循證醫(yī)學在口腔正畸專業(yè)的應用

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1循證口腔正畸學概述

循證醫(yī)學是以問題為基礎的醫(yī)學教育模式，與傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式相比，循證醫(yī)學更注重創(chuàng)新能力及終生自我學習能力培養(yǎng)，以解決臨床實際問題為出發(fā)點，提出了一整套在臨床實踐中發(fā)現問題、尋找現有的最好證據、評價和綜合分析所得證據及應用結果，從而指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法。作為循證醫(yī)學的一個重要分支，循證口腔正畸學旨在將循證醫(yī)學的原理和方法應用于口腔正畸學領域，指導口腔正畸醫(yī)師臨床實踐,既強調臨床經驗,又強調采用最佳研究依據，只有將經驗與證據完美結合，才能不斷為錯畸形患者提供更為有效和安全的矯治方法。比如，正畸治療中拔牙和非拔牙矯治如何選擇？青少年生長發(fā)育期骨性II類錯合的治療是選擇生長改良、固定矯治還是成年后手術治療?正畸治療與顳下頜關節(jié)病、牙周病的關系如何？這些是正畸醫(yī)生每天要面對的臨床問題。治療計劃的選擇一方面依賴于對患者臨床資料的分析，如模型和頭影測量分析等；另一方面要結合患者的主觀意愿和醫(yī)師的臨床經驗。但這些因素都可能會產生一定的偏差，缺乏科學驗證。只有在可行條件下進行隨機臨床對照實驗,進而做出系統(tǒng)評價，這樣得出的結論、制訂的矯治計劃才是相對較科學、有效的。在浩如煙海的信息中尋找最有價值的證據、判斷證據的真實性和質量并據此來為患者制定適宜的治療方案,是口腔正畸專業(yè)學位研究生獨立思考及創(chuàng)新思維能力培養(yǎng)的必經之路,而循證口腔正畸學為我們提供了一種全新的臨床教學理念,能夠有效指導學生解決臨床問題,以提供高質量的醫(yī)療服務。

2口腔正畸專業(yè)學位研究生培養(yǎng)特點

口腔正畸學是研究錯畸形的病因機制、診斷分析及預防治療的一門口腔醫(yī)學臨床學科，是近30年來口腔醫(yī)學最具活力的學科之一，具有相對獨立性和特殊性。在口腔醫(yī)學本科學習階段，口腔正畸學課程學時少、教學內容主要是具體治療技術的理論和應用，實驗教學與理論及臨床聯系較少，一般不安排臨床實習。所以對于本科學生來講，掌握正畸學錯畸形病例的治療并能獨立開展常規(guī)臨床工作的可能性不大，需要畢業(yè)后通過進修或研究生教育來進一步進行口腔正畸?？茖W習，其中主要是通過研究生教育進行口腔正畸臨床和基礎研究能力培養(yǎng)。2009年，為改變以理論知識為基礎的傳統(tǒng)研究生培養(yǎng)模式，國家對碩士研究生招生結構進行了調整，提高了專業(yè)學位碩士研究生招生比例，其目的是培養(yǎng)更多高層次應用型人才，以適應社會需要。口腔正畸學是一門實踐性很強的學科，對臨床能力要求高?？谇徽麑I(yè)學位研究生的培養(yǎng)目標是培養(yǎng)具有臨床實際工作能力、創(chuàng)新思維能力及分析解決問題能力的口腔正畸學專門人才。在此背景下，采取新學習方式，引入循證醫(yī)學教育模式，才能培養(yǎng)出合格的口腔正畸專業(yè)學位研究生，不斷促進口腔正畸臨床專業(yè)人才的可持續(xù)發(fā)展。

3新學習方式下循證口腔正畸學教育模式

新學習方式強調自主學習、合作學習與探究學習，自主學習是基礎，而真正的合作學習和探究學習也一定是自主學習。循證醫(yī)學的思維方式可以概括為：

（1）針對患者病史、體征、各種輔助檢查提出有關疾病的診斷、治療、預后等多方面需要解決的問題；

（2）按照解決問題需要檢索現有的相關證據；

（3）根據臨床流行病學和循證醫(yī)學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據的真實性和臨床價值；

（4）運用研究證據并結合臨床專業(yè)知識及患者的選擇指導醫(yī)療決策；

（5）對以上措施進行綜合評價。循證醫(yī)學思維方式可以充分調動學生的積極性和主動性，讓學生真正成為學習的主體、主角和主人，從被動接受中脫離出來，主動并邏輯性地思考問題。對于口腔正畸專業(yè)學位研究生來講，在新學習方式下,循證口腔正畸學教育模式可遵循以下步驟。

3.1提出臨床問題

導師根據臨床病例提出明確的問題，比如,功能性矯治是否會造成顳下頜關節(jié)的損害，引發(fā)顳下頜關節(jié)紊亂？就循證實踐過程而言,提出正確的問題可能是最困難的。一個好的問題通常遵循PICO原則。P（Patient）是指患者，我們要明確所要研究的特定的患者群體；I（Intervention）是指臨床干預，我們采取何種診療措施；C（Comparison）是指臨床對照，我們與哪種對照相比較評價所實施的干預的療效；O（Outcome）是指結果選擇，我們采用哪些臨床或者實驗室指標來評價干預的療效。通過PI-CO原則提出的問題非常明確，有利于我們在特定的范圍內搜索所有的臨床實驗，進而得出針對特定問題的答案，應用于特定條件的患者。

3.2檢索相關證據

指導研究生系統(tǒng)檢索有關文獻。“FunctionalAppliances”“Orthodontic”“TemporomandibularJointDisorders”。利用Pubmed、MEDLINE或Cochrane數據庫以及中文全文數據庫進行檢索，并建立相應教學資源網站。

3.3對證據進行評價

指導學生對所得文獻資料的真實性、可靠性及實用性進行評價。通常，根據RCT原則設計的臨床研究，質量高且可靠。比如，針對“功能矯治是否是引起TMD的危險因素”這一主題，通過回顧有關文獻，對其進行臨床證據水平分級，并做系統(tǒng)評價，從中汲取有用的信息和資料，通過分析不同TMD診斷標準的優(yōu)缺點以及功能性矯治器對TMJ造成影響的原因，判斷功能性矯治器是否會成為TMD的危險因素。

3.4制定矯治策略

指導學生重新整合所獲取的信息，評估當前狀況，針對要解決的問題提出相應對策，最終形成有價值的書面總結，可以是關于某一專題的綜述。

3.5指導臨床實踐

用歸納總結納的成果指導臨床實踐，是循證醫(yī)學實踐中最重要的一步。其原則是在考察證據科學性、重要性及可行性基礎上，結合個人經驗和患者治療需求制定最佳臨床決策，這有利于學生拓寬臨床和科研思路?？傊?，新學習方式下，循證醫(yī)學教育模式的應用打破了傳統(tǒng)教學中導師的權威地位，改變了以往簡單的“授—受”教學模式，教會學生主動獲取知識。同時，導師在病例準備、問題設計、參與討論、回答問題等活動中，促使自己不斷學習，查閱文獻，更新知識，并能在與學生的討論中受到有益的啟發(fā)，真正做到教學相長。

作者：李永明 戴娟 楊振華 單位：第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院 軍事口腔醫(yī)學國家重點實驗室