新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌信息化管理

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新農(nóng)合制度絕大部分是以縣(市、區(qū))為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，實(shí)施新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌乃至更高級(jí)統(tǒng)籌時(shí)，重點(diǎn)和難點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息流管理，以及解決各地信息系統(tǒng)設(shè)置的復(fù)雜和多變以及項(xiàng)目?jī)?nèi)容需要統(tǒng)計(jì)分析的矛盾，達(dá)到數(shù)據(jù)交換與信息共享。近兩年來(lái)，荊州市通過(guò)應(yīng)用信息化技術(shù)開展市級(jí)統(tǒng)籌，能確保各項(xiàng)統(tǒng)籌政策的落實(shí)，能有效提高服務(wù)水平和工作效率。

1新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌信息化管理存在的問(wèn)題

荊州市轄8個(gè)縣市區(qū)和1個(gè)國(guó)家級(jí)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)，全市總?cè)丝?60多萬(wàn)，其中農(nóng)村人口430多萬(wàn)人，占人口總數(shù)的65.00%，2013－2015年連續(xù)三年參合人數(shù)在430萬(wàn)以上，參合率達(dá)到99．80%以上。全市有1個(gè)市級(jí)新農(nóng)合信息管理平臺(tái)和9個(gè)縣級(jí)新農(nóng)合信息管理平臺(tái)。

1．1基層新農(nóng)合信息化管理人員缺乏，水平參差不齊

新農(nóng)合管理人員編制少，大部分信息管理人員都是后期培訓(xùn)或自學(xué)的;新農(nóng)合信息管理技術(shù)十分復(fù)雜，要求信息管理人員既懂計(jì)算機(jī)又了解醫(yī)學(xué)，復(fù)合性人才缺乏;基層工資偏低，信息技術(shù)管理人員不愿涉足［1］。

1．2新農(nóng)合信息系統(tǒng)設(shè)置有差別

目前新農(nóng)合制度絕大部分是以縣(市、區(qū))為單位進(jìn)行統(tǒng)籌的，各縣(市、區(qū))新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在長(zhǎng)期的運(yùn)行過(guò)程中結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況在信息系統(tǒng)中報(bào)銷項(xiàng)目分類及名稱設(shè)置不統(tǒng)一，無(wú)法準(zhǔn)確地以全市為單位進(jìn)行新農(nóng)合數(shù)據(jù)分析及測(cè)算，即使由各地手工統(tǒng)計(jì)出來(lái)的數(shù)據(jù)，也常常不準(zhǔn)確，導(dǎo)致制定統(tǒng)一補(bǔ)償方案時(shí)難以收集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1．3政策設(shè)置的差異化

由于各縣(市、區(qū))對(duì)新農(nóng)合政策的解讀不一，在新農(nóng)合信息平臺(tái)中對(duì)報(bào)銷政策的設(shè)置存在差異，導(dǎo)致不同縣(市、區(qū))的參合農(nóng)民享受報(bào)銷政策標(biāo)準(zhǔn)不一致。同時(shí)導(dǎo)致市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法完全脫離使用縣(市、區(qū))級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)，存在市級(jí)平臺(tái)和縣(市、區(qū))級(jí)信息平臺(tái)同時(shí)使用的情況，增加了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合經(jīng)辦人員工作量，給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理帶來(lái)了困難。

1．4醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金申報(bào)表要求不一

各地結(jié)合自身管理需求，要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在基金申報(bào)時(shí)填寫的表格差別大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)反復(fù)匯總統(tǒng)計(jì)，無(wú)形中增加工作人員許多工作量。

1．5信息化管理能力較低

經(jīng)過(guò)近幾年新農(nóng)合信息系統(tǒng)的建設(shè)，各地信息系統(tǒng)的信息化應(yīng)用能力有了很大提高，但絕大地方僅僅只停留在日常工作的應(yīng)用上，真正的管理分析軟件少。

2新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌信息化管理措施

2．1統(tǒng)一平臺(tái)規(guī)劃

增加市級(jí)平臺(tái)的硬件設(shè)備，強(qiáng)化市級(jí)平臺(tái)的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、備份、清洗、轉(zhuǎn)換能力。進(jìn)一步完善市級(jí)信息平臺(tái)功能，增強(qiáng)市、縣級(jí)農(nóng)合平臺(tái)與各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療HIS系統(tǒng)的接口聯(lián)通，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳，將新農(nóng)合業(yè)務(wù)監(jiān)管由網(wǎng)下監(jiān)管變?yōu)榫W(wǎng)上監(jiān)管與網(wǎng)下監(jiān)管相結(jié)合，將事后監(jiān)管變?yōu)槭轮斜O(jiān)管。實(shí)現(xiàn)對(duì)新農(nóng)合業(yè)務(wù)全方位、全流程的管理、監(jiān)控、預(yù)警、分析，形成高效、精細(xì)、規(guī)范、協(xié)同運(yùn)轉(zhuǎn)的新農(nóng)合信息化管理體系。

2．2統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)化是信息建設(shè)的先決條件。荊州市集中抽調(diào)醫(yī)療、信息化、財(cái)務(wù)等專業(yè)人員，對(duì)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)字典進(jìn)行了分類整理。根據(jù)ICD－10標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一診療疾病庫(kù)名稱，根據(jù)國(guó)家病案標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合應(yīng)用實(shí)際，將費(fèi)用項(xiàng)目分為綜合醫(yī)療服務(wù)類、診斷類、治療類、康復(fù)類、中醫(yī)類、西藥類、中藥類、血液和血液制品類、耗材類、其他類、診察類，11個(gè)大類26個(gè)子類。并按照相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，省級(jí)規(guī)范要求出臺(tái)了市級(jí)信息系統(tǒng)管理規(guī)范，對(duì)全市10個(gè)信息平臺(tái)進(jìn)行了更換、整理。

2．3強(qiáng)化人員培訓(xùn)

為了解決基層信息管理人員缺乏，水平參差不齊等問(wèn)題，荊州市多次針對(duì)信息安全、數(shù)據(jù)分析等重點(diǎn)難點(diǎn)組織各種形式培訓(xùn)、交流。

2．4規(guī)范管理流程

2．4．1明確管理權(quán)限加強(qiáng)對(duì)系統(tǒng)軟件調(diào)整權(quán)限的管理，關(guān)閉各縣(市、區(qū))對(duì)本地信息系統(tǒng)的修改權(quán)限，所有項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置、更改、調(diào)整統(tǒng)一由市級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌管理，統(tǒng)一調(diào)整。

2．4．2統(tǒng)一報(bào)表設(shè)置規(guī)范各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合患者從登記入院到補(bǔ)償資料上報(bào)全部流程的表格和報(bào)表，全市使用統(tǒng)一的基金申報(bào)表，改變過(guò)去市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面向9個(gè)縣市區(qū)9套報(bào)表、9個(gè)流程的繁雜工作，簡(jiǎn)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作量，大大提高了工作效率。統(tǒng)一設(shè)置統(tǒng)一分析表。為了提升監(jiān)管效率，匯集全市9個(gè)縣市區(qū)原有的管理表格，整理成全市統(tǒng)一分析報(bào)表，從基金管理、門診情況分析、住院情況分析三個(gè)方面進(jìn)行分析監(jiān)控。增加了報(bào)表基金預(yù)警功能和門診、住院重點(diǎn)指標(biāo)監(jiān)控功能。

3新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌信息化管理成效

自2013年啟動(dòng)新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌工作以來(lái)，荊州市加快了新農(nóng)合信息化建設(shè)進(jìn)程，按照“總體規(guī)劃、統(tǒng)一管理、分步實(shí)施、穩(wěn)妥推進(jìn)”的思路，強(qiáng)化全市新農(nóng)合信息化建設(shè)，建立了統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，在不增加大額投入的條件下，實(shí)現(xiàn)了以信息化有效推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌各項(xiàng)工作落實(shí)的預(yù)期目標(biāo)，提高了管理效率和服務(wù)水平。

3．1有效推進(jìn)了市級(jí)統(tǒng)籌政策的落實(shí)

通過(guò)信息化建設(shè)，荊州市10個(gè)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、項(xiàng)目、分類等完全達(dá)到一致，解決了因系統(tǒng)整體構(gòu)架、項(xiàng)目分類、項(xiàng)目名稱以及新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄差異所導(dǎo)致的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的差異，保障了市級(jí)統(tǒng)一補(bǔ)償方案在各縣(市、區(qū))的執(zhí)行，確保全市參合農(nóng)民在同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受到同等比例的補(bǔ)助，充分體現(xiàn)了新農(nóng)合制度的公平性，推進(jìn)了市級(jí)統(tǒng)籌“五個(gè)統(tǒng)一”(即政策統(tǒng)一、信息管理統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、服務(wù)監(jiān)管統(tǒng)一)的落實(shí)，實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌從制度建設(shè)層面到政策落實(shí)。

3．2強(qiáng)化了市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理職能

通過(guò)調(diào)整信息系統(tǒng)，市級(jí)信息平臺(tái)不再只是轉(zhuǎn)診平臺(tái)，更重要的是具有監(jiān)督管理功能，尤其是市級(jí)信息平臺(tái)能實(shí)時(shí)提取新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管信息和全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合患者就診信息，實(shí)現(xiàn)了市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)上監(jiān)管，強(qiáng)化了市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理職能。能及時(shí)收集縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支付、核減以及基金的使用情況，了解全市基金運(yùn)行情況，及時(shí)提出預(yù)警，強(qiáng)化了基金風(fēng)險(xiǎn)的管控。

3．3加強(qiáng)了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度

通過(guò)信息系統(tǒng)的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控，將事后監(jiān)督變?yōu)槭虑胺婪逗褪轮斜O(jiān)督，提高了監(jiān)督的質(zhì)量和效率。通過(guò)建立管理指標(biāo)的自動(dòng)警示功能，如設(shè)置次均費(fèi)用控制指標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過(guò)該指標(biāo)時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)出警示，使管理更加明細(xì)。通過(guò)建立患者就診登記管理表格和自動(dòng)提示功能，如在患者登記中建立轉(zhuǎn)診自動(dòng)提示功能，不完成此項(xiàng)就不能進(jìn)行下一步，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員加強(qiáng)轉(zhuǎn)診的管理，管理流程更加規(guī)范。

3．4提高了新農(nóng)合的管理效能

在信息系統(tǒng)中設(shè)置各種彈出窗口，能及時(shí)提醒工作人員注意事項(xiàng);統(tǒng)一相關(guān)表格和業(yè)務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)了日常管理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化;上收系統(tǒng)設(shè)置權(quán)限，緩解了基層信息管理人員不足的狀況;實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集、匯總、報(bào)送后，改變了以前依靠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員手工統(tǒng)計(jì)的方式，有效減輕了工作人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，緩解新農(nóng)合經(jīng)辦人員嚴(yán)重短缺的問(wèn)題。在系統(tǒng)中設(shè)置“男性不能分娩”等邏輯智能功能，工作人員由體力勞動(dòng)向智能化發(fā)展，得以把精力集中于對(duì)診療行為合理性、規(guī)范性審核上，監(jiān)管效率提高了服務(wù)質(zhì)量。

3．5及時(shí)準(zhǔn)確為決策提供依據(jù)

全市信息系統(tǒng)的統(tǒng)一和數(shù)據(jù)分析體系的建立，可根據(jù)需要實(shí)時(shí)提取數(shù)據(jù)并生成直觀的統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)和圖表，有效解決了市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不經(jīng)過(guò)縣市區(qū)上報(bào)數(shù)據(jù)就不能了解全市情況的難題，為領(lǐng)導(dǎo)決策、政策修訂等提供快速準(zhǔn)確的支持，輔助決策走上動(dòng)態(tài)化、高效化、信息化。

4討論

4．1加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合信息建設(shè)重要性的認(rèn)識(shí)是關(guān)鍵目前許多地方新農(nóng)合的管理效率不高，管理手段還很落后，大部分都?xì)w咎于管理人員太少，素質(zhì)不高，在工作任務(wù)重、人員少的情況下，仍把主要精力放在下達(dá)硬性任務(wù)上，作為一個(gè)單位或一個(gè)地區(qū)的管理者沒(méi)有真正認(rèn)識(shí)到信息化管理能有效的提高管理水平和效能。

4．2存在需要很多資金才能搞好信息化建設(shè)的認(rèn)識(shí)誤區(qū)許多人認(rèn)為加強(qiáng)新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)是在加大資金投入的基礎(chǔ)上，建立完善的信息管理系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施后才能實(shí)施，其實(shí)目前各地新農(nóng)合信息系統(tǒng)經(jīng)過(guò)近十年的建設(shè)，硬件設(shè)施基本能滿足管理需要，提高管理水平僅僅只需要通過(guò)進(jìn)一步完善相關(guān)管理軟件，就能達(dá)到提高管理水平的目的，軟件的開發(fā)可以納入新農(nóng)合系統(tǒng)管理商的合同，費(fèi)用不會(huì)太多。

4．3信息化建設(shè)是提高管理效能的必然經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展離不開信息化，利用信息化手段轉(zhuǎn)變工作職能、提高辦事效率和行政管理效能是社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)。

4．4實(shí)施新農(nóng)合市級(jí)或省級(jí)統(tǒng)籌時(shí)，統(tǒng)一信息系統(tǒng)的管理是基礎(chǔ)、是關(guān)鍵。

作者：唐德軍 胡璇 張滿迪 呂葉靜 陳光虎 單位：湖北荊州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室 湖北省荊州市疾病預(yù)防控制中心 湖北省荊州市婦幼保健院