醫(yī)療保險屬地化管理問題的解決方法

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摘要：醫(yī)療保障體系是社會保障體系的重要組成部分，我國多層次的醫(yī)療保障體系框架已經(jīng)建立。大連市醫(yī)療保險于2001年1月1日正式啟動運行，各項政策不斷完善創(chuàng)新，但也暴露出其體系的不足與弊端，筆者對行業(yè)單位職工參加大連市醫(yī)療保險所遇問題提出意見及對策，希望能引起對行業(yè)統(tǒng)籌移交地方管理參保人員醫(yī)療待遇的重視，保障這類人員待遇有所提高，構(gòu)建和諧的醫(yī)療保障體系。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險;屬地化管理;問題;解決方法

基本醫(yī)療保險管理和服務的社會化屬地化，是建立社會主義市場經(jīng)濟體制和現(xiàn)代企業(yè)制度的一個必然要求，它改變了原來公費、勞保醫(yī)療制度單位管理”的現(xiàn)狀，在較高的層次上實行了基金的統(tǒng)一籌集、使用和調(diào)劑，擴大了醫(yī)療保險的覆蓋范圍，增強了醫(yī)療保險基金抵御風險的能力，減輕了財政和企業(yè)的社會性負擔，為勞動力合理流動創(chuàng)造了條件。同時，打破了過去公費、勞保醫(yī)療的界限，使所有機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位的職工都能得到基本的醫(yī)療保障。

一、存在的問題

（一）醫(yī)療保險政策體系不夠完善

醫(yī)療保險政策體系中單病種結(jié)算已不適應醫(yī)療行為，待進一步完善。醫(yī)療保險實行的單病種結(jié)算標準，是一項較為科學的醫(yī)療結(jié)算模式，它便于客觀準確的掌握每個病種治療所需的平均醫(yī)療費用，但由于同一病種內(nèi)病情程度的差異，尤其是個別綜合病種的復雜性及同一病種治療方法和服務項目的不同，再有少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)不能及時客觀的反應真實的治療情況，都給單病種結(jié)算制度帶來諸多問題。

（二）不能實現(xiàn)真正意義上的五險合一

行業(yè)單位養(yǎng)老保險為省級統(tǒng)籌，按照有關(guān)文件要求醫(yī)療保險屬地化管理，參加大連市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險不能實現(xiàn)真正意義上的五險合一。由于退休人員每年固定上漲工資，由于省直單位的退休漲工資并不于市級醫(yī)療直接掛鉤，需每年等省級統(tǒng)籌的退休金數(shù)據(jù)下發(fā)后，才能統(tǒng)一申報退休人員的劃撥基數(shù)，造成退休人員劃撥基數(shù)變更滯后于非省直單位，加重信息中心及單位申報人員工作量，降低工作效率。

（三）基本醫(yī)療體系影響了行業(yè)單位職工原有的醫(yī)療保障水平

由于我國不同地區(qū)、不同行業(yè)、不同經(jīng)濟類型的企業(yè)經(jīng)濟效益存在較大差距。即使是同一類型的不同企業(yè)之間也存在顯著差異,因此,其職工收入也存在很大差距。隨著我國市場經(jīng)濟的發(fā)展與完善,這種差距還有進一步擴大的趨向。這就使得不同類型、不同企業(yè)之間客觀上存在著不同的醫(yī)療保險需求和不同的醫(yī)療消費支付能力。又因為我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療實行“低水平、廣覆蓋”原則,實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險繳費政策和給付待遇,在主要體現(xiàn)普遍公平保障的基本醫(yī)療保險制度范圍內(nèi),已經(jīng)很難滿足不同支付能力和醫(yī)療保障需求的企業(yè)職工醫(yī)療保障需要。行業(yè)統(tǒng)籌時，行業(yè)單位患病職工門診、住院醫(yī)療費用報銷比例平均達到80%左右。基本醫(yī)療保險屬地化管理后，除辦理了大連市門診特殊病種人員外，余下人員門診費用不予報銷。而屬地化后住院醫(yī)療的報銷比例主要依托于藥品目錄，導致同病種不同用藥的報銷比例參差不齊，降低了行業(yè)單位職工原有的醫(yī)療保障水平。

二、意見及對策

（一）加大統(tǒng)籌范圍

醫(yī)療保險應加大統(tǒng)籌范圍，參保人員就醫(yī)取消本市定點醫(yī)院首診就診制，前往外市就醫(yī)可加大個人起付標準及負擔比例。

（二）堅持以人為本的醫(yī)患關(guān)系，構(gòu)建和諧、誠信的醫(yī)療保障體系

病人是一切醫(yī)療活動的主體，要堅持“以病人為中心”的服務宗旨，講誠信，以質(zhì)量為核心，多方位，多層面，多角度的為病人制定合理的治療方案，首先以病情需要為前提，不顧實際情況，一味要求醫(yī)療高消費的做法不符合醫(yī)保規(guī)定，有悖國情；而片面考慮經(jīng)濟利益、節(jié)省統(tǒng)籌費用，以致影響病人醫(yī)療質(zhì)量的做法也不符合行醫(yī)的誠信原則。

（三）建立多層次的醫(yī)療保障體系

企業(yè)補充醫(yī)療保險是企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由企業(yè)自主主辦或參加的一種補充性醫(yī)療保險形式。由于我國基本醫(yī)療保險制度是按照“保障基本、廣泛覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)帳結(jié)合”的原則確定的，統(tǒng)籌地區(qū)間實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險繳費政策和給付待遇，這種方式很難滿足不同支付能力和醫(yī)療需求的企業(yè)職工醫(yī)療保障需要。特別是一些效益好的企業(yè)，原有的醫(yī)療保障水平已經(jīng)超出了基本醫(yī)療保險的待遇水平，在客觀上又有著實現(xiàn)原有醫(yī)療保障待遇的支付能力。因此，為滿足不同人群的多層次醫(yī)療保障需要，應建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。建立企業(yè)補充醫(yī)療保險有利于職工隊伍的穩(wěn)定。隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，形成了多種經(jīng)濟成分、多種勞動用工制度并存的局面。勞動者所享受的醫(yī)療保障待遇苦樂不均，另外基本醫(yī)療保險在用藥、診療項目和服務設施標準等方面都受一定程度限制。要滿足不同人群的醫(yī)療需要，只有建立以基本醫(yī)療保險制度為主體的多種形式的醫(yī)療保險制度，才能切實保障勞動者的醫(yī)療需求。

作者:楊夢之 范仁軍 許平 單位:國網(wǎng)大連供電公司