新生兒糖尿病護理分析與反思
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摘要：目的通過整理17例新生兒糖尿病患兒的護理及隨訪資料，總結新生兒糖尿病護理經(jīng)驗。方法對2013年1月—2018年8月于我院診治的17例NDM患兒的護理、隨訪過程進行回顧性分析總結。結果在17例NDM患兒后期隨訪中，有1例患兒體質量低于同齡兒童第25百分位；2例出現(xiàn)大運動落后；1例語言發(fā)育欠佳；1例合并重度營養(yǎng)不良；1例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)合并癥；4例身高／體質量低于同性別同年齡兒童平均第3百分位；2例死亡。住院期間，血糖控制平穩(wěn)，出院后3月后隨訪，糖化為7．4％～14％。結論運用動態(tài)血糖監(jiān)測可促進控制血糖，以及時安排輔食種類、數(shù)量的添加，可減少平均住院天數(shù)。同時進行針對性隨訪、功能鍛煉，從而提高患兒的生存質量。
關鍵詞：新生兒；糖尿?。桓窳斜倦?；護理
新生兒糖尿病（Neonataldiabetesmellitus，NDM）是一種罕見而治療又十分棘手的內分泌疾病。多是指出生后6個月內開始發(fā)生的糖尿病，雖然NDM發(fā)病年齡非常小，但通常與經(jīng)典的1型糖尿病無關，而是一組異質性的單基因遺傳病［1］。目前已明確的突變基因有20余種，相關文獻報道［2－5］，KCNJ11或ABCC8突變（ATP敏感性鉀通道，K－ATP）多見于永久性新生兒糖尿?。≒ermanentneonataldiabetesmellitus，PNDM），該通道在大腦中廣泛表達，部分K－ATP通道突變可發(fā)生神經(jīng)發(fā)育障礙，在臨床上多表現(xiàn)為發(fā)育遲緩、癲癇發(fā)作或DEND綜合癥等。過去NDM一直被認為是1型糖尿病的早發(fā)類型，長期給予胰島素治療，給患兒帶來極大痛苦，依從性較差，合理應用格列本脲可使大部分NDM患者的血糖得到有效控制［6－9］，同時磺胺類藥物對NDM患者神經(jīng)發(fā)育障礙也有一定的改善作用?，F(xiàn)將2013年1月—2018年8月我院收治的17例NDM患兒護理過程進行總結，報告如下。
1臨床資料
1．1一般資料
參考2016年美國ADA糖尿病指南及相關文獻［9－10］確定研究對象診斷標準：生后6個月內高血糖持續(xù)2周以上；具有家族史但無T1DM或T2DM典型特點；糖尿病相關自身抗體陰性但無T2DM的典型臨床表現(xiàn)；同時除外感染、應激、藥物等引起的高血糖，診斷為NDM。納入的17例患兒中4例（23．5％）以感染癥狀為主訴；1例首發(fā)癥狀為抽搐；1例因精神反應差、呻吟入院；3例（17．6％）因“三多一少”癥狀入院；8例（47．1％）合并發(fā)生DKA。確診年齡為23d～6月22d，其中14例為男孩，3例為女孩；出生體質量1．7～4．2kg，2例低出生體重兒，2例巨大兒，2例伴有生后缺氧史；3例患兒母親有2型糖尿病史，但妊娠期產(chǎn)檢均無異常。所有病例胰島素－C－肽釋放試驗結果提示存在胰島儲備和分泌功能不足。其中4例胰島素抗體3項為陽性。17例患兒入院后，8例合并DKA／DK的患兒遵醫(yī)囑進行補液，靜脈補充小劑量胰島素，3例予皮下胰島素泵及動態(tài)血糖監(jiān)測，12例接受格列本脲經(jīng)驗性治療，期望能逐漸加用格列本脲口服劑量并逐漸減少至停用胰島素，最終有8例患兒轉換成功，包括2例格列本脲聯(lián)合胰島素治療方案，成功率為66．7％，12例進行相關基因檢測，陽性率為75％。
1．2結果
在以預防為前提、對癥的治療方案下，12例使用格列本脲的患兒，出現(xiàn)的藥物副作用在3～5d均有好轉。3例配合使用動態(tài)血糖監(jiān)測技術的患兒，平均住院天數(shù)減少了2．4d，輔食添加的種類也增加了1．4種。17例患兒在院期間均出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，血糖最低值為2．1mmol／L，但未出現(xiàn)嚴重低血糖反應，均在血糖相對平穩(wěn)的情況下出院。
2護理
2．1藥物使用的護理
入院時合并糖尿病酮癥酸中毒（DKA）或糖尿病酮癥（DK）的患兒均采取補液、靜脈給予持續(xù)小劑量胰島素治療，治療原則參考兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南［10］。DKA緩解后由靜脈滴注胰島素向皮下注射胰島素（中效胰島素或聯(lián)合短效胰島素）過渡。
2．1．1胰島素使用的護理14例患兒予諾和靈N皮下注射，抽取藥液時使用胰島素專用注射器（其最小單位為1U），將藥液混勻后先抽取1U胰島素，用生理鹽水稀釋，排掉多余藥液進行注射，確保注射劑量的準確。NDM患兒皮下脂肪較少，胰島素專用注射器的針頭較長，注射時將患兒局部皮膚捏起，以15°～30°角度進針，腹部脂肪較薄，一般選擇雙上臂，注意輪換［11］，每次注射前均檢查注射部位局部皮膚情況。3例使用胰島素泵的患兒，首先評估皮下脂肪情況，選擇皮下脂肪較豐富的位置，均選擇大腿外側置入皮下泵，75％酒精消毒待干后，皮下脂肪層較薄，使用助針器置入，角度過大，進入肌層可能性較大，不建議使用助針器置入探頭，以手持針頭以20°～30°角度斜刺置入，3M防汗敷料固定，每班交接班查看穿刺部位，貼膜情況，胰島素泵剩余量并進行記錄。在使用皮下注射胰島素，血糖控制平穩(wěn)的情況下，一般為5～7d，部分病例行格列苯脲經(jīng)驗性治療，加用格列本脲口服。
2．1．2格列本脲的用藥護理（1）劑量控制：格列本脲口服劑量較小，為確保劑量的準確，每次服藥時先將藥物碾碎，以溫水溶解，再根據(jù)具體劑量按比例抽取給患兒服用，服完后再以溫水蕩滌喂藥滴管給患兒服用。（2）副作用：12例患兒口服格列本脲后，其中8例發(fā)生不同程度的腹瀉，腹瀉情況3～5d后有所緩解，出現(xiàn)腹瀉癥狀時，雖肛周皮膚完整，也應勤換尿布，至少每3h更換1次，有腹瀉情況及時更換。腹瀉后應及時清洗肛周皮膚，并于鞣酸軟膏外用，清洗時應由前向后清洗。2例出現(xiàn)鵝口瘡，每日予2％蘇打水清潔棉簽清潔口腔，觀察口腔黏膜情況。繼續(xù)保持飲食衛(wèi)生。有2例出現(xiàn)肝功能異常，予阿托莫蘭保肝治療后，生化復查正常。有1例血常規(guī)檢驗出現(xiàn)白細胞降低，給予口服地榆升白片，予加用紫外線循環(huán)風空氣消毒器消毒室內空氣，2次／d，30min／次，有2例收治住單人病房，避免感染情況發(fā)生。有9例出現(xiàn)院內感染，予抗生素治療，感染期間血糖出現(xiàn)波動，予增加胰島素的注射劑量。有2例患兒出現(xiàn)嘔吐，通過暫時禁食，補液等治療，均緩解。腹瀉及呼吸道的感染是該類患兒服用格列本脲后最易發(fā)生的情況，在藥物使用前和家長做好藥物使用的溝通，以預防為前提，進行對癥處理，可以減少或減輕這些情況的發(fā)生。
2．2血糖監(jiān)測
每3h1次，在選擇采血部位時選擇血循環(huán)較好的部位，每次輪換位置，指尖、趾尖、足跟均可采血，選擇小號采血針頭，減輕患兒痛苦。3例患兒采用動態(tài)血糖測定，其中2例采用美敦力動態(tài)血糖監(jiān)測儀，設定好報警值，為3．9～16．7mmol／L，及時發(fā)現(xiàn)血糖變化。一例采用雅培瞬感血糖監(jiān)測儀，每小時掃描一次，根據(jù)血糖圖譜走向，及時進行處理。美敦力動態(tài)血糖探頭有效期為3～4d，雅培瞬感探頭有效期為14d。17例患兒住院過程中均出現(xiàn)低血糖，血糖值最低為2．1mmol／L，予以0．3g／kg碳水化合物糾正后，15min血糖復測均在3．9mmol／L以上?；純涸慢g較小不能用言語表達，可表現(xiàn)為哭鬧不安或為睡眠時間延長，需要臨床護理人員的密切觀察，重視家長的主訴，及時進行相關知識宣教。在胰島素和格列本脲進行轉換的過程中，低血糖出現(xiàn)的頻次較高，進行母乳喂養(yǎng)的母親也會因為情緒變化，影響母乳量，最好將母乳擠出至奶瓶，以便能更好地觀察進食的奶量，母乳量不足時，補充配方奶。開始口服格列本脲后及時減少胰島素的用量。
2．3飲食護理
17例患兒月齡較小均處于生長發(fā)育時期，所以并不嚴格控制熱量的攝入，人工喂養(yǎng)的患兒每日熱量大約為80～110kcal／kg（1kcal≈4．2kJ），平均分至每餐；注意觀察喂養(yǎng)情況，有無腹脹及排便情況，由于注射胰島素的關系，人工喂養(yǎng)的患兒喂養(yǎng)需要每3h喂養(yǎng)1次；由于人工喂養(yǎng)和母乳吸收的速度不一致，母乳喂養(yǎng)的患兒可以2h喂養(yǎng)1次。其中6例月齡4個月以上人工喂養(yǎng)的患兒，配合好胰島素注射高峰時間，合理安排好輔食的添加。
2．4知識宣教
NDM患兒月齡較小，家長就擔負著重要的責任，鼓勵家長釋放心情，傾聽其訴說，講解疾病的主要知識，希望家長能正視疾病，樹立信心。掌握監(jiān)測血糖的時間，定時喂養(yǎng)的重要性，指導其建立血糖監(jiān)測日記本，仔細記錄每天血糖、飲食、胰島素劑量、大小便情況、并預留備注欄，將特殊情況記錄。
2．5預防感染
（1）環(huán)境：與感染性疾病患兒分室收治，減少陪護及探視人數(shù)，每天開窗通風2次，每次＞30min。并使用含氯消毒液拖地及擦拭床頭桌椅床欄，2次／d，擦拭的抹布做到一桌一椅一巾。（2）皮膚護理：勤換尿布，腹瀉后及時清洗肛周皮膚，并于鞣酸軟膏外用，清洗時由前向后清洗。注射穿刺部位清潔，注意無菌操作。（3）飲食衛(wèi)生：奶瓶及奶嘴用后及時清潔，住院期間可選擇微波消毒法，利用微波爐進行消毒，奶液應現(xiàn)用現(xiàn)配，配奶前認真洗手，而母乳喂養(yǎng)時，每次喂奶前均洗手并清潔乳頭。
2．6出院指導及隨訪
家長掌握喂養(yǎng)知識、血糖監(jiān)測頻率，正確使用血糖儀，掌握低血糖反應的識別及處理，掌握口服藥物準確分劑量、喂服的方法。隨訪時間安排為出院后半個月，以后每隔3個月左右復查1次，通過糖尿病聯(lián)合門診，進行生長發(fā)育、血糖情況、藥物劑量、輔食添加等相關指導，進行尿微量白蛋白及糖化血紅蛋白等檢驗。根據(jù)情況，必要時可以轉介康復科進行相關康復鍛煉。
3討論
有研究［7，10，12］表明，KATP通道突變產(chǎn)生NDM并合并發(fā)育遲緩（運動、認知及其他問題）、癲癇等一系列臨床表現(xiàn)，稱為DEND綜合征。臨床觀察表明，磺脲類藥物的治療不僅可以改善NDM的血糖控制情況，而且也可以改善DEND綜合征的臨床預后，即使是最嚴重的DEND表型患者，經(jīng)磺脲類藥物治療后其神經(jīng)系統(tǒng)功能和發(fā)育遲緩的狀況都有一定程度的改善［7］。在對家長的指導中，加強口服藥物的重要性的宣教，提高格列本脲口服的依從性。我們在關注NDM患兒血糖的同時，也應關注患兒的生長發(fā)育，康復鍛煉，3歲之前為康復的關鍵時間，將機構康復與家庭康復相結合也應是護理工作中需要關注的重點［13］。
3．1動態(tài)血糖監(jiān)測能促進控制血糖
低血糖是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一。這類患兒護理的重點及難點就在于藥物與喂養(yǎng)的匹配以及脆性血糖情況。此前我們多依靠POCT監(jiān)測血糖情況，但是監(jiān)測血糖次數(shù)有限，監(jiān)測數(shù)據(jù)局限，并且增加兒童的疼痛，影響生活質量，以往只能家長或護理人員的經(jīng)驗判斷，但是有部分無癥狀低血糖的情況容易被忽略。動態(tài)血糖監(jiān)測，每天可儲存288個血糖值，以此反映1d血糖的全貌［14］，以點及面，不僅可以實時觀察血糖走向判斷低血糖風險，也可以下載圖譜，通過對血糖水平的標準差、血糖波動于某一范圍的時間百分數(shù)或曲線下面積、最大血糖波動幅度等［15］評估日內血糖波動聯(lián)合飲食記錄，觀察飲食與血糖變化的關系。2018年7－12月，通過對4例低幼年齡患兒安裝動態(tài)血糖監(jiān)測結果也表明，低血糖發(fā)生的時間也并非都是出現(xiàn)在我們常規(guī)監(jiān)測血糖的時間段，并且也并非所有的患兒都有相關的低血糖的癥狀和體征。針對低幼年齡血糖異常的兒童，采用動態(tài)血糖監(jiān)測更加可以保證患兒的安全，完善血糖的控制，由8次／d減少為2次／d，不僅減少了血糖監(jiān)測的頻次，也提高安全性。這類孩子沒有進行規(guī)律一日3餐的飲食，在治療上多采用諾和靈N每8h皮下注射，輔食添加多安排在每天9∶00－10∶00或15∶00－16∶00，也就是諾和靈N注射后高峰的時間。個體在進行營養(yǎng)吸收的時間和吸收率上都存在個體特性，母乳喂養(yǎng)能量供給也不例外，所以針對母乳喂養(yǎng)的患兒，需要增加監(jiān)測的頻率，特別是進食1、2h的血糖變化。3例安裝動態(tài)血糖測定的患兒則可以通過血糖圖譜的分析，進行個性化的輔食添加，與其他患兒在平均住院天數(shù)上減少了2．4d，輔食平均添加的種類也增加了1．4種，促進患兒獲得更加合理全面的飲食結構。
3．2新生兒糖尿病與1型糖尿病隨訪重點上應各有側重
同樣為兒童血糖糖尿病，兒童1型糖尿病已經(jīng)日益受到重視。而新生兒糖尿病這個群體卻缺乏相關的研究及規(guī)范化的隨診，糖尿病聯(lián)合門診在除了做好兒童糖尿病基本的隨診項目外，營養(yǎng)科按照7～24月嬰幼兒喂養(yǎng)指南［16］做好相應的輔食添加，將飲食與胰島素及口服藥物起效、高峰時間做好匹配。同時在完善尿微量白蛋白3項檢測的9例患兒中，4例結果為陽性，提示可能存在潛在的腎臟損害，這也符合既往的觀察，即PNDM早期即可出現(xiàn)糖尿病微血管并發(fā)癥［17］，這也是和兒童1型糖尿病隨訪內容上的差別，早期就應進行腎臟損害的篩查。目前針對T1DM隨訪及兒童家長的心理支持相關研究也逐漸增加，也不斷的提示我們家長心理支持和生活質量對患兒血糖控制水平是具有相關性的［18－19］。而門診規(guī)范化的多學科聯(lián)合管理模式［20］、逐步完善的長期隨訪記錄［21］、針對T1DM患者進行個體化的醫(yī)學營養(yǎng)計劃［22］。都是現(xiàn)有1型糖尿病患者較完善的管理內容。在后期對NDM患兒的管理中，也是可以借鑒的。
作者：王婷婷 王玉冰 顧威 單位：南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院
