循證醫(yī)學中的心內(nèi)科住院醫(yī)師培訓
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摘要：目的探討臨床路徑與循證醫(yī)學相結(jié)合教學法在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應(yīng)用效果。方法選取在我院心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的60名學生作為研究對象，分為實驗組和對照組，每組各30人，對照組采用傳統(tǒng)的教學方法，實驗組采用臨床路徑聯(lián)合循證醫(yī)學教學法，規(guī)范化培訓任務(wù)結(jié)束后進行隨堂測試和問卷調(diào)查評估教學效果。結(jié)果臨床路徑聯(lián)合循證醫(yī)學教學法組的學習成績顯著高于傳統(tǒng)教學法組，實驗組學生考核成績?yōu)椋?6．2±3．4）分，對照組學生（79．0±4．6）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；臨床路徑聯(lián)合循證醫(yī)學教學組對培訓的滿意度優(yōu)于對照組，差異有顯著性（P＜0．05）。結(jié)論在心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中，臨床路徑聯(lián)合循證醫(yī)學教學法優(yōu)于傳統(tǒng)教學法。
關(guān)鍵詞：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；心血管內(nèi)科；臨床路徑聯(lián)合循證醫(yī)學教學法
實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)和儲備臨床醫(yī)學人才，提高醫(yī)療水平的有效途徑之一，也是醫(yī)學生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分［1］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目的在于強化臨床醫(yī)生的基礎(chǔ)理論知識及臨床實踐能力，培養(yǎng)嚴謹?shù)呐R床思維，增強分析判斷解決問題的能力。臨床路徑（Clinicalpathway，CP）是依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)和相應(yīng)指南對疾病制定出的有嚴格要求的診療計劃，是將疾病診治過程標準化及程序化的一種診療模式，以達到最終規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量的目的，使患者得到最佳的醫(yī)療護理服務(wù)［2］。由于CP理念計劃性強、程序規(guī)范統(tǒng)一，與住院醫(yī)師規(guī)培的標準化要求高度契合，部分教學單位將CP理念與方法已嘗試應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中［3－5］。傳統(tǒng)醫(yī)學是以經(jīng)驗醫(yī)學為主，根據(jù)醫(yī)生掌握的基礎(chǔ)知識、臨床資料以及非實驗性的臨床經(jīng)驗來對患者進行診治。循證醫(yī)學意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學”，其定義為慎重、準確和明智地以當前最好的研究依據(jù)為基礎(chǔ)，運用醫(yī)生的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，并結(jié)合患者的價值及愿望，將三者完美地結(jié)合最終制定出患者的診療計劃。循證醫(yī)學的思維方式與近幾年提出的現(xiàn)代醫(yī)學教育思想相吻合，它的出現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學教育提供了一種新的教學模式。我們將2016年7～12月在西安交通大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科進行規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師，隨機分為傳統(tǒng)帶教組和CP與循證醫(yī)學相結(jié)合教學組，觀察比較兩組的培訓效果。旨在分析探討CP教學法與循證醫(yī)學相結(jié)合在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應(yīng)用效果。
1對象與方法
1．1研究對象
研究對象為2016年7～12月到我院心血管內(nèi)科進行住院醫(yī)師規(guī)培的臨床醫(yī)生，共納入60人，年齡為24～27歲，對照組30人，研究組30人，兩組研究對象在性別、年齡及輪轉(zhuǎn)時間方面均無顯著差異（P＞0．05），具有可比性。
1．2研究方法
研究對象進入心內(nèi)科進行規(guī)培學習，并隨機分為研究組（30名）和對照組（30名）。研究組采用CP與循證醫(yī)學思想相結(jié)合教學法，對照組采用傳統(tǒng)教學法。輪轉(zhuǎn)時間均為3個月，帶教老師均為心血管內(nèi)科高級職稱醫(yī)師。對照組：運用傳統(tǒng)教學法，以帶教老師講課為主，住院醫(yī)師可向帶教老師自由提問。實驗組：以心內(nèi)科常見病急性心力衰竭為例，帶教老師向住院醫(yī)師講解急性心力衰竭的臨床路徑，使住院醫(yī)師充分掌握急性心力衰竭的診斷、鑒別診斷、輔助檢查及治療方法。接著，由帶教教師帶領(lǐng)住院醫(yī)師詢問患者的病史、進行查體、書寫病歷，并制訂下一步的檢查及治療方案，住院醫(yī)師對于整個過程中的任何疑問及時向老師進行提問。最后，帶教老師帶領(lǐng)住院醫(yī)師查閱書籍及相關(guān)臨床研究文獻，并結(jié)合接診患者對制定的診療方案及相關(guān)疾病的進展進行總結(jié)討論。
1．3教學效果評價
心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)束后，對兩組學生進行理論知識和臨床技能方面的考核，總分100分，理論知識和臨床技能各占50分。調(diào)查教學滿意度。通過問卷方式了解學生對于規(guī)培帶教方式的滿意程度。問題的回答分為滿意、比較滿意和不滿意，分別計2分、1分和0分。將問卷發(fā)放給研究組和對照組的同學，不記名填寫并當場收回，兩組共回收60份，有效回收率100％。
1．4統(tǒng)計方法
應(yīng)用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用（珚x±s）和t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0．05為差異有顯著性。
2結(jié)果
2．1兩組住院醫(yī)師培訓效果比較
CP結(jié)合循證醫(yī)學教學組的理論和臨床技能考核成績均較傳統(tǒng)教學組高，綜合成績也高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）.
2．2兩組住院醫(yī)師對于帶教滿意程度的比較
兩種不同教學方法滿意度問卷各項目得分的比較.同樣的培訓內(nèi)容在不同的帶教方式下，研究組對培訓的興趣、總體滿意度等方面均優(yōu)于對照組，差異有顯著性意義（P＜0．05）。
3討論
心內(nèi)科的疾病復雜多變，很多急癥發(fā)病急驟且兇險，常常造成嚴重的后果，危及患者生命甚至導致死亡，如急性冠脈綜合癥、主動脈夾層、惡性心律失常、急性心包填塞等。因此，要求心內(nèi)科臨床醫(yī)生具有扎實的基礎(chǔ)理論、廣泛的臨床知識、熟練的操作技能、活躍的臨床思維以及靈活的應(yīng)變能力。即使是將來從事非心內(nèi)科工作的臨床醫(yī)生也應(yīng)該掌握常見心臟病及心血管急癥的處理，而住院醫(yī)師規(guī)培時間有限，很難全面、深刻地掌握心內(nèi)科所有疾病的相關(guān)知識，操作能力及臨床思維的培養(yǎng)也受到限制。如何在有限的規(guī)培時間內(nèi)提高住院醫(yī)師的學習興趣、強化培訓的效果對心內(nèi)科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓尤為重要。目前，中國的醫(yī)學臨床教學多數(shù)仍然采用傳統(tǒng)的授課式教學，該教學模式以帶教老師授課為主要方式，教師將自己掌握的基礎(chǔ)理論知識及臨床經(jīng)驗傳授給帶教學生。這種教學模式突出教師的主體作用，不同的教師帶教內(nèi)容及效果參差不齊，具有一定的差異和隨意性，且教學方式單調(diào)枯燥，缺乏學生的主動參與，不利于調(diào)動學生的積極性和創(chuàng)新性。20世紀80年代，CP首次出現(xiàn)在美國的新英格蘭醫(yī)療中心，且收到很高的評價并被廣泛借鑒。目前，CP在美國、英國、澳大利亞等發(fā)達國家的臨床規(guī)范化診療中已被普遍應(yīng)用［6］。CP可規(guī)范醫(yī)療行為，減少不必要的醫(yī)療支出，縮小診治的個體差異，減少醫(yī)患矛盾。規(guī)范化培訓要求住院醫(yī)師在掌握基礎(chǔ)知識理論的同時，更注重實用性。所以把CP運用到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，住院醫(yī)師可以在有限的培訓時間內(nèi)更準確更規(guī)范地掌握心血管內(nèi)科疾病的診治過程，形成系統(tǒng)的知識體系，從而節(jié)約指導時間，提高培訓效率。但是CP在我國實踐路程尚短，引入至住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學方法中尚不成熟。2012年，我院心內(nèi)科按照醫(yī)院要求、參考衛(wèi)計委印發(fā)的臨床路徑文件，建立了一系列與本科室臨床特色相關(guān)的心內(nèi)科常見病或多發(fā)病標準化、程序化的疾病路徑診治方案并實施臨床路徑管理。2014年開始我院成為陜西省首批國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，承擔省內(nèi)醫(yī)學高校畢業(yè)生的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓任務(wù)。部分臨床教師將CP作為教學工具引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學查房中，取得了較好的教學效果。循證醫(yī)學意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學”，其核心思想是以當前最好的研究依據(jù)為基礎(chǔ)，運用醫(yī)生的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，并結(jié)合患者的價值及愿望，最終制定出患者的最佳診療計劃，達到最佳的臨床效果［7］。循證醫(yī)學強調(diào)任何醫(yī)療決策的制定應(yīng)建立在目前最佳科學研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，為臨床多因素影響、復雜多變疾病的診斷以及治療方案的制定提供有力指導［8］。循證醫(yī)學的出現(xiàn)貫穿并推動了醫(yī)學的進展，國內(nèi)外均有CP教學法與循證醫(yī)學理念相結(jié)合應(yīng)用于臨床教學的相關(guān)報道，而本研究首次針對CP理念與循證醫(yī)學思想相結(jié)合在心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應(yīng)用效果進行評價。結(jié)果顯示，CP聯(lián)合循證醫(yī)學帶教組規(guī)培醫(yī)師理論知識和臨床技能操作能力的考核成績均高于傳統(tǒng)帶教組。此外，該教學法可以激發(fā)規(guī)培醫(yī)師學習興趣，利于醫(yī)師對理論知識及體格檢查技巧的掌握，提升病歷書寫能力，加強與患者的溝通能力。當然，CP聯(lián)合循證醫(yī)學教學法也具有一定的局限性。CP強調(diào)治療的標準化和統(tǒng)一性，而臨床患者個體存在差異，路徑涵蓋的常見治療方案并不一定適用于所有患者；因此，教學中帶教老師應(yīng)向住院醫(yī)師強調(diào)具體問題具體分析的原則。另外，臨床上仍有多種心血管疾病因其復雜性、多變性及治療方案未形成共識等，沒有建立起標準的路徑CP；對于這些疾病，目前教學中可嘗試應(yīng)用案例教學、以問題為基礎(chǔ)的學習等［9］，以提高教學質(zhì)量。綜上所述，在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中，應(yīng)用CP聯(lián)合循證醫(yī)學教學法具有可行性，能提高教學質(zhì)量.
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作者:蘇丹 韓錦 郝廣華 閆靜 董新 韓振華 張明娟 宋安齊 單位:西安交通大學第二附屬醫(yī)院
