我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理策略

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【摘要】基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為我國(guó)社會(huì)保障制度的重要組成部分，完善且合理的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅有助于推動(dòng)社會(huì)健康發(fā)展，而且還是現(xiàn)代文明的重要標(biāo)志。近年來(lái)，伴隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展以及醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍日益增大，不同地區(qū)之間人員流動(dòng)增多，從而導(dǎo)致異地就醫(yī)的需求也日益增長(zhǎng)，在新形勢(shì)下基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理已經(jīng)成為社會(huì)各界關(guān)注的重大熱點(diǎn)話題之一。本文就我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理策略發(fā)表幾點(diǎn)自己的看法。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；異地就醫(yī)；管理策略

近幾年，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和城市化進(jìn)程加劇過(guò)程中，人員的流動(dòng)性日益加劇，從而導(dǎo)致異地就醫(yī)的需求也持續(xù)增長(zhǎng)。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，我國(guó)異地就醫(yī)住院人員在參保住院總?cè)藬?shù)中所占比例達(dá)到了5%左右，其中異地發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)療總費(fèi)用中所占比例為12%，從表面上看該比例不高，但是由于基數(shù)龐大，當(dāng)前異地就醫(yī)已經(jīng)成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。而“看病難、負(fù)擔(dān)重、報(bào)銷難”等矛盾在異地就醫(yī)人群中顯得尤其突出，因此研究我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理策略具有重要意義。

一、異地就醫(yī)管理概述

（一）異地就醫(yī)管理含義。異地，主要是指參保的統(tǒng)籌地區(qū)之外的國(guó)內(nèi)其他地區(qū)；就醫(yī)其實(shí)就是參保人的就醫(yī)行為，歸納起來(lái)，異地就醫(yī)的含義為：參保人在各種原因綜合作用下，引起其就醫(yī)行為與就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用發(fā)生在其戶籍所在地之外地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中。異地就醫(yī)管理的含義為基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人異地就醫(yī)行為和在異地就醫(yī)時(shí)產(chǎn)生的費(fèi)用而推出相應(yīng)處理辦法的政策，并根據(jù)參保人就診醫(yī)院的級(jí)別、藥物的種類以及病情等，根據(jù)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷[1]。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)產(chǎn)生的原因分析。1.社會(huì)發(fā)展的必然結(jié)果。伴隨著我國(guó)城市化進(jìn)程加劇，極大地增強(qiáng)了人口的流動(dòng)性，這也是形成異地就醫(yī)的主要因素之一。我國(guó)在歷經(jīng)改革開(kāi)放后，經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人們無(wú)論是在生活方式上還是工作內(nèi)容上選擇的范圍越來(lái)越廣，越來(lái)越多的農(nóng)村人口選擇在城市務(wù)工，從而導(dǎo)致異地就醫(yī)的情況越來(lái)越多，并且在規(guī)模上還表現(xiàn)出逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。2.醫(yī)療水平和群眾日益增的需求矛盾。伴隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人們的生活水平也有了很大程度提高，以至于越來(lái)越多的參保人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平提出了更高要求。一些參保人在患病時(shí)為了提高疾病的治愈率，她們更青睞到更好的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，以至于很多參保人員在患上重大疾病或者疑難雜癥時(shí)，因?yàn)槠渌诘貐^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平有限，他們要求能夠轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。因此，醫(yī)療水平和參保人醫(yī)療需求結(jié)構(gòu)性矛盾引起了醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的產(chǎn)生。3.人口老齡化趨勢(shì)加劇。近年來(lái)，我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)日益加劇，因此怎樣妥善處理好公民的養(yǎng)老問(wèn)題已經(jīng)成為社會(huì)普遍關(guān)注的重大話題。就當(dāng)前我國(guó)的實(shí)際狀況而言，家庭養(yǎng)老方式依然是最為普遍的養(yǎng)老方式。但是因?yàn)楣ぷ?、生活等因素，很多老人不得不到子女生活或者工作的城市去居住，如此便?dǎo)致異地就醫(yī)的人數(shù)也越來(lái)越多。另外，伴隨著人們生活水平的日益提高，越來(lái)越的老年人在退休后還選擇到一些生態(tài)環(huán)境較好的城市居住，這樣也會(huì)導(dǎo)致異地就醫(yī)的情況增加，因此歸納起來(lái)人口老齡化趨勢(shì)加劇也是引發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的因素之一。

二、我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理策略

（一）提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理重視程度。異地就醫(yī)管理問(wèn)題作為構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度過(guò)程中一項(xiàng)同民生緊密聯(lián)系在一起的重大問(wèn)題，也是社會(huì)反映最為強(qiáng)烈的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題所在。黨在十八大會(huì)議上明確提出：要堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)方針，從而增強(qiáng)保險(xiǎn)的公平性，以更好地適應(yīng)人口流動(dòng)性，以保障可持續(xù)為重點(diǎn)，逐步構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系。這一任務(wù)的提出為如何管理異地就醫(yī)指明了方向。對(duì)此，各級(jí)社會(huì)保障部門要高度重視異地就醫(yī)的服務(wù)和管理工作，深刻地意識(shí)到做好異地就醫(yī)的管理工作，從而為異地的參保人員提供一個(gè)管理有序、待遇適宜、寬嚴(yán)有度、結(jié)算便捷的異地就醫(yī)環(huán)境，是實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的有效途徑，并在異地就醫(yī)的管理工作中踐行為民服務(wù)的意識(shí)，在管理措施上要兼具系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。（二）構(gòu)建異地就醫(yī)管理協(xié)作機(jī)制。第一，建立異地就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)互認(rèn)制度。各個(gè)地區(qū)社會(huì)保障部門要對(duì)本地區(qū)的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的數(shù)量和信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對(duì)這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的信息進(jìn)行統(tǒng)一公布，互通互認(rèn)。第二，構(gòu)建異地就醫(yī)協(xié)管機(jī)制。就醫(yī)地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要承擔(dān)起監(jiān)管異地就醫(yī)行為的職責(zé)，一旦發(fā)現(xiàn)存在異地就醫(yī)違規(guī)情況時(shí)，要立即阻止。第三，制定并公布異地就醫(yī)經(jīng)辦協(xié)作的標(biāo)準(zhǔn)，在該標(biāo)準(zhǔn)中，要明確指出參保地與就醫(yī)地雙方的責(zé)任和權(quán)利，明確委托就醫(yī)地監(jiān)管的具體內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。第四，做好跨省異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)作。由省級(jí)社保局統(tǒng)一簽訂合作協(xié)議，構(gòu)建管理協(xié)作機(jī)制，機(jī)制的內(nèi)容包含就醫(yī)監(jiān)管、基金結(jié)算、溝通協(xié)調(diào)等等[2]。（三）健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，便于異地人員享受醫(yī)保待遇。為了便于異地人員更好的享受醫(yī)保待遇，各地街道辦事處和社區(qū)居委會(huì)應(yīng)該承擔(dān)起社區(qū)居民管理的職責(zé)，并擔(dān)任異地居住人員的托管主體。作為各地的醫(yī)保部門，應(yīng)該在社區(qū)中構(gòu)建社保服務(wù)平臺(tái)，以逐步實(shí)現(xiàn)社保中心、社保辦事處、社區(qū)工作站三級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的完善，以便更好地為社區(qū)居民辦理保險(xiǎn)事務(wù)。然后，針對(duì)社區(qū)中的異地人員可以建立個(gè)人銀行賬號(hào)，直接將個(gè)人醫(yī)保賬戶資金與住院保險(xiǎn)費(fèi)用一并轉(zhuǎn)入個(gè)人賬戶中，從而讓異地的人員及時(shí)享受到醫(yī)保待遇。最后，構(gòu)建全國(guó)異地就醫(yī)反欺詐管理模式，這也是當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理制度改革的需要，將傳統(tǒng)的事后監(jiān)督轉(zhuǎn)變成實(shí)時(shí)監(jiān)督，從而提高醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化服務(wù)水平。（四）加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提升管理服務(wù)水平。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的日益擴(kuò)大以及流動(dòng)人口數(shù)量日益增多，異地就醫(yī)人數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用支出也呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，如此便導(dǎo)致就醫(yī)和基金支付監(jiān)管的任務(wù)越來(lái)越繁重，與此同時(shí)，開(kāi)展跨省異地就醫(yī)的管理工作，必然離不開(kāi)大量的工作人員。對(duì)此，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理人員的隊(duì)伍建設(shè)，除了要把好人員的入門關(guān)，還應(yīng)該通過(guò)開(kāi)展各種培訓(xùn)教育活動(dòng)，逐步提升各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的業(yè)務(wù)水平和管理能力。（五）根據(jù)異地就醫(yī)的原因和特點(diǎn)，實(shí)行分類管理。各級(jí)社會(huì)保障部門要根據(jù)住院和門診、長(zhǎng)期和短期、旅游和工作、退休和異地安置等不同情況，參照衛(wèi)生資源和經(jīng)濟(jì)發(fā)展等因素，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)的分類管理。例如：針對(duì)經(jīng)濟(jì)一體化程度較高的地區(qū)，相關(guān)部門應(yīng)該積極探索開(kāi)放異地定點(diǎn)，聯(lián)合管理；針對(duì)重點(diǎn)城市周邊地區(qū)因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生資源差或者地理原因等引起的異地就醫(yī)情況，需要在就醫(yī)環(huán)節(jié)上進(jìn)行疏導(dǎo)管理，構(gòu)建統(tǒng)一的異地就醫(yī)計(jì)劃系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)的分流和適當(dāng)調(diào)控。區(qū)分住院還是分診，長(zhǎng)期還是短期，是工作原因還是非工作原因，主動(dòng)選擇異地就醫(yī)還是被動(dòng)選擇異地就醫(yī)等情況，在管理和待遇方面予以區(qū)別，充分體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性和合理性[3]。

三、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，異地就醫(yī)作為社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療水平和群眾日益增的需求矛盾、人口老齡化趨勢(shì)加劇的產(chǎn)物，管理作為一項(xiàng)涉及面廣、政策性極強(qiáng)的系統(tǒng)化管理工程，社會(huì)保證部門應(yīng)該充分結(jié)合當(dāng)前我國(guó)異地就醫(yī)工作的現(xiàn)狀，積極探尋醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的管理辦法，從而推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展，早日實(shí)現(xiàn)公平醫(yī)保、便捷醫(yī)保、和諧醫(yī)保這一宏偉目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

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[3]王暉.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理的思考[J].財(cái)經(jīng)界(學(xué)術(shù)版),2011(10):26-27.

作者:於峰 單位:東臺(tái)市醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室