循證醫(yī)學(xué)理念在臨床實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中的應(yīng)用

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一、對(duì)象與方法

(一)調(diào)查對(duì)象。

通過(guò)座談、發(fā)放調(diào)查表等形式調(diào)查我校2008級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生及部分臨床教師，了解內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)及兒科學(xué)實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)現(xiàn)狀。

(二)研究設(shè)計(jì)及實(shí)施。

1．確定問(wèn)題。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)及兒科學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)內(nèi)容不確定，教學(xué)方法單調(diào)，教師對(duì)實(shí)驗(yàn)課的重視度不夠，同學(xué)普遍反映教學(xué)效果差。

2．尋找最佳證據(jù)。針對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)課教學(xué)過(guò)程中存在的問(wèn)題，積極尋找最佳證據(jù)予以解決:

(1)檢索VIP、CNKI等數(shù)據(jù)庫(kù)，了解國(guó)內(nèi)高等醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)驗(yàn)課的開(kāi)展情況，結(jié)合我校實(shí)際進(jìn)行有效借鑒。

(2)召開(kāi)臨床教學(xué)研討會(huì)，圍繞應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，從醫(yī)學(xué)人才的知識(shí)構(gòu)建、能力培養(yǎng)和素質(zhì)鍛煉［3］等方面展開(kāi)討論，針對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)課存在的問(wèn)題，尋求解決辦法。(3)以《國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010-2020年)》《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》等文件精神為指南，以迎接臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證為近期工作目標(biāo)，以培養(yǎng)具備初步臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生為永恒追求，科學(xué)、系統(tǒng)設(shè)計(jì)臨床實(shí)驗(yàn)課教學(xué)模式。

3．制定解決措施并落實(shí)。

(1)重新修訂臨床實(shí)驗(yàn)課教學(xué)大綱。修訂后的實(shí)驗(yàn)課教學(xué)大綱，具體包括“專業(yè)素養(yǎng)”“臨床思維”“臨床實(shí)踐”三大模塊。專業(yè)素養(yǎng)模塊主要包括“醫(yī)學(xué)生禮儀”“醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)”“醫(yī)療核心制度”“病史采集”“醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)”等;臨床思維模塊主要通過(guò)以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(Problem-BasedLearning，PBL)和案例教學(xué)法(Case-BasedLearning，CBL)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力;臨床實(shí)踐模塊包括了解臨床工作程序，參加晨會(huì)交班、查房、入院患者處置，觀摩臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治及相關(guān)臨床技能操作等。此次實(shí)驗(yàn)課教學(xué)大綱的重新修訂，著重提高了綜合設(shè)計(jì)型、研究探索型實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的比例，通過(guò)啟發(fā)式、問(wèn)題式等教學(xué)方法綜合訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)、臨床技能、臨床思維及人文素養(yǎng)等，努力實(shí)現(xiàn)“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”，旨在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生關(guān)愛(ài)患者、尊重生命的職業(yè)操守和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。

(2)組織落實(shí)臨床實(shí)驗(yàn)課教學(xué)大綱。①教學(xué)管理者準(zhǔn)備:根據(jù)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)大綱及實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，做好授課教師的安排及學(xué)生分組。專業(yè)素養(yǎng)模塊及臨床思維培訓(xùn)模塊由副教授或副主任醫(yī)師以上職稱的教師擔(dān)任，臨床思維培訓(xùn)模塊為小班教學(xué)，每個(gè)小組約30人;臨床實(shí)踐模塊由講師或高年資主治醫(yī)師以上職稱的教師擔(dān)任，分小組在各臨床科室完成，每個(gè)小組約15人。②教師準(zhǔn)備:課前召開(kāi)教研室會(huì)議，討論實(shí)驗(yàn)課教學(xué)大綱實(shí)施過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題，并尋求對(duì)策;召開(kāi)授課教師會(huì)議，詳細(xì)介紹實(shí)驗(yàn)課教學(xué)大綱，強(qiáng)調(diào)其實(shí)施的意義、實(shí)施過(guò)程及注意事項(xiàng);開(kāi)展實(shí)驗(yàn)課集體備課，統(tǒng)一教學(xué)模式，規(guī)范教學(xué)方法、教案書(shū)寫(xiě)及課件制作，鼓勵(lì)探索符合專科特點(diǎn)的教學(xué)模式及教學(xué)方法。③學(xué)生準(zhǔn)備:召開(kāi)學(xué)生會(huì)議，進(jìn)行臨床前宣教，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)方法的改進(jìn)。實(shí)驗(yàn)課前系統(tǒng)復(fù)習(xí)相關(guān)章節(jié)的理論知識(shí)，并通過(guò)多種渠道收集相關(guān)資料，做好充分的課前準(zhǔn)備。(3)效果評(píng)價(jià)。制定《皖南醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)課教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)表》，收集教學(xué)督導(dǎo)專家及學(xué)生的評(píng)價(jià)結(jié)果。

二、結(jié)果

(一)教師教學(xué)態(tài)度的評(píng)價(jià)。

學(xué)生對(duì)實(shí)踐教學(xué)教師教學(xué)態(tài)度進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)科學(xué)“優(yōu)秀”“良好”百分比構(gòu)成分別為97．71%、2．12%;外科學(xué)“優(yōu)秀”“良好”“合格”百分比構(gòu)成分別為92．77%、6．88%、0．35%。

(二)教學(xué)內(nèi)容的評(píng)價(jià)。

學(xué)生對(duì)?？撇±懻摗⒊繒?huì)交接班、教學(xué)查房、常見(jiàn)病診治、?？浦v座、臨床技能操作等教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)科學(xué)“優(yōu)秀”等級(jí)百分比構(gòu)成為(94．36±0．91)%，“良好”等級(jí)百分比構(gòu)成為(4．97±0．60)%，“合格”等級(jí)百分比構(gòu)成為(0．68±0．41)%;外科學(xué)“優(yōu)秀”等級(jí)百分比構(gòu)成為(88．95±2．05)%，“良好”等級(jí)百分比構(gòu)成為(9．58±1．68)%，“合格”等級(jí)百分比構(gòu)成為(1．41±0．68)%。

(三)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)。

學(xué)生對(duì)示范教學(xué)、啟發(fā)式教學(xué)、案例教學(xué)等教學(xué)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)科學(xué)“優(yōu)秀”等級(jí)百分比構(gòu)成為(94．24±0．10)%，“良好”等級(jí)百分比構(gòu)成為(5．00±0．27)%，“合格”等級(jí)百分比構(gòu)成為(0．71±0．35)%;外科學(xué)“優(yōu)秀”等級(jí)百分比構(gòu)成為(89．77±1．96)%，“良好”等級(jí)百分比構(gòu)成為(8．64±1．68)%，“合格”等級(jí)百分比構(gòu)成為(1．59±0．53)%。

(四)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)。

學(xué)生對(duì)實(shí)踐教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)科學(xué)“優(yōu)秀”“良好”“合格”百分比構(gòu)成分別為92．42%、6．70%、0．71%;外科學(xué)“優(yōu)秀”“良好”“合格”百分比構(gòu)成分別為87．13%、11．11%、1．59%。

(五)教學(xué)秩序的評(píng)價(jià)。

學(xué)生對(duì)實(shí)踐教學(xué)秩序進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)科學(xué)“優(yōu)秀”“良好”“合格”百分比構(gòu)成分別為97．53%、2．12%、0．18%;外科學(xué)“優(yōu)秀”“良好”“合格”百分比構(gòu)成分別為91．89%、7．23%、0．71%。

三、討論

通過(guò)專家督導(dǎo)、教師反饋及學(xué)生評(píng)價(jià)，我們發(fā)現(xiàn)教師的教學(xué)態(tài)度、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)效果、教學(xué)秩序等方面均有良好效果，具體如下。

(一)貫徹了“早期接觸臨床”的教學(xué)計(jì)劃。

通過(guò)參加晨會(huì)交班、查房、入院患者處置，觀摩學(xué)習(xí)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治及相關(guān)臨床技能操作，參加教學(xué)小講座等臨床工作，同學(xué)們了解了臨床工作程序，熟悉了工作內(nèi)容，拓展了課堂知識(shí)，最終實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床。

(二)明確了醫(yī)學(xué)生所應(yīng)具備的專業(yè)素養(yǎng)。

通過(guò)“醫(yī)學(xué)生禮儀”“醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)”“醫(yī)療核心制度”“病史采集”“醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)”等實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的開(kāi)展，使醫(yī)學(xué)生對(duì)本專業(yè)所具備的職業(yè)素養(yǎng)有清晰的認(rèn)識(shí)，除了努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)和提高專業(yè)技能外，還必須積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)和掌握更廣泛的人文社科知識(shí)，不斷提高自身的職業(yè)素養(yǎng)。

(三)培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生臨床思維能力。

臨床教師通過(guò)課前給出的典型案例提出問(wèn)題，學(xué)生在教師的指導(dǎo)下主動(dòng)復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)，查閱資料，分組討論，能動(dòng)地發(fā)展自己各方面的能力。通過(guò)這個(gè)過(guò)程，使學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐得到有機(jī)結(jié)合，著力培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，也強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。(四)提出了存在問(wèn)題及改進(jìn)措施。此次實(shí)驗(yàn)課教學(xué)改革雖然取得了良好的效果，但也存在一些問(wèn)題。

1．臨床教師。雖然進(jìn)行了充分的課前動(dòng)員，部分臨床教師還是未能認(rèn)真對(duì)待實(shí)驗(yàn)課教學(xué)，具體表現(xiàn)為對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)課的關(guān)注度不夠、備課不充分、教學(xué)內(nèi)容貧乏、教學(xué)方法單調(diào)、對(duì)學(xué)生缺乏溝通和引導(dǎo)。針對(duì)這些問(wèn)題，我們擬定的改進(jìn)措施主要有:

(1)定期深入開(kāi)展實(shí)驗(yàn)課集體備課或教學(xué)研討，規(guī)范教學(xué)方法，探索適合本專科的教學(xué)模式和方法;

(2)加強(qiáng)教學(xué)督導(dǎo)，做好臨床教師實(shí)驗(yàn)課教學(xué)的指導(dǎo)和幫助;

(3)定期反饋學(xué)生評(píng)定意見(jiàn)，分析存在問(wèn)題。

2．實(shí)驗(yàn)課教學(xué)質(zhì)量。“病例討論課”倡導(dǎo)以PBL和CBL方法進(jìn)行教學(xué)，部分教師缺乏對(duì)這些方法的了解和掌握，故落實(shí)時(shí)存在偏差;在“臨床實(shí)踐課”的教學(xué)過(guò)程中，由于教師責(zé)任心及教學(xué)方法存在一定差距，故學(xué)生對(duì)相關(guān)教學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí)效果有差異。針對(duì)問(wèn)題，我們的改進(jìn)措施包括:

(1)進(jìn)行PBL和CBL教學(xué)方法培訓(xùn)，開(kāi)展“病例討論課”教學(xué)研討及教學(xué)示范，使臨床實(shí)驗(yàn)課教師掌握正確、有效的教學(xué)方法;

(2)進(jìn)一步修訂臨床實(shí)驗(yàn)課教學(xué)大綱，細(xì)化各模塊的教學(xué)內(nèi)容，明確教學(xué)方法;

(3)完善教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。

3．臨床實(shí)驗(yàn)課考核評(píng)價(jià)辦法。臨床實(shí)驗(yàn)課目前僅僅從學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、部分實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的完成情況進(jìn)行粗略打分，缺乏有效、全面的實(shí)驗(yàn)課教學(xué)質(zhì)量考核評(píng)價(jià)辦法，因此，建立并完善臨床實(shí)驗(yàn)課教學(xué)考核辦法迫在眉睫。根據(jù)國(guó)際國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)所要求的知識(shí)、技能、素質(zhì)的培養(yǎng)目標(biāo)，結(jié)合臨床實(shí)驗(yàn)課“專業(yè)素養(yǎng)”“臨床思維”“臨床實(shí)踐”三大模塊的開(kāi)展，力求從“總體印象”“教學(xué)方法”“知識(shí)傳授”“能力培養(yǎng)”“教師素養(yǎng)”等方面完善臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。實(shí)驗(yàn)教學(xué)是實(shí)現(xiàn)素質(zhì)教育以及培養(yǎng)創(chuàng)新能力的重要環(huán)節(jié)，在培養(yǎng)學(xué)生的觀察、分析和解決問(wèn)題方面以及創(chuàng)新能力和創(chuàng)新精神方面起到十分重要的作用。此次實(shí)驗(yàn)課教學(xué)改革中，我們著重應(yīng)用了PBL結(jié)合CBL教學(xué)方法培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，有效地貫徹落實(shí)了“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”教學(xué)計(jì)劃，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生關(guān)愛(ài)患者、尊重生命的職業(yè)操守和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，為推動(dòng)我校實(shí)踐教學(xué)模式改革進(jìn)行了有益嘗試。

作者：陳斌 童九翠 史良會(huì) 姚凱 黃鶴 鳳焱 余小文 吳佩 單位：皖南醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)部，皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院