病案信息管理專業(yè)疾病分類研究
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［摘要］病案信息作為臨床病案管理的重要組成部分，其管理質(zhì)量決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展前景。目前，隨著醫(yī)療信息化的發(fā)展，病案信息管理工作的要求提高，相應(yīng)的對病案管理專業(yè)人才的需求質(zhì)量也提高。本文概述了病案信息管理專業(yè)內(nèi)容，并分析了學(xué)生在帶教中對病案信息管理工作所具備的能力與不足，通過發(fā)掘?qū)W生的潛能，改進(jìn)實(shí)習(xí)帶教方式，為病案實(shí)習(xí)生帶教工作規(guī)范化及病案管理工作積累經(jīng)驗(yàn)。
［關(guān)鍵詞］病案;信息管理;疾病分類;實(shí)習(xí)帶教;臨床編碼
近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的飛速發(fā)展，病案管理工作從傳統(tǒng)的紙質(zhì)管理轉(zhuǎn)向電子病案管理階段。病案信息管理是各大醫(yī)學(xué)院校新開設(shè)的專業(yè)，為目前現(xiàn)代醫(yī)院病案管理輸送專業(yè)人才［1］。由于該專業(yè)學(xué)生除了需要完成本學(xué)院理論知識外，還需要在醫(yī)院完成為期6～12個月的實(shí)習(xí)工作。實(shí)習(xí)是檢驗(yàn)學(xué)生將理論應(yīng)用于實(shí)踐的重要教學(xué)環(huán)節(jié)，也是學(xué)生從學(xué)校邁向工作崗位的重要過渡階段。實(shí)習(xí)時期通過老師帶教指導(dǎo)，使學(xué)生對自身所學(xué)專業(yè)有清晰的定位，了解自身存在的不足，為將來實(shí)踐工作奠定良好基礎(chǔ)。
1病案信息管理專業(yè)概述
病案信息管理專業(yè)是近年來各大醫(yī)學(xué)院校新開設(shè)的專業(yè)，是集醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理及醫(yī)學(xué)信息交叉性的復(fù)合型學(xué)科［2］。學(xué)生對該專業(yè)的學(xué)習(xí)需要具備醫(yī)學(xué)知識、計(jì)算機(jī)應(yīng)用及文獻(xiàn)檢索等基本知識。我院自該專業(yè)設(shè)置以來，學(xué)生待學(xué)滿之后，還需要進(jìn)行6～12個月的醫(yī)院實(shí)習(xí)。在醫(yī)院實(shí)習(xí)期間通過老師的帶教指導(dǎo)，使其對醫(yī)院病案信息科室的各專業(yè)崗位職責(zé)等有明確的定位，了解病案信息管理工作內(nèi)容，為將來的工作奠定基礎(chǔ)。
2病案信息管理專業(yè)實(shí)習(xí)帶教工作內(nèi)容
病案信息管理專業(yè)實(shí)習(xí)帶教中，主要讓學(xué)生在實(shí)習(xí)期間熟悉自身專業(yè)內(nèi)容，同時幫助學(xué)生順利完成實(shí)習(xí)任務(wù)。但受學(xué)生自身專業(yè)素質(zhì)及醫(yī)院病案管理等因素的影響，病案信息管理質(zhì)量參差不齊，對臨床疾病編碼數(shù)據(jù)管理及分析造成一定的影響，特別是醫(yī)院信息化建設(shè)，對病案信息管理要求高。因此，在帶教期間要加強(qiáng)對實(shí)習(xí)生管理，以工作崗位輪崗的實(shí)習(xí)方式，讓其了解自身的工作內(nèi)容，認(rèn)識到自身技能與工作需要的差距，幫助學(xué)生做出合理的職業(yè)選擇。
2．1病案信息疾病編碼
在病案信息管理專業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)帶教中，ICD10疾病編碼和ICD-9-CM-3手術(shù)操作分類是病案信息科的重要工作內(nèi)容之一。在編碼過程中需要滿足基本的臨床醫(yī)療教學(xué)和科研研究數(shù)據(jù)需求，同時還要為疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(DRGs)醫(yī)保付費(fèi)工作服務(wù)。一般而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照國際統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，對患者疾病與手術(shù)操作分類進(jìn)行病案編碼，而且保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性。通過該管理方法可以將其中的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析與利用，為國家衛(wèi)生政策制定以及醫(yī)療政策改革提供幫助。因此，疾病和手術(shù)操作編碼工作十分重要，也是病案信息管理專業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)期間的基礎(chǔ)實(shí)習(xí)內(nèi)容。在臨床實(shí)習(xí)帶教期間，要及時掌握學(xué)生對ICD-10疾病編碼及ICD-9-CM-3手術(shù)與操作編碼分類基礎(chǔ)知識，并根據(jù)學(xué)生在校期間掌握的專業(yè)理論知識，為以后實(shí)踐工作提供指導(dǎo)。此外，要了解學(xué)生計(jì)算機(jī)使用能力。目前，病案管理從傳統(tǒng)紙質(zhì)病案管理向電子病歷管理階段邁進(jìn)，學(xué)生計(jì)算機(jī)技能是病案信息管理的必備技能，在信息化社會中計(jì)算機(jī)使用能力十分重要。在實(shí)習(xí)工作期間，實(shí)習(xí)生可根據(jù)自身所學(xué)的臨床知識，對病案進(jìn)行閱讀與分析，通過編碼理論與實(shí)踐有效結(jié)合的措施進(jìn)行病案準(zhǔn)確編碼。但由于實(shí)習(xí)生缺乏臨床實(shí)踐，實(shí)習(xí)教學(xué)是實(shí)現(xiàn)課堂理論知識轉(zhuǎn)化為實(shí)踐知識、理論與實(shí)踐相結(jié)合的一個關(guān)鍵時期，因此要加強(qiáng)其醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)能力與實(shí)踐操作能力相結(jié)合。通過疾病編碼實(shí)習(xí)，可以增加其臨床知識的儲備，熟悉與鞏固ICD-10疾病編碼與ICD-9-CM-3手術(shù)與操作編碼的理論知識等，對實(shí)習(xí)生綜合素質(zhì)的提升意義重大。
2．2病案信息管理
病案信息管理是一個連續(xù)復(fù)雜的過程，從最初的回收整理到疾病編碼和復(fù)印等，各個環(huán)節(jié)之間緊密聯(lián)系，環(huán)環(huán)相扣。其將患者、醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員三者之間形成一個統(tǒng)一機(jī)體［4］。一份高質(zhì)量的病案，需要醫(yī)務(wù)部門及病案質(zhì)量控制辦和病案信息科督導(dǎo)檢查，對病案質(zhì)量進(jìn)行綜合分析與評價，并提出合理性的修改意見;需要臨床醫(yī)生的配合外，還需要醫(yī)務(wù)人員規(guī)范書寫。在醫(yī)院評審中，關(guān)于病案輔助核查條款較多，為了保證病案信息的全面、完整及準(zhǔn)確，需要深度發(fā)掘其中的數(shù)據(jù)。因此，在病案信息管理科實(shí)習(xí)期間，帶教老師要加強(qiáng)學(xué)生的實(shí)習(xí)管理，培養(yǎng)其認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度與嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，在處理病案信息時需要將各個環(huán)節(jié)緊密相連。實(shí)習(xí)不僅是掌握必要的工作技能，更重要的是工作態(tài)度與工作方法，要意識到病案信息管理中任何一個環(huán)節(jié)出錯都可能導(dǎo)致一連串的問題。
3提升病案信息管理專業(yè)實(shí)習(xí)帶教工作建議
病案信息管理專業(yè)ICD-10疾病分類和ICD-9-CM-3手術(shù)與手術(shù)操作分類在DRGs醫(yī)保付費(fèi)中有重要作用。因此，實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期間除了對病案信息管理進(jìn)行深入了解，還需要具備相應(yīng)的信息管理、計(jì)算機(jī)操作技能等，實(shí)習(xí)期間學(xué)生通過輪轉(zhuǎn)方式有利于學(xué)生了解未來從事的崗位內(nèi)容，認(rèn)識到自身技能與現(xiàn)實(shí)之間的差距，使學(xué)生為以后職業(yè)規(guī)劃作出合理的選擇［5］。然而，從近幾年實(shí)習(xí)帶教情況看，該專業(yè)學(xué)生質(zhì)量參差不齊，因此為了提高實(shí)習(xí)生綜合素質(zhì)，同時增強(qiáng)帶教教師自身帶教能力，需要認(rèn)識到實(shí)習(xí)生存在的不足，改進(jìn)帶教模式。為了提高病案信息管理專業(yè)疾病分類和手術(shù)操作分類實(shí)習(xí)工作質(zhì)量，提升帶教老師帶教質(zhì)量與管理工作能力，提出以下幾點(diǎn)建議:(1)加強(qiáng)病案信息管理專業(yè)學(xué)生基礎(chǔ)知識的教學(xué)。從近幾年的帶教情況來看，大部分實(shí)習(xí)生都能較快適應(yīng)病案管理工作，但對計(jì)算機(jī)技能掌握、疾病分類編碼技術(shù)的使用欠佳，特別是ICD-10疾病編碼及ICD-9-CM-3手術(shù)和操作編碼分類基礎(chǔ)性知識掌握不牢固，需要加強(qiáng)該方面的教學(xué)質(zhì)量。(2)學(xué)校應(yīng)增加臨床病歷分析及ICD-10疾病編碼及ICD-9-CM-3手術(shù)與操作編碼練習(xí)，通過日常學(xué)習(xí)分析，了解學(xué)生對編碼分類的掌握情況，加強(qiáng)學(xué)生疾病與手術(shù)操作分類編碼技能［6］。(3)提高帶教老師的工作質(zhì)量。帶教老師除了要具備臨床基礎(chǔ)知識外，還需要有豐富的實(shí)踐工作能力。在帶教過程中，教師要與實(shí)習(xí)生多溝通與交流，及時了解學(xué)生的需求，消除其陌生感。在實(shí)習(xí)期間，充分信任學(xué)生，以學(xué)生為中心，發(fā)揮引導(dǎo)與講解的角色，注重實(shí)用性工作技巧的傳授，讓學(xué)生在愉快輕松的氛圍中實(shí)習(xí)生活。(4)實(shí)習(xí)結(jié)束后，帶教老師根據(jù)學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行科學(xué)評價，對其不足之處給予建議與指導(dǎo)等，以促進(jìn)帶教質(zhì)量的提高。
4結(jié)論
綜上所述，近年來，信息學(xué)與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，對醫(yī)院病案信息管理規(guī)范化水平提出了更高的要求。而病案信息管理專業(yè)是各大醫(yī)學(xué)院校新開設(shè)的專業(yè)，如僅僅掌握書本的內(nèi)容已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代需求，因此，在教學(xué)過程中帶教老師需根據(jù)實(shí)習(xí)生的實(shí)際情況進(jìn)行帶教指導(dǎo)，幫助實(shí)習(xí)生吸取更多的新知識與技能，為醫(yī)院病案信息管理提供高質(zhì)量的管理人才。
作者:周芳 單位:廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病案信息科
