檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)探索與體會(huì)

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摘要：隨著國內(nèi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系的建立，以及檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科自身發(fā)展的需要，對于檢驗(yàn)醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)逐漸受到醫(yī)療界的重視，如何更好地進(jìn)行檢驗(yàn)醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)已成為檢驗(yàn)科亟待解決的重要問題。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院自2014年開始對檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，近6年來積累了一定的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)?，F(xiàn)就檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的、不同起點(diǎn)住院醫(yī)師的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)、傳統(tǒng)方式與網(wǎng)絡(luò)教育結(jié)合的培養(yǎng)教學(xué)模式、考核體系、獎(jiǎng)懲制度等方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)加以總結(jié)和分析，以期為今后規(guī)范化培訓(xùn)基地進(jìn)一步完善的制度、改進(jìn)措施提供指導(dǎo)和幫助。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)；檢驗(yàn)醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；教學(xué)模式

住院醫(yī)師培訓(xùn)是使醫(yī)學(xué)生有能力勝任醫(yī)師工作必經(jīng)之路［1－2］。住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)制度最早出現(xiàn)在19世紀(jì)末的德國，目前已得到世界各國醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可［3］。在我國，2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)了強(qiáng)制性住院醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，長期以來探索建立的住院醫(yī)師規(guī)培制度已逐步走向成熟。但是，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)的住院醫(yī)師培養(yǎng)起步較晚，且各地培養(yǎng)細(xì)則有較大差異［4］，如何更好地進(jìn)行檢驗(yàn)醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)已成為檢驗(yàn)科亟待解決的重要問題。我科自2014年被認(rèn)定為第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地起，承擔(dān)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)，6年來在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，本文就如何培養(yǎng)高素質(zhì)臨床檢驗(yàn)醫(yī)師，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以及今后規(guī)范化培訓(xùn)過程需要進(jìn)一步提高完善的制度措施進(jìn)行探討。

1重視職業(yè)操守的培養(yǎng)，先育人后成才

在檢驗(yàn)醫(yī)師的培養(yǎng)過程中，臨床能力培養(yǎng)的重要性是毋庸置疑的，然而若忽視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育及職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)，在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，可能會(huì)形成嚴(yán)重的后果。隨著互聯(lián)網(wǎng)及自媒體的迅猛發(fā)展，患者對醫(yī)學(xué)科普知識(shí)、自身權(quán)利認(rèn)知和維護(hù)意識(shí)日益增強(qiáng)，對醫(yī)生的要求也日益增高。近年來，隨著醫(yī)療商品化對醫(yī)患關(guān)系的影響，近年來針對醫(yī)生的惡性暴力事件有所增加［5］。在醫(yī)學(xué)本科教育課程中缺乏對倫理學(xué)等社會(huì)學(xué)科的重視，檢驗(yàn)醫(yī)師直接面對患者及家屬的機(jī)會(huì)較少，不易體察患者及家屬的痛苦及需要，相對缺乏溝通經(jīng)驗(yàn)和溝通技巧，容易因溝通不暢引發(fā)不必要的糾紛。因此，有必要在培訓(xùn)期間向培訓(xùn)學(xué)員強(qiáng)調(diào)樹立敬畏生命、甘于奉獻(xiàn)的崇高精神的重要性，培養(yǎng)學(xué)員視患者如親人，愛崗敬業(yè)，盡職盡責(zé)的職業(yè)操守。培養(yǎng)住院醫(yī)師成為有理想、有擔(dān)當(dāng)、有本領(lǐng)的優(yōu)秀檢驗(yàn)醫(yī)師。在本基地培訓(xùn)過程中每季度至少進(jìn)行一次醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)內(nèi)容講座，組織住院醫(yī)師積極參與院內(nèi)及科室舉辦的科普宣傳、義診等活動(dòng)，利用情景教學(xué)等方法，模擬臨床真實(shí)情景，讓學(xué)員在與患者及臨床醫(yī)護(hù)的溝通實(shí)踐中獲得真實(shí)體驗(yàn)，有助于學(xué)員提升自我職業(yè)素養(yǎng)，增加溝通經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)在日?？己恕⒛甓瓤己嗽u優(yōu)中醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評價(jià)均占有相當(dāng)大的比重。我基地培訓(xùn)學(xué)員多次收到住院及門診患者的感謝信、錦旗，也增加了培訓(xùn)學(xué)員的工作自信心和自豪感，為今后正式邁入醫(yī)師行業(yè)奠定了良好的基礎(chǔ)。

2專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)兼顧不同起點(diǎn)培訓(xùn)醫(yī)師

參與檢驗(yàn)基地規(guī)培的住院醫(yī)師主要有三個(gè)來源。一是專業(yè)型醫(yī)學(xué)碩士學(xué)員，這部分學(xué)員本科學(xué)習(xí)的專業(yè)一部分為臨床醫(yī)學(xué)，一部分為檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)。二是單位委培學(xué)員，三為社會(huì)人學(xué)員。首先，由于學(xué)員培訓(xùn)前的專業(yè)不同，其對專業(yè)知識(shí)掌握的程度有較大差別，例如臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)員對于檢驗(yàn)項(xiàng)目、儀器工作的原理知識(shí)幾乎為零基礎(chǔ)，而檢驗(yàn)專業(yè)的學(xué)員則對疾病的發(fā)病機(jī)制，病理生理內(nèi)容了解甚少。其次，學(xué)員的起點(diǎn)學(xué)歷不同。部分委培學(xué)員可能為碩士或博士學(xué)歷起點(diǎn)，而多數(shù)專業(yè)碩士及社會(huì)人學(xué)員為本科學(xué)歷起點(diǎn)，造成學(xué)員的知識(shí)架構(gòu)體系有較大差異。再次，學(xué)員的思維模式不同。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員在遇到相同問題時(shí)往往思考解決問題的路徑是不同的，另外有過臨床工作經(jīng)驗(yàn)的學(xué)員，與剛剛本科畢業(yè)進(jìn)入規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員，其思考方式也有很大差別。要兼顧平衡學(xué)員這些差異，就需要指導(dǎo)教師在常規(guī)計(jì)劃的小講課、教學(xué)查房及日常指導(dǎo)中根據(jù)不同學(xué)員特點(diǎn)來設(shè)計(jì)、調(diào)整講授內(nèi)容。例如在實(shí)施問題式學(xué)習(xí)（Problem－basedLearning，PBL）教學(xué)中，需要根據(jù)不同基礎(chǔ)學(xué)員準(zhǔn)備不同問題，并在課前安排不同學(xué)員查找不同相關(guān)資料文獻(xiàn)，充分調(diào)動(dòng)各類學(xué)員積極性，補(bǔ)充其相對的基礎(chǔ)知識(shí)或?qū)I(yè)技能缺陷，這大大增加了指導(dǎo)教師的工作難度和強(qiáng)度。也對指導(dǎo)教師的教學(xué)能力提出了更高的要求。因此，我基地非常重視對指導(dǎo)教師的培養(yǎng)，除了在科內(nèi)進(jìn)行定期集體備課，開展教學(xué)研討會(huì)，積極為指導(dǎo)教師提供外出學(xué)習(xí)交流機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)教師參加國際、國內(nèi)高水平交流會(huì)議及培訓(xùn)學(xué)習(xí)班，目前所有指導(dǎo)教師都接受過省級以上的規(guī)范化指導(dǎo)教師的培訓(xùn)。這些措施有利于指導(dǎo)教師更新教學(xué)理念，學(xué)習(xí)利用新的教學(xué)平臺(tái)，積極探索新的教學(xué)模式和教學(xué)內(nèi)容，從而全面提高帶教質(zhì)量。

3傳統(tǒng)教學(xué)模式與網(wǎng)絡(luò)教育相結(jié)合，培養(yǎng)住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力

傳統(tǒng)教育模式主要由科室制定統(tǒng)一的培訓(xùn)內(nèi)容計(jì)劃及細(xì)則，學(xué)員在規(guī)培基地各專業(yè)組進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，由指定的指導(dǎo)教師進(jìn)行帶教［6］。同時(shí)亞專業(yè)進(jìn)行定期的教學(xué)查房、疑難病例和疑難問題討論及其他教學(xué)內(nèi)容。在這種教學(xué)模式中，更多的是對專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的講授和專業(yè)技能的操作演示。學(xué)生多數(shù)處于被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)。為了彌補(bǔ)這一缺陷，本基地在學(xué)員輪轉(zhuǎn)過程中，更注重為學(xué)員提供實(shí)際動(dòng)手的機(jī)會(huì)，讓學(xué)員在工作中，將學(xué)過的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為自身動(dòng)手及分析問題的能力。在指導(dǎo)教師的監(jiān)督協(xié)助下，鼓勵(lì)學(xué)員對異常檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，通過對檢驗(yàn)前、中、后各影響因素的分析或與臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行主動(dòng)溝通后結(jié)果，提出合理解決方案。在當(dāng)今的住院醫(yī)師培養(yǎng)以及住院醫(yī)今后的個(gè)人發(fā)展中，能力的培養(yǎng)提升亦不容忽視，其中以自主學(xué)習(xí)能力最為重要。網(wǎng)絡(luò)教育的便捷性、無時(shí)效、地域限制性和快速更新都更適應(yīng)自主學(xué)習(xí)。本基地創(chuàng)辦了公眾號(hào)，會(huì)不定期上傳各類科普知識(shí)、最新版指南建議文件以及與臨床溝通問題總結(jié)等內(nèi)容。此外，還將某些罕見檢驗(yàn)結(jié)果或病例制成課件，借助網(wǎng)絡(luò)授課平臺(tái)實(shí)現(xiàn)多年度學(xué)員的共享。培養(yǎng)一名合格的醫(yī)師，除了要使其充分掌握的專業(yè)知識(shí)技能，擁有解決臨床問題能力，科研能力的培養(yǎng)也是非常重要的，但在目前的培養(yǎng)體系中，普遍存在著重臨床輕科研的問題［7－8］。科研思維的培養(yǎng)一方面有助于學(xué)員在今后工作中可以學(xué)會(huì)利用循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)解決臨床問題［9］，另一方面也有助于培養(yǎng)學(xué)員的創(chuàng)新精神，鼓勵(lì)學(xué)員勇于打破常規(guī)，這點(diǎn)也是現(xiàn)在我國醫(yī)生普遍缺少的。針對規(guī)培學(xué)員科研思維能力的培養(yǎng)，我們基地每周舉行文獻(xiàn)抄讀匯報(bào)活動(dòng)，學(xué)員輪流將自己讀到的最新文獻(xiàn)進(jìn)行講解，同時(shí)指導(dǎo)教師進(jìn)行點(diǎn)評，通過這一過程讓學(xué)員了解最新的醫(yī)學(xué)進(jìn)展，掌握文獻(xiàn)檢索、問題分析總結(jié)能力，也提高了學(xué)員的教學(xué)水平。同時(shí)，將所有培訓(xùn)學(xué)員及指導(dǎo)教師組建成微信群，匯集最新業(yè)內(nèi)動(dòng)態(tài)，國際國內(nèi)線上會(huì)議培訓(xùn)消息，有利于學(xué)員接觸學(xué)科前沿進(jìn)展，開拓視野，拓展思路。微信群的建立也方便出現(xiàn)問題，大家共同討論，教師及時(shí)協(xié)助指導(dǎo)，有助于學(xué)生批判性思維的形成。

4注重規(guī)培期考核，從成績中找不足

為了更清楚地了解住院醫(yī)的培訓(xùn)效果和規(guī)培住院醫(yī)師的能力，本基地學(xué)員在每個(gè)專業(yè)輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)結(jié)束后需接受出科考核，包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核、日常工作情況考核、理論考核、技能考核。在每個(gè)年度，全體規(guī)培醫(yī)師還要接受全院統(tǒng)一的年度考核。通過對每次考核成績的分析，查找本基地培訓(xùn)內(nèi)容的遺漏和學(xué)員不易掌握的知識(shí)點(diǎn)，通過補(bǔ)充培訓(xùn)內(nèi)容，改變培訓(xùn)方式等方法在今后的培訓(xùn)中進(jìn)行更正。隨著基地培訓(xùn)體系的不斷完善，培訓(xùn)學(xué)員也取得了較好的成績，近3年結(jié)束培訓(xùn)的學(xué)員全部取得規(guī)培結(jié)業(yè)證書，近5年的培訓(xùn)學(xué)員全部通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試取得資格證書。當(dāng)然，值得注意的是目前大多數(shù)的考核內(nèi)容基于國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的指導(dǎo)文件，多數(shù)側(cè)重于過程測量，如疾病的最低病例數(shù)要求和程序性的技能要求。而缺少描述在專業(yè)、患者溝通、團(tuán)隊(duì)合作、質(zhì)量改進(jìn)和學(xué)術(shù)領(lǐng)域更廣泛的醫(yī)生能力評估［10］。盡管中國在住院醫(yī)師培訓(xùn)方面已經(jīng)有了較大進(jìn)步，但建立基于能力衡量的考核體系仍然是今后工作的重點(diǎn)，保證通過考核的規(guī)培學(xué)員真正能夠勝任醫(yī)師的工作［11－12］。我們也嘗試在這方面作出改革，例如在技能考核中，添加了利用模擬接待臨床患者情景考核，將專業(yè)知識(shí)的考點(diǎn)融入其中，這樣在考核時(shí)既考察規(guī)培學(xué)員處理臨床疑難問題的能力，同時(shí)也考核學(xué)員的醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)以及與患者溝通能力和技巧。

5制定合理獎(jiǎng)懲制度，調(diào)動(dòng)住院醫(yī)師積極性

為了充分調(diào)動(dòng)住院醫(yī)師在規(guī)培過程中的積極主動(dòng)性，基地制定了詳盡合理且可執(zhí)行性強(qiáng)的獎(jiǎng)懲制度。包括能否遵守實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)規(guī)章制度，是否按時(shí)參加醫(yī)院及基地組織的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，工作中能否按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行操作，是否能夠與崗位教師、學(xué)生合作完成工作等各方面內(nèi)容。對于違反規(guī)則的學(xué)生首先給予批評教育，如屢教不改或不能正視自己錯(cuò)誤的按規(guī)定扣除日?？己顺煽?，造成嚴(yán)重后果的還要在當(dāng)月扣除一定金額的津貼。鼓勵(lì)學(xué)生認(rèn)真做事，勇于創(chuàng)新探索，對日常工作中遇到的疑難問題，通過向指導(dǎo)教師或崗位工作老師請教，查找相關(guān)專業(yè)書籍、文獻(xiàn)，可以在解決問題的同時(shí)將自己的觀點(diǎn)形成綜述發(fā)表，或?qū)⒖茖W(xué)假說設(shè)計(jì)成科學(xué)研究方案，進(jìn)而進(jìn)一步進(jìn)行研究論證。這些取得的成績在考核中都有相應(yīng)的加分體現(xiàn)，最后也作為住院規(guī)培醫(yī)師的評優(yōu)依據(jù)。綜上，規(guī)范化培訓(xùn)的檢驗(yàn)住院醫(yī)學(xué)員是我國醫(yī)療檢驗(yàn)工作的儲(chǔ)備力量，培養(yǎng)其高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和精湛的醫(yī)療技術(shù)是勝任日常工作的基本能力，培養(yǎng)其良好的科研思維是未來醫(yī)療事業(yè)快速發(fā)展的基本動(dòng)力。目前我們的檢驗(yàn)住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)體系雖然還存在著不足，例如由于醫(yī)療安全等方面的考慮，缺少輪轉(zhuǎn)門診的安排；缺少對不同年資的規(guī)培學(xué)員逐年上升進(jìn)步的要求，考核體系中對評估能力水平的體現(xiàn)不足，等等。相信隨著今后國家和本基地的培訓(xùn)制度的不斷完善，將為國家培養(yǎng)輸送更多優(yōu)秀的檢驗(yàn)醫(yī)師，為全面提高檢驗(yàn)科服務(wù)質(zhì)量作出貢獻(xiàn)。

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作者：劉建華 秦曉松 常青 劉勇 單位：中國醫(yī)科大學(xué)