邊際貢獻原理助力醫(yī)院績效管理
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（一）邊際貢獻原理
邊際貢獻是對已有項目或資產進一步獲利能力的一種考量，也是在增量不變的前提下，盤活存量創(chuàng)造的利益。按照考核對象的不同，邊際貢獻一般可分為單位邊際貢獻和全部邊際貢獻，其計算方法為：單位邊際貢獻=醫(yī)療服務項目收費單價－單項服務的變動成本全部邊際貢獻=全部醫(yī)療服務收入－全部的服務變動成本基于上述2個公式，在醫(yī)療服務行業(yè)特別是醫(yī)院，根據(jù)設定的評價范圍不同可以分別評價個別醫(yī)療服務項目、業(yè)務科室以及醫(yī)院整體的邊際貢獻。顯見，邊際貢獻就數(shù)值越大越好。在目前醫(yī)療服務價格調整相對滯后的情況下，對于醫(yī)院內部科室的評價，其醫(yī)療服務應首先保證邊際貢獻不為負數(shù)，其次應考慮，科室整體醫(yī)療服務的邊際貢獻應盡量彌補科室應負擔的固定成本，并仍有一定的結余。而在醫(yī)療行業(yè)特殊訂價前提下，邊際貢獻保持正數(shù)是衡量能否提供醫(yī)療服務的底線。
（二）邊際貢獻的作用
醫(yī)院成本核算采取的是全成本核算方式，成本中既包括變動成本也包括固定成本，而在科室成本管理過程中關鍵點在可控成本，而變動成本又是可控成本的關鍵，變動成本控制的高低，直接影響了邊際利潤的高低和科室的整體效益。在醫(yī)院院級財務核算中，醫(yī)療服務診療項目邊際利潤首先是用來彌補醫(yī)院所發(fā)生的固定成本總額，在彌補了所有固定成本后，如有盈余，就構成醫(yī)院的收支結余。對科室核算在邊際利潤不為負的情況下，都可承擔一部分固定成本，有可能出現(xiàn)以下三種情況：1.當科室提供醫(yī)療服務的邊際貢獻剛好等于所發(fā)生的固定成本總額時，科室營運狀況只能保本，即做到不盈不虧，但已經做到了自己負擔全部成本。2.當科室提供醫(yī)療服務的邊際貢獻小于所發(fā)生的固定成本總額時，科室營運狀況就要發(fā)生虧損。3.當科室提供醫(yī)療服務的邊際貢獻大于所發(fā)生的固定成本總額時，科室營運狀況將會盈利。因此，科室診療服務邊際貢獻的實質就是其在反映科室實現(xiàn)收入的同時，對可控成本控制的效果以及科室服務收入對所發(fā)生的固定成本的彌補能力，是衡量科室績效較為恰當?shù)闹笜酥弧?/p>
二、邊際貢獻原理在醫(yī)院績效管理中的應用
隨著市場化和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)院上游供應商的商品服務價格已經放開，醫(yī)院從市場上購買的各種醫(yī)用材料、器械設備、水電消耗以及維修、維保服務等都要按照市場定價結算，在醫(yī)療服務成本明顯上升和醫(yī)療服務價格與市場明顯不匹配的前提下，醫(yī)院深化改革、強化管理、苦練內功、降低醫(yī)療成本，使醫(yī)院管理向精細化、績效化管理邁進顯得尤為重要。作為社會主要基礎設施的醫(yī)院，由于其基礎設施高投入的現(xiàn)狀使固定成本下降的空間很小，降低變動成本自然成為醫(yī)院管理會計的主要目標。在目前部分醫(yī)療項目收費價格不足以補償醫(yī)院全成本的前提下，運用邊際貢獻原理考核醫(yī)院內部業(yè)務科室成本更能被業(yè)務科室管理者接受。較之單純以收入指標作為科室績效與考核依據(jù)相比，以科室邊際貢獻作為科室考核依據(jù)維度更全、更為合理。
（一）以核算單元的邊際貢獻作為科室績效獎金考核依據(jù)的優(yōu)點
1.以邊際貢獻作為考核依據(jù)可以督促科室降低可控成本。在醫(yī)院中某些重點學科在獲得高額醫(yī)療服務收入的同時往往也占用了醫(yī)院大量的資源，傳統(tǒng)的考核只注重醫(yī)療收入，高收入的表象會掩蓋其高額支出而造成的邊際貢獻率較低的事實。增強這類單位的成本意識，促進科室增收的同時降低不必要的開支，使用邊際貢獻原理會產生很好的考核效果。邊際貢獻率可以使科室真正意識到，創(chuàng)收的同時降低消耗才能給醫(yī)院帶來效益，也會使自己的考核結果更加優(yōu)秀。2.鼓勵、扶持低收入同時也是低成本且邊際貢獻大于零的科室業(yè)務依靠擴大服務量拉動科室邊際貢獻率上漲，調動科室工作積極性，促進科室主動開源，在增加科室乃至醫(yī)院社會效益的同時帶來更多的收益。3.運用邊際貢獻原理，幫助邊際貢獻為負值的科室合理量化工作量指標，調整業(yè)務范圍和核心業(yè)務，收縮貢獻位負值的業(yè)務，避免盲目擴大服務量而導致虧損加??；同時促使科室分析原因，降低不合理的醫(yī)療消耗品資源占用，探索扭轉邊際貢獻小于零的途徑；提高現(xiàn)有資源使用效率，通過尋找新的經濟增長點、引進人才、開發(fā)新興服務項目等手段，促進科室實現(xiàn)邊際貢獻最大化，實現(xiàn)科室扭虧進而保證科室能夠持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展。4.使用邊際貢獻作為績效考核依據(jù)，對于提高醫(yī)院經營管理水平具有重要的作用。眾所周知，成本管理不是哪一個部門的事，需要全院各科室、各部門的參與。以邊際貢獻為考核依據(jù)，可以提示科領導、醫(yī)生、護士關注收入的同時注重節(jié)約可控變動成本，提高節(jié)能降耗意識，通過避免浪費、降低變動成本、增加服務量，達到提高醫(yī)院的經濟效益的目的。進而讓邊際貢獻大的科室得到實惠，使績效激勵機制更能體現(xiàn)公平、公正。
（二）邊際貢獻原理在科室績效管理中應用實例
科室邊際貢獻=科室業(yè)務收入-變動成本科室邊際貢獻率=科室邊際貢獻/科室業(yè)務收入）×100%變動成本包括藥品費、衛(wèi)生材料費、人員績效獎勵等與收入成正比例變動的費用。邊際貢獻率越高，說明科室結余貢獻越高，反之則越低，甚至成為虧損科室，對醫(yī)院收益產生負面影響。通過對科室邊際貢獻的分析，可以掌握各科室收入貢獻率的高低，為成本管理與績效管理提供決策參考依據(jù)。013年該科室通過尋求新的業(yè)務增長點：新增惡性腫瘤治療項目，手術例數(shù)較上年同期增高1564臺，達到歷年科室最高，其中重大手術例數(shù)增高拉動業(yè)務量增長，使科室邊際收益大幅增加。以12月為例，科室收入增長44.07%，而邊際貢獻增長了83.89%，為醫(yī)院彌補固定成本，進而實現(xiàn)總體收益增長做出了巨大貢獻。以此作為績效激勵的依據(jù)，對這樣的單位進行褒獎，勢必會提高科室增收節(jié)支的積極性，促進科室走上經濟良性運行的軌道。
三、總結
市場經濟大環(huán)境下，醫(yī)療服務競爭日益加劇，公立醫(yī)院經營的環(huán)境越來越復雜。在這種情況下,醫(yī)院管理者真正面臨問題并非是擴張,而是可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院經營上能否持續(xù)獲得成功的一個關鍵因素為成本控制與績效管理。運用邊際利潤原理，能較好地解決收入與效益的協(xié)調問題，進一步促進管理人員和醫(yī)護人員關注成本管理,也引導財務管理以財務會計傳統(tǒng)核算為基礎,進行財務會計信息的加工與延伸,并應用在績效管理、成本控制與管理、預算與計劃、經營與財務分析等工作當中,為內部管理者進行決策提供信息支持。對公立醫(yī)院來說,轉變經營模式是機遇與挑戰(zhàn)并存的,邊際貢獻分析法是一個衡量醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要而有效的管理方法。
作者：白文華 單位：首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院