社會醫(yī)療保險精選(九篇)

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第1篇：社會醫(yī)療保險范文

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險；保險欺詐；成因

一、社會醫(yī)療保險欺詐現(xiàn)象

社會醫(yī)療保險欺詐現(xiàn)象主要分為需方（患者）欺詐現(xiàn)象和供方（醫(yī)院）欺詐現(xiàn)象這兩類，需方欺詐現(xiàn)象可以歸結(jié)為過度消費(fèi)，供方欺詐現(xiàn)象可以歸結(jié)為誘導(dǎo)需求。需方主要表現(xiàn)為享受醫(yī)療保險的患者節(jié)約意識不足；非醫(yī)?；颊呙坝脜⒈Ｈ藛T刷醫(yī)保卡就醫(yī)；謊報(bào)病情，小病大養(yǎng)，沒有就醫(yī)住院經(jīng)濟(jì)上的節(jié)約意識；帶病投保，不如實(shí)告知；虛報(bào)費(fèi)用，編造虛假住院、門診特殊病有關(guān)資料，謀取醫(yī)保費(fèi)用。供方一般表現(xiàn)為：降低住院收治標(biāo)準(zhǔn)，將門診病人按住院收治；開大處方及過度用藥；過度檢查，小病大治；分解病人住院；將醫(yī)保專用票據(jù)和處方有償轉(zhuǎn)讓，大處方、人情方、營養(yǎng)方大肆泛濫。醫(yī)患聯(lián)手開具虛假醫(yī)保支付項(xiàng)目；為患者虛開票據(jù)騙取醫(yī)保基金。此外，對參保單位和醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險進(jìn)行分析，參保單位的欺詐行為主要是：少報(bào)工資金額或少報(bào)參保人數(shù)；個人賬戶上的金額少于實(shí)際應(yīng)有金額；當(dāng)單位出現(xiàn)重病患者時投機(jī)性突擊參保，把醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)。

二、社會醫(yī)療保險欺詐現(xiàn)象的成因

（一）醫(yī)療保險制度原因

社會醫(yī)療保險欺詐行為作為一個復(fù)雜的社會現(xiàn)象，其出現(xiàn)是由多方面因素共同造成的，現(xiàn)在從不同的方面對其進(jìn)行解釋。

1、社會醫(yī)療保險支付制度存在問題。首先，“第三方付費(fèi)”使得患者在“交易”過程中的感受都是“免費(fèi)的”服務(wù)，其結(jié)果必將是私人成本與社會成本的背離；而且，在“第三方付費(fèi)”的制度下，由于醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)的不對稱，醫(yī)務(wù)人員和被保險人為了各自的利益很可能聯(lián)合起來欺詐保險機(jī)構(gòu)。其次，“后付制”的支付方式使醫(yī)生有誘導(dǎo)需求和提供過度醫(yī)療服務(wù)的傾向。

2、社會醫(yī)療保險價格補(bǔ)償機(jī)制不合理。不健全的醫(yī)療保險價格補(bǔ)償機(jī)制是發(fā)生道德風(fēng)險的內(nèi)因，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正相關(guān)關(guān)系，使其有誘導(dǎo)需求的能力。在社會醫(yī)療保險制度的設(shè)計(jì)上，住院就可以報(bào)銷，不住院就不能報(bào)銷，這本身就在鼓勵患者住院，鼓勵醫(yī)院小病大治。

（二）投保人、醫(yī)院及社會醫(yī)療保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)方面的原因

1、投保人方面的原因。我國大部分人對醫(yī)療保險缺乏正確的認(rèn)識，不少投保人總認(rèn)為交付保險費(fèi)后，就可以享受保險的回報(bào)了。同時也有一部分人認(rèn)為如果在保險期限內(nèi)沒有發(fā)生保險事故而得不到賠款就等于白白送錢給保險人。這樣他們就會認(rèn)為得不到保險金是虧本的，因此保險欺詐就成為平衡他們心理的最好手段。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展及媒體的夸大宣傳，某些患者對高新技術(shù)存在過高期望，就醫(yī)時往往會選擇昂貴的技術(shù)和設(shè)備。

2、醫(yī)院方面的原因。醫(yī)療保險供方保險欺詐的根源在于作為“經(jīng)濟(jì)人”的醫(yī)院或醫(yī)生追求自身利益最大化。市場經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)院成為贏利性行業(yè)，盡可能增大自身利益是市場經(jīng)濟(jì)的競爭法則。同時政績也是醫(yī)院“誘?！钡囊粋€重要原因。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)較高的專業(yè)性使其常常處于壟斷地位，這為其欺詐行為的實(shí)施提供了有利條件。另外，醫(yī)生在醫(yī)療糾紛訴訟面前沒有確切的安全保障，這從一定程度上加強(qiáng)了醫(yī)生的自我保護(hù)意識，為了避免承擔(dān)責(zé)任，一般都鼓勵患者去作額外的檢查，這樣就有好多不必要的檢查加劇了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。

3、社會醫(yī)療保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)方面的原因。由于各種利益的存在，醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)的工作人員常常對醫(yī)院的過度救治行為采取放松態(tài)度，并從中獲得回扣。另外，現(xiàn)行的醫(yī)保基金管理方法落后，措施不健全，即便基金出現(xiàn)問題也不能夠及時掌握影響基金安全的人為動態(tài)，也不能及時與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，這為實(shí)施社會醫(yī)療保險欺詐提供了便利。我國醫(yī)療資源的分布不均和患者的趨好心理，導(dǎo)致異地就醫(yī)的人員不斷增加，這樣統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金負(fù)擔(dān)相對嚴(yán)重，對異地就醫(yī)的監(jiān)管形成很大阻礙。

（三）社會醫(yī)療保險產(chǎn)品方面的原因

醫(yī)療保險產(chǎn)品具有極強(qiáng)的異質(zhì)性和高度專業(yè)性，醫(yī)生具有完全的主動權(quán)，患者總是被動的，對產(chǎn)品的價值判斷往往不準(zhǔn)確，但是必須被動接受服務(wù)。其次，醫(yī)療保險的經(jīng)營對象十分廣泛，涉及社會經(jīng)濟(jì)生活的各個領(lǐng)域，保險人不可能對每一個投保人都進(jìn)行詳細(xì)的凋查，這樣不同層次的欺詐現(xiàn)象相繼發(fā)生。另外，醫(yī)療保險產(chǎn)品需求彈性低，由于個體健康需求十分強(qiáng)烈，價格作用在健康需求下不是不明顯，在第三方支付的制度下，價格對需求的影響幾乎為零。由于產(chǎn)權(quán)界定不明晰，醫(yī)?；鹁哂蟹歉偁幮院头桥潘缘孽r明公共物品特征，違規(guī)個體擠占費(fèi)用后逃避支付的成本將最終被其他使用醫(yī)?；鹫邏|付，這樣加劇了參保者的保險欺詐心里。

三、社會醫(yī)療保險反欺詐對策

（一）完善法律法規(guī)，加大執(zhí)法力度?？傮w來看，目前我國法律對保險欺詐行為的打擊力度不夠?！缎谭ā穼ΡｋU欺詐行為懲處較輕，罪行成立條件較嚴(yán)格，且采取的是列舉式辦法，無法窮盡保險欺詐的所有表現(xiàn)形式，導(dǎo)致有些保險欺詐行為逍遙法外。并無追究刑事責(zé)任的規(guī)定。這種寬松的法律規(guī)定，使保險欺詐者有恃無恐，欺詐現(xiàn)象呈逐年上升之勢。因此，應(yīng)進(jìn)一步完善法律法規(guī)，對保險欺詐罪的主體、罪名成立條件進(jìn)行準(zhǔn)確界定，制定更嚴(yán)厲的懲處措施。建立舉報(bào)獎勵制度，同時，應(yīng)加大執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊保險欺詐行為。

（二）強(qiáng)化部門合作，形成工作合力。在全國成立常設(shè)的反保險欺詐機(jī)構(gòu)，由公安、司法、保險監(jiān)管、保險行業(yè)協(xié)會、保險公司等部門和單位共同發(fā)起成立。其主要職責(zé)包括：與立法機(jī)關(guān)加強(qiáng)聯(lián)系，提出立法和法律修改建議；開展打擊反保險欺詐的日常合作和專項(xiàng)行動；為社會醫(yī)療保險經(jīng)營機(jī)構(gòu)和執(zhí)法機(jī)關(guān)提供信息；加強(qiáng)公眾教育和警示；定期通報(bào)全國保險欺詐案件查處情況；組織反欺詐調(diào)查隊(duì)伍，接受公眾對保險欺詐的舉報(bào)等。

（三）加強(qiáng)宣傳教育，引導(dǎo)社會公眾。一方面，引導(dǎo)消費(fèi)者正確認(rèn)識醫(yī)療保險欺詐的危害性。使消費(fèi)者認(rèn)識到，參與打擊保險欺詐實(shí)際上是在維護(hù)自身權(quán)益。另一方面，警示醫(yī)療保險欺詐的后果。通過對典型案例的宣傳，公布黑名單，在社會上產(chǎn)生震懾作用，使圖謀欺詐者望而生畏。

參考文獻(xiàn)：

第2篇：社會醫(yī)療保險范文

深圳市社會醫(yī)療保險辦法最新版第一章 總則

第一條 為建立健全深圳市社會醫(yī)療保險體系，保障參保人的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市實(shí)行多層次、多形式的社會醫(yī)療保險制度。

政府建立基本醫(yī)療保險和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險。

基本醫(yī)療保險根據(jù)繳費(fèi)及對應(yīng)待遇分設(shè)一檔、二檔、三檔三種形式。

第三條 本市所有用人單位、職工及其他人員應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定參加社會醫(yī)療保險。

第四條 本市社會醫(yī)療保險制度應(yīng)遵循廣覆蓋、?；尽⒖沙掷m(xù)、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

第五條 市社會保險行政部門主管本市社會醫(yī)療保險工作，市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱市社會保險機(jī)構(gòu))具體承辦社會醫(yī)療保險工作。

市政府有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，負(fù)責(zé)有關(guān)社會醫(yī)療保險工作。

第六條 市政府可根據(jù)社會醫(yī)療保險基金收支情況，對繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和個人賬戶的分配比例、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等做相應(yīng)調(diào)整。

第二章 參保及繳費(fèi)

第七條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)共同繳納社會醫(yī)療保險費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)為其本市戶籍職工參加基本醫(yī)療保險一檔，為其非本市戶籍職工在基本醫(yī)療保險一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。

第八條 非在職人員按下列規(guī)定參加基本醫(yī)療保險：

(一)本市戶籍未滿18周歲的非從業(yè)居民、本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊且其父母一方正在參加本市社會保險并滿1年以上的非本市戶籍少年兒童、在本市各類全日制普通高等學(xué)校(含民辦學(xué)校)或科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制學(xué)生參加基本醫(yī)療保險二檔;

(二)達(dá)到法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿18周歲的非從業(yè)居民，可參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔;

(三)達(dá)到法定退休年齡后隨遷入戶本市且沒有按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇或退休金的人員，可申請參加基本醫(yī)療保險一檔;

(四)享受最低生活保障待遇的本市戶籍非從業(yè)居民參加基本醫(yī)療保險一檔;

(五)本市戶籍一至四級殘疾居民參加基本醫(yī)療保險一檔;

(六)領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險二檔;

(七)在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇或退休金的人員按本辦法第十四、十五條的規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔;

(八)達(dá)到法定退休年齡并在本市繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險費(fèi)的人員，可選擇參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔。

第九條 職工參加基本醫(yī)療保險一檔的，以本人月工資總額8%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交6%，個人繳交2%。本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費(fèi);月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費(fèi)。

職工參加基本醫(yī)療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.5%，個人繳交0.2%。

職工參加基本醫(yī)療保險三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.4%，個人繳交0.1%。

職工個人繳交部分由用人單位代扣代繳。

第十條 本辦法第八條第(一)項(xiàng)規(guī)定的人員，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)。其中學(xué)生、幼兒由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)于每年9月向市社會保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，一次性繳納當(dāng)年9月至次年8月的基本醫(yī)療保險費(fèi)。未滿18周歲的本市戶籍非從業(yè)居民，向戶籍所在地的街道辦事處申請辦理參保手續(xù)。

第十一條 本辦法第八條第(二)項(xiàng)規(guī)定的人員，由其本人按下列規(guī)定按月繳費(fèi)：

(一)參加基本醫(yī)療保險一檔的，在本市上年度在崗職工月平均工資的40%至300%之間選擇繳費(fèi)基數(shù)，其中男性未滿60周歲、女性未滿50周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳費(fèi);男性滿60周歲、女性滿50周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%繳費(fèi);

(二)參加基本醫(yī)療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費(fèi)。

本辦法第八條第(三)項(xiàng)規(guī)定的人員，申請參加基本醫(yī)療保險一檔的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費(fèi)。

本辦法第八條第(二)、(三)項(xiàng)規(guī)定的人員由本人向戶籍所在地的社會保險機(jī)構(gòu)申請辦理個人參保手續(xù)。

第十二條 本辦法第八條第(四)、(五)項(xiàng)規(guī)定的人員，分別由民政部門、殘聯(lián)部門統(tǒng)一辦理參保手續(xù)并為其繳納醫(yī)療保險費(fèi)，具體辦法由市政府另行制定。

第十三條 本辦法第八條第(六)項(xiàng)規(guī)定的人員，由市社會保險機(jī)構(gòu)以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費(fèi)，費(fèi)用從失業(yè)保險基金列支。

第十四條 本辦法第八條第(七)項(xiàng)規(guī)定的人員，其基本醫(yī)療保險累計(jì)繳費(fèi)年限和本市實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到以下規(guī)定的，可停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇：

(一)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(二)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(三)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(四)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(五)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(六)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(七)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(八)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(九)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(十)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(十一)20xx年及以后辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年。

本辦法第八條第(七)項(xiàng)規(guī)定的人員，不滿前款規(guī)定繳費(fèi)年限的，可由其本人繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限后，停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。選擇參加基本醫(yī)療保險一檔的，按其基本養(yǎng)老金或退休金的11.5%按月繳費(fèi);選擇參加基本醫(yī)療保險二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)。

本辦法第八條第(一)項(xiàng)規(guī)定人員參加醫(yī)療保險年限不納入本條的實(shí)際繳費(fèi)和累計(jì)繳費(fèi)年限的計(jì)算;按國家規(guī)定的醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法辦理轉(zhuǎn)移的市外醫(yī)療保險繳費(fèi)年限納入本條的累計(jì)繳費(fèi)年限計(jì)算。

第十五條 本辦法第十四條規(guī)定停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇的人員，參加基本醫(yī)療保險一檔滿20xx年的享受基本醫(yī)療保險一檔待遇，不滿20xx年的享受基本醫(yī)療保險二檔待遇。

前款人員參加基本醫(yī)療保險一檔不滿20xx年的，可申請由其本人繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險一檔至20xx年后享受基本醫(yī)療保險一檔待遇。經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，其醫(yī)療保險形式不再變更。繼續(xù)繳費(fèi)人員中斷繳費(fèi)期間，不享受醫(yī)療保險待遇。

第十六條 本辦法第八條第(八)項(xiàng)規(guī)定的人員，按在職人員有關(guān)規(guī)定繳費(fèi)并享受待遇。其中參加基本醫(yī)療保險一檔的繳費(fèi)基數(shù)按其養(yǎng)老保險繳費(fèi)基數(shù)確定;繳費(fèi)基數(shù)低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。

第十七條 參加基本醫(yī)療保險的人員同時參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險。參加基本醫(yī)療保險一檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.2%按月繳費(fèi);參加基本醫(yī)療保險二檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.1%按月繳費(fèi);參加基本醫(yī)療保險三檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.05%按月繳費(fèi)。

在職人員的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。

第十八條 按照國家規(guī)定在其他地區(qū)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，不得同時參加本市社會醫(yī)療保險，不得重復(fù)享受社會醫(yī)療保險待遇。

第十九條　用人單位和個人繳費(fèi)人員應(yīng)當(dāng)依照社會保險登記等有關(guān)規(guī)定辦理登記、年審、變更、注銷等手續(xù)。

市市場監(jiān)督管理、民政部門和市機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時向市社會保險機(jī)構(gòu)通報(bào)用人單位成立、變更、終止情況;市公安部門應(yīng)當(dāng)及時向市社會保險機(jī)構(gòu)通報(bào)參保人的戶口登記、遷移、注銷等情況。

第二十條 社會醫(yī)療保險費(fèi)由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收后，轉(zhuǎn)入市社會保險機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的社會保險基金賬戶。

第二十一條 參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫(yī)療保險形式，在醫(yī)療保險年度內(nèi)不得變更。

基本醫(yī)療保險不同形式的參保年限合并計(jì)算。

原綜合醫(yī)療保險的參保年限視同為基本醫(yī)療保險一檔的參保年限;原住院醫(yī)療保險的參保年限視同為基本醫(yī)療保險二檔的參保年限;原農(nóng)民工醫(yī)療保險的參保年限視同為基本醫(yī)療保險三檔的參保年限。

第三章 基金管理

第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫(yī)療保險費(fèi)進(jìn)入基本醫(yī)療保險基金。

基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成，統(tǒng)籌基金由大病統(tǒng)籌基金、社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成。

參保單位和參保人繳交的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)進(jìn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金。地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金不設(shè)個人賬戶。

第二十三條 參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的(以下簡稱基本醫(yī)療費(fèi)用)由基本醫(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定支付;屬于地方補(bǔ)充醫(yī)療保險支付范圍的(以下簡稱地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定支付。

第二十四條 醫(yī)療保險基金實(shí)行收支兩條線管理，納入醫(yī)療保險基金財(cái)政專戶，分賬核算，專款專用，不得相互擠占和調(diào)劑。

第二十五條 醫(yī)療保險基金收支管理實(shí)行以支定收、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

醫(yī)療保險基金因疾病暴發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現(xiàn)支付不足時，由財(cái)政給予補(bǔ)貼。財(cái)政對本市符合條件的少年兒童、學(xué)生和本市戶籍非從業(yè)居民參加醫(yī)療保險給予適當(dāng)補(bǔ)貼。

第二十六條 醫(yī)療保險基金來源為：

(一)醫(yī)療保險費(fèi)及其利息;

(二)醫(yī)療保險費(fèi)滯納金;

(三)醫(yī)療保險基金合法運(yùn)營收益;

(四)政府補(bǔ)貼;

(五)其他收入。

第二十七條 用人單位和個人繳交的醫(yī)療保險費(fèi)依法在稅前列支。

第二十八條 參保人個人賬戶上的結(jié)余按國家有關(guān)規(guī)定計(jì)算利息并計(jì)入個人賬戶。

第二十九條 市社會保險機(jī)構(gòu)為基本醫(yī)療保險一檔參保人建立個人賬戶，主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用，具體比例如下：

(一)參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險費(fèi)的，按繳費(fèi)基數(shù)的5%按月計(jì)入個人賬戶;其中年滿45周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的5.6%按月計(jì)入個人賬戶;

(二)參保人按11.5%繳交基本醫(yī)療保險費(fèi)的，按繳費(fèi)基數(shù)的8.05%計(jì)入個人賬戶;其中一次性繳交醫(yī)療保險費(fèi)的，其應(yīng)劃入個人賬戶的金額按月計(jì)入個人賬戶;

(三)參保人停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數(shù)，按劃入基數(shù)的8.05%按月計(jì)入個人賬戶，費(fèi)用由大病統(tǒng)籌基金支付。

基本醫(yī)療保險一檔繳費(fèi)的其余部分進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金，用于支付本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十條 市社會保險機(jī)構(gòu)征收的基本醫(yī)療保險二檔和三檔的醫(yī)療保險費(fèi)，應(yīng)當(dāng)按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計(jì)入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金，1元計(jì)入調(diào)劑金，其余部分計(jì)入大病統(tǒng)籌基金。參保人停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險二檔待遇的，劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金的費(fèi)用，由大病統(tǒng)籌基金支付。

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金用于支付基本醫(yī)療保險二檔和三檔參保人在選定社康中心發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用;調(diào)劑金用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的基本醫(yī)療費(fèi)用調(diào)劑;大病統(tǒng)籌基金用于本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用等支出。

第三十一條 除本辦法規(guī)定可在本市繼續(xù)參保的人員外，參保人達(dá)到法定退休年齡時養(yǎng)老保險待遇或退休金領(lǐng)取地不在本市的，應(yīng)將其基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移至養(yǎng)老保險關(guān)系或退休關(guān)系所在地，終結(jié)本市的醫(yī)療保險關(guān)系。

參保人跨省、自治區(qū)、直轄市流動就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人在廣東省內(nèi)跨地區(qū)流動就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照廣東省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人個人賬戶無法轉(zhuǎn)移的，提供轉(zhuǎn)入地社會保險機(jī)構(gòu)相關(guān)證明，可申請一次性領(lǐng)取個人賬戶余額。

參保人出境定居或喪失國籍的，可申請一次性領(lǐng)取個人賬戶余額，并終結(jié)在本市的醫(yī)療保險關(guān)系。

參保人死亡的，個人賬戶余額由其繼承人申請一次性領(lǐng)取，并終結(jié)醫(yī)療保險關(guān)系;一次性繳交醫(yī)療保險費(fèi)中尚未劃入個人賬戶的部分轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金。

第四章 就醫(yī)與轉(zhuǎn)診

第三十二條　基本醫(yī)療保險參保人按以下規(guī)定就醫(yī)的，享受醫(yī)療保險待遇：

(一)基本醫(yī)療保險一檔參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

(二)基本醫(yī)療保險二檔參保人門診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門診就醫(yī);住院及門診大病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

(三)基本醫(yī)療保險三檔參保人門診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門診就醫(yī);門診大病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);住院在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院就醫(yī);

(四)符合本辦法規(guī)定的其他就醫(yī)情形。

第三十三條 基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人，應(yīng)當(dāng)選定本市一家社康中心作為門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有用人單位的，由其用人單位選定;無用人單位的，由其本人選定。

14周歲以下的基本醫(yī)療保險二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內(nèi)二級以下醫(yī)院作為門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保人可變更所選定的社康中心或其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。

第三十四條 基本醫(yī)療保險二檔參保人門診就醫(yī)轉(zhuǎn)診、基本醫(yī)療保險三檔參保人門診和住院就醫(yī)轉(zhuǎn)診的，應(yīng)經(jīng)原結(jié)算醫(yī)院同意。轉(zhuǎn)診應(yīng)逐級轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級有?？铺亻L的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。

第三十五條 參保人在本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，有下列情形之一的，可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：

(一)所患病種屬于市社會保險行政部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類;

(二)經(jīng)本市市屬三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥;

(三)屬于本市市屬三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。

接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級或以上的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三十六條 符合本辦法第三十五條規(guī)定情形的參保人轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，按照以下程序辦理：

(一)填寫市外轉(zhuǎn)診申請表;

(二)收診醫(yī)院主診醫(yī)生或科主任出具意見;

(三)醫(yī)院的醫(yī)療保險工作機(jī)構(gòu)審核并加蓋醫(yī)院公章。

轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時將轉(zhuǎn)診信息報(bào)市社會保險機(jī)構(gòu)備案。

參保人轉(zhuǎn)往本市定點(diǎn)的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可憑轉(zhuǎn)診申請表辦理記賬;轉(zhuǎn)往市外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付后，向市社會保險機(jī)構(gòu)申請審核報(bào)銷。

第三十七條 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由就診的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具再轉(zhuǎn)診證明。

第三十八條　本市戶籍參保人及達(dá)到法定退休年齡的參保人在市外長期居住的，可在其長期居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會保險機(jī)構(gòu)備案。

本市直通車企業(yè)參保人長期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會保險機(jī)構(gòu)備案。

本條規(guī)定的人員屬于基本醫(yī)療保險一檔參保人的，在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由其本人先行支付后，向市社會保險機(jī)構(gòu)申請審核報(bào)銷;屬于基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人的，在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由其本人先行支付后，向市社會保險機(jī)構(gòu)申請審核報(bào)銷。

辦理了備案手續(xù)的參保人在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本條第三款規(guī)定申請審核報(bào)銷。

第三十九條 基本醫(yī)療保險基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按以下方式支付醫(yī)療保險待遇：

(一)參保人醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付的部分，由市社會保險機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店按協(xié)議約定結(jié)算;

(二)參保人醫(yī)療費(fèi)用屬于個人賬戶支付范圍的，由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店從參保人的個人賬戶中劃扣;個人賬戶不足支付的，應(yīng)當(dāng)由參保人現(xiàn)金支付;

(三)參保人醫(yī)療費(fèi)用使用家庭成員個人賬戶支付的，由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從其提供的家庭成員個人賬戶中劃扣;

(四)在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人先行支付后向市社會保險機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷，市社會保險機(jī)構(gòu)按本辦法的規(guī)定予以審核，符合條件的予以支付。

第四十條　基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請審核報(bào)銷：

(一)經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用;

(二)因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院急診搶救發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用;

(三)因就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障、社會保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。

第四十一條 參保人發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用或基本醫(yī)療保險一檔參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請審核報(bào)銷：

(一)經(jīng)醫(yī)院同意，住院時憑醫(yī)生處方在院外購買基本醫(yī)療保險或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的藥品;

(二)經(jīng)醫(yī)院同意，住院時在院外進(jìn)行基本醫(yī)療保險或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目;

(三)因就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因社會保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。

第四十二條　參保人除本辦法第四十條、四十一條規(guī)定情形外由本人先行支付的醫(yī)療費(fèi)用，符合本辦法規(guī)定的，可憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會保險機(jī)構(gòu)申請審核報(bào)銷。

第四十三條 參保人先行支付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生或出院之日起十二個月內(nèi)申請報(bào)銷，逾期不予報(bào)銷。

第四十四條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時應(yīng)出示本人的社會保障卡。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受參保人就醫(yī)時，應(yīng)查驗(yàn)參保人社會保障卡并可要求參保人提供身份證明。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定參保人所持社會保障卡為其本人的，應(yīng)對其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以記賬;無法確定參保人所持社會保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫(yī)療保險服務(wù)。

參保人就醫(yī)時不按規(guī)定出示社會保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫(yī)療保險待遇和服務(wù)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市社會保險機(jī)構(gòu)不予受理。

第五章 醫(yī)療保險待遇

第四十五條 參保人自辦理參保手續(xù)、繳交醫(yī)療保險費(fèi)次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。每月20日前申報(bào)參保的，按當(dāng)月參保處理;每月20日后申報(bào)參保的按次月參保處理。

參保單位、參保人中斷繳交醫(yī)療保險費(fèi)的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇，但其個人賬戶余額可繼續(xù)使用。

為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續(xù)的，從申請當(dāng)月開始繳費(fèi)，并從繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險待遇;在入戶之日起30天以內(nèi)憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復(fù)印件辦理參保手續(xù)的，可從其出生之月起繳費(fèi)，并自出生之日起按本辦法有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。

本辦法第十條規(guī)定由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)的學(xué)生、幼兒，自當(dāng)年9月至次年8月享受醫(yī)療保險待遇。

第四十六條 基本醫(yī)療保險藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的目錄按照國家及廣東省公布的目錄執(zhí)行。

地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目范圍按市社會保險行政部門會同市衛(wèi)生部門制定公布的目錄執(zhí)行。

特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的范圍及其列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會保險行政部門公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行。

第四十七條 基本醫(yī)療保險一檔參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店憑本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的處方購買醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)藥品的費(fèi)用，個人賬戶不足支付部分由個人自付。

基本醫(yī)療保險一檔參保人連續(xù)參保滿一年，在同一醫(yī)療保險年度內(nèi)個人自付的門診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。

享受前款規(guī)定待遇的參保人不享受第四十九條規(guī)定的待遇。

享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規(guī)定待遇的，不享受本條第二款規(guī)定的待遇。

第四十八條 基本醫(yī)療保險一檔參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分可用于支付以下費(fèi)用：

(一)本人在定點(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)療保險和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費(fèi)用;

(二)本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險的配偶和直系親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用;

(三)本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險的配偶和直系親屬的健康體檢、預(yù)防接種費(fèi)用;

(四)國家、廣東省及本市規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用。

第四十九條 基本醫(yī)療保險一檔參保人在本市定點(diǎn)社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，70%由其個人賬戶支付，30%由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付，但以下項(xiàng)目費(fèi)用除外：

(一)口腔科治療費(fèi)用;

(二)康復(fù)理療費(fèi)用;

(三)大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療費(fèi)用;

(四)市政府規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。

第五十條 基本醫(yī)療保險一檔參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，80%由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：

(一)慢性腎功能衰竭門診透析;

(二)列入醫(yī)療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;

(三)惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

(四)血友病?？崎T診治療;

(五)再生障礙性貧血?？崎T診治療;

(六)地中海貧血專科門診治療;

(七)顱內(nèi)良性腫瘤?？崎T診治療;

(八)市政府批準(zhǔn)的其他情形。

第五十二條 參保人申請享受門診大病待遇的，應(yīng)向市社會保險機(jī)構(gòu)委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請認(rèn)定，經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人連續(xù)參保時間滿36個月的，自其申請之日起享受大病門診待遇;連續(xù)參保時間未滿36個月的，自市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按以下比例支付：

(一)連續(xù)參保時間未滿12個月的，支付比例為60%;

(二)連續(xù)參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例為75%;

(三)連續(xù)參保時間滿36個月的，支付比例為90%。

第五十三條 參保人因病情需要發(fā)生的普通門診輸血費(fèi)，基本醫(yī)療保險一檔參保人由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付90%，基本醫(yī)療保險二檔和三檔參保人由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付70%。

第五十四條 基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定處理：

(一)屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付;

(二)屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)單項(xiàng)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。

參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門診醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%報(bào)銷;其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷。

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)支付給每位基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人的門診醫(yī)療費(fèi)用，總額最高不得超過1000元。

第五十五條　參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，未超過起付線的由參保人支付;超過起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

起付線按照醫(yī)院級別設(shè)定，市內(nèi)一級以下醫(yī)院為100元，二級醫(yī)院為200元，三級醫(yī)院為300元;市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元。參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計(jì)算起付線。

第五十六條 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分，按以下規(guī)定支付：

(一)參保人已在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇及按11.5%繳交基本醫(yī)療保險費(fèi)的，支付比例為95%;

(二)基本醫(yī)療保險一檔參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險費(fèi)的及基本醫(yī)療保險二檔參保人未在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇的，支付比例為90%;

(三)基本醫(yī)療保險三檔參保人按規(guī)定在市內(nèi)一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按就診醫(yī)院的住院支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。

第五十七條 參保人住院使用基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付，但最高支付金額不超過市社會保險行政部門公布的普及型價格：

(一)屬于國產(chǎn)材料的，按實(shí)際價格的90%支付;

(二)屬于進(jìn)口材料的，按實(shí)際價格的60%支付。

第五十八條 參保人住院床位費(fèi)由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按實(shí)際住院床位費(fèi)支付，但不得超過下列規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)：

(一)基本醫(yī)療保險一檔、二檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房A級房間雙人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價格的第一檔;

(二)基本醫(yī)療保險三檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房B級房間三人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價格的第一檔。

第五十九條 在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇或退休金并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險一檔待遇的參保人，在領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇或退休金的次月，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金一次性支付500元體檢補(bǔ)貼并按下列標(biāo)準(zhǔn)按月支付體檢補(bǔ)助，劃入個人賬戶：

(一)未滿70周歲的，每月20元;

(二)滿70周歲的，每月40元。

第六十條 基本醫(yī)療保險基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金設(shè)定支付限額?；踞t(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定支付的基本醫(yī)療費(fèi)用超過其支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金在其支付限額內(nèi)支付。

參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超出地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付50%。

第六十一條 每個醫(yī)療保險年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的時間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

(一)連續(xù)參保時間不滿6個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍;

(二)連續(xù)參保時間滿6個月不滿12個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍;

(三)連續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍;

(四)連續(xù)參保時間滿24個月不滿36個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍;

(五)連續(xù)參保時間滿36個月不滿72個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍;

(六)連續(xù)參保時間滿72個月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。

第六十二條 每個醫(yī)療保險年度地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險的時間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

(一)連續(xù)參保時間不滿6個月的，為1萬元;

(二)連續(xù)參保時間滿6個月不滿12個月的，為5萬元;

(三)連續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的，為10萬元;

(四)連續(xù)參保時間滿24個月不滿36個月的，為15萬元;

(五)連續(xù)參保時間滿36個月不滿72個月的，為20萬元;

(六)連續(xù)參保時間滿72個月以上的，為100萬元。

第六十三條 參保人按第五十二條、六十一條、六十二條計(jì)算的連續(xù)參保時間是指參保人在本市實(shí)際繳納醫(yī)療保險費(fèi)的連續(xù)時間。參保人在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過3個月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保時間合并計(jì)算;超過3個月的，重新計(jì)算。

參保人一次性繳交醫(yī)療保險費(fèi)的，自其繳交月的次月1日起逐月計(jì)算其連續(xù)參保時間。

用人單位按本辦法規(guī)定參加并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險費(fèi)、滯納金后，補(bǔ)繳前后的參保時間合并計(jì)算為連續(xù)參保時間。

第六十四條 參保人按本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)診在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機(jī)構(gòu)對實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫(yī)療費(fèi)用，從其個人賬戶扣減。

第六十五條 按本辦法規(guī)定辦理備案的一檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及二檔、三檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機(jī)構(gòu)對實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫(yī)療費(fèi)用，從其個人賬戶扣減。

第六十六條 參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案在本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別按本辦法規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%、70%支付。

參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案，在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付，但屬于個人賬戶支付范圍的，在個人賬戶余額中扣減。

第六十七條 基本醫(yī)療保險三檔參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到結(jié)算醫(yī)院外的本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。

第六十八條　參保人住院期間變更醫(yī)療保險形式的，其住院醫(yī)療費(fèi)用按入院時醫(yī)療保險形式的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)當(dāng)出院而不出院的，自其應(yīng)當(dāng)出院之日起發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由其本人負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保險基金不予支付。

第六十九條 參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付：

(一)除本辦法第四十七條、四十八條規(guī)定情形外自購藥品的;

(二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金、生育保險基金中支付的;

(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(五)到國外、港、澳、臺就醫(yī)的;

(六)國家、廣東省及本市規(guī)定的基金不予支付的情形。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關(guān)規(guī)定向市社會保險機(jī)構(gòu)申請先行支付。

第七十條 參保人應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)療費(fèi)用的原始憑證申請報(bào)銷，市社會保險機(jī)構(gòu)對已報(bào)銷的憑證不予審核報(bào)銷。

第六章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店

第七十一條 市社會保險機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，通過綜合考評、談判、招標(biāo)的方式，從優(yōu)選擇醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)服務(wù)項(xiàng)目。

市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險服務(wù)需要的，由市社會保險機(jī)構(gòu)擇優(yōu)選擇營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的遴選條件和程序應(yīng)向公眾公開。

第七十二條 醫(yī)院、門診部、社康中心申請成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

(一)具有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員;

(二)遵守國家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)定;

(三)嚴(yán)格執(zhí)行國家、廣東省、本市關(guān)于非營利性醫(yī)療收費(fèi)和藥品零售價格的各項(xiàng)規(guī)定，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行公示制度;

(四)承諾嚴(yán)格遵守本市社會醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險管理組織，配備滿足社會醫(yī)療保險需要的軟硬件設(shè)備。

企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為本單位的參保人提供醫(yī)療服務(wù)。

第七十三條 零售藥店申請成為定點(diǎn)零售藥店的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

(一)具備藥品經(jīng)營許可資格;

(二)遵守國家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)藥服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定;

(三)嚴(yán)格執(zhí)行國家、廣東省、本市規(guī)定的藥品價格政策;

(四)能及時供應(yīng)醫(yī)療保險用藥;

(五)在零售藥店?duì)I業(yè)時間內(nèi)，在崗服務(wù)的藥學(xué)技術(shù)人員符合藥監(jiān)部門的要求和規(guī)定;

(六)承諾嚴(yán)格執(zhí)行本市社會醫(yī)療保險制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備滿足社會醫(yī)療保險需要的軟硬件設(shè)備。

第七十四條 市社會保險機(jī)構(gòu)選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)制定并公布計(jì)劃。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請定點(diǎn)資格的，應(yīng)在市社會保險機(jī)構(gòu)公布計(jì)劃的規(guī)定時間內(nèi)向市社會保險機(jī)構(gòu)提出申請;市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在60日內(nèi)對其進(jìn)行綜合評估，并公布評估結(jié)果，綜合評定排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店選定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

在同等條件下，規(guī)模較大、技術(shù)力量較強(qiáng)、等級較高、誠信較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

在同等條件下，藥品零售連鎖企業(yè)直營藥店、可24小時提供服務(wù)的藥店、不經(jīng)營藥品和醫(yī)療器械以外商品的誠信較好的零售藥店，可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)零售藥店。

第七十五條 市社會保險機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議，并按協(xié)議進(jìn)行管理。

市社會保險機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店履行協(xié)議的情況，每兩年進(jìn)行一次信用等級評定并公布評定結(jié)果。

市社會保險機(jī)構(gòu)依據(jù)評定結(jié)果對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及相關(guān)工作人員給予獎勵，獎勵經(jīng)費(fèi)列入市社會保險機(jī)構(gòu)部門預(yù)算。

第七十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)的原則，按照本辦法的規(guī)定和協(xié)議約定向參保人提供服務(wù)。

第七十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格禁止以營利為目的的各種開單提成行為，降低參保人自付費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，減輕參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第七十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立與醫(yī)療保險制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和醫(yī)療保險工作機(jī)構(gòu)，實(shí)行自我管理、自我約束。

第七十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格的規(guī)定，并予以公布。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人提供門診收費(fèi)明細(xì)清單或住院每日收費(fèi)明細(xì)清單等單據(jù)。

第八十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)留存參保人的處方、大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療審批單及報(bào)告單、檢查治療單、醫(yī)藥費(fèi)用清單等單據(jù)，留存時間不得少于兩年。

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)單獨(dú)留存參保人購買藥品的處方及明細(xì)清單，留存時間不得少于兩年。

第八十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)管理規(guī)定。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)事先告知參保人并征得其同意。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他單位、個人合作或承包的診療項(xiàng)目不得納入醫(yī)療保險記賬范圍。

第八十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可按協(xié)議規(guī)定為參保人提供醫(yī)療保險服務(wù)。

醫(yī)師違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定造成醫(yī)療保險基金損失的，市社會保險機(jī)構(gòu)可拒絕其提供醫(yī)療保險服務(wù)，將處理結(jié)果向社會公布，通報(bào)其所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并向市衛(wèi)生行政主管部門提出依法處理的建議。

第八十三條 參保人使用醫(yī)療保險個人賬戶向定點(diǎn)零售藥店購藥的，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照下列規(guī)定進(jìn)行核查：

(一)購買處方藥的，核查本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方，且處方記載的就診人姓名與社會保障卡一致;

(二)購買非處方藥的，應(yīng)持本人社會保障卡，并核查本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方，或其個人賬戶積累額達(dá)到本市上年度在崗職工平均工資的5%。

第八十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店為參保人提供醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法規(guī)定和協(xié)議約定與市社會保險機(jī)構(gòu)結(jié)算。

市社會保險機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂的協(xié)議應(yīng)約定結(jié)算方式和償付標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算采取總額控制下的復(fù)合式支付制度。

第八十五條 參保人按照本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，屬于本辦法第三十五條第(二)項(xiàng)、第(三)項(xiàng)情形的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由市社會保險機(jī)構(gòu)按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷后，再與本市轉(zhuǎn)出醫(yī)院按協(xié)議約定的辦法結(jié)算。

第八十六條 市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定償付標(biāo)準(zhǔn)，并按協(xié)議規(guī)定對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于約定償付標(biāo)準(zhǔn)的部分進(jìn)行獎勵，費(fèi)用從醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金中列支。

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金有結(jié)余的，結(jié)余部分按比例獎勵給結(jié)算醫(yī)院后，其余部分結(jié)轉(zhuǎn)下一年使用。

第七章 監(jiān)督檢查

第八十七條 市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險基金財(cái)務(wù)制度，并將醫(yī)療保險基金收支情況向社會公布。

第八十八條 社會醫(yī)療保險基金收支、管理、使用等情況，應(yīng)納入市社會保險基金監(jiān)督委員會的監(jiān)督范圍。市財(cái)政、審計(jì)部門依法對醫(yī)療保險基金收支、結(jié)轉(zhuǎn)和管理情況進(jìn)行定期審計(jì)，并將審計(jì)結(jié)果向市社會保險基金監(jiān)督委員會通報(bào)。

第八十九條　各級衛(wèi)生行政主管部門、公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)督管理，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定的情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，并納入其負(fù)責(zé)人任期目標(biāo)責(zé)任制。

第九十條 市價格管理部門應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行國家、廣東省、本市醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策實(shí)行監(jiān)督。

市藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量等實(shí)行監(jiān)督。

第九十一條 市社會保險機(jī)構(gòu)組織設(shè)立社會保險醫(yī)療專家咨詢委員會。社會保險醫(yī)療專家咨詢委員會負(fù)責(zé)開展下列工作：

(一)為市社會保險行政部門依據(jù)本辦法制訂有關(guān)政策提供醫(yī)療保險方面的專業(yè)意見;

(二)為市社會保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險監(jiān)督檢查提供技術(shù)指導(dǎo)，對監(jiān)督檢查中發(fā)生的醫(yī)療疑難問題提供專家意見;

(三)為市社會保險機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險門診大病病種等提供專家意見;

(四)對參保人醫(yī)療保險門診大病確認(rèn)提供專家意見;

(五)對參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因出入院發(fā)生的爭議提供專家意見，對異常醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行評估;

(六)市社會保險機(jī)構(gòu)委托的其他醫(yī)療保險工作。

社會保險醫(yī)療專家咨詢委員會的工作經(jīng)費(fèi)列入市社會保險機(jī)構(gòu)部門預(yù)算。

第九十二條 市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人醫(yī)療保險參保情況和待遇享受情況以社會保險個人權(quán)益記錄方式定期免費(fèi)寄送參保人。

參保人與市社會保險機(jī)構(gòu)約定，以登錄社會保險個人服務(wù)網(wǎng)頁、傳真、電子郵件、手機(jī)短信等形式獲取個人權(quán)益記錄的，市社會保險機(jī)構(gòu)不再另行寄送。

第九十三條 任何單位和個人有權(quán)檢舉、控告定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。

舉報(bào)內(nèi)容核實(shí)后，市社會保險機(jī)構(gòu)從獎勵經(jīng)費(fèi)中對署名檢舉人予以獎勵，獎勵經(jīng)費(fèi)納入市社會保險機(jī)構(gòu)的部門預(yù)算。

市社會保險機(jī)構(gòu)對舉報(bào)的單位和個人信息予以保密。

第九十四條 市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人的醫(yī)療保險行為實(shí)行監(jiān)督檢查，并可聘請機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保險監(jiān)督員參與監(jiān)督。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店未按規(guī)定提供醫(yī)療保險有關(guān)資料的，市社會保險機(jī)構(gòu)可拒付相應(yīng)的費(fèi)用。

市社會保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查時，可要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險費(fèi)有關(guān)的用人情況、工資表、財(cái)務(wù)報(bào)表等資料，可采取記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制等方式收集有關(guān)資料。

第九十五條 參保人遺失社會保障卡的，應(yīng)及時向市社會保險機(jī)構(gòu)掛失;參保人申辦新卡期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付，在領(lǐng)取新卡后持新卡及病歷等相關(guān)資料按本辦法的相關(guān)規(guī)定申請報(bào)銷、補(bǔ)記賬或從其個人賬戶中扣減。

第九十六條 參保人的社會保障卡遺失造成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金損失的，市社會保險機(jī)構(gòu)可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或冒用人追償。參保人社會保障卡遺失而未掛失導(dǎo)致其社會保障卡被冒用的，造成的個人賬戶損失由其本人承擔(dān)。

第九十七條 參保人對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)界定的出院日期有異議的，可向市社會保險機(jī)構(gòu)申請裁定，市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)安排社會保險醫(yī)療專家咨詢委員會提出專家意見，自受理之日起10個工作日內(nèi)確定應(yīng)出院日期。

第九十八條 市社會保險機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會保障卡使用異常的，為避免醫(yī)療保險基金和參保人遭受損失，可暫停該社會保障卡的記賬功能，并通知參保人說明情況。社會保障卡暫停記賬期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人支付，經(jīng)核查沒有違規(guī)情形的，市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)恢復(fù)該社會保障卡記賬功能并按本辦法規(guī)定報(bào)銷暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

第八章 法律責(zé)任

第九十九條 用人單位不辦理社會保險登記的，由市社會保險行政部門責(zé)令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳社會保險費(fèi)數(shù)額三倍的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員分別處以三千元罰款。

第一百條 用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險費(fèi)的，職工應(yīng)當(dāng)在知道或者應(yīng)當(dāng)知道之日起兩年內(nèi)向市社會保險機(jī)構(gòu)投訴、舉報(bào)。

用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險費(fèi)的，由市社會保險行政部門責(zé)令限期改正并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險費(fèi);逾期未履行的，處以與欠繳數(shù)額等額的罰款。

用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險費(fèi)超過兩年未被發(fā)現(xiàn)和投訴舉報(bào)的，市社會保險行政部門不再查處。

第一百零一條 用人單位補(bǔ)繳社會醫(yī)療保險費(fèi)的，自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金。

用人單位申請補(bǔ)繳兩年以外醫(yī)療保險費(fèi)或個人繳費(fèi)人員申請補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)的，市社會保險機(jī)構(gòu)不予受理。

第一百零二條 用人單位應(yīng)當(dāng)參加社會醫(yī)療保險而未參加的，其職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按照本辦法規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

用人單位參加社會醫(yī)療保險并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險費(fèi)、滯納金后，參保人新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險基金按照本辦法的規(guī)定支付。

第一百零三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反與市社會保險機(jī)構(gòu)所簽訂協(xié)議約定的，按協(xié)議規(guī)定處理。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的違約金計(jì)入基本醫(yī)療保險基金。

第一百零四條 參保人有違反醫(yī)療保險規(guī)定下列情形之一的，市社會保險機(jī)構(gòu)可暫停其社會保障卡記賬功能3個月;造成醫(yī)療保險基金損失的，暫停記賬功能12個月。社會保障卡暫停記賬期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，可申請報(bào)銷，但醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付。

(一)轉(zhuǎn)借社會保障卡供他人使用的;

(二)通過以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品套取基本醫(yī)療保險基金的;

(三)采用多次就醫(yī)方式獲取統(tǒng)籌基金支付的藥品超出正常劑量的。

第一百零五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金的，由市社會保險行政部門責(zé)令退回，并處騙取金額五倍的罰款;屬于醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第一百零六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫(yī)療保險待遇的，由市社會保險行政部門按第一百零四條規(guī)定處理，責(zé)令退回，并處騙取金額五倍的罰款;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第一百零七條 單位或個人違反本辦法規(guī)定的不誠信行為納入本市信用評價體系。

第一百零八條 市社會保險行政部門、市社會保險機(jī)構(gòu)及其工作人員在社會醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中不履行職責(zé)或不正確履行職責(zé)的，依法追究行政責(zé)任;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第一百零九條 醫(yī)療保險關(guān)系行政相對人對市社會保險行政部門、市社會保險機(jī)構(gòu)作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第九章 附則

第一百一十條 企業(yè)可按不超過職工工資總額的4%提取企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)，用于支付企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇，從職工福利費(fèi)中列支。

第一百一十一條 離休人員和一至六級殘廢軍人(原二等乙級以上革命傷殘軍人)的醫(yī)療保障辦法由市政府另行制定。

第一百一十二條 本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫(yī)療保險并繳費(fèi)。

第一百一十三條 參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員，在退休前已參加本市社會醫(yī)療保險的，其基本醫(yī)療保險按在本市按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇人員的規(guī)定辦理;需要繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)的，分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納，由原用人單位按應(yīng)繳的年限一次性繳足應(yīng)繳的醫(yī)療保險費(fèi)。

第一百一十四條 達(dá)到法定退休年齡、未在本市領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的參保人，應(yīng)按市社會保險機(jī)構(gòu)規(guī)定的指紋采集方式提供其本人的指紋，并在以后每年的相應(yīng)月份內(nèi)向市社會保險機(jī)構(gòu)提供一次指紋;未按時提供的，市社會保險機(jī)構(gòu)自次月起停止支付醫(yī)療保險待遇;補(bǔ)充提供指紋后，市社會保險機(jī)構(gòu)自提供次月起繼續(xù)支付醫(yī)療保險待遇。停止支付期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其先行支付，補(bǔ)充提供指紋后按有關(guān)規(guī)定申請報(bào)銷。

市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保存參保人的指紋資料，不得用于其他用途。

參保人無法提供指紋的，應(yīng)按市社會保險機(jī)構(gòu)的要求每年提供有效的生存證明材料。

第一百一十五條 家庭病床和老年疾病護(hù)理醫(yī)療、取消醫(yī)療保險藥品加成后新增診查費(fèi)等費(fèi)用支出項(xiàng)目，納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍的，按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第一百一十六條 市社會保險行政部門可依據(jù)本辦法制訂醫(yī)療保險配套管理辦法。

第一百一十七條　市上年度在崗職工月平均工資以市統(tǒng)計(jì)部門公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算。

第一百一十八條 本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟(jì)組織。

本辦法所稱參保單位，是指已參加社會醫(yī)療保險的用人單位。

本辦法所稱參保人，是指已參加社會醫(yī)療保險的人員。

本辦法所稱本市戶籍非從業(yè)居民，是指滿18周歲未達(dá)到法定退休年齡、未在學(xué)校就讀且未在用人單位就業(yè)的本市戶籍人員，達(dá)到法定退休年齡但沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的本市戶籍人員和在本市領(lǐng)取居民養(yǎng)老保險待遇的人員。

第一百一十九條 轉(zhuǎn)業(yè)或退伍安置在本市的參保人，其在部隊(duì)服役期間的軍齡或在軍隊(duì)參加醫(yī)療保險的年限視為本市基本醫(yī)療保險的實(shí)際繳費(fèi)年限。

第一百二十條 本辦法所指醫(yī)療保險年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日。

第一百二十一條 在本辦法實(shí)施前由我市養(yǎng)老保險基金支付醫(yī)療保險費(fèi)的退休人員和一次性繳納醫(yī)療保險費(fèi)的人員，其資金渠道仍按原規(guī)定執(zhí)行。

在本辦法實(shí)施前已享受按月支付體檢補(bǔ)助的人員，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金繼續(xù)支付。

參保人在本辦法實(shí)施前經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)認(rèn)定為門診大病的，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用的記賬比例仍分別為90%和80%。

第一百二十二條 本市生育保險制度實(shí)施之前，年滿18周歲且未達(dá)法定退休年齡的基本醫(yī)療保險一檔、二檔參保人按下列規(guī)定同時參加生育醫(yī)療保險：

(一)基本醫(yī)療保險一檔參保人，按其基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的0.5%按月繳交生育醫(yī)療保險費(fèi);

(二)基本醫(yī)療保險二檔參保人，按其基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的0.2%按月繳交生育醫(yī)療保險費(fèi)。

在職人員的生育醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位繳交，其他人員的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。

生育醫(yī)療保險參保人符合計(jì)劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計(jì)劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費(fèi)用(不含嬰兒費(fèi)用)仍按原標(biāo)準(zhǔn)由生育醫(yī)療保險基金支付，其中產(chǎn)前檢查的基本醫(yī)療費(fèi)用自提供計(jì)劃生育證明之日起由生育醫(yī)療保險基金支付。

第一百二十三條 失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，因辦理領(lǐng)取失業(yè)保險金手續(xù)中斷參保不超過30日的，視同參保人仍參加原醫(yī)療保險形式并享受相應(yīng)待遇。

第一百二十四條　本辦法自20xx年1月1日起施行，20xx年1月30日制定的《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》(深圳市人民政府令第180號)以及《關(guān)于印發(fā)深圳市非從業(yè)居民參加社會醫(yī)療保險補(bǔ)充規(guī)定的通知》(深府〔20xx〕210號)、《關(guān)于將深圳市少年兒童及大學(xué)生醫(yī)療保險納入住院醫(yī)療保險的通知》(深府〔20xx〕126號)自本辦法施行之日起廢止。

社會醫(yī)療保險的作用一、是有利于提高勞動生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展。醫(yī)療保險是社會進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。反過來，醫(yī)療保險制度的建立和完善又會進(jìn)一步促進(jìn)社會的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展;另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產(chǎn)。

二、是調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會公平性。醫(yī)療保險通過征收醫(yī)療保險費(fèi)和償付醫(yī)療保險服務(wù)費(fèi)用來調(diào)節(jié)收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。

三、是維護(hù)社會安定的重要保障。醫(yī)療保險對患病的勞動者給予經(jīng)濟(jì)上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調(diào)整社會關(guān)系和社會矛盾的重要社會機(jī)制。

第3篇：社會醫(yī)療保險范文

    1 對社會醫(yī)療保險需不需要營銷的討論

    社會醫(yī)療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當(dāng)“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險擴(kuò)面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。

    1. 1 從市場角度看，醫(yī)療保險和其他保險一樣，是非渴求商品

    醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會醫(yī)療保險體系中來。

    1. 2 從醫(yī)療保險的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機(jī)性造成對醫(yī)療保險需求的隨機(jī)性和不確定性

    我國醫(yī)療保險起步遲，保險制度不完善，醫(yī)療保險市場處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當(dāng)一部分人群還沒有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒有得到釋放，醫(yī)院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運(yùn)營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫(yī)療保險刺激出需求，促進(jìn)市場的均衡運(yùn)動。醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機(jī)和構(gòu)成。

    1. 3 從社會屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會醫(yī)療保險的參保擴(kuò)面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問題

    原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強(qiáng)制性力量使醫(yī)療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫(yī)?！笨缭降倪^程中，靈活就業(yè)人員、外來務(wù)工人員、自謀職業(yè)者、新成長勞動力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險覆蓋這些人群，政府的強(qiáng)制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險的辦法，運(yùn)用營銷手段擴(kuò)大人群覆蓋，促進(jìn)“全民”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，這也是新形勢下加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的重要方面。

    1. 4 從其本身特性看，社會醫(yī)療保險應(yīng)具有社會營銷觀念

    社會醫(yī)療保險組織的任務(wù)就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對應(yīng)的諸目標(biāo)市場的需要、欲望和利益，并以保護(hù)或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標(biāo)市場提供所期待的滿足。因此，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過營銷活動，維護(hù)和改善客戶(參保人員)關(guān)系，考慮社會與道德問題，平衡醫(yī)、保、患利益關(guān)系。社會醫(yī)療保險理所當(dāng)然地就要在效率、效果和社會責(zé)任方面，于某種哲學(xué)思想的指導(dǎo)下進(jìn)行營銷活動。

    綜上所述，社會醫(yī)療保險作為公共服務(wù)產(chǎn)品，需要用市場化思維，借鑒產(chǎn)品(服務(wù))營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫(yī)療保險，讓更多的人群加入到社會醫(yī)療保險的“安全網(wǎng)”。

    2 社會醫(yī)療保險的營銷設(shè)計(jì)和實(shí)施

    和其他產(chǎn)品、服務(wù)的營銷一樣，社會醫(yī)療保險的營銷要以4ps理論(產(chǎn)品product、渠道place、價格price和促銷promotion)作為行動的指導(dǎo)。同時，作為公共服務(wù)產(chǎn)品，除了傳統(tǒng)的4ps外部營銷外，還要加上內(nèi)部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內(nèi)部營銷，就是社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對經(jīng)辦人員的培養(yǎng)和激勵，全機(jī)構(gòu)都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力、服務(wù)參保單位、參保人員的技能。

    2. 1 營銷定位：“全民醫(yī)?！毕碌倪m應(yīng)營銷

    覆蓋全民的社會醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會各類人群，以統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，建立與社會主義市場經(jīng)濟(jì)和生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的，獨(dú)立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說，在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險制度以外，需要根據(jù)人群特點(diǎn)、收入水平和醫(yī)療消費(fèi)等，建立多個高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過渡性、補(bǔ)缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫(yī)療保險產(chǎn)品的概念。以產(chǎn)品觀念為導(dǎo)向的社會醫(yī)療保險體系的覆蓋，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會人群分布狀況和收入水平的實(shí)際，調(diào)整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設(shè)計(jì)新的險種產(chǎn)品，以滿足社會各類人群的醫(yī)療保險需求。社會醫(yī)療保險的營銷需要適應(yīng)新的形勢，突出目標(biāo)市場、參保人群需要、整合營銷和醫(yī)療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應(yīng)營銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預(yù)知營銷(預(yù)測某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營銷(設(shè)計(jì)新的險種或者參保繳費(fèi)辦法)，社會醫(yī)療保險體系可以在不斷的調(diào)整完善中符合參保人群的認(rèn)知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內(nèi)，保證醫(yī)、保、患三個利益關(guān)系方處于能接受的滿意水平。

    2. 2 營銷機(jī)會：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷環(huán)境

    黨的十六大以來，中央提出的“科學(xué)發(fā)展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點(diǎn)，有力地推動了社會醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作內(nèi)涵發(fā)生了重大變化，相當(dāng)一部分“自由人”要?dú)w攏到醫(yī)保體系中來，這意味著經(jīng)辦業(yè)務(wù)需要采用由外向內(nèi)的觀念，營銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機(jī)會。從宏觀環(huán)境看，我國實(shí)行醫(yī)療保險制度改革以來，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會成員醫(yī)療保險的意識越來越強(qiáng)，各級政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設(shè)擺上議事日程，并在小康進(jìn)程、社會主義新農(nóng)村建設(shè)等工作部署進(jìn)展上明確了新的目標(biāo)。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經(jīng)濟(jì)環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強(qiáng)化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫(yī)療保險擴(kuò)展參保人群的重要手段。營銷環(huán)境的變化，要求社會醫(yī)療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據(jù)此進(jìn)行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進(jìn)行行為細(xì)分，并有針對性設(shè)計(jì)保險產(chǎn)品或調(diào)整完善繳費(fèi)機(jī)制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對外來務(wù)工人員、下崗失業(yè)人員、農(nóng)民工等在醫(yī)保體系中設(shè)計(jì)的住院醫(yī)療保險，是相對于基本醫(yī)療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費(fèi)基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費(fèi)。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來務(wù)工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調(diào)整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費(fèi)，這種微觀營銷取得了較好效果。

    2. 3 營銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷差異化

    有別于商業(yè)保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標(biāo)市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫(yī)療保險還要通過進(jìn)一步編織差異網(wǎng)來體現(xiàn)實(shí)體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫(yī)療保險較商業(yè)保險的不同認(rèn)知方法。首先，在社會醫(yī)療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點(diǎn)和參保建議；第二，更多地應(yīng)該通過事件和公益活動傳遞這一特點(diǎn)，從而使之與商業(yè)險相區(qū)分；第三，它要利用各種營銷組合產(chǎn)生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。

    2. 4 傳播營銷：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷方案

    整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫(yī)療保險體系下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關(guān)系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強(qiáng)制力和傳統(tǒng)的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標(biāo)，選擇不同的傳播渠道。

    2. 4. 1 具事實(shí)勞動關(guān)系的人員：公共關(guān)系與宣傳。主要是在政府強(qiáng)制力以外彌補(bǔ)剛性所帶來的缺陷。對具有事實(shí)勞動關(guān)系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業(yè)——關(guān)聯(lián)營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構(gòu)建與參保人員的利益關(guān)系，借以改善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關(guān)系、宣傳，使社會醫(yī)療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財(cái)政杠桿等使醫(yī)保制度和產(chǎn)品惹人注目。

    2. 4. 2 斷保人員：客戶關(guān)系型營銷。即經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎(chǔ)上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關(guān)系的人員，一旦其下崗失業(yè)無力參保，對這些斷?；蚴欠獯嫒藛T，可以由統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)向單建統(tǒng)籌的住院保險，一旦此類人群經(jīng)濟(jì)狀況好轉(zhuǎn)，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費(fèi)照顧，調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)或比例。這種營銷手段的關(guān)鍵是建立客戶數(shù)據(jù)庫和進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，進(jìn)而進(jìn)行數(shù)據(jù)庫營銷。

    2. 4. 3 新成長勞動力：網(wǎng)絡(luò)營銷。新成長的勞動力是網(wǎng)絡(luò)一代，其特點(diǎn)是：選擇權(quán)是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要善于利用網(wǎng)絡(luò)和先進(jìn)的數(shù)字化傳媒技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療保險的營銷。

    2. 4. 4 城鎮(zhèn)其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關(guān)鍵問題是營銷渠道的構(gòu)建。針對城鎮(zhèn)居民的分布特點(diǎn)，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構(gòu)建社區(qū)平臺。社區(qū)平臺包括街道(社區(qū))的勞動保障平臺和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)。只有這些平臺建設(shè)到位并卓有成效地開展?fàn)I銷活動，才能提高成功率。

    3 社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的營銷行為討論

    社會醫(yī)療保險的營銷主要是由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來完成的。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為營銷組織，必須重新界定它的角色。

    3. 1 牢固樹立營銷觀念，建立全機(jī)構(gòu)營銷導(dǎo)向

    參保擴(kuò)面是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)突出任務(wù)，也是經(jīng)辦能力高低的“試金石”。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強(qiáng)有力的面向所有參保人群的組織，這種導(dǎo)向使得參保擴(kuò)面工作應(yīng)成為全機(jī)構(gòu)的事，營銷導(dǎo)向也應(yīng)是全機(jī)構(gòu)的?！叭襻t(yī)保”目標(biāo)的確立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責(zé)任、刺激和關(guān)系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一切任務(wù)都面對著參保人群。內(nèi)部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強(qiáng)調(diào)為參保單位、參保人員的服務(wù)。同時，只有當(dāng)所有的部門執(zhí)行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統(tǒng)時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內(nèi)部的薪酬結(jié)構(gòu)、開發(fā)強(qiáng)有力的內(nèi)部營銷訓(xùn)練計(jì)劃、建立現(xiàn)代營銷計(jì)劃體制、提高員工營銷能力，“經(jīng)辦”的目標(biāo)和水平才能提升到新層次。

    3. 2 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要苦練內(nèi)外功，實(shí)現(xiàn)新突破

    內(nèi)功是就是在多層次醫(yī)保體系構(gòu)架下，強(qiáng)化保險產(chǎn)品力、提升組織力、管理力、營銷力，進(jìn)入精耕細(xì)作、精細(xì)化管理的科學(xué)狀態(tài)；外功是由關(guān)注政策體系、制度安排，轉(zhuǎn)向關(guān)注參保人群，由坐門等客轉(zhuǎn)向目標(biāo)營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強(qiáng)制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學(xué)會關(guān)心參保人群利益，從目標(biāo)人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場營銷渠道，設(shè)計(jì)策劃促銷途徑。要學(xué)習(xí)和借鑒商業(yè)保險公司的經(jīng)驗(yàn)，掌握現(xiàn)代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關(guān)系管理，提升服務(wù)價值，重視多種營銷組合，加強(qiáng)營銷隊(duì)伍建設(shè)、營銷社會保障理念、強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)文化建設(shè)、改善營銷環(huán)境的關(guān)系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。

    注釋：

    ①dictionary of marketing terms, 2nd ed. , ed. peter d. bennett( chicago: american marketing association, 1995).

    ②christian gronroos, " a service quality model and its marketing implications, " european journal of marketing 18, no. 4( 1984) : 36-44.

第4篇：社會醫(yī)療保險范文

1.1傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度初步建立

1949—1978年這一時期的醫(yī)療保險制度與我國當(dāng)時的基本國情是相適應(yīng)的，是在社會成員不同分類基礎(chǔ)上建立起來的，主要由勞動醫(yī)療保險制度、公費(fèi)醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度三部分組成，制度層面初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險的全民覆蓋。與之相應(yīng)，勞動醫(yī)療保險制度確立的法律依據(jù)是1951年頒布的第一部行政法規(guī)《勞動保險條例》，公費(fèi)醫(yī)療制度在政務(wù)院1952年頒布的《公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防措施的指示》中得到體現(xiàn)，農(nóng)村合作醫(yī)療制度則于1978年在《憲法》中以最高法的形式在法律層面獲得認(rèn)可，這些法律法規(guī)共同構(gòu)成了我國建設(shè)醫(yī)療保險法律體系的基礎(chǔ)。

1.2社會醫(yī)療保險制度探索階段

1979—1992年伴隨著我國市場經(jīng)濟(jì)體制的確立和改革開放的開始，傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度的弊端逐漸顯現(xiàn)。在西方國家社會保險制度成功實(shí)踐的影響下，我國開始了與市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的以控制醫(yī)藥費(fèi)用為核心的改革和社會醫(yī)療保險模式的探索。與此同時，我國醫(yī)療保險法律體系的建設(shè)也進(jìn)入了探索階段，相關(guān)部門出臺了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知》、《試行職工大病統(tǒng)籌的意見》等部門規(guī)章，為社會醫(yī)療保險模式和醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌的探索提供法律依據(jù)。

1.3“統(tǒng)賬結(jié)合”醫(yī)療保險制度改革試點(diǎn)

1993—1997年以建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的醫(yī)療保險制度為指導(dǎo)，我國開始探索建立“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險制度，1994年國務(wù)院批準(zhǔn)下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》，明確了逐步建立覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動者的“統(tǒng)賬結(jié)合”社會醫(yī)療保險制度的改革目標(biāo)，加快建立由政府、用人單位和員工三方共同負(fù)擔(dān)的籌集機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制，指明了我國制定醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)的方向，進(jìn)而推動我國醫(yī)療保險法律體系的改革與發(fā)展。

1.4基本醫(yī)療保險制度形成階段

1998—2009年這一階段初步形成了基本醫(yī)療保險制度的“三支柱”體系，主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度組成。1998年，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》實(shí)施，標(biāo)志著“統(tǒng)賬結(jié)合”的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在我國正式確立;2003年，《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》正式，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度試點(diǎn)在全國范圍內(nèi)展開;2007年，《開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》正式印發(fā)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點(diǎn)工作逐漸開展。這些行政法規(guī)、部門規(guī)章的相繼出臺，極大地豐富了我國醫(yī)療保險法律體系的內(nèi)容。

1.5醫(yī)療保險制度法制化新階段

2010年至今2010年，我國頒布了社會保險領(lǐng)域的第一部法律《社會保險法》，首次以法律的形式確立了我國基本醫(yī)療保險的地位，在我國醫(yī)療保險法律體系建設(shè)進(jìn)程中具有里程碑意義，既是對我國醫(yī)療保險法律體系不斷探索改革所取得成果的肯定，也開啟了我國醫(yī)療保險法制化建設(shè)的新紀(jì)元。綜上所述，隨著醫(yī)療保險制度的不斷改革和發(fā)展，我國醫(yī)療保險法律體系也在不斷地健全和完善，其具體過程及已取得成就如表1所示。

2我國醫(yī)療保險法律體系存在的問題

通過上述研究發(fā)現(xiàn)，過去幾十年，我國在完善醫(yī)療保險法律體系方面不斷進(jìn)行探索和完善，并取得了一定成就。但是就自身內(nèi)容、滿足發(fā)展需求等方面而言，我國醫(yī)療保險法律體系還存在著許多問題，本文主要從立法、執(zhí)法和司法三個方面進(jìn)行分析。

2.1立法方面

2.1.1我國醫(yī)療保險法律立法滯后、層次較低當(dāng)前，我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度是以國家有關(guān)政策為支撐的，相關(guān)法律立法滯后、層次較低，嚴(yán)重制約了我國醫(yī)療保險法律體系的發(fā)展。醫(yī)療保險立法滯后主要表現(xiàn)在兩個方面:一是與國外已經(jīng)制定醫(yī)療保險單項(xiàng)法律的發(fā)達(dá)國家相比，我國立法工作相對滯后。目前，在《社會保險法》第三章基本醫(yī)療保險中，對醫(yī)療保險相關(guān)的參保人員、待遇享受條件、支付范圍和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)等內(nèi)容進(jìn)行了原則上的規(guī)定，并未具體細(xì)化。雖然這是我國第一次以法律形式明確醫(yī)療保險地位，但并未針對醫(yī)療保險制定單項(xiàng)法律。二是醫(yī)療保險法律制度體系的制定仍然滯后于我國醫(yī)療保險的發(fā)展需求和實(shí)踐。現(xiàn)階段，受地域差異大、統(tǒng)籌難度大等因素影響，我國醫(yī)療保險立法層次較低，主要表現(xiàn)在立法主體和形式兩方面，我國現(xiàn)行醫(yī)療保險立法多是以國家法律指導(dǎo)下的地方行政立法為主，立法主體以省、市級的地方政府為主，如北京、上海、廣州等地方政府積極探索醫(yī)療保險立法工作，內(nèi)容大多集中在結(jié)合地方實(shí)際的醫(yī)療保險實(shí)施方面，專項(xiàng)立法相對較少，只有上海出臺了關(guān)于醫(yī)療保險監(jiān)督管理的專項(xiàng)規(guī)定《上海基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法(草案)》。而形式多以暫行規(guī)定、試行辦法、意見和條例等為主，法律范圍和影響力有限，缺乏權(quán)威性和穩(wěn)定性。2.1.2我國醫(yī)療保險法律尚不完善和健全醫(yī)療保險運(yùn)行過程主要由基金籌集、基金運(yùn)營管理和待遇支付等環(huán)節(jié)組成，整個過程中醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)、用人單位、參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著復(fù)雜的利益關(guān)系，這對相關(guān)法律規(guī)范的制定與完善提出了要求。然而，就我國醫(yī)療保險法律體系建設(shè)而言，系統(tǒng)性和整體性欠缺。不同醫(yī)療保險制度之間和異地醫(yī)療保險制度之間存在無法銜接現(xiàn)象。具體到進(jìn)城務(wù)工人員來講，進(jìn)城務(wù)工前參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，進(jìn)城務(wù)工后參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，這兩種醫(yī)療保險制度在銜接問題上缺乏相關(guān)法律法規(guī)依據(jù)。由于務(wù)工人員存在較強(qiáng)流動性，變換工作地點(diǎn)前后所參加的兩種醫(yī)療保險制度之間也存在無法銜接問題。此外，目前依然缺乏保障各環(huán)節(jié)有序運(yùn)轉(zhuǎn)的專項(xiàng)法律規(guī)范，在醫(yī)療保險基金轉(zhuǎn)移接續(xù)和使用監(jiān)管、醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管等核心問題上缺乏法律條文的支持。

2.2執(zhí)法方面

與時俱進(jìn)的立法進(jìn)程、完善健全的法律體系是執(zhí)法行政的前提和基礎(chǔ)，但是對于廣大醫(yī)療保險參保者來講，法律的如實(shí)貫徹實(shí)施更為重要。近年來，隨著醫(yī)療保險問題的逐漸暴露，相關(guān)部門也在不斷提高對嚴(yán)格執(zhí)法重要性的認(rèn)識，不斷提高執(zhí)法合法性和改善執(zhí)法行為。然而，受執(zhí)法體系不夠健全、執(zhí)法人員認(rèn)識不到位等諸多因素影響，我國在實(shí)際執(zhí)行醫(yī)療保險相關(guān)法律的過程中依然存在一些問題，主要表現(xiàn)在以下三個方面:2.2.1醫(yī)療保險執(zhí)法主體之間協(xié)調(diào)性欠缺醫(yī)療保險執(zhí)法是一項(xiàng)通過眾多執(zhí)法主體互相合作、相互協(xié)調(diào)共同推動醫(yī)療保險法律貫徹落實(shí)的系統(tǒng)性活動。雖然我國已經(jīng)初步形成了以醫(yī)療保險基金管理中心等相關(guān)部門為核心的執(zhí)法主體隊(duì)伍，但是，在既有利益關(guān)系的束縛下，執(zhí)法主體之間缺乏協(xié)調(diào)性，多部門管理相互掣肘。如面對醫(yī)患合謀騙保、“倒藥”等違法行為，醫(yī)?；鸸芾碇行?、衛(wèi)生部門和藥品監(jiān)管部門未能夠統(tǒng)一響應(yīng)、相互合作、建立聯(lián)動機(jī)制予以制約。2.2.2醫(yī)療保險執(zhí)法程序規(guī)范化程度較低在我國醫(yī)療保險領(lǐng)域執(zhí)法的具體實(shí)踐中，受執(zhí)法人員個人主觀意志和客觀因素影響，執(zhí)法程序規(guī)范化程度較低。這集中體現(xiàn)在是否遵守法定程序和法定時間兩方面:一方面經(jīng)常出現(xiàn)簡化、更改醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷程序等自行修改法定程序的行為;另一方面往往存在拖延參保人員依法按時享受醫(yī)?；鸫龅默F(xiàn)象。如在關(guān)于天津市糖尿病按人頭付費(fèi)制度實(shí)施效果評估的調(diào)研中，患者普遍反映醫(yī)療保險報(bào)銷時間長短不一、整體較慢，一般需要花費(fèi)3～4個月時間。醫(yī)療保險執(zhí)法過程中的不規(guī)范行為將會影響參保人員公平享受公正待遇，會使醫(yī)療保險相關(guān)法律的權(quán)威性受到質(zhì)疑。2.2.3醫(yī)療保險基金使用缺乏有效監(jiān)管醫(yī)療保險基金監(jiān)管是保障醫(yī)療保險依法落實(shí)的必要途徑，對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度大小及有效性直接影響醫(yī)?；鸸δ馨l(fā)揮。當(dāng)前，醫(yī)?；鹑狈τ行ПO(jiān)管是醫(yī)療保險基金管理領(lǐng)域的核心問題，主要表現(xiàn)為醫(yī)保基金欺詐行為頻頻發(fā)生，如患者騙保、醫(yī)患合謀騙保等行為在全國各地時有發(fā)生①。醫(yī)?；鸨O(jiān)管缺失將造成大量基金的浪費(fèi)，同時也會損害參保人的利益。

2.3司法方面

近年來，隨著醫(yī)患矛盾、醫(yī)療糾紛等熱點(diǎn)問題逐漸凸顯，司法機(jī)關(guān)如何處理這些問題、保障受害者利益受到了公眾密切關(guān)注。然而，在我國醫(yī)療保險法律體系的實(shí)踐中，司法救濟(jì)難以使得參保人員的醫(yī)療保險權(quán)益得到充分維護(hù)，針對醫(yī)療保險執(zhí)法行為的行政救濟(jì)程序不能完全達(dá)到解決醫(yī)療保險相關(guān)糾紛的目的。在我國醫(yī)療保險領(lǐng)域的現(xiàn)有司法救濟(jì)中，行政救濟(jì)占據(jù)了主導(dǎo)地位，而行政救濟(jì)的核心在于審查醫(yī)療保險執(zhí)法行為的合法性，反而忽視了對參保人員醫(yī)療保險權(quán)益的關(guān)注，即醫(yī)療保險參保人員的基本醫(yī)療需求是否得到滿足并未成為我國現(xiàn)有司法體系所要解決的主要問題，偏離了醫(yī)療保險司法救濟(jì)的初衷。

3完善我國醫(yī)療保險法律體系的對策建議

3.1增強(qiáng)醫(yī)療保險制度作用對象的自我約束

參?；颊吆歪t(yī)護(hù)人員作為醫(yī)療保險的重要參與者，作為醫(yī)療保險依法行政的對象，其自身法律素養(yǎng)和職業(yè)道德水平的高低對于我國醫(yī)療保險法律體系的建設(shè)和完善具有重要影響作用。對于參?；颊?，應(yīng)該建立宣傳機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保險制度及其相關(guān)法律的講解和宣傳，引導(dǎo)參保患者正確理解制度內(nèi)容并充分認(rèn)識其重要性，提高參?；颊叩姆梢庾R，使其自覺避免騙保等行為。對于醫(yī)護(hù)人員，要加強(qiáng)職業(yè)道德教育，使其主動杜絕違規(guī)行為發(fā)生。

3.2加快推進(jìn)醫(yī)療保險立法工作

從醫(yī)療保險法律體系構(gòu)成內(nèi)容上來講，要加快推進(jìn)單項(xiàng)法、相關(guān)專項(xiàng)法的立法工作。《社會保險法》的頒布實(shí)施意味著我國社會保障立法向前邁出了一大步，但是其中關(guān)于醫(yī)療保險的規(guī)定賦予了執(zhí)法者更多的自由裁量權(quán)，對醫(yī)療保險法律制度具體實(shí)踐的指導(dǎo)作用比較有限。因此，要推進(jìn)立法細(xì)化工作，豐富、完善醫(yī)療保險法律體系，在《社會保險法》的指導(dǎo)下，加快推進(jìn)醫(yī)療保險領(lǐng)域各單項(xiàng)法、專項(xiàng)法的立法進(jìn)程，盡快建立確定醫(yī)療保險法律地位的《醫(yī)療保險法》，建立用以規(guī)范醫(yī)療保險各個環(huán)節(jié)的專項(xiàng)法律，如《醫(yī)療保險基金管理法》、《醫(yī)療保險監(jiān)管法》等。同時，就城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接和醫(yī)療費(fèi)用異地結(jié)算等醫(yī)療保險的核心關(guān)鍵問題，要在《醫(yī)療保險法》的指導(dǎo)下，制定與其相適應(yīng)的配套實(shí)施制度。

3.3嚴(yán)格醫(yī)療保險執(zhí)法工作

3.3.1整合部門資源，建立協(xié)同合作的執(zhí)法體系由于醫(yī)療保險的執(zhí)法活動是一個眾多環(huán)節(jié)組成的綜合性過程，必然會涉及到醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)政審計(jì)等其他執(zhí)法部門。因此，要以醫(yī)療保險基金為核心建立執(zhí)法部門協(xié)同合作體系。首先，要合理劃分職責(zé)、界定權(quán)力邊界，形成權(quán)力清單，各地方要以醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)(城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合)為核心，整合醫(yī)療保險基金管理中心、衛(wèi)生監(jiān)督局和財(cái)政局等相關(guān)部門建成協(xié)同執(zhí)法隊(duì)伍。其中，人力資源和社會保障局和衛(wèi)生計(jì)生委作為醫(yī)療保險的主管機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)部署、協(xié)調(diào)和監(jiān)管其他部門依法開展工作，醫(yī)療保險基金管理中心作為醫(yī)?；鸬闹苯庸芾碚?，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的報(bào)銷審核和待遇支付，衛(wèi)生監(jiān)督局主要負(fù)責(zé)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員的行為進(jìn)行監(jiān)督和管理，財(cái)政局則負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹗罩У谋O(jiān)管工作。其次，要借助大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等先進(jìn)技術(shù)，搭建醫(yī)療保險運(yùn)行信息共享平臺，在執(zhí)法部門之間實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時動態(tài)傳輸，為多部門協(xié)同合作提供前提。最后，建立執(zhí)法協(xié)作制度，在執(zhí)法部門之間建立長期有效的協(xié)同關(guān)系。3.3.2轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念完善相關(guān)配套制度針對上述醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的問題，轉(zhuǎn)變依法監(jiān)管理念，由制止性措施主導(dǎo)的事后監(jiān)管向預(yù)防性策略為主的事前監(jiān)管轉(zhuǎn)型，通過相關(guān)制度建設(shè)與完善等措施，促使參保患者、醫(yī)護(hù)人員等由被動監(jiān)管向主動約束轉(zhuǎn)變。以社會信用體系建設(shè)為依托，建立參保患者個人信用體系，并將其納入到醫(yī)保基金監(jiān)管中，建立醫(yī)療保險基金實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)，探索建立與個人信用相掛鉤的醫(yī)?；鸱峙涫褂脵C(jī)制，加強(qiáng)對參?；颊叩男袨榧s束，提高基金使用效率;為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員行醫(yī)行為，與衛(wèi)生部門通力合作，探索建立部門之間的協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，開發(fā)或融合醫(yī)?；鸸芾砼c醫(yī)護(hù)人員管理的綜合系統(tǒng)，將醫(yī)?；鸱峙涫褂门c醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)資格、個人職業(yè)發(fā)展相掛鉤。同時，相應(yīng)建立配套懲處制度，加大對違規(guī)醫(yī)護(hù)人員的懲罰、處理力度。

3.4明確并公開醫(yī)療保險司法工作

第5篇：社會醫(yī)療保險范文

一、建立長效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)優(yōu)工作長期化

為防止“創(chuàng)建活動一陣風(fēng)”現(xiàn)象的發(fā)生，該中心成立了業(yè)務(wù)管理科，專門負(fù)責(zé)優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口的創(chuàng)建、保持和各項(xiàng)制度的監(jiān)督落實(shí)工作，確保創(chuàng)建工作的實(shí)效性、連續(xù)性和長期性。該中心榮獲“-全國勞動保險系統(tǒng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口”后，不驕傲、不松懈，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、查找不足。在今年的創(chuàng)優(yōu)活動中，中心領(lǐng)導(dǎo)班子又進(jìn)一步強(qiáng)化“經(jīng)辦就是服務(wù)”、“小窗口大形象”的理念教育，把創(chuàng)建作為推動各項(xiàng)工作深入開展的“總抓手”，以此實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦工作、服務(wù)水平、辦公環(huán)境、個人品位、生活質(zhì)量的整體提升。

二、改善服務(wù)設(shè)施，實(shí)現(xiàn)窗口服務(wù)人性化

為進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量，該中心不斷改進(jìn)窗口服務(wù)工作：一是改造服務(wù)大廳，美化辦事環(huán)境。改擴(kuò)建后的服務(wù)大廳面積達(dá)600平方米，分為咨詢導(dǎo)服區(qū)＼業(yè)務(wù)辦理區(qū)、自助服務(wù)區(qū)、休息閱覽區(qū)四個部分。整個大廳寬敞潔凈、秩序井然，令人賞心悅目。二是科學(xué)設(shè)置窗口，方便辦事群眾。低柜臺、敞開式、面對面的窗口設(shè)置和“一站式”的服務(wù)模式方便了辦事群眾。服務(wù)大廳從休息座椅、飲水機(jī)，小到老花鏡、便民服務(wù)卡等各種設(shè)施一應(yīng)俱全，從細(xì)微處著手努力為參保對象提供舒心、貼心的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。三是升級信息系統(tǒng)，推行電子政務(wù)。通過信息系統(tǒng)升級改造，將“經(jīng)辦窗口”前移和延伸，使原來必須登門辦理的基數(shù)申報(bào)、保費(fèi)繳納、財(cái)務(wù)結(jié)算、政策咨詢等業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)上辦理，極大方便了參保單位和參保人員。

三、完善規(guī)章制度，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦工作規(guī)范化

在創(chuàng)優(yōu)過程中，該中心在抓“硬件”建設(shè)的同時，進(jìn)一步建立健全包括《首問負(fù)責(zé)制》、《限期辦結(jié)制》、《投訴制》和《信息披露制》等在內(nèi)的5大類31項(xiàng)內(nèi)部規(guī)章制度，規(guī)范經(jīng)辦行為，實(shí)行陽光操作，受到了社會各界的好評。另外還深入開展“文明科室”創(chuàng)建活動，把創(chuàng)建內(nèi)容劃分為職責(zé)履行、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、工作紀(jì)律、廉政建設(shè)、環(huán)境衛(wèi)生、理論學(xué)習(xí)等9個方面，并細(xì)化到45個具體項(xiàng)目中，對各科室每月進(jìn)行“百分考核”，獎優(yōu)罰劣，以此促進(jìn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口創(chuàng)建活動的開展。

四、開展各項(xiàng)活動，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)優(yōu)形式多樣化

一是深入開展“講正氣、樹新風(fēng)”主題教育活動，把此項(xiàng)活動融入到創(chuàng)建工作中，同布置、同安排，進(jìn)一步堅(jiān)定理想信念、凈化思想觀念、提高思想覺悟。

二是持續(xù)開展革命傳統(tǒng)教育，組織黨員、職工，多次到革命圣地和先進(jìn)人物事跡展覽館接受教育，實(shí)地感受先烈和先進(jìn)人物的革命精神，進(jìn)一步增強(qiáng)責(zé)任意識、奉獻(xiàn)意識和公仆意識。三是積極開展書法繪畫、乒乓球比賽等豐富多采的文體活動，不斷增強(qiáng)職工的集體觀念和團(tuán)隊(duì)精神。四是舉辦省“醫(yī)保杯”醫(yī)療保險知識電視大賽，以此推動全省醫(yī)保工作的整體提升。

五、采取多種措施，實(shí)現(xiàn)群眾利益最大化

為進(jìn)一步減輕百姓負(fù)擔(dān)、最大程度讓人民群眾享受創(chuàng)優(yōu)成果，該中心在創(chuàng)優(yōu)活動中重點(diǎn)做了三件實(shí)事：

（一）搞好調(diào)查研究，敦促應(yīng)保盡保。開展專項(xiàng)調(diào)查，摸清全省未參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工底子、分析原因并積極呼吁，為省委、省政府早日解決困難群體的醫(yī)保問題提供了有益的參考和依據(jù)。

第6篇：社會醫(yī)療保險范文

【關(guān)鍵詞】“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)；社會醫(yī)療保險；誠信體系建設(shè)

一、我國社會醫(yī)療保險誠信問題現(xiàn)狀

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度的不誠信行為

首先，虛高藥價。盡管我國一再降低藥品價格但并未觸及醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行的利益機(jī)制。開具藥品的依據(jù)并非是效果而是從中獲利程度，甚至將價格高的藥品放在醒目位置。對于有著同樣療效的廉價藥非問不提等。其次，治療費(fèi)用不透明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)藥資源的壟斷方處于地位和掌握藥品信息的優(yōu)勢。作為病人不完全了解每種藥品藥效，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會在費(fèi)用處理上增加或延長并未操作的項(xiàng)目或藥品。最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為中間機(jī)構(gòu)聯(lián)合個人騙取醫(yī)保。亂開醫(yī)保發(fā)票行為，將一些并不屬于醫(yī)保范疇的治療服務(wù)項(xiàng)目例如美容，篡改成醫(yī)保內(nèi)項(xiàng)目。醫(yī)院通過采取虛報(bào)住院病歷、虛報(bào)門診醫(yī)藥費(fèi)處方等行為騙取醫(yī)保。醫(yī)院存在著“串用藥名”的違規(guī)行為，即將不符合醫(yī)保目錄的藥品串名為醫(yī)保目錄之內(nèi)的藥品，甚至這種行為已經(jīng)成為了醫(yī)患雙方公開的秘密。

2、政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)角度的不誠信問題

這經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不誠信行為主要是通過欺詐、偽造證明材料或者其他技術(shù)手段騙取社會保險基金非法性支出的行為。我國醫(yī)保也存在著大量資金挪用和非法不合理流動的問題。醫(yī)保資金的挪用問題在醫(yī)保資金監(jiān)管相對薄弱的偏遠(yuǎn)地區(qū)和基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層發(fā)生的頻率更高。這種不誠信行為的發(fā)生不僅使得醫(yī)院的醫(yī)?；鸩荒芗皶r到賬影響醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的提高和病人的及時治療，同時也使得醫(yī)保資金以及資金的運(yùn)用監(jiān)管陷入信任危機(jī)。

3、病人個體角度的不誠信問題

首先，過度醫(yī)療行為造成醫(yī)療資源的緊缺和浪費(fèi)。我國醫(yī)療資源極其匱乏，小病大看等個人過度消耗醫(yī)療資源的行為不僅使醫(yī)療資源造成了浪費(fèi)，更使真正需要醫(yī)療資源和服務(wù)的病人不能得到救治。過度醫(yī)療的病人通常都或社會地位偏高或經(jīng)濟(jì)地位偏高較其他病人來說有獲得醫(yī)療資源的優(yōu)勢，通過鉆制度漏洞不合理地?cái)D占醫(yī)療資源，不僅影響了醫(yī)療資源的合理有效配給，更不利于整個國人身體素質(zhì)的整體提升。其次，病人主觀上也存在著騙保心理和行為。這些騙保行為包括：隱瞞病情，夸大病情，以病套現(xiàn)，轉(zhuǎn)借他人醫(yī)保卡，或者冒充他人看病等各類不誠信行為。這種個體性、分散化的醫(yī)保不成信行為的規(guī)范和監(jiān)管，對于政府和監(jiān)管機(jī)構(gòu)來說都有相當(dāng)大的難度。很大程度上需要靠病人自身價值觀的判斷和社會的道德的約束來維系支持，僅僅依靠社會的督促和政府醫(yī)保制度完善是很難實(shí)現(xiàn)的。

二、經(jīng)濟(jì)人假設(shè)下誠信缺失原因探索

從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)到社會主義市場經(jīng)濟(jì)，從國家和單位完全負(fù)擔(dān)的公費(fèi)醫(yī)療到需要自我負(fù)擔(dān)的社會醫(yī)療保險，我國的醫(yī)保已從完全的政府管理單位包辦到趨于競爭性和市場化的轉(zhuǎn)變。新的經(jīng)濟(jì)環(huán)境驅(qū)使人們在就醫(yī)過程中更加的理性，需要分析主體三方的行為心理。經(jīng)濟(jì)人是在經(jīng)濟(jì)活動過程中完全以追求自身利益為目的，希望通過盡可能少的付出最大程度上獲利。在醫(yī)保中的經(jīng)濟(jì)人并非與經(jīng)濟(jì)學(xué)意義等同，而是在社會活動中在合乎自身道德標(biāo)準(zhǔn)和價值觀并追求自身利益利益最大化的心理和行為，或者可以稱之為經(jīng)濟(jì)社會人或者半經(jīng)濟(jì)人。作為政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，追求的是制度的合法性和社會價值為此可以犧牲掉少部分人的經(jīng)濟(jì)利益以追求社會總體利益的最大化。少數(shù)部門或個體為了追去經(jīng)濟(jì)利益的最大化會脫離組織規(guī)則做出違法或違規(guī)的行為。由于這種心理產(chǎn)生了醫(yī)療市場監(jiān)管不利、挪用資金等行行為。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需要資金來維持自身的生存和發(fā)展。作為醫(yī)生治病救人靠職業(yè)道德和社會道德的維系。因此我們要做的不僅需要國家給予經(jīng)濟(jì)支持緩解醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)壓力，更應(yīng)規(guī)范藥品市場和價格以做到公開透明減少不誠信行為的發(fā)生。建立更全面的法律制度和行業(yè)規(guī)范來對醫(yī)生的行為，使“看病”這個職業(yè)良心行為做到更加標(biāo)準(zhǔn)化，法制化。作為病人，由于需要負(fù)擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用，因此病人會從理性的經(jīng)濟(jì)人角度出發(fā)，希望用最少的錢獲得最大的醫(yī)療資源和服務(wù)。正因?yàn)檫@種心理的存在，使得病人產(chǎn)生如“掛床”、“冒名”等行為。

三、我國社會醫(yī)療保險誠信體系的構(gòu)建思路

為了避免不誠信行為造成的嚴(yán)重后果，需要通過政策傾斜和制度手段來減弱或避免主體三方的經(jīng)濟(jì)人心理使得醫(yī)保作為一個普惠型社會政策減少經(jīng)濟(jì)利益的沖突增加社會性價值。沿著從心理到行為的規(guī)范思路，建立有效的誠信醫(yī)保路徑。

1、個人角度的誠信構(gòu)建建議

加強(qiáng)誠信道德建設(shè)。首先，加強(qiáng)對于醫(yī)療保險的宣傳力度特別是誠信和信任問題的宣傳，使人們不是在只有生病的時候才會想起醫(yī)療保險的重要性，而是在生活中的每時每刻對此都有整體認(rèn)識。其次，應(yīng)該推動“先盡義務(wù)，后享權(quán)利”的醫(yī)保意識，而不是想著怎樣從醫(yī)保資金中獲得個人利益。使人們認(rèn)識到“騙保”不僅僅是違法的行為更是可恥的行為，有悖于社會整體風(fēng)氣的行為。最后，建立起上下通暢的群眾監(jiān)督管理建議機(jī)制，使人們能自覺監(jiān)督醫(yī)保的實(shí)施過程，并能主動參與其中對于發(fā)生的問題提出政策建議。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠信構(gòu)建意見

首先，要做到“醫(yī)藥分家”，這是切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)人行為的基礎(chǔ)。只有斷掉醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的利益來源，才能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法鉆制度漏洞。其次，完善現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)方式。從按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)項(xiàng)目與人頭付費(fèi)按比例相結(jié)合的付費(fèi)方式，并制度完善后最終實(shí)現(xiàn)按人頭付費(fèi)的方式。最后，建立健全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠信等級積分制度。對評價等級積分低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施整改或處罰，激發(fā)其自覺提高服務(wù)質(zhì)量和規(guī)范服務(wù)的熱情和信念；對評價等級積分高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予獎勵，以鼓勵其繼續(xù)完善服務(wù)過程，得到更好的評價和更高的積分。積分的評定主要來自于社會公眾的監(jiān)督投票、病人在就醫(yī)后對于此次服務(wù)過程的評價以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)定期或不定期對于醫(yī)療服務(wù)各方面的考核。

3、醫(yī)保政府機(jī)構(gòu)的誠信構(gòu)建方式

首先，完善對于醫(yī)保流程的監(jiān)督工作。目前，我國醫(yī)保的監(jiān)督方式主要是“自監(jiān)自管”缺乏監(jiān)督效率。我們應(yīng)該建立起獨(dú)立于醫(yī)保機(jī)構(gòu)的醫(yī)保監(jiān)察機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保建設(shè)中“監(jiān)管兩條線”即監(jiān)督與管理彼此相互獨(dú)立。其次，加強(qiáng)醫(yī)保的立法。目前我國的《社會保障法》還未正式頒布，對于醫(yī)保的執(zhí)行僅根據(jù)《社會保險法》的有關(guān)條文和其他的條例辦法等，法律層次水平低，涉及范圍不完善。因此，迫切建立《社會醫(yī)療保險法》對于醫(yī)保的執(zhí)行，補(bǔ)償制度、獎懲辦法、監(jiān)督機(jī)制等作出更細(xì)致更完善更全面的規(guī)定和解讀，讓醫(yī)保在執(zhí)行過程中真正做到有法可依，這樣才能限制“經(jīng)濟(jì)人”因制度和法律漏洞而產(chǎn)生的逐利心理和行為，為醫(yī)保誠信體系的構(gòu)建提供法律的支持和保障。

【參考文獻(xiàn)】

[1]吳傳儉,王玉芳.社會醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展機(jī)制研究[M].經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社,2011.

[2]呂文潔.社會醫(yī)療保險與家庭經(jīng)濟(jì)狀況[M].上海財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社,2011.

第7篇：社會醫(yī)療保險范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險制度；城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險；新農(nóng)合

社會醫(yī)療保險制度是指一個國家或地區(qū)的社會勞動者乃至全體公民因病需要治療時，按照有關(guān)法律的規(guī)定從國家或社會獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，并對這部分醫(yī)療費(fèi)用給予可能的補(bǔ)償，以保障社會勞動者或公民身體健康、正常生活的一種社會保險制度。我國社會醫(yī)療保險制度的發(fā)展大致經(jīng)歷了四個階段：第一個階段，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時期的免費(fèi)醫(yī)療階段，包括城市職工的勞保醫(yī)療、事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療及大部分農(nóng)村地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。第二階段，80年代改革開放后的社會醫(yī)療保險階段，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。第三個階段，2009年新醫(yī)改方案頒布開始，努力建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系階段。第四個階段，以國務(wù)院2016年1月的《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)[2016]3號）為開始的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度探索階段，即整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村醫(yī)療保險兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。

一、我國社會醫(yī)療保險制度改革取得的成就

（一）資金籌集和管理的社會化。改革開放前，我國的醫(yī)療保險制度是單位管理、封閉運(yùn)行，勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療都無需職工繳費(fèi)。改革開放后，1993年建立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、2003年建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及2007年建立的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險分別以統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的全部勞動者、農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民為對象，同時城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中單位和個人需按比例繳納保險費(fèi)，實(shí)現(xiàn)了資金籌集和管理的社會化。（二）覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時期的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的對象是機(jī)關(guān)事業(yè)單位和國有企業(yè)的員工，廣大農(nóng)民、城市非從業(yè)人員等并不享受這種制度。1998年以后，尤其是21世紀(jì)以來，社會醫(yī)療保險覆蓋面快速擴(kuò)展。首先是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施后，其覆蓋面從國有企業(yè)的員工擴(kuò)展到集體所有制企業(yè)民營企業(yè)，一直到現(xiàn)在涵蓋各類企業(yè)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施，使社會醫(yī)療保險的參保范圍從城市普及到了農(nóng)村。2007年開始推行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險將覆蓋面擴(kuò)展到了城市非就業(yè)人員。截至2016年，城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)已達(dá)到2.95億，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的參保人數(shù)達(dá)到4.49億。社會醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。見表1：（三）基金收支規(guī)模逐漸增大并總體平衡。隨著社會醫(yī)療保險制度的不斷改革，國家越來越重視社會醫(yī)療基金籌集等方面的責(zé)任共擔(dān)。當(dāng)前三大醫(yī)療保險均要求個人繳費(fèi)，醫(yī)療保險由個人、企業(yè)和國家共同籌資，能夠?qū)崿F(xiàn)基金來源的社會化、多元化，基金增長明顯。雖然基金的支出也大幅增加，但總體上二者還是平衡的，能夠滿足人們的醫(yī)療需求。見表2：

二、社會醫(yī)療保險制度改革面臨的挑戰(zhàn)

我國的社會醫(yī)療保險制度經(jīng)過多年改革，已經(jīng)取得了很大的成效，但是我們也必須承認(rèn)它還面臨著一系列的挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)在四個方面：（一）社會醫(yī)療保險制度碎片化。我國先后為不同群體建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。除此之外，一些地方還建立了農(nóng)民工醫(yī)療保險制度、失地農(nóng)民醫(yī)療保險制度等。再加上較低的統(tǒng)籌層次，使醫(yī)療保險制度呈現(xiàn)出明顯的碎片化，造成醫(yī)療保險的地區(qū)分割和人群分割。（二）政府的財(cái)政投入不足。社會醫(yī)療保險制度改革以來，政府在衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的投入資金比例逐漸下降，而個人支出不斷增長。同時由于我國的社會醫(yī)療保險制度沒有資金積累，對于那些“老人”來說，他們并沒有繳納保險費(fèi)用但卻享受醫(yī)療保險待遇，那他們得到的這部分照顧就形成了“隱性債務(wù)”。這時只依靠企業(yè)和職工個人的繳費(fèi)來實(shí)現(xiàn)社會醫(yī)療保險制度的運(yùn)行，顯然是不現(xiàn)實(shí)的。（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中的個人賬戶效率低。2013年全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶結(jié)余3323億元，2014年達(dá)4000億元左右，個人賬戶基金大量沉淀。同時，由于個人賬戶只能用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用，使用范圍狹窄，無法與統(tǒng)籌賬戶互濟(jì)流通，絕大多數(shù)人的態(tài)度是能用則用，再加上供方誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲，造成醫(yī)?；疬^度浪費(fèi)，當(dāng)期基金供給減少，統(tǒng)籌壓力加大。（四）費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制不完善。基本藥品和服務(wù)目錄的補(bǔ)償范圍較為狹窄，使部分醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷受到限制，增加了那些不需要住院但需要長期服藥的慢性病和老年病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前的補(bǔ)償方式仍然以按服務(wù)項(xiàng)目計(jì)算的后付制為主，按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式未能普遍采用，不利于醫(yī)療費(fèi)用的控制。同時，社會醫(yī)療保險制度改革還面臨著人口老齡化的挑戰(zhàn)。截至2016年我國60周歲及以上人口23086萬人，占總?cè)丝诘?6.7%，65周歲及以上人口15003萬人，占總?cè)丝诘?0.8%，這將導(dǎo)致醫(yī)療保險支出急劇增加，基金支付風(fēng)險加大。

三、社會醫(yī)療保險制度改革的發(fā)展前景

社會醫(yī)療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，它的發(fā)展關(guān)系到全體國民的健康，必須逐漸完善社會醫(yī)療保險制度改革。[5]目前，我國的社會醫(yī)療保險制度的發(fā)展將逐步實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，建成多層次的社會醫(yī)療保險制度體系。（一）建立覆蓋全民的醫(yī)療保險制度。在新醫(yī)改的背景下，我國不斷健全社會醫(yī)療保險制度，繼續(xù)改革和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，逐步探索與整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，從籌資方式、補(bǔ)償機(jī)制、服務(wù)內(nèi)容等方面進(jìn)行完善，探索建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度。同時，全國的機(jī)關(guān)事業(yè)單位也普遍建立了社會醫(yī)療保險制度。到2020年建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，未來的社會醫(yī)療保險制度將會是多層次、全方位的全民醫(yī)療保障系統(tǒng)。（二）實(shí)現(xiàn)社會醫(yī)療保險制度管辦分離。我國的醫(yī)療保險制度改革從兩江試點(diǎn)開始一直都是由政府組織實(shí)施，包括制度設(shè)計(jì)及醫(yī)療保險服務(wù)等方面。這種管辦不分的組織形式導(dǎo)致醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的預(yù)算軟約束，缺乏談判的動力。醫(yī)療保險的組織與提供可以引入市場中的營利性和非營利性保險機(jī)構(gòu)。早在2001年國家正式提出建立新農(nóng)合制度以前江陰市政府就將新農(nóng)合委托給太平洋保險公司經(jīng)辦，而政府僅為商業(yè)保險機(jī)構(gòu)支付管理費(fèi)用。但愿社會醫(yī)療保險制度領(lǐng)域的明天管辦會全面分離。（三）完善社會醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌。在統(tǒng)籌層次、銜接機(jī)制、異地就醫(yī)、經(jīng)辦服務(wù)等方面進(jìn)行改革和完善，增強(qiáng)社會醫(yī)療保險的效果。逐步提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)地（市）級統(tǒng)籌的目標(biāo)。在銜接機(jī)制方面，建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩種醫(yī)療保險制度的銜接機(jī)制，以及醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法。（四）改革社會醫(yī)療保險制度支付方式。醫(yī)療保險的支付方式是影響醫(yī)療保險制度效果的重要因素。2017年6月20日國務(wù)院辦公廳了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（[2017]55號）提出實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)，開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)，完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式。強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。雖然到今天社會醫(yī)療保險制度還沒有真正建立起多樣性的支付方式，但是它的總體走向是值得肯定的，后期發(fā)展也仍將堅(jiān)持這個方向?？傮w而言，我國的社會醫(yī)療保險制度改革遵循了正確的方向，取得了良好的效果，雖然面臨著一定的困難，但它的前景是光明的。我們要堅(jiān)定不移地推進(jìn)社會醫(yī)療保險制度改革，早日實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

[1]王紅漫.中國城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度理論與實(shí)證研究[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會科學(xué)版),2013(05):152-158.

[2]譚永生,關(guān)博.“十三五”時期建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度[J].宏觀經(jīng)濟(jì)管理,2014(08):17-20.

[3]申曙光.全民基本醫(yī)療保險制度整合的理論思考與路徑構(gòu)想[J].學(xué)海,2014(01):52-58.

[4]姚勝楠.針對社會醫(yī)療保險責(zé)任主體分析[J].科技與企業(yè),2015(12):234.

第8篇：社會醫(yī)療保險范文

【關(guān)鍵詞】社會醫(yī)療保障體系醫(yī)療費(fèi)用社會老齡化城鄉(xiāng)差距

一、社會醫(yī)療保險體系的具體概述

（一）社會醫(yī)療保險體系的概

社會醫(yī)療保險體系是社會保障體系的一部分，屬于社會公民的基本保障體系?？茖W(xué)的醫(yī)療保險體系可以正確地反映出社會的某些問題和人民的真正需求，通過醫(yī)療保險制度解決人民看病難的問題，對生存風(fēng)險較高的患者群體施以援手。政府在籌集社會醫(yī)療保險的資金方面，采取了一定的強(qiáng)制措施，通過科學(xué)的強(qiáng)制手段促使社會群體共同參與進(jìn)社會保險醫(yī)療體系中，從而對社會整體做出保障。

（二）社會醫(yī)療保險體系的特征

社會醫(yī)療保險體系在具體應(yīng)用中，擁有較強(qiáng)的福利性、強(qiáng)制性、社會性等特點(diǎn)，屬于社會保險中應(yīng)對意外事件的重要保險內(nèi)容，是為了解決社會民眾的醫(yī)療問題而存在，具有十分廣泛的涵蓋范圍。在現(xiàn)行保險體系中，社會醫(yī)療保險體系是唯一可以規(guī)避疾病帶來的巨額經(jīng)濟(jì)損失的醫(yī)療保險體系。首先，社會醫(yī)療保險針對于社會群體中的突發(fā)醫(yī)療事件而存在，由于每個公民都有概率遇到醫(yī)療問題，對于整個社會而言，社會醫(yī)療保險反映出了社會民眾的需求性，具有普遍性意義。其次，由于參與社會醫(yī)療保險體系的人數(shù)眾多，是社會公民的基本權(quán)益保障體系，因此，體系的參與者與體系本身出現(xiàn)了許多矛盾，如何保障體系參與者的合理權(quán)益與體系本身的存在價值，是現(xiàn)階段醫(yī)療保險體系亟待解決的主要問題，復(fù)雜性的體系特點(diǎn)使社會醫(yī)療保險體系在調(diào)節(jié)多方關(guān)系及資源分配問題上，要比社會其他類型的保險體系做出更多努力。最后，社會醫(yī)療保險體系成立的初衷是為了保障社會民眾的生命財(cái)產(chǎn)安全，使民眾在遇到突發(fā)事件時，減少因疾病受到的風(fēng)險損失，應(yīng)用群體的特殊性使社會醫(yī)療保險體系具有顯著的獨(dú)特性。

二、社會醫(yī)療保險體系發(fā)展過程中存在的問題

（一）社會老齡化現(xiàn)象促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用增長

作為發(fā)展中國家，我國目前在經(jīng)濟(jì)水平和人均收入方面較發(fā)達(dá)國家還有很大距離，社會人口老齡化現(xiàn)象的日漸嚴(yán)峻，使社會醫(yī)療設(shè)施及其他配套福利無法滿足社會整體醫(yī)療需求，給社會醫(yī)療保險體系的發(fā)展帶來較大壓力。社會保障體系的完善速度，遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上社會老齡化的發(fā)展速度，隨著老年人增多，各項(xiàng)疾病的發(fā)生率持續(xù)上升，大量的老年人參與到社會醫(yī)療保險體系中，使醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重。一方面，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求更高的經(jīng)濟(jì)效益，亂收費(fèi)、亂開藥的現(xiàn)象時有發(fā)生，導(dǎo)致社會民眾醫(yī)療費(fèi)用支出額度不斷增長；另一方面，技術(shù)發(fā)展促使藥物與醫(yī)療設(shè)備的更新速度加快，研究成本的提高使藥品和醫(yī)療設(shè)備的價格增加，而不正常醫(yī)療費(fèi)用的提高也增加了醫(yī)療保險體系的服務(wù)壓力。

（二）社會醫(yī)療保險體系的服務(wù)范圍和水平不足

以社會醫(yī)療保險體系中的資金籌集方式來看，對于機(jī)關(guān)單位和正式企業(yè)的員工，國家采取科學(xué)的強(qiáng)制方式要求其參與到社會醫(yī)療保險體系中，對于社會中的自由職業(yè)者和殘障人士等，由于其沒有固定的薪資來源，無法繳納醫(yī)療保險金，便不能享受醫(yī)療保險體系中的醫(yī)療服務(wù)。有調(diào)查顯示，我國民眾在醫(yī)療費(fèi)用方面，個人支出費(fèi)用仍占據(jù)醫(yī)療總費(fèi)用的50%，這說明，若社會民眾不能積極參與社會醫(yī)療保險體系中，則無法得到有效的醫(yī)療保障，且使我國、醫(yī)療保險金的籌集變得異常艱難，長期以往，社會醫(yī)療保險體系無法承擔(dān)社會民眾過高的醫(yī)療費(fèi)用，體系的社會價值就會消失。另外，社會醫(yī)療保險體系因具有一定的參與門檻，使相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的覆蓋率范圍較小，并在一定程度上具有不公平特性，該社會問題也成為社會醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的重要影響因素，在醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)和投保人的投保意愿方面，都造成了十分不利的影響。

（三）社會醫(yī)療保險費(fèi)用統(tǒng)籌保障程度不高

隨著社會醫(yī)療保險體系的逐漸完善，在覆蓋范圍和保障程度中都有了一定提高，但是，在部分城鎮(zhèn)中，該體系仍存在不足。以醫(yī)療保險基本規(guī)定可知，醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額仍不能滿足部分家庭的需要，使社會個人的承擔(dān)費(fèi)用較高，社會醫(yī)療保險體系的社會福利性未得到合理提現(xiàn)。具體來說，在居民個人醫(yī)療費(fèi)用支出增加的情況下，社會企業(yè)及個人對醫(yī)療保險的積極性就會降低，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌的資金就會減少，而醫(yī)療保險服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和封頂線的設(shè)置，使許多醫(yī)療費(fèi)用支出不達(dá)線或超過封頂線的醫(yī)療費(fèi)用支出均需投保人自行支付，對投保人來說，經(jīng)濟(jì)壓力的增加使社會醫(yī)療保險費(fèi)用統(tǒng)籌更加困難。另外，我國現(xiàn)階段對公共健康范圍內(nèi)資金、科技的投入水平并不高，政府支持力度不足，是現(xiàn)階段醫(yī)療保險資金不足的主要問題。

三、促進(jìn)社會醫(yī)療保險體系完善的相關(guān)對策

（一）健全現(xiàn)有的社會保障制度

對社會保障制度的合理改革和調(diào)整，可以有效緩解社會老齡化帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險和考驗(yàn)，因此，政府部門需要積極尋求新的改革措施，消除不利因素對社會醫(yī)療保險體系的影響。在合理發(fā)展經(jīng)濟(jì)的前提下，政府對我國社會保障制度、醫(yī)療保險體系進(jìn)行有效調(diào)整，完善現(xiàn)有的保險體系及管理制度，通過制定老年醫(yī)療保險制度合理應(yīng)對社會老齡化問題給醫(yī)療服務(wù)帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。應(yīng)加強(qiáng)對社會醫(yī)療保險體系社會保障制度的立法，可以有效明確國家、企業(yè)、個人之見的權(quán)利和義務(wù)，使醫(yī)療服務(wù)在有法可依、有法可查，為社會民眾的福利提供法律保障。

（二）縮小城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)差距

我國地幅遼闊，各區(qū)域間發(fā)展具有加大差別，例如，沿海城市普遍比內(nèi)陸城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，這種經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，使許多城鎮(zhèn)和農(nóng)村的社會保障水平差距大，因此，如何解決經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)與經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的社會保障制度的不公平現(xiàn)象，成為完善社會醫(yī)療保險體系的重要路徑之一。對于經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的農(nóng)民社會保障政策，我國并沒有系統(tǒng)的解決措施。由于農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)收入多半是依靠個人勞動和農(nóng)業(yè)操作得來，經(jīng)濟(jì)收入較低且來源不穩(wěn)定，導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)大多存在醫(yī)療服務(wù)的缺失，二者之間形成惡性循壞，極大地阻礙著農(nóng)村地區(qū)的發(fā)展。基于此，在完善農(nóng)村醫(yī)療保險體系的過程中，我們不可操之過急，盲目地縮小農(nóng)村與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城鎮(zhèn)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，而是需要在具體規(guī)劃中，找到適合農(nóng)村發(fā)展的經(jīng)濟(jì)提升模式，在合理推動農(nóng)村經(jīng)濟(jì)實(shí)力提升的基礎(chǔ)上，逐步完善農(nóng)村社會醫(yī)療保險體系，可以獲得事半功倍的效果。在社會保障問題上，只有將我國國情與城鄉(xiāng)差異、農(nóng)村的實(shí)際情況結(jié)合起來，才能促進(jìn)我國社會的均衡發(fā)展，維持社會的穩(wěn)定與和諧。

（三）優(yōu)化社會人口結(jié)構(gòu)

社會醫(yī)療保險體系的正常運(yùn)行，需要強(qiáng)有力的社會醫(yī)療保險基金支持，而社會老齡化現(xiàn)象日益嚴(yán)重的趨勢使社會醫(yī)療保險體系的運(yùn)行壓力逐漸增加，因此，在人口總規(guī)模趨于穩(wěn)定的前提下，運(yùn)用科學(xué)措施對社會人口結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化，可以有效緩解社會醫(yī)療保險基金運(yùn)行壓力，推動醫(yī)療保險體系的完善。社會人口結(jié)構(gòu)的優(yōu)化屬于長期過程，涉及維度較廣泛，實(shí)行起來較為復(fù)雜。理論上來說，可以通過增加人口總量，來提升社會人口的從業(yè)率，增加保險的繳費(fèi)群體，拓展基金經(jīng)濟(jì)來源。對于老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重的地區(qū)，可以采取有效措施，吸引年輕勞動人口流入，以優(yōu)化區(qū)域人口結(jié)構(gòu)，帶動地區(qū)間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，強(qiáng)化社會醫(yī)療保險體系的可持續(xù)運(yùn)行及償付能力，提高社會醫(yī)療保險體系的完善程度。

（四）有效發(fā)揮參與醫(yī)療保險體系的各機(jī)構(gòu)職能的作用

社會醫(yī)療保險體系作用的有效發(fā)揮，離不開各參與機(jī)構(gòu)職能的作用。從國家層面來說：可以增加部分優(yōu)惠政策，支持各地區(qū)全科型醫(yī)院的設(shè)立，分擔(dān)現(xiàn)階段城市?？漆t(yī)院的壓力；增加醫(yī)療服務(wù)方面的財(cái)政支出，提高社會醫(yī)療保險體系對社會民眾的保險額度，緩解社會民眾的醫(yī)療費(fèi)用支出壓力。從醫(yī)院層面來說：全科型醫(yī)院可以與大中型的優(yōu)質(zhì)?？漆t(yī)院進(jìn)行醫(yī)療方面的合作，就醫(yī)療知識、醫(yī)療范圍等展開有效交流，建立“綠色直通車”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的共享。從參保人的層面來說，若在全科型醫(yī)院的治療效率不高，由全科型醫(yī)院轉(zhuǎn)入專科醫(yī)院時，其治療費(fèi)用需由自身承擔(dān)，社會醫(yī)療保險體系則根據(jù)醫(yī)院級別的不同，給予合理的經(jīng)濟(jì)幫助。

結(jié)語：

第9篇：社會醫(yī)療保險范文

從國家的層面來看，自90年代以來，我國政府一直把建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系和改革公務(wù)員及事業(yè)單位工作人員的公費(fèi)醫(yī)療制度作為工作的重點(diǎn)，取得了很大的成就。但對于是否需要建立和如何建立農(nóng)村醫(yī)療保險體系，解決農(nóng)村地區(qū)人口及外來人口等弱勢人群的醫(yī)療風(fēng)險問題，至今缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識，更不用說明確的思路和政策。農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度自80年代以來出現(xiàn)大幅度滑坡，使90％左右的農(nóng)村人口成為游離在社會醫(yī)療保障體系之外的自費(fèi)醫(yī)療群體。

社會保障權(quán)是每一個公民的基本權(quán)利，為農(nóng)村提供醫(yī)療保障是國家職能的基本體現(xiàn)。更為重要的是農(nóng)村醫(yī)療保險制度的建立有利于實(shí)現(xiàn)農(nóng)民的增收和脫貧，有利于經(jīng)濟(jì)建設(shè)。農(nóng)村地區(qū)缺乏社會保障，“小病挨、大病拖、重病才往醫(yī)院抬”的情況司空見慣，因病致困返貧的現(xiàn)象非常突出。同時給農(nóng)村勞動力的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移、農(nóng)業(yè)資源的合理配置和農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化的實(shí)現(xiàn)產(chǎn)生嚴(yán)重障礙，限制了內(nèi)需的有效增長。

既然建立農(nóng)村社會醫(yī)療保險制度具有重要的作用，那么，目前我國是否具備相應(yīng)的條件呢？從西方國家社會保障制度建立的經(jīng)驗(yàn)來看，社會保障制度的建立具有階段性，最初只覆蓋城市的雇員和公務(wù)員，隨后在社會、政治、經(jīng)濟(jì)、人口條件成熟后，才逐步擴(kuò)展到農(nóng)村地區(qū)。鑒于此，加之我國農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的失敗，從而有部分學(xué)者認(rèn)為目前沒有建立農(nóng)村醫(yī)療保險制度所需的財(cái)力和可依托的組織機(jī)構(gòu)，因此反對在農(nóng)村地區(qū)開展醫(yī)療保障。但有關(guān)實(shí)證研究分析表明：建立農(nóng)村醫(yī)療保險制度是一個漸進(jìn)的過程，不可能立即在全國普遍建立起來，但在部分發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)具備建立農(nóng)村醫(yī)療保險制度的條件。

首先，是農(nóng)村合作醫(yī)療保險的實(shí)施積累了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。我國自1986年在全國的大部分省市農(nóng)村開展了一種新的稱為“合作醫(yī)療保險”的社區(qū)保險項(xiàng)目的試點(diǎn)工作，到1998年末，我國已有712個縣建立了合作醫(yī)療保險制度。實(shí)踐證明，農(nóng)村合作醫(yī)療保險促進(jìn)了我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，是農(nóng)民群眾通過互助互濟(jì)、共同抵御疾病風(fēng)險的方法之一。雖然該制度在具體實(shí)踐中遇到了費(fèi)用籌集、保障水平確定和管理體制等方面的難點(diǎn)問題，從而大部分相繼解體，但在蘇南、上海地區(qū)依然保存，并發(fā)展了農(nóng)村勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療保險、大病統(tǒng)籌、農(nóng)村醫(yī)療救助等多種類型的農(nóng)村醫(yī)療保障，從而在正、反兩方面為新的農(nóng)村醫(yī)療保險制度的建立提供了經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

其次，是我國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展為農(nóng)村醫(yī)療保險制度的建立提供了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。收繳醫(yī)療保險費(fèi)用難是農(nóng)村醫(yī)療保險制度的致命傷。但改革開放20多年來，我國農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)得到長足發(fā)展，提高了農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)和農(nóng)民對醫(yī)療保險費(fèi)用的承擔(dān)能力，也提高了各地，尤其是發(fā)達(dá)地區(qū)政府財(cái)政對農(nóng)村醫(yī)療保險制度建立與實(shí)施的支持能力，從而能夠部分解決醫(yī)療保險費(fèi)用籌資來源問題，為農(nóng)村醫(yī)療保險制度的建立與實(shí)施提供了良好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。由于農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)能力提高，在合理確定農(nóng)村醫(yī)療保險的保障水平的條件下，發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)民群眾也能夠承擔(dān)得起相應(yīng)的費(fèi)用。