商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制研究

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2014年7月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等5部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》提出，到2015年底前，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院參加醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的比率應(yīng)當(dāng)達(dá)到100%。二級(jí)公立醫(yī)院參保率應(yīng)達(dá)到90%以上[1]。該政策可在一定程度上提高醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的覆蓋率。但是，從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度看，如何提高醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的使用率，實(shí)現(xiàn)大數(shù)法則和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制有效管理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，還有賴(lài)于商業(yè)保險(xiǎn)的完善和發(fā)展。商業(yè)保險(xiǎn)是現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，市場(chǎng)化運(yùn)作是其顯著特征，保險(xiǎn)是一種影響生產(chǎn)要素的所有者之間配置風(fēng)險(xiǎn)的制度[2]。根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式和責(zé)任主體的的差異，醫(yī)患雙方可以采取不同類(lèi)型的商業(yè)保險(xiǎn)類(lèi)型進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理。

1醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的主要形式

目前，我國(guó)逐步形成以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主體，以醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和醫(yī)療意外保險(xiǎn)為補(bǔ)充的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理體系。

1.1醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)責(zé)險(xiǎn)”）又被稱(chēng)為醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)是在執(zhí)業(yè)過(guò)失造成患者人身傷亡后,由商業(yè)保險(xiǎn)公司依照事先約定承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員賠償責(zé)任的一種保險(xiǎn)，屬于醫(yī)方籌資的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式[3]。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)通過(guò)保險(xiǎn)手段轉(zhuǎn)移醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)焦慮，專(zhuān)心于醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新和應(yīng)用，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)患雙方關(guān)系和諧，在我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制建設(shè)過(guò)程中，發(fā)揮著主導(dǎo)的作用。

1.2醫(yī)療意外保險(xiǎn)

醫(yī)療意外保險(xiǎn)旨在減少患方因醫(yī)療意外損害導(dǎo)致的損失，是商業(yè)保險(xiǎn)公司直接經(jīng)營(yíng)的一種保險(xiǎn)產(chǎn)品，是醫(yī)療意外損害在全社會(huì)分擔(dān)的一種機(jī)制，屬于患方為籌資主體的的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式[4]。醫(yī)療意外是指在醫(yī)療過(guò)程中由于病情或病人的體質(zhì)特殊而發(fā)生難以預(yù)料和防范的不良后果[5]。這主要是由于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的客觀性、復(fù)雜性和不可避免性所決定的，在一定程度上醫(yī)療意外不可避免，醫(yī)療意外保險(xiǎn)可以緩解因醫(yī)療意外導(dǎo)致的醫(yī)患緊張局面。

1.3醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金旨在減少醫(yī)方因醫(yī)療意外所遭受的損失，是一種互助性的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式。主要針對(duì)患者提起訴訟，法院依照公平責(zé)任原則判定醫(yī)方分擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任的情況[6]。目前，我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的類(lèi)型主要有：醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助金，地區(qū)統(tǒng)籌的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)金和內(nèi)保外保相結(jié)合三種形式。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金是醫(yī)方自主探索的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式，并不是商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品。因此，商業(yè)保險(xiǎn)公司在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金方面發(fā)揮的是第三方風(fēng)險(xiǎn)管理與咨詢(xún)服務(wù)的作用。

2醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展存在的制約因素

2.1醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展缺乏制度性保障

醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)是分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑，對(duì)于解決醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)的醫(yī)療糾紛具有重要意義。但目前我國(guó)還沒(méi)有通過(guò)法律的權(quán)威性建立該制度，大部分是部門(mén)規(guī)章，法律位階較低。早在2007年，原衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、中國(guó)保監(jiān)會(huì)發(fā)出《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》，希望全面推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作。然而經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，覆蓋率仍然相對(duì)較低[7]。2010年7月1日起施行的《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章專(zhuān)門(mén)規(guī)定了“醫(yī)療損害責(zé)任”。這是我國(guó)醫(yī)療損害賠償?shù)闹匾罁?jù)，但是，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為醫(yī)療損害賠償?shù)幕A(chǔ)，在立法中也沒(méi)有體現(xiàn)[8]。這導(dǎo)致因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛往往在醫(yī)患之間產(chǎn)生直接的沖突，為防止醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)造成的嚴(yán)重?fù)p害后果無(wú)力承擔(dān)，醫(yī)患雙方在診療就醫(yī)的過(guò)程中便時(shí)刻進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避與利益的博弈，而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)沒(méi)有介入的制度保障。此外，對(duì)于醫(yī)療意外保險(xiǎn)只是限于各地的積極試點(diǎn)與探索，沒(méi)有形成相應(yīng)的制度規(guī)范，政府推廣力度較小。2008年12月2日原衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得宣傳、推銷(xiāo)和代售麻醉意外險(xiǎn)等保險(xiǎn)產(chǎn)品的通知》，嚴(yán)禁在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)推銷(xiāo)保險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不得通過(guò)醫(yī)療服務(wù)宣傳、推銷(xiāo)和代售保險(xiǎn)產(chǎn)品。這也使得醫(yī)療意外保險(xiǎn)的推廣工作舉步維艱[9]。

2.2醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化不足

首先，醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量有限。目前我國(guó)經(jīng)營(yíng)的主要是人保、太平洋、國(guó)壽財(cái)險(xiǎn)這幾家商業(yè)保險(xiǎn)公司。我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)起步和發(fā)展較晚，尤其是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)涉及的是專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，且商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)本身的營(yíng)利性又與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性之間存在著一定程度上的矛盾，故商業(yè)保險(xiǎn)公司認(rèn)為承保的收益未知卻風(fēng)險(xiǎn)較大。其次，醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)的承保范圍有限。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的高稅率限制了保險(xiǎn)企業(yè)的自我積累能力,抑制了其開(kāi)發(fā)醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品的積極性[10]。目前，產(chǎn)品提供方面主要是醫(yī)責(zé)險(xiǎn)和醫(yī)責(zé)險(xiǎn)基礎(chǔ)上的附加險(xiǎn)：如附加醫(yī)務(wù)人員遭受傷害責(zé)任險(xiǎn)，附加醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)所責(zé)任險(xiǎn)和附加外請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任險(xiǎn)。此外，醫(yī)療意外險(xiǎn)方面主要是心臟外科手術(shù)意外險(xiǎn)、神經(jīng)外科手術(shù)意外險(xiǎn)、骨科手術(shù)意外險(xiǎn)、介入診療險(xiǎn)和母嬰安心險(xiǎn)等險(xiǎn)種[11]。最后，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控的相關(guān)服務(wù)缺乏。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還缺乏既懂醫(yī)又懂法的復(fù)合型專(zhuān)業(yè)人才。在提供服務(wù)過(guò)程中多需要借助醫(yī)學(xué)和法學(xué)界的外部力量進(jìn)行技術(shù)支持，無(wú)法配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理與控制。

2.3醫(yī)患雙方缺乏投保的主動(dòng)性

我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的建立和醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)的剛剛起步，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)療意外保險(xiǎn)等商業(yè)保險(xiǎn)的推廣，在客觀上能進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的提示，但是，目前全社會(huì)對(duì)疾病的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)還不夠，醫(yī)患雙方表現(xiàn)出的投保積極性不高。首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行投保的時(shí)候往往會(huì)從經(jīng)濟(jì)利益方面而不是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的角度來(lái)考慮醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)的不合理性,在保費(fèi)超過(guò)賠款的情況下,對(duì)投保的積極性不高。尤其是大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)：如公立三甲醫(yī)院通過(guò)繳納保費(fèi)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)以轉(zhuǎn)移全部醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)會(huì)對(duì)財(cái)務(wù)流動(dòng)性造成極大的影響，其更愿意建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金進(jìn)行院內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)自留。其次，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，患者對(duì)醫(yī)學(xué)的信心和期望越來(lái)越高，這導(dǎo)致一旦出現(xiàn)臨床醫(yī)療損害后果，內(nèi)心難以接受，往往歸責(zé)于醫(yī)方，從而獲得事后的賠償，缺乏有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的積極心態(tài)，更不愿意事先為客觀存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行自主購(gòu)買(mǎi)意外保險(xiǎn)。

3發(fā)展我國(guó)醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)的思考

3.1充分肯定商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制中的重要作用

首先，醫(yī)療責(zé)任和醫(yī)療意外保險(xiǎn)可以填補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)提供者因承擔(dān)賠償所遭受的損失，也可以減輕患者所遭受的損失。其次，由于商業(yè)保險(xiǎn)公司的介入，使醫(yī)患之間形成了一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，這有利于減少醫(yī)患之間的直接沖突。最后，商業(yè)保險(xiǎn)的主要功能不僅是可以補(bǔ)償人們的財(cái)產(chǎn)損失，而且可以消除醫(yī)患雙方當(dāng)事人對(duì)于診療就醫(yī)過(guò)程中不確定結(jié)果的隱憂和顧慮，有利于維系就醫(yī)過(guò)程中醫(yī)患間的信任感。

3.2提高商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)能力

2014年8月10日國(guó)務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》指出，充分發(fā)揮保險(xiǎn)中介組織的作用。發(fā)揮中介機(jī)構(gòu)在風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)、減少責(zé)任防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)顧問(wèn)、損失評(píng)估、理賠服務(wù)等方面的積極作用，更好地為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供增值服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的定位不僅是保險(xiǎn)產(chǎn)品的提供者，同時(shí)也是風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)的提供者。我國(guó)醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)才剛剛起步，從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度看，保險(xiǎn)公司須儲(chǔ)備醫(yī)學(xué)、法學(xué)等專(zhuān)業(yè)性復(fù)合型人才，著重解決綜合醫(yī)院與專(zhuān)科醫(yī)院，婦科、外科等高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)師與一般風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)師之間費(fèi)率的厘定。同時(shí)，采取對(duì)醫(yī)療責(zé)任、醫(yī)療意外等風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行統(tǒng)一承保的方式，將服務(wù)前置到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和醫(yī)療糾紛的處理過(guò)程中，真正將醫(yī)療糾紛的解決從院內(nèi)轉(zhuǎn)移到院外[12]。對(duì)于部分地區(qū)自發(fā)實(shí)行的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還可提供風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、精算、理賠以及再保險(xiǎn)等一系列專(zhuān)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理與咨詢(xún)服務(wù)[13]。

3.3平衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)營(yíng)利性之間的矛盾

我國(guó)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于公立、公益性非營(yíng)利性組織。而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出于營(yíng)利性的考慮，在沒(méi)有配套政策措施的情況下會(huì)進(jìn)行嚴(yán)重的逆向選擇，承保一些本就風(fēng)險(xiǎn)小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而獲得部分收益，這不利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)[14]。因此，政府應(yīng)給予一定的稅收減免及財(cái)政補(bǔ)貼的政策鼓勵(lì)措施，保障商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能夠保本微利運(yùn)行。此外，僅采用行政手段促使非營(yíng)利性公立醫(yī)院參加商業(yè)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的效果并不理想，隨著事業(yè)單位編制改革，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的實(shí)行以及營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范化發(fā)展，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個(gè)人的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)將面臨廣闊的市場(chǎng)空間。筆者認(rèn)為，有必要通過(guò)法律或行業(yè)協(xié)會(huì)力量將醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)成為醫(yī)師個(gè)人執(zhí)業(yè)的前置條件，使醫(yī)生主動(dòng)或被動(dòng)的采取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)措施，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”，進(jìn)而對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效地分擔(dān)[15]。

作者：苗京楠 劉揚(yáng) 單位：首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院