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作者:齊剛 單位:河北大學(xué)人事處
目前醫(yī)療保險住院報(bào)銷主要依據(jù)藥品目錄來區(qū)分醫(yī)保報(bào)銷比例,醫(yī)?;颊卟徽摬∏榇笮?,住院起付金標(biāo)準(zhǔn)相同,起付金以上部分按藥品目錄分類計(jì)算報(bào)銷比例,這容易導(dǎo)致部分醫(yī)保患者“小病大養(yǎng)”,同時也讓部分經(jīng)濟(jì)困難的醫(yī)?;颊邔Υ蟛≈委煶惺懿黄?。保定市目前采用的藥品目錄為《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》,其中甲類藥報(bào)銷比例為70%,乙類藥報(bào)銷比例為65%。藥品目錄對指導(dǎo)醫(yī)?;颊呔歪t(yī)和控制統(tǒng)籌基金支付起著重要的作用,但作為唯一報(bào)銷比例依據(jù),不能充分提高統(tǒng)籌基金的使用效率。城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)療保險的待遇相差甚遠(yuǎn),有失公平。盡管在農(nóng)村推行的是與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體制不同的合作醫(yī)療制度,但由于農(nóng)民收入、鄉(xiāng)級財(cái)政等諸多限制,實(shí)施狀況令人擔(dān)憂,看病難的問題并沒有得到很好地解決。我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度是按城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民分別設(shè)計(jì)的,造成城鄉(xiāng)居民在參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍、就醫(yī)選擇等方面待遇不一,農(nóng)村居民的合作醫(yī)療保障水平偏低。以保定市為例,保定市城鎮(zhèn)職工和居民在一級、二級、三級醫(yī)院住院起付金標(biāo)準(zhǔn)上不同,但住院報(bào)銷比例均為70%;農(nóng)村居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、縣外醫(yī)院住院不設(shè)起付金,分兩檔報(bào)銷,300元以內(nèi)(縣外醫(yī)院為20000元)報(bào)銷比例分別為40%、30%、20%,300元以上(縣外 醫(yī)院為20000元)報(bào)銷比例分別為55%、40%、35%。農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平明顯偏低,致使農(nóng)村居民多發(fā)生因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。補(bǔ)充醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險未發(fā)揮其應(yīng)有作用。根據(jù)我國目前生產(chǎn)力發(fā)展水平,基本醫(yī)療保險推行“低水平、廣覆蓋”的保障原則,這是客觀經(jīng)濟(jì)條件所限。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人口結(jié)構(gòu)和疾病結(jié)構(gòu)的變化,城鄉(xiāng)居民越來越迫切需要不同層次、不同需求的醫(yī)療服務(wù)保障,補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險在保險設(shè)計(jì)上可靈活設(shè)計(jì),對基本醫(yī)療保險形成有益補(bǔ)充。補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的保障特點(diǎn)就是“多層次、差異化”,符合市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要。目前保定市開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險僅限于公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大病保險等少數(shù)險種,企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險開展不普遍。醫(yī)療救助未充分發(fā)揮自身功能。醫(yī)療救助是醫(yī)療保險體系的托底機(jī)制,醫(yī)療救助對象主要為具有當(dāng)?shù)爻W艨诘某擎?zhèn)低保戶、農(nóng)村低保戶和農(nóng)村五保戶。保定市目前總?cè)丝跒?100萬人,城鄉(xiāng)低保戶30余萬人,農(nóng)村五保戶3萬余人,救助對象占總?cè)丝诘?%。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,低保和五保對象會逐步減少,但城鄉(xiāng)低收入家庭重病患者,尤其是重大疾病的醫(yī)?;颊?,也同樣面臨應(yīng)當(dāng)救助而無法救助的尷尬局面。醫(yī)療救助作為社會醫(yī)療保險體系的一部分,救助功能未 得 到 充 分發(fā)揮。統(tǒng)籌基金籌資水平比較低,醫(yī)療保險保障水平有限。醫(yī)療保險目前已基本實(shí)現(xiàn)了全民廣覆蓋,但由于政府與個人對醫(yī)療保險的投入不足,醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌資水平仍然比較低,保定市目前城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金使用率均在90%以上,當(dāng)年統(tǒng)籌基金基本無結(jié)余。在整體繳費(fèi)水平不變的前提下,醫(yī)保統(tǒng)籌基金無法提高和改善個人醫(yī)保待遇。只有大力拓寬統(tǒng)籌基金的籌資渠道,才能逐步改善和提高個人醫(yī)保待遇水平。
科學(xué)設(shè)計(jì)個人賬戶資金使用范圍,提高統(tǒng)籌基金保障水平??梢愿母锍擎?zhèn)職工個人賬戶資金的使用范圍,利用個人賬戶資金設(shè)立門診報(bào)銷與小型住院報(bào)銷新的統(tǒng)籌基金,既解決了新醫(yī)療保險業(yè)務(wù)統(tǒng)籌基金的資金來源問題,同時也改善了個人醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際負(fù)擔(dān)問題,由“活期”個人賬戶轉(zhuǎn)變?yōu)椤岸ㄆ凇眰€人賬戶,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保個人賬戶的充分利用。適當(dāng)擴(kuò)大醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金使用范圍,將門診治療費(fèi)用與低于住院起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用一并納入支付統(tǒng)籌基金范疇,根據(jù)個人賬戶資金的劃轉(zhuǎn)金額予以一定比例配套補(bǔ)貼,不僅可以提高統(tǒng)籌基金醫(yī)療保險保障水平,同時也能控制個人賬戶資金非正常支出。研究設(shè) 立 疾 病 目 錄 報(bào) 銷 辦 法,提 高 統(tǒng) 籌基金使用效率。對于普通疾病,一般通過普通治療就能康復(fù),而且花費(fèi)總額不高,報(bào)銷比例可以適當(dāng)調(diào)低;但對于重大疾病,一般醫(yī)療費(fèi)用較高,即便統(tǒng) 籌 基 金 可 以 報(bào) 銷 約70%部 分,個 人絕對負(fù)擔(dān)金額仍然較 高,適 當(dāng)調(diào)高重 大疾病報(bào)銷比例,可有效解決老百姓“看病難,看病貴”的問題。研究制定疾病目錄辦法,由單一的依靠藥品目錄確定醫(yī)保報(bào)銷比例,改 革為 依據(jù)藥品目錄與疾病目錄確定醫(yī)保報(bào)銷比例,這不僅 提高了統(tǒng)籌基金的使用效率,而且促進(jìn) 了醫(yī)療 衛(wèi)生資源的合理分配。推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化建設(shè),提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。推動居民醫(yī)保制度城鄉(xiāng)一體化是醫(yī)療保險體系建設(shè)的未來趨勢,這是均衡城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇,促進(jìn)社會公平的改革措施。對于尚不具備城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū),可在保證正常統(tǒng)籌基金支付的前提下,適當(dāng)增加醫(yī)療保險基金盈余額,建立市縣醫(yī)療保險基金調(diào)劑互助機(jī)制,為市縣統(tǒng)籌管理做好基礎(chǔ)準(zhǔn)備。在提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次的基礎(chǔ)上,建議由衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的醫(yī)療保險工作以及醫(yī)療救助工作。衛(wèi)生部門直接管理衛(wèi)生機(jī)構(gòu),天然具備管理優(yōu)勢,統(tǒng)一部門管理有利于醫(yī)保政策的協(xié)調(diào)和規(guī)范。大力加強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險建設(shè)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)療保險舉辦人的優(yōu)勢,合理利用自身資源,為廣大城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民提供切實(shí)可行的、大眾化的補(bǔ)充醫(yī)療保險途徑。有條件的大型企事業(yè)單位要主動與醫(yī)保機(jī)構(gòu)或商業(yè)保險公司協(xié)商合作、參與補(bǔ)充醫(yī)療保險建設(shè)。應(yīng)對不同層次的醫(yī)療保險需求,需要引導(dǎo)商業(yè)保險公司參與醫(yī)療保險體系建設(shè)。商業(yè)保險公司參與醫(yī)療保險體系建設(shè),不僅為醫(yī)療保險體系建設(shè)提供強(qiáng)大的資金支持,分擔(dān)政府壓力,并且?guī)椭t(yī)保機(jī)構(gòu)抑制患者過度消費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)等不合理醫(yī)療行為,通過在大額補(bǔ)充醫(yī)療保險環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)療行為,及時彌補(bǔ)在基本醫(yī)療保險環(huán)節(jié)發(fā)生的漏洞,減少醫(yī)?;鸬牟缓侠碇С?,提高醫(yī)療保障體系整體抗風(fēng)險的能力。改革醫(yī)療救助對象管理,發(fā)揮醫(yī)療救助功能。在優(yōu)先對低保和五保人員實(shí)施救助的基礎(chǔ)上,應(yīng)逐步將低收入家庭重病患者和無力承擔(dān)個人醫(yī)保費(fèi)用的參保人員,納入醫(yī)療救助的對象。對于中低收入的城鄉(xiāng)居民家庭而言,重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用是難以承受的,許多家庭因無力支撐醫(yī)療費(fèi)用而放棄治療。醫(yī)療救助基金可以通過多種渠道籌集資金,根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要,適當(dāng)擴(kuò)大救助范圍,為更多確需救助的人提供幫助,確保社會醫(yī)療保險體系健全發(fā)展。探索養(yǎng)老保險與醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金調(diào)劑使用機(jī)制,提高醫(yī)療保障水平。城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求與個人的養(yǎng)老問題息息相關(guān),沒有健康保證做前提,養(yǎng)老也就失去意義,當(dāng)發(fā)生醫(yī)?;颊邿o力支付住院醫(yī)療費(fèi)用的同時,還要繼續(xù)繳納個人養(yǎng)老保險就顯得很無奈。這時,對于患者而言,醫(yī)療是第一位的,養(yǎng)老就退居次要了。在目前整體社會保險籌資水平不高的前提下,可以探索建立養(yǎng)老統(tǒng)籌基金調(diào)劑醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的機(jī)制,這部分調(diào)劑資金可以通過降低個人養(yǎng)老待遇與補(bǔ)償繳納養(yǎng)老金的方式解決,以達(dá)到醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的更大支付比例。
1.醫(yī)保監(jiān)督機(jī)制還不成熟。由于現(xiàn)階段陽煤醫(yī)保的各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于公立性醫(yī)院,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了生存與發(fā)展,為了獲取更大的醫(yī)療保險經(jīng)費(fèi),有些醫(yī)院就會發(fā)生違規(guī)行為的現(xiàn)象。對這些違規(guī)醫(yī)院,醫(yī)保機(jī)構(gòu)不會取消其資格,這就極大地加重了監(jiān)督的困難,使得醫(yī)保機(jī)構(gòu)出現(xiàn)監(jiān)管不力的現(xiàn)象,造成了資金的流失。
2.對醫(yī)院約束和管理力度不夠。醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總量控制,定額支付制度,限制了醫(yī)藥費(fèi)用總額,確保了醫(yī)療統(tǒng)籌資金不超支。但對醫(yī)藥費(fèi)用的結(jié)構(gòu),醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)生的效率以及所產(chǎn)生的效益,考核管理不足,導(dǎo)致醫(yī)院更愿意將醫(yī)藥費(fèi)用用在成本低,而利潤高的治療費(fèi)、檢查費(fèi)以及其它已投資設(shè)備的各種項(xiàng)目上,藥費(fèi)所占的份額被盡可能壓低,造成職工診療用藥單一。
3.存在免費(fèi)醫(yī)??ǚ簽E使用和冒卡就醫(yī)的問題。為滿足離休干部、符合離休條件的建國前參加工作的退休老工人、四級以上退休工殘人員這些企業(yè)中的特殊群體就醫(yī)的需要,企業(yè)為他們辦理了免費(fèi)醫(yī)???,即就醫(yī)過程中的所有項(xiàng)目都是免費(fèi)的,全免人員看病、開藥無論花多少錢,自己不花一分錢。一些不自覺的人認(rèn)為“這是自己的待遇不花白不花,花起來很隨便”,滋長了免費(fèi)醫(yī)療卡濫用的不正之風(fēng)。一方面一人全免全家受益,小病大養(yǎng),空掛床住院,醫(yī)生給患者開大處方等等;另一方面將磁卡借給親戚朋友,而醫(yī)院由于就醫(yī)者數(shù)量多,對醫(yī)??ǖ墓芾聿怀墒欤t(yī)院很難做到核對是否是本人持卡就醫(yī)。因此,出現(xiàn)了許多沒有醫(yī)保卡的員工或非本企業(yè)人員借用醫(yī)??ǖ默F(xiàn)象,冒名開藥、冒名檢查、冒名住院的現(xiàn)象比較嚴(yán)重。造成了醫(yī)療費(fèi)用的大幅增長,不僅給社會帶來不正當(dāng)?shù)娘L(fēng)氣,也給企業(yè)增加了醫(yī)保費(fèi)用上負(fù)擔(dān),造成醫(yī)療統(tǒng)籌金的大量流失和浪費(fèi)。
4.如何監(jiān)督醫(yī)療行為和收費(fèi)的問題。完全依靠患者自己去監(jiān)督醫(yī)療行為和收費(fèi),不可能也不現(xiàn)實(shí)。由于醫(yī)患雙方的信息不對稱,即患者缺乏對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行事先判斷的知識和能力,在求醫(yī)的過程中,患者缺乏對醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。另一方面患者在接受治療時不能討價還價,其偏好與選擇同在市場上選購其他物品與服務(wù)不一樣,對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的選擇完全處于一種被動狀態(tài),很難控制醫(yī)療服務(wù)的種類與數(shù)量。在這種情況下,當(dāng)醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時,在利益驅(qū)動下,醫(yī)院提供過度服務(wù)、亂收費(fèi),醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)就成為一種必然出現(xiàn)的情況。
5.醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)缺乏監(jiān)督。雖然山西省有醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),國家有藥品最高限價,但是除了物價局和藥品監(jiān)督局每年一次的象征性檢查外,其它時間就沒有了監(jiān)督。導(dǎo)致醫(yī)院在利益驅(qū)動下,擅自提高標(biāo)準(zhǔn),巧立名目亂收費(fèi)、隨意收費(fèi)等。
二、醫(yī)保管理的對策
1.建立實(shí)時有效的監(jiān)督管理機(jī)制。在醫(yī)院的運(yùn)營過程中,大多數(shù)醫(yī)院實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度,這種機(jī)制為醫(yī)保管理工作造成了很大的難度。此外,由于大多數(shù)患者缺乏醫(yī)藥知識,難以擺脫對醫(yī)生的依賴,而這就會造成醫(yī)?;鸬拇罅坷速M(fèi),醫(yī)保部門必須對這種狀況形成有效的監(jiān)督控制和實(shí)時的跟蹤,建立有效合理的監(jiān)督機(jī)制。對社會反映大,問題多的病人,重點(diǎn)病種進(jìn)行重點(diǎn)檢查,對有疑問且難以確定的問題,應(yīng)進(jìn)行全面跟蹤檢查,在實(shí)行過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的問題應(yīng)及時做好登記,做好監(jiān)督工作。
2.更新醫(yī)保觀念,不斷開拓新思路。由于醫(yī)療政策的不斷調(diào)整和完善,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)觀念往往隨著政策調(diào)整發(fā)生變化,在管理工作中醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)也應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)觀念的變化而不斷探索管理工作新思路,調(diào)整管理辦法,研究新措施,不能停留在原始的管理辦法上。否則就不可能發(fā)現(xiàn)新問題、新矛盾,管理工作就會處于被動的局面。
3.建立全免人員的激勵政策。對離休干部、符合離休條件的退休老工人、因工全殘退休職工給予一定的健康激勵政策,除個人賬戶外每年另加注4000元的年度醫(yī)療金,用于住院押金和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,年度醫(yī)療金余額到當(dāng)年12月底結(jié)清,余額的50%獎勵給本人。
4.不斷完善醫(yī)保的信息平臺,建立實(shí)時動態(tài)監(jiān)測平臺。為了滿足“實(shí)時管理”的需要,必須完成計(jì)算機(jī)“實(shí)時管理”系統(tǒng),對住院病人的醫(yī)療、檢查、用藥情況實(shí)行監(jiān)察,對反復(fù)住院病人進(jìn)行監(jiān)控,對特殊病種、特殊治療隨時備案登記。
(1)設(shè)立醫(yī)院藥品量化管理功能,醫(yī)保藥品在最初錄入時按照藥品最小規(guī)格進(jìn)行了處方量的控制,計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對所有醫(yī)保藥品的最大處方量自動設(shè)限(急性病用藥3日量,慢性病用藥15日量),系統(tǒng)自動計(jì)算用藥天數(shù)并做記錄,職工開醫(yī)保藥受到量化限制,在系統(tǒng)記錄時間內(nèi),不得重復(fù)開藥。這樣就使大處方、冒名開藥、亂開藥的現(xiàn)象明顯減少。
(2)設(shè)立慢性病系統(tǒng)化管理監(jiān)控。職工患指定的慢性病,醫(yī)保中心根據(jù)按國家慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確認(rèn)后錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng),系統(tǒng)對慢性病與特定用藥進(jìn)行對應(yīng),未登記慢性病的患者,就醫(yī)對相應(yīng)的特定用藥不予劃價,合理地管理了特殊藥品。
三、小結(jié)
關(guān)鍵詞:農(nóng)民工醫(yī)療保險;農(nóng)民工;醫(yī)療;醫(yī)療服務(wù)
目前,全國各省先后推出農(nóng)民工醫(yī)療保險暫行辦法,重點(diǎn)解決農(nóng)民工在城市務(wù)工期間的住院醫(yī)療保障問題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國二十多個省(市)正在試行的農(nóng)民工醫(yī)療保險方案進(jìn)行評述,試探求既適應(yīng)農(nóng)民工群體特征及現(xiàn)實(shí)需求,又盡可能與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度接軌的農(nóng)民工醫(yī)療保險過渡方案。
一、全國各地農(nóng)民工醫(yī)療保險的方案
(一)參保對象。目前,陜西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農(nóng)民工醫(yī)療保險參保對象皆實(shí)行“全省所有城鎮(zhèn)用人單位,包括各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和個體經(jīng)營組織等(以下簡稱用人單位),都應(yīng)按規(guī)定為與其形成勞動關(guān)系的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險”的政策規(guī)定。農(nóng)民工無論就業(yè)于何種性質(zhì)單位,都能享受醫(yī)療保險。遼寧省沈陽市鑒于大部分農(nóng)民工已在所在單位參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險,因此將參保對象界定為“僅限于在外地注冊在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養(yǎng)老保險而未參加醫(yī)療保險且招用農(nóng)民工占本單位用工人數(shù)70%以上的個體餐飲和娛樂等服務(wù)性行業(yè)及其與之形成勞動關(guān)系的農(nóng)民工”。廣東省深圳市的醫(yī)保方案名為《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險暫行辦法》,參保對象專指“所有企業(yè)及與其建立勞動關(guān)系的勞務(wù)工”。鑒于其地域的特殊性,將參保對象擴(kuò)大到包括牧民在內(nèi)的“農(nóng)牧民工”。
(二)繳費(fèi)辦法。天津、陜西等全國大部分地區(qū)對住院醫(yī)療保險或大病醫(yī)療保險采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區(qū)要求用工期限3個月以上的大病住院保險費(fèi)用“用人單位承擔(dān)90%,個人承擔(dān)10%”,對選擇參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險,保費(fèi)由用人單位和農(nóng)民工個人共同繳納,只有以個人名義參保的才要求個人承擔(dān)全部費(fèi)用。遼寧省大連市保費(fèi)均由用人單位承擔(dān),農(nóng)民工只享受相關(guān)待遇。天津、大連繳費(fèi)基數(shù)為“全市上年度在崗職工月平均工資的60%”,繳費(fèi)比例分別為3.5%和2%。重慶市要求參保單位按繳費(fèi)基數(shù)的1.4%繳納醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,按0.1%繳納大額醫(yī)療費(fèi)互助保險資金,農(nóng)民工個人每月繳納5元作為大額醫(yī)療互助保險費(fèi)。山西省的做法是按3%的費(fèi)率繳費(fèi),要求2.5%左右劃入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,0.5%左右劃入大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金。深圳市規(guī)定“每人每月12元,其中用人單位繳8元,勞務(wù)工個人繳4元,6元作為門診基金,用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用,5元作為住院統(tǒng)籌基金,用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用,1元用于調(diào)劑”。南京市除參加“大病醫(yī)療保險”外,要求同時參加“農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險”,按4元/人的月標(biāo)準(zhǔn)繳納,用于建立大病醫(yī)療互助基金,此費(fèi)用由農(nóng)民工個人承擔(dān)?!坝萌藛挝灰陨夏甓犬?dāng)?shù)卦趰徛毠て骄べY為基數(shù),繳費(fèi)率控制在1%-3%以內(nèi)”辦法最為普遍,湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區(qū)等全國大部分地區(qū)均采取此辦法。
(三)醫(yī)保待遇。目前,農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險保障范圍基本為“住院和門診特殊病”,起付標(biāo)準(zhǔn)、個人自付比例大多按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。建有大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助基金的,住院最高支付限額以上部分可通過大病醫(yī)療補(bǔ)助解決。重慶、南京及北京都設(shè)置了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險“統(tǒng)籌基金賬戶”及“大額醫(yī)療費(fèi)互助保險資金”專戶,為農(nóng)民工大病醫(yī)療提供可靠的基金保障。依照南京市的規(guī)定,對起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額(暫定為6萬元)以下的門診大病和住院醫(yī)療費(fèi)用,根據(jù)費(fèi)用分段由大病醫(yī)療保險基金按50%~80%比例支付,最高支付限額以上、符合規(guī)定支付范圍的門診大病和住院醫(yī)療費(fèi)用,由農(nóng)民工大病醫(yī)療互助基金按規(guī)定給予定額補(bǔ)助。北京市規(guī)定統(tǒng)籌基金年度支付最高數(shù)額為5萬元,超過此限額時,大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70%,年度累計(jì)不得超過10萬元,其余30%由個人承擔(dān)。重慶市統(tǒng)籌基金支付限額3萬元,大額醫(yī)療費(fèi)互助保險資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍較為狹窄,僅限于住院治療的醫(yī)療費(fèi)用及急診搶救留觀并收轉(zhuǎn)住院前7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,不包括門診特殊病和大額醫(yī)療費(fèi)救助。在醫(yī)保待遇執(zhí)行上,除深圳市使用專用《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險藥品目錄》、待遇與連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險時間掛鉤外,其它省份均依照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,繳費(fèi)當(dāng)期享受相關(guān)待遇,期間發(fā)生費(fèi)用由社會統(tǒng)籌支付。
(四)基金管理。農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險基金由用人單位繳納保費(fèi)和統(tǒng)籌基金利息構(gòu)成,根據(jù)“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結(jié)算上,南京、深圳市實(shí)行當(dāng)年核算,基金結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用,不足支付時,在下一年度調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并予以補(bǔ)足。寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)按保費(fèi)有效期和醫(yī)療費(fèi)用分段累加計(jì)算等辦法確定,每年公布一次。針對基金安全問題,各地多采用“單獨(dú)建賬,專款專用,收支兩條線,納入財(cái)政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫(yī)療保險費(fèi)列入成本,而南京市則規(guī)定“市、區(qū)兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取,其經(jīng)費(fèi)列入市、區(qū)兩級財(cái)政預(yù)算”。
(五)政策執(zhí)行方面。《國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》中指出,“有條件的地方,可直接將穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”。從全國二十幾個省份方案執(zhí)行情況看,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險大多采取直接擴(kuò)面形式,一定時限能穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工便可直接進(jìn)入該體系。對于大病住院醫(yī)療保險,要求建立農(nóng)民工醫(yī)療保險基金預(yù)算和決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度以及內(nèi)部審計(jì)等制度,實(shí)行統(tǒng)一政策,屬地管理,分級執(zhí)行。具體而言,由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施,醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保、繳費(fèi)、待遇支付,醫(yī)療服務(wù)則由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國家醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)提供。上海、成都實(shí)行的農(nóng)民工綜合保險較之有較大差異,特別是在醫(yī)保運(yùn)行模式上不再采取政府經(jīng)辦的傳統(tǒng)做法,而是由商業(yè)保險公司委托,這是一種農(nóng)民工、企業(yè)、政府多方受益的醫(yī)保運(yùn)作模式,在減輕政府負(fù)擔(dān)的同時,強(qiáng)化了農(nóng)民工權(quán)益保障的社會責(zé)任。
二、農(nóng)民工醫(yī)療保險方案存在的問題
(一)醫(yī)療保障項(xiàng)目與農(nóng)民工實(shí)際需求脫節(jié)?;谵r(nóng)民工流動頻繁、帳戶接續(xù)不便的特點(diǎn),目前各地試行農(nóng)民工醫(yī)療保險方案基本遵循“不建個人賬戶、只建統(tǒng)籌基金”原則,保障項(xiàng)目僅限于住院及特殊門診。從推行效果看,農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀與政策目標(biāo)存在一定差距,主要原因是保障項(xiàng)目與實(shí)際需求不匹配。依照目前相關(guān)規(guī)定,門診費(fèi)用由個人帳戶開支,必須與個人繳費(fèi)基數(shù)掛鉤,即農(nóng)民工必須個人承擔(dān)保費(fèi),或部分承擔(dān)、或全額承擔(dān),現(xiàn)行方案大多采用“現(xiàn)收現(xiàn)付、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”進(jìn)
行管理,基金積累難以成為個人帳戶資金劃撥來源。若沒有其它資金來源渠道,全部由農(nóng)民工個人承擔(dān),這種個人賬戶等同于個人存款,以大數(shù)法則分?jǐn)傦L(fēng)險的保險意義將不復(fù)存在。即使個人帳戶采用社會共濟(jì)原則籌資,在目前工資水平普遍低下的狀況下,無論全額或部分承擔(dān)保費(fèi)都很難調(diào)動農(nóng)民工的參保熱情。基于此類多種原因,目前各地多實(shí)行“建社會統(tǒng)籌、用人單位繳費(fèi)、保當(dāng)期大病”辦法,基金支付范圍只涵蓋大病醫(yī)療和特殊門診。有調(diào)查數(shù)據(jù)表明,目前進(jìn)城農(nóng)民工平均年齡為28.6歲,從生命周期規(guī)律來看,這類青壯年農(nóng)民工人群的大病住院概率相當(dāng)?shù)?,而常?guī)疾病則不可避免。因此,農(nóng)民工迫切需要的不是大病住院保障而是常見門診醫(yī)療保障。另外,在農(nóng)民工頻繁流動的環(huán)境下,用人單位繳費(fèi)且只保當(dāng)期大病,意味著農(nóng)民工任何工作異動都可能導(dǎo)致醫(yī)療保險待遇的終止,隨時都可能重新被排除社會保障網(wǎng)之外。
(二)城鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)供給與農(nóng)民工實(shí)際需求不匹配。長期以來,我國醫(yī)療衛(wèi)生資源一直采取以城市居民醫(yī)療需求為中心的戶籍人口管理模式。在跨區(qū)域流動農(nóng)民工已超過1.2億的今天,這種模式表現(xiàn)出明顯的缺陷。正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高額醫(yī)療費(fèi)用與農(nóng)民工低收入間的矛盾比較突出。2004年衛(wèi)生部調(diào)研結(jié)果顯示,農(nóng)民工患病后25.4%的人選擇城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,73.2%的人采取從藥店買藥或服用自帶存藥的方式。這種事實(shí)證明農(nóng)民工沒有真正享受城鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)。
(三)農(nóng)民工老年醫(yī)療保障存在政策缺失。根據(jù)國務(wù)院研究室課題組調(diào)查結(jié)果顯示,目前1.2億城市農(nóng)民工的平均年齡為28.6歲,且流動性頻繁、勞動關(guān)系極不穩(wěn)定。所以目前我國農(nóng)民工醫(yī)療保險方案很少涉及農(nóng)民工老年醫(yī)保的相關(guān)問題。大連、天津、沈陽等很多地區(qū)規(guī)定:“農(nóng)民工達(dá)到法定退休年齡時,用人單位不再為其繳納醫(yī)療保險費(fèi),農(nóng)民工本人也不再享受醫(yī)療保險待遇”。這意味著當(dāng)農(nóng)民工年老后,醫(yī)療保險將隨用人單位繳費(fèi)停止而終止,如果沒有其他相關(guān)政策規(guī)定來延緩其醫(yī)保關(guān)系,農(nóng)民工將重新游離于社會保障網(wǎng)之外。農(nóng)民工長年從事苦、累、臟、險工作,慢性病或其它高危重病的困擾較城鎮(zhèn)職工更為嚴(yán)重,更需要老年醫(yī)療保障,尤其在當(dāng)前農(nóng)民工逐漸成為城市產(chǎn)業(yè)工人主體的形勢下,如不能在農(nóng)民工年老后享有與城鎮(zhèn)職工同等醫(yī)療保險待遇,不僅是政府職能的缺失,同時也分裂了勞動者醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一性。
三、完善農(nóng)民工醫(yī)療保險方案的建議
(一)建立農(nóng)民工彈性醫(yī)保制度。農(nóng)民工是個復(fù)雜而龐大的群體,城市移民型、回鄉(xiāng)型及城鄉(xiāng)兼業(yè)型等類別人群特征各異,同一種醫(yī)保制度安排很難滿足所有需求,有必要根據(jù)其就業(yè)特征及醫(yī)療特點(diǎn)制定彈性醫(yī)保制度。對城市穩(wěn)定就業(yè)且具有相對固定勞動關(guān)系的農(nóng)民工,可將其直接納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系;流動頻繁、收入低下的農(nóng)民工,基于其經(jīng)濟(jì)能力和其它條件的限制,可按照“低費(fèi)率、保當(dāng)期、保大病、不建個人賬戶”原則開展大病醫(yī)療保險,重點(diǎn)保當(dāng)期住院醫(yī)療,有條件的地方可同時參加大額醫(yī)療救助;對回鄉(xiāng)務(wù)農(nóng)的農(nóng)民工,應(yīng)督促其參加原籍農(nóng)村新型合作醫(yī)療;個體經(jīng)營等靈活就業(yè)農(nóng)民工,則可按照目前靈活就業(yè)人員醫(yī)保辦法,以個人名義參加統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險。農(nóng)民身份的轉(zhuǎn)變使現(xiàn)行農(nóng)民工醫(yī)保暫行辦法向城鎮(zhèn)醫(yī)保制度轉(zhuǎn)換成為必然,不同醫(yī)保制度間的銜接與醫(yī)保關(guān)系接續(xù)需要彈性運(yùn)作。在制度轉(zhuǎn)換方面,由現(xiàn)行大病住院醫(yī)療保險轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系的,可將先前醫(yī)保模式連續(xù)參保時間折算為城鎮(zhèn)醫(yī)保繳費(fèi)年限,達(dá)到最低繳費(fèi)年限即按城鎮(zhèn)醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行相關(guān)待遇,也可對此期間醫(yī)保保費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)繳,基數(shù)設(shè)定為當(dāng)?shù)厣夏甓瘸擎?zhèn)單位在崗職工平均工資,補(bǔ)繳比例稍低于基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn),補(bǔ)繳后可累計(jì)繳費(fèi)年限,但不能補(bǔ)記補(bǔ)繳期間個人賬戶;在運(yùn)作模式方面,鑒于農(nóng)民工流動頻繁的特點(diǎn),可建立相應(yīng)的賬戶中斷與復(fù)效制度,對因失業(yè)、短期回鄉(xiāng)或工作變換出現(xiàn)保費(fèi)中斷未繳的農(nóng)民工,可保留其醫(yī)療關(guān)系,經(jīng)補(bǔ)繳后,保費(fèi)辦理接續(xù)或轉(zhuǎn)移。這種彈性運(yùn)作模式可促進(jìn)當(dāng)前“保當(dāng)期、不建個人帳戶”的農(nóng)民工醫(yī)保暫行辦法向全民統(tǒng)一基本醫(yī)保制度轉(zhuǎn)變。
摘要:建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理體制,有利于中國社會的和諧、穩(wěn)定和發(fā)展。新型農(nóng)村合作醫(yī)療具有一系列新的特點(diǎn),這要求使用新的管理體制進(jìn)行管理。一是建立新的籌資體制;二是合理調(diào)整住院補(bǔ)償起付線,適當(dāng)提高補(bǔ)償比例和封頂線,擴(kuò)大補(bǔ)償范圍;三是加大管理監(jiān)督體制建設(shè);四是建立預(yù)警機(jī)制;五是建立健全基層醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)體系。
關(guān)鍵詞:新型農(nóng)村合作醫(yī)療;管理體制;對策建議
廣大農(nóng)民為我國的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn),但二元化的社會管理體制,使他們享有的由國家提供的社會福利微乎其微,特別是關(guān)系到廣大農(nóng)民身心健康的醫(yī)療保障,同城鎮(zhèn)居民相比差距較大。因此,只有在農(nóng)村建立起相應(yīng)的社會保障體制,特別是醫(yī)療保障體制,才能更好地促進(jìn)中國農(nóng)村社會的穩(wěn)定與發(fā)展。
一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的新特點(diǎn)
新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱新農(nóng)合)是由政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新農(nóng)合實(shí)質(zhì)是一種政府高度補(bǔ)貼的自愿性醫(yī)療保險。新農(nóng)合制度從2003年開始試點(diǎn),到2008年已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。截止2009年第一季度,參保人數(shù)達(dá)到8.3億,全國農(nóng)民累計(jì)已有9.24億人次受益,累計(jì)補(bǔ)償資金達(dá)591億元。新農(nóng)合是一項(xiàng)具有中國特色的、針對農(nóng)民的基本醫(yī)療保障制度,它具有以下新的特點(diǎn):
(一)農(nóng)民自愿
在堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加的基礎(chǔ)上,以家庭為單位繳納合作醫(yī)療保險費(fèi),家庭的所有成員享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。參保的農(nóng)民以戶為單位,每人每年交納10元的保險費(fèi)并存入個人賬戶,就能得到國家、省、市、縣財(cái)政共計(jì)40元的補(bǔ)貼,形成社會統(tǒng)籌基金.參保者大病治療所發(fā)生的費(fèi)用就可以按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)得到補(bǔ)償。這種做法,一方面,擴(kuò)大了該項(xiàng)制度的覆蓋面,讓農(nóng)民成為真正的受益者:另一方面,可以避免“一人參保,全家吃藥”的不良現(xiàn)象,同時也可以最大限度地?cái)U(kuò)大籌資范圍和基金的整體規(guī)模,提高合作醫(yī)療基金的抗風(fēng)險能力。
(二)政府做保證
在資金方面,新型農(nóng)村合作醫(yī)療以政府投入為主。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政府籌資額度占80%.2009年,全國新農(nóng)合籌資水平達(dá)到每人每年100元,其中,中央財(cái)政對中西部地區(qū)參合農(nóng)民按40元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助.對東部省份按照中西部地區(qū)的一定比例給予補(bǔ)助:地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于40元,農(nóng)民個人繳費(fèi)增加到不低于20元。東部地區(qū)的人均籌資水平應(yīng)不低于中西部地區(qū)。從2010年開始,全國新農(nóng)合籌資水平提高到每人每年150元,其中,中央財(cái)政對中西部地區(qū)參合農(nóng)民按60元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助.地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)提高到60元,農(nóng)民個人繳費(fèi)由每人每年20元增加到30兀。
在管理方面,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度首次要求省、市級人民政府成立由衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政、審計(jì)、扶貧等部門組成的農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組,在衛(wèi)生行政部門內(nèi)部設(shè)立專門的農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)。
在分擔(dān)風(fēng)險方面,新農(nóng)合一般采取以縣(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌或逐步向縣(市)統(tǒng)籌過渡,這就進(jìn)一步促進(jìn)了原則性與靈活性的高度結(jié)合,醫(yī)療服務(wù)水平和基金的互助共濟(jì)與抗風(fēng)險能力得到大大提高。
(三)保障重點(diǎn)明確
在以往實(shí)行的合作醫(yī)療中.農(nóng)民積極性不高的一個原因是農(nóng)民受益度小、統(tǒng)籌面窄、抗風(fēng)險能力差。為此,國家制定了相對較高的保障水平,從2009年下半年開始,新農(nóng)合補(bǔ)償封頂線(最高支付限額)達(dá)到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上.50%的地區(qū)新農(nóng)合住院補(bǔ)償提高了5個百分點(diǎn)。把保障重點(diǎn)放在保大病上,這樣可以緩解因病帶來的經(jīng)濟(jì)損失.避免因患大病而致貧、返貧現(xiàn)象的出現(xiàn)。同時,在保障大病的基礎(chǔ)上,適當(dāng)兼顧小病,擴(kuò)大覆蓋面,進(jìn)一步減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān),吸引更多農(nóng)民參加。從2008年開始,政府部門積極推進(jìn)門診統(tǒng)籌,加大門診統(tǒng)籌力度,把保障的重點(diǎn)由大病起步逐漸向門診小病延伸;擴(kuò)大大病統(tǒng)籌的一些門診慢性病種。
二、建立健全新的管理體制
(一)建立新的籌資體制
新農(nóng)合強(qiáng)調(diào)政府是籌資的主體,地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到60元,但在實(shí)際運(yùn)作中,政府對新農(nóng)合的投入比例較低。特別是縣鄉(xiāng)財(cái)政困難,負(fù)債過重,無法保證其資金的投入,主要的資金最后還是由農(nóng)民負(fù)擔(dān)。有些省市規(guī)定,參保者在鄉(xiāng)、縣兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診看病,只能得到約20%的醫(yī)療費(fèi)減免,而參保者到縣級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)沒有任何補(bǔ)償??梢姡罗r(nóng)合的受益人群主要是生大病住院治療的參保者,這就造成部分農(nóng)民參合的積極性不高,特別是一些地方在推行新農(nóng)合的過程中.籌資成本由政府或衛(wèi)生部門承擔(dān).由此造成一些政府部門工作缺乏主動性。地方政府投入不足,集體經(jīng)濟(jì)投入部分也難以及時足額到位。
為改變上述現(xiàn)象,首先,各級政府應(yīng)進(jìn)一步加大對新農(nóng)合的投入比例,在財(cái)力允許的情況下,建立新農(nóng)合專項(xiàng)資金制度。按2006年底參保農(nóng)民4.1億人,每人每年補(bǔ)償40元計(jì)算,共需164億元,這約占2006年國民生產(chǎn)總值的0.08%、國家財(cái)政收入的0.4%.即使提高到每人60元,按照現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平.政府也有能力增加對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補(bǔ)貼。比如,石家莊市政府就單獨(dú)拿出一部分錢在新農(nóng)合和醫(yī)療救助制度之外又實(shí)行大病補(bǔ)助.收到了很好的社會反響。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地區(qū),將符合條件的民營醫(yī)院逐步納入到醫(yī)保體系中.充分利用社會閑置資金.解決政府投入不足以及公共醫(yī)療設(shè)施缺乏的現(xiàn)狀。其次,降低新農(nóng)合運(yùn)行成本。新農(nóng)合是以縣為單位統(tǒng)一審核報(bào)銷,目前我國農(nóng)村實(shí)行由保險公司派專管員負(fù)責(zé)對到外地公立醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參合人所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的審核和補(bǔ)償.而農(nóng)民居住分散,健康狀況差異又大,這造成管理成本偏高。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在縣級單位設(shè)立了農(nóng)村合作醫(yī)療管理局.在鄉(xiāng)鎮(zhèn)也成立了農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室,機(jī)構(gòu)人員和辦公經(jīng)費(fèi)都列入財(cái)政預(yù)算,這增加了縣鄉(xiāng)政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。為了減輕財(cái)政壓力,許多縣鄉(xiāng)政府將部分費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給衛(wèi)生機(jī)構(gòu),最終又將轉(zhuǎn)嫁給患者,無形中浪費(fèi)了國家大量資財(cái),也降低了對農(nóng)民的保障水平,因此,必須降低新農(nóng)合的運(yùn)行成本。比如,可以讓保險公司參與進(jìn)來.由保險公司設(shè)立結(jié)報(bào)補(bǔ)償服務(wù)中心,建立起有效的運(yùn)作機(jī)制.同時加強(qiáng)風(fēng)險管控,降低新農(nóng)合運(yùn)行成本。吉林省通化市二道江區(qū)在實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中,將基金委托給中國人壽二道江支公司全權(quán)管理.從而將“新農(nóng)合”運(yùn)行成本降低了90%。
(二)合理調(diào)整住院補(bǔ)償起付線,適當(dāng)提高補(bǔ)償比例和封頂線.?dāng)U大補(bǔ)償范圍
從2009年起,河北省新農(nóng)合年最高報(bào)免額度提高到3萬元,但由于此制度中的大病補(bǔ)償不是病種補(bǔ)償,而是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別來確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),鄉(xiāng)級住院補(bǔ)償比例為70%-80%、縣級為60%~70%、縣級以上為45%-60%。受基層醫(yī)療部門醫(yī)療條件和手段的限制.部分大病患者不敢到這些醫(yī)院就醫(yī),只能到報(bào)銷比例低的大醫(yī)院就醫(yī),再加上部分所用藥物及檢查項(xiàng)目不在報(bào)免范圍內(nèi),直接導(dǎo)致報(bào)銷基數(shù)大大減小,最后拿到手的報(bào)銷費(fèi)用也不過總費(fèi)用的40%。以石家莊市為例.2007年1-6月,石家莊市住院補(bǔ)償比例為29%.但仍高于全智平均水平28%.這個比例體現(xiàn)不出新型農(nóng)村合作醫(yī)療以“大病救助為主”的精神,也無法從根本上解決農(nóng)民特別是困難農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的問題。即便是北京市這樣財(cái)力雄厚的城市.住院補(bǔ)償率也只有2008年的48.4%。
(三)加大管理監(jiān)督體制建設(shè)
目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理體制大致有3種形式:一是由衛(wèi)生行政部門主管;二是由人力資源及社會保障局主管,或新組建的一個獨(dú)立機(jī)構(gòu)(直接隸屬于地方政府)來管理;三是由商業(yè)保險公司參與管理。由于目前農(nóng)村合作醫(yī)療的組織管理并沒有形成專門體系,管理部門上只是涉及衛(wèi)生、財(cái)政、民政部門,而審計(jì)、農(nóng)業(yè)、發(fā)改委、教育、人事、編制、人口計(jì)生、藥品監(jiān)督和扶貧辦等部門還沒有完全介入到合作醫(yī)療的組織管理體系中.在宏觀上沒有形成符合農(nóng)村社會發(fā)展水平的醫(yī)療保障政策體系。衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等相關(guān)部門沒有形成定期對農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支和管理情況進(jìn)行內(nèi)部及外部審計(jì)的監(jiān)督機(jī)制。
一方面,各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)該加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度,采取有效措施.為參合農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù),遏制農(nóng)村醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。比如,陜西省進(jìn)行了新農(nóng)合單病種限額支付改革.減輕了農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。我們認(rèn)為,一要建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出制度,引入競爭機(jī)制。二要各級衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理和監(jiān)督,采取定期和不定期的方式,將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好新農(nóng)合工作情況納入到日常工作考核指標(biāo)體系。三要建立由參合農(nóng)民組成的監(jiān)督小組與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)情況和管理狀況進(jìn)行不定期評議的制度,并完善監(jiān)督機(jī)制。對評議不合格或排名最后的醫(yī)療機(jī)構(gòu),要取消其定點(diǎn)資格。四要對經(jīng)常違反規(guī)定給病人亂開大檢查和大處方的醫(yī)生進(jìn)行懲處.除了吊銷其處方權(quán)外,還應(yīng)該以通告的形式告知參合農(nóng)民.從社會輿論的角度來遏制這種不良風(fēng)氣的盛行。
另一方面,建立健全監(jiān)管制度,健全社會監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等機(jī)制。一是徹底管好農(nóng)民的“保命錢”。合作醫(yī)療基金是參合農(nóng)民的“保命錢”,管好用好是新農(nóng)合工作的中心環(huán)節(jié)。基金規(guī)模越來越大,監(jiān)管任務(wù)也越來越重。四川省人民檢察院的一份調(diào)查數(shù)據(jù)顯示.2008年1月-12月,四川省檢察機(jī)關(guān)立案查辦涉及“新農(nóng)合”職務(wù)犯罪案件22件52人,涉案金額90余萬元,詐騙“新農(nóng)合”基金的犯罪案件也達(dá)到40件82人,這些犯罪案件嚴(yán)重?fù)p害了農(nóng)民利益。為此,要嚴(yán)格落實(shí)和執(zhí)行好基金財(cái)務(wù)管理與政務(wù)公開制度.各省、市、縣財(cái)政、監(jiān)察、審計(jì)等有關(guān)部門要切實(shí)加強(qiáng)對合作醫(yī)療基金的監(jiān)督力度.建立健全合作醫(yī)療基金監(jiān)督制度,形成有效的監(jiān)管機(jī)制,嚴(yán)禁以任何理由擠占、截留、挪用合作醫(yī)療基金。二是加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督,規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為,完善對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的立體化監(jiān)督體制。當(dāng)前的監(jiān)督主要有審計(jì)監(jiān)督和財(cái)務(wù)基金管理制度,這些只是技術(shù)監(jiān)督,還要發(fā)揮社會力量來進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)督,形成一個立體的監(jiān)督網(wǎng)。比如,建立醫(yī)療報(bào)銷公示制度和患者回訪制度。同時,還要引入社會評價機(jī)制,比如,有些地方定期公布縣級醫(yī)院所用藥品報(bào)銷的比例范圍。三是發(fā)揮農(nóng)民參與監(jiān)管的作用,采取多種監(jiān)管形式,除公示、舉報(bào)外,還可以采用不定期抽查、聘請農(nóng)民作為監(jiān)察員和信息員等.加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)提供者的監(jiān)督。
(四)建立預(yù)警機(jī)制
監(jiān)察、人事、衛(wèi)生、財(cái)政等相關(guān)部門聯(lián)合制定對違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行行政處罰的有關(guān)規(guī)定或制度,嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長。除了實(shí)行藥品集中采購或跟蹤采購、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價格外,還應(yīng)該建立醫(yī)藥費(fèi)用警告與通報(bào)機(jī)制.嚴(yán)格控制參合農(nóng)民自負(fù)醫(yī)藥費(fèi)用比例,把醫(yī)藥費(fèi)用控制成效列入新農(nóng)合考核評價的重要內(nèi)容:要重點(diǎn)對藥價進(jìn)行監(jiān)管,確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間藥價的統(tǒng)一。同時,對不按規(guī)定核實(shí)參加新農(nóng)合人員的身份,造成冒名頂替;不嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合診療目錄或藥品目錄:使用自費(fèi)或貴重藥品及進(jìn)行特殊檢查或治療不告知:不按病情需要收入住院病人,有意過度使用新農(nóng)合基金:截留病人,不及時轉(zhuǎn)診延誤治療:“搭車”開藥或更換診療項(xiàng)目和藥品等行為;依法依紀(jì)進(jìn)行處理或處罰。
(五)建立健全基層醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)體系
企業(yè)在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的情況下,可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險也是非常必要的,主要體現(xiàn)在以下幾個方面:
1、基本醫(yī)療保險的保障水平和職工實(shí)際醫(yī)療消費(fèi)需求之間存在差距,特別是對超過統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用,必須通過建立多層次醫(yī)療保障體系解決。
2、基本醫(yī)療保險定位在“廣覆蓋、低保障”,將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險范圍并實(shí)行統(tǒng)一的政策,難以充分體現(xiàn)不同人群的現(xiàn)實(shí)差別,并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平,影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進(jìn)。因此,實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險制度,是實(shí)現(xiàn)效率、公平原則,確保基本醫(yī)療保險制度順利推進(jìn)的基礎(chǔ)。
3、有利于職工隊(duì)伍穩(wěn)定。國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的同時享受特殊的醫(yī)療補(bǔ)助,企業(yè)職工必須有相對應(yīng)的措施作為基本醫(yī)療保險制度的補(bǔ)充,以保證廣大職工隊(duì)伍的穩(wěn)定。
4、實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險制度還為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展提供了空間,同時也有利于強(qiáng)化醫(yī)患的制約機(jī)制,有利于控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。
二、企業(yè)建立補(bǔ)充保險的條件和形式
1、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的條件:
首先,必須參加基本醫(yī)療保險,并按時足額繳納保險費(fèi)用。其次,具有一定的經(jīng)濟(jì)承受能力。即具有持續(xù)的稅后利潤,并按時繳納其他社會保險費(fèi)用,保證足額發(fā)放職工工資。第三,已經(jīng)形成的醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險待遇,且有能力主辦或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險。
2、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式:
其一,建在企業(yè)內(nèi)部。如有實(shí)力大集團(tuán)、大企業(yè)可以自辦補(bǔ)充醫(yī)療保險,但應(yīng)建立相應(yīng)的經(jīng)辦和管理機(jī)構(gòu),并使補(bǔ)充保險資金與企業(yè)經(jīng)營性資金分離,確保保險資金的安全。
其二,與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作。企業(yè)可以通過購買商業(yè)保險公司的產(chǎn)品與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作,也可以保險公司的某一相關(guān)產(chǎn)品為基礎(chǔ),根據(jù)實(shí)際情況設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險方案,由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)根據(jù)訂制的方案確定費(fèi)用。
其三,企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險可以實(shí)行企業(yè)和參保人員共同繳費(fèi),也可以實(shí)行企業(yè)單獨(dú)繳費(fèi),具體根據(jù)實(shí)際情況確定。但實(shí)行企業(yè)和參保人員共同繳費(fèi),有利于提高參保人員的保障意識,體現(xiàn)合理分擔(dān)的原則。
三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險方案的設(shè)計(jì)
1.企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保險方案的設(shè)計(jì)原則:
(一)是合法性原則。企業(yè)在制訂補(bǔ)充醫(yī)療保險方案時一定要依法從事,切不可認(rèn)為補(bǔ)充醫(yī)療保險是企業(yè)自己的事而自行其是。
(二)是合理負(fù)擔(dān)原則。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險方案在設(shè)計(jì)過程中應(yīng)體現(xiàn)合理負(fù)擔(dān)的原則,這樣既有利于規(guī)避道德風(fēng)險,抑制不合理費(fèi)用支出,同時,也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補(bǔ)充醫(yī)療保險方案門診和住院費(fèi)用都不設(shè)起付線(免賠額),就不符合這一原則。
(三)是針對性原則。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險,目的是解決基本醫(yī)療保險以外個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,主要是解決患重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等)人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的問題。因此,醫(yī)療費(fèi)用支出的絕對數(shù)額越大,個人負(fù)擔(dān)的比例應(yīng)該越低。補(bǔ)充醫(yī)療保險方案的設(shè)計(jì)要有針對性,體現(xiàn)“雪中送炭”的原則。
(三)是與基本醫(yī)療保險制度相銜接的原則。企業(yè)在設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險方案時,應(yīng)與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險制度相銜接。從操作上講,這樣也有利于報(bào)銷單據(jù)的收集和范圍的認(rèn)定。
2.建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險的設(shè)想
(一)“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險
職工基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療,但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的,盡管這一部分職工所占比重較小,但費(fèi)用很大,致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題,基本醫(yī)療既不可能完全包下來,也不可能一推了之,更不應(yīng)該把這個包袱再推給用人單位,因此應(yīng)該為職工尋求一個最佳解決辦法,即面向統(tǒng)籌地區(qū)建立職工“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險,減輕重病職工負(fù)擔(dān),保障其基本生活。
其具體做法,可以由統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)患“超大病”的職工比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料,合理進(jìn)行資金籌集數(shù)額和承保水平測算,制定出在年人均幾十元錢的條件下,保證“超大病”醫(yī)療費(fèi)用支付的辦法,至于資金的來源,可通過個人為主,單位為輔的方式實(shí)現(xiàn)。實(shí)際上,只要是費(fèi)用低,即便是完全由職工個人負(fù)擔(dān),單位代扣代繳也是可以實(shí)現(xiàn)的,更何況還有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)可以發(fā)揮相應(yīng)的作用。
這一方案的實(shí)施,是本著規(guī)模出效益的原則承辦的,因此對于在統(tǒng)籌范圍內(nèi)的職工應(yīng)當(dāng)通過廣泛宣傳,動員其參加,集合大多數(shù)職工的力量為少數(shù)需要的職工提供幫助。
這樣做的好處,一是由于承保費(fèi)用較低,便于推廣實(shí)施;二是可以減少單位的醫(yī)療費(fèi)用支出和行政管理事務(wù),若發(fā)生超限額醫(yī)療費(fèi)用,可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的支付范圍及有關(guān)規(guī)定,易于實(shí)施和管理。
另一方案是,企業(yè)如果效益好,可直接撥付一部分款項(xiàng)支付自負(fù)段。
(二)“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險
基本醫(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施,其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額,起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用,以統(tǒng)籌基金支付為主,但個人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負(fù)擔(dān)比例較小,但由于醫(yī)療費(fèi)用相對較大,對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說,還是困難重重。為減輕重病職工負(fù)擔(dān),保障其基本生活,職工所在單位在有條件的情況下,有必要建立職工大病專用基金,在企業(yè)內(nèi)部實(shí)行統(tǒng)籌使用,所需資金可按企業(yè)、職工共同分擔(dān)的原則進(jìn)行籌集。如企業(yè)可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分,職工在包干藥費(fèi)或工資收入中提取小部分?;鸬氖褂茫绰毠すg長短、貢獻(xiàn)大小有所區(qū)別。
四、結(jié)論
補(bǔ)充醫(yī)療保險不同于基本醫(yī)療保險,其方案不求一致,只要能彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險的不足,滿足人們多元化的醫(yī)療需求,同時使有限的醫(yī)療資源得到更為合理和有效的利用就可以。
建立補(bǔ)充醫(yī)療保險需要對職工基本醫(yī)療的保障程度、醫(yī)療需求的多樣性和實(shí)施的可能性進(jìn)行調(diào)查和分析,有針對性地建立相應(yīng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險方案。
補(bǔ)充醫(yī)療保險的實(shí)施方案,需要根據(jù)保險目的,以及可能提供資金和管理情況的不同,進(jìn)行具體的規(guī)劃。重點(diǎn)研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素,目的是提供設(shè)計(jì)水平不一又可供選擇的實(shí)施方案。
補(bǔ)充醫(yī)療保險由單位承辦時應(yīng)有一定的限制,即單位經(jīng)濟(jì)效益要好,具有一定承受能力。同時,補(bǔ)充醫(yī)療保險的范圍只能是職工本人(不含家屬)。補(bǔ)充醫(yī)療保險的水平不能與物價掛鉤,還必須體現(xiàn)一定的差別;在保險項(xiàng)目上要根據(jù)各行各業(yè)的特點(diǎn)有所側(cè)重。
【論文關(guān)鍵詞】必要性;條件;形式;方案
【論文摘要】企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,國家給予政策鼓勵,由企業(yè)自主主辦或參加的一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險形式?;踞t(yī)療保險制度不可能大包大攬,而是立足于保證絕大多數(shù)職工的基本需求。同時,為了盡量使原來醫(yī)療保障水平較高的行業(yè)和企業(yè)職工醫(yī)療水平不致于大幅度降低,滿足不同層次群體的醫(yī)療保險需求,以確保醫(yī)療保障制度的平穩(wěn)推進(jìn)。因此,如何建立補(bǔ)充醫(yī)療保險,如何確定補(bǔ)充醫(yī)療保險的保障水平,成為我們急需研究和探討的一個問題。
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稀釋細(xì)胞使其濃度為(1~5)×104個細(xì)胞/mL培養(yǎng)液,分別取100μL至96孔培養(yǎng)板,每種細(xì)胞每塊板接種3個同樣的孔作為復(fù)孔,(1~5)×103個細(xì)胞/孔,以100μL培養(yǎng)液做空白對照,37℃培養(yǎng)過夜。按實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)分組加入不同濃度的PF04217903,培養(yǎng)48h,終止培養(yǎng),每孔加入CCK-8溶液10μL,37℃孵育4h。以空白孔調(diào)零,酶聯(lián)免疫檢測儀檢測450nm波長處的每孔吸光度值(A值),計(jì)算抑制率(IR),IR=(對照孔A值-實(shí)驗(yàn)孔A值)/對照孔A值×100%。實(shí)驗(yàn)重復(fù)3次,結(jié)果取均值。
2結(jié)果
各組吸光度值見表1。胰腺癌細(xì)胞株CF-PANC-1在給予50nM~20μM濃度的藥物PF04217903培養(yǎng)48h后,不同濃度的藥物對細(xì)胞株的增殖均有影響(F=81.01,P<0.05)(圖1)。在相同時間和濃度下,對胰腺癌細(xì)胞株SW1990增殖無明顯影響(P>0.05)(圖2)。
3討論
胰腺癌是目前惡性腫瘤中惡性程度較高的腫瘤,一般發(fā)現(xiàn)時已是晚期,總體5年生存率只有5%左右,且放、化療對胰腺癌治療不敏感[2-3]。吉西他濱是目前治療胰腺癌的首選藥物,但吉西他濱防止術(shù)后轉(zhuǎn)移以及晚期轉(zhuǎn)移的治療效果并不理想。迄今為止,尚無一種方案的療效能夠顯著優(yōu)于吉西他濱單藥治療。目前研究表面惡性腫瘤難以徹底治愈的原因是腫瘤細(xì)胞易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,難以全部殺滅。研究闡明惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移是基于腫瘤干細(xì)胞來實(shí)現(xiàn)的,而腫瘤干細(xì)胞具有EMT的特性。近年來在病理方面的研究表明,EMT可以促進(jìn)腫瘤浸潤和轉(zhuǎn)移[1]。在乳腺癌、橫紋肌肉瘤和骨肉瘤里都能發(fā)現(xiàn)HGF/C-MET的表達(dá)過程[4]。此外,HGF/C-MET在內(nèi)皮細(xì)胞通過促血管生長因子或通過調(diào)控分泌VEG-FA、白介素8等調(diào)控腫瘤血管的生成[5]。XL184(卡博替尼)為C-MET和VEGF抑制劑,利用心內(nèi)注射胰腺癌細(xì)胞的模型,XL184幾乎完全阻斷了胰腺癌轉(zhuǎn)移的發(fā)生[6]。Sennino等使用RIP-Tag2轉(zhuǎn)基因胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌小鼠研究發(fā)現(xiàn),XL184和C-MET抑制劑PF04217903聯(lián)合使用可減少侵襲和轉(zhuǎn)移[7]。這項(xiàng)研究和Li等的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致[8]:利用XL184抑制C-MET可有效地阻斷腫瘤轉(zhuǎn)移。這項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)抑制VEGF可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞C-MET表達(dá)增加,同時可以使snail等EMT誘導(dǎo)因子表達(dá)上升,表明C-MET表達(dá)和EMT的表達(dá)具有正相關(guān)。抑制C-MET可以明顯降低VEGF抑制劑誘導(dǎo)的EMT轉(zhuǎn)錄因子snail等的表達(dá),表明了胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌EMT和腫瘤轉(zhuǎn)移之間具有相關(guān)性[8]。Sennino等使用RIP-Tag2轉(zhuǎn)基因小鼠模型后續(xù)的研究發(fā)現(xiàn),抑制VEGF導(dǎo)致淋巴轉(zhuǎn)移增加的同時導(dǎo)致淋巴和腫瘤細(xì)胞C-MET和phospho-C-MET明顯升高。使用C-MET抑制劑PF04217903可顯著降低腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移,并且單獨(dú)使用C-MET抑制劑PF04217903阻斷腫瘤轉(zhuǎn)移的效果最佳,這項(xiàng)研究和Li等的實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本一致[8]。
關(guān)鍵詞:新貿(mào)易保護(hù)主義影響對策
一、新貿(mào)易保護(hù)主義的形式
新老貿(mào)易保護(hù)主義的目的都是限制進(jìn)口,鼓勵出口。但兩相對比,新貿(mào)易保護(hù)主義具有名義上的合理性,形式上的隱蔽性,政治上的便利性,技術(shù)上的歧視性等特點(diǎn)。具體來說,其主要的壁壘形式有:
1.綠色壁壘。20世紀(jì)90年代中以來,在可持續(xù)發(fā)展的生態(tài)平衡觀得到進(jìn)一步弘揚(yáng)的背景下,西方學(xué)者進(jìn)而提出了所謂“綠色保護(hù)主義”的新概念。即以保護(hù)環(huán)境、維護(hù)生態(tài)平衡為名,主張對那些凡是可能對環(huán)境與健康帶來危害的商品和服務(wù)加以限制和制裁,從而以一種更為隱蔽的方式為其貿(mào)易保護(hù)行為尋求名義上的合理性。
2.技術(shù)壁壘??茖W(xué)技術(shù)與管理水平的提高,使各國產(chǎn)品的技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和合格評定程序日益科學(xué)與成熟。但發(fā)達(dá)的工業(yè)化國家依其經(jīng)濟(jì)和技術(shù)優(yōu)勢而制定的技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和合格評定程序以及由此而衍生的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)、評審程序和認(rèn)證、認(rèn)可制度等名目繁多、復(fù)雜多變,具有強(qiáng)烈的主觀性、目的性和苛刻性,對有關(guān)國家的產(chǎn)品和服務(wù)構(gòu)成了技術(shù)障礙,使其難有作為。
3.其他壁壘。社會責(zé)任管理體系(簡稱SA8000)是一種以保護(hù)勞動環(huán)境和條件、勞工權(quán)利等為主要內(nèi)容的管理標(biāo)準(zhǔn)體系。目前,全球大的采購集團(tuán)非常青睞有SA8000認(rèn)證企業(yè)的產(chǎn)品,這迫使很多企業(yè)去申請與維護(hù)這一認(rèn)證體系,從而削弱發(fā)展中國家在勞動力成本方面的比較優(yōu)勢。
貿(mào)易管理適用于發(fā)達(dá)國家對其戰(zhàn)略性產(chǎn)業(yè)發(fā)展的保護(hù),通過政府對貿(mào)易活動的干預(yù),達(dá)到改變市場結(jié)構(gòu)或環(huán)境,提高本國企業(yè)的競爭能力。其政策主張大多涉及自愿限制出口、補(bǔ)貼、國家貿(mào)易壟斷等。特別是反傾銷措施,具有很強(qiáng)的壁壘效應(yīng)。
二、新貿(mào)易保護(hù)主義的影響
由于新貿(mào)易保護(hù)主義具有隱蔽性、不易察覺性等特點(diǎn),因此它的影響也從多方面表現(xiàn)出來,主要包括以下幾方面:
1.頻繁遭受反傾銷調(diào)查。在關(guān)稅壁壘不斷削弱的今天,利用反傾銷這種被世界貿(mào)易組織認(rèn)定和許可的合法手段來保護(hù)本國產(chǎn)業(yè)和市場的做法,已成為大多數(shù)國家進(jìn)行新一輪貿(mào)易保護(hù)的有效工具。自20世紀(jì)90年代以來,國外對華反傾銷愈演愈烈,根據(jù)世界貿(mào)易組織的信息顯示,截至2006中國已連續(xù)13年成為世界上遭受反傾銷調(diào)和實(shí)施反傾銷措施數(shù)量最大的國家。2.頻繁遭受反補(bǔ)貼調(diào)查。在中國出口量快速增長的情況下,各國在大肆進(jìn)行對華反傾銷調(diào)查的同時,開始使用另一種手段反補(bǔ)貼。2004年4月,加拿大率先對原產(chǎn)于中國的戶外燒烤架采取反傾銷和反補(bǔ)貼合并調(diào)查,在世界范圍內(nèi)首開對中國產(chǎn)品提起反補(bǔ)貼的先河;之后,加拿大又分別于同年4月28日和10月4日對原產(chǎn)自中國的鋼制緊固件和復(fù)合木地板進(jìn)行了反傾銷和反補(bǔ)貼合并調(diào)查,與此同時許多國家開始效仿加拿大的做法。2005年美國貿(mào)易談判代表辦公室在向國會提交的反補(bǔ)貼年度報(bào)告中,明確表示在收集我國補(bǔ)貼資料和政策。
3.形形的技術(shù)性貿(mào)易壁壘。發(fā)達(dá)國家的技術(shù)壁壘對我國的影響日趨嚴(yán)重,2003年6月10日《國際商報(bào)》的商業(yè)部,調(diào)查結(jié)果顯示,2002年我國有71%的出口企遭遇技術(shù)貿(mào)易壁壘不同程度的限制,39%的出口產(chǎn)品遭遇技術(shù)貿(mào)易壁壘不同程度的影響,造成170多億美元的損失,相當(dāng)于總出口額的5.2%。損失達(dá)90億美元。由于技術(shù)性貿(mào)易壁壘,中國每年受影響的貿(mào)易額超過500億美元。相當(dāng)數(shù)量的我國傳統(tǒng)優(yōu)勢產(chǎn)品由于技術(shù)貿(mào)易壁壘影響而退出國外市場,技術(shù)貿(mào)易正逐步取代反傾銷措施成為中國出口企業(yè)面臨的第一大非關(guān)稅壁壘。
三、我國的應(yīng)對措施
面對當(dāng)代貿(mào)易保護(hù)主義的發(fā)展,發(fā)展中國家紛紛采取應(yīng)對措施,我國作為世界第三大貿(mào)易大國,所受到的傷害更大,面對這種情況我國的學(xué)者研究我國應(yīng)該采取怎樣的對策來應(yīng)對發(fā)達(dá)國家的貿(mào)易壁壘。
1.強(qiáng)化理論研究,構(gòu)建有自己特色的技術(shù)貿(mào)易壁壘體系。在經(jīng)濟(jì)全球化、貿(mào)易區(qū)域一體化的背景下,用技術(shù)性的共同語言來維持世界經(jīng)濟(jì)的共同發(fā)展成了各國政府的必然選擇。技術(shù)上的認(rèn)證與認(rèn)可在維持市場秩序、推動經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面有其獨(dú)特的市場效應(yīng),備受各國政府的青睞,具有很強(qiáng)的市場壁壘效應(yīng),對一國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展至關(guān)重要。
關(guān)鍵詞:保險合同合同成立合同生效保險單保險利益
長久以來,我國保險法理論與實(shí)踐中對保險合同成立和生效的問題爭議頗多,作為壽險公司的一名員工,幾乎每天都要和保險合同打交道,數(shù)年的工作經(jīng)驗(yàn)告訴我,判斷合同是否成立,不僅是一個理論問題,還具有實(shí)際意義。
保險合同是保險人(保險公司)和投保人(公民、法人)之間關(guān)于承擔(dān)風(fēng)險的一種民事協(xié)議。根據(jù)此協(xié)議來明確投保人與保險人之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系,即由投保人根據(jù)合同約定向保險人支付保險費(fèi),保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險金責(zé)任,或者當(dāng)被保險人死亡、傷殘、疾病或期限屆滿如達(dá)到合同約定的年齡時,履行給付保險金的義務(wù)。
保險合同的成立要符合民事法律行為的要件和合同成立要件,保險合同的有效訂立是保險合同關(guān)系產(chǎn)生的前提,沒有有效的保險合同就談不上保險業(yè)務(wù)的開展。保險合同有效訂立問題關(guān)系重大,只有保險合同有效訂立之后,才能實(shí)現(xiàn)保險合同的目地和意義。保險合同的有效訂立,即意味著訂立的保險合同對雙方當(dāng)事人產(chǎn)生法律約束力,當(dāng)事人必須嚴(yán)格履行保險合同,否則除法定例外以外,必須承擔(dān)違約責(zé)任。因而,保險合同的有效訂立事實(shí)上包括兩個方面:一是雙方商定了保險合同的條款,即保險合同已經(jīng)成立;二是保險合同對雙方發(fā)生法律約束力,即保險合同生效。
但是在我國保險法理論與實(shí)踐中,對保險合同的成立與生效問題爭議頗多,一方面是合同的成立與生效本身內(nèi)涵有待澄清,另一方面則是涉及到構(gòu)成二者的要件問題多與保險費(fèi)交納、保險單簽發(fā)等實(shí)際問題密切相關(guān),尤其是在保險實(shí)務(wù)中往往因立法的技術(shù)問題而使標(biāo)準(zhǔn)難于統(tǒng)一,造成許多賠付的糾紛。鑒于此,我覺得有必要就和保險合同有關(guān)的幾個問題作以下簡要的探討:
一、保險合同的概念和特點(diǎn)
所謂保險合同是保險人和投保人、被保險人之間約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。它是經(jīng)濟(jì)合同的一種,與其它合同一樣,是當(dāng)事人之間意思表示一致的結(jié)果。它是通過一方提出要約,另一方對要約表示承諾而成立的。合同成立需要一個過程,而不是合同雙方當(dāng)事人同時在一個合同上簽字、蓋章。下面,我想談的是關(guān)于保險合同的訂立我們要首先了解保險合同的特征。
1、保險合同的特征
保險合同具有合同的一般屬性,另外,它也具有自身的特殊屬性,保險合同和特殊屬性表現(xiàn)在下述諸方面:(1)、保險合同是保障合同。保險合同雙方當(dāng)事人,一經(jīng)達(dá)成協(xié)議,保險合同從約定生效時起到終止時的整個時期,投保人的經(jīng)濟(jì)利益受到保險人的保障。(2、)保險合同是有償合同。有償合同是指因?yàn)橄碛幸欢?quán)利而必須償付相應(yīng)的代價的合同。保險合同是以投保人支付保險費(fèi)作為代價換取保險人對風(fēng)險的承擔(dān),投保人與保險人是等價的,投保人支付保險費(fèi),保險人承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險,一旦這種約定事故發(fā)生時,承擔(dān)給付保險金或賠償被保險人實(shí)際損失的義務(wù)。(3)、保險合同是有條件的雙務(wù)合同。雙務(wù)合同是指合同雙方當(dāng)事人相互享有權(quán)利,承擔(dān)義務(wù)的合同。保險合同的被保險人或受益人在保險事故發(fā)生時依據(jù)保險合同享有請求保險人支付保險金或補(bǔ)償損失的權(quán)利,但只有在約定的事故發(fā)生時才能請求。(4)、保險合同是要式合同,合同的成立必須具備一定的形式,稱為要式合同,根據(jù)《保險法》第12條規(guī)定,保險合同應(yīng)以書面形式訂立。(5)、保險合同是最大誠信合同。誠實(shí)信用是民法的基本原則,每個合同的訂立,履行都應(yīng)當(dāng)遵守誠實(shí)的原則,保險合同對當(dāng)事人的誠實(shí)信用有很高的要求,保險合同是約定保險人對未來可能發(fā)生的保險事故進(jìn)行損失補(bǔ)償或保險金給付的合同,因此,它一方面要求投保人在訂立保險合同時,對保險人的詢問及有關(guān)標(biāo)的的情況如實(shí)告知保險人,在保險標(biāo)的的危險增加時通知保險人,并履行對保險標(biāo)的過去的情況未來的事項(xiàng)與保險人的約定的保證,保險合同是最大誠信合同。(6)、保險合同是射幸合同。射幸合同是指合同的履行內(nèi)容在訂立合同時并不能確定的合同,保險合同在訂立時,僅投保人一方交付保險費(fèi),對于未來保險事故是否發(fā)生無法確定,保險人是否履行賠償或給付的義務(wù),取決于合同的約定保險事故是否發(fā)生,因此我們稱之為射幸合同。保險人承擔(dān)風(fēng)險,在保險期間內(nèi)發(fā)生保險事故時給予損失補(bǔ)償或保險金給付,既為履行了保險合同,既使保險事故沒有在保險期間發(fā)生,保險人在保險期間內(nèi)承諾承擔(dān)風(fēng)險,也應(yīng)稱為履行合同。
了解了保險合同的特征,就容易理解保險合同的有效訂立。保險合同的有效訂立,即意味著訂立的保險合同對雙方當(dāng)事人產(chǎn)生法律約束力,當(dāng)事人必須嚴(yán)格履行保險合同,否則,除法定的例外以外,必須承擔(dān)違約責(zé)任。因而,保險合同有效訂立事實(shí)上包括兩個方面:一是雙方商定了保險合同的條款,即保險合同已經(jīng)成立。二是保險合同對雙方產(chǎn)生法律約束力,即保險合同生效。
2、保險合同的成立
保險合同成立的含義:按照合同法的理論,所謂合同的成立,是指合同因符合一定的要件,而客觀存在,其具體表現(xiàn)就是將要約人單方面的意思表示轉(zhuǎn)化為雙方一致的意思表示。
判斷合同是否成立,不僅是一個理論問題,也具有實(shí)際意義。首先,判斷合同成立,是為了判斷合同是否存在,如果合同根本就不存在,它的履行變更,轉(zhuǎn)讓、解除等一系列問題也就不存在了。其次,判斷合同是否成立也是為了認(rèn)定合同的效力,如果合同根本就不存在,則談不上合同有效、無效的問題,即保險合同的成立是保險合同生效的前提條件。合同成立時還會有一種結(jié)果可能發(fā)生,那就是合同無效,有些合同因?yàn)橛羞`反法律或社會公共利益,無論其何時成立,成立多長時間,自始不產(chǎn)生法律效力,不受國家法律的保護(hù)。
可以說,保險合同的成立是建立在雙方平等、自愿、協(xié)商的基礎(chǔ)上,而保險合同的生效是建立在合同有效的前提之上的。在保險業(yè)務(wù)處理過程中,一筆保險業(yè)務(wù),在投保人提出要約后,保險人要對要約內(nèi)容進(jìn)行審查,以決定是否承保。審查結(jié)果有三種,一是保險人拒絕承保;二是保險人有條件承保;三是保險人無條件同意承保。第一種情況是保險人拒絕承保,因此投保人與保險人之間不產(chǎn)生任何保險合同關(guān)系。第二種情況是保險人針對投保人的投保要約而提出反要約,經(jīng)投保人承諾后,保險合同才能成立。如特別約定、除外責(zé)任、加費(fèi)等。第三種情況是投保人向保險人提出保險要約,保險人對該項(xiàng)要約無條件地予以承諾,則保險人與被保險人之間就達(dá)成了協(xié)議,成立了一項(xiàng)對保險人與被保險人都具有法律約束力的合同——保險合同。
實(shí)踐中,投保人的要約是以標(biāo)準(zhǔn)化的投保單形式提出的。投保單經(jīng)投保人如實(shí)填寫交付給保險人,就成為投保人表示愿意與保險人訂立保險合同的書面要約。投保單上應(yīng)載明涉及保險合同的主要內(nèi)容,如財(cái)產(chǎn)保險合同中的保險標(biāo)的、座落地點(diǎn)、保險金額、保險責(zé)任及責(zé)任期限等。人身保險合同應(yīng)包括被保險人姓名、年齡、職業(yè)、健康狀況、保險期限、受益人姓名、保險金額等項(xiàng)。投保單送達(dá)保險人時,就產(chǎn)生要約的效力。
對于保險人來說,收到了投保人的投保單,并不一定當(dāng)然接受了或當(dāng)然要接受投保人的要約。保險人還要仔細(xì)審查投保單的各項(xiàng)內(nèi)容,對于人身保險來說,投保人(被保險人)還可能按照保險人的要求而進(jìn)行體檢,通過這些程序,保險人才能決定是否完全接受投保人的投保要約。如果保險人經(jīng)過審查投保單內(nèi)容后,完全同意投保人的投保要約,那么在同意承保之日,保險合同就成立。什么叫“同意承保”?同意承保必須是書面的,是指保險人無條件接受投保人的投保要約。如果保險人在投保單上簽章同意接受投保要約,那么不管保險人是否已簽發(fā)保險單,均不影響保險合同的成立。如果保險人沒有在投保單上簽章,而是以保險單的形式來表示同意接受投保要約,那么保險單的簽發(fā)就非常重要。保險人簽發(fā)給投保人的保險單內(nèi)容與投保人填具的投保單內(nèi)容不同(哪怕是細(xì)小的不同),這一保險單就不能說是保險人對投保人投保要約的承諾,而應(yīng)該是保險人向投保人提出的一個新要約。如果這一新要約(以保險單形式)送達(dá)投保人時,投保人沒有任何異議并完全接受,那么這一保險單就是保險合同的憑證,約束保險人與被保險人。
需要指出的是,一些人認(rèn)為保險單就是保險合同,這種觀點(diǎn)是錯誤的。保險單不是保險合同,它只是保險合同成立的證明。如果保險人在投保人填具的投保單上簽章同意無條件承保,那么保險合同就成立,保險人據(jù)此簽發(fā)保險單給投保人,只證明保險人與投保人間已存在保險合同關(guān)系。此時,如果保險人不簽發(fā)保險單給投保人,并不影響投保人與保險人之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。有些情況下,保險人沒有直接在投保單上簽章同意承保,而是以保險單的形式表示同意承保,那么如果保險人沒有簽發(fā)保險單,就不能證明保險合同已經(jīng)成立。這種情況下,保險單的簽發(fā)與否對投保人十分重要。
對于保險人完全同意投保人投保要約而又沒有在投保單上簽章時,保險人應(yīng)該何時簽發(fā)保險單來確定并證明保險合同已經(jīng)成立,我國《保險法》沒有明確的規(guī)定?!侗kU法》第12條規(guī)定:“……保險人應(yīng)當(dāng)及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證,并在保險單或者其他保險憑證中載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容?!北kU合同是書面合同,何時簽發(fā)保險單或保險憑證對投保人來說是非常關(guān)鍵的。如果投保人提出的投保要約是不可撤銷的,那么對投保人提出投保要約后的承諾就要有時間上的明確限制,“及時”是一個多長的時間概念?容易引起糾紛。雖然保險人為了提高聲譽(yù)及工作效率,會盡早簽發(fā)保險單給投保人,但畢竟沒有從法律上予以限制。這是立法的一個缺陷,目前的法律規(guī)定對投保人顯然是不利的。
3、保險合同成立的要件
保險合同是一項(xiàng)民事行為,而且是一項(xiàng)合同行為,因而,保險合同不僅受保險法的調(diào)整,還應(yīng)當(dāng)受民法和合同法的調(diào)整,所以,保險合同的成立一定要符合民事法律行為的要件和合同成立的要件。
我國合同法第十三條規(guī)定:當(dāng)事人訂立合同,采取要約、承諾的方式。我國《保險法》第十二條規(guī)定:投保人提出保險要求,經(jīng)保險人同意承保并就合同的條款達(dá)成協(xié)議,保險合同既成立。依照以上的規(guī)定,保險合同的一般成立要件有三:其一、投保人提出保險要求;其二、保險人同意承保;其三、保險人與投保人就合同的條款達(dá)成協(xié)議。這三個要件,實(shí)質(zhì)上仍是合同法所規(guī)定的要約和承保過程,因此,保險合同原則上應(yīng)當(dāng)在當(dāng)事人通過要約和承諾的方式達(dá)成意思一致時,即告成立。
二、保險合同的生效
1、保險合同生效的含義
保險合同生效的含義:保險合同的“生效”與“成立”是兩個不同的概念,保險合同的成立是指合同當(dāng)事人就保險合同的主要條款達(dá)成一致協(xié)議,保險合同的生效是指合同條款對當(dāng)事人雙方已發(fā)生法律上的效力,要求當(dāng)事人雙方格守合同,全面履行合同規(guī)定的義務(wù),保險合同的成立與生效關(guān)系有兩種,一是合同一經(jīng)成立即生效,雙方便開始享有權(quán)利,承擔(dān)義務(wù)。二是合同成立不立即生效,而是等到合同生效的附條件期限到達(dá)后才生效。
2、保險合同生效的要件:
《中華人民共和國民法通則》第55條規(guī)定,民事法律行為應(yīng)當(dāng)具備下列條件:1、行為人具有相應(yīng)的民事行為能力。2、意思表示真實(shí)。3、不違反法律或者社會公共利益?!吨腥A人民共和國合同法》第九條規(guī)定:當(dāng)事人訂立合同應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的民事權(quán)利能力和民事行為能力。
因而,合同是否發(fā)生法律效力取決于合同雙方當(dāng)事人在訂立保險合同時及在履行合同過程中是否遵守國家法律行政法規(guī),是否符合同的有效條件。任何保險合同要產(chǎn)生當(dāng)事人所預(yù)期的法律后果,使合同產(chǎn)生相應(yīng)的法律效力,就須要符合這些條件。按照合同訂立的一般原則,保險合同有效應(yīng)具備下列條件:
(1)合同主體必須具有保險合同的主體資格。在保險合同中,保險人、投保人、被保險人、受益人都必須具備法律所規(guī)定的主體資格,否則會引起保險合同全部無效或部分無效。
(2)當(dāng)事人的意思表示真實(shí)。訂立保險合同是當(dāng)事人為了達(dá)到保險保障的目的,為自已設(shè)定的權(quán)利義務(wù)的法律行為。這種行為是有目的,有意識的活動,當(dāng)事人對這種行為的后果自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。如果合同的訂立不是出于當(dāng)事人的自愿,受到脅迫或受到欺騙,那么這樣的保險合同屬無效合同。
(3)合同內(nèi)容的合法。保險合同內(nèi)容合法的兩方面的含義:一是不違反法律,二是不違公共利益。所謂不違反法律是指保險合同的內(nèi)容不得與法律和行政法規(guī)的強(qiáng)制性或禁止性規(guī)定相抵觸,也不能濫用法律的授權(quán)性或任意性規(guī)定達(dá)到規(guī)避法律規(guī)范的目的,包括保險標(biāo)的,保險條款均符合法律的要求。
(4)投保人對保險合同標(biāo)的具有保險利益。保險利益是指投保人對保險標(biāo)的具有法律上承認(rèn)的利益。保險利益作為保險合同成立的有效條件:一、可決定保險合同損害賠償?shù)淖罡哳~。二、可避免賭博行為的發(fā)生,三、可防范滋生道德危險。保險利益對于保險合同的有效具有重要意義?!侗kU法》多條規(guī)定,投保人對保險標(biāo)的不具有保險利益的,保險合同無效。保險利益是保險合同成立的重要條件。
(5)保險合同的形式符合法定形式。保險合同是要式合同《保險法》要求保險采用書面形式,保險合同的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)載明在保險單、保險憑證上。當(dāng)事人也可簽訂書面保險合同,保險合同應(yīng)當(dāng)采用書面形式,雖然《保險法》沒有規(guī)定非書面形式的合同無效,但是現(xiàn)實(shí)的角度看,沒有書面形式難以證明保險合同有效成立。
3、保險責(zé)任的開始
保險合同成立后,保險責(zé)任并不一定同時開始,兩者可以是不同的?!侗kU法》第13條規(guī)定:“……保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任。”因此保險合同成立后,保險人并不一定立即承擔(dān)保險責(zé)任,如果保險責(zé)任約定在某一時間開始,那么在此約定時間開始后,保險人才按保險合同的規(guī)定承擔(dān)責(zé)任。
三、保險合同有效訂立的幾個問題
保險合同訂立的程序與一般合同訂立的程序相同,需要經(jīng)過要約與承諾兩個階段,投保人提出保險要求,經(jīng)保險人同意承保,并就合同的條款達(dá)成協(xié)議,保險合同成立。
當(dāng)事人簽訂保險合同有一個過程,大致包括:投保人的申請、填寫、保險單、投保人與保險人商定支付保險費(fèi)的方法、保險人審查保單決定是否接受投保、保險人出具保險單。那么在此過程中出現(xiàn)的保險單,交納保費(fèi)等行為與保險合同的有效訂立是什么樣的關(guān)系?
1、保險單與保險合同有效訂立的關(guān)系
《保險法》第十二條規(guī)定:保險人應(yīng)當(dāng)及時向投保人簽發(fā)保險單或其它保險憑證,并在保險單或其它保險憑證中載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容,保險單是保險合同成立的證明。
目前對保險單的簽發(fā)問題,理論上大體有三種主張:肯定說認(rèn)為保險單是合同成立的必要條件;否定說認(rèn)為投保人與保險人就合同條款達(dá)成協(xié)議后合同成立,保險單是合同成立的證明文件;第三種主張認(rèn)為保險單簽發(fā)是保險合同成立后保險人的義務(wù),實(shí)際上也是否認(rèn)保險單作為合同成立的要件。這一問題往往涉及到保險單簽發(fā)之前的保險事故是否要由保險人承擔(dān)責(zé)任的問題。
眾所周知,從法律上講,保險單并非保險合同本身,而是保險合同成立的證明或稱書面憑證。從前面的分析可知,保險合同當(dāng)事人通過要約和承諾的過程就某項(xiàng)保險業(yè)務(wù)達(dá)成協(xié)議以后,就意味著保險合同已經(jīng)成立,至于保險單是否簽發(fā),則不影響有關(guān)賠償責(zé)任(除非雙方當(dāng)事人約定以簽發(fā)保險單作為保險人承諾的唯一形式)。我國合同法第四十四條規(guī)定:依法成立的合同,自成立之時生效。而且保險單簽發(fā)是保險人控制主動權(quán),若以保險單簽發(fā)作為合同成立要件,勢必加重投保人的劣勢地位,難以發(fā)揮保險的經(jīng)濟(jì)保障功能。
國外立法對保險合同成立是否以保險單為要件有相似的規(guī)定,保險人出具保險單,但如果雙方當(dāng)事人意思表示尚未一致,則保險合同不得成立,當(dāng)事人不受法律約束,保險人雖然沒有出具保險單,但保險人接受被保險人或投保人的要約,則保險合同成立,雙方當(dāng)事人得受保險合同的約束。
2、繳納保費(fèi)與保險合同有效訂立之間的關(guān)系
《保險法》第13條對保險合同當(dāng)事人雙方的權(quán)利義務(wù)是這樣規(guī)定的:保險合同成立后,投保人按照約定交付保險費(fèi)。保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任。這條規(guī)定使人對保險合同的生效產(chǎn)生了分岐。一種意見認(rèn)為保險合同是實(shí)踐合同,只有保險費(fèi)交納合之后方生效。另一種意見認(rèn)為保險合同是諾成性合同,只要雙方經(jīng)過要約和承諾階段保險合同即告成立生效。
依據(jù)我們關(guān)于保險合同成立和生效的要件,保險合同屬于諾成性合同,它的成立不足以交納保費(fèi)為要件,如果當(dāng)事人約定,保險合同須至保險費(fèi)交清才生效,那么這只是當(dāng)事人約定的保險合同,何時生效的一種附加的延續(xù)或停止條件而已,與保險合同的成立是兩個概念。更何況投保人交納保費(fèi)和保險人承擔(dān)責(zé)任是保險合同成立后雙方各自獨(dú)立承擔(dān)法律規(guī)定的義務(wù),兩者是并列關(guān)系而非因果關(guān)系。保險合同成立后,投保人承擔(dān)按照約定交納保險費(fèi)的義務(wù),同時,保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險賠償或給付責(zé)任的義務(wù),因而,交納保費(fèi)不是保險合同有效訂立的要件。
3、保險利益原則與保險合同有效訂立之間的關(guān)系
保險利益作為保險法的一項(xiàng)重要原則,其作用在于能有效地消除賭博的可能性和防止道德風(fēng)險的發(fā)生。保險利益原則是指投保人對保險標(biāo)的應(yīng)具有法律上承認(rèn)的利益,我國《保險法》第11條1、2款規(guī)定:投保人對保險標(biāo)的應(yīng)具有保險利益,投保人對保險標(biāo)的不具有保險利益的,保險合同無效。因而,保險法將保險利益作為保險合同成立的一個效力條件。
但是,如果投保人在投保時具有保險利益,而后在保險合同存續(xù)的某一期間喪失保險利益,而在以后的某一時間又取得保險利益,如此反復(fù)幾次,是否保險合同也在有效和無效之間來回反復(fù)?這勢必造成不合理的麻煩。因而,有人從現(xiàn)代保險的發(fā)展角度看,認(rèn)為保險利益不是保險合同的生效條件,而是保險損失補(bǔ)償原則起作用的要件。從現(xiàn)行法律角度考慮,保險利益則作為保險合同有效訂立的要件是勿庸置疑,也是必須遵守的。但從財(cái)產(chǎn)保險的發(fā)展角度,將保險利益原則排除在保險合同生效要件之外,將其作為保險補(bǔ)償和賠償?shù)那疤岷蜅l件,也未嘗不是一個好的方向。因?yàn)殡S著現(xiàn)代保險業(yè)的發(fā)展,人們對財(cái)產(chǎn)保險利益有了更為深入的理解,財(cái)產(chǎn)保險的目地在于填補(bǔ)被保險人所遭受的損害,保險利益原則要求被保險人在保險事故發(fā)生時對保險標(biāo)的具有保險利益。投保人對保險標(biāo)的是否具有保險利益并不存在實(shí)際的意義,而且要求投保人對保險標(biāo)的具有保險利益還會增加實(shí)務(wù)上的困擾。但對人身保險合同而言,人身保險利益在訂立保險合同保險單時必須存在,否則合同無效,但是在被保險人死亡時,保險利益是否存在對保險合同的效力不發(fā)生影響,因?yàn)槿松肀kU合同并非填補(bǔ)損害的合同,投保人對被保險人具有的保險合同生效時的利益對人身保險合同是必要和不可缺少的。
綜上所述,我們完全可以得出如下幾個結(jié)論:
1、保險合同的訂立和生效是兩個不同的概念。一般而言,保險合同的當(dāng)事人在通過要約和承諾的方式就保險事項(xiàng)達(dá)成意思一致時即告成立:并在符合法定的要件情況下,成立后即告生效,除非法律或合同另有規(guī)定。
2、保險單僅僅是保險合同的書目證明,并不是保險單有效訂立的必備條件。保險人出具保險單,但如果雙方當(dāng)事人意思尚未一致時,則保險合同不得成立,當(dāng)事人不受法律約束。保險人沒有出具保險單,但保險人接受被保險人或投保人的要約,則保險合同成立,雙方當(dāng)事人得受保險合同的約束。
3、保險合同屬于諾成性合同,它的成立不以交納保費(fèi)為要件。如果當(dāng)事人約定,保險合同須至保險費(fèi)交清時才生效,那么這只是當(dāng)事人約定的保險合同何時生效的一種附加的延續(xù)或停止條件而已。
4、從現(xiàn)行法角度考慮,保險利益作為保險合同的有效訂立的要件是不容懷疑的,也是必須遵守的。但從保險的發(fā)展角度,將保險利益排除在保險合同的生效要件之外,將其作為保險補(bǔ)償和賠償?shù)那疤岷蜅l件,也未嘗不是一個好的方向。
【參考文獻(xiàn)】
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[論文摘要]土地是農(nóng)民賴以生存的根本,近年隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,土地流轉(zhuǎn)逐漸興起,其有其必然性,但也給農(nóng)民的權(quán)益帶來了一些傷害,因此為了社會與經(jīng)濟(jì)的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展,探討土地流轉(zhuǎn)情況下農(nóng)民權(quán)益的保障迫在眉捷。
一、農(nóng)民權(quán)益受侵害的表現(xiàn)
由于我國原來實(shí)行的是,它在一定時期對農(nóng)村生產(chǎn)力的提高起到了積極作用,但其自身的缺陷如經(jīng)營規(guī)模小、土地條塊分割等,農(nóng)業(yè)難以形成規(guī)模經(jīng)濟(jì),與國際競爭漸漸處于不利地位。因此,農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)成為現(xiàn)代農(nóng)業(yè)發(fā)展的必然。同時,隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)及個體企業(yè)的增多,農(nóng)民不再專業(yè)務(wù)農(nóng),一些農(nóng)村勞動力開始轉(zhuǎn)向其他產(chǎn)業(yè),農(nóng)村的產(chǎn)業(yè)、就業(yè)結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變,而非農(nóng)業(yè)的收入與農(nóng)業(yè)相比是比較客觀的,因此土地流轉(zhuǎn)使無力或無心經(jīng)營土地的農(nóng)民可以轉(zhuǎn)出土地。此外,目前的三農(nóng)問題亟待解決,土地流轉(zhuǎn)可以促進(jìn)農(nóng)民增收,為三農(nóng)問題的解決創(chuàng)造了良好的條件。因此,農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)是大勢所趨。但在土地流轉(zhuǎn)中也出現(xiàn)了一些對農(nóng)民權(quán)益侵害的情況,具體有以下幾方面:
(一)操作不健全侵害了農(nóng)民利益
目前的土地流轉(zhuǎn)的操作還很不規(guī)范,個別干部自以為是,認(rèn)為自己是土地所有者的代表,濫用行政權(quán)力,強(qiáng)行流轉(zhuǎn),或私下與承租者達(dá)成交易,對農(nóng)民的土地承包權(quán)造成了很大的損害。且在手續(xù)上沒有正式規(guī)范的合同,僅以口頭協(xié)議或承諾,對往后的糾紛埋下了隱患。
(二)擅改土地的農(nóng)業(yè)用途農(nóng)民合法權(quán)益無保障
一些干部為了招商引資,在沒有得到農(nóng)戶同意的情況下擅自與投資者簽訂土地包租合同。有的濫用權(quán)力,隨意變更承包合同,把農(nóng)民的土地強(qiáng)行收回轉(zhuǎn)讓與出租,且租金非常低廉。而一些投資者在受到損失時會拖欠農(nóng)民費(fèi)用或消失,農(nóng)民無法得到應(yīng)有的利益,此外由于租賃土地的期限較長,投資者有的建造了固定建筑物,徹底改變了土地的用途農(nóng)民的長遠(yuǎn)利益得不到保障,這些都使農(nóng)民的合法權(quán)益受到了極大的侵害。
(三)政府行政干預(yù)侵害農(nóng)民利益
目前我國各地的土地流轉(zhuǎn)正在興起,呈現(xiàn)快速增長的勢頭,這是農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的結(jié)果。但土地流轉(zhuǎn)可能會使某些人得到一些利益,個別基層干部有時會議行政手段干預(yù)。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示,政府干預(yù)的土地流轉(zhuǎn)占到了四成之多,而有村級組織干預(yù)的近六成。這原本該由農(nóng)戶自主、自由的,但基層的行政干預(yù)剝奪了農(nóng)戶應(yīng)有的權(quán)益,使農(nóng)民的合法權(quán)益經(jīng)濟(jì)利益受到極大侵害。
二、農(nóng)民權(quán)益受侵害的原因
(一)土地產(chǎn)權(quán)不明
我國的土地產(chǎn)權(quán)制度還很不完善,存在著缺陷。一個健全的產(chǎn)權(quán)應(yīng)由所有權(quán)、使用權(quán)、收益權(quán)和處置權(quán)組成,但我國農(nóng)村的土地集體所有,農(nóng)民只有使用權(quán)。但對土地的主題、農(nóng)戶使用權(quán)的保護(hù)等相關(guān)問題沒有做出明確規(guī)定。這就使基層政府濫用行政手段提供了可乘之機(jī),理論及法律的難點(diǎn)與缺陷為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村級干部的侵權(quán)提供了便利,鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村基層組織常常以土地所有權(quán)者的身份自居,做出土地流轉(zhuǎn)的決策,而不考慮、尊重農(nóng)民的意志,無視農(nóng)民的合法利益,而實(shí)踐中農(nóng)戶亦無力抗拒各級所謂的土地所有者對土地流轉(zhuǎn)中收益權(quán)的恣意分享。這些都損害了農(nóng)戶的合理權(quán)益。
(二)相關(guān)法律法規(guī)未建立完善
目前,我國對土地流轉(zhuǎn)的相關(guān)法律法規(guī)尚未建立完善,對流轉(zhuǎn)的范圍、條件、主體、收益分配等都沒有明確的規(guī)定,這很大程度上對土地流轉(zhuǎn)的健康發(fā)展產(chǎn)生了障礙,且成為農(nóng)民權(quán)益受侵害的原因之一。由于法律法規(guī)的缺失,使得個別基層干部,大鉆法律漏洞,以土地流轉(zhuǎn)為名,中飽私囊,大大侵害了農(nóng)戶合法權(quán)益。也使土地流轉(zhuǎn)處在價格不確定、效率不高的怪圈中,對土地流轉(zhuǎn)的正常運(yùn)行帶來了障礙。
(三)政府職能未轉(zhuǎn)變
由于受原來計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時代的影響,政府職能還未完全轉(zhuǎn)變,但在目前的市場經(jīng)濟(jì)下,這種情況已不能適應(yīng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。此時,政府主要是為經(jīng)濟(jì)發(fā)展創(chuàng)造良好的條件,在一定情況下進(jìn)行調(diào)控。但在農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)中,政府沒有發(fā)揮其應(yīng)有的作用,對該管什么,不該管什么沒有明確的定位,造成行政混亂。也為一些基層干部、投資者謀取私利、非法轉(zhuǎn)讓、擅變土地用途創(chuàng)造了條件。
三、對農(nóng)民權(quán)益保障的對策
農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)是農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的產(chǎn)物,是為了農(nóng)戶更好地生活。面對土地流轉(zhuǎn)中的問題,今后的土地流轉(zhuǎn)要堅(jiān)持自愿、效率及公平的原則,對農(nóng)民的合法權(quán)益要保障,為了保障農(nóng)民的合法權(quán)益,使得土地流轉(zhuǎn)健康發(fā)展,今后要做好以下幾個方面的工作:
(一)健全相關(guān)法律法規(guī)及土地政策
今后要對相關(guān)土地政策及法律法規(guī)進(jìn)行建立完善,并對承包權(quán)進(jìn)行明確規(guī)定,農(nóng)民在承包期內(nèi)的土地權(quán)益不會因其是否主要從事農(nóng)業(yè)而改變動放棄的除外,任何單位或個人都不得以任何手段讓農(nóng)戶失去承包土地。土地政策中也要對農(nóng)戶的土地權(quán)利進(jìn)行規(guī)定,使農(nóng)民擁有占有、使用、收益與處分的權(quán)利,這將是土地政策繼法律法規(guī)在不斷完善中需要解決的重要方面。
(二)完善土地流轉(zhuǎn)市場
由于目前土地流轉(zhuǎn)中沒有統(tǒng)一規(guī)范的組織及協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu),土地流轉(zhuǎn)效率低下、秩序混亂,因此要建立土地資源優(yōu)化、低成本高效益、規(guī)范化的流轉(zhuǎn)市場來解決。這就需要建立土地流轉(zhuǎn)中介服務(wù)組織,讓農(nóng)戶了解并與之交易,這樣可以使談判等費(fèi)用得到合理的下降,而中介機(jī)構(gòu)要培育其農(nóng)戶的信任,把農(nóng)戶的土地集中并推進(jìn)農(nóng)民土地租賃市場。這可以由土地管理部門牽頭,建立如土地流轉(zhuǎn)委托中心等中介機(jī)構(gòu),由他們直接負(fù)責(zé)接受農(nóng)民委托,并把要求流轉(zhuǎn)的土地資料存檔,建立土地流轉(zhuǎn)交易信息網(wǎng)絡(luò),及時登記匯集可流轉(zhuǎn)土地的數(shù)量、價格等,動員相鄰地塊的農(nóng)戶自愿流轉(zhuǎn)或調(diào)換土地,進(jìn)而使可供調(diào)整的地塊成片化,以提高土地流轉(zhuǎn)的成功率促進(jìn)土地市場的完善發(fā)育。
(三)政府要做好職能定位
在今后的土地流轉(zhuǎn)中,政府要找到合適的定位,做好服務(wù)工作,改變過去以行政手段進(jìn)行干預(yù)的做法。農(nóng)戶應(yīng)是土地流轉(zhuǎn)的主體,在市場經(jīng)濟(jì)下要遵循自愿的原則,一些地方政府不能,以替農(nóng)戶流轉(zhuǎn)或管理為借口去分享地租,損害農(nóng)戶利益。但這不代表政府就放開,不用做好相關(guān)的服務(wù)?;鶎咏M織在土地流轉(zhuǎn)中要做好資格審查、資料管理、監(jiān)督、合同簽證等服務(wù)工作,并做好與中介、投資者等的協(xié)調(diào)以及做好土地長期規(guī)劃,為流轉(zhuǎn)創(chuàng)造條件。
(四)弱化農(nóng)村土地保障功能
目前土地是農(nóng)民的最基本的生產(chǎn)要素,還有社會保障的功能。在此功能沒有弱化的條件下,農(nóng)戶很難愿意放棄承包權(quán),有時候農(nóng)戶寧可荒廢土地也不放棄,這就對土地的規(guī)模經(jīng)營及農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展帶來的阻礙。因此,要改變土地作為農(nóng)村社會保障的過渡形式,它難以充分盡到保障的功能。所以,今后政府要下氣力在農(nóng)村建立起養(yǎng)老、醫(yī)療等保險保障、最低生活等救濟(jì)措施等保障體系來全面保障農(nóng)戶,使農(nóng)民可以享有與城市市民一樣地權(quán)利及社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的帶來的益處。
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