談危重癥醫(yī)學本科生教學模式
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【摘要】探討LPC教學模式在危重癥醫(yī)學本科教學中的可行性及其在危重癥醫(yī)學本科教學中改善教學效率，提高學生課堂轉(zhuǎn)化度的作用。選取中南大學麻醉系本科生采取群體理論教學+小組臨床見習的LPC教學模式即LBL+PBL+CBL教學模式，課后利用閉卷考試、滿意度調(diào)查，開展座談會等方式評估教學效果。LPC教學模式在危重癥醫(yī)學本科教學中貼合實際，可行性高，有助于教學質(zhì)量的提高。這種教學模式提供了扎實的理論教學，同時提高醫(yī)學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題的能力，充分發(fā)揮了醫(yī)學生主動學習的積極性，使醫(yī)學生理論知識同臨床實踐有機結(jié)合。LPC教學模式在危重癥醫(yī)學本科教學中貼合實際，可行性高，有助于教學質(zhì)量的提高。
【關鍵詞】危重癥醫(yī)學、本科教育、LBL教學模式、PBL教學模式、CBL教學模式
目前我國的危重癥醫(yī)學教育相較于其他傳統(tǒng)臨床學科教學起步較晚，教學改革的學員主體多數(shù)為臨床實習生[1]、規(guī)培生、研究生甚至更高學歷人群。目前關于醫(yī)學本科生在危重癥醫(yī)學教學模式的改革創(chuàng)新卻無此先例。因此，我們擬在中南大學麻醉系本科生中開展LPC教學模式的危重癥醫(yī)學新教學模式。
1LPC教學模式具體方案
1.1教研組成員
所有教學教師均為中南大學湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學科在崗副教授級別以上資深ICU醫(yī)生。具有扎實的理論基礎及豐富的ICU臨床經(jīng)驗。
1.2學生組成
中南大學湘雅醫(yī)學院麻醉專業(yè)本科生。
1.3教學方式
本教學方式設置總課時數(shù)為50課時，其中25課時為多媒體臨床基礎知識教學，25課時為病房見習。
1.3.1理論課。在前25節(jié)理論課時中，我們將以幻燈片模式為學生系統(tǒng)講述危重癥醫(yī)學緒論、創(chuàng)傷后機體反應、危重病人營養(yǎng)、氧療及急性呼吸衰竭、輸血、急性左心衰、急性肺水腫、休克、危重病人感染與急性腎損傷、MODS等理論知識。
1.3.2臨床見習。在見習過程中，首先向?qū)W員分配教學任務，根據(jù)教學計劃選取典型臨床病例，并提出相關問題，將病例與問題提前1周左右告知學生去自行查閱教材和資料。以休克為例，我們設計了如下病例。患者王某，男，72歲，有既往“高血壓”病史，因“結(jié)腸癌術后3天，腹脹腹痛1天，低血壓6小時”轉(zhuǎn)入ICU，入ICU時查體：T：39℃，P：120次/分，R：30次/分，BP：85/56mmHg，患者神志淡漠，雙側(cè)瞳孔直徑分別為3mm，對光反射靈敏，雙肺呼吸音粗。心率：120次/分，律齊，心瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫，病理征陰性。針對此病例，我們設計提出如下問題：1）患者為擇期手術的病人，目前是否存在危及生命的情況？如何評估？我們希望學生能夠?qū)W習到危重病人的識別、休克的診斷以及休克的分類、休克的階段等相關基礎理論，并能夠結(jié)合病例提出病人最可能的休克類型診斷以及鑒別診斷；2）患者的休克怎樣治療？如果液體復蘇治療效果欠佳需要怎樣進一步監(jiān)測？這個問題的目的在于需要學生了解血流動力學監(jiān)測與管理，休克是需要緊急處理的臨床綜合征，需要一邊治療一邊檢查評估，治療過程中可以通過CVC、GAP值、補液實驗等了解容量狀態(tài)和容量反應性，使用PICCO評估心輸出量以及外周循環(huán)阻力，應用床旁超聲評估心臟功能和容量情況[2]。讓學生了解不同的監(jiān)測方法和參數(shù)能夠怎樣指導我們的治療；3）病人發(fā)生病情變化的可能的病因是什么？如何鑒別診斷。ICU在對癥支持治療的同時病因的查找十分重要，在維持生命體征的同時積極地查找病因。這個問題的目的在于幫助學生形成良好的診斷思維習慣，學生可以結(jié)合病人的病史，通過休克的分類，再進一步提出各種輔助的檢查來查找病人休克是源于出血？感染？過敏？心衰？還是其它少見的病因。臨床見習時，帶教老師會首先收集學生們對于課前病例問題的回答，然后會提出在目前診療常規(guī)以及指南指導下的常用的診斷治療策略，針對學生遺漏、不理解的知識點再次進行簡要的理論回顧，鞏固加深教學效果。同時，在簡要的復習回顧理論基礎之后，將學生分為四組，每組大約15～20名學員，每組學員進入臨床至病房床旁了解ICU現(xiàn)有監(jiān)護設備，了解其使用方法及參數(shù)解讀。
2教學評估
利用閉卷考試、滿意度調(diào)查，開展座談會等方式評估教學效果。
3討論
危重癥醫(yī)學是一門以病理生理學為基礎的綜合性學科。自上世紀80年代北京協(xié)和醫(yī)院最先開始在我國創(chuàng)立重癥醫(yī)學科[3]，2008年國家正式批準重癥醫(yī)學科為臨床醫(yī)學下屬二級學科（學科代碼320.58）[4]。我國人口基數(shù)大，醫(yī)患比例差距大，醫(yī)療資源分配不均衡，危重癥醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)生短缺。相當多的重癥醫(yī)學科成員都是非專業(yè)出生，由其他專業(yè)拼湊。許多剛步入臨床的小生們進入重癥醫(yī)學時沒有基礎的重癥醫(yī)學教育，學科內(nèi)高年資帶教對重癥醫(yī)學也是一知半解。缺乏規(guī)范的危重癥醫(yī)學教學。此外，目前我國危重癥醫(yī)學教學改革始終著重于碩士、博士層次，大部分重癥醫(yī)學教學研究停留在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓[5]。本文旨在提出一種新型教學模式來填補目前我國重癥在在校本科生教學領域的空白。重癥醫(yī)學科起源于麻醉科術后監(jiān)護病房，絕大部分重癥領域人才出自麻醉科，現(xiàn)代麻醉的發(fā)展與危重癥醫(yī)學息息相關[6]。因此，在此次教學探索中，我們以中南大學麻醉系本科生為施教主體。目前我國的教學模式主要是以教材為中心、教輔為參考的“LBL”教學為主。學生習慣了教師劃重點及題海式教學，缺乏主動發(fā)現(xiàn)問題、翻閱資料、解決問題的能力。危重癥患者集復雜化與多樣化及異質(zhì)性、差異性于一身，單純的LBL教學無法解決臨床問題。許多專業(yè)率先開展“PBL”教學[7-9]以及CBL教學[10-12]。PBL教學及CBL教學的優(yōu)勢在于能充分調(diào)動學生的主觀能動性。學生在主動學習的過程中，獲得學習的樂趣，享受征服在知識海洋的快樂。從而更有興趣及信心開始下一步的學習，形成良性循環(huán)。然而，危重癥醫(yī)學是一門以病理生理學為基礎的臨床醫(yī)學。學生的病理生理學及危重癥醫(yī)學理論知識相對較薄弱。盲目的問題引導與毫無基礎的病例討論可能會加重學生的學習壓力及挫敗感。所以單純的PBL及CBL教學，對本科生尤其是學習危重癥醫(yī)學的臨床本科生來說，不符合實際。我們所倡導的LPC模式教學，是在強調(diào)以學生為中心，理論教學基礎上，增加臨床實踐教學，多樣化重復教學內(nèi)容展示強化理論知識，并激發(fā)學習興趣。實戰(zhàn)分析操作中調(diào)動積極性加深理解。本科生理論薄弱、臨床經(jīng)驗欠缺，LPC模式教學貼合實際，推廣可行性高。有利于提高臨床在校本科生危重癥教學質(zhì)量與教學效率。
4結(jié)論
在校本科生重癥醫(yī)學LPC教學模式的應用，營造了積極活潑主動創(chuàng)新的教學氛圍，提高學生的自主學習能力。改善了傳統(tǒng)教學脫離臨床的方式，使教學更為落地。更有助于臨床本科生危重癥教學質(zhì)量與教學效率的提高。
作者：黃立 艾宇航 張麗娜 劉志勇 劉薇 單位：中南大學湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學科
