城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險管理體制的變遷

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摘要：城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險管理體制整合成為深化醫(yī)保管理體制改革的共識，隨著城鄉(xiāng)基本醫(yī)保管理體制在“城鄉(xiāng)分離、地區(qū)分割、部門分管”的分化態(tài)勢下構(gòu)建，城鄉(xiāng)基本醫(yī)保管理體制整合面臨人員轉(zhuǎn)隸不暢、經(jīng)辦機構(gòu)身份危機、信息化程度參差不齊等諸多障礙。剖析“分化、整合到統(tǒng)一整合”進(jìn)程中的邏輯障礙，城鄉(xiāng)基本醫(yī)保管理體制的統(tǒng)一需要完善內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，妥善處理人員轉(zhuǎn)隸，以及在推動經(jīng)辦體制“政事分離”、信息內(nèi)部聯(lián)通等方面不懈努力。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險；管理體制；整合統(tǒng)一

一、分化到整合：城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策的變遷及并軌進(jìn)程

我國基本醫(yī)療保險制度的建立和發(fā)展經(jīng)歷了較為曲折的過程，在長期的探索和實踐中分期分批逐步建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的醫(yī)療保險體系，隨著三項保險建立而分別形成的管理體制也呈現(xiàn)出二元化與碎片化的特點，并因此飽受學(xué)者詬病，理順其管理體制成為推動城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化整合的當(dāng)務(wù)之急。1.兩項保險制度“碎片化運行”對比。受戶籍制度和城鄉(xiāng)二元體制的影響，在城鎮(zhèn)和農(nóng)村分別建立了對應(yīng)各自政策群體的不同醫(yī)療保險管理體制，兩者既有共性又存在不同。首先，兩項基本醫(yī)療保險在繳費機制上雖然都是以個人繳費為主、政府補貼為輔，但仍然存在一定差異，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政府補貼中，依據(jù)不同群體有不同的補助標(biāo)準(zhǔn)，而新農(nóng)合的政府補貼則對同一區(qū)域內(nèi)群眾一視同仁，不同區(qū)域間標(biāo)準(zhǔn)不一。其次，對于管理體制而言，兩項醫(yī)療保險的基金管理機構(gòu)、統(tǒng)籌層次均不相同。城居保實行地市級統(tǒng)籌，而新農(nóng)合一般實行縣（縣級市）統(tǒng)籌。在具體管理部門上也存在不同，勞動與社會保險局下設(shè)的醫(yī)療保險中心具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的管理和運營，而衛(wèi)生行政部門所屬的農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室管理負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，隸屬不同的管理部門讓兩項制度在整合與統(tǒng)一中存在一定的制度困境。2.兩項保險制度“碎片化運行”困境。兩項醫(yī)療保險制度建立的政策初衷都是為人民群眾的生命健康權(quán)利提供制度保險安排，但是因其分割構(gòu)建、碎片運行的特征，導(dǎo)致政策運行背離政策初衷。從微觀的角度看，雖然其在所轄范圍內(nèi)為各自群體提供了力所能及的幫助，但是宏觀的角度看，兩項政策在法理層面、管理效率等方面仍飽受各方詬病。3.兩項保險制度“一體化并軌”進(jìn)程。任何一項社會政策的從政策動議到政策出臺直至最終政策施行都需要一個政策周期和適應(yīng)過程，這就為我們研究該政策過程以及評估提供了窗口期，國務(wù)院三號文件明確提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度后，各地緊密結(jié)合實情制定市級統(tǒng)籌條件下的城鄉(xiāng)基本醫(yī)保整合方案。2017年實質(zhì)成為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險交接過渡之年，2018年成為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度施行元年。

二、分化到整合：城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策變遷的制度性難題

面對城居保和新農(nóng)合獨立運行中存在的弊端和問題，各地結(jié)合本地實際相繼制定符合各地實情的指導(dǎo)意見及實施細(xì)則，推動城居保和新農(nóng)合實現(xiàn)快速整合。1.組織外形化。整合組建統(tǒng)一的管理機構(gòu)短期內(nèi)仍存在運行不暢的情況。兩者的合并不是簡單的辦公場所和“兩塊牌子”的統(tǒng)一，此前由于分別隸屬不用的部門導(dǎo)致管理機構(gòu)各異，在短期內(nèi)雖然可以快速地將原先城居保和新農(nóng)合的管理機構(gòu)整合成全新的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理機構(gòu)，但是“掛牌容易，運行困難”，在快速組建新機構(gòu)后，對于銜接中產(chǎn)生的崗位設(shè)置、職責(zé)分工、新規(guī)學(xué)習(xí)、轉(zhuǎn)崗交流等現(xiàn)實性難題仍然是機構(gòu)面臨的實際問題。2.人員轉(zhuǎn)隸不暢。機構(gòu)整合中仍存在人員合理調(diào)配、人崗相適問題。妥善處理兩項基本醫(yī)療保險整合中的人員轉(zhuǎn)隸問題也是理順管理體制面臨的重要問題。城居保和新農(nóng)合的快速發(fā)展過程中形成了龐大的工作人員群體，這部分群體之前各自負(fù)責(zé)所在保險的登記、經(jīng)辦等工作，既有不同也有共性，現(xiàn)在兩部分群體并為一處，涉及到重新合理分配崗位、編制調(diào)整、思想轉(zhuǎn)變等問題。而且受到編制的限制，有限的工作人員承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)的參保人的結(jié)算、審查和監(jiān)督工作，壓力相當(dāng)大。3.經(jīng)辦機構(gòu)身份危機。尚未形成規(guī)范統(tǒng)一高效的標(biāo)準(zhǔn)化管理機制。目前各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)的工作量普遍較重，經(jīng)辦機構(gòu)不健全，編制普遍不足且缺少靈活的人才引進(jìn)和培養(yǎng)機制，導(dǎo)致人員力量經(jīng)辦能力明顯不足，特別是在縣一級的經(jīng)辦機構(gòu)，人員不足現(xiàn)象更為嚴(yán)重，一人身兼數(shù)職的現(xiàn)象普遍存在，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)超負(fù)荷運轉(zhuǎn)，可能導(dǎo)致對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用審核周期長、支付不及時，轉(zhuǎn)外就醫(yī)審核報銷滯留時間長。隨著覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險體系推進(jìn)，保險對象范圍不斷擴大，醫(yī)療保險服務(wù)對象將一定程度增加，對目前己不堪重負(fù)的醫(yī)療保險管理服務(wù)系統(tǒng)是極大的考驗，制約著醫(yī)療保險制度本身的承載力。4.信息化管理程度參差不齊。統(tǒng)一的信息平臺建設(shè)面臨資金和資源困境。此前，兩項基本醫(yī)療保險在各自發(fā)展過程中分別建立了涵蓋目標(biāo)群體的信息化系統(tǒng)和資源庫，由人社部門管理的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，在地市級層面實現(xiàn)統(tǒng)籌，信息管理系統(tǒng)有市級統(tǒng)一管理，而由衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合，實行縣級統(tǒng)籌，信息系統(tǒng)單獨開發(fā)，信息與社保部門不共享。涉及到貧困地區(qū)的市、縣、鄉(xiāng)，新農(nóng)合的信息化建設(shè)就更為滯后，由于各級財政困難，投入不足，使各級新農(nóng)合管理工作的信息化建設(shè)較為滯后。

三、分化到整合：城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策變遷的探索性實踐

隨著國家對社會保險治理能力和治理體系現(xiàn)代化程度的提高以及相關(guān)領(lǐng)域機構(gòu)改革的不斷推進(jìn)，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險逐漸擺脫了多頭管理、各自為政、重復(fù)參保等體制機制性障礙，正在朝著集約化、高效化的一體化改革邁進(jìn)。在這一過程中，面對著長期以來形成的思維慣性、制度慣性、管理慣性等問題，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險仍然要在不斷克服各種障礙中逐漸追求其制度效應(yīng)的目標(biāo)。1.有序推進(jìn)機構(gòu)整合，完善內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)。按照機構(gòu)改革總體部署，中央政府整合各項職能成立了醫(yī)療保險局，地方在很快時間內(nèi)就會整合相關(guān)部門的職能成立相應(yīng)的醫(yī)療保險廳（局），對城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一機構(gòu)管理，進(jìn)而形成中央—省—縣（鄉(xiāng)）三層政府醫(yī)療保險管理機構(gòu)的垂直領(lǐng)導(dǎo)體制。在整合過程中，要從完善內(nèi)部管理體制做起，合理設(shè)置部門、科室，特別要注重部門負(fù)責(zé)人的選派，督促管理層加強自身的學(xué)習(xí)，提高對醫(yī)療保險的管理能力，有效地利用自身所具備的管理服務(wù)資源，統(tǒng)一使用，統(tǒng)一管理，提高辦事效率。2.推動人事制度改革，妥善處理人員轉(zhuǎn)隸。面對冗雜的人員群體，分類對原有工作人員進(jìn)行分流，將縣、鄉(xiāng)合管辦人員的參公管理改為按事業(yè)單位的性質(zhì)進(jìn)行管理，同時按照崗位和能力相適應(yīng)的原則對人員重新評聘，將懂醫(yī)保、善管理的工作人員擇優(yōu)選聘上崗，對能力不足、不勝任崗位職責(zé)的原有工作人員在征求意見的基礎(chǔ)上妥善安置。優(yōu)化隊伍結(jié)構(gòu)，形成權(quán)責(zé)一致、分工合理、決策科學(xué)、執(zhí)行順暢、監(jiān)督有力的人員管理體制，促進(jìn)醫(yī)保管理和服務(wù)效能提升。3.經(jīng)辦機構(gòu)管辦分離，推動經(jīng)辦業(yè)務(wù)外包。要積極探索“政府購買服務(wù)”治理路徑，依靠市場化改革實現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)流程再造。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為公共服務(wù)提供者，與政府部分的行政機構(gòu)脫鉤，轉(zhuǎn)型成為非營利性的獨立法人，推動其實現(xiàn)市場化改革將使其更有效率，從而形成醫(yī)?；I資與支付的“收支兩條線”格局。主管醫(yī)療保險的政府部門可以按照市場化運作機制，采取招標(biāo)方式，把經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)外包給中標(biāo)的商業(yè)保險公司承辦，政府聘請第三方評價機構(gòu)根據(jù)中標(biāo)公司提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行獨立評估，在評估的基礎(chǔ)上按合同擬訂的標(biāo)準(zhǔn)支付費用。4.建立統(tǒng)一的信息平臺，實現(xiàn)信息內(nèi)部聯(lián)通。對城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險進(jìn)行信息化管理是提高管理效率的重要一環(huán)。為了改變各地自建系統(tǒng)的情況，為以后醫(yī)保實現(xiàn)更高層次統(tǒng)籌奠定基礎(chǔ)，中央部門應(yīng)以這次并軌為契機，制定信息系統(tǒng)全國統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。在各地實際操作中，為保證城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險并軌以后的近期工作，可以先將新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)進(jìn)行有機整合，建立統(tǒng)一的信息管理平臺，實現(xiàn)資源共享，實現(xiàn)科學(xué)化管理，進(jìn)而形成針對醫(yī)療保險完整的科學(xué)信息管理系統(tǒng)。著眼于長期工作的開展，按照全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)全新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，管理系統(tǒng)要覆蓋區(qū)、街道、社區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)和合作銀行等，要開發(fā)適合智能移動終端的軟件，借助社會保險卡實現(xiàn)一人一卡、一卡通用，隨時隨地可以通過移動終端查詢個人醫(yī)療保險信息和結(jié)算進(jìn)程?？傊?，推動城鄉(xiāng)醫(yī)療保險管理體制整合是“現(xiàn)在進(jìn)行時”，城鄉(xiāng)基本醫(yī)保由“碎片化”向“一體化”轉(zhuǎn)變，決定了自上而下理順內(nèi)部管理體制是優(yōu)化乃至重塑城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度的重要舉措。對于整合過程中可能出現(xiàn)或者已經(jīng)出現(xiàn)的各類問題及時進(jìn)行梳理、匯總、總結(jié)，是確保城鄉(xiāng)醫(yī)療保險管理體制更加科學(xué)、合理和現(xiàn)代化的保證。

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作者：王帥 單位：山西大學(xué)