醫(yī)院管理實(shí)踐與思考

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[摘要]以醫(yī)院組織文化變革為抓手，明確醫(yī)院文化與企業(yè)文化的區(qū)別，診斷該院組織文化類型，分析其主流文化與亞文化產(chǎn)生發(fā)展的原因和過程，闡述這些文化與醫(yī)院管理之間的關(guān)系以及相互作用。以醫(yī)院組織文化應(yīng)當(dāng)保持與醫(yī)院戰(zhàn)略一致并服務(wù)于醫(yī)院戰(zhàn)略為準(zhǔn)則，實(shí)施醫(yī)院文化變革，打造新的醫(yī)院組織文化，從而提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力和高層領(lǐng)導(dǎo)力并加強(qiáng)醫(yī)院管理水平。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院組織文化；變革；領(lǐng)導(dǎo)力；核心競(jìng)爭(zhēng)力；醫(yī)院管理

1醫(yī)院文化變革的基本理論

（1）醫(yī)院文化是美國(guó)學(xué)者在20世紀(jì)80年代初首先提出并在世界各國(guó)很快傳播的一種新的管理理念[4]。醫(yī)院文化是醫(yī)院在長(zhǎng)期發(fā)展中所形成的共同價(jià)值觀、心里定勢(shì)和行為規(guī)范，是在一定條件下通過臨床實(shí)踐所形成的全體員工共同遵守的行為規(guī)范的總和[5]。國(guó)內(nèi)學(xué)者把醫(yī)院文化層級(jí)分為物質(zhì)文化、制度文化、行為文化和精神文化4個(gè)層面[6]，國(guó)外學(xué)者艾德佳•沙因（EdgarSchein）將組織文化層級(jí)分為可觀察到的事物、信條價(jià)值觀、行動(dòng)價(jià)值觀和一系列基本假設(shè)，沙因[7]認(rèn)為組織文化是由一系列基本假設(shè)組合所構(gòu)成的模式，它是隱藏在價(jià)值觀背后的，是組織文化的核心，這些假設(shè)在組織中反復(fù)地起作用，沙因的前3個(gè)層級(jí)分別相當(dāng)于國(guó)內(nèi)學(xué)者的物質(zhì)文化、制度文化和行為文化。（2）醫(yī)院文化類型有4種：①部落式(團(tuán)隊(duì)支持型)可以簡(jiǎn)單地看成1個(gè)友善的工作場(chǎng)所，在那里人們可以互相分享；②臨時(shí)體制式(靈活變革型)是動(dòng)態(tài)創(chuàng)業(yè)式的且充滿創(chuàng)意的工作場(chǎng)所；③市場(chǎng)為先式(市場(chǎng)績(jī)效型)是以業(yè)績(jī)?yōu)橹攸c(diǎn)的文化；④等級(jí)森嚴(yán)式(層級(jí)規(guī)范型)是1個(gè)高度制度化和機(jī)構(gòu)化的工作場(chǎng)所[2，8]，任何一個(gè)醫(yī)院文化都是這4種文化類型的混合體，而且這4種類型本身沒有優(yōu)劣之分[9]。（3）醫(yī)院文化變革是指當(dāng)前的醫(yī)院文化已經(jīng)成為醫(yī)院生存和發(fā)展的阻力，必須進(jìn)行醫(yī)院文化重塑和變革，是圍繞醫(yī)院文化層次結(jié)構(gòu)和內(nèi)容進(jìn)行全方位、深層次、脫胎換骨的改造，而不是簡(jiǎn)單、一般創(chuàng)新，是重塑醫(yī)院?jiǎn)T工共同認(rèn)可的價(jià)值觀、行為規(guī)范、理想信念和職業(yè)精神，是通過變革方案和具體措施的有效實(shí)施，達(dá)到全面提升醫(yī)院管理成效和品牌形象[10]。

2醫(yī)院文化變革實(shí)施的路徑

按項(xiàng)目計(jì)劃進(jìn)行管理，變革實(shí)施路徑是按組織變革庫爾特•盧因[7]經(jīng)典變革模型（KurtLewin'sclassicchangemodle）進(jìn)行變革管理。第一階段，解凍。（1）對(duì)當(dāng)前的醫(yī)院文化進(jìn)行評(píng)估，通過第三方醫(yī)院文化管理專家對(duì)目前醫(yī)院文化進(jìn)行診斷，并形成報(bào)告“宿遷市工人醫(yī)院醫(yī)院文化類型的診斷及形成原因分析”，領(lǐng)導(dǎo)和管理層進(jìn)行學(xué)習(xí)、達(dá)成共識(shí)、減少變革阻力，然后重新進(jìn)行戰(zhàn)略思考和系統(tǒng)思考；（2）專會(huì)通過：①確定醫(yī)院文化變革主要方向是組織架構(gòu)、領(lǐng)導(dǎo)力和員工；②變革內(nèi)容是：主要領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)學(xué)習(xí)增強(qiáng)智慧和領(lǐng)導(dǎo)力，變革領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格，變成親和型和民主型為主導(dǎo)型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格，便于上下級(jí)及時(shí)有效的溝通；醫(yī)院文化類型方面，增加員工所期望的部落型醫(yī)院文化的比例；醫(yī)院文化內(nèi)容，重點(diǎn)改造該院組織文化薄弱環(huán)節(jié)，即加強(qiáng)行為文化和精神文化建設(shè)，管理層重在醫(yī)院使命和價(jià)值觀學(xué)習(xí)；管理好醫(yī)院非正式組織和亞文化，組織全員重新學(xué)習(xí)，統(tǒng)一醫(yī)院核心價(jià)值觀；（3）識(shí)別并管理好變革阻力。第二階段，變革，即實(shí)施醫(yī)院文化變革類型：（1）角色。以管理創(chuàng)新為突破口，首先變革該院的組織架構(gòu)，把原先的直線-職能型變革為矩陣型，即項(xiàng)目型組織架構(gòu)和職能型組織架構(gòu)縱橫疊合的矩形陣列，這種架構(gòu)可以增強(qiáng)組織彈性，從制度上避免主要領(lǐng)導(dǎo)獨(dú)斷專行導(dǎo)致不公平等；領(lǐng)導(dǎo)決策層變革，院長(zhǎng)直接指揮每個(gè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（科主任），副院長(zhǎng)由原先分塊管理變成分塊監(jiān)督，不參與直接管理；每個(gè)科室作為1個(gè)項(xiàng)目，科室主任為項(xiàng)目唯一負(fù)責(zé)人，科主任主要直接接受院長(zhǎng)指揮，同時(shí)可以接受職能部門服務(wù)性業(yè)務(wù)指導(dǎo)，這樣更有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院新戰(zhàn)略，即重點(diǎn)打造腦科品牌。（2）態(tài)度。以服務(wù)創(chuàng)新為引擎變革醫(yī)院文化的親和力。人員培訓(xùn)，重點(diǎn)在①重新學(xué)習(xí)醫(yī)院愿景、使命、價(jià)值觀，讓全體員工認(rèn)同醫(yī)院價(jià)值觀；②服務(wù)能力培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)、醫(yī)師精神和服務(wù)態(tài)度等，并評(píng)選出優(yōu)秀員工，作為榜樣；③進(jìn)行醫(yī)院各項(xiàng)流程改造；④加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，打造學(xué)習(xí)型組織，培養(yǎng)合理人才梯隊(duì)，增強(qiáng)醫(yī)院組織彈性；⑤管理好非正式組織和亞文化。（3）信息。以多元化載體為依托，變革醫(yī)院文化的形象力。醫(yī)院文化的形象力是指與別的醫(yī)院區(qū)別的社會(huì)認(rèn)識(shí)特征，尤其是醫(yī)院的精神文化和行為文化，該院應(yīng)用的文化載體有：醫(yī)院形象識(shí)別系統(tǒng)（CIS）、活動(dòng)載體（開展醫(yī)院?jiǎn)T工行為規(guī)范、送醫(yī)進(jìn)社區(qū)等公益活動(dòng)）、媒體宣傳載體（報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)、廣播、電視等）。（4）變革。①引進(jìn)6西格瑪管理工具，建章立制（建立新制度、對(duì)舊制度進(jìn)行修改和完善），依據(jù)相應(yīng)指南制定和完善診療規(guī)范、服務(wù)流程、風(fēng)險(xiǎn)防范、應(yīng)急預(yù)案，要求行事按規(guī)程、獎(jiǎng)罰按條例、提升按業(yè)績(jī)，倡導(dǎo)用制度管人取代人管人；②應(yīng)用ISO9000、PDCA循環(huán)和品管圈等質(zhì)量管理工具，建立全面醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系，建立健全質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案；③引進(jìn)疾病診斷相關(guān)組（DRGs）作為評(píng)價(jià)工具，對(duì)臨床科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理水平和績(jī)效進(jìn)行科學(xué)精準(zhǔn)評(píng)價(jià)，進(jìn)而修改醫(yī)院績(jī)效考評(píng)方案。（5）執(zhí)行。以中層管理培養(yǎng)為基本和突破口，變革醫(yī)院文化執(zhí)行力。中層管理者管理技能培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)院高層領(lǐng)導(dǎo)集權(quán)化管理向中層分權(quán)化管理模式轉(zhuǎn)變，充分發(fā)揮中層管理者主觀能動(dòng)性，提高執(zhí)行力。（6）經(jīng)濟(jì)學(xué)。推行人事和分配機(jī)制改革，為變革掃除思想障礙。應(yīng)用DRGs評(píng)價(jià)工具制定新的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，按照馬斯洛需求層次理論和郝茲伯格雙因素激勵(lì)理論重新制定合理的分層次的激勵(lì)方案，以解決醫(yī)院工資與崗位不匹配、身份工資為主及同工不同酬等問題，以提高員工士氣和滿意度。第三階段，評(píng)價(jià)再凍結(jié)。按醫(yī)院文化變革項(xiàng)目計(jì)劃書進(jìn)行執(zhí)行，打造新的醫(yī)院文化，應(yīng)用新的員工激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和正面積極強(qiáng)化，繼續(xù)進(jìn)行變革管理。

3取得的成效

（1）醫(yī)院文化改善，表現(xiàn)在：文化類型中部落型比例明顯升高；文化內(nèi)容中行為文化明顯提高，員工將個(gè)人的價(jià)值實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院發(fā)展緊密關(guān)聯(lián)，集體榮譽(yù)感、歸屬感和凝聚力顯著提高，對(duì)患者能進(jìn)行主動(dòng)關(guān)懷和服務(wù)，患者滿意度明顯提高，由變革前的82%提升為97%；文化內(nèi)容中精神文化提升明顯，員工的人文素養(yǎng)和醫(yī)師的執(zhí)業(yè)精神提高。（2）醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)力得到提升，領(lǐng)導(dǎo)方式由英雄式轉(zhuǎn)變?yōu)槊裰饔H和型，不再一言堂，改任人唯親為任人唯賢，愿意與下級(jí)進(jìn)行雙向有效溝通，員工滿意度由變革前71%提升為92%。（3）醫(yī)院管理水平得到明顯提高，實(shí)現(xiàn)定性管理文化向定量管理文化轉(zhuǎn)變，質(zhì)量管理向高效流程優(yōu)化及追求管理卓越轉(zhuǎn)變，人治文化向法治文化轉(zhuǎn)變；醫(yī)院通過改變激勵(lì)機(jī)制，崗位工資占比升高，提高公平性，員工的士氣和積極性明顯提高；實(shí)現(xiàn)了價(jià)值觀轉(zhuǎn)變，員工認(rèn)知認(rèn)同了醫(yī)院價(jià)值觀，使得醫(yī)院凝聚力提升和醫(yī)院內(nèi)非正式組織的亞文化被醫(yī)院的主流文化統(tǒng)領(lǐng)，醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略得到有效實(shí)施，每一個(gè)科室和職能部門都能服從醫(yī)院的戰(zhàn)略，重點(diǎn)配合發(fā)展腦科中心，醫(yī)院管理效率明顯提升；社會(huì)效益提升表現(xiàn)為腦科中心的社會(huì)影響、知名度提高，醫(yī)院的美譽(yù)度和品牌提高、病人總量明顯增多；經(jīng)濟(jì)效益明顯提升，應(yīng)用精準(zhǔn)DRGs評(píng)價(jià)工具，結(jié)果顯示，①診療能力明顯提升，年平均全院DRGs主要診斷類別（MDC）增加12.7%，DRGs組數(shù)上升了17%，醫(yī)院總產(chǎn)出（DRGs總權(quán)重值）翻一翻；②工作效率提高顯著，時(shí)間消耗指數(shù)（TEI）年平均下降了7.7%，費(fèi)用消耗指數(shù)(CEI)年平均下降了15.9%；③質(zhì)量和安全明顯提升，住院產(chǎn)婦死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、中低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率年平均分別降低了32.9%、29.3%和21.4%。

4體會(huì)與思考

4.1醫(yī)院文化作用和重要性以及與醫(yī)院管理的關(guān)系

醫(yī)院文化是以醫(yī)院管理哲學(xué)和管理行為為出發(fā)點(diǎn)，以形成團(tuán)隊(duì)意識(shí)和精神為核心的現(xiàn)代醫(yī)院管理理論，被稱為“管理之魂”，是以認(rèn)同醫(yī)院價(jià)值觀和戰(zhàn)略目標(biāo)為基礎(chǔ)的[11]。其作用國(guó)內(nèi)外不同學(xué)者看法不盡相同，但凝聚、激勵(lì)、導(dǎo)向和約束這4種功能是所有學(xué)者的共識(shí)，丹尼森[9]認(rèn)為醫(yī)院文化的其他2種功能是輻射功能和品牌功能，前者是指醫(yī)院文化會(huì)通過各種渠道對(duì)社會(huì)產(chǎn)生影響、提高醫(yī)院的社會(huì)知名度和美譽(yù)度；后者是指獨(dú)具特色的優(yōu)秀醫(yī)院文化能產(chǎn)生巨大的品牌效應(yīng)，如美國(guó)的梅奧診所等。芮明杰[12]認(rèn)為醫(yī)院文化其他功能是輻射功能和和諧功能，后者是指醫(yī)院文化能夠協(xié)調(diào)醫(yī)院與社會(huì)的關(guān)系，使醫(yī)院和社會(huì)和諧一致。但是，芮明杰的和諧功能是輻射功能的一部分，因此，第六種功能應(yīng)當(dāng)是丹尼森的品牌功能。醫(yī)院文化是醫(yī)院“軟管理”，它同傳統(tǒng)管理模式主要區(qū)別在于[13]：它強(qiáng)調(diào)人的因素重要性的同時(shí)，更重視群體力量發(fā)揮和群體優(yōu)勢(shì)建立，是滲透在醫(yī)院各項(xiàng)工作中，它可以增強(qiáng)員工積極性、士氣和工作效率，增強(qiáng)組織內(nèi)部非正式組織凝聚力，幫助組織增強(qiáng)活力、創(chuàng)造卓越的工作績(jī)效，因此，醫(yī)院文化是生產(chǎn)力，它是通過人的因素來發(fā)揮作用。

4.2醫(yī)院文化與醫(yī)院戰(zhàn)略管理關(guān)系

醫(yī)院戰(zhàn)略決定了醫(yī)院發(fā)展方向，是醫(yī)院文化前提，而醫(yī)院文化是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略的基礎(chǔ)條件之一，是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略必要的管理工具之一[14-16]，通過它的導(dǎo)向和凝聚功能，就像一種黏合劑把全體員工聚合起來，從而產(chǎn)生巨大的向心力和凝聚力，使員工在醫(yī)院使命、戰(zhàn)略目標(biāo)、戰(zhàn)略舉措、運(yùn)營(yíng)流程、合作溝通等方面容易達(dá)成共識(shí)，利于創(chuàng)新，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)組織戰(zhàn)略目標(biāo)和創(chuàng)建醫(yī)院品牌。醫(yī)院文化是醫(yī)院最重要特質(zhì)之一，是以人的因素為核心，是醫(yī)院經(jīng)過長(zhǎng)期沉淀、融入醫(yī)院內(nèi)質(zhì)、不可復(fù)制、能為醫(yī)院創(chuàng)造可持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的核心資源和核心能力，是醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力重要組成部分，是醫(yī)院在激烈醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地的制勝法寶[17]。綜上所述，醫(yī)院文化的重要性在于它是醫(yī)院生產(chǎn)力，是醫(yī)院持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展的深層動(dòng)力，也是醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的一種體現(xiàn)，是醫(yī)院完成組織愿景使命、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)及核心價(jià)值觀的必備管理工具。

4.3醫(yī)院文化與醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)力關(guān)系

醫(yī)院文化建設(shè)的主體是人，主要包括高層領(lǐng)導(dǎo)者、中層管理者、員工和專業(yè)團(tuán)隊(duì)，是最重要的組織要素，因此，這3類群體的能力和把這些人串聯(lián)起來的組織架構(gòu)是醫(yī)院文化建設(shè)的主要影響因素[18]。領(lǐng)導(dǎo)力是指領(lǐng)導(dǎo)者以個(gè)人的智慧、品質(zhì)和言行影響他人、激勵(lì)自我，引導(dǎo)下屬去完成任務(wù)、實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)的能力，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院文化建設(shè)的運(yùn)作能力，在很大程度上決定醫(yī)院能否高效健康運(yùn)轉(zhuǎn)[19]。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者要改善領(lǐng)導(dǎo)方式提高領(lǐng)導(dǎo)力，要做醫(yī)院文化建設(shè)的倡導(dǎo)者、推動(dòng)者。

4.4醫(yī)院?jiǎn)T工滿意度（員工激勵(lì)）與醫(yī)院文化關(guān)系

員工滿意度是指員工對(duì)企業(yè)所感知的效果與他的期望值比較后形成的感覺狀態(tài)，是員工對(duì)其需求已被滿足程度的感受[20]，按馬斯洛需求層次理論，人有生理、安全、社會(huì)、尊重和自我實(shí)現(xiàn)需求5個(gè)層次。員工激勵(lì)按照美國(guó)心理學(xué)家郝茲伯格雙因素激勵(lì)理論（保健因素和激勵(lì)因素），員工激勵(lì)手段包括事業(yè)、文化、感情、制度和薪酬福利。奚曉蕾等[21]研究顯示醫(yī)院文化各個(gè)方面與員工滿意度均成正相關(guān)；而周萍等[22]研究提示經(jīng)濟(jì)性報(bào)酬（保健因素）只能在中短期內(nèi)激勵(lì)員工，而非經(jīng)濟(jì)性報(bào)酬（激勵(lì)因素）對(duì)員工激勵(lì)是長(zhǎng)期的，這些非經(jīng)濟(jì)報(bào)酬包括個(gè)人成長(zhǎng)空間、認(rèn)同組織價(jià)值觀和個(gè)人價(jià)值實(shí)現(xiàn)，是馬斯洛需求層次理論中高層次，即尊重和自我實(shí)現(xiàn)層次。因此，打造個(gè)易被員工接受的優(yōu)秀醫(yī)院文化是提高員工滿意度的有效路徑[23]。

4.5專業(yè)團(tuán)隊(duì)文化與醫(yī)院文化關(guān)系

專業(yè)團(tuán)隊(duì)文化，就是醫(yī)院科室文化，是屬于醫(yī)院亞文化，當(dāng)醫(yī)院組織架構(gòu)由直線職能式轉(zhuǎn)變?yōu)榫仃囀綍r(shí)，這種科室亞文化顯得更重要，但它必須統(tǒng)一在醫(yī)院核心價(jià)值觀之下，隸屬于主流文化，并受主流文化高度控制，否則，會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)[24-25]。

4.6經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

從形式上，醫(yī)院文化不只是醫(yī)院CIS、文藝活動(dòng)、醫(yī)院宣傳、標(biāo)語口號(hào)等；從實(shí)施上，醫(yī)院文化變革是個(gè)長(zhǎng)期、復(fù)雜、系統(tǒng)的工程，不能搞成一陣風(fēng)、一把火、一時(shí)熱；從功能上，醫(yī)院文化是醫(yī)院軟實(shí)力和軟管理，只是醫(yī)院生產(chǎn)力和核心競(jìng)爭(zhēng)力的一部分，而不是全部，不是醫(yī)院管理的萬能鑰匙。因此，不能認(rèn)為醫(yī)院管理就是醫(yī)院文化，或者說是唯醫(yī)院文化誤區(qū)，醫(yī)院要得到可持續(xù)發(fā)展和生存，除了醫(yī)院文化要及時(shí)變革，還要發(fā)展提高醫(yī)院硬實(shí)力，如核心技術(shù)人才、優(yōu)勢(shì)學(xué)科群、與時(shí)俱進(jìn)的高精尖設(shè)備、醫(yī)學(xué)科研和教學(xué)等。

作者：孫瓊 劉通 汪愛年 楊義 劉明 呂柏 單位：江蘇省宿遷市工人醫(yī)院 江蘇省宿遷市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)