循證醫(yī)學(xué)外科學(xué)教學(xué)改革

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1問題的提出

外科學(xué)是醫(yī)學(xué)院校臨床課程的一門主干學(xué)科，專業(yè)性、實(shí)踐性很強(qiáng)。長(zhǎng)期以來，醫(yī)學(xué)院校的臨床教育多采用以“教師為主、課堂教學(xué)為主、教材為主”的傳統(tǒng)教學(xué)模式，在醫(yī)藥學(xué)迅猛發(fā)展的今天，這種灌輸式的傳統(tǒng)外科學(xué)教學(xué)模式逐漸暴露出很多弊端。其不足突出表現(xiàn)在以下方面：①教材與教學(xué)大綱的編寫和更新周期較長(zhǎng)，教學(xué)內(nèi)容往往滯后于現(xiàn)實(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展；②教學(xué)方法單一，不注重對(duì)學(xué)生思維的培養(yǎng)，不利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力；③過分偏重知識(shí)和技術(shù)的師徒傳授方式，以培養(yǎng)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才為目標(biāo)，不利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力；④醫(yī)學(xué)科學(xué)是理論知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合的特殊學(xué)科，而臨床工作中常更重視醫(yī)療實(shí)踐與臨床經(jīng)驗(yàn),長(zhǎng)期強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，一方面使一些理論上有效而實(shí)際效果不佳或有害的治療方案繼續(xù)使用，另一方面，可能阻礙真正有效的新療法在臨床上推廣與應(yīng)用；⑤難以將最好的研究證據(jù)與個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，亦難以滿足患者的個(gè)人愿望。為了改變傳統(tǒng)的外科學(xué)教學(xué)模式，全面實(shí)施素質(zhì)教育，培養(yǎng)臨床學(xué)生科學(xué)思維能力，分析、解決問題的能力，實(shí)踐操作能力和與病人溝通的能力，我們將循證醫(yī)學(xué)引入臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)外科教學(xué)，并進(jìn)行了初步探討。

2在外科教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)的意義

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-basedMedcine,EBM）指的是在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，能“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好的研究依據(jù)來制定病人的診療措施”[1]。循證醫(yī)學(xué)的核心是證據(jù)，即所有臨床診斷和治療決策必須建立在最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，且強(qiáng)調(diào)證據(jù)的客觀性、最新性、可靠性和前瞻性。它要求臨床醫(yī)師要全方位地收集證據(jù)、研究證據(jù)和應(yīng)用證據(jù)，用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計(jì)及最安全有效的治療方法指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐，使得臨床醫(yī)療決策更加科學(xué)[2]。循證醫(yī)學(xué)模式的提出，從根本上實(shí)現(xiàn)了從生物醫(yī)學(xué)模式向生物———心理———社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，這種新的醫(yī)療模式反映了世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向，醫(yī)學(xué)教育必須順應(yīng)這一趨勢(shì)。從臨床教學(xué)的角度看，循證醫(yī)學(xué)是一種與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式不同的教學(xué)方法，是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育觀。循證醫(yī)學(xué)以問題為先導(dǎo)，循證、評(píng)價(jià)、決策的思維方式與近年推崇的以問題為中心，啟發(fā)式理論教學(xué)，創(chuàng)新設(shè)計(jì)型實(shí)驗(yàn)教學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育思想相吻合。在臨床醫(yī)學(xué)外科教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)的意義表現(xiàn)在：第一，可培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題的能力。傳統(tǒng)的灌輸式外科教學(xué)模式使學(xué)生被置于被動(dòng)、接受的地位，不必動(dòng)腦去思考更多問題。久而久之，學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力就會(huì)越來越差。循證醫(yī)學(xué)要求教師從傳播外科學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝?huì)學(xué)生如何學(xué)，使學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的學(xué)習(xí)者，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題的能力。第二，可培養(yǎng)學(xué)生收集、分析證據(jù)的能力。在信息技術(shù)飛速發(fā)展的今天，僅靠教材和老師是難以使醫(yī)學(xué)生在短期內(nèi)完全理解和掌握外科學(xué)的基礎(chǔ)理論和技能。循證醫(yī)學(xué)要求提供決策的依據(jù)是最新最佳的，這就要求學(xué)生掌握通過EBM數(shù)據(jù)庫(kù)和各種網(wǎng)絡(luò)資源獲取證據(jù)，并對(duì)所收集到的證據(jù)進(jìn)行整理分析。第三，通過對(duì)信息的真實(shí)性、可靠性的分析及治療效果的科學(xué)評(píng)價(jià)，培養(yǎng)學(xué)生求真務(wù)實(shí)的科學(xué)作風(fēng)、創(chuàng)新精神、實(shí)踐能力和高尚的道德品質(zhì)。

3外科教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)的開展

3.1開展以問題為中心的外科學(xué)教學(xué)。教師首先根據(jù)外科學(xué)教學(xué)目標(biāo)，尋找與臨床教學(xué)內(nèi)容密切相關(guān)的，能激發(fā)學(xué)生興趣的材料，創(chuàng)設(shè)出特定的情境，向?qū)W生提出要研究的領(lǐng)域，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)并提出需要探究的問題。這一環(huán)節(jié)是教師在課前進(jìn)行的，著重注意以下三點(diǎn)：(1)問題必須具有選擇性與開放性,讓學(xué)生有資料可查。(2)問題應(yīng)與醫(yī)藥衛(wèi)生，臨床實(shí)際聯(lián)系十分緊密。(3)問題必須能夠強(qiáng)調(diào)學(xué)生通過親身體驗(yàn),加深他們對(duì)外科知識(shí)在臨床醫(yī)學(xué)方面重要性的認(rèn)識(shí)。

3.2學(xué)生針對(duì)問題，采用小組合作的方式，通過查閱文獻(xiàn)資料，獲取相關(guān)證據(jù)，提出解決問題的初步計(jì)劃若初步計(jì)劃可行，學(xué)生就將收集、整理得到的相關(guān)證據(jù)，結(jié)合親身實(shí)踐對(duì)此進(jìn)行分析、推理、判斷，從而得出初步的治療方案。教師在此過程中給與一些建設(shè)性的意見或建議。包括:(1)傳授給學(xué)生進(jìn)行調(diào)查和獲取證據(jù)的方法與途徑。(2)指導(dǎo)學(xué)生對(duì)證據(jù)進(jìn)行選擇和分析等。

3.3總結(jié)和提高

教師和學(xué)生之間通過交流、討論，對(duì)收集的有關(guān)文獻(xiàn)、資料應(yīng)用臨床外科學(xué)及循證醫(yī)學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，通過討論評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、臨床價(jià)值及其實(shí)用性，得出確切結(jié)論，提出最佳治療方案或建議，如診斷、治療、預(yù)后等。這一過程給學(xué)生提供了一個(gè)相互交流、相互學(xué)習(xí)的空間，營(yíng)造了研究性學(xué)習(xí)的氛圍。

3.4評(píng)價(jià)

①多元性評(píng)價(jià)?？砷_展由學(xué)生個(gè)人和由老師、部分學(xué)生組成多種評(píng)價(jià)小組運(yùn)用各種形式對(duì)每個(gè)學(xué)生的研究情況有序地進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)，避免課程實(shí)施過程失控。②注重過程性評(píng)價(jià)。課程評(píng)價(jià)的目標(biāo)在于學(xué)生在整個(gè)循證教學(xué)過程中收集了哪些相關(guān)證據(jù)，擬定了哪些治療方案，運(yùn)用了哪些理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，得到了什么啟發(fā)等。綜合能力是否得到有效的培養(yǎng)和提高，充分肯定每個(gè)學(xué)生的努力和價(jià)值，并針對(duì)性地給予具體的改進(jìn)建議[3]。

4小結(jié)

外科學(xué)是一門智力與能力，理論與實(shí)踐密切結(jié)合的課程，將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式滲透其中，不僅提高了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)手能力，使其主動(dòng)性得到了充分的發(fā)揮，更重要的是提高了學(xué)生收集證據(jù)、獨(dú)立觀察、分析、解決問題的能力和邏輯思維能力，提高了綜合素質(zhì)，逐步將學(xué)生培養(yǎng)成為適應(yīng)當(dāng)今社會(huì)需要，擁有精湛醫(yī)術(shù)和良好醫(yī)德的一名合格醫(yī)學(xué)生。