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急診科抗菌藥物PDCA循環(huán)法管理實(shí)踐

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急診科抗菌藥物PDCA循環(huán)法管理實(shí)踐

摘要:目的探討PDCA循環(huán)法用于控制急診科抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度的效果。方法抽取醫(yī)院2018年3月至5月(pdca管理實(shí)施前)的急診科住院患者作為基線組,對(duì)抗菌藥物使用狀況及使用過程中存在的各項(xiàng)問題進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),分析抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度偏高的原因,并制訂相應(yīng)的目標(biāo)和干預(yù)對(duì)策,將2018年7月至9月(第一輪PDCA管理實(shí)施階段)的住院患者作為第一輪干預(yù)組,將同年10月至12月(第二輪PDCA管理實(shí)施階段)的住院患者作為第二輪干預(yù)組,分別與基線組比較抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度,評(píng)價(jià)PDCA循環(huán)法的實(shí)施效果。結(jié)果經(jīng)過兩輪的PDCA循環(huán)干預(yù),急診科抗菌藥物的使用率從73.23%降至58.33%(P<0.05),使用強(qiáng)度由119.27降至76.74(P<0.01),且均達(dá)標(biāo)。結(jié)論P(yáng)DCA循環(huán)法用于急診科抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度管理成效顯著,有利于提升該科抗菌藥物的合理應(yīng)用水平,也為其他科室的抗菌藥物管理提供了參考。

關(guān)鍵詞:PDCA循環(huán)法;急診科;抗菌藥物;用藥率;使用強(qiáng)度;合理用藥

抗菌藥物的不合理使用可增加藥品不良反應(yīng),加速耐藥菌株的產(chǎn)生和擴(kuò)散,導(dǎo)致抗菌藥物選擇壓力增大,醫(yī)院感染控制的壓力也隨之增大,從而浪費(fèi)醫(yī)療資源,增加社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。我院曾面臨急診科抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度超標(biāo),多重耐藥菌感染及細(xì)菌耐藥性事件發(fā)生率升高,抗菌藥物選擇壓力增大等問題,需積極改善。PDCA循環(huán)法作為目標(biāo)管理工具,在提升醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務(wù)效率、保障患者用藥安全等方面成效良好[2-4]。為此,我院抗菌藥物管理組借助PDCA循環(huán)法對(duì)我院急診科抗菌藥物的合理應(yīng)用進(jìn)行持續(xù)性干預(yù),分析干預(yù)前后對(duì)抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度的影響,為建立臨床合理用藥的管理模式提供建議?,F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

抽取醫(yī)院2018年3月至5月(PDCA管理實(shí)施前)的急診科住院患者作為基線組,對(duì)抗菌藥物使用情況及使用過程中存在的各項(xiàng)問題進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),分析抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度偏高的原因,并制訂相應(yīng)的目標(biāo)和干預(yù)對(duì)策,將2018年7月至9月(第一輪PDCA管理實(shí)施階段)的住院患者作為第一輪干預(yù)組,將同年10月至12月(第二輪PDCA管理實(shí)施階段)的住院患者作為第二輪干預(yù)組,分別與基線組比較抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度。采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析,計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2PDCA循環(huán)開展及效果

2.1計(jì)劃階段(plan)

2.1.1現(xiàn)狀把握根據(jù)原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等《關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》等文件要求[5],對(duì)我院急診科PDCA管理實(shí)施前住院患者的病歷進(jìn)行分析。其中,抗菌藥物的使用率為73.23%,使用強(qiáng)度為119.27,超過了綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率(不得超過60%)及使用強(qiáng)度(控制在40以下)的規(guī)定,主要問題如下:預(yù)防性使用抗菌藥物不規(guī)范,如非開放性的外傷普遍預(yù)防使用抗菌藥物;用法用量不合理,如輕、中度感染普遍選擇使用劑量上限;聯(lián)合用藥不合理,如多數(shù)聯(lián)合用藥無指征;藥物品種選擇不合理,如未根據(jù)致病菌種類選擇合適的藥物;無指征用藥,如上呼吸道感染普遍選擇抗菌藥物治療。

2.1.2原因分析通過對(duì)現(xiàn)狀的了解,及時(shí)深入急診科并參與用藥,積極與急診科醫(yī)師交流,發(fā)現(xiàn)引發(fā)上述問題的原因如下。醫(yī)師自身因素:部分醫(yī)師只注重醫(yī)學(xué)領(lǐng)域相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí),未重視抗菌藥物知識(shí)和微生物知識(shí)的學(xué)習(xí),用藥過程中未考慮限定日劑量(DDD)值,不會(huì)解讀藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn))結(jié)果,隨意擴(kuò)大抗菌藥物的適用范圍,微生物標(biāo)本送檢意識(shí)不強(qiáng)等。社會(huì)環(huán)境與患者因素:在醫(yī)患矛盾最易激化的急診科,一方面,部分醫(yī)師為盡快控制病情,習(xí)慣性選擇藥物劑量上限或聯(lián)合用藥;另一方面,患者盲目認(rèn)為級(jí)別越高、價(jià)格越貴的抗菌藥物療效越好,主動(dòng)要求醫(yī)師選擇該類抗菌藥物。以上情況均可導(dǎo)致抗菌藥物消耗量增加,用藥頻度超標(biāo)。臨床藥師因素:臨床藥師對(duì)抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)的宣傳和干預(yù)力度不夠,缺乏與臨床醫(yī)師的有效溝通及對(duì)臨床醫(yī)師開展培訓(xùn),導(dǎo)致很多臨床醫(yī)師對(duì)本院所配備抗菌藥物品種及其各自的特點(diǎn)、抗菌譜、用法用量、注意事項(xiàng)等了解不足,對(duì)抗菌藥物不合理使用可能造成的危害認(rèn)識(shí)不足。行政管理因素:行政干預(yù)力度不夠,管理人員監(jiān)督檢查不到位,且未將檢查結(jié)果及時(shí)、有效地反饋給臨床醫(yī)師。通常是預(yù)警多,懲罰少,臨床醫(yī)師未引起足夠重視。信息管理因素:我院的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)目前還不夠完善,不能實(shí)時(shí)攔截醫(yī)師開具的不合理處方和醫(yī)囑,“用藥防火墻”功能缺乏。

2.1.3方案與目標(biāo)由于地域和環(huán)境特點(diǎn),我院急診科收住患者中慢性阻塞性肺疾病居多,抗菌藥物使用強(qiáng)度控制難度較大,經(jīng)我院抗菌藥物管理組討論決定,急診科抗菌藥物的使用強(qiáng)度不得超過80,使用率不得超過60%。

2.2實(shí)施階段(do)

2.2.1加強(qiáng)抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)由臨床藥師組織專題培訓(xùn),將急診科可能用到的抗菌藥物的特點(diǎn)、藥代動(dòng)力學(xué)/藥物效應(yīng)學(xué)(PK/PD)、DDD值及細(xì)菌耐藥機(jī)制和相關(guān)指南作為培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行專題授課。并邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院藥學(xué)專家定期到院進(jìn)行抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)講座、經(jīng)驗(yàn)分享與技術(shù)交流。

2.2.2堅(jiān)持處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、約談每月由臨床藥學(xué)科聯(lián)合抗菌藥物管理組專家對(duì)急診科抗菌藥物處方、醫(yī)囑進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),并就發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)約談相關(guān)醫(yī)師,督促整改,并追蹤評(píng)價(jià)。

2.2.3多學(xué)科協(xié)作干預(yù)由行政科室(包括分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處、考核辦、醫(yī)保辦、監(jiān)察室等)對(duì)急診科全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物使用相關(guān)制度、醫(yī)保政策、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控等主題的講解,落實(shí)考核與獎(jiǎng)懲制度,并將急診科列為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象;由檢驗(yàn)科對(duì)急診科醫(yī)師進(jìn)行藥敏試驗(yàn)結(jié)果解讀、微生物學(xué) 等相關(guān)知識(shí)的講座,并接受技術(shù)咨詢,提供技術(shù)指導(dǎo);由院感科對(duì)急診科的感染管理進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù),提高微生物標(biāo)本送檢率,及時(shí)預(yù)警細(xì)菌耐藥情況[6],隨時(shí)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。

2.3檢查落實(shí)階段(check)

檢查抗菌藥物使用情況,落實(shí)相關(guān)管理措施。根據(jù)醫(yī)院《抗菌藥物臨床使用考核細(xì)則》要求,按既定指標(biāo)檢查。結(jié)果第一輪干預(yù)后,急診科抗菌藥物的使用率為69.66%,使用強(qiáng)度為98.95,相較于基線組的73.23%和119.27均有下降趨勢(shì),但組間無顯著差異(P=0.106,0.457),且兩指標(biāo)均未達(dá)標(biāo)。

2.4持續(xù)改進(jìn)階段(action)

第一輪干預(yù)后,上述兩指標(biāo)雖未達(dá)標(biāo),但均有所改善,說明PDCA管理有效,全體圈員通過頭腦風(fēng)暴找出的導(dǎo)致未達(dá)標(biāo)的原因可能有:臨床藥師僅做事后分析(處方、醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng))和培訓(xùn),未現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)錯(cuò)誤用藥,且可能會(huì)與急診科醫(yī)師的實(shí)際工作有出入,導(dǎo)致醫(yī)師在實(shí)際用藥時(shí)仍心存疑慮;急診科工作繁忙,醫(yī)師沒有太多的時(shí)間與患者及其家屬進(jìn)行耐心、細(xì)致的用藥宣教及解釋溝通,導(dǎo)致選擇藥品時(shí)存在被動(dòng)性。據(jù)此開展第二輪PDCA循環(huán)法干預(yù),在首輪管理基礎(chǔ)上增加了臨床藥師駐點(diǎn)干預(yù),選派資深臨床藥師長(zhǎng)期駐點(diǎn)急診科,一方面,與臨床醫(yī)師共同權(quán)衡選擇不同抗菌藥物的臨床獲益與用藥風(fēng)險(xiǎn),給出藥學(xué)建議。另一方面,向患者及其家屬宣教慎用抗菌藥物的必要性、不合理使用的危害性,增強(qiáng)公眾對(duì)抗菌藥物合理使用的認(rèn)知,并意識(shí)到遵醫(yī)囑的重要性。管理后,抗菌藥物的使用率降至58.33%,使用強(qiáng)度降至76.74,均明顯低于基線組(P=0.027,0.007),且兩指標(biāo)均達(dá)標(biāo),說明該輪的干預(yù)措施有效、可行,可常態(tài)化實(shí)施下去。

3討論

抗菌藥物的使用率和使用強(qiáng)度能準(zhǔn)確反映抗菌藥物的消耗情況,是國家衛(wèi)生健康委員會(huì)(簡(jiǎn)稱國家衛(wèi)健委)監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理使用的重要指標(biāo)[7],也是醫(yī)療安全與質(zhì)量的重要體現(xiàn)[8-9]。而各科室如何把控上述兩指標(biāo)是其醫(yī)療管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)[10]。常規(guī)干預(yù)措施中,處方和醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)、約談難免存在滯后性,培訓(xùn)工作易于形式化,行政干預(yù)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)師和藥師的關(guān)系惡化。臨床科室與臨床藥學(xué)、行政科室、檢驗(yàn)科、院感科等多學(xué)科的聯(lián)合是一種新的管理干預(yù)模式,有利于有效結(jié)合各科室優(yōu)勢(shì),發(fā)揮各學(xué)科特長(zhǎng)。另外,臨床藥師駐點(diǎn)干預(yù)有利于其及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床用藥問題,及時(shí)以臨床思維給予用藥指導(dǎo),目的在于與臨床醫(yī)師共同權(quán)衡用藥獲益與風(fēng)險(xiǎn),而非監(jiān)督醫(yī)師用藥。該模式能減少不必要的醫(yī)療糾紛,提高患者的滿意度,更易為臨床醫(yī)師接受,也有利于臨床藥師快速融入醫(yī)療團(tuán)隊(duì),參與臨床科室的管理[11-12]。PDCA循環(huán)法是一個(gè)循環(huán)的、持續(xù)向上改進(jìn)的螺旋過程,是一種全面質(zhì)量管理的工作方式,其在抗菌藥物使用管理中成效有目共睹[13-14]。另外,該方法在醫(yī)院藥事管理中的應(yīng)用還能體現(xiàn)出現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)的核心理念,即全面圍繞提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量開展工作,通過提高藥品使用經(jīng)濟(jì)性、安全性、可靠性及有效性,保障患者的用藥安全[15]。實(shí)踐發(fā)現(xiàn),該管理措施能有效改善該科室抗菌藥物考核達(dá)標(biāo)情況,提高臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物的能力,促使抗菌藥物的使用環(huán)境更加規(guī)范化、安全化。

作者:惲祥惠 呂建峰 石愛平 單位:江蘇省泰興市人民醫(yī)院