單病種成本核算管理研究分析
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摘要：隨著社會(huì)保障事業(yè)的不斷完善，醫(yī)療體制改革工作的不斷深入，職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推廣，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈。醫(yī)院面臨的最大挑戰(zhàn)是如何實(shí)現(xiàn)“以比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)”。本文運(yùn)用管理會(huì)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)成本法，提出醫(yī)院所進(jìn)行的病種成本核算方式，以期揭示其中的相互關(guān)系，以促使價(jià)格、成本與補(bǔ)償三者有效銜接，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系在調(diào)節(jié)資源配置及改善資源使用效率上的活力。
關(guān)鍵詞：?jiǎn)尾》N；臨床路徑；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；成本核算
一、背景及目的
我國(guó)醫(yī)院目前實(shí)行的是按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)制度，雖然有操作簡(jiǎn)單、易于管理、能夠滿足病人服務(wù)需求、利于調(diào)動(dòng)服務(wù)提供者積極性等優(yōu)點(diǎn)，在一定時(shí)期內(nèi)，它促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。但這種收費(fèi)制度存在著容易促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)為創(chuàng)收而提供過度的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，不利于醫(yī)院控制成本和提高管理績(jī)效等一些弊端，造成“看病難、看病貴”現(xiàn)象。因此，按病種收費(fèi)作為醫(yī)療服務(wù)的支付方式，成為醫(yī)改的熱點(diǎn)之一，也是控制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲、深化衛(wèi)生改革的重要措施之一，而在合理醫(yī)療的基礎(chǔ)上對(duì)病種成本進(jìn)行管理也就成了確保按病種支付費(fèi)合理性的重要保障。單病種成本核算是實(shí)施臨床路徑保證，目的是通過單病種成本核算來確定最合適的價(jià)格，有利于實(shí)行單病種付費(fèi)的方式，規(guī)范臨床診療行為，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費(fèi)用，既保證醫(yī)院有一定的贏利空間，又能使病人得到較好醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療資源的有效利用。
二、核算技術(shù)路線
單病種成本核算的方法分歷史成本法和標(biāo)準(zhǔn)成本法。歷史成本法就是通過病種或病種病例分型的醫(yī)療成本的回顧調(diào)查，匯總統(tǒng)計(jì)后進(jìn)行病種成本核算。標(biāo)準(zhǔn)成本法特點(diǎn)是具有標(biāo)準(zhǔn)化要素，并與小樣本病例回顧調(diào)查進(jìn)行對(duì)比分析，可節(jié)省大樣本病例回顧調(diào)查所需人力、物力。首先強(qiáng)調(diào)病種的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及病種病例分型標(biāo)準(zhǔn)化，通過制定各病種的診療技術(shù)方案和臨床路徑，使醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化；其次，根據(jù)臨床路徑，確定臨床服務(wù)項(xiàng)目，再進(jìn)行項(xiàng)目成本核算，(醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算是在科室成本核算的基礎(chǔ)上，科室的直接成本直接計(jì)入，間接成本即所謂非項(xiàng)目科室但又與項(xiàng)目科室密不可分所發(fā)生的成本，分為管理成本分?jǐn)?、醫(yī)療輔助成本分?jǐn)偟?，按一定的分?jǐn)傁禂?shù)分配到科室成本中，得到科室完全成本以后，將直接成本科室的總成本按照一定比例分?jǐn)偟礁髋R床服務(wù)項(xiàng)目中得到臨床服務(wù)項(xiàng)目成本，同時(shí)按醫(yī)技檢查科室成本直接測(cè)算出醫(yī)技檢查項(xiàng)目成本)；最后，把臨床路徑中所有項(xiàng)目成本相加，歸集為病種醫(yī)療成本。病種成本計(jì)算公式：病種成本=病種科室直接計(jì)入成本+輔助科室間接成本+醫(yī)技科室間接成本=醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本+藥品成本=病人住院第一天服務(wù)項(xiàng)目和藥品成本小計(jì)+病人住院第二天服務(wù)項(xiàng)目和藥品成本小計(jì)+……+病人住院第N天服務(wù)項(xiàng)目和藥品成本小計(jì)
三、核算方法比較
歷史數(shù)據(jù)成本的優(yōu)點(diǎn)是統(tǒng)計(jì)過程比較簡(jiǎn)單，通過計(jì)算機(jī)可直接完成，便于操作。缺點(diǎn)在于只是單獨(dú)醫(yī)院的數(shù)據(jù)結(jié)果，不代表社會(huì)或地方的平均成本，存在質(zhì)量、特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等問題(如：優(yōu)質(zhì)病房、特殊材料等)，這也直接影響了成本費(fèi)用。套用價(jià)格成本的優(yōu)點(diǎn)是操作比較簡(jiǎn)單，直接套用現(xiàn)行價(jià)格，但必須建立在標(biāo)準(zhǔn)的臨床基礎(chǔ)上，而因價(jià)格制定的不合理，現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并不能滿足醫(yī)院成本費(fèi)用的開支，且地方區(qū)域差距大，反而帶來了成本費(fèi)用的不科學(xué)與不真實(shí)。相對(duì)而言項(xiàng)目測(cè)算成本的優(yōu)點(diǎn)在于計(jì)算準(zhǔn)確，成本費(fèi)用的完整、真實(shí)體現(xiàn)，同樣也必須建立在標(biāo)準(zhǔn)的臨床基礎(chǔ)上，但操作難度大，各家醫(yī)院的成本不一，人工等費(fèi)用分配不同，測(cè)算的方法不一樣，都未能廣泛運(yùn)行有效實(shí)施。
四、建議
(一)單病種核算模式為政府提供有效的決策支持
作為政府部門，實(shí)行單病種核算應(yīng)該加強(qiáng)針對(duì)病種設(shè)置限價(jià)管理結(jié)構(gòu)，配備人員與設(shè)備，制訂和印發(fā)實(shí)行單病種管理通知等文件，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，提高醫(yī)院實(shí)行單病種管理的自覺性和主動(dòng)性。進(jìn)一步的探索如何擴(kuò)大單病種的品種局限性，鼓勵(lì)各家醫(yī)院相互借鑒包價(jià)經(jīng)驗(yàn)。另外，單病種支出需要明明白白，由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，目前的會(huì)計(jì)核算體系還無法科學(xué)合理地計(jì)算每一個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本，這就需要政府站在平等的角度去設(shè)想，本著科學(xué)合理的治療原則，組織研究確定各個(gè)病種的人員、設(shè)備使用情況及材料的消耗量，特別是在采集數(shù)據(jù)時(shí)，應(yīng)兼顧各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡、醫(yī)院的等級(jí)、患者所要求的服務(wù)檔次等因素，綜合制定當(dāng)量標(biāo)準(zhǔn)，充分調(diào)動(dòng)價(jià)格的內(nèi)在調(diào)節(jié)作用，積極引導(dǎo)市場(chǎng)的需求。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)成本變化情況，做好成本走勢(shì)分析和預(yù)測(cè)，計(jì)算出來的醫(yī)療價(jià)格既要在醫(yī)療資源的合理節(jié)約使用的前提下，保證醫(yī)院的醫(yī)療收入足以彌補(bǔ)醫(yī)療支出，使醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得到體現(xiàn)，又要使患者在有限的時(shí)間內(nèi)得到有效的治療，從而達(dá)到降價(jià)、惠民的目的。
(二)單病種核算模式為醫(yī)院提供有力的鞭策支持
作為公益性質(zhì)的醫(yī)院，首先要完善管理，降低成本。比如提高員工素質(zhì)，提高工作效率，規(guī)范運(yùn)行機(jī)制，降低采購(gòu)成本，特別是杜絕回扣、紅包等不正之風(fēng)，真正的把藥品，耗材上的虛高價(jià)格降下來，把不必要的檢查，不合理的用藥納入規(guī)范運(yùn)作。其次要提高技術(shù)、規(guī)范治療。醫(yī)療質(zhì)量是關(guān)鍵，只有醫(yī)療技術(shù)提高了，才能在治療上規(guī)范、高效、科學(xué)、合理，才能少走彎路，減少無效甚至帶有副作用的治療，在最短的時(shí)間，用最合理的方案治好患者的病。再次要?jiǎng)?chuàng)新服務(wù)、加強(qiáng)溝通。單病種核算的基礎(chǔ)是標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑，但往往患者的病情千變?nèi)f化，每個(gè)患者因個(gè)體差異不同，治療程序也會(huì)隨時(shí)變更，同時(shí)患者也有自主的選擇權(quán)，套用標(biāo)準(zhǔn)的診療路徑就不切實(shí)際了，這時(shí)溝通就是關(guān)鍵，服務(wù)流程的好壞直接影響到患者的診療情緒，加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通，不僅能增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)，而且也能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并減少醫(yī)患之間因醫(yī)療信息不對(duì)稱而產(chǎn)生的矛盾和糾紛。最后，控制醫(yī)藥成本，規(guī)范內(nèi)部管理，改善服務(wù)流程，提高醫(yī)療技術(shù)水平是一項(xiàng)十分復(fù)雜的系統(tǒng)工程，醫(yī)院應(yīng)與政府保持一致，提高實(shí)行單病種管理的自覺性和主動(dòng)性，推動(dòng)和促進(jìn)單病種管理措施順利實(shí)施。
五、小結(jié)
在如今醫(yī)藥費(fèi)虛高、許多病人看不起病的大環(huán)境下，同時(shí)醫(yī)院自身的發(fā)展要?jiǎng)?chuàng)新、進(jìn)步要好而快，推行單病種核算不失為一個(gè)值得借鑒的路徑。當(dāng)然，還有許多需要完善的，如成本費(fèi)用的核算準(zhǔn)確，這是實(shí)行單病種核算的基礎(chǔ)，直接影響著單病種核算發(fā)展的方向；還有單病種的選擇方面，項(xiàng)目太少推廣的意義就不大，項(xiàng)目太多又容易把一些復(fù)雜的病種包括進(jìn)去，對(duì)實(shí)際操作帶來困難。因此，在費(fèi)用核算及成本控制上，還需要對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)一步做動(dòng)態(tài)觀察，逐步總結(jié)出合理的控制指標(biāo)；在醫(yī)療規(guī)范上，還需要針對(duì)不同病種進(jìn)一步總結(jié)、分析，設(shè)計(jì)出科學(xué)合理的治療方案和路徑，保證各種治療的準(zhǔn)確性和有效性。總之，單病種核算的設(shè)想和實(shí)踐，都是與患者、與社會(huì)、與醫(yī)院有益互利的一種探索，肯定能為醫(yī)療消費(fèi)的合理性和醫(yī)療保障的全面性提供有用、有效的經(jīng)驗(yàn)，我們應(yīng)不斷總結(jié)、不斷完善，使之健康的發(fā)展下去。
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作者:陳旻 單位:福建省南平市第一醫(yī)院