醫(yī)學(xué)教育病人隊(duì)伍建設(shè)困境及對(duì)策探討

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【摘要】隨著標(biāo)準(zhǔn)化病人在中國(guó)醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用與推廣，越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)院認(rèn)識(shí)到標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)教育中的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值，但是目前標(biāo)準(zhǔn)化病人的招募、培訓(xùn)、管理和質(zhì)量評(píng)價(jià)尚未在國(guó)內(nèi)形成標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)規(guī)范。目前我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)化病人以兼職為主，標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍建設(shè)中往往面臨人員數(shù)量與構(gòu)成、管理體制與成本及教育教學(xué)質(zhì)量等諸多方面的問(wèn)題。文章通過(guò)分析目前我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍建設(shè)的困境，并結(jié)合近年來(lái)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，為廣大醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍建設(shè)提出對(duì)策，旨在提升醫(yī)學(xué)教育中標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍水平和穩(wěn)定性。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)學(xué)教育；標(biāo)準(zhǔn)化病人；培訓(xùn)；考核；困境；對(duì)策

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardizedpatients，SP）是指經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能夠準(zhǔn)確、逼真、可重復(fù)地再現(xiàn)出病例所要求的疾病特征、心理社會(huì)特征和情感反應(yīng)，能夠參與完成病史采集、體格檢查、溝通交流、人文關(guān)懷等臨床能力教學(xué)和考核工作的人員[1]。SP其經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者的實(shí)際臨床癥狀，發(fā)揮扮演患者（如提供病史和體格檢查）、充當(dāng)評(píng)估者和教師3種功能[2]。美國(guó)、加拿大醫(yī)學(xué)院校將SP廣泛用于臨床教學(xué)、課程評(píng)估、技能考核、跨醫(yī)療學(xué)科交流、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和模擬學(xué)習(xí)過(guò)程，可顯著提高接收培訓(xùn)者的知識(shí)、臨床技能、溝通技巧和學(xué)習(xí)積極性[3-5]。1991年我國(guó)引入SP[6]，越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院開(kāi)展了SP的招聘、培訓(xùn)及應(yīng)用。濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中已應(yīng)用SP十余年，但是自2016年作為濱州醫(yī)學(xué)院參加國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試實(shí)證研究單位的考點(diǎn)，面對(duì)近1000名臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生的臨床技能考試中應(yīng)用SP的問(wèn)題對(duì)本院SP隊(duì)伍提出了新的挑戰(zhàn)，故醫(yī)院重新啟動(dòng)了新一輪的SP建設(shè)工程項(xiàng)目，經(jīng)過(guò)短短幾年時(shí)間建立了一支百余人的人員穩(wěn)定的高素質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍。本文通過(guò)分析目前我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍建設(shè)的困境，并結(jié)合近年來(lái)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，為廣大醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍建設(shè)提出對(duì)策，旨在提升醫(yī)學(xué)教育中標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍水平和穩(wěn)定性。

1標(biāo)準(zhǔn)化病人的招募、培訓(xùn)及應(yīng)用

1.1SP招募

招募到具備較好素質(zhì)的SP至關(guān)重要，可節(jié)省培訓(xùn)人力和成本，顯著提高培訓(xùn)效率和效果，達(dá)到事半功倍的效果[7]。SP招募工作決定了SP隊(duì)伍的大小、人員素質(zhì)和穩(wěn)定性。優(yōu)秀的SP首先應(yīng)具有奉獻(xiàn)精神、工作熱情、團(tuán)隊(duì)合作精神、責(zé)任心等素質(zhì)，為此濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)過(guò)多次調(diào)研、論證與溝通，確定與濱州市影響較廣且建設(shè)規(guī)范的社會(huì)公益組織—星火公益事業(yè)發(fā)展中心達(dá)成公益合作協(xié)議，吸納公益組織內(nèi)的志愿者加入SP隊(duì)伍，為此星火公益事業(yè)發(fā)展中心成立了專(zhuān)人負(fù)責(zé)的SP項(xiàng)目組。為擴(kuò)大SP隊(duì)伍，也積極吸納了醫(yī)院非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)背景的行政后勤部門(mén)職工參加SP隊(duì)伍。與此同時(shí)，通過(guò)在報(bào)刊宣傳、新媒體推廣等形式招募信息，面向社會(huì)公開(kāi)招募SP志愿者。

1.2SP培訓(xùn)

SP培訓(xùn)首先應(yīng)確認(rèn)SP對(duì)這項(xiàng)工作的認(rèn)可性，明確角色扮演標(biāo)準(zhǔn)，讓SP能夠按照標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確的表演癥狀與體征，使SP能夠理解反饋的目的與原則，能準(zhǔn)備的進(jìn)行反饋，在醫(yī)學(xué)考試中能做出準(zhǔn)確的評(píng)分與評(píng)價(jià)。由于有醫(yī)學(xué)背景的SP在病例表演時(shí)可能與無(wú)醫(yī)學(xué)背景的SP有差異，自覺(jué)或不自覺(jué)地加入了一些醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、自己固有的對(duì)疾病體征的認(rèn)識(shí)或醫(yī)學(xué)思維，從而對(duì)考生的表現(xiàn)也產(chǎn)生影響[8]，因此SP多選擇招募非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)背景人員。針對(duì)非醫(yī)學(xué)背景SP，培訓(xùn)常分為四個(gè)階段，第一階段是基礎(chǔ)培訓(xùn)，主要包括內(nèi)容包括標(biāo)準(zhǔn)化病人基礎(chǔ)知識(shí)、表演基本知識(shí)與技巧、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)；第二階段為能力培訓(xùn)，包括病歷摘要分析、關(guān)鍵詞記憶、表演演練及反饋評(píng)價(jià)能力訓(xùn)練；第三階段為完整模擬演練；第四階段為模擬實(shí)踐階段[9]。SP培訓(xùn)由醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育主管部門(mén)組織，遴選了熱愛(ài)教育教學(xué)工作、教學(xué)能力強(qiáng)且了解表演知識(shí)的臨床教師作為SP培訓(xùn)教師，涉及內(nèi)、外、婦、兒、神經(jīng)等多個(gè)專(zhuān)業(yè)，每位SP培訓(xùn)教師均經(jīng)過(guò)SP培訓(xùn)師專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。通過(guò)培訓(xùn)，使SP了解將要從事職業(yè)的職責(zé)、意義、前景等，調(diào)動(dòng)SP的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)其責(zé)任感；熟悉解剖學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、掌握問(wèn)診的內(nèi)容和技巧、了解體格檢查的方法；受訓(xùn)者能逼真地扮演患者、熟悉評(píng)估受試者表現(xiàn)的流程、能進(jìn)行有效的反饋[10]。

1.3SP考核及聘用

標(biāo)準(zhǔn)化病人的考核不僅是對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人工作與能力的評(píng)價(jià)，也是促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)步的方法[11]。SP考核包括日?？己?、集中考核和定期考核，首先SP培訓(xùn)教師培訓(xùn)過(guò)程中注重觀察每一位SP應(yīng)聘志愿者的表演和能力，了解SP的性格特點(diǎn)以確定勝任的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)和工作項(xiàng)目種類(lèi)；然后SP培訓(xùn)結(jié)束后，組織對(duì)SP集中情景模擬考核，不僅考核SP是否能勝任工作，而且根據(jù)SP應(yīng)聘志愿者的表現(xiàn)和特點(diǎn)進(jìn)行再指導(dǎo)和再培訓(xùn)。對(duì)于已經(jīng)應(yīng)聘的SP，每隔一段時(shí)間對(duì)其進(jìn)行工作態(tài)度、能力與水平的評(píng)估。對(duì)于SP考核合格的志愿者，每?jī)赡赆t(yī)院組織其進(jìn)行體檢，確保SP身體素質(zhì)具備工作勝任能力。體檢合格者，醫(yī)院與之簽訂SP合作協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，確保SP隊(duì)伍管理有依有據(jù)。SP協(xié)議的簽訂標(biāo)志著招募人員被醫(yī)院正式聘用為SP，在SP工作上服從醫(yī)院的統(tǒng)一管理和保密等工作原則。

1.4SP應(yīng)用與管理

SP在醫(yī)學(xué)教育中擔(dān)任三重身份，即表演者、評(píng)估者和指導(dǎo)者。標(biāo)準(zhǔn)化病人通過(guò)扮演患者，與教學(xué)考核對(duì)象共同創(chuàng)造出一個(gè)介于模擬與真實(shí)之間的臨床情境，在表演的同時(shí)，通過(guò)觀察教學(xué)考核對(duì)象的言行，可依據(jù)既定的評(píng)分表和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，還可提供直接反饋或是書(shū)面反饋，指出其在互動(dòng)過(guò)程中表現(xiàn)良好和有待改進(jìn)之處，承擔(dān)評(píng)價(jià)和指導(dǎo)作用[9]。SP日常管理由醫(yī)學(xué)教育管理部門(mén)的專(zhuān)門(mén)人員和星火公益事業(yè)發(fā)展中心SP項(xiàng)目主管共同完成，根據(jù)SP的工作勝任能力、性別、工作時(shí)間等因素，確定應(yīng)用的工作項(xiàng)目，目前本院的SP廣泛應(yīng)用于本科生、研究生和規(guī)培生醫(yī)學(xué)教育教學(xué)工作中，如執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段培訓(xùn)及考試、臨床技能課程、PBL教學(xué)，客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試、住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)比賽等。

2標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍建設(shè)的困境

標(biāo)準(zhǔn)化病人作為一種被認(rèn)可的教學(xué)方法，現(xiàn)越來(lái)越多地被應(yīng)用于臨床各個(gè)學(xué)科教學(xué)中，并在教學(xué)實(shí)踐中取得良好作用[12]。國(guó)內(nèi)許多院校都在教育教學(xué)過(guò)程中應(yīng)用了SP項(xiàng)目，目前我國(guó)的SP以兼職和志愿者為主[13]，尚未實(shí)現(xiàn)職業(yè)化和行業(yè)化。在SP隊(duì)伍建設(shè)中往往面臨人員數(shù)量與構(gòu)成、管理制度與成本以及教育教學(xué)質(zhì)量等諸多方面困境。

2.1SP能力參差不齊，同質(zhì)化有待加強(qiáng)

SP來(lái)自社會(huì)各行業(yè)，其年齡、知識(shí)結(jié)構(gòu)與經(jīng)驗(yàn)經(jīng)歷差異較大，對(duì)劇本的記憶、理解、表演能力、點(diǎn)評(píng)能力的掌握程度均有差異[14]。雖然SP在參加教學(xué)與考核前接受了嚴(yán)格的培訓(xùn)與考核，但SP因解讀劇本能力不同，對(duì)劇本病例的掌握程度不同，導(dǎo)致表演難以實(shí)現(xiàn)完全同質(zhì)性，細(xì)節(jié)表達(dá)方面存在差異。除此之外，由于SP畢竟是健康人模擬患者，有時(shí)缺乏臨床體征和真實(shí)表現(xiàn)，實(shí)踐過(guò)程中凸顯的問(wèn)題也不容忽視，部分SP對(duì)病情的表述比較直接，有誘導(dǎo)性，與真實(shí)患者還有一定差異[15]。SP表演的表演與評(píng)價(jià)的差異性直接影響考試考核結(jié)果的客觀公正性，失去了SP在醫(yī)學(xué)教育特別是醫(yī)學(xué)考試中的價(jià)值和意義。

2.2SP劇本選擇經(jīng)常受性別、年齡等因素限制，人員構(gòu)成有待多元化

SP工作臨時(shí)性和機(jī)動(dòng)性較強(qiáng)，要求SP時(shí)間充裕，方便調(diào)度。這種工作性質(zhì)導(dǎo)致SP隊(duì)伍中退休人員多且有積極主動(dòng)參與意愿。但許多劇本仍需要中青年SP扮演，如扮演新生兒患者的父母等，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)中選擇SP受限，甚至有時(shí)只能由中老年SP扮演年輕患者的場(chǎng)景。因劇本與SP人員不匹配的情況，導(dǎo)致隨機(jī)抽取劇本考試難以實(shí)現(xiàn)。

2.3SP以志愿服務(wù)為主，隊(duì)伍穩(wěn)定性有待加強(qiáng)

SP的工作特點(diǎn)和薪酬待遇導(dǎo)致SP尚未形成行業(yè)化和職業(yè)化，主要以兼職為主。SP志愿服務(wù)的工作特點(diǎn)增加了SP隊(duì)伍的不穩(wěn)定性，經(jīng)驗(yàn)豐富的SP常因個(gè)人或家庭原因終止志愿服務(wù)工作，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院再次投入大量人力、物力、財(cái)力重新組織招募，致使SP無(wú)法積累工作經(jīng)驗(yàn)，提高工作水平，也限制了SP在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用。多數(shù)醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院的SP數(shù)量較少，難以滿足醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需求，而且SP隊(duì)伍的不穩(wěn)定性不僅嚴(yán)重影響了SP隊(duì)伍的持續(xù)發(fā)展，也因其培訓(xùn)成本相對(duì)較高，造成教學(xué)資源的占用和浪費(fèi)。

2.4SP應(yīng)用范圍受限，投入產(chǎn)出比有待提高

基于醫(yī)學(xué)教育教學(xué)內(nèi)容的專(zhuān)業(yè)性和特殊性，SP所能表演的疾病種類(lèi)有限，而且SP扮演的都是典型病例，而臨床所見(jiàn)患者的癥狀并非都是典型的。目前，SP在臨床教學(xué)和考核中多用于病史采集、醫(yī)患溝通、情景模擬訓(xùn)練等方面。模型模擬輔助教學(xué)仍然是臨床技能培訓(xùn)及考核的主要方式，如婦科檢查、產(chǎn)科檢查等。因此，與SP項(xiàng)目投入的精力相比，SP的應(yīng)用范圍相對(duì)狹窄。

3標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍建設(shè)的對(duì)策

3.1與社會(huì)公益組織合作，提升隊(duì)伍穩(wěn)定性

社會(huì)公益組織是以社會(huì)公益事業(yè)為主要追求目標(biāo)的社會(huì)組織，具有志愿性和公益性屬性，組織成員熱愛(ài)公益事業(yè)，富有愛(ài)心，具備一定的組織性和紀(jì)律性。SP項(xiàng)目與社會(huì)公益組織合作，可以增強(qiáng)SP隊(duì)伍的穩(wěn)定性。本院自重新啟動(dòng)SP項(xiàng)目以來(lái)，與濱州市星火公益事業(yè)發(fā)展中心簽訂公益合作協(xié)議。根據(jù)SP參加醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育情況統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院119名SP中，來(lái)自星火公益事業(yè)發(fā)展中心成員多達(dá)59名，占隊(duì)伍總?cè)藬?shù)的49.6%。SP隊(duì)伍中93人參加過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)和醫(yī)學(xué)考試，其中星火公益事業(yè)發(fā)展中心成員44名，占47.3%，連續(xù)三年參與醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)和醫(yī)學(xué)考試的32人中，星火公益事業(yè)發(fā)展中心成員15人，占46.9%。數(shù)據(jù)表明，公益組織的凝集力和向心力，保證了SP隊(duì)伍的穩(wěn)定性，支持和推動(dòng)著醫(yī)院SP項(xiàng)目不斷發(fā)展。

3.2嚴(yán)格考評(píng)機(jī)制，提高表演同質(zhì)性

對(duì)已聘用SP堅(jiān)持定期與不定期的培訓(xùn)原則。不僅對(duì)醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中具體教學(xué)內(nèi)容組織SP開(kāi)展專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和嚴(yán)格考核，確保SP表演的穩(wěn)定性和標(biāo)準(zhǔn)化；同時(shí)加強(qiáng)臨床教師和培訓(xùn)考核對(duì)象對(duì)SP的考評(píng)機(jī)制，及時(shí)將考評(píng)結(jié)果反饋SP，改進(jìn)SP表演方式與水平，力求表演貼近臨床與劇本實(shí)際。加強(qiáng)對(duì)SP的工作態(tài)度、數(shù)量與質(zhì)量考核，對(duì)多次爽約的SP取消聘用。

3.3加大投入，提高SP參與積極性

提高醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)SP項(xiàng)目的重視充分認(rèn)識(shí)SP在醫(yī)學(xué)教育中的優(yōu)勢(shì)，為SP發(fā)展提供經(jīng)費(fèi)與制度保障；對(duì)SP工作量進(jìn)行績(jī)效管理，表現(xiàn)優(yōu)異者給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)；給予SP充分的人文關(guān)懷，不僅要求SP工作人員充分尊重SP，同時(shí)對(duì)SP工作給予充分的認(rèn)可，并在各個(gè)層面提供力所能及的保障和服務(wù)，如購(gòu)買(mǎi)人身保險(xiǎn)、定期體檢、便民就醫(yī)服務(wù)、節(jié)假日問(wèn)候等，提高SP歸屬感。

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作者：孫曉彤 張曉敏 周榮佼 周超 孫聰聰 安強(qiáng) 單位：濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育中心