如何用技術(shù)手段提高醫(yī)療保險監(jiān)管效率

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摘要：醫(yī)療保險基金一旦監(jiān)管失利，出現(xiàn)違規(guī)挪用或者非法占有的情況，就會給國家社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失，所以提高醫(yī)療保險基金的監(jiān)管效率具有非常重要的意義。本文將著重分析醫(yī)療保險基金監(jiān)管的重要性，深入探索醫(yī)療保險基金監(jiān)管效率提高要點(diǎn)，并提出提高監(jiān)管效率的具體策略，為提高我國醫(yī)療保險監(jiān)管效率提供可行性建議。

關(guān)鍵詞：技術(shù)手段；醫(yī)療保險基金；監(jiān)管效率

一、當(dāng)前醫(yī)療保險基金監(jiān)管中存在的問題分析

自從我國醫(yī)療保險政策啟動和社會保險法實施以來，一直按照中共中央和國務(wù)院關(guān)于深化我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革要求，致力于維護(hù)基金安全，醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度不斷提高。上到中央下到各個地區(qū)，社會保障部門及人力資源部門通過建立各級基金監(jiān)督辦公室，實現(xiàn)對醫(yī)療保險基金的全面監(jiān)管，以維護(hù)醫(yī)療保險基金安全為工作目標(biāo)及指導(dǎo)思想，逐漸形成了由內(nèi)至外的監(jiān)督考核體制。但隨著社會保障制度改革和參保人員的不斷增加，醫(yī)療保險基金規(guī)模逐漸擴(kuò)大，涉及金額也有大幅提高，這就直接導(dǎo)致醫(yī)療保險基金管理難度提高，而當(dāng)前面臨的困難主要包括以下幾個方面：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店不規(guī)范問題。當(dāng)前在醫(yī)療保險基金監(jiān)管工作中，影響監(jiān)管力度及監(jiān)管效率的主要原因就是定點(diǎn)醫(yī)院或藥店存在違法操作的問題，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了能夠獲得更大的利益，或者醫(yī)院內(nèi)的一些工作人員、藥品銷售者為了謀取私利，在醫(yī)療保險參保人員購買醫(yī)療用品時，加大了處方開藥量，增加不必要的檢查等方式，還有一些醫(yī)院可以通過使用掛床住院，藥品串換等惡劣手段，謀取保險基金，這些行為對醫(yī)療保險基金的安全管理造成極大威脅，同時也會增加參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（二）參保人員存在違規(guī)使用醫(yī)療保險問題。為騙取醫(yī)保，一些參保人員存在違規(guī)使用醫(yī)療保險的行為，例如親友以參保人名義冒名住院接受治療，或者通過聯(lián)合醫(yī)院的一些醫(yī)生制造假憑證醫(yī)療文書等不良手段騙取醫(yī)療保險金等。此類行為極大的損害了醫(yī)療保險基金，造成醫(yī)療保險基金的不當(dāng)使用。（三）醫(yī)保相關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身違規(guī)行為。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由于人員較少，負(fù)責(zé)的時期較多，責(zé)任較大，還有一些醫(yī)保經(jīng)辦單位內(nèi)部管理審核制度不夠完善，讓心懷不軌的工作人員有機(jī)可乘，存在一些貪污或者挪用醫(yī)?；鸬那闆r。還有一些不法之徒通過更改就醫(yī)報銷待遇等途徑從中謀取利益，這也就導(dǎo)致醫(yī)療保險基金在監(jiān)管方面存在漏洞。（四）其他利益單位聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人員進(jìn)行違規(guī)操作。當(dāng)前，聯(lián)手違規(guī)現(xiàn)象也較為常見，例如一些民營醫(yī)院，在成為定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)之后，存在通過門診部給就醫(yī)的參?；颊唛_處方，記賬后取藥的違法行為。另外，醫(yī)院也可能通過給參加醫(yī)療保險的患者進(jìn)行記賬，從中謀取醫(yī)保住院統(tǒng)籌金，這些行為都嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)療保險基金的監(jiān)管工作。

二、如何利用技術(shù)手段加強(qiáng)醫(yī)療保險基金監(jiān)管效率優(yōu)化基金使用

為了更好的提高醫(yī)療保險監(jiān)管效率，必須結(jié)合我國社會保險法要求，并將各項工作實施到位。醫(yī)療保險監(jiān)管工作是一項長期工作，要想提高監(jiān)管效率，就需要相關(guān)管理人員深刻認(rèn)識到這項工作的持久性，堅定信心，轉(zhuǎn)變工作思路。醫(yī)療保險基金監(jiān)管的工作重點(diǎn)應(yīng)該從預(yù)防基金違法支出轉(zhuǎn)變成為通過使用數(shù)據(jù)分析的方式，結(jié)合醫(yī)保基金相關(guān)政策和規(guī)定，從而更加科學(xué)的提高醫(yī)保基金使用率，保證參保人員的權(quán)益，減少個人醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（一）以社會保險法作為依據(jù)完善醫(yī)療保險基金監(jiān)管政策及法規(guī)。將社會保險法進(jìn)一步進(jìn)行完善，以其為依據(jù)不斷完善醫(yī)療保險基金監(jiān)管的相關(guān)政策和法規(guī)，利用我國相關(guān)法律作為依據(jù)，使用法律作為技術(shù)手段，提高醫(yī)療基金監(jiān)管效率，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦單位以及參保人員的行醫(yī)就醫(yī)行為，避免違紀(jì)違規(guī)問題的發(fā)生。社會保險法是指導(dǎo)各級醫(yī)療及保險基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)制定出醫(yī)保基金監(jiān)管條例的最好依據(jù)，同時為我國醫(yī)療保險基金管理工作提供了有效的法律支持。通過結(jié)合實際情況，研究并制定出反欺詐醫(yī)?；鹨?guī)定，制定出更為實用的相關(guān)管理程序。（二）不斷改進(jìn)監(jiān)管方式從而保證醫(yī)療保險基金的合理使用。由于醫(yī)療保險基金監(jiān)管情況受到人力和技術(shù)水平的限制，在實施監(jiān)督工作過程中，僅憑短期監(jiān)管情況作為調(diào)研依據(jù)顯然不夠合理，無法得到科學(xué)依據(jù)，沒有辦法讓監(jiān)管人員看到實際問題和具體情況，導(dǎo)致監(jiān)管工作困難重重。所以，相關(guān)管理部門需要采取長期監(jiān)督作為依據(jù)，制定長期計劃，重點(diǎn)關(guān)注監(jiān)管工作情況。通過這種方式，不但能夠更好的發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險基金監(jiān)管工作中的實際問題，也能加強(qiáng)監(jiān)管工作的威懾力，提高管理者的權(quán)利職責(zé)，更加科學(xué)的總結(jié)出實踐經(jīng)驗，進(jìn)一步指導(dǎo)監(jiān)管工作的進(jìn)行，保證醫(yī)療保險基金能夠發(fā)揮合力作用。同時，醫(yī)療保險基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)還應(yīng)實行互相監(jiān)管的策略，上下級互相審查，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報處理，對下級部門應(yīng)做到親臨現(xiàn)場進(jìn)行審核了解。（三）醫(yī)療保險基金使用相關(guān)環(huán)節(jié)需要進(jìn)行實地檢查審核。為更好的提高醫(yī)療保險基金的監(jiān)管效率，提高基金使用效率，就必須在管理和檢查方面緊盯資金的統(tǒng)籌、管理和資金主要支出點(diǎn)等方面。資金籌集階段需要重點(diǎn)審核繳費(fèi)單位情況，個人繳納醫(yī)療保險是否符合我國相關(guān)規(guī)定，其繳納項目是否符合標(biāo)準(zhǔn)，金額是否準(zhǔn)確，繳納是否及時等，對漏繳、少繳、不繳或者轉(zhuǎn)移隱瞞資金情況等行為嚴(yán)肅處理。針對基金的資金管理方面，以資金管理模式作為依據(jù)，對財務(wù)部門加強(qiáng)檢查和審核，對經(jīng)辦單位的制度健全性進(jìn)行審核。同時，還應(yīng)注意支付程序及管理方式是否符合我國法律規(guī)定，在執(zhí)行過程中是否存在漏洞，不斷完善相關(guān)工作。嚴(yán)格執(zhí)行收支兩條線的管理模式，做好?？顚Ｓ?，嚴(yán)格懲處非法挪用、占用和貪污等違法行為。在資金支出方面，也需要監(jiān)管部門重點(diǎn)關(guān)注。對各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真審查，特別是一些大額醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格審查患者住院時的病例實際情況，使用的處方藥情況，對診療費(fèi)用清單及醫(yī)療文書進(jìn)行審核。對掛床住院、亂開大處方、串換藥品、分解住院、搭車開藥等情況嚴(yán)厲禁止，減少基金的不良支出。對于異地住院患者情況應(yīng)加強(qiáng)檢查力度，轉(zhuǎn)外就醫(yī)的患者也應(yīng)經(jīng)過審核批準(zhǔn)并出具相關(guān)證明和質(zhì)量情況病情書后才能進(jìn)行轉(zhuǎn)移。對慢性特殊疾病患者進(jìn)行審查需要進(jìn)行病情審核，經(jīng)過鑒定后才能享受特殊疾病待遇資格。嚴(yán)格審查弄虛作假、冒名頂替等行為。

三、結(jié)語

醫(yī)療保險基金監(jiān)管工作關(guān)系到我國的國計民生問題，是一項長期的工作內(nèi)容。在提高基金監(jiān)管效率方面，只有不斷在工作中總結(jié)經(jīng)驗，制定出更加科學(xué)合理的技術(shù)手段，實現(xiàn)監(jiān)管力度的最大化，才能保證資金不會被占用、濫用，從而更好的保障我國醫(yī)療保險參保人員的自身權(quán)益，降低我國醫(yī)療保險資金的不合理損失。

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作者：朱曉亞 單位：睢寧縣醫(yī)療保障局