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從公平角度分析,醫(yī)療保險制度的城鄉(xiāng)分設給參保者在制度間流動造成嚴重障礙。參保者從保障層次高的醫(yī)療保險制度向保障層次低的醫(yī)療保險制度流動容易。例如,農(nóng)村戶籍參保者可以在與企業(yè)存在雇傭關系的前提下參加職工基本醫(yī)療保險,待遇支付比例較高;解除勞動關系后,只能參加戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險,保障水平偏低。受城鄉(xiāng)二元分割、戶籍制度等因素制約,農(nóng)村戶籍的參保人員無法從低層次的醫(yī)療保險制度向高層次的醫(yī)療保險制度流動,這顯然有損公民權利的橫向公平,有礙公民基本健康權利的實現(xiàn)。從效率角度分析,兩大醫(yī)療保險制度管理部門分設、機構重疊設置、信息系統(tǒng)重復建設,不但加大了管理成本,造成經(jīng)辦資源的分散、浪費,也給參保者在進行參保身份轉(zhuǎn)換時帶來諸多不便。制度間不銜接造成參保者重復參保、政府重復補助、生病時領取雙重待遇,這顯然不利于基金的安全運行。綜上所述,“三塊兩制”的醫(yī)療保險現(xiàn)狀既沒有實現(xiàn)制度的公平性,又沒有提高管理和基金的使用效率,對社會的和諧發(fā)展造成了一定障礙。
部分城市開展城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的先期探索
整合后,醫(yī)療保險制度層次有高有低,以統(tǒng)籌層次、制度框架內(nèi)醫(yī)療保險種類為出發(fā)點,將制度整合方式歸納為以下兩類。
1三合一大統(tǒng)一模式
2008年,東莞市率先將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保三項制度整合為一。制度設計打破戶籍、身份、就業(yè)與非就業(yè)限制,改變了城鄉(xiāng)割裂狀態(tài),實現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度無縫對接[4]。整合后,醫(yī)療保險制度呈現(xiàn)出“籌資規(guī)模統(tǒng)一、繳費渠道多元、醫(yī)保待遇一致”的特征?;I資比例統(tǒng)一為全市上年度職工月平均工資的3%;住院統(tǒng)籌基金支付比例達80%以上,年度最高支付限額達20萬元。東莞市以“循序漸進、小步快走”的方式較快地實現(xiàn)了農(nóng)村與城市醫(yī)保制度一體化,參保覆蓋面進一步擴大,基金共濟能力增強,并充分順應了參保者公平、可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在訴求。表2是根據(jù)《關于建立東莞市社會基本醫(yī)療保險制度的通知》(東府[2008]51號)、《關于調(diào)整東莞市社會基本醫(yī)療保險待遇結構及標準的通知》(東社保[2009]86號)、《關于調(diào)整我市基本醫(yī)療保險待遇標準的通知》(2011年7月4日)等相關文件整理。
2二合一漸進模式
2009年,天津市將居民醫(yī)保與新農(nóng)合醫(yī)保整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度共同構成了天津市基本醫(yī)療保險框架。從有利于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌規(guī)劃管理的角度出發(fā),天津市將兩項基金并網(wǎng)結算,由人力資源和社會保障局統(tǒng)一管理??紤]到城鄉(xiāng)的現(xiàn)實差距,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的繳費標準劃為三檔,參保者按選擇的檔次享受對應的報銷待遇(詳見表3)。天津在整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度時,按照保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的原則,根據(jù)財政狀況、用人單位和個人經(jīng)濟承受能力確定不同籌資標準。從參保群體來看,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保群體是行政區(qū)域內(nèi)的國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)企業(yè)(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工和退休人員;城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保群體是具有本市戶籍或?qū)W籍的未成年人、在校學生以及未參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的居民。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員,可以在兩個險種間自由選擇?;I資渠道方面,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由單位、個人共同繳納,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由個人、財政補貼共同承擔。待遇支付方面,職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保者均可享受門(急)診、住院的醫(yī)保待遇,但統(tǒng)籌基金的支付標準有所差別,職工醫(yī)保參保者待遇支付水平普遍高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(詳見表4)。無論是東莞的三合一大統(tǒng)一模式,還是天津的二合一漸進模式,都是在緊密結合本地經(jīng)濟發(fā)展水平、充分考慮城市化發(fā)展進程及原有醫(yī)療保險制度的基礎上分階段、分步驟進行的,具有示范意義。
整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的路徑選擇及建議
1整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的路徑選擇
通過對新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的比較可知,兩者的制度設計同為政府推動、財政補助、個人自愿參保,待遇水平則主要以“保基本”為主,這就為制度銜接提供了有利的條件和良好的基礎。有鑒于此,將新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險先行整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,在此基礎上設定其與職工基本醫(yī)療保險的有效銜接途徑,是實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度一體化的優(yōu)選之路。
2整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的建議
(1)加強頂層設計
國家應盡快出臺基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化管理的指導意見,對城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本原則、主要內(nèi)容、管理主體、實施步驟等方面予以明確。制度設計以保障的公平性、有效性為出發(fā)點,打破城鄉(xiāng)二元分割結構,逐步縮小城鄉(xiāng)間的保障差距。各級政府在制度整合時要充分考慮參保者的經(jīng)濟承受能力,并與當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平相適應。經(jīng)濟發(fā)展較快的地區(qū)統(tǒng)籌步子可以邁得大一些;經(jīng)濟基礎薄弱的地區(qū)則不宜一步到位、一刀切。特別是有的地區(qū),制度框架下存在職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)保、靈活就業(yè)人員醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保等多個險種,在設計新制度時更要深入研究、縝密設計、綜合平衡、穩(wěn)妥推進,使統(tǒng)籌后的醫(yī)療保險制度易銜接、可持續(xù)。
(2)建立公平、動態(tài)的籌資機制
籌資的統(tǒng)籌銜接是制度統(tǒng)籌發(fā)展的核心內(nèi)容。整合后的基本醫(yī)療保險制度仍應以“廣覆蓋、?;尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”為原則。首先要對城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的繳費標準加以科學測算,制度對接時的繳費標準就低不就高,不額外增加參保者的經(jīng)濟負擔。其次要建立“政府主導、穩(wěn)步增長、合理分擔”的籌資機制。明確政府責任,對弱勢群體、困難群體加大補助力度。根據(jù)基金運行情況穩(wěn)步提高基金籌集水平,合理分擔基金籌資比例,避免超出財政支付能力陷入嚴重的發(fā)展困境,出現(xiàn)發(fā)達國家的“福利化”問題[6]。
(3)優(yōu)化支付方式,合理確定待遇水平
整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的最終目的是消除城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇的不平等,實現(xiàn)“病有所醫(yī)”。當前參保人群的醫(yī)療需求進一步釋放,人口老齡化加劇,慢性病患病率增高,基金運行的風險點日益增多。因此,要結合籌資水平合理確定給付標準,響應“新醫(yī)改”要求,優(yōu)化制度結構,使整合后的待遇標準就高不就低。探索與商業(yè)健康保險公司合作,建立多途徑的補償方式;進行總額預付改革,增強醫(yī)保在產(chǎn)業(yè)鏈中的話語權;開展門診統(tǒng)籌,引導參保人員“小病進社區(qū)”,多管齊下穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保待遇。
(4)理順管理體制,整合信息資源
醫(yī)療保險制度的整合與發(fā)展必然要求理順經(jīng)辦管理體制。建議把經(jīng)辦管理統(tǒng)一歸口到人力資源和社會保障部門,以避免政出多門,提高經(jīng)辦效率。在信息整合中,建議以相對成熟的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)為依托,對新農(nóng)合的參保信息進行移植,并將信息化管理從城鎮(zhèn)延伸到鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村,實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時交換與資源共享。統(tǒng)一發(fā)行社會保障卡,為參保者記錄一生、跟蹤一生、服務一生。
整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度是體現(xiàn)制度公平、保障績效的客觀要求。在制度整合中,應根據(jù)本地社會經(jīng)濟發(fā)展水平,因地制宜地加大探索力度,共同推動我國的醫(yī)療保險事業(yè)良續(xù)發(fā)展。(本文作者:林森 單位:東北財經(jīng)大學公共管理學院)