醫(yī)院物資采購管理應(yīng)用及思考
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【摘要】醫(yī)院物資采購管理和操作的規(guī)范化是提高經(jīng)濟效益和社會影響力的重要措施。有效的物資采購管理運作模式可以不斷提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益，提高患者對醫(yī)院的滿意度，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。這也是現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展以適應(yīng)激烈的市場競爭的重要方面。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；物資；采購；管理方式
醫(yī)院物資采購是醫(yī)院為完成相應(yīng)職能，對醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研、基本建設(shè)和后勤支持等所需的各種物資進行組織和管理工作，包括制定采購計劃、進行采購、實現(xiàn)倉儲和供應(yīng)。醫(yī)院物資采購管理是實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟效益的重要保證。如何建設(shè)節(jié)約型、效益型醫(yī)院，如何實現(xiàn)醫(yī)院人員、物流和資金的優(yōu)化配置和利用，是現(xiàn)代醫(yī)院管理者關(guān)注的主要問題[1]。為了進一步加強醫(yī)院物資管理，規(guī)范醫(yī)院物資的采購程序，提高物資的采購和供應(yīng)效率，本文就目前醫(yī)院物資采購模式及其存在問題和改進措施進行綜述，并簡要介紹幾種新興的醫(yī)院采購模式，希望對醫(yī)院物資采購工作提供參考。
1醫(yī)院物資采購不規(guī)范問題
1.1各部門職責不明確，未建立有效的統(tǒng)管及監(jiān)督機構(gòu)
許多醫(yī)院物資采購由藥品、設(shè)備、總務(wù)和倉庫等部門獨立完成，缺乏標準化的招標委員會及程序制度。在計劃批準、采購方式、入庫和付款等環(huán)節(jié)沒有詳細的規(guī)章制度以及相應(yīng)的采購委員會進行監(jiān)管。這種將采購方式分為幾部分并且彼此獨立的采購方式不可避免地會導致高昂的采購價格和增加采購成本，從而影響醫(yī)院的經(jīng)濟效益。盡管一些醫(yī)院已經(jīng)建立了一些內(nèi)部控制系統(tǒng)，但是還不夠完善。他們僅將業(yè)務(wù)規(guī)則和法規(guī)的實施視為加強內(nèi)部控制。一些醫(yī)院還沒有建立自我防范和約束機制，只在遇到違反法律法規(guī)的行為時，挽救式地采取措施進行補救。部分醫(yī)院只關(guān)注一個方面的控制而忽略了其他方面的控制。此外，監(jiān)督薄弱是最大問題。大多數(shù)醫(yī)院尚未建立招標采購委員會以及內(nèi)部控制監(jiān)督檢查制度，也沒有內(nèi)部審計機構(gòu)或指定的專職人員專門負責內(nèi)部控制實施情況的監(jiān)督檢查，以確保內(nèi)部控制和監(jiān)督的有效實施[2]。
1.2采購人員自身素質(zhì)問題
參與物資采購的相應(yīng)職能管理人員水平不高，素質(zhì)參差不齊，沒有專業(yè)的招標委員會專家進行直接指導。盡管一些醫(yī)院為他們提供了相關(guān)的業(yè)務(wù)培訓，但是大多數(shù)培訓的效果有限，遠不及專業(yè)人士指導的效果好。招標采購人員大多非專業(yè)采購專業(yè)出身，而是護理、藥學等醫(yī)學學科，對采購了解甚少，專業(yè)水平低，對相關(guān)法律法規(guī)缺乏了解。在我國公立醫(yī)院中，許多招標采購人員缺乏對有關(guān)招標采購法律法規(guī)的深入研究，導致對招標采購人員的法律意識薄弱，無法合理使用招標法律法規(guī)采購并依法行事。許多招標和采購程序無法發(fā)揮其真正作用。在招標和采購過程中，為了實現(xiàn)中標的愿望，他們將進行賄賂。一旦達到目標，便可以方便地使用各種措施來利用投標和采購員工，以滿足他們自己的利益。
1.3采購計劃及決策需要改進
大多數(shù)醫(yī)院很少有特定的規(guī)章以及合理程序來規(guī)劃采購計劃。常用的物資通常是根據(jù)倉儲管理人員的經(jīng)驗，粗略預測要購買的物品的平均消費量，并根據(jù)醫(yī)院的近期運行情況來制定相應(yīng)的采購規(guī)劃。而不是遵循統(tǒng)一的計劃制定規(guī)則，甚至是該規(guī)劃自身就有問題。另外，在當今技術(shù)飛速發(fā)展的情況下，相關(guān)醫(yī)療器械等資源如雨后春筍，一些醫(yī)院自認為需要順應(yīng)時代而盲目追求不合理資源配置，導致購買大量的閑置醫(yī)療資源，難以有效利用，造成更大的經(jīng)濟損失[3]。這種決策浪費是十分不必要的浪費，嚴重損害了我國衛(wèi)生服務(wù)的健康發(fā)展。
1.4倉儲管理不到位
首先，醫(yī)院大量庫存可能會導致物品的流通時間過長，導致倉儲成本大幅度增加，經(jīng)濟效益下降；此外，一些醫(yī)療專用材料是由所需部門直接聯(lián)系供應(yīng)商進行交付，采購程序沒有得到及時處理。因此醫(yī)院無法及時對這些材料進行統(tǒng)計和管理，這將導致倉庫中材料不能得到及時處理嚴重囤積或需要時沒有[4]。其次，醫(yī)院沒有一個標準化使用目錄專用于醫(yī)療專用材料的登記。材料倉庫管理者和購買者無法及時了解材料的數(shù)量和使用情況。在物資采購過程中，容易出現(xiàn)實際需求與庫存差異過大的問題。
2規(guī)范物資采購管理
為了解決上述問題，需要一套標準化的控制措施和管理方法。將醫(yī)院物資的采購管理作為成本控制的一個特殊項目，并形成一個系統(tǒng)的操作流程，這是一種較為理想的管理模式。
2.1各部門職責分工合理清晰
建立獨立的物資采購統(tǒng)管部門：獨立的采購部門需要獨立于采購計劃制定、倉庫管理、財務(wù)等其他部門之外，僅物資采購集權(quán)于一身，能夠?qū)⒎稚⒃诟鱾€部門且覆蓋面大的采購權(quán)限集中在一起，方便監(jiān)督控制，規(guī)范采購行為。建立具有獨立權(quán)限的倉儲部門：倉庫人員由新成立的倉儲部門管理，并定期對這些人員進行培訓和輪換以減少欺詐。建立專門的詢價采購中心，負責整個醫(yī)院的物資采購。建立一個價格委員會，該委員會由藥房、設(shè)備、財務(wù)和使用部門的負責人組成。根據(jù)詢價采購中心的研究報告，在高質(zhì)量及低價格的原則下，集體決策確定設(shè)備、藥品等物資的數(shù)量、價格和供應(yīng)商。建立質(zhì)檢部門并賦予其相應(yīng)的獨立權(quán)力。如果沒有質(zhì)量檢驗報告，則倉儲部門無法收貨，財務(wù)部門也無法開具付款發(fā)票。它不僅可以減少劣質(zhì)材料進入醫(yī)院并給醫(yī)院造成不必要的損失，而且還可以減少由于材料質(zhì)量而引起的醫(yī)療糾紛[5]。建立采購監(jiān)督部門是規(guī)范醫(yī)院物資采購管理的重要前提[6]。通常，醫(yī)院沒有專門的職能部門來控制醫(yī)院的所有物資采購活動。盡管紀檢監(jiān)察部門參與了監(jiān)督，但是日常物資采購活動的監(jiān)督非常有限。在醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)中，醫(yī)院領(lǐng)導可以將財務(wù)部門作為醫(yī)院采購監(jiān)督部門。財務(wù)部門有權(quán)質(zhì)疑、調(diào)查、監(jiān)督和參與醫(yī)院的任何采購事項，拒絕或終止不合理或不利于醫(yī)院利益的采購事項。
2.2建立健全各項物資采購制度
建立招標委員會，由各部門負責人組成。同時確定由采購委員會制定詳盡的采購相關(guān)制度。采購相關(guān)制度中應(yīng)首先明確委員會成員并規(guī)定各成員職責和權(quán)限，要做到互相監(jiān)督不可一家獨大，再明確采購流程以及相關(guān)注意事項。另外，要有明確的監(jiān)督審查制度，定期抽查。物資的采購過程應(yīng)通過公開招標形式進行，且全過程保持透明，可以采用“內(nèi)+外+內(nèi)采購管理模型”。這種采購管理模式是指將物資采購管理的整個過程分為3個階段：外部機構(gòu)招標前的醫(yī)院內(nèi)部控制管理階段，外部機構(gòu)招標實施階段和招標后外部招標機構(gòu)的內(nèi)部控制管理階段。該模式關(guān)鍵是醫(yī)院組織相關(guān)人員在招標之前提前掌握市場動向，了解價格情況，按照調(diào)查情況確定價格，同時將機構(gòu)競爭投標時的中標價格視為最高成交價格，在中標后與相關(guān)中標單位進行再次協(xié)商來確定最優(yōu)的交易價格[7]。建立物資管理制度和崗位責任制。明確工作職責和權(quán)限，確保諸如采購申請和批準、供應(yīng)商的詢問和確定、合同的形成和審查、采購、付款批準和付款執(zhí)行等職責彼此分開，各職責設(shè)置合理的崗位來強化控制和監(jiān)督效應(yīng)。明確采購計劃、審批流程、采購流程、檢查采購物資、驗收物資、付款、倉儲等各個環(huán)節(jié)的控制要求，各環(huán)節(jié)留存有相應(yīng)憑證，如采購程序憑證及各經(jīng)手人簽字證明、采購合同、發(fā)票及其他文件憑證，以確保整個過程能夠被有效監(jiān)管控制以及在日后方便查詢。日后也可根據(jù)相關(guān)文件及各物資的性質(zhì)，對物資庫存和儲備額度進行管理，并根據(jù)實際情況來確定物資的采購方式。建立全面的內(nèi)部審計監(jiān)控制度。醫(yī)院內(nèi)部控制離不開內(nèi)部審計的存在，需要獨立于經(jīng)濟活動而獨立行使的監(jiān)督權(quán)是權(quán)力結(jié)構(gòu)運作機制（權(quán)力分離和制衡）體現(xiàn)，該機制制約和協(xié)調(diào)了決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)和監(jiān)督權(quán)這三大權(quán)力，使權(quán)力分散，有利于監(jiān)督和控制采購過程。
3新型醫(yī)院物資采購管理模式
醫(yī)院物資采購管理被認為是醫(yī)院管理團隊的重要組成部分，負責確定、采購、儲存、分發(fā)、發(fā)放和處置物資和設(shè)備的供應(yīng)、設(shè)備、標準和相關(guān)流程。在過去的十年時間中，醫(yī)院物資采購管理模式已經(jīng)從簡單的基于物流提高的供應(yīng)鏈模式到整體的成本管理模式的轉(zhuǎn)變。物資采購管理的工作應(yīng)主要以最佳的總交付成本將正確的產(chǎn)品、正確的數(shù)量在正確的時間配送至正確的地點。在此背景下，物資管理部門可以在以下幾方面進行相應(yīng)控制。分銷：通過積極采用先進的供應(yīng)渠道管理技術(shù)，如供應(yīng)商管理，即時采購（Justintime，JIT）、無庫存計劃、構(gòu)建交付系統(tǒng)、改進的無庫存計劃以及通過每項活動支付的成本加成、固定費用或利潤率進行利潤管理，從而降低成本。商品成本：通過區(qū)域、國家的集中聯(lián)盟或其他收益/風險分擔計劃等形式進行集中采購來降低成本。內(nèi)部流程成本：通過合作方式外包或?qū)⒄w供應(yīng)流程和人員整合到運營中來降低成本。另外，在目前互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)飛速發(fā)展的背景下，還可通過電子數(shù)據(jù)交換（EDI）交易、互聯(lián)網(wǎng)和內(nèi)聯(lián)網(wǎng)電子商務(wù)交易、采購卡和使用經(jīng)評估的收款結(jié)算流程來降低成本。去層次化：通過減少中間供應(yīng)來直接減少物資管理的運營成本以及增加管理權(quán)限。控制質(zhì)量：通過學習質(zhì)量改進工具和持續(xù)的測量和監(jiān)測技術(shù)來準確了解醫(yī)院對產(chǎn)品的需求度以及最大化利用產(chǎn)品。通過該點控制，能夠有效避免無效產(chǎn)品花費和資金浪費。同時可采用供應(yīng)商認證衡量標準，以確保在采購過程中能夠充分使用上述技術(shù)。在如今快速發(fā)展的社會下，實現(xiàn)以上降低成本的方法是很簡單的。而新一代的管理者擁有更開放的思想、更先進的管理理念和更強的管理能力，發(fā)展出了更有應(yīng)用價值的醫(yī)院物資采購管理模式。這些模式的目標是通過實時流程和績效數(shù)據(jù)衡量來提高財務(wù)水平和臨床績效。以下介紹幾種新興的醫(yī)院采購管理模式。
3.1基于供應(yīng)鏈模式的采購管理體系用供應(yīng)鏈管理思想指導
采購管理是企業(yè)提高競爭力的有效手段，其重要性已被越來越多的企業(yè)管理者所認識。醫(yī)院供應(yīng)鏈模型的采購管理將重點放在醫(yī)院的管理目標和業(yè)務(wù)需求上。在采購、存儲和使用的過程中，供應(yīng)商、醫(yī)院和最終用戶（患者和員工）通過物流，資金流和信息流鏈接為一體。依托現(xiàn)代供應(yīng)鏈管理模式，通過加強供應(yīng)商管理與合作，優(yōu)化采購流程的實踐，建立了“管理與采購分離，水平控制，質(zhì)量保證和效率提高”的模式。有研究[8]表明該模式在控制醫(yī)療總費用，提高醫(yī)院競爭力，加強醫(yī)院的黨風廉政建設(shè)方面發(fā)揮了積極作用。
3.2基于“SPD”的醫(yī)院采購物流管理體系
20世紀60年代初期，面對醫(yī)院物資采購管理存在的問題，GordonA.Friesen提出了醫(yī)療物資流程優(yōu)化的概念，這是供應(yīng)、加工和分銷（SPD）模型的雛形。20世紀90年代，日本研究人員受到JIT生產(chǎn)模式（最早由豐田汽車公司提出）的啟發(fā)，將其引入醫(yī)療領(lǐng)域，提出了醫(yī)院物流的SPD管理模式。到現(xiàn)在為止，該模式已經(jīng)成功應(yīng)用，具有較好的效果。近期，國內(nèi)多家醫(yī)院開始引入SPD模式優(yōu)化醫(yī)院物流[9]。2011年，南京鼓樓醫(yī)院率先引入SPD管理模式，實現(xiàn)了藥品采購、庫存、配送、消費等流程的統(tǒng)一管理。泰達國際心血管醫(yī)院于2012年引入SPD模式，通過整合供應(yīng)商，統(tǒng)一管理藥品采購庫存，實現(xiàn)了量身定制包裝和自動盤點管理。此外，上海的幾家醫(yī)院也在嘗試將SPD模式應(yīng)用到藥品管理中。SPD是指醫(yī)院后勤管理部門的一種模式[10]。該模型借助物流信息化，通過合理利用醫(yī)療物流供應(yīng)鏈中的資源，實現(xiàn)醫(yī)院物資采購管理的統(tǒng)一管理。SPD模型包含S、P和D三個組件。S表示供應(yīng)管理的程序：醫(yī)院通過供采平臺建設(shè)、醫(yī)療物資分類、供應(yīng)商評估整合，實現(xiàn)采購在線處理和醫(yī)療物資分類集中采購。這大大簡化了采購工作，提高了采購效率。P代表處理管理的程序：通過建立中央倉庫，采用量身定制的包裝和條碼管理，醫(yī)院通過建立庫存控制模型，實現(xiàn)了科學、精細、透明的醫(yī)療物資庫存管理，最終在很大程度上降低了醫(yī)療物資的庫存成本和風險。D代表分配管理的程序：醫(yī)院通過醫(yī)療物資消耗監(jiān)測，同時發(fā)放量包（ABP）（適用于普通臨床科室）和程序包（PBP）（適用于手術(shù)室），實現(xiàn)了醫(yī)療物資的及時、準確發(fā)放，從而保證醫(yī)療活動的安全。ABP是指將原始大包分成適合各個臨床科室需求的小包，而PBP是指將原始醫(yī)療物資打包成適合各個手術(shù)室程序的包。在傳統(tǒng)模式中，醫(yī)院的管理主要集中在醫(yī)療物流流程的單一流程上。SPD模型考慮了醫(yī)療物流過程的特點、運行規(guī)律和內(nèi)部聯(lián)系，將供應(yīng)鏈管理的概念引入到醫(yī)院醫(yī)療物資的物流過程中。SPD模型利用供應(yīng)鏈管理的先進理念和技術(shù)（如“零庫存”“JIT采購”）優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療物資的物流流程；它是一種適用于當前醫(yī)院管理狀態(tài)的新型供應(yīng)鏈模式。
3.3“DOCTOR”醫(yī)院采購管理體系
劉一存等[11-12]提出“DOCTOR”采購管理體系，包含Deploy（部署）、Object（目標）、Cost（成本）、Tostudy（學習）、Official（合法）、Record（檔案）等6個元素。部署醫(yī)院的采購工作是高度專業(yè)的，涉及多個部門，復雜的采購項目以及部門之間的不同要求。因此必須改進采購工作，以適應(yīng)醫(yī)院的整體部署和戰(zhàn)略規(guī)劃。目標管理對采購非常重要。采購部門必須檢查其自身情況制定與自身發(fā)展相適應(yīng)的采購目標，采購部負責對經(jīng)濟效益分析等方面進行全面檢查，協(xié)助采購部對目標進行管理。成本的考慮是采購的基礎(chǔ)，需要對擬采購物資進行成本效益評估。缺乏有采購技能以及熟悉相關(guān)法律法規(guī)的人才是醫(yī)院采購部門發(fā)展迫切需要解決的核心問題，所以鼓勵采購人員學習進修是必需的。遵循法律法規(guī)是“DOCTOR”系統(tǒng)中非常重要的環(huán)節(jié)。醫(yī)院采購工作必須在法律框架內(nèi)進行。采購必需遵循公平、公開、公平、誠實守信和最佳選擇的原則。與采購有關(guān)的工作記錄和材料最終將在檔案中保存，并由醫(yī)院長期保存。
4總結(jié)
對醫(yī)院物資采購管理進行改革，是醫(yī)療機構(gòu)對本身生存能力進行鍛煉以及關(guān)注降低患者負擔的體現(xiàn)。通過加強采購費用的管控，完善采購管理監(jiān)督制度，積極吸取現(xiàn)有的創(chuàng)新管理制度，來達到切實為患者降低負擔且優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量新高度。招標和采購工作與醫(yī)院利益的得失有關(guān)，希望通過明確分工、制定合理制度，使招標采購工作公平、公正、透明，從而為醫(yī)院爭取更大的利益。
作者:劉金巖 廖東明 單位:新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療器械中心
