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[摘要]目的:觀(guān)察針灸推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征的臨床療效。方法:選取120例腦卒中后肩手綜合征患者作為研究對(duì)象,使用隨機(jī)數(shù)字法分為觀(guān)察組與對(duì)照組各60例。對(duì)照組使用康復(fù)訓(xùn)練治療,觀(guān)察組使用康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針灸推拿治療,比較2組治療效果。結(jié)果:觀(guān)察組總有效率為95.00%,高于對(duì)照組的80.00%(P<0.05)。與同組治療前比較,2組治療后視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、上肢功能評(píng)定表(DASH)評(píng)分均降低(P<0.05),F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(FMA)評(píng)分、改良Barthel指數(shù)(MBI)量表評(píng)分均升高(P<0.05);與對(duì)照組治療后比較,觀(guān)察組治療后VAS評(píng)分、DASH評(píng)分較低(P<0.05),F(xiàn)MA評(píng)分、MBI評(píng)分較高(P<0.05)。結(jié)論:針灸推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征療效顯著,可有效減輕患者上肢疼痛情況,恢復(fù)其日常生活能力。
[關(guān)鍵詞]腦卒中;肩手綜合征;針灸推拿;康復(fù)訓(xùn)練
肩手綜合征(SHS)為腦卒中后偏癱常見(jiàn)并發(fā)癥之一,是一種反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征。患者手掌指關(guān)節(jié)及手指等部位水腫情況明顯,關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯受限,若未能在早期給予有效治療,則會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化,引起手部固定畸形,且關(guān)節(jié)活動(dòng)度會(huì)永久性喪失[1]。SHS多于腦卒中后1~3個(gè)月內(nèi)發(fā)生,且發(fā)生率極高,嚴(yán)重干擾了患者的身體健康及日常生活?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療SHS以改善血液循環(huán)、減輕疼痛及水腫、恢復(fù)肩部肌力為主,康復(fù)訓(xùn)練為常用治療方法之一[2]。針灸推拿有益氣活血、通絡(luò)止痛的功效,可用于SHS的治療,但缺乏充足的研究論證[3]。因此,筆者觀(guān)察針灸推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后SHS的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1臨床資料
1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)腦卒中中醫(yī)診斷參考
《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn):半身不遂,口舌歪斜,神識(shí)不清,偏身麻木,屬急性起病。SHS參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中中風(fēng)后肩痛的診斷標(biāo)準(zhǔn):偏身或一側(cè)手部麻木,肢體力弱,并口舌歪斜。腦卒中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)各類(lèi)主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[5]:腦血栓發(fā)病前存在肢體麻木、無(wú)力等癥狀,患者意識(shí)清醒但偏癱等癥狀明顯,腦梗死患者癥狀表現(xiàn)為突然偏癱,伴有意識(shí)障礙、抽搐發(fā)作等癥狀。SHS西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《腦卒中的臨床康復(fù)》[6]:?jiǎn)蝹?cè)肩手疼痛,皮膚溫度升高,手指彎曲明顯受限,局部無(wú)外傷與感染。1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者家屬知情并簽署同意書(shū);③無(wú)針灸推拿治療禁忌證者。
1.3排除標(biāo)準(zhǔn)
①存在嚴(yán)重精神障礙;②存在急性脊髓損傷癥狀;③存在嚴(yán)重心、肺、肝功能衰竭;④存在各種急性傳染病、急性腹膜炎;⑤存在骨折、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨髓炎及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。1.4一般資料選取2018年5月—2020年7月于南陽(yáng)市中心醫(yī)院接受治療的腦卒中后SHS患者120例為研究對(duì)象,使用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組與對(duì)照組各60例。觀(guān)察組男36例,女24例;年齡54~72歲,平均(62.43±7.14)歲;病程34~56d,平均(45.29±10.74)d。對(duì)照組男33例,女27例;年齡56~75歲,平均(63.27±7.31)歲;病程32~57d,平均(46.03±10.14)d。2組患者基線(xiàn)資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),有可比性。本研究經(jīng)南陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。
2治療方法
2.1對(duì)照組
使用康復(fù)訓(xùn)練治療,包含肢位擺放訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。肢位擺放:囑咐患者于坐姿中將患肢放置于身體前擱板上以防止肩部受壓,于仰臥位中使用枕頭支撐患肩及上肢,保持肩胛骨牽伸、上肢外展,手掌掌心向上并活動(dòng)手指,于健側(cè)臥位中將患肩牽伸,伸展肘部、手指等關(guān)節(jié),將手部放置于胸前枕頭上,于患側(cè)臥位中保持肩胛骨與上肢牽伸,避免受壓。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:在不會(huì)造成痛感前提下,鼓勵(lì)患者活動(dòng)關(guān)節(jié),在旁協(xié)助患者進(jìn)行動(dòng)作訓(xùn)練,包括抓握訓(xùn)練、聳肩運(yùn)動(dòng)等,訓(xùn)練時(shí)間每次45min,每天1次,連續(xù)治療6d后休息1d,共治療1個(gè)月。
2.2觀(guān)察組
在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用針灸推拿治療。針灸:首先使用3寸針于肩髃、合谷分別向極泉、后溪刺入,并針刺臂臑、曲池、外關(guān)、手三里、中渚等穴位,以得氣為度,留針30min;使用英迪KWD-808脈沖針灸治療儀刺激肩髃、曲池、臂臑、合谷等穴位,持續(xù)15min,刺激強(qiáng)度以引起患者肌肉輕微顫動(dòng)為準(zhǔn)。推拿:將患者以仰臥位防止肩部受壓,推拿師首先使用點(diǎn)揉法,用拇指對(duì)患側(cè)肩髃、臂臑、曲池等穴位進(jìn)行點(diǎn)揉,隨后使用捏法,輕捏并活動(dòng)肘、肩等部位關(guān)節(jié),最后輕緩地拍打患肢。每次20min,每天2次,連續(xù)治療5d休息2d,共治療1個(gè)月。
3觀(guān)察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
3.1觀(guān)察指標(biāo)
①比較2組臨床療效。②比較2組治療前后上肩疼痛情況及運(yùn)動(dòng)功能。使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分評(píng)價(jià)患者上肩疼痛情況,VAS評(píng)分分?jǐn)?shù)在0~10分之間,分?jǐn)?shù)越高則疼痛情況越嚴(yán)重,反之則越輕。使用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(FMA)評(píng)價(jià)患者上肩運(yùn)動(dòng)功能情況,包含有無(wú)反射活動(dòng)(2個(gè)項(xiàng)目)、屈肌協(xié)同活動(dòng)(8個(gè)項(xiàng)目)、伸肌協(xié)同活動(dòng)(3個(gè)項(xiàng)目)、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)活動(dòng)(3個(gè)項(xiàng)目)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)活動(dòng)(3個(gè)項(xiàng)目)、反射亢進(jìn)(1個(gè)項(xiàng)目)、腕穩(wěn)定性(2個(gè)項(xiàng)目)、肘伸直與肩前屈30°(3個(gè)項(xiàng)目)、手指(6個(gè)項(xiàng)目)、協(xié)調(diào)能力與速度(3個(gè)項(xiàng)目)10個(gè)維度,每個(gè)項(xiàng)目均為0~2分,總分68分,分?jǐn)?shù)越高則表示患者運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng),反之則越弱。③比較2組治療前后日常生活能力。使用上肢功能評(píng)定表(DASH)比較患者上肢從事日?;顒?dòng)能力,包含日常生活活動(dòng)能力(23個(gè)條目)、癥狀嚴(yán)重程度(7個(gè)條目),每項(xiàng)均為1~5分,換算為百分制計(jì)算,分?jǐn)?shù)越高則上肢功能越差,反之則越強(qiáng)。使用改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分比較2組患者日常生活能力,包含進(jìn)食、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、如廁、大便控制、小便控制、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯10個(gè)維度,每個(gè)項(xiàng)目均為0~10分,滿(mǎn)分為100分,分?jǐn)?shù)越高則生活自理能力越強(qiáng),反之則生活依賴(lài)明顯。
3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料用(x±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示,采取χ2檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
4療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果
4.1療效標(biāo)準(zhǔn)
參考《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》[7]擬定。顯效:肩痛等癥狀完全消失,日常肢體活動(dòng)無(wú)受限感;有效:肩痛等癥狀明顯減輕,日常肢體活動(dòng)受限感顯著改善;無(wú)效:癥狀無(wú)明顯改善,甚至出現(xiàn)肌肉萎縮情況??傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。
4.22組臨床療效比較
見(jiàn)表1。觀(guān)察組總有效率為95.00%,高于對(duì)照組80.00%(P<0.05)。
4.32組治療前后VAS、FMA評(píng)分比較
見(jiàn)表2。與同組治療前比較,2組治療后VAS評(píng)分均降低(P<0.05),F(xiàn)MA評(píng)分均升高(P<0.05);與對(duì)照組治療后比較,觀(guān)察組治療后VAS評(píng)分較低(P<0.05),F(xiàn)MA評(píng)分較高(P<0.05)。
4.42組治療前后DASH、MBI評(píng)分比較
見(jiàn)表3。與同組治療前比較,2組治療后DASH評(píng)分均降低(P<0.05),MBI評(píng)分均升高(P<0.05);與對(duì)照組治療后比較,觀(guān)察組治療后DASH評(píng)分較低(P<0.05),MBI評(píng)分較高(P<0.05)。
5討論
SHS的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜,當(dāng)前認(rèn)為不論其病因如何,SHS均與自律交感神經(jīng)受影響,導(dǎo)致末梢神經(jīng)血管障礙有關(guān),在腦卒中后SHS中,其通常是因腦血管所引起的交感神經(jīng)興奮使血管痙攣所致[8]。如何在早期治療SHS是整個(gè)治療過(guò)程的關(guān)鍵所在,而治療的主要方式則是減輕手部疼痛,恢復(fù)手部功能??祻?fù)訓(xùn)練為治療腦卒中后SHS的傳統(tǒng)方法之一,其可通過(guò)糾正患者的錯(cuò)誤姿勢(shì)、持續(xù)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)鍛煉改善關(guān)節(jié)活動(dòng)情況,幫助患側(cè)肩手功能恢復(fù)正常[9]。探究中醫(yī)治療腦卒中后SHS的方法也是當(dāng)前SHS治療的主要方向之一。在傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法中,針灸可疏通經(jīng)絡(luò),使人體內(nèi)瘀阻的經(jīng)絡(luò)得到暢通,使其發(fā)揮正常生理作用,推拿則可通過(guò)于特定穴位或受傷部位實(shí)施推、拿、捏、揉等手法以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、推行氣血的目的[10]。腦卒中后SHS屬于中醫(yī)痹證的范疇,針灸推拿可行氣活血,有效緩解患側(cè)疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限情況,改善血液循環(huán),因此能用于腦卒中后SHS的治療[11]。本次研究所取穴位中,臂臑可通經(jīng)活絡(luò)、理氣消瘀,主治肩臂疼痛;曲池可消腫止痛、舒筋通絡(luò)、調(diào)和氣血,可治肩痛、手臂紅腫;外關(guān)可聯(lián)絡(luò)氣血、補(bǔ)陽(yáng)益氣,治療上身萎痹不遂;手三里可舒經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛,治療手臂無(wú)力、上肢不遂;中渚可清熱疏風(fēng)、舒筋活絡(luò),治療五官疾患;合谷可取清走衰、升清降濁,治療面腫、肩痛等,針灸按摩以上穴位疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血,從而改善患肢疼痛及活動(dòng)受限情況,并改善局部血液循環(huán),使患者臨床癥狀得到有效改善。腦卒中后SHS的肢體疼痛通常是由于體內(nèi)炎性物質(zhì)及膠原蛋白的增多,使得上肢關(guān)節(jié)粘連所致,針灸則有通絡(luò)止痛、消腫止痛的功效,推拿能夠消除患肢的肌肉痙攣狀態(tài),松解肌肉粘連,因此針灸推拿改善患者上肢疼痛效果顯著,通過(guò)對(duì)穴位的刺激,可疏通經(jīng)絡(luò),有效改善關(guān)節(jié)受限情況,提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。SHS因?yàn)闅庋茏瑁\(yùn)行不暢,靜脈受阻,不通則痛,氣血受阻難以濡養(yǎng)肢體關(guān)節(jié),抑制關(guān)節(jié)攣縮,活動(dòng)受限。本次研究中所選穴位,以通經(jīng)活絡(luò)為主,再輔以益氣活血,能快速疏通經(jīng)絡(luò),從而改善患者腫痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限情況,減弱關(guān)節(jié)肩手腫痛、關(guān)節(jié)受限對(duì)日常生活的限制,提升患者日常生活能力。本研究結(jié)果顯示,觀(guān)察組總有效率高于對(duì)照組,VAS評(píng)分、DASH評(píng)分低于對(duì)照組,F(xiàn)MA評(píng)分、MBI評(píng)分高于對(duì)照組,提示針灸推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后SHS可有效緩解患者疼痛,恢復(fù)其關(guān)節(jié)活動(dòng)能力,提高其生活質(zhì)量,幫助患者早日回歸正常生活。
作者:胡科 張保朝 樊書(shū)領(lǐng) 白方會(huì) 劉冠雄 單位:南陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科