
其二,與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作。企業(yè)可以通過購買商業(yè)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作,也可以保險(xiǎn)公司的某一相關(guān)產(chǎn)品為基礎(chǔ),根據(jù)實(shí)際情況設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案,由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)訂制的方案確定費(fèi)用。
其三,企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以實(shí)行企業(yè)和參保人員共同繳費(fèi),也可以實(shí)行企業(yè)單獨(dú)繳費(fèi),具體根據(jù)實(shí)際情況確定。但實(shí)行企業(yè)和參保人員共同繳費(fèi),有利于提高參保人員的保障意識(shí),體現(xiàn)合理分擔(dān)的原則。
三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)
1.企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)原則:
(一)是合法性原則。企業(yè)在制訂補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)一定要依法從事,切不可認(rèn)為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)自己的事而自行其是。
(二)是合理負(fù)擔(dān)原則。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案在設(shè)計(jì)過程中應(yīng)體現(xiàn)合理負(fù)擔(dān)的原則,這樣既有利于規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn),抑制不合理費(fèi)用支出,同時(shí),也有利于提高參保人員的保障意識(shí)。如有的單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案門診和住院費(fèi)用都不設(shè)起付線(免賠額),就不符合這一原則。
(三)是針對性原則。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),目的是解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,主要是解決患重大疾病(如惡性腫瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等)人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的問題。因此,醫(yī)療費(fèi)用支出的絕對數(shù)額越大,個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例應(yīng)該越低。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)要有針對性,體現(xiàn)“雪中送炭”的原則。
(三)是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的原則。企業(yè)在設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí),應(yīng)與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接。從操作上講,這樣也有利于報(bào)銷單據(jù)的收集和范圍的認(rèn)定。
2.建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)想
(一)“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療,但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的,盡管這一部分職工所占比重較小,但費(fèi)用很大,致使單位和職工個(gè)人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題,基本醫(yī)療既不可能完全包下來,也不可能一推了之,更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位,因此應(yīng)該為職工尋求一個(gè)最佳解決辦法,即面向統(tǒng)籌地區(qū)建立職工“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),減輕重病職工負(fù)擔(dān),保障其基本生活。
其具體做法,可以由統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)患“超大病”的職工比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料,合理進(jìn)行資金籌集數(shù)額和承保水平測算,制定出在年人均幾十元錢的條件下,保證“超大病”醫(yī)療費(fèi)用支付的辦法,至于資金的來源,可通過個(gè)人為主,單位為輔的方式實(shí)現(xiàn)。實(shí)際上,只要是費(fèi)用低,即便是完全由職工個(gè)人負(fù)擔(dān),單位代扣代繳也是可以實(shí)現(xiàn)的,更何況還有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)可以發(fā)揮相應(yīng)的作用。
這一方案的實(shí)施,是本著規(guī)模出效益的原則承辦的,因此對于在統(tǒng)籌范圍內(nèi)的職工應(yīng)當(dāng)通過廣泛宣傳,動(dòng)員其參加,集合大多數(shù)職工的力量為少數(shù)需要的職工提供幫助。
這樣做的好處,一是由于承保費(fèi)用較低,便于推廣實(shí)施;二是可以減少單位的醫(yī)療費(fèi)用支出和行政管理事務(wù),若發(fā)生超限額醫(yī)療費(fèi)用,可由參保職工直接向保險(xiǎn)公司索賠。三是可以沿用和執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍及有關(guān)規(guī)定,易于實(shí)施和管理。
另一方案是,企業(yè)如果效益好,可直接撥付一部分款項(xiàng)支付自負(fù)段。
(二)“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施,其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額,起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用,以統(tǒng)籌基金支付為主,但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小,但由于醫(yī)療費(fèi)用相對較大,對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說,還是困難重重。為減輕重病職工負(fù)擔(dān),保障其基本生活,職工所在單位在有條件的情況下,有必要建立職工大病專用基金,在企業(yè)內(nèi)部實(shí)行統(tǒng)籌使用,所需資金可按企業(yè)、職工共同分擔(dān)的原則進(jìn)行籌集。如企業(yè)可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分,職工在包干藥費(fèi)或工資收入中提取小部分。基金的使用,要按職工工齡長短、貢獻(xiàn)大小有所區(qū)別。
四、結(jié)論
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不同于基本醫(yī)療保險(xiǎn),其方案不求一致,只要能彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足,滿足人們多元化的醫(yī)療需求,同時(shí)使有限的醫(yī)療資源得到更為合理和有效的利用就可以。
建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要對職工基本醫(yī)療的保障程度、醫(yī)療需求的多樣性和實(shí)施的可能性進(jìn)行調(diào)查和分析,有針對性地建立相應(yīng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施方案,需要根據(jù)保險(xiǎn)目的,以及可能提供資金和管理情況的不同,進(jìn)行具體的規(guī)劃。重點(diǎn)研究針對不同保險(xiǎn)目的的資金來源和給付、管理方式等各要素,目的是提供設(shè)計(jì)水平不一又可供選擇的實(shí)施方案。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由單位承辦時(shí)應(yīng)有一定的限制,即單位經(jīng)濟(jì)效益要好,具有一定承受能力。同時(shí),補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍只能是職工本人(不含家屬)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不能與物價(jià)掛鉤,還必須體現(xiàn)一定的差別;在保險(xiǎn)項(xiàng)目上要根據(jù)各行各業(yè)的特點(diǎn)有所側(cè)重。
【論文關(guān)鍵詞】必要性;條件;形式;方案
【論文摘要】企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,國家給予政策鼓勵(lì),由企業(yè)自主主辦或參加的一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式?;踞t(yī)療保險(xiǎn)制度不可能大包大攬,而是立足于保證絕大多數(shù)職工的基本需求。同時(shí),為了盡量使原來醫(yī)療保障水平較高的行業(yè)和企業(yè)職工醫(yī)療水平不致于大幅度降低,滿足不同層次群體的醫(yī)療保險(xiǎn)需求,以確保醫(yī)療保障制度的平穩(wěn)推進(jìn)。因此,如何建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),如何確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平,成為我們急需研究和探討的一個(gè)問題。
【參考文獻(xiàn)】
[1]陳智明.醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)概論〔M〕.深圳:海天出版社,1995.
[2]郭士征,葛壽昌.中國社會(huì)保險(xiǎn)的改革與探索〔M〕.上海:上海財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社,1998.
津貼型保險(xiǎn)適作錦上花
父母為子女購買醫(yī)療保險(xiǎn)越來越成潮流,但很多人卻屬于盲目消費(fèi),使保障成了空中樓閣。
楊女士,家庭主婦,30歲。為自己的雙胞胎女兒各投保1份某保險(xiǎn)公司的住院醫(yī)療保險(xiǎn)(津貼型)1―1檔(50元/天)。疾病住院,免賠3天。今年8月,雙胞胎女兒雙雙因病住院,大女兒住院5天用去醫(yī)療費(fèi)用694.02元,小女兒住院13天用去醫(yī)療費(fèi)用1676.48元。最后保險(xiǎn)公司共計(jì)賠付楊女士600元的住院醫(yī)療津貼。
解析
楊女士為兩個(gè)女兒選擇的是津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)。津貼型醫(yī)療保險(xiǎn),也稱給付型醫(yī)療保險(xiǎn),是對因住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用之外其他損失的補(bǔ)償,比如說因病假所產(chǎn)生的收入損失。津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)最大的特點(diǎn)是只與住院的天數(shù)相關(guān),不跟醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生任何關(guān)系。而醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)則相反。楊女士的女兒住院共用去醫(yī)療費(fèi)用2000多元,但因只選擇了津貼型醫(yī)療保險(xiǎn),忽略了最基本的費(fèi)用報(bào)銷,得到的賠償與花銷相差較大。
建議
購買醫(yī)療保險(xiǎn)首先要考慮的是報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的問題,其次才能考慮到因?yàn)樽≡核a(chǎn)生的損失補(bǔ)償問題,只有將基礎(chǔ)的保障夯實(shí),在此基礎(chǔ)上作補(bǔ)充才能錦上添花。而且少兒住院的時(shí)間一般來說都比較短,最好是選擇醫(yī)療費(fèi)用型的保險(xiǎn)。
費(fèi)用型保險(xiǎn)過多則無益
很多消費(fèi)者在保險(xiǎn)銷售人員的講解幾次后,或者朋友的多次勸說之下,更有甚者是怕再次面臨保險(xiǎn)銷售人員的“騷擾”,就不知所以地買了幾份費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn),卻沒有考慮過是否真有必要買那么多。
劉先生,40歲,教師,有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn))。學(xué)校為其購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)1份,自己購買A商業(yè)保險(xiǎn)公司1份附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)(費(fèi)用型)。2005年9月,劉先生因?yàn)楹粑兰膊∽≡夯ㄈメt(yī)療費(fèi)用共計(jì)6895.40元。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付了3241.09元,學(xué)校購買的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付了128O.7O元,A商業(yè)保險(xiǎn)公司支付了2300.70元,還剩近1OO元沒有報(bào)銷。日前,B商業(yè)保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)人向其推銷了1份附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)(費(fèi)用型)。如果購買B商業(yè)保險(xiǎn)公司的附加住院醫(yī)療保險(xiǎn),每年要支付300元的保險(xiǎn)費(fèi)。
解析
2006年9月1日起實(shí)施的《健康險(xiǎn)管理辦法》第四條第四款規(guī)定“費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的給付金額不得超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額?!奔磾?shù)家保險(xiǎn)公司給付的保險(xiǎn)金額最終不會(huì)超過實(shí)際在醫(yī)院辦理出院手續(xù)結(jié)賬時(shí)已經(jīng)用去的金額。而且,目前住院醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)大都是以城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ),城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的自費(fèi)藥、一些特殊檢查費(fèi)按比例自付的部分,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也一樣不能報(bào)銷。再加上還要扣除的一些未在保險(xiǎn)責(zé)任中的費(fèi)用,那么買再多的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn),在實(shí)際中也有可能得不到全額報(bào)銷。
建議
參加了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)者,如果單
位購買了團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)(費(fèi)用型),就不必再單獨(dú)購買費(fèi)用型的醫(yī)療
保險(xiǎn);如果沒有其它任何、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷補(bǔ)充途徑,那么最多再購買一份商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)。沒有參加城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)者,可以購買兩份不同商業(yè)保險(xiǎn)公司的醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn),而且兩份保險(xiǎn)的費(fèi)用型報(bào)銷比例要有所區(qū)別。
劉先生有了3份費(fèi)用型的醫(yī)療保險(xiǎn),就不用再買費(fèi)用型的醫(yī)療保險(xiǎn)了。如需要,可購買津貼型的醫(yī)療保險(xiǎn)。
組合拳享受最大化醫(yī)療保障
如果消費(fèi)者想要尋求充足的保障,補(bǔ)償住院醫(yī)療費(fèi)用和因住院產(chǎn)生的一些其他方面的損失,可以使用“醫(yī)療費(fèi)用型+醫(yī)療津貼型”這個(gè)最佳組合。
向女士,58歲,個(gè)體,有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn))。2002年購買份某商業(yè)保險(xiǎn)公司的住院醫(yī)療保險(xiǎn)(津貼型)2-2檔(1OO元/天,疾病住院免賠3天),含手術(shù)津貼。今年8月,向女士因某慢性疾病住院51天。共計(jì)用去醫(yī)療費(fèi)用3164.11元,城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付了1816.77元,個(gè)人承擔(dān)1348.54元。某商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付2800元。
唐女士,42歲,家庭主婦。無城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn),購買A公司醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)1檔1份(1檔5000元保額)。2002年,唐女士購買某商業(yè)保險(xiǎn)公司的住院醫(yī)療保險(xiǎn)(津貼型)1檔(50元/天,意外無3天免賠),無手術(shù)津貼。2006年5月唐女士因意外傷害住院69天,并手術(shù)治療,花去醫(yī)療費(fèi)用15492.68元。最后,A保險(xiǎn)公司向唐女士支付醫(yī)療費(fèi)用11000元;B商業(yè)保險(xiǎn)公司向唐女士支付了住院津貼3400元。
解析
從案例中可以看出,向女士因疾病住院未承擔(dān)費(fèi)用,反而還從商業(yè)保險(xiǎn)公司處“賺”了一筆;唐女士因意外住院所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用基本上已經(jīng)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)。由此可見,組合式購買醫(yī)療保險(xiǎn)可以最大化地享受醫(yī)療保障,最優(yōu)化地補(bǔ)償因住院所產(chǎn)生的費(fèi)用支出。
建議
醫(yī)療保險(xiǎn)的組合形式可以有很多種,比如:
方案1:城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)+商業(yè)醫(yī)療津貼型保險(xiǎn)
方案2:城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)+商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)
方案3:商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)+商業(yè)醫(yī)療津貼型保險(xiǎn)