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[摘要]本文主要以在新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革下,推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度整合為出發(fā)點,分析了當前城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險工作中存在的不足,并針對問題從創(chuàng)新城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險基金管理等方面探討了優(yōu)化城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險基金的管理途徑,以期進一步提高醫(yī)保經(jīng)辦機構的管理效率和管理水平。
[關鍵詞]新醫(yī)改;醫(yī)療保險;基金;管理;創(chuàng)新
隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不斷改革,醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理和發(fā)展與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革息息相關。為完善基本醫(yī)療保障制度,推進城鄉(xiāng)一體化進程,要全面貫徹深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神,進一步深化醫(yī)療保障制度改革,統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策。當前,國家鼓勵有條件的統(tǒng)籌地區(qū)進一步實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策和經(jīng)辦機構統(tǒng)一。因此,對基本醫(yī)療保險基金的優(yōu)化管理和創(chuàng)新已成為需要深入探究的問題。
1當前城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險管理存在的一些問題
1.1長效的籌資繳費制度尚未建立
城鄉(xiāng)醫(yī)保的籌資與資金管理是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度建立、穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展的根本。籌資渠道暢通、籌資方式簡便和籌資成本較低等,是城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展的關鍵。從2011年開始,每年政府提高的補助標準趨于穩(wěn)定(每年增加40元),農民個人繳費標準也相應提高,但每年提高幅度不一(2011-2012年,每年增加20元;2012-2014年,每年增加10元;2014-2015年,每年增加20元;2016-2017年每年增加30元),使農民群眾對年年提高個人繳費標準難以理解,看法不一并存有意見。為了消除城鄉(xiāng)居民群眾疑慮,應當建立一個穩(wěn)定、低成本的長效籌資機制。
1.2城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資方式落后
新型農村合作醫(yī)療從2003年進行試點,2007年全面推行,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則從2008年開始推行至今。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?,F(xiàn)行籌資繳費方式基本相似,均由經(jīng)辦機構提供上一年度參保參合花名冊給鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道),鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)負責發(fā)動村(居)委會工作人員籌資收費、手工開具發(fā)票,再由村、鎮(zhèn)工作人員整理、統(tǒng)計,并逐級匯總上報,最后由縣級經(jīng)辦機構核銷發(fā)票,統(tǒng)計確認參保人數(shù)并批量開通繳費?;I資方式過于落后笨拙,而且由于工作量巨大,環(huán)節(jié)繁多,往往因數(shù)字不符而需要層層重新核對,浪費大量的人力、物力,工作人員疲憊不堪,產生厭倦應付情緒,工作效率低下,甚至影響到參保人員的及時就醫(yī)和辦理報銷。
1.3經(jīng)辦機構在基金監(jiān)管方面壓力加大,面臨新的挑戰(zhàn)和困難
城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(特別是新農合)由剛開始的只開展住院補償,擴展到住院統(tǒng)籌補償、特殊門診補償、普通門診補償及大病補充補償?shù)葮I(yè)務,受益面擴大,工作量成倍增長。而經(jīng)辦機構人員編制不足,經(jīng)辦日常工作業(yè)務繁重,在加強基金運行監(jiān)管方面已顯得力不從心。醫(yī)療行業(yè)技術的特殊性及不對等性,對經(jīng)辦機構精細化管理及業(yè)務監(jiān)管能力提出了更高要求和挑戰(zhàn)。跨地區(qū)異地定點聯(lián)網(wǎng)結算的醫(yī)療機構不斷增多,依靠原來的監(jiān)管方式,組織幾支專家組對某些醫(yī)療機構抽取部分病歷查閱分析、入戶隨訪的監(jiān)管方式已遠遠不適應當今全民醫(yī)保情況下的監(jiān)督與管理,更需要一個完善的醫(yī)療服務質量智能稽核信息系統(tǒng),一個能夠積極促使醫(yī)療機構自主控費的運行指標管理制度,讓醫(yī)療費用的控制方法更趨規(guī)范、更加公平合理,讓廣大農民群眾受益更大。
2創(chuàng)新城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險管理的措施
把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農村合作醫(yī)療經(jīng)辦整合,建立城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險制度已是大勢所趨。
2.1科學立法,建立穩(wěn)定長效的籌資繳費制度
要解決這一問題,第一,應把籌資機制制度化、法律化,將籌資規(guī)范、程序和操作手冊等系統(tǒng)成文,從法律高度貫徹執(zhí)行,建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?;I資增長機制,方能確保醫(yī)?;鸬慕】党掷m(xù)。第二,拓寬籌資渠道,建立多元籌資機制,通過合理劃分政府、單位、家庭和個人的醫(yī)療保障責任,督促其履行相應義務。第三,可以建立連續(xù)參保激勵機制,建立參保檔案,制定連續(xù)參保的優(yōu)惠政策,逐步使城鄉(xiāng)居民從自愿參保向自覺參保轉變。第四,必須擺脫每年靠村干部挨家挨戶上門收費的方式,政府應提前半年確定個人繳費標準,或每3年確定一個個人繳標準,政府補助標準可逐年增加,但農民個人繳費標準不宜每年提高;然后建立一個城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資繳費信息平臺,連接到各村(居)委會,每年下半年就可啟動繳費信息平臺讓下一年度參保居民繳費,利用信息系統(tǒng)打印參保票據(jù)和核對人數(shù),確保金額數(shù)據(jù)的準確性;改變現(xiàn)在的手工登記造冊、手工開具收款票據(jù)等笨拙的方式,提高工作效率。第五,科學設計不同的繳費標準和補償政策,政府補助標準要一視同仁,但城鄉(xiāng)居民的個人繳標準可設計兩個不同檔次供個人選擇,有關補償政策可根據(jù)個人繳費的不同檔次適當改變補償比例,鼓勵經(jīng)濟條件較好的城鄉(xiāng)居民多繳費,體現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度的互助共濟作用,提高保障水平,使人們真正受益。
2.2建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)?;I資繳費平臺
現(xiàn)行落后的籌資繳費機制制約著經(jīng)辦機構的服務效率,現(xiàn)代信息技術的蓬勃發(fā)展,為信息的處理提供了先進的技術條件,為人們使用有序的信息提供了方便。多年的實踐證明,城鄉(xiāng)醫(yī)保的實施,使廣大城鄉(xiāng)居民獲得到真真正正的實惠,城鄉(xiāng)居民的自主參保意愿和互助共濟意識基本成熟,為建立城鄉(xiāng)醫(yī)?;I資繳費平臺奠定了基礎。
2.3加強信息系統(tǒng)智能稽核軟件的開發(fā),加大基金監(jiān)管力度
以城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策一體化信息系統(tǒng)改造工作為契機,建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)保信息化監(jiān)管平臺。一是建立健全醫(yī)療保險信息庫,特別是藥品編碼庫、醫(yī)用耗材編碼庫、疾病診斷分類編碼庫、醫(yī)師庫及醫(yī)療服務價格數(shù)據(jù)庫等;二是完善醫(yī)保信息化監(jiān)控手段,全面開展醫(yī)保智能化審核監(jiān)控系統(tǒng)建設,科學制定監(jiān)控基礎指標,擴展監(jiān)控項目和內容,發(fā)揮系統(tǒng)智能審核功能,對醫(yī)保藥品使用率、自費藥品控制率、藥占比、次均費用、日均費用、平均住院日及入院條件符合率等指標進行實時監(jiān)控;三是在加強醫(yī)?;鸢踩芾矸矫?,還要采取多種有效措施,建立醫(yī)保協(xié)會組織,定期聘請中介機構或抽調協(xié)會專家成員,使用科學技術手段,多措并舉,保障基金安全運行;四是建立醫(yī)師檔案庫,建立醫(yī)生不當處方公示點評等制度,探索建立定點醫(yī)療機構信用等級管理和黑名單管理制度,有效約束醫(yī)療機構的不良行為。
2.4加強醫(yī)保經(jīng)辦隊伍專業(yè)化培訓,實現(xiàn)精細化管理
發(fā)展城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保管理制度,首先要理順體制、整合資源。將城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度整合歸屬一個部門管理,構建三位一體的醫(yī)療保障體系。其次,充分利用現(xiàn)有條件,整合信息系統(tǒng)和經(jīng)辦隊伍,做好三種醫(yī)保制度的銜接。實現(xiàn)“六統(tǒng)一”,即統(tǒng)籌區(qū)內統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理及統(tǒng)一基金管理,并建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。這不僅便于醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一規(guī)范,更是實現(xiàn)新農合與其他醫(yī)保制度相銜接并同步管理的基礎。最后,強化信息系統(tǒng)技術監(jiān)管,全面實現(xiàn)就診數(shù)據(jù)的實時審核,提高審核效率,通過制定臨床規(guī)則和經(jīng)驗規(guī)則對定點醫(yī)療機構進行交替審查,自動識別可疑和待核實結果,規(guī)范定點醫(yī)療機構、醫(yī)生的醫(yī)療服務行為,規(guī)范參合人員的醫(yī)療行為;不斷提升醫(yī)保經(jīng)辦機構的精細化管理水平,不斷完善系統(tǒng)審核規(guī)則并公開,充分體現(xiàn)審核的公平與公正。
3結語
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度一體化管理還有待完善,經(jīng)辦機構要為社會提供更加優(yōu)質的服務體系,把醫(yī)療保障基金用在刀刃上,提高基金使用效率,合理、安全用好基金,不斷提高群眾醫(yī)療保障水平。這不僅需要制定和完善一套合理合法的管理制度,還需要建立一支擁有專業(yè)水平、綜合素質高、責任意識強的管理隊伍,才能讓城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化建設這一項目得民心,成為一項利國利民的民生工程。
作者:林江洪 單位:泉州市醫(yī)療保障基金管理中心南安管理部