社會保險基金管理法律規(guī)制與實踐
前言：想要寫出一篇引人入勝的文章？我們特意為您整理了社會保險基金管理法律規(guī)制與實踐范文，希望能給你帶來靈感和參考，敬請閱讀。
摘要：社會保險基金管理的目的是為了保障社會保險基金的安全運行和參保人合法權(quán)益的有效維護，基金管理主要涉及基金的征繳、支付、管理運營及監(jiān)督等各環(huán)節(jié)。本文從基金管理安全運行的角度對我國社會保險基金管理的法律規(guī)制進行了探討。社會保險基金管理在運行中主要存在法律規(guī)制不完善、管理體制不健全、基金監(jiān)督不到位等情況，嚴(yán)重影響了社會保險的持續(xù)運行和穩(wěn)定發(fā)展。本文提出了完善立法體系、健全管理體制、強化監(jiān)督機制的法律規(guī)制建議，切實維護參保人的合法權(quán)益。
關(guān)鍵詞：社會保險基金；反欺詐；法律規(guī)制
一、社會保險基金的特點
（一）強制性
社會保險基金在我國社會保險法律制度的物質(zhì)保障地位，決定了強制性不僅是社會保險制度的特點，同時也是社會保險基金的突出特點。強制性意味著社會保險基金從征繳到支付、管理運行及監(jiān)督等全過程都是以國家強制力為后盾，嚴(yán)格按照法律的規(guī)定進行。只有社會保險基金的強制性得到有效保障，才能確保社會保險資金來源的穩(wěn)定可靠，進而保障社會保險基金的安全、持續(xù)運行，也使得作為基金管理人的保險人具有了一定的生產(chǎn)資料，最終實現(xiàn)社會保險基金的保障目的?；鸬膹娭菩蕴攸c，在一定程度上擴大了公權(quán)力適用的范圍，縮小了私權(quán)適用的自治空間，這也是社會法保障公民基本權(quán)益所要求的。有學(xué)者坦言：“今天，個人在經(jīng)濟上的保障，與其說依靠自己的努力以及由他們自己采取的預(yù)防措施，更多地靠的是某個集體、國家或社會保險公司所提供的給付。因此，對許多人來說，私法規(guī)則的意義已沒有‘社會法’規(guī)則的意義大了?！雹?/p>
（二）專用性
我國《社會保險法》第64條第2款規(guī)定：“社會保險基金?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或者挪用。”社會保險基金的關(guān)鍵用途在于支出的特定性，即?？顚Ｓ?，不得作他用。社會保險基金管理的目的是為了應(yīng)對將來可能發(fā)生的社會風(fēng)險，其主要用途在于社會保險待遇的及時、足額支付，保障社會保險權(quán)利人的基本權(quán)益。社會保險還具有其他應(yīng)對社會風(fēng)險的用途，比如，工傷保險和醫(yī)療保險基金對第三人侵權(quán)造成傷病的先行支付行為，工傷保險基金還有用于工傷預(yù)防及康復(fù)治療的費用支出。有些社會保險基金的支出具有長期性，如養(yǎng)老保險需要參保人繳納較長時間的費用才能依法從社會保險基金中領(lǐng)取養(yǎng)老保險金，但該基金在將來是必須要支出的費用。社會保險基金在管理運行中盡管基于保值增值的考量，需要進行一定的投資運營，但其最終的目的是為了社會成員基本權(quán)益的有效保障及社會保險事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。社會保險基金的專用性，對于受益人范圍的特定性及基金的安全運行具有重要意義，也更為社會成員所信任和認(rèn)可。
（三）平衡性
社會保險基金的收入來源相對固定，給付對象相對確定，盡管其不以盈利為目的，但仍需保持基金收支的自我平衡，如此才能保持社會保險制度的持續(xù)運行。社會保險基金要實現(xiàn)收支的自我平衡，一般需要通過參保人繳納一定的社會保險費用以維持其支出，政府的兜底補貼通常只作為輔助資金保障。社會保險基金實現(xiàn)自我平衡的意義在于：一是使得用人單位和勞動者能夠通過繳費認(rèn)識到費用征繳和待遇支付間的關(guān)系，待遇支付的多少取決于費用繳納的比例；二是對于已經(jīng)享受社會保險待遇的勞動者，鼓勵其更加負(fù)責(zé)的足額繳費；三是鼓勵被選出的代表更加重視社會保險制度的重要性；四是對社會保險制度的接受程度，不因其他不穩(wěn)定因素而受到影響。為保證基金收支的自我平衡，實現(xiàn)社會保險制度的穩(wěn)定性，通常需要利用一定的保險技術(shù)計算方法，合理確定社會保險費率。
二、社會保險基金管理實踐中存在的問題
隨著社會保險覆蓋面的不斷擴大，社會保險基金所面臨的風(fēng)險也逐步加大。實踐中，我國社會保險基金管理運行主要存在法律規(guī)制不完善、管理體制不健全、基金監(jiān)管不到位等問題，導(dǎo)致騙取社會保險基金的違法事件屢禁不止，已對社會保險的管理秩序及參保人的合法權(quán)益造成了嚴(yán)重影響。
（一）法律規(guī)制不完善
1.專門規(guī)范少
一是立法層面尚未出臺專門的社會保險反欺詐規(guī)制?，F(xiàn)行立法關(guān)于社會保險反欺詐行為的法律規(guī)范主要存在《社會保險法》第11章“法律責(zé)任”這一章節(jié)，無單獨的社會保險反欺詐立法規(guī)范，且相關(guān)責(zé)任僅為原則性的概括規(guī)定，并無具體明確的責(zé)任細(xì)化；對如何預(yù)防和處理欺詐行為沒有作出規(guī)定，缺少相應(yīng)的救濟機制，即使法條有規(guī)制，相關(guān)的保護力度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，不能形成一個完整的社會保險基金管理保護機制。二是部門規(guī)章多為各險種的單獨規(guī)定，缺乏專門的社會保險反欺詐規(guī)制。除2012年《關(guān)于開展社會保險基金監(jiān)督試點的意見》及2013年《社會保險費申報繳納管理規(guī)定》中涉及了社會保險反欺詐的部分內(nèi)容，其他規(guī)章多為單獨險種的管理規(guī)范，且多為暫行規(guī)定。總體來說，醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險反欺詐規(guī)制占有較大的比重，這與兩者本身的險種性質(zhì)有一定的關(guān)系。實踐中，社會保險欺詐行為也多發(fā)生在醫(yī)療、養(yǎng)老保險領(lǐng)域，在工傷保險領(lǐng)域中的騙保行為也時有發(fā)生。
2.立法層次低
一方面，效力層級不高。我國現(xiàn)行社會保險法律規(guī)范中除了《社會保險法》關(guān)于反欺詐行為的相關(guān)規(guī)定外，其他多為部門規(guī)章、地方性法規(guī)以及內(nèi)部規(guī)范性文件，立法層次較低，對騙取社會保險基金的違法行為打擊力度有限，且只對本地區(qū)社會保險欺詐行為有約束力。即使是地方規(guī)范性文件，立法層級也有所不同。如《河南省社會保險基金管理規(guī)定》為河南省政府頒布實行，《江西省社會保險基金行政監(jiān)督暫行辦法》為江西省人社廳制定實施，實踐中，大多數(shù)地方立法是以省人社廳名義進行的效力規(guī)制，內(nèi)部約束力較強，不具有普遍的法律適用效果。另一方面，欺詐行為標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定不一。由于缺少上位法的統(tǒng)一規(guī)定，各地關(guān)于社會保險基金欺詐行為的認(rèn)定也有所差異，重慶市2009年實行的《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》、杭州市2011年實行的《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》，有的將欺詐行為稱為“騙取”，有的稱為“違規(guī)行為”，對于欺詐行為的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及欺詐情形的規(guī)定各不相同，影響社會保險基金管理的一體化運行。
3.統(tǒng)籌“碎片化”
一方面，風(fēng)險“分散化”。目前，我國社會保險各險種除了職工養(yǎng)老保險由省級統(tǒng)籌管理外，其他各項社會保險基金基本上仍由市、縣級的社會保險基金統(tǒng)籌管理，且不同險種間的基金管理實行“分別建賬、分賬核算、分別計息”的獨立核算方式。也就是說，各統(tǒng)籌單位又會建立各自的社會保險基金管理機構(gòu)，這樣一來，我國社會保險基金實際上是由成千上萬個統(tǒng)籌單位分散管理的“碎片化”狀態(tài)。除了統(tǒng)籌層次不高外，如此繁多的基金管理機構(gòu)所形成的風(fēng)險點廣泛，也更易產(chǎn)生多種社會保險欺詐行為。另一方面，管理“碎片化”。由于社會保險基金被“碎片化”管理，每個統(tǒng)籌單位的基金規(guī)模有限，難以形成統(tǒng)籌運作的合力，不利于對抗社會保險基金管理的綜合性風(fēng)險。加上社會保險基金的管理既要受到上級主管部門的縱向約束，又要受到同級地方政府的橫向管理，交叉性的基金管理體制有時也造成了基金管理的混亂，不利于社會保險基金的風(fēng)險化解。
（二）管理體制不健全
1.反欺詐機構(gòu)“不獨立”
《社會保險法》及地方規(guī)范中涉及社會保險基金管理的反欺詐機構(gòu)主要是社會保險行政部門，我國目前尚未建立獨立的社會保險反欺詐機構(gòu)。社會保險行政部門對下屬經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管通常屬于內(nèi)部管理，這種“自我監(jiān)管”模式不能很好地調(diào)動工作人員監(jiān)管的積極性，容易造成“管辦不分”的尷尬情形，難以形成有效的監(jiān)管。部分工作人員基于分享不正當(dāng)利益的非法目的，在征繳、支付、管理運行及監(jiān)督的過程中放松監(jiān)管，甚至參與到社會保險基金的詐騙中去，嚴(yán)重危害我國社會保險基金的安全運行。另外，我國社會保險反欺詐機制缺少獨立的社會力量參與。對于一般大眾來講，面對社會保險的欺詐行為一般存在“事不關(guān)己”的放任心理，輿論監(jiān)督也沒有形成常態(tài)化機制，僅靠行政部門的監(jiān)督，力量會顯得薄弱很多。
2.各部門缺乏聯(lián)動
一是部門間聯(lián)動性不足?！渡鐣ｋU法》僅規(guī)定了縣級以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的社會保險工作，缺少相關(guān)部門的聯(lián)動協(xié)調(diào)機制。如各地對社會保險費用的征繳做法不一，有的由社保行政部門征收，有的由稅務(wù)部門征收，造成企業(yè)申報的社會保險繳費工資基數(shù)與職工工資標(biāo)準(zhǔn)不一，可能影響受益人權(quán)益的充分保護。二是部門內(nèi)部缺乏聯(lián)動。人社部門內(nèi)部的社保經(jīng)辦機構(gòu)、勞動監(jiān)察、仲裁機構(gòu)間的聯(lián)動協(xié)調(diào)機制并不順暢，有時會出現(xiàn)相互推諉或重復(fù)處理的情況。如近段時間大量出現(xiàn)的勞動關(guān)系“證明”，即是社保部門對于可能涉及到的保險“欺詐”行為要求“背書”的情況。不少地區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)對于勞動關(guān)系沒有爭議的社保費用補繳，也要求勞動者先到仲裁機構(gòu)進行勞動關(guān)系確認(rèn)的“證明”，這種將仲裁確認(rèn)作為社會保險費用征繳階段反欺詐“背書”的前置程序，不僅造成了不必要的拖延，不利于勞動者費用繳納的及時和便利性，也不是社會保險基金管理持續(xù)發(fā)展的長遠(yuǎn)之計。
3.人員專業(yè)性不足
社會保險基金管理的人員專業(yè)性不足，影響了基金管理的效率和行政部門的權(quán)威性。我國社會保險基金管理主要由社會保險行政部門及內(nèi)設(shè)機構(gòu)的行政監(jiān)管為主，但行政部門管理人員有限，且其他業(yè)務(wù)相對繁雜，影響了對社會保險基金的有效監(jiān)管。有些基金管理的工作人員缺乏專業(yè)的管理知識，加上社會保險基金本身資金量大，涉及社會保險多個相關(guān)部門，業(yè)務(wù)流程較為繁瑣，可能造成監(jiān)管失誤甚至監(jiān)管真空。截至2017年年末，我國基本養(yǎng)老保險基金累計結(jié)存50202億元，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)存13234億元，個人賬戶積累6152億元；失業(yè)保險基金累計結(jié)余5552億元；工傷保險基金累計結(jié)存1607億元；生育保險基金累計結(jié)存564億元①。如此龐大的社會保險基金累計結(jié)余，如果缺乏專業(yè)的管理人員進行有效的監(jiān)管，加上現(xiàn)行的基金欺詐方式和技術(shù)手段不斷的變化，我國社會保險基金因欺詐行為造成的損失將難以估計。
（三）基金監(jiān)管不到位
1.行政約束乏力
我國現(xiàn)行的法律規(guī)范中，對于損害社會保險基金監(jiān)管的違法行為，主要以行政懲戒為主，但行政懲戒的效果在實踐中差強人意，沒有真正起到教育、強制甚至震懾的目的。如對未辦理社會保險登記或繳費不足的用人單位，責(zé)令限期改正或者繳納費用；對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的失職行為，責(zé)令追繳或退回等處罰措施。但缺少處分、吊銷執(zhí)照等其他行政強制措施，約束性不強。事實上，行政懲戒只是在客觀上起到一定的警示、威懾作用，經(jīng)濟處罰也因其自身的局限性作用發(fā)揮不大。如作為醫(yī)療保險服務(wù)提供者的醫(yī)院，按照我國目前醫(yī)院及醫(yī)生主要由衛(wèi)生行政部門進行評價的準(zhǔn)則，即使查處醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)存在欺詐行為，一般也不會影響到醫(yī)院的就業(yè)人數(shù)及經(jīng)濟效益，也不會因此降低醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)等級，如此就使得社會保險欺詐的否定性評價大打折扣。
2.激勵機制缺位
我國社會保險基金管理基本上遵循“重約束、輕激勵”的運行機制。對于欺詐行為一般處以法律規(guī)制的否定性約束，如行政處罰、解除服務(wù)協(xié)議等事后的責(zé)任懲處，缺少事前或事中的激勵機制，不利于社會保險反欺詐主體主觀能動性的有效提升，這也是我國社會保險基金管理缺乏內(nèi)在動力的重要原因。社會保險基于其自身的復(fù)雜性、隱蔽性及信息不對稱等特點，其詐騙形式多種多樣且不易發(fā)現(xiàn)，僅靠事后的行政懲戒不足以預(yù)防和減少層出不窮的社會保險欺詐行為。近年來，各地區(qū)也出臺了社會保險反欺詐機制的獎勵措施，主要包括舉報獎勵及監(jiān)督管理，但各地規(guī)定的舉報獎勵金額普遍較低，有的還設(shè)置了上限。如陜西省實行的《陜西省社會保險基金監(jiān)督舉報獎勵暫行辦法》規(guī)定,“對舉報社會保險欺詐行為的舉報人按欺詐金額的3%獎勵，一般不超過3000元”。這與美國法律按照追回款項的15%～30%的數(shù)額獎勵分享相比，不能激發(fā)公民積極參與到社會保險反欺詐機制中的內(nèi)在動力，不利于欺詐行為的有效預(yù)防及及時發(fā)現(xiàn)。
3.信息技術(shù)水平低
一是缺乏統(tǒng)一的信息監(jiān)控平臺。目前,我國尚未形成統(tǒng)一的社會保險信息管理數(shù)據(jù)平臺，各地對欺詐行為的預(yù)防和懲處措施各不相同，導(dǎo)致各地對反欺詐行為的認(rèn)定及處罰有所差異。二是社?；鹦畔⑾到y(tǒng)發(fā)展不均衡。各地由于經(jīng)濟發(fā)展水平的不同，在社會保險基金數(shù)據(jù)系統(tǒng)建設(shè)的監(jiān)控能力方面有所差異，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換的可用性及準(zhǔn)確度不高。通常來說，地方政府重視、經(jīng)濟發(fā)展水平高、社會管理化程度高的地區(qū)，社會保險信息系統(tǒng)建設(shè)的程度相對較高，反之亦然。三是社保機構(gòu)內(nèi)部數(shù)據(jù)質(zhì)量良莠不齊。各社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及相關(guān)部門間缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)信息共享機制，或者共享機制質(zhì)量不高，影響反欺詐機制的事前預(yù)防、事中監(jiān)督及事后懲處。由于各數(shù)據(jù)系統(tǒng)間系統(tǒng)模式差異，造成了互相之間兼容性不強，各自運行，在一定程度上也為行為人實施欺詐行為提供了條件。
三、社會保險基金管理規(guī)制提升路徑
強化社會保險基金管理的法律規(guī)制，標(biāo)本兼治，疏堵結(jié)合，形成立法體系完善、管理體制健全、監(jiān)督機制強力有效的社會保險基金管理體制，確保社會保險基金管理的安全、有序運行，有效維護參保人的合法權(quán)益。
（一）完善立法體系
1.建立專門規(guī)制
“法律的目的不在于馴化民眾成為制度的奴役，而是在最大限度內(nèi)確保每一個人的自由。”①法律規(guī)制明確、具體才能對公民、組織起到積極的指引、預(yù)測作用。保障社會保險基金管理的安全運行，需要國家出臺專門的社會保險反欺詐法律規(guī)范，以便更好地保證公民社會保險權(quán)利的自由行使，將社會保險基金管理的風(fēng)險降低到最小限度，確保社會保險基金的運行能夠事前有效預(yù)防，事中有序管理以及事后監(jiān)督評價。從立法層面頒布實施《社會保險基金反欺詐管理條例》，細(xì)化欺詐的種類、情形，區(qū)分不同欺詐行為的法律后果等，同時，借鑒國外社會保險反欺詐機構(gòu)完善的程序和方法，建立起一套完整的社會保險反欺詐機制。將各險種單獨的基金管理規(guī)制整合為全面的社會保險基金管理規(guī)范，消除各類社會保險險種的欺詐風(fēng)險，增強共同抵抗風(fēng)險的能力，提升反欺詐機制工作水平。
2.統(tǒng)一立法體系
一方面，建立統(tǒng)一的社會保險基金管理法律規(guī)范。目前，各地結(jié)合實際，已建立了適用本地的社會保險基金管理規(guī)范，可以在總結(jié)地方經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，進一步修訂相應(yīng)法律法規(guī)，由人大、國務(wù)院統(tǒng)一制定一部社會保險基金管理法律制度，從而避免各地“各自為政”而結(jié)果各異的尷尬局面，形成“自上而下”一體化的社會保險基金管理立法體系?！胺傻纳谟趯嵭小?因此，各地在國家統(tǒng)一法律體制的基礎(chǔ)上，可修訂相應(yīng)的基金管理規(guī)范，以更好地保障社會保險基金管理的持續(xù)運行。另一方面，會同相關(guān)部門簽訂《社會保險反欺詐機制公約》，增強社會保險基金管理的社會化廣泛參與程度，筑起基金管理安全運行的防護網(wǎng)。由社會保險行政部門出臺相應(yīng)的配套保障措施，其他相關(guān)部門提供相應(yīng)的人力、物力、財力等全面保障，積極保障社會保險基金管理的健康發(fā)展。
3.統(tǒng)管疏堵結(jié)合
一方面，提升統(tǒng)籌層次，擴大覆蓋范圍。逐步建立起全國社會保險一體化統(tǒng)籌的基金管理機制，解決社會保險基金的碎片化管理，減少地方社會保險基金風(fēng)險的“分散化”。提升社會保險基金抗風(fēng)險能力。擴大社會保險覆蓋范圍，實現(xiàn)社會保險全覆蓋。利用“大數(shù)法則”拓寬社會保險基金規(guī)模，提升社會保險待遇支付水平，降低社會保險繳費率，充分發(fā)揮社會保險的社會化管理水平。另一方面，建立社會保險基金管理的內(nèi)部管理體系。規(guī)范經(jīng)辦機構(gòu)的辦理流程，預(yù)防社會保險經(jīng)辦風(fēng)險，制定各項經(jīng)辦業(yè)務(wù)評價機制及責(zé)任追究機制，有效預(yù)防社會保險基金內(nèi)部風(fēng)險。同時，建立對第三方服務(wù)機構(gòu)的評價機制，對于可能涉及基金安全的違規(guī)行為，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，確保社會保險基金的安全運行。
（二）健全管理體制
1.反欺詐機構(gòu)獨立
一方面，構(gòu)建獨立的社會保險反欺詐機構(gòu)，以確保社會保險基金監(jiān)管的獨立性。結(jié)合我國社會保險的實際，可以在各統(tǒng)籌地區(qū)建立由多部門合作的社會保險反欺詐機構(gòu)，并逐步建立起全國性的反欺詐組織機構(gòu)。將各地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)仍然作為反欺詐機構(gòu)的主要力量，加大公安、執(zhí)法等相關(guān)部門的參與力度，形成多部門協(xié)作的聯(lián)動處理機制，共同預(yù)防和打擊社會保險反欺詐違法行為。同時，構(gòu)建一套完善的工作程序，英國是醫(yī)療保險反欺詐機制比較完善的國家，其實行的七步驟程序可以很好地借鑒，即發(fā)展一種反欺詐文化—威懾—預(yù)防—檢測—調(diào)查—制裁—追償。另一方面，引入公共利益團體加大對社會保險欺詐行為的監(jiān)管，積極落實公共利益團體的監(jiān)督權(quán)限。根據(jù)《社會保險法》第80條規(guī)定：“統(tǒng)籌地區(qū)人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會代表、專家等組成的社會保險監(jiān)督委員會”，將利益相關(guān)方作為社會保險反欺詐機構(gòu)的參與方，相較社會團體的監(jiān)督具有更強的監(jiān)督效果。
2.部門協(xié)作有力
一方面，建立部門聯(lián)動協(xié)作機制。建立同公安、地稅、財政、審計等相關(guān)部門的聯(lián)動協(xié)調(diào)機制，強化社會保險從征繳、管理、待遇支付及監(jiān)督等全過程的聯(lián)動，降低社會保險基金運行的欺詐風(fēng)險，確保社會保險基金管理的安全性。2019年1月1日實行的《國稅地稅征管體制改革方案》明確了將各項社會保險交由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收，降低了社會保險征繳階段基數(shù)申報不統(tǒng)一的風(fēng)險，有利于社會保險基金管理“入口”的一致性。另一方面，部門內(nèi)部應(yīng)明確職責(zé)，強化聯(lián)動。人社行政部門內(nèi)部各職能部門應(yīng)當(dāng)依照法律規(guī)定，明確各自職責(zé)，積極作為?！渡鐣ｋU法實施細(xì)則》第27條規(guī)定：“職工和用人單位發(fā)生社會保險爭議的，在處理過程中，用人單位對雙方的勞動關(guān)系提出異議的，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)依法查明相關(guān)事實后繼續(xù)處理。”對于無爭議的“勞動關(guān)系確認(rèn)爭議”，社保行政部門應(yīng)積極作為，主動作為，及時認(rèn)定。減少勞動者不必要的訴累，節(jié)省司法和行政資源，避免重復(fù)處理。另外，《國稅地稅征管體制改革方案》的實行，也將大幅減少“欠費”“補繳”等情況的發(fā)生，有利于提升社會保險基金管理的規(guī)范化及待遇享受的可保障。
3.人員技能專業(yè)
反欺詐是一項職業(yè)性和專業(yè)性較強的工作，社會保險欺詐行為的隱蔽性、手段多樣化等特點，要求反欺詐人員具有較高的專業(yè)技能和職業(yè)道德水平，以有效應(yīng)對實踐中不斷變化的欺詐行為。在預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、調(diào)查、處理等各階段，需要反欺詐人員具備專業(yè)處理的能力。在預(yù)防欺詐方面，反欺詐人員需要能夠有效宣傳并解讀反欺詐相關(guān)政策，深入理解反欺詐政策與現(xiàn)實環(huán)境及采取的反欺詐措施之間的平衡性，以最大限度地達(dá)到威懾欺詐發(fā)生的目的。在發(fā)現(xiàn)、調(diào)查欺詐行為方面，需要迅速了解該欺詐行為的相關(guān)信息來源并不斷開發(fā)自身發(fā)現(xiàn)問題的能力；了解該信息來源與欺詐行為之間的關(guān)聯(lián)性；搜集證據(jù)并對證據(jù)依法進行評估其制裁欺詐行為的能力。在處理制裁欺詐行為方面，需要具有充分論證證據(jù)支持與制裁欺詐方面的因果關(guān)系論證的能力，以及采用適當(dāng)?shù)姆绞綄ζ墼p行為進行制裁的能力。
（三）強化監(jiān)督機制
1.落實監(jiān)管責(zé)任
一是履行行政責(zé)任。徒法不足以自行，全面落實《社會保險法》及配套細(xì)則中法律責(zé)任的規(guī)定，維護社會保險基金的良性運轉(zhuǎn)。除了罰款等經(jīng)濟處罰外，還可以采取創(chuàng)新措施對社會保險欺詐行為進行約束，如將涉及社會保險基金管理的違法違規(guī)行為，實行誠信檢查的量化積分管理。對違法情形按規(guī)定進行扣分管理，達(dá)到一定扣分上限后列入誠信失信名單，嚴(yán)重的可按相應(yīng)的等級確認(rèn)責(zé)任，如警告、限期整改、通報、取消資格等。具體的量化標(biāo)準(zhǔn)同行政責(zé)任相結(jié)合，有利于相對人事先預(yù)期自己不當(dāng)行為的法律后果，減少甚至消除社會保險欺詐行為的生存土壤，也有利于社會保險行政部門的日常行政監(jiān)管。二是增設(shè)刑事責(zé)任罪名。設(shè)立“社會保險基金欺詐罪”，在具體刑罰上高于通常的詐騙罪，以有效遏制社會保險基金的欺詐行為。對于征繳階段的欺詐行為，可比照“危害稅收征管罪”，增設(shè)“危害社會保險征管罪”。社會保險同稅收一樣，具有強制性特點，預(yù)防并及時處理社會保險在征繳階段的欺詐行為，有利于加強用人單位及勞動者繳納社會保險費用的自覺性，維護社會保險受益人的合法權(quán)益。
2.關(guān)注激勵機制
為激發(fā)相關(guān)主體參與反欺詐工作的內(nèi)在動力，有必要建立持續(xù)有效的激勵約束機制。在立法層面增加社會保險反欺詐激勵機制的相關(guān)內(nèi)容，明確對反欺詐行為付出成本的適度補償。相關(guān)行為主體的激勵方面，對于社會公眾，建立社會保險反欺詐舉報獎勵制度，可參考國外先進做法給予舉報屬實的公民重獎，同時設(shè)立舉報人人身保護和公示制度，消除舉報人懼怕打擊報復(fù)的后顧之憂，切實維護舉報人的舉報權(quán)利，增強其同反欺詐行為作斗爭的內(nèi)在動力；對社保經(jīng)辦機構(gòu)，建立反欺詐行為業(yè)績考核評價體系，作為對經(jīng)辦機構(gòu)及工作人員的反欺詐行為績效考核指標(biāo)，定期通報統(tǒng)籌地區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)反欺詐工作情況，通過橫向和縱向的比較評價，對積極參與反欺詐工作并有成效的機構(gòu)、人員給予較高等級的評價，將評價等級與物質(zhì)獎勵、精神獎勵、職務(wù)晉升等相結(jié)合，還可以通過地方立法建立相應(yīng)的政策傾斜獎勵制度，切實增強反欺詐行為的主觀能動性。
3.提升共享水平
一是構(gòu)建信息共享平臺。利用互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)平臺建立社會保險全覆蓋的信息監(jiān)控系統(tǒng)，將社會保險各險種的基本信息如參保人、基金監(jiān)管機構(gòu)、社會服務(wù)機構(gòu)、工作人員、審計等實時共享，保證信息數(shù)據(jù)平臺的數(shù)據(jù)統(tǒng)一性，并定期進行匯總更新。同時，建立社保、公安、工商、民政、財政、稅務(wù)等相關(guān)部門涉及社會保險數(shù)據(jù)資源的共享機制，避免由于各部門信息不對稱造成溝通不暢的情形發(fā)生。二是加強反欺詐信息管理。收集社會保險欺詐案件并進行數(shù)據(jù)的匯總整理，建立反欺詐信息數(shù)據(jù)庫。運用反欺詐技術(shù)對欺詐行為進行數(shù)據(jù)的實時分析和有效整合，及時發(fā)現(xiàn)異常征繳及異常索賠行為并進行有效處理，按風(fēng)險類別進行后續(xù)的重點關(guān)注。通過互聯(lián)網(wǎng)平臺的實時監(jiān)控和資源共享，可以及時發(fā)現(xiàn)社會保險欺詐行為并有效開展反欺詐活動。
參考文獻：
1.儲槐植，薛美琴.刑法謙抑:由一則建議稿印發(fā)的思考[J].云南大學(xué)學(xué)報（法學(xué)版）,2005(3):3.
2.[德]卡爾.拉倫茨.德國民法通論（上冊）[M].王曉曄等譯.北京：法律出版社，2003:70-71.
3.柯木星.社會保險[M].三民書局，1993：70-71.
4.劉文華，白寧.我國基本醫(yī)療保險制度體系研究[J].中國勞動，2018（4）：44.
5.王立杰，劉艷.社會保險反欺詐對策與思考[J].山東勞動保障，2005(6):25.
6.鄭尚元，扈春海.社會保險法總論[M].北京：清華大學(xué)出版社,2018:294.
作者：劉文華 白寧 單位：湖南省人力資源和社會保障廳 河南省安陽市勞動人事爭議仲裁院 中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院
