新病歷書寫基本規(guī)范精選(九篇)

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第1篇：新病歷書寫基本規(guī)范范文

【關(guān)鍵詞】病歷；書寫； 質(zhì)量

【中圖分類號】R197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）08-0494-01

如何書寫好病歷是醫(yī)院每個(gè)醫(yī)生的職責(zé)， 2002年9月1日開始實(shí)行的《病歷書寫基本規(guī)定（試行）》以及《病歷管理規(guī)定》規(guī)定：病歷應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》中第九條明確規(guī)定：嚴(yán)禁涂改、偽造病歷資料。要真正寫好就必須掌握書寫病歷的要點(diǎn)。

病歷是醫(yī)療活動的記錄，也是一種重要法律證據(jù)。醫(yī)患糾紛常有出現(xiàn)，病歷的作用就越重要，衛(wèi)生部又制訂了全國統(tǒng)一的病歷格式，省衛(wèi)生廳又做了某些細(xì)則補(bǔ)充。為提高病歷書寫質(zhì)量我院從以下幾方面入手，取得較好效果：

1 端正態(tài)度、加強(qiáng)醫(yī)生責(zé)任心

少數(shù)醫(yī)生對病歷書寫責(zé)任心不強(qiáng)，對病歷書寫帶著應(yīng)付態(tài)度，敷衍了事，認(rèn)為只要看好病、手術(shù)做得漂亮就行，病歷書寫的好壞無所謂。尤其手術(shù)科室存在著重臨床操作輕病歷書寫的思想，把病歷書寫的責(zé)任完全推給進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生，只簽名不修改，各級醫(yī)師，包括科主任對病歷質(zhì)量要求不嚴(yán)，上級醫(yī)生不認(rèn)真審簽，盲目簽字，甚至出現(xiàn)代簽字或模擬簽字現(xiàn)象。因此，醫(yī)院組織所有醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，了解新條例新規(guī)定的內(nèi)容，從根本上意識到病歷書寫的重要性。

2 樹立依法書寫、依法管理的觀念

近年來，隨著我國法制建設(shè)的健全，人們的自我保護(hù)法律意識日漸增強(qiáng)，人民群眾對健康的重視和對醫(yī)療效果的期望提高，醫(yī)療糾紛日益增多。病歷是醫(yī)務(wù)人員在診治活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，將成為法院推定醫(yī)療過錯(cuò)及醫(yī)療事故判定的重要書證。真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)的病歷對病人病情的確診和及時(shí)施治起到了至關(guān)重要的作用，規(guī)范的病歷書寫更為保證醫(yī)療護(hù)理活動在科學(xué)有序、公平、公正、公開的環(huán)境里做到依法行醫(yī)、有證可舉提供了保證。

3 加強(qiáng)管理力度，制訂病歷獎(jiǎng)懲辦法

3.1 醫(yī)院在病案室安排了專門的病歷質(zhì)量檢查人員，對病歷質(zhì)量的提高起到了極大的作用。

3.2 質(zhì)量控制辦公室每周下科抽查，通過不定期抽查病歷，考核書寫質(zhì)量，在發(fā)現(xiàn)問題的同時(shí)，建立標(biāo)準(zhǔn)病歷，在格式上書寫上提出要求，使病歷質(zhì)量提高較快。

3.3 對出科病歷現(xiàn)場檢查、評審，每月將各科室及個(gè)人病歷書寫情況進(jìn)行公布，每季度分別召開質(zhì)控員、各級醫(yī)生會議。

3.4 適時(shí)舉行病歷書寫比賽，對優(yōu)秀病歷進(jìn)行展評，便于其它醫(yī)生學(xué)習(xí)。

4 加強(qiáng)人員培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員病歷書寫知識，全面規(guī)范病歷書寫

對新分配來的住院醫(yī)師、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生先進(jìn)行短期崗前培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范和要求，學(xué)習(xí)電子病歷的操作流程，主要就病歷首頁的正確填寫、入院病志（包括入院記錄、24小時(shí)入出院記錄、24小時(shí)入院死亡記錄）中主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查和診斷、病程記錄中上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論記錄、危重病人搶救記錄，患者知情談話記錄及各種檢查報(bào)告的歸檔、記錄分析等病歷書寫過程中的一些具體要求和注意事項(xiàng)作了詳細(xì)的講解，經(jīng)考核合格者方可上崗。加強(qiáng)臨床醫(yī)師的基礎(chǔ)理論知識、基本技能學(xué)習(xí)，不斷提高文字表達(dá)能力加強(qiáng)病歷書寫質(zhì)量。

5 建立病歷質(zhì)量管理的長效機(jī)制

建立病歷質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組和管理辦公室，形成分級管理制度。質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組-管理辦公室-各病區(qū)主任-各病區(qū)質(zhì)量員。

良好的病歷質(zhì)量不僅能反映醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平和文化素質(zhì)，同時(shí)也反映出醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量。病歷書寫也是臨床醫(yī)師落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療制度的具體體現(xiàn)，時(shí)時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識，強(qiáng)化質(zhì)量與法律意識，使病歷質(zhì)量的管理從被動控制發(fā)展為主動控制，不但提高病歷書寫質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

［1］ 衛(wèi)生部.國家中醫(yī)藥管理局.病歷書寫基本規(guī)范（試行），2002年7月

第2篇：新病歷書寫基本規(guī)范范文

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)法；病歷；書寫質(zhì)量；效果研究

病歷書寫質(zhì)量是反映醫(yī)師治療思路，是醫(yī)師醫(yī)療水平的書面體現(xiàn)，是有法律依據(jù)。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣反映整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，具有相當(dāng)重要的意義。目前因住院醫(yī)師多為大學(xué)應(yīng)屆本科畢業(yè)生或研究生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致病歷質(zhì)量偏低。

1收集資料

1.1 F階段--查找、發(fā)現(xiàn)問題 收集我科2014年1月、2月、3月三個(gè)月運(yùn)行病歷及歸檔病歷，抽查率70%，甲級病案率僅75～85%，見圖1。

1.2 O階段--成立CQI小組 召集科室各位醫(yī)師、病歷書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組成員做病案質(zhì)量分析。

1.3 C階段--明確現(xiàn)行流程和規(guī)范，查找最新知識和信息。

2現(xiàn)行病歷書寫工作流程

2.1住院醫(yī)師采集病史

2.1.1患者入院后由住院醫(yī)師核對患者基本信息，詳細(xì)詢問病史，做出初步診斷，鑒別診斷，初步制定診療方案。

2.1.2了解患者基本情況，比如：姓名、性別、婚姻狀況、民族、身份證號、職業(yè)、住址、患者及家屬聯(lián)系電話，與患者溝通，了解患者的一些需求與目前診療的知曉情況，對自身疾病的了解情況。

2.2歸納、整理思路，住院醫(yī)師開始書寫病歷。

2.2.1根據(jù)采集的病史，整理思路，理清順序，對已有的檢查、檢驗(yàn)，缺哪些檢查，對目前的診斷還需哪些進(jìn)一步檢查。

2.2.2外院的檢查、檢驗(yàn)時(shí)間、是否為1個(gè)月內(nèi)，如超過時(shí)間或病情發(fā)展快的需重新檢查。

2.2.3病理是否需會診或免疫組化或重新取活檢，檢查部位是否恰當(dāng)，是否滿足要求。

3上級醫(yī)師完善修改病歷、做出病情分析、給出具體診療思路

3.1上級醫(yī)生對住院醫(yī)師的病史采集提出補(bǔ)充完善病史，爭取獲得更多有價(jià)值的線索，以簡化診療程序，減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并能更早確診及治療。

3.2對住院醫(yī)師的診療思路進(jìn)行分析判斷，指出一些遺漏的問題，治療的方向，修正一些錯(cuò)誤。通過調(diào)查了解到在病歷書寫流程中存在以下一些影響因素：

3.2.1患者周轉(zhuǎn)快（主要為復(fù)查患者較多導(dǎo)致），電子病歷系統(tǒng)不完善，手術(shù)醫(yī)師：開晨會、學(xué)習(xí)傳達(dá)文件、病例討論、（大）查房、新入院患者處置、接診門診患者、換藥、示教等，簽字單據(jù)太多，流程太多，太繁瑣，優(yōu)化流程；

3.2.2住院醫(yī)師太少，經(jīng)管患者數(shù)太多，醫(yī)師管的具體事務(wù)太多，如新農(nóng)合、醫(yī)保都要醫(yī)師開好落實(shí)（本來可以由出入院處完成）。甚至主治醫(yī)師副主任醫(yī)師都做住院醫(yī)師用，仍在書寫病歷。問病史不夠耐心、不仔細(xì)。

3.2.3上級醫(yī)師對病歷中存在的沒及時(shí)指出。上下級醫(yī)師配合默契度不夠。上下級醫(yī)師在對一些具體問題的理解存在差異，難以統(tǒng)一思想。

3.2.4患者主訴表達(dá)不清，文化水平低，未記得帶或不知要帶已有的檢查片袋或報(bào)告單，部分醫(yī)師聽不懂患者當(dāng)?shù)胤窖?，可能誤解等。

3.2.5設(shè)備 打印機(jī)及醫(yī)用電腦故障、電子病歷信息系統(tǒng)不好使用及故障等。

3.2.6環(huán)節(jié) 住院醫(yī)師寫好后需待上級醫(yī)生審核，上級醫(yī)生把關(guān)不嚴(yán)，醫(yī)療文書越來越繁瑣，工作量較以往明顯增加。

3.2.7方法：監(jiān)管不力、無相關(guān)管理制度、未與績效考評掛鉤、缺培訓(xùn)宣教等。

3.2.8年輕住院醫(yī)師病歷問題較多，入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、知情同意書問題較突出..

4 U階段--問題的根本原因分析

找出導(dǎo)致問題的根本原因是電子病歷系統(tǒng)不完善，住院醫(yī)師太少，經(jīng)管病人數(shù)太多，住院醫(yī)師寫好后需待上級醫(yī)生審核，上級醫(yī)生把關(guān)不嚴(yán)，醫(yī)療文書越來越繁瑣，工作量較以往明顯增加；監(jiān)管不力、無相關(guān)管理制度、未與績效考評掛鉤、缺培訓(xùn)宣教等各種原因進(jìn)行分析。

5 S階段--選擇流程改進(jìn)的方案

通過頭腦風(fēng)暴法，擬定并選擇改進(jìn)方案：①科室全體醫(yī)師開協(xié)調(diào)會；②醫(yī)務(wù)科出臺《病歷書寫質(zhì)量檢查及獎(jiǎng)懲相關(guān)規(guī)定》；③科室制定書寫時(shí)間規(guī)定及上級醫(yī)師審核時(shí)間規(guī)定④多和患者交流溝通，尤其非本地醫(yī)師應(yīng)多掌握當(dāng)?shù)胤窖?，?zhǔn)確把握患者提供的信息；⑤建立完善的績效考核機(jī)制；⑥各級醫(yī)師加強(qiáng)技能培訓(xùn)；⑦醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)監(jiān)管力度；⑧醫(yī)院加大引進(jìn)醫(yī)務(wù)人員，優(yōu)化人員配置。

6運(yùn)用PDCA管理基本理論

PDCA（是英語單詞Plan計(jì)劃、Do執(zhí)行、Check檢查和Action處理的第一個(gè)字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行科學(xué)程序）管理方法的特點(diǎn)進(jìn)行全面的分析研究，探討該管理方法在提高病歷書寫質(zhì)量不斷提高應(yīng)用中的意義[1]。

P階段--計(jì)劃階段：F發(fā)現(xiàn)問題；1月～2月份。O、2月份組織人員，工作分工，制訂計(jì)劃階段；C、3月份確定流程，調(diào)研現(xiàn)狀；U、3月份繪制魚骨圖 ，找出根本原因；S、4月份選擇最佳方案；5月～8月（P改進(jìn)計(jì)劃D實(shí)施改進(jìn)方案C檢驗(yàn)效果A流程標(biāo)準(zhǔn)化，持續(xù)改進(jìn)）

D階段--實(shí)施階段：①召集全體醫(yī)師召開協(xié)調(diào)會，加強(qiáng)上下級醫(yī)師配合，改變觀念；②制度、流程模式的修訂：如醫(yī)務(wù)科出臺《病歷書寫質(zhì)量檢查及獎(jiǎng)懲相關(guān)規(guī)定》，抽出固定時(shí)間學(xué)習(xí)《病歷書寫管理規(guī)定》；③規(guī)定：上下級醫(yī)師有意見分歧時(shí)無條件遵守上級醫(yī)師意見；④績效考評內(nèi)容加入病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行考評。

C階段--檢查階段：①前期醫(yī)務(wù)科派專人不定時(shí)到科室或病案室抽查；②后期t務(wù)科可根據(jù)科室病歷書寫質(zhì)量評定扣除績效工資，評分高的可適當(dāng)激勵(lì)，見圖2。

A階段--處理階段：①經(jīng)過PDCA循環(huán)，甲級病案率逐步提高，明顯提高了病歷書寫質(zhì)量，提高了工作效率；②在整個(gè)改進(jìn)過程中，我們也發(fā)現(xiàn)上下級醫(yī)師之間的協(xié)調(diào)配合仍需加強(qiáng)；③人員不足和熟練醫(yī)師不足存在于整個(gè)流程的始終。

7結(jié)論

醫(yī)院日常管理中，運(yùn)行病歷的監(jiān)控是提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的重要舉措[2]，實(shí)施干預(yù)措施后我院病歷質(zhì)量得到明顯改善，甲級病案率明顯提高，PDCA循環(huán)的應(yīng)用對病歷質(zhì)量的提高有明顯的推動作用，醫(yī)院逐步形成了制度完善、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、監(jiān)控多元的病歷質(zhì)控體系，病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果明顯。

參考文獻(xiàn)：

第3篇：新病歷書寫基本規(guī)范范文

1.1抽查病歷數(shù)

2005年9月－2008年10月，我院護(hù)理部每年組織兩次(每半年一次)護(hù)理歸檔病歷集中檢查，每次對16個(gè)臨床病區(qū)隨機(jī)抽取5－10份病歷，7次檢查共抽取病歷數(shù)1040份。

1.2檢查方法

檢查人員由護(hù)理部主任及抽調(diào)的內(nèi)外科病區(qū)護(hù)士長組成。對每份病歷采取分組流水檢查，為確保檢查結(jié)果的真實(shí)性和公平性，每組均由2－3人組成，分別對護(hù)理記錄首頁、一般護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單(含圍術(shù)期護(hù)理記錄單)的書寫質(zhì)量進(jìn)行分項(xiàng)檢查，依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》修訂版要求及“護(hù)理文書質(zhì)量評分表”實(shí)施缺陷項(xiàng)目記錄和評分，并分別計(jì)算書寫合格率。

1.3合格率的計(jì)算方法

將每份病歷中的每個(gè)專項(xiàng)內(nèi)容設(shè)定為100分的分值，≥90分為合格，<90分為不合格，合格率＝合格份數(shù)/總檢查份數(shù)×100％。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.5軟件包進(jìn)行X2檢驗(yàn)。

2護(hù)理記錄書寫缺陷項(xiàng)目

2.1基本要求不規(guī)范，記錄不及時(shí)，用語不科學(xué)

護(hù)理記錄首頁不能由當(dāng)班接診護(hù)士及時(shí)評估并完成記錄，而由其他班次人員補(bǔ)記錄；有問題或有病情變化時(shí)不能及時(shí)記錄，導(dǎo)致護(hù)理記錄不能及時(shí)、真實(shí)地反映病情變化。書寫基本格式及簽名不規(guī)范、不整齊。不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，常常使用不規(guī)范的習(xí)慣用語，例如“飲食佳”、“高BP”等缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)的詞語；搶救記錄中常常出現(xiàn)“呼二聯(lián)”、“心三聯(lián)”各一組，而無具體的藥名和劑量。

2.2記錄不全面，重點(diǎn)不突出

記錄大多圍繞治療書寫，很少反映患者的心理狀態(tài)和舒適情況，照顧性的護(hù)理記錄少；關(guān)鍵性的護(hù)理操作未記錄具體時(shí)間、護(hù)理操作的關(guān)鍵步驟無描述；意識障礙患者無安全措施記錄；有些護(hù)理記錄基本缺乏對疾病?？铺卣骷捌湎嚓P(guān)內(nèi)容的觀察和記錄，無法體現(xiàn)?？谱o(hù)理的價(jià)值與水平。

2.3記錄書寫形式不規(guī)范，記錄內(nèi)容不客觀

不能按“問題一措施一效果評價(jià)”的程序進(jìn)行記錄。有問題的無措施，有措施的無問題，或有問題有措施但無效果評價(jià)，因而不能反映患者病情的動態(tài)過程。記錄中常常出現(xiàn)主觀臆斷的詞語，例如“肝功能恢復(fù)良好”、“肺癌可能性大”等，而不是記錄具體數(shù)據(jù)，讓數(shù)據(jù)反映病情或康復(fù)狀況：意識模糊的患者記錄中出現(xiàn)“給予心理護(hù)理”。

2.4記錄前后銜接不上，醫(yī)護(hù)記錄不相符

患者整個(gè)病程中前后記錄缺乏連貫性，人為導(dǎo)致法律漏洞。在對于患者既往史、藥物過敏史的問題上、對患者意識狀況的評估描述上、搶救患者時(shí)用藥的時(shí)間上以及輸血時(shí)間上的醫(yī)護(hù)記錄不相符，各記各的，出入較大。

3對策

3.1嚴(yán)格培訓(xùn)，明確規(guī)范要求

護(hù)理部分期分批對護(hù)士長及全院護(hù)理人員多次進(jìn)行廣泛的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，宣傳政策、掌握標(biāo)準(zhǔn)、明確要求，并在各臨床病區(qū)發(fā)放《病歷書寫規(guī)范》，要求護(hù)士長在病區(qū)組織護(hù)理人員反復(fù)學(xué)習(xí)，領(lǐng)會精神，對護(hù)理病歷書寫中每一個(gè)細(xì)節(jié)的具體要求都能正確把握。

3.2加強(qiáng)法律知識學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法制意識

在組織《病歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)的同時(shí)，還結(jié)合學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《新刑法》等相關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容，力求使廣大護(hù)理人員充分認(rèn)識護(hù)士的法律責(zé)任和義務(wù)，做到學(xué)法、懂法、守法，在各項(xiàng)護(hù)理實(shí)踐活動中嚴(yán)格用法律規(guī)定約束自己的行為，維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益。在護(hù)理記錄書寫過程中做到嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、認(rèn)真、及時(shí)、完善。

3.3制訂“護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)模式”，提高書寫質(zhì)量

倡導(dǎo)各病區(qū)以科為單位，由護(hù)士長組織本科護(hù)理骨干，集思廣益，對本?？瞥Ｒ娂膊「鶕?jù)I、Ⅱ、Ⅲ級護(hù)理要求。大、中、小手術(shù)層次，按《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定的記錄頻次，逐一制訂病程發(fā)展、轉(zhuǎn)歸不同階段的“標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄模式”，供全科護(hù)理人員在書寫護(hù)理記錄時(shí)有針對性地參考，尤其是供低年資護(hù)士和輪轉(zhuǎn)護(hù)士參考。

4結(jié)果

護(hù)理人員法律意識和自我保護(hù)意識明顯增強(qiáng)，對護(hù)理記錄書寫基本要求逐漸明確，書寫技巧逐漸提高，檢查中發(fā)現(xiàn)的缺陷種類及缺陷發(fā)生的頻次逐漸減少，全院護(hù)理記錄書寫質(zhì)量明顯提高。2006－2008年全院護(hù)理病歷檢查結(jié)果見表1。

5討論

導(dǎo)致護(hù)理記錄書寫缺陷發(fā)生的原因是多方面的，通過綜合分析我們發(fā)現(xiàn)，首先，護(hù)士對護(hù)理記錄所承載的法律效應(yīng)認(rèn)識不足、重視程度不夠、缺乏自我保護(hù)意識。護(hù)士對護(hù)理記錄書寫的規(guī)范要求掌握不透徹，缺乏書寫護(hù)理記錄的方法、技巧及知識。影響護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的另一因素是護(hù)士缺編，護(hù)士人力資源不足，缺乏時(shí)間，這一因素期待在今后護(hù)士的配比達(dá)標(biāo)后，能夠逐步得到改善。

第4篇：新病歷書寫基本規(guī)范范文

【關(guān)鍵詞】骨科；護(hù)理記錄；缺陷

臨床護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)涉及許多潛在的法律問題，特別是“舉證責(zé)任倒置”及新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》［1］的出臺，對護(hù)理病歷的書寫提出了更高的要求，為了提高病歷書寫質(zhì)量，每個(gè)合格的護(hù)理人員不僅應(yīng)該熟知國家法律條文，而且更應(yīng)明白在自己實(shí)際工作中與法律有關(guān)的潛在性問題，以便自覺地遵紀(jì)守法，必要時(shí)保護(hù)自己的一切合法權(quán)益，維護(hù)法律的尊嚴(yán)。為了提高病歷書寫質(zhì)量，筆者抽取我院骨科病歷200份，對護(hù)理記錄中有關(guān)涉及法律問題的書寫缺陷進(jìn)行分析，并提出防范對策?，F(xiàn)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料抽取2002年5月～2003年5月骨科病歷200份，其中四肢骨折病歷68份，手外傷55份，骨關(guān)節(jié)疾病41份，頸、腰椎病36份。手術(shù)病歷142份，非手術(shù)病歷58份。患者住院時(shí)間5～35天，平均11天。200份病歷按住院時(shí)間順序分為兩組，2002年5～11月為學(xué)習(xí)前，2002年12月～2003年5月為學(xué)習(xí)后，各100份。

1.2方法

1.2.1學(xué)習(xí)內(nèi)容組織護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)的法律、法規(guī)；加強(qiáng)質(zhì)控；加強(qiáng)護(hù)士骨科專業(yè)能力培養(yǎng)。

1.2.2規(guī)范書寫內(nèi)容按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書寫基本規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，依據(jù)上海市衛(wèi)生廳護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及診療護(hù)理規(guī)范，骨科護(hù)理常規(guī)作為書寫標(biāo)準(zhǔn)，一處書寫不符合要求為不合格項(xiàng)目。檢查護(hù)理入院評估單、護(hù)理記錄單，每份病歷合格項(xiàng)目＞96%評為甲級病歷；85%～95%評為乙級病歷；＜85%評為缺陷病歷，甲級病歷及乙級病歷均為合格病歷。

1.2.3評價(jià)方法評價(jià)學(xué)習(xí)前及學(xué)習(xí)后兩組護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，甲級、乙級、缺陷病歷的發(fā)生率及兩組護(hù)理記錄書寫缺陷發(fā)生率。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異顯著性。

2結(jié)果

2.1學(xué)習(xí)前后護(hù)理記錄書寫質(zhì)量比較見表1。表1顯示，學(xué)習(xí)后護(hù)理記錄缺陷病歷明顯低于學(xué)習(xí)前(P＜0.05)，差異有顯著性。

表1學(xué)習(xí)前后護(hù)理記錄書寫質(zhì)量比較（略）

2.2學(xué)習(xí)前后病歷缺陷發(fā)生率比較見表2。表2顯示，學(xué)習(xí)后病歷缺陷明顯低于學(xué)習(xí)前，學(xué)習(xí)前后病歷缺陷發(fā)生率比較，χ2=10.16，差異有顯著性（P＜0.05）。

表2學(xué)習(xí)前后病歷缺陷發(fā)生率比較（略）

3討論

3.1缺陷原因分析護(hù)理記錄缺陷主要原因是護(hù)士法制意識淡薄，傳統(tǒng)的護(hù)理習(xí)慣致護(hù)士自我保護(hù)意識不強(qiáng)，工作中只注重做，不注重書寫，護(hù)理評估記錄直接影響護(hù)理措施是否符合病情，同時(shí)評估資料的記載，為舉證倒置提供了證據(jù)，因此，護(hù)理記錄必須保證全面、真實(shí)、完整、及時(shí)、準(zhǔn)確，如患者入院時(shí)即存在褥瘡，如果護(hù)理人員在入院評估中未發(fā)現(xiàn)，則評估不準(zhǔn)確，又如小腿外傷患者入院時(shí)已出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，下肢腫脹明顯，護(hù)理記錄中未詳細(xì)記錄入院時(shí)的情況，上述情況均為可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛埋下了隱患，在實(shí)施舉證倒置［2］的程序中，導(dǎo)致院方證據(jù)不足；加之護(hù)理人員缺編，工作繁重，護(hù)理記錄是一項(xiàng)細(xì)致而負(fù)責(zé)的技術(shù)工作，一份完整的護(hù)理記錄能反映患者整個(gè)住院過程動態(tài)變化，但目前大部分醫(yī)院護(hù)士缺編嚴(yán)重，不同學(xué)歷和不同職稱的護(hù)士都從事相同的工作，護(hù)士既要完成日常工作又要書寫護(hù)理記錄，一份護(hù)理記錄有數(shù)個(gè)護(hù)士共同完成，缺乏連續(xù)性和完整性的狀況經(jīng)常發(fā)生；護(hù)理記錄基本功不夠，責(zé)任心不強(qiáng)，從管理上找原因，加強(qiáng)對護(hù)理病歷質(zhì)控，學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書寫基本規(guī)范》，并依照診療護(hù)理規(guī)范及骨科護(hù)理常規(guī)要求書寫病歷，護(hù)理記錄缺陷明顯降低且增強(qiáng)了護(hù)士的法律意識。雖然仍存在護(hù)理記錄缺陷，但與學(xué)習(xí)前比較顯著降低，說明通過學(xué)習(xí)有關(guān)法律、條例，對提高管理質(zhì)量具有重要意義。

分析學(xué)習(xí)前后護(hù)理書寫缺陷主要有：

（1）資料收集不準(zhǔn)確。資料收集要求客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、真實(shí)、完整。學(xué)習(xí)前資料收集不準(zhǔn)確占20.0%，學(xué)習(xí)后占10.0%，主要原因?yàn)榕R床護(hù)士未真實(shí)準(zhǔn)確記錄患者反映的情況，護(hù)士摻雜自己的主觀見解和評估。

（2）功能鍛煉記錄無連續(xù)性。本結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)前功能鍛煉書寫缺陷占10.0%，學(xué)習(xí)后占5.0%，主要原因是護(hù)士只注重臨床護(hù)理操作，未及時(shí)對功能鍛煉效果進(jìn)行評價(jià)，記錄中未體現(xiàn)功能鍛煉由被動至主動循環(huán)漸進(jìn)的鍛煉過程，若出現(xiàn)醫(yī)療糾紛無法反映患者在住院期間功能康復(fù)的過程。

（3）康復(fù)理療告知內(nèi)容不全(告知行為是反映護(hù)士職業(yè)情感以及對患者的尊重。相反，告知中該說明白的沒有說明白，既給患者帶來不必要的痛苦，也導(dǎo)致給醫(yī)院帶來負(fù)面影響。如斷肢再植術(shù)后患者室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，因煙類中含有大量的有害物質(zhì)，對修復(fù)后血管有直接損害作用，如尼古丁可使小動脈痙攣，手指血管阻力增加，還可使血小板凝集黏度增加、血流變慢，是動脈危象誘發(fā)因子，易引起再植指壞死［3］)?？祻?fù)理療告知內(nèi)容不全主要表現(xiàn)在告知內(nèi)容不具體。護(hù)理記錄書寫要求在各項(xiàng)治療項(xiàng)目實(shí)施過程中，應(yīng)向患者及家屬講解并記錄治療目的、注意事項(xiàng)。本結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)前告知內(nèi)容不全占10.0%，主要是因?yàn)樽o(hù)士法律意識淡薄，未記錄理療事項(xiàng)，如烤燈操作不當(dāng)易引起患者皮膚灼傷。一旦患者理療過程中出現(xiàn)皮膚灼傷等危害患者現(xiàn)象，而護(hù)理記錄中未體現(xiàn)告知患者相關(guān)的注意事項(xiàng)，勢必引起不必要的糾紛。通過法律教育學(xué)習(xí)后未出現(xiàn)護(hù)理記錄缺陷。

（4）安全宣教知識不全。護(hù)理記錄書寫規(guī)定，骨科安全知識宣教與書寫記錄一致，必要時(shí)并建立簽字制度。本結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)前書寫不全占8.0%，主要因?yàn)樽o(hù)士法制意識淡薄，只注重口頭宣教而忽視護(hù)理記錄。安全宣傳不到位，無詳細(xì)記錄，一旦患者發(fā)生意外，引起醫(yī)療糾紛，空口無憑。而無法律效力為自身保護(hù)依據(jù)。由于法律意識的增強(qiáng)，學(xué)習(xí)后無書寫缺陷。

（5）醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄不一致。臨床護(hù)理記錄不僅是檢查衡量護(hù)理質(zhì)量的重要資料，也是醫(yī)生觀察診療效果、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。在法律上，也有其不容忽視的重要性。不認(rèn)真記錄或漏記、錯(cuò)記等均可能導(dǎo)致誤診、誤治，引起醫(yī)療糾紛，本結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)前書寫缺陷占6.0%，是因?yàn)樽o(hù)士專業(yè)水平有限，經(jīng)驗(yàn)不足，以及醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差，醫(yī)護(hù)人員之間缺乏溝通所致。醫(yī)護(hù)人員記錄不一致使患者及家屬對病情記錄的真實(shí)性表示懷疑，是易引起醫(yī)療糾紛的隱患，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，作為舉證材料在法律面前顯得蒼白無力。法律知識的普及及病歷書寫規(guī)范化之后，未出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致現(xiàn)象。

3.2對策

3.2.1加強(qiáng)法律意識教育通過此次檢查結(jié)果，分析發(fā)生護(hù)理記錄缺陷的相關(guān)因素，說明護(hù)士法律意識淡薄，故應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士的法律知識培訓(xùn)，組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行與職業(yè)相關(guān)的法律、法規(guī)，規(guī)范護(hù)士行為，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，培養(yǎng)護(hù)士的法律意識和自我保護(hù)意識，維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。規(guī)范護(hù)理記錄，2002年9月我院護(hù)理部根據(jù)骨科專業(yè)特點(diǎn)，制定了功能鍛煉記錄標(biāo)準(zhǔn)（應(yīng)記錄功能鍛煉的目的、次數(shù)、方式、時(shí)間，是否使用鍛煉支具或鍛煉儀，主動還是被動鍛煉，并定期評價(jià)鍛煉效果），并不斷補(bǔ)充完善護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)，避免因護(hù)理記錄缺陷引起的醫(yī)療糾紛，使護(hù)士認(rèn)識到醫(yī)療糾紛重在防范。

3.2.2加強(qiáng)質(zhì)控（1）健全三級護(hù)理責(zé)任制，加強(qiáng)質(zhì)量管理。由護(hù)士、主管護(hù)師及護(hù)士長組成三級把關(guān)質(zhì)控責(zé)任，負(fù)責(zé)住院病歷的檢查、修改、被充并簽字。（2）健全醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。實(shí)行護(hù)理部和各科室的二級質(zhì)控，護(hù)理部質(zhì)控小組定期或不定期對住院病歷和出院病歷進(jìn)行檢查、考核，并將書寫質(zhì)量評分與月質(zhì)量考核掛鉤，對護(hù)理病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控管理，不斷提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量。

3.2.3加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)能力培養(yǎng)護(hù)理記錄需要有豐富的業(yè)務(wù)理論知識指導(dǎo)，護(hù)士不僅要有醫(yī)學(xué)方面知識，而且要有心理學(xué)、倫理學(xué)、社會學(xué)等方面的知識。在護(hù)理記錄中，不僅能客觀地反映出患者的實(shí)際情況，同時(shí)也能反映出護(hù)士理論水平和專業(yè)能力，因此護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)知識和技能培訓(xùn)，使護(hù)士熟練掌握本專業(yè)的技能操作，不斷更新知識，更新觀念，提高護(hù)士綜合素質(zhì)。在醫(yī)療護(hù)理行為中，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，多與醫(yī)生溝通，交換意見，規(guī)范醫(yī)護(hù)藕合，保持護(hù)理病歷與醫(yī)療病歷一致性，減少醫(yī)療糾紛。

【參考文獻(xiàn)】

1衛(wèi)生部醫(yī)政司.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件.北京：中國法制出版社，2002，44-45.

第5篇：新病歷書寫基本規(guī)范范文

[關(guān)鍵詞] 病案質(zhì)量管理；問題；措施

[中圖分類號] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）34-114-02

病案資料作為教學(xué)、科研、醫(yī)保和傷殘鑒定的資料，具有重大的意義[1]。隨著人們法律觀念的增強(qiáng)，病案不僅成為醫(yī)院舉證責(zé)任的一個(gè)重要法律依據(jù)，也是評價(jià)和衡量醫(yī)院技術(shù)管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)[2]。病案工作是一個(gè)多環(huán)節(jié)緊密結(jié)合的工作，包含了從醫(yī)生和護(hù)士的病歷書寫、病歷的及時(shí)完成回收、整理裝訂、編碼、錄入、質(zhì)量監(jiān)控以及保存等的多個(gè)環(huán)節(jié)。充分認(rèn)識到當(dāng)前病案管理中存在的問題，采取針對性的干預(yù)措施，是提高病案管理工作的重要方面。

1 當(dāng)前病案管理中存在的問題

1.1 病歷書寫質(zhì)量不高

有些醫(yī)生對病歷書寫不重視，流于形式，導(dǎo)致病歷中記錄錯(cuò)誤隨處可見，病案的學(xué)術(shù)價(jià)值和參考價(jià)值降低。實(shí)際工作中我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)生工作時(shí)間緊張，繁瑣的病歷書寫占用醫(yī)生較多的時(shí)間，通常醫(yī)生多潦草書寫，敷衍了事。如病案首頁未提供具體的地址和聯(lián)系方式給出院后隨訪帶來不便，各種知情同意書（手術(shù)知情同意、輸血知情同意、各種有創(chuàng)操作知情同意等）的簽署不規(guī)范、不完善，病程記錄復(fù)制、粘貼嚴(yán)重（男病人出現(xiàn)月經(jīng)史、手術(shù)日期是2011年8月1日寫成2009年8月1日），對危重病人缺少詳細(xì)搶救記錄。

1.2 病案回收不及時(shí)、內(nèi)容不完整

病案的回收是病案室工作的第一步。病案回收及時(shí)與否是關(guān)系到病案室工作能夠按時(shí)順利完成的重要環(huán)節(jié)。實(shí)際工作中，病案存在回收不及時(shí)、內(nèi)容不完整的情況。如：按醫(yī)院規(guī)定一般病人出院病歷回收時(shí)間是3天，死亡病歷是7天。通常在病人出院1周后醫(yī)生都不能完成病歷的書寫，而且病歷中所需要的資料不完整，這就給病案室工作人員的工作帶來了極大的麻煩。

1.3 病案整理到錄入各環(huán)節(jié)松懈，質(zhì)量不能保證

病案回收之后需要進(jìn)行整理、編碼和錄入工作，才能保證病歷的數(shù)據(jù)共享并使數(shù)據(jù)得到方便、永久的保存。而病案室人員多數(shù)是非病案統(tǒng)計(jì)專業(yè)人員，這些人員一方面年齡較大，學(xué)習(xí)新技術(shù)的能力較差；另一方面年資較高，團(tuán)隊(duì)合作精神不強(qiáng)。我科現(xiàn)有工作人員11人，各崗位分配如下：由2個(gè)年輕人員負(fù)責(zé)回收全院病歷，3個(gè)年老人員負(fù)責(zé)整理，另設(shè)1個(gè)質(zhì)控，1個(gè)編碼，1個(gè)錄入，1個(gè)庫房，2個(gè)復(fù)印，各崗位人員固定。這種流水作業(yè)需要各環(huán)節(jié)人員的緊密配合，一旦前一個(gè)環(huán)節(jié)工作人員工作時(shí)間拖延就會影響了后一個(gè)環(huán)節(jié)工作人員的工作。這樣一方面導(dǎo)致病案工作不能正常順利完成，影響病案質(zhì)量，另一方面也導(dǎo)致病案室內(nèi)部人員的不團(tuán)結(jié)。

1.4 病案保管不完善，空間緊張

醫(yī)院每個(gè)月有多少出院病人就有多少份病案，對我院而言，每個(gè)月的出院病歷多達(dá)3400本。而現(xiàn)有的庫房已不能滿足日益增加病案的存放。在一百多平方米的庫房存放著330 480份病案，有些只能堆放在過道上。這樣在病案借閱或病案復(fù)印時(shí)會出現(xiàn)查找困難。此外，病案不能妥善保管，隨意堆放，若遇到潮濕、蟲咬情況，后果則不堪設(shè)想。

1.5 病案借閱的問題

病案資料的借閱必須履行一定的手續(xù)，如果借閱手續(xù)存在著漏洞，導(dǎo)致超過借閱期限不能正常歸還，而未記錄或錯(cuò)記借閱人名字，則會導(dǎo)致一些病案不合理外流或無法查找[3]。防止醫(yī)生借閱病案轉(zhuǎn)手給病人，造成病案的丟失。防止醫(yī)生借出病案后修改住院志，使病案失真。

1.6 缺乏病案管理專業(yè)技術(shù)人員

病案管理人員不是病案專業(yè)人員，對病案工作的流程、合理統(tǒng)籌安排缺乏系統(tǒng)性和宏觀性，導(dǎo)致病案室工作效率低下。各崗位人員相對固定造成對非本崗位工作不熟悉，在職的病案管理人員沒有經(jīng)過系統(tǒng)的崗前和崗上培訓(xùn)，整體素質(zhì)不高。

2 提高病案質(zhì)量工作方法

2.1 提高醫(yī)護(hù)人員病歷書寫規(guī)范化和對病歷的重視

2.1.1加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對病案工作的重視和支持 向領(lǐng)導(dǎo)說明當(dāng)前病案回收不及時(shí)、病歷書寫不規(guī)范等情況，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)層對病歷的重視，是落實(shí)病案工作要求的有效保證。

2.1.2 加強(qiáng)對臨床醫(yī)護(hù)人員病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn) 認(rèn)真學(xué)習(xí)2010年衛(wèi)生部的病歷書寫基本規(guī)范，強(qiáng)調(diào)病歷內(nèi)涵質(zhì)量要求，注重觀察、分析、處理記錄，以提高醫(yī)生的臨床思維能力、觀察分析問題能力，使記錄的內(nèi)容有價(jià)值。

2.1.3對運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)網(wǎng)上監(jiān)控 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)安部、病案室實(shí)時(shí)對運(yùn)行中病歷進(jìn)行書寫質(zhì)量情況抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給臨床科室，促使醫(yī)生及時(shí)改正錯(cuò)誤，提高病歷書寫質(zhì)量。

2.1.4采取必要的獎(jiǎng)懲措施 對屢次病歷書寫不規(guī)范或病歷欠缺的科室及個(gè)人進(jìn)行再教育和懲罰，以加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律意識和責(zé)任感[4]。各科室負(fù)責(zé)人員要加強(qiáng)對病歷書寫規(guī)范和檢查制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后予以指導(dǎo)和教育。

2.1.5 提高病案的回收率，縮短病案回收時(shí)間 病案的回收率和回收時(shí)間是決定病案室工作效率的一個(gè)重要方面。因此，加速病案的回收，是減少臨床科室病歷堆積的一個(gè)重要方法。

2.2 完善電子病歷系統(tǒng)和病案回收制度

2.2.1 病案室和質(zhì)安部聯(lián)合制定病案回收制度 經(jīng)常與臨床科室責(zé)任心強(qiáng)的、有扎實(shí)臨床專業(yè)技能的資深專家和質(zhì)控人員一起座談，采納一些有益的建議。特別是經(jīng)常要與科主任多聯(lián)系，得到科主任的協(xié)助，可大大地提高出院病歷的回收率。另外對新入職的醫(yī)生進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，使其明白病歷書寫質(zhì)量和病歷及時(shí)回收的重要性。

2.2.2全面完善電子病歷系統(tǒng)，向軟件公司提出把病歷書寫有關(guān)時(shí)間限制的規(guī)定固化在軟件中 如搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄、患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成住院志、8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄等。促使醫(yī)生在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成各種病歷書寫，徹底杜絕患者出院后較長時(shí)間還未病歷書寫的情況，從而有效地提高出院病歷的回收率。

2.2.3采取必要的獎(jiǎng)懲措施 對病案回收不及時(shí)的科室和個(gè)人予以一次警告、二次懲罰的措施，督促醫(yī)生盡快完成病歷的書寫和上交。

2.3 提高病案整理到錄入各環(huán)節(jié)的工作效率

2.3.1制定嚴(yán)格的病案整理到錄入制度 如根據(jù)每個(gè)月病案數(shù)量推算下個(gè)月病案的大概數(shù)量，然后定出每天每人應(yīng)該完成的工作量。這樣每人就可以有計(jì)劃安排工作和休息時(shí)間，病案室工作也能順利按時(shí)完成。當(dāng)然需要病案的及時(shí)回收和科室各環(huán)節(jié)的緊密配合作為前提。

2.3.2 改變現(xiàn)有工作流程 每個(gè)病案工作人員負(fù)責(zé)部分科室的病歷從回收到錄入的各環(huán)節(jié)工作。部分崗位采取輪崗，制定嚴(yán)密的應(yīng)急支持措施，有效避免了因各環(huán)節(jié)工作人員摩擦而影響工作效率。

2.3.3 要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)增加病案室人員 我院現(xiàn)有病床數(shù)是1280張，按病人床位數(shù)：病案室工作人員比例為100∶1的要求，我科至少還差2名人員編制。

2.4 重視病案的保管

2.4.1充分大的庫房是解決病案保存的一個(gè)基本條件 病案管理人員要向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)說明病案保存的意義和重要性，以便得到支持申請足夠大的空間存放病案。

2.4.2 數(shù)字化文檔 隨著我院發(fā)展速度加快，新增病案的速度也加快，但病案庫房不能相應(yīng)擴(kuò)大。而解決矛盾最有效方法就是將醫(yī)院現(xiàn)存的紙質(zhì)病案或每日新增的病案轉(zhuǎn)換為具有電子文件性能的數(shù)字化文檔。

2.4.3 建立一套完善的借閱制度 病案管理人員要嚴(yán)格制定病案借閱規(guī)定、手續(xù)和歸還時(shí)間，決不能代簽或不簽名[5]。規(guī)定借閱病案必須在借閱室完成，嚴(yán)禁醫(yī)生為出院病人借閱病案，不可隨意修改借出病案內(nèi)容。

2.5 重視對病案工作人員的繼續(xù)教育

病案室工作人員多數(shù)為非本專業(yè)人員，對病案室的工作缺乏系統(tǒng)了解，專業(yè)知識不強(qiáng)。所以，繼續(xù)教育培訓(xùn)是提高病案工作人員專業(yè)水平、提高病案工作效率的關(guān)鍵[6]。

總之，當(dāng)前病案質(zhì)量管理中存在病案書寫質(zhì)量不高、病案回收不及時(shí)、不完整、病案整理到錄入各環(huán)節(jié)松懈、病案保管不完善等問題。針對這些問題，本文提出提高醫(yī)護(hù)人員病案書寫規(guī)范化和對病案的重視程度、提高病案的回收率、縮短病案回收時(shí)間、重視病案的保管、完善病案管理制度和對病案工作人員的繼續(xù)教育等措施，以期提高病案質(zhì)量管理工作。

[參考文獻(xiàn)]

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第6篇：新病歷書寫基本規(guī)范范文

病歷控制是醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量控制中的重要環(huán)節(jié)，病歷主要是對患者的病情以及基本情況進(jìn)行記錄，包括文字、符號、圖表等資料的總和，為患者的治療情況進(jìn)行分析，從而為下一階段的治療提供依據(jù)。病歷的書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，為了確保病歷的質(zhì)量，需要采用各種方式控制病歷質(zhì)量，為患者治療提供依據(jù)，而且為解決醫(yī)療糾紛提供參考[1]。本院從2015年3～9月聘用兼職質(zhì)控員對病歷質(zhì)量進(jìn)行控制，現(xiàn)將詳細(xì)的研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對本院2015年3～9月的1000份終末病歷進(jìn)行分析，從醫(yī)師簽字潦草程度、用藥方面、入院記錄、病程記錄的內(nèi)涵方面判斷病歷質(zhì)量。隨機(jī)將終末病歷分為研究組和對照組，每組質(zhì)控500份終末病歷，研究組采用兼職質(zhì)控員進(jìn)行控制，通過培訓(xùn)兼職質(zhì)控員進(jìn)行病歷控制。

1.2方法 對照組采用一般的控制方法進(jìn)行質(zhì)控；研究組采用兼職質(zhì)控員的方式進(jìn)行質(zhì)控。通過接對子的形式與科室1～2名住院醫(yī)師接成對子，每周抽一天下午時(shí)間，按照本院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控，并且與接對子的住院醫(yī)師進(jìn)行溝通交流，修改病歷質(zhì)控扣分處。最后由專家對兼職質(zhì)控員質(zhì)控與未質(zhì)控的病歷進(jìn)行混合查閱，以本院病歷質(zhì)控評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)打出分?jǐn)?shù)，統(tǒng)計(jì)對照組與研究組的甲、乙、丙級率。兼職質(zhì)控員在住院運(yùn)行病歷的質(zhì)控中，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正住院醫(yī)師書寫病歷中的錯(cuò)誤，并間接督促病歷內(nèi)容的完成，面對面溝通交流，不斷完善病歷內(nèi)涵，提高本院病歷的甲級率。

1.3評分標(biāo)準(zhǔn) 據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中病歷書寫要求制定有關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定扣分項(xiàng)目和分值。質(zhì)控部門可根據(jù)醫(yī)院病歷書寫過程中的實(shí)際情況修改或增加質(zhì)控項(xiàng)目和評分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件對病歷質(zhì)控評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

研究組與對照組的病歷分級見表1所示，對照組的甲級病歷率明顯高于對照組，對比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P

3 討論

3.1病歷質(zhì)量控制的價(jià)值 病歷是醫(yī)院管理中的重要資料，通過病歷對患者的情況進(jìn)行記錄，能夠?yàn)獒t(yī)師了解患者病情與狀態(tài)，明確下一步的診療方案具有參考意義；病歷同樣可以作為患者情況的記錄資料，為醫(yī)患糾紛提供材料，保障醫(yī)院利益。病歷需要滿足以下規(guī)范：①書寫規(guī)范，包括數(shù)字規(guī)范，語句規(guī)范等要求，確保病歷的書寫規(guī)范，無錯(cuò)漏字，而且個(gè)人信息數(shù)據(jù)完整，上級醫(yī)師簽名規(guī)范；②時(shí)限要求，對患者的入院記錄、首次病程記錄、查房記錄、日常病例記錄、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)等進(jìn)行控制，確保病歷的時(shí)限性；③內(nèi)涵質(zhì)量，確保病歷主訴能夠?qū)С龅谝辉\斷，與首次病程記錄相一致，與醫(yī)師醫(yī)囑相吻合。為了確保病歷質(zhì)量，需要采用有效的方法控制病歷質(zhì)量[2]。

3.2兼職質(zhì)控員的作用

3.2.1項(xiàng)目啟動階段 該階段為了推動病歷質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)的提高，使本院更多的住院醫(yī)師關(guān)注書寫病歷內(nèi)涵，同時(shí)促進(jìn)本院病歷甲級率的提高[2～5]。此項(xiàng)目首先選出責(zé)任心大、知識面比較廣的主治醫(yī)師做兼職質(zhì)控員，召開項(xiàng)目啟動會議，制定出本院病歷質(zhì)量質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并對質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)給兼職質(zhì)控員進(jìn)行培訓(xùn)講解。

3.2.2專家質(zhì)控階段 該階段把兼職質(zhì)控員質(zhì)控過的運(yùn)行病歷，和兼職質(zhì)控員未質(zhì)控過的病歷，以無標(biāo)記、無提示的形式提供給專家查看、審閱，并以本院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對每一份病歷進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)控，并打出分?jǐn)?shù)。

3.2.3項(xiàng)目評估階段 該階段匯總兼職質(zhì)控員在提高住院病歷質(zhì)量環(huán)節(jié)中監(jiān)管作用，建立長效機(jī)制，每半年以接對子的形式，促進(jìn)兼職質(zhì)控員與其他科室住院醫(yī)師的溝通，提高病歷質(zhì)量內(nèi)涵[6，7]。并使此項(xiàng)活動不斷延續(xù)下去。

3.3兼職質(zhì)控員對病歷質(zhì)量的作用 兼職質(zhì)控員在住院運(yùn)行病歷的質(zhì)控中，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正住院醫(yī)師書寫病歷中的錯(cuò)誤，并間接督促病歷內(nèi)容的完成，面對面溝通交流，不斷完善病歷內(nèi)涵。在本文的研究中，采用兼職質(zhì)控員的研究組，甲級病歷率明顯提升，丙級病歷率明顯降低，有效的提升了病歷的質(zhì)量。

綜上所述，兼職質(zhì)控員能夠有效的提升病歷質(zhì)量，通過對病歷內(nèi)容進(jìn)行控制與監(jiān)督，提出完善病歷的方法，能夠提升甲級病歷率。

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第7篇：新病歷書寫基本規(guī)范范文

南京市的吳女士因頭部不適，到市內(nèi)的一家三級甲等醫(yī)院就診，醫(yī)生聽了她的簡要病情介紹后，就匆忙讓她去作CT檢查，拿到檢查報(bào)告后，隨即開出處方讓她去取藥。吳女士連檢查帶藥費(fèi)，一共花了600多元，卻沒能從醫(yī)生那里獲知自己到底得了什么病。回到家后她拿出病歷想好好看看，可一家人左看右看，也看不懂病歷上到底寫了什么。不是吳女士及家人文化低，而是病歷書寫得太潦草，簡直就像“天書”。

交涉無果之下，吳女士被激怒了，她以醫(yī)院未能履行合同義務(wù)為由，將其告上南京市鼓樓區(qū)人民法院，要求醫(yī)院重新書寫病歷，并返還已收取的161元檢查費(fèi)。吳女士的消息一經(jīng)披露，頓時(shí)引起社會的廣泛關(guān)注。2006年7月4日，法院就此案作出一審判決。法院認(rèn)為，原告要求被告重新書寫病歷的訴訟請求不屬于民法調(diào)整的范圍，故駁回了原告的訴訟請求。吳女士不服，表示要上訴，誓與“天書病歷”較真到底。

“天書病歷”引發(fā)醫(yī)患糾紛

現(xiàn)年51歲的吳女士，是江蘇省南京市人，在一家皮鞋廠上班。2006年2月11日下午，吳女士因感覺頭暈不適，在丈夫楊季南的陪同下到南京市中大醫(yī)院就診，該醫(yī)院是一家響當(dāng)當(dāng)?shù)娜壖椎柔t(yī)院。

吳女士拿著掛號單到門診就診，一位姓李的醫(yī)生接待了她，吳女士簡要陳述完病情后，李醫(yī)生既沒問其年齡、工作性質(zhì)，也沒了解她既往頭昏病史，就開出CT檢查單，讓她去繳費(fèi)做檢查。楊季南要求先給妻子測量血壓后再拍片，醫(yī)生表現(xiàn)得不太耐煩。當(dāng)他問醫(yī)生CT檢查的目的是什么時(shí)，李醫(yī)生回答說：“懷疑是癲癇。”“我從來沒得過這種病，怎么會懷疑我有這種病呢？”聽了醫(yī)生的話，吳女士感覺有點(diǎn)不可思議，但又不好多作解釋，怕弄得醫(yī)生不高興。

大約1個(gè)小時(shí)后，李醫(yī)生拿到了吳女士的CT報(bào)告，報(bào)告單上寫著“正?！钡淖謽樱钺t(yī)生在這份報(bào)告單上掃了幾眼后，既沒告訴診斷結(jié)果，也沒提出注意事項(xiàng)以及是否需要復(fù)診，就快速開出了處方遞給吳女士，要她去交錢取藥。吳女士批價(jià)后發(fā)現(xiàn)藥品價(jià)格高達(dá)350多元，便找到李醫(yī)生要求更換便宜些的藥，但李醫(yī)生稱其它藥效果不佳，沒答應(yīng)吳女士的要求。

花了500多元錢，買回5盒“安神補(bǔ)腦液”、 5盒“心通口服液”、5盒“腦安膠囊”， 除了這一大袋子藥，吳女士連醫(yī)生的診斷結(jié)果也不知道，夫妻倆越想越納悶?；氐郊液?，他們便拿出病歷想好好看看醫(yī)生到底寫了些啥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)生書寫的病歷潦草得像“天書”，左看右看、邊看邊猜，可就是無法看懂。

為了弄明白醫(yī)生在病歷上到底寫了些什么內(nèi)容，夫妻倆請教了多人幫助辨認(rèn)，可大家看了病歷后也都直搖頭。當(dāng)晚，楊季南找到兩名做醫(yī)生的朋友，請他們幫助辨認(rèn)妻子的病歷，可兩位醫(yī)生依然看不明白。

“醫(yī)生開出的病歷居然人人都看不懂，那這個(gè)病歷開得還有什么意義呢？”吳女士越想越窩火，做律師的丈夫更是感到不可思議。兩天后他們?nèi)フ裔t(yī)院交涉，但醫(yī)院方面既不答應(yīng)重寫病歷，又不愿意為他們作解釋。面對醫(yī)院的冷漠及不負(fù)責(zé)任，吳女士和丈夫都感到無法容忍，經(jīng)過一番討論，夫妻倆決定打一場官司，叫板醫(yī)院的“天書病歷”，討回患者應(yīng)該獲得的知情權(quán)。

2006年3月25日下午，吳女士在丈夫楊季南的陪同下，走進(jìn)了南京市鼓樓區(qū)人民法院的立案大廳，向法院遞交了訴狀。在這份訴狀中，吳女士請求法院判令被告中大醫(yī)院履行對原告的問診、介紹病情及醫(yī)囑的義務(wù)；重新書寫病歷；向原告賠償已收取的CT費(fèi)用161元。法院當(dāng)即受理了案件。

吳女士較真“天書病歷”的消息很快被當(dāng)?shù)氐囊患颐襟w所掌握，這家媒體從法院立案后的第4天起，便進(jìn)行連續(xù)報(bào)道。醫(yī)生在患者的病歷上寫“天書”由來已久，許許多多的人都遭遇過這樣的煩惱，正是因?yàn)檫@一原因，吳女士的消息一經(jīng)傳開，頓時(shí)引起廣泛關(guān)注。那段時(shí)間報(bào)社的熱線電話幾乎被打爆，讀者紛紛聲援吳女士，批評醫(yī)院對患者不負(fù)責(zé)任的態(tài)度，強(qiáng)烈要求法院支持原告的訴訟主張。

醫(yī)院不同意重新寫病歷

2006年5月18日上午，法院公開開庭審理此案，原、被告均出庭應(yīng)訴。吳女士坐在原告席上，表情嚴(yán)肅，她的身邊坐著丈夫楊季南，作為職業(yè)律師的楊季南，在此案中是妻子的訴訟人。

庭審中，吳女士堅(jiān)持自己的訴訟主張，她認(rèn)為，原、被告之間構(gòu)成醫(yī)患服務(wù)合同關(guān)系，原告已經(jīng)履行全部的合同義務(wù)，被告應(yīng)當(dāng)履行問診、介紹病情及醫(yī)囑等義務(wù)，被告只有在全面正確履行義務(wù)后，其開出的藥品及選用的檢查手段才有針對性，才能實(shí)現(xiàn)原被告之間的醫(yī)療目的，然而被告出具的“天書病歷”對履行醫(yī)療義務(wù)存在重大瑕疵，致使原告的合同目的不能實(shí)現(xiàn)，被告的行為已經(jīng)構(gòu)成根本性違約，應(yīng)對此承擔(dān)責(zé)任。

針對原告的訴訟主張，被告中大醫(yī)院則辯稱：被告醫(yī)院已經(jīng)按照診療規(guī)范和常規(guī)對原告進(jìn)行了問診、診斷及相應(yīng)的處理，原告要求被告重新書寫病歷的主張違反法律規(guī)定，沒有法律依據(jù)。原、被告就CT檢查已經(jīng)達(dá)成協(xié)議，被告收取CT檢查費(fèi)不存在任何過錯(cuò)。被告醫(yī)生整個(gè)診療過程中按照操作規(guī)范進(jìn)行，也不存在任何過錯(cuò)。被告已經(jīng)全面履行了醫(yī)療服務(wù)合同，不存在違約之說。

被告中大醫(yī)院請求法院依法駁回原告的訴訟請求。

對于被告醫(yī)院的辯稱，原告方進(jìn)行了有力的回?fù)簟ｋp方圍繞醫(yī)方是否對患者盡到了合同義務(wù)等焦點(diǎn)問題，展開了一輪又一輪的激烈辯論，誰也不愿作出讓步。

在原告看來，贏得這場官司的勝利自然重要，但弄清病歷上到底寫了什么同樣重要。庭審中，吳女士要求被告逐字逐句地把病歷內(nèi)容念給她聽，以便留下記錄。被告醫(yī)院無法拒絕吳女士的要求，出庭應(yīng)訴的李醫(yī)生表情尷尬地在法庭上念起了那份他手書的“天書病歷”，眾多的旁聽者們一個(gè)個(gè)豎起了耳朵。

“2006－2－11頭昏數(shù)日未吐神清語利顱神經(jīng)（一）頸軟雙側(cè)肢體肌力正常肌張力適中小腦征陰性頭顱CT平掃VBI腦安2TID心通口服液3／1日李XX”。

爭議病歷念完后，法庭內(nèi)一陣唏噓，以李醫(yī)生念的這段話，即使用電腦打來，相信也還有人看不懂，因?yàn)檎麄€(gè)文字連一個(gè)標(biāo)點(diǎn)符號都沒有，怎么聽都感覺別扭。值得一提的是，審理此案的法官陳正山畢業(yè)于湖北醫(yī)學(xué)院，曾做過10年的主治醫(yī)生，接手此案后他也無法看懂病歷上到底寫了什么，今天聽了李醫(yī)生念的病歷內(nèi)容，讓他有點(diǎn)哭笑不得的感覺。

楊季南責(zé)問被告，為什么要寫如此難以辨識的“天書病歷”，是否有其他目的？被告人稱，李醫(yī)生書寫病歷字跡潦草，這是他的個(gè)人習(xí)慣，是他字寫得不好，并不是他故意將病歷寫成這樣。根據(jù)李醫(yī)生解讀的病歷內(nèi)容，可見他在接治原告時(shí)，已經(jīng)對原告進(jìn)行了相應(yīng)診治，這在病歷上都有所體現(xiàn)。字寫得怎么樣，與醫(yī)生的個(gè)人書寫習(xí)慣有很大關(guān)系，但不能說字寫得不好就不能當(dāng)醫(yī)生了。

“寫‘天書病歷’居然還有這么多理由！”吳女士和丈夫在聽了被告方的上述言論后，雙方的訴爭再次出現(xiàn)。

針對吳女士要求重新書寫病歷的請求，被告認(rèn)為是違法的。病歷是原始的記錄，書寫病歷應(yīng)該及時(shí)，不能改動，更不能重寫，事后重寫病歷違反規(guī)定。被告醫(yī)院請求法院駁回原告的訴訟請求。

當(dāng)天的庭審持續(xù)了兩個(gè)多小時(shí)，由于吳女士不愿接受調(diào)解，法院沒有當(dāng)庭作出宣判。

吳女士和丈夫楊季南較真被告醫(yī)院的“天書病歷”態(tài)度堅(jiān)決。休庭期間，他們上書衛(wèi)生部，反映被告醫(yī)生在病歷書寫上嚴(yán)重違反衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，給患者出具的病歷像“天書”，嚴(yán)重侵犯了患者的知情權(quán)，且拒不改正。他們希望這一在醫(yī)療部門普遍存在的問題，能夠引起衛(wèi)生部的重視，并切實(shí)加以解決。

吳女士之所以如此較真“天書病歷”，用她自己的話說，“我這樣做不僅僅是為了自己，而是為更多的人主張權(quán)利，醫(yī)生的‘天書病歷’害苦了太多的人，這一違背醫(yī)生職業(yè)準(zhǔn)則的現(xiàn)象必須扭轉(zhuǎn)！”

法院沒有支持原告主張

由于吳女士提起的是違約訴訟，因此本案中確定被告醫(yī)院在醫(yī)療契約中的義務(wù)，從而確定被告醫(yī)院是否違約是審理本案的關(guān)鍵。

2006年7月4日上午，鼓樓區(qū)法院公開開庭對案件作出一審宣判，不少市民獲知消息后紛紛到庭旁聽。9時(shí)整，陳正山法官敲響了開庭宣判的法槌。

法院審理認(rèn)為：在調(diào)整上述醫(yī)患糾紛中，通常依據(jù)法律、法規(guī)、行業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定、醫(yī)學(xué)規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理制度等來確定醫(yī)師的注意義務(wù)之具體內(nèi)容，醫(yī)師違反注意義務(wù)則構(gòu)成違約。從侵權(quán)之訴而言，醫(yī)師違反注意義務(wù)則構(gòu)成過失。事實(shí)上醫(yī)患糾紛的侵權(quán)責(zé)任和違約責(zé)任，最終都是基于“違反注意義務(wù)”這一事實(shí)。

本案中，原被告之間的醫(yī)療契約關(guān)系成立。原告的門診病歷記錄，足以證明被告醫(yī)院完成了對原告的門診診療義務(wù)。頭暈數(shù)日的患者，經(jīng)一般檢查后再作CT檢查，診斷為椎基底動脈供血不足，并對此開出治療藥物，從門診診療階段分析，醫(yī)師未違反其注意義務(wù)。

衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》中，對于病歷文字書寫有原則性的要求。一般而言，醫(yī)療行政管理法規(guī)可以作為設(shè)定醫(yī)師注意義務(wù)的依據(jù)，但由于行政管理法規(guī)與民法規(guī)則在調(diào)整的對象和目的以及價(jià)值評價(jià)上不同，所以兩者又不盡一致。基于以上考慮，本案不應(yīng)把行政管理法規(guī)中病歷文字書寫的原則性要求，作為醫(yī)師的注意義務(wù)，其理由是：文字書寫好壞的判斷主觀性很強(qiáng)，民事法律已給醫(yī)師在醫(yī)療行為中設(shè)定了高度的注意義務(wù)，如果再給這種危害較小的次要給付義務(wù)設(shè)定過于嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際上是超出了民法價(jià)值判斷而苛求醫(yī)師。

醫(yī)師有權(quán)根據(jù)患者的病情決定做何檢查和治療。原告頭暈就診，被告醫(yī)院讓原告進(jìn)行CT檢查是其履行診療義務(wù)的行為，不違反醫(yī)療原則，原告可以根據(jù)自身的情況決定是否接受CT檢查，也可以要求被告作其它的檢查，原告交費(fèi)接受CT檢查視為原告同意，因此被告不存在違約行為。

法院根據(jù)查明的事實(shí)，依據(jù)《民法通則》第五條、民事訴訟法第六十四條之規(guī)定，判決駁回原告的訴訟請求。

當(dāng)聽到法院的判決結(jié)果時(shí)，吳女士顯得不能接受，表示會提起上訴，依法繼續(xù)與“天書病歷”較真到底。

判決強(qiáng)調(diào)病歷書寫應(yīng)易于辨認(rèn)

法院雖然沒有支持原告的主張，但這并不等于法院認(rèn)同醫(yī)生書寫“天書”病歷。在本案判決文書中，筆者注意到，法院就病歷的書寫有著特別的強(qiáng)調(diào)。

“門診病歷是門診診治過程的簡要記錄，它為患者轉(zhuǎn)診、繼續(xù)治療及將來治療提供病史及治療資料，病歷是重要的醫(yī)療文件。醫(yī)師書寫的病歷文字應(yīng)當(dāng)清晰，字體盡量端正，盡可能使絕大多數(shù)人都能清楚地辯認(rèn)。被告醫(yī)院盡管未違反醫(yī)師的注意義務(wù)，但存在著對原告的診斷過程過于簡單，病歷文字書寫過于潦草，與患者缺乏必要的溝通等問題，這也正是引發(fā)本次糾紛的直接原因，教訓(xùn)值得吸取”。

法院沒有支持原告，那么患者遇到這類問題又該如何解決呢？主審法官陳正山認(rèn)為，醫(yī)療關(guān)系可以通過多種途徑進(jìn)行調(diào)整，民事法律關(guān)系不可能調(diào)整醫(yī)療關(guān)系中的全部問題，對于超出民法調(diào)整范圍之外的問題，患者應(yīng)通過醫(yī)療行政管理部門等途徑尋求解決。

第8篇：新病歷書寫基本規(guī)范范文

（一）對《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中明確的原臨床一直使用的護(hù)理文件,如:體溫單、醫(yī)囑記錄單(長期、臨時(shí))以及作為危重病人護(hù)理過程中使用的特護(hù)記錄單、重癥監(jiān)護(hù)記錄單,各醫(yī)院要認(rèn)真組織專業(yè)質(zhì)量管理人員集中進(jìn)行研究。特別是對運(yùn)行的護(hù)理表格中涉及到病人病情記錄中不規(guī)范、不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟糠?要及時(shí)加以修正和調(diào)整。

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》以及《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》中為幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證要求新增加的護(hù)理文件。如：一般病人的護(hù)理記錄單以及手術(shù)記錄單(附件1、2、3為參考表樣),可依據(jù)各單位醫(yī)療活動的具體需求,在充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)“舉證倒置”的前提下進(jìn)行調(diào)整。并做到在護(hù)理文件使用前對護(hù)士進(jìn)行集中培訓(xùn)工作。

（三）凡在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十五條中規(guī)定的護(hù)理文件,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將其納入病人的病歷進(jìn)行集中管理。

（四）護(hù)理文件書寫的原則標(biāo)準(zhǔn):

1、體溫單:要求表格楣欄項(xiàng)目填寫齊全,無漏項(xiàng)；出入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)等需要注明的項(xiàng)目按要求書寫；醫(yī)學(xué)觀察和護(hù)理觀察項(xiàng)目記錄完整；書寫符合規(guī)范要求(清晰、整潔、無涂改、用語準(zhǔn)確、格式使用正確)。

2、醫(yī)囑單(長期、臨時(shí)):要求必須在有效時(shí)間內(nèi)執(zhí)行；執(zhí)行護(hù)士無錯(cuò)誤簽署(時(shí)間、姓名),書寫符合規(guī)范要求(清晰、整潔、無涂改、用語準(zhǔn)確、格式使用正確)。

第9篇：新病歷書寫基本規(guī)范范文

關(guān)鍵詞：結(jié)構(gòu)化；電子病歷；臨床

電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心。在醫(yī)院的現(xiàn)代化管理中，電子病歷作為醫(yī)療活動信息的主要載體，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，而且也是對醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平等進(jìn)行綜合評價(jià)的依據(jù)。本文以佛山市中醫(yī)院禪城高新區(qū)醫(yī)院為例，探討了電子病歷的設(shè)計(jì)是在我院信息系統(tǒng)中的技術(shù)應(yīng)用。

1醫(yī)院結(jié)構(gòu)化電子病歷特點(diǎn)

1.1.符合《病歷書寫規(guī)范》要求 醫(yī)院的結(jié)構(gòu)化電子病歷使用嚴(yán)格遵循《病歷書寫規(guī)范》，較好地解決電子病歷應(yīng)用過程中與傳統(tǒng)手寫病歷管理習(xí)慣之間的矛盾。如能夠在院長工作站、醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部工作站、質(zhì)量控制科工作站及醫(yī)生或護(hù)士工作站直觀記錄、顯示電子病歷的修改痕跡，包括雙劃線刪除、紅字修改等管理要求[1]。

1.2完整的、真正意義上的多媒體電子病歷系統(tǒng) 完整的多媒體電子病歷除包括患者基本信息及一般醫(yī)療文書外，還包括患者檢查、檢驗(yàn)、監(jiān)護(hù)等原始記錄數(shù)據(jù)，這些信息是客觀記錄的，沒有加入醫(yī)生的主觀判斷，因而是更真實(shí)、更有保存價(jià)值的信息。

1.3強(qiáng)大的模板功能，提高工作效率 模板的引入能提高病歷的書寫速度，而病歷模板的應(yīng)用范圍、可維護(hù)性程度、是否根據(jù)患者的不同自動生成個(gè)性化模板等是制約模板應(yīng)用的主要因素。

1.4有效的安全措施，確保病歷信息安全 結(jié)構(gòu)化電子病歷在醫(yī)院臨床的應(yīng)用，不僅僅滿足臨床對病歷書寫的要求，同時(shí)利用多種安全措施，可以有效保障病歷信息安全[2]。通過用戶角色控制、訪問與操作權(quán)限控制、多種加密及訪問控制技術(shù)等事前預(yù)防手段，對病歷修改情況可以通過色彩及雙劃線標(biāo)記、修改情況可以在客戶端直接顯示、修改事件可被數(shù)字認(rèn)證中心記錄等事中監(jiān)控措施，以及誤刪記錄可以恢復(fù)、訪問與重要事件進(jìn)行日志記錄等事后追蹤與管理等方法。在對臨床信息系統(tǒng)的訪問權(quán)限控制上，根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)特點(diǎn)，只有與患者接觸的醫(yī)務(wù)人員才有權(quán)限查看該相關(guān)患者的信息，只有管床醫(yī)生及上級醫(yī)生才能書寫病歷記錄。

1.5智能數(shù)據(jù)挖掘與分析功能，促進(jìn)臨床科研 病歷結(jié)構(gòu)化以后，病歷內(nèi)的所有信息更加有序的存儲于信息系統(tǒng)中，為未來的臨床數(shù)據(jù)挖掘、分析奠定基礎(chǔ)。①提供各種臨床信息的檢索功能，提供相關(guān)臨床數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析功能，可對滿足要求的數(shù)據(jù)導(dǎo)入到標(biāo)準(zhǔn)EXCEL、SPSS等文件格式，方便采用專業(yè)統(tǒng)計(jì)軟件（如SPSS）開展統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)現(xiàn)對臨床信息的回顧性研究。②提供對疾病的統(tǒng)計(jì)分析功能，包括通過輸入不同時(shí)間間隔、和疾病名稱，系統(tǒng)自動產(chǎn)生圖表，對特定疾病進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，系統(tǒng)也可以根據(jù)客戶需要，定制不同的統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表，滿足管理需要。③系統(tǒng)提供方便實(shí)用的趨勢分析，分析內(nèi)容可以由用戶任意設(shè)定，也可實(shí)現(xiàn)對某種疾病變化的時(shí)間趨勢分析，從而直觀顯示疾病的變化趨勢，為疾病預(yù)防與治療提供前瞻性研究。④可自定義最小元素，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘功能，包括對歷史數(shù)據(jù)的挖掘和對未來數(shù)據(jù)的自動收集，為醫(yī)療工作的前瞻性研究與回顧性研究提供素材。

2醫(yī)院電子病歷使用情況調(diào)查

為了真實(shí)了解醫(yī)院機(jī)構(gòu)化電子病歷在醫(yī)院中的應(yīng)用情況，信息科專門制作了《醫(yī)院結(jié)構(gòu)化電子病歷應(yīng)用情況調(diào)查表》，將電子病歷的應(yīng)用分為5個(gè)維度，5個(gè)評分等級（1分最低，5分最高），由臨床科室人員為醫(yī)院結(jié)構(gòu)化電子病歷的應(yīng)用打分。最終信息科發(fā)放調(diào)查表117份，回收調(diào)查表117份，回收率100%。

對調(diào)查整理后，最終得到可進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的完整調(diào)查表117份，使用數(shù)據(jù)平均值公式x=■■xi對各個(gè)維度評分信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，見表1。

3問題分析

從《醫(yī)院結(jié)構(gòu)化電子病歷應(yīng)用情況調(diào)查表》反饋的數(shù)據(jù)來看，醫(yī)院臨床科室對于結(jié)構(gòu)化電子病歷在提高工作效率、輔助臨床診斷、有效數(shù)據(jù)利用、提升管理質(zhì)量等方面的作用非常認(rèn)同，但是對于結(jié)構(gòu)化電子病歷方便病歷書寫方面的作用不太認(rèn)可。通過同臨床科室使用人員溝通后發(fā)現(xiàn)，對于電子病歷書寫最大的問題在于過于結(jié)構(gòu)化的電子病歷導(dǎo)致臨床醫(yī)生病歷書寫困難[3]。①患者的病歷中如入院記錄等信息格式固定，利用結(jié)構(gòu)化電子病歷可以快速完成病歷書寫。但是如病程記錄等病歷內(nèi)容更多是根據(jù)臨床醫(yī)生主觀經(jīng)驗(yàn)書寫，并沒有固定的格式。如果把這部分內(nèi)容結(jié)構(gòu)化后，臨床醫(yī)生就無法靈活地根據(jù)自己的需要記錄病程，造成"記不清、記不全"的問題。②病歷結(jié)構(gòu)化后很多信息是無，過去傳統(tǒng)病歷空的信息不寫即可，但是結(jié)構(gòu)化后空的信息必須選擇是無，增大了臨床科室使用人員工作量的同時(shí)也不利于病歷的可讀性。

4討論

“結(jié)構(gòu)化”是伴隨著電子病歷而產(chǎn)生，而電子病歷系統(tǒng)的本質(zhì)即服務(wù)于臨床，電子病歷從最早期的簡單電子化一步步的發(fā)展也正是圍繞著這個(gè)本質(zhì)來的。計(jì)算機(jī)善于處理"規(guī)范性（結(jié)構(gòu)化）"數(shù)據(jù)，而醫(yī)務(wù)人員在日常使用中離不開"差異性（非機(jī)構(gòu)化）"過于強(qiáng)調(diào)將這些非差異性抹去，硬用規(guī)范性來約束臨床，這其實(shí)就是違背了電子病歷系統(tǒng)的本質(zhì)，也會在電子病歷的使用中造成臨床人員難以使用，系統(tǒng)難以推進(jìn)等問題，實(shí)際上是醫(yī)院信息化的倒退。因此，結(jié)構(gòu)化電子病歷在臨床上的應(yīng)用，并不單單是一種技術(shù)在醫(yī)院的推廣，它更是醫(yī)院信息化過程中一個(gè)度的權(quán)衡，只有做好了這樣的平衡，才能真正讓信息化服務(wù)于臨床，讓信息系統(tǒng)真正發(fā)揮自身價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]夏洪斌，結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用與體會[J] .醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2009.