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高原性心臟病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論文

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高原性心臟病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論文

1發(fā)病機(jī)制

高原地區(qū)空氣氧分壓低,而低氧可引起肺毛細(xì)血管及肺動(dòng)脈壓力增高,同時(shí)也可引起肺小動(dòng)脈痙攣,從而使肺動(dòng)脈處于高壓狀態(tài),右心室負(fù)荷增大,最終引起右心室肥大及右心功能不全。低氧低壓是發(fā)生高原性心臟病的根本原因,而肺小動(dòng)脈壁的增厚或重建和肺動(dòng)脈高壓是發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)。

1.1肺血管結(jié)構(gòu)重建

長(zhǎng)期缺氧可以使肺血管出現(xiàn)形態(tài)學(xué)的改變,主要表現(xiàn)為直徑<100μm的無(wú)平滑肌的細(xì)小動(dòng)脈肌性化和肺小動(dòng)脈中層肥厚,而肌層增厚可進(jìn)一步促進(jìn)肺小動(dòng)脈收縮力增強(qiáng),阻力增加,從而促使肺動(dòng)脈壓力增高。慢性心肺疾病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓也會(huì)引起肺血管的重建,但其在形態(tài)學(xué)上和高原性心臟病是有區(qū)別的,后者所致的肺血管重建主要表現(xiàn)在血管平滑肌細(xì)胞的增殖或游走。

1.2肺動(dòng)脈高壓

長(zhǎng)期的低氧會(huì)導(dǎo)致肺血管收縮,從而使肺動(dòng)脈處于高壓狀態(tài),而肺動(dòng)脈高壓會(huì)引起右心負(fù)荷加重,長(zhǎng)期的高負(fù)荷右心室會(huì)出現(xiàn)代償性肥厚。關(guān)于低氧性肺血管收縮的機(jī)制目前主要主要認(rèn)為是血管活性物質(zhì)、細(xì)胞膜離子通道的作用同時(shí)缺氧可使心肌細(xì)胞受損,導(dǎo)致心臟收縮力減弱,從而引起心輸出量降低,嚴(yán)重的后期會(huì)導(dǎo)致右心衰竭。

2臨床表現(xiàn)

2.1癥狀

成人與小兒高原性心臟病的臨床表現(xiàn)不同。成人發(fā)病一般較緩慢,癥狀逐漸出現(xiàn)并加重。成人在高原性心臟病早期可僅僅表現(xiàn)為輕度肺動(dòng)脈高壓和慢性高原反應(yīng),如乏力、食欲不振、睡眠紊亂等。隨著病情的逐漸發(fā)展,可出現(xiàn)呼吸困難、心悸、下肢水腫、肝臟腫大、頸靜脈充盈等右心功能不全的表現(xiàn)。小兒則發(fā)病早、進(jìn)展快,早期可表現(xiàn)為食欲不振、煩躁不安、口唇發(fā)紺、咳嗽等,隨后出現(xiàn)心率加快、精神萎靡、尿少、呼吸急促、消化道功能紊亂、發(fā)紺加重;最終因?yàn)榭人?、發(fā)燒、感染引起右心衰竭。

2.2.體征

成人可表現(xiàn)為心率加快,心界輕度擴(kuò)大,少數(shù)病人可表現(xiàn)為心動(dòng)過緩,心尖部聞及Ⅱ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音,肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)、分裂,右心功能不全者可有肝臟腫大,下肢水腫。成人部分可出現(xiàn)代償性肺氣腫體征,部分病人表現(xiàn)為口唇指、甲床發(fā)紺和杵狀指。小兒可表現(xiàn)為明顯心率增快,心界擴(kuò)大,多數(shù)患兒在三尖瓣區(qū)或心前區(qū)可聞及Ⅱ-Ⅲ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音,肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)或分裂。當(dāng)出現(xiàn)右心功能不全時(shí)可表現(xiàn)為肝頸靜脈反流征陽(yáng)性、下肢水腫、肝臟腫大。

3診斷

病史移居高原者,排除其他心血管病特別是肺心?。惑w征心界輕度擴(kuò)大,肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2音亢進(jìn)伴分裂,心尖區(qū)有收縮期吹風(fēng)樣雜音,活動(dòng)后發(fā)紺,伴有下肢水腫、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性、肝臟腫大等右心功能不全的體征;X線顯示右室流出道增寬肺動(dòng)脈圓錐突出,右下肺動(dòng)脈第一分支增寬≥16mm,兩側(cè)肺血管紋理增粗、增多;心電圖提示電軸右偏,右室肥厚,超聲心動(dòng)圖有肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn);轉(zhuǎn)至平原或低海拔處病情緩解肺動(dòng)脈壓下降心功能恢復(fù)正常。

4治療

4.1一般治療

避免過勞,注意休息,癥狀嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息。婦女月經(jīng)前抗利尿激素和醛固酮分泌增多,引起水、鈉潴留容易誘發(fā)本病,所以在月經(jīng)前期一般不要進(jìn)入高原。如存在上呼吸道感染,在進(jìn)入高原前應(yīng)控制感染。也可以在進(jìn)入高原前3天服用螺內(nèi)酯20mg,每天三次,可降低高原性心臟病的發(fā)病率。

4.2氧氣療法

氧氣療法在高原性心臟病的治療中起著重要的作用。吸氧可以改善心臟功能,減輕肺動(dòng)脈壓力,為本病的首要治療措施。氧氣療法要早期、充分。常用鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧,一般用1-3L/min,使血氧飽和度上升到85%以上,血氧分壓上升到6.67kPa以上。對(duì)于高原肺水腫伴有泡沫痰時(shí),可將氧氣通過50%-70%酒精改善肺泡通氣。

4.3心力衰竭的治療

4.3.1洋地黃制劑

高原性心臟病由于心肌缺氧嚴(yán)重,在發(fā)生心力衰竭使用洋地黃時(shí),容易出現(xiàn)洋地黃的毒副作用,所以劑量宜偏小,選用作用開始快,在體內(nèi)代謝和排泄也快的制劑,常用毛花甙C,待癥狀緩解后改用口服地高辛。

4.3.2利尿劑

高原性心臟病患者由于慢性缺氧可引起紅細(xì)胞增多,總血容量及肺血容量增多,利尿劑可迅速減少血容量,有效地緩解心衰的癥狀。對(duì)合并有紅細(xì)胞增多的患者,大量利尿可使血液黏滯度增加,病情加重,應(yīng)予注意。一般先口服利尿劑,以免利尿過快過多,無(wú)效或有急性左心衰竭時(shí)才考慮肌注或靜脈注射。大量利尿時(shí)要注意電解質(zhì)紊亂,并及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽。常用的利尿劑有:

①噻嗪類利尿劑:常用氫氯噻嗪(雙氫克尿塞),利尿作用中等強(qiáng)度,常用劑量25~50mg,2次/d。

②襻利尿劑:利尿作用強(qiáng)。有呋塞米(呋喃苯胺酸,速尿)、依他尼酸(利尿酸鈉)及布美他尼(丁苯氧酸,丁脲胺)等,其中以呋塞米(呋喃苯胺酸)最常用。口服20~40mg,2~3次/d,重度心衰可靜脈注射。

③保鉀利尿劑:有螺內(nèi)酯(安體舒通)和氨苯蝶啶,利尿作用弱,大多與上述利尿劑聯(lián)用以加強(qiáng)利尿效果,防止低鉀血癥。腎功能不全者慎用,不宜與卡托普利(巰甲丙脯酸)聯(lián)用。

4.3.3血管擴(kuò)張劑

高原缺氧引起肺小動(dòng)脈收縮,肺動(dòng)脈壓力升高,擴(kuò)血管治療可使肺動(dòng)脈壓力下降,降低右心室后負(fù)荷,心排血量增加。但擴(kuò)血管藥可影響動(dòng)脈壓,甚至使動(dòng)脈血氧分壓下降,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。此外,高原性心臟病的晚期,大多數(shù)肺血管狹窄或閉塞,擴(kuò)血管藥不能降低肺循環(huán)阻力,此時(shí)更容易引起低血壓,故在疾病的早期使用血管擴(kuò)張劑才能取得較好的療效。高原性心臟病患者在確定使用血管擴(kuò)張劑治療前,盡可能作右心導(dǎo)管檢查以檢測(cè)肺血管對(duì)藥物的反應(yīng)性。如果肺血管對(duì)血管擴(kuò)張劑的反應(yīng)良好,則療效較佳。常用的血管擴(kuò)張劑有以下幾類:

①鈣拮抗藥:該類藥物能阻滯血管平滑肌細(xì)胞膜的鈣通道而松弛血管平滑肌,降低肺動(dòng)脈高壓,使心輸出量增加。常用硝苯地平10mg,3次/d。本藥可反射性地使心率加快,對(duì)心衰患者宜從小劑量開始。

②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑:通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性,使血管緊張素與醛固酮的生成減少,外周血管擴(kuò)張,阻力下降,可緩解心衰癥狀。常用制劑有卡托普利(巰甲丙脯酸)、依那普利(苯丁脂脯酸)等??ㄍ衅绽S昧?2.5-25mg口服,3次/d。

③直接作用于血管平滑肌藥物:常用的藥物有硝普鈉、硝酸甘油和長(zhǎng)效硝酸制劑等。硝普鈉具有直接、均衡地?cái)U(kuò)張動(dòng)脈血管和靜脈血管作用,使體循環(huán)和肺循環(huán)阻力下降。為避免血壓過低,宜從小劑量開始,先以12.5μg/min靜滴,無(wú)效時(shí)每5-10min增加5-10μg,直至出現(xiàn)療效或副作用。該藥對(duì)體動(dòng)脈壓下降比肺動(dòng)脈壓下降明顯,作用時(shí)間短,故限制了其使用。硝酸甘油對(duì)靜脈作用明顯,使血管擴(kuò)張,肺動(dòng)脈壓下降,常用量10-200μg/min,靜滴。

④交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑:如哌唑嗪、酚妥拉明,可阻滯α腎上腺素能受體,使血管擴(kuò)張,肺動(dòng)脈及外周血管阻力下降。

⑤前列腺素:前列腺素E1(PGE1)、E2(PGE2)和依前列醇(前列環(huán)素,PGI2)具有抗血小板聚集和擴(kuò)張血管作用,降低外周血管和肺循環(huán)阻力,使肺動(dòng)脈壓下降,心輸出量增加。PGE1劑量為0.01-0.02μg/(kg?min)靜滴。

⑥氨茶堿:有強(qiáng)心利尿和輕度降低肺動(dòng)脈壓的作用,常用量0.125-0.25g加于10%葡萄糖液中緩慢靜滴。

4.4抗凝治療

對(duì)合并肺血栓栓塞和紅細(xì)胞增多癥患者,可使用抗血小板聚集和抗凝藥物??寡“寰奂幬镉须p嘧達(dá)莫(潘生丁)、噻氯匹定(抵克力特)、阿司匹林等??鼓齽┤A法林6mg口服,一天一次,要求凝血酶原時(shí)間較正常延長(zhǎng)1.5倍。

4.5腎上腺

皮質(zhì)激素可降毛細(xì)血管通透性和低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),對(duì)并發(fā)肺水腫、頑固性心衰、嚴(yán)重缺氧者均宜使用。

4.6促進(jìn)心肌能量代謝

三磷腺苷(ATP)、細(xì)胞色素C、藥物二磷酸果糖(FDP)、泛癸利酮(輔酶Q10等,能保護(hù)心肌細(xì)胞,改善心肌能量和缺氧供應(yīng)。

4.7其他療法

補(bǔ)充各種維生素,糾正貧血和營(yíng)養(yǎng)不良等合并癥。對(duì)病程長(zhǎng)、有反復(fù)發(fā)作、在高原上治療效果不佳或有心衰的患者,可轉(zhuǎn)至平原地區(qū)治療,不宜重上高原。

5預(yù)防

5.1進(jìn)行積極的健康宣教

青海地處西部高原地區(qū),人們的衛(wèi)生保健意識(shí)普遍比較落后,高原性心臟病的發(fā)病率比較高。所以加強(qiáng)對(duì)這一地區(qū)人們的健康宣教對(duì)預(yù)防及控制高原性心臟病非常重要。具體可以通過醫(yī)院、新聞媒體、廣播電視、地方網(wǎng)站等形式進(jìn)行宣傳,以提高人們的健康意識(shí)。

52改變生活方式,控制危險(xiǎn)因素

吸煙和飲酒是心血管系統(tǒng)的重要危險(xiǎn)因素。尤其在高原缺氧地區(qū),可以使支氣管痙攣,加重心肌缺氧。高原缺氧可以引起消化系統(tǒng)功能受損,少食多餐,可減輕消化系統(tǒng)的負(fù)擔(dān),從而改善心血管功能。同時(shí)要參加體育鍛煉,控制體重,松弛緊張情緒,低鹽飲食。對(duì)于既往有高尿酸血癥、高血壓、高脂血癥、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的,應(yīng)積極治療。