建立長期護理保險制度的思考
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摘要我國已快速進入老齡社會，老年護理服務(wù)需求日益增長。而滿足老年護理服務(wù)需求，不僅要建立全面、系統(tǒng)、完善的老年服務(wù)機構(gòu)和設(shè)施，更要加快建立長期護理保險制度，使老年人護理服務(wù)的需求成為有效需求。本文主要談三個問題：一是建立長期護理保險制度的必要性和迫切性；二是國外長期護理保險制度的建立和中國的實踐；三是加快建立我國長期護理保險制度的政策建議。
關(guān)鍵詞長期護理保險老年服務(wù)有效需求
一、建立長期護理保險制度的必要性
改革開放40年以來，隨著國民經(jīng)濟不斷增長，人民生活水平不斷提高，逐漸顯現(xiàn)出了社會多元化發(fā)展趨勢。在人民生活的細分領(lǐng)域，已經(jīng)出現(xiàn)了大量的新興事物。伴隨著互聯(lián)網(wǎng)不斷崛起和完善，人們生活已經(jīng)受到了更多積極的影響。當國家在醫(yī)療設(shè)備和藥品研發(fā)領(lǐng)域的投入逐步達到國際標準水平后，人們對于醫(yī)療和健康的研究，成為當下人民生活的一個迫切關(guān)注點。生老病死是整個人類不可抗拒和逆轉(zhuǎn)的固有趨勢。在個人層面，人們需要不斷的提高安全保護意識；在國家層面，政府需要對于相關(guān)的醫(yī)療資源進行合理的優(yōu)化配置。對于不同階段的人口，做出有針對性的處理應(yīng)急方案。對應(yīng)人口護理的細分領(lǐng)域，建立在現(xiàn)有國民保險制度基礎(chǔ)上的長期護理保險制度，就顯得尤為必要和迫切。目前，我國政府正在逐漸有計劃、有步驟地推出長期護理保險制度。但是，由于受到歷史條件的限制，和當下人們理念的沖突，人們對于護理保險制度的理解還處于模糊階段，甚至是在偏離的誤區(qū)里。由于傳統(tǒng)思維的影響，和現(xiàn)實條件的束縛，當下面臨的保險制度有著十分明顯的缺陷。因此，若要有效的建立長期護理保險制度，則對于其各方面有必要有針對性的分析和總結(jié)，才能做到有的放矢。
（一）護理問題凸顯
伴隨著我國人口老齡化的趨勢不斷加強，導(dǎo)致失能老人的所占比例不斷擴大，這其中需老年人的護理問題，則顯現(xiàn)出其特有的嚴重性。根據(jù)最新的報告指出：在我國，處于輕度失能狀態(tài)的老齡人口占到失能總?cè)丝诘?4.3%，處于中度失能狀態(tài)的老齡人口占到失能總?cè)丝诘谋壤秊?.1%，而重度失能狀態(tài)的老齡人口占到失能總?cè)丝诘?0.6%。這種嚴重的狀況，證明中國已經(jīng)是世界上失能老人數(shù)量最多的國家，也是世界上唯一的失能老人數(shù)超過一千萬的國家。過于龐大的人群基數(shù)和不斷凸顯的新增人口，使得我國的失能老人護理問題成為日益嚴峻的國家課題。尤其是改革開放之后，國家的城鎮(zhèn)化進程日趨完善，工業(yè)化發(fā)展持續(xù)加快，產(chǎn)生了大量勞動人口的目的性遷移，使得傳統(tǒng)家庭結(jié)構(gòu)的護理模式更加趨于小型化操作。尤其是在全球獨有的計劃生育國策的影響下，8-4-2-1圣誕樹型的家庭結(jié)構(gòu)的形成，讓建立在傳統(tǒng)的多子女陪護的護理制度，已經(jīng)無法適應(yīng)當下趨勢的要求，逐漸退出中國社會的歷史舞臺。
（二）護理費用昂貴
失能老人的護理問題，與每個家庭的整體經(jīng)濟實力密切相關(guān)。直接的衡量標準就是家庭能都承受的護理費用。在我國，一般城鎮(zhèn)老人在退休后，可以平均領(lǐng)到2000元/月的養(yǎng)老金，而農(nóng)村老人則根據(jù)地域的差異化，在經(jīng)濟壓力方面有過之而無不及。對應(yīng)的，失能老人專業(yè)護理費用則需要4000-5000元/月。這大大超出了現(xiàn)有個體人口的支付能力。根據(jù)《2010年中國城鄉(xiāng)老年人追蹤調(diào)查報告》顯示：城鎮(zhèn)老人人均可承擔費用1016元，農(nóng)村老年人可承擔費用172元。除了五保老人和“三無”老人外，絕大部分失能老人的護理費用則必然的由整個家庭來共同分擔，這與當下中國8-4-2-1圣誕樹型的家庭結(jié)構(gòu)，會造成根本性分歧。
（三）護理機構(gòu)缺陷
單獨由家庭或者個體來承擔整體的護理費用顯然并不合理。在客觀上，也需要國家對護理機構(gòu)的搭建投入巨大的資金和技術(shù)支持。目前醫(yī)學(xué)上所通用的護理標準，按照生活的依賴程度，分為部分護理依賴、大部分護理依賴和完全護理依賴三類標準。而即使最低的部分護理依賴護理人員的年平均培養(yǎng)費用，也要在5000元/人以上。若按此標準核算，在全國范圍內(nèi)的3000萬失能老人的護理費用投入每年則達到1500億元以上。養(yǎng)護理機構(gòu)也有其自身的資金、場地和人員等條件限制，其所提供護理服務(wù)內(nèi)容和護理標準也是參差不齊。護理機構(gòu)的資金困難，已經(jīng)成為制約行業(yè)發(fā)展的巨大障礙。
二、國外長期護理保險制度的經(jīng)驗
（一）國外長期護理保險制度的建立
人類社會在100年間經(jīng)歷了兩次慘絕人寰的世界大戰(zhàn)，給整個人類社會帶來了無法彌補的巨大傷痛。因此，由于戰(zhàn)爭帶來的生理傷痛和精神創(chuàng)傷，在戰(zhàn)后全新的世界格局下，國外發(fā)達國家先后推出了長期護理保險制度，并跟進推出了各項實施政策，加以輔助執(zhí)行。這既能給人們提供更多的戰(zhàn)后福利保障，又維護了社會的穩(wěn)定與和諧，使得老年人尤其是失能老人真正做到了老有所依，老有所靠，老有所養(yǎng)。在20世紀80年代，全球霸主美國便開始在全國實施并推廣了商業(yè)性質(zhì)的長期護理制度。而在中東地區(qū)的以色列，也于1986年推出了法定護理保險制度。稍晚時間，經(jīng)過戰(zhàn)后恢復(fù)的德國也在1995年全國實施了強制性長期護理保險制度。世紀之交時刻，作為全球第二大經(jīng)濟體的日本也于2000年建立并逐步完善了長期護理保險體系。
（二）國外長期護理保險制度模式
根據(jù)其出資承擔的主體不同，長期護理保險存在著兩種不同的模式：一種是商業(yè)險模式，主要以個人和家庭為主要出資主體，當個人或者家庭對于保險金額無力承擔時，政府會根據(jù)具體情況，承擔補充資金的責任。這種模式可以有效的調(diào)動個人參保的積極性，處理手段靈活，實施效果顯著，政府財政負擔相對較小。而另一種是強制險模式，主要是由國家統(tǒng)籌規(guī)劃，頒布法律條例，由政府、企業(yè)和個人按照不同的比例分擔，強制執(zhí)行。這種模式能夠最大限度的確保全民參保體系的搭建，消除因個體條件的限制而帶來的不良影響，但政府的設(shè)計工作繁瑣，監(jiān)管體系尚需完善，財務(wù)開銷較大。
（三）國外長期護理保險制度特點
對于失能老人的長期護理保險制度，是當代世界社會體系新生事物，從誕生到發(fā)展，經(jīng)過了幾十年時間，目前已經(jīng)呈現(xiàn)出多樣化的發(fā)展趨勢。根據(jù)不同條件的限制，長期護理保險制度在以下方面體現(xiàn)出其特有的特點。一是在人口老齡化的大背景下，國家和各級政府通過商業(yè)手段或者法律方式，來解決日益突出的老年人護理問題。二是在進行了廣泛的調(diào)研和準備基礎(chǔ)上，充分了解護理保險制度的實際需求和潛在風險，同時也會暴露出在產(chǎn)業(yè)開發(fā)過程中出現(xiàn)的諸多問題。三是在8-4-2-1圣誕樹型的新型家庭結(jié)構(gòu)里，以家庭護理為服務(wù)形式，以護理患者為整體中心，讓需要照顧的失能老人在熟悉穩(wěn)定的環(huán)境里接受專業(yè)的護理服務(wù)，把家庭轉(zhuǎn)變?yōu)樽o理康復(fù)場所。這樣既有利于失能老人的溫馨照顧，又能降低住宿專業(yè)護理機構(gòu)的高額費用。四是建立完善的護理服務(wù)保障系統(tǒng)，對失能老人多樣的護理需求提供全面保障。實現(xiàn)了服務(wù)綜合化、地區(qū)聯(lián)網(wǎng)化、窗口一體化的轉(zhuǎn)變，達到了全天24小時不間斷的護理服務(wù)。其服務(wù)內(nèi)容則涵蓋了醫(yī)療護理、精神護理和生活護理等方面。
三、國內(nèi)長期護理保險制度的探索
相對于國外的較成熟經(jīng)驗，國內(nèi)對于長期護理保險制度的實踐仍舊處于探索階段。不過在上世紀90年代，國家從計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟的過渡階段，隨著銀監(jiān)會、保監(jiān)會和證監(jiān)會的相繼分離運轉(zhuǎn)，國家政府對于仍處在摸索階段的保險制度，提供了積極的指導(dǎo)作用，并做出了相應(yīng)的實際支持。同樣，經(jīng)歷了不同經(jīng)濟發(fā)展階段的地區(qū)，也分別開創(chuàng)性的提出了特有的保險制度體系。以下分別選取有特點的城市經(jīng)驗加以介紹。
（一）北京模式
北京是中國人口數(shù)量最大的城市，也是中國的政治、文化中心。因此結(jié)合北京的歷史特殊地位，北京市政府在繼承之前多項養(yǎng)老福利措施的基礎(chǔ)上，對待特殊老人群體，建立了身心狀況、經(jīng)濟條件和服務(wù)需求結(jié)合的評估機制。針對低等收入家庭的老人，提出了針對性的經(jīng)濟補貼制度。同時，北京市政府在養(yǎng)老護理保險方面也進行了積極有效的探索，把老人在養(yǎng)老院醫(yī)療室的看病費用也納入到常規(guī)醫(yī)療保險的報銷范圍。
（二）上海模式
上海作為中國的經(jīng)濟中心和人口特大型城市，也對老年護理保險制度進行了系統(tǒng)化的探索。主要在戶籍人口方面，以制度設(shè)計為導(dǎo)向，實現(xiàn)護理保險同醫(yī)療保險相結(jié)合。其次，在限定條件下由醫(yī)療保險機構(gòu)主導(dǎo)，待時機成熟時轉(zhuǎn)換到社會機構(gòu)下統(tǒng)籌管理。再者，破除資金分散的格局，以暫時不增加醫(yī)療保險費用為前提，從個人醫(yī)療體系中將資金劃出，按照目前一定標準的比例，在工傷保險中扣除。同時，擴大服務(wù)范圍，對于諸多現(xiàn)有的養(yǎng)老機構(gòu)，提供相關(guān)的生活護理和醫(yī)療護理。最后，定向支付費用，按照相應(yīng)比例購買護理服務(wù)，幫助老人進行上門護理服務(wù)等。以上實踐措施，初步具備了長期護理保險制度的雛形。
（三）青島模式
作為中國具有地方特色的海濱城市，青島市于2012年7月頒布了《關(guān)于建立長期醫(yī)療護理保險制度的意見》，先從部分試點開始，逐步過渡到全面實施。其中規(guī)定，凡是在青島市內(nèi)參保的在職職工、退休人員、非從業(yè)人員、老年人和部分殘疾等級嚴重者，均可同時參與長期醫(yī)療護理保險。在護理保險試運行期間，通過調(diào)整個人賬戶結(jié)構(gòu)和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金的配合比例，政府財政部門會根據(jù)對應(yīng)基金情況，給予個人和用人單位補助，不需要個人再另行繳費。但根據(jù)實際經(jīng)驗，若地方財政的基金壓力較大，或者出現(xiàn)基金入不敷出的貧困地區(qū)，此類經(jīng)驗并不一定適合其它地區(qū)。應(yīng)該根據(jù)地區(qū)的實際情況，進行區(qū)別對待，切莫簡單照搬一刀切。
四、建立長期護理保險制度的建議
面對日益增長的老人護理需求，在借鑒國外成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，應(yīng)該盡快建立起來符合現(xiàn)階段國情的以社會保險為主、商業(yè)保險為輔的長期護理保險制度。首先，要制定符合我國國情的長期護理保險法規(guī)。當年齡達到45周歲以上，即可開始繳納相關(guān)保險護理費用，或者從退休金中定期定額扣除。對于低收入貧困人群或者失業(yè)者，可以由政府承擔部分負擔。而屬于貧困區(qū)的農(nóng)村老人，政府可以承擔全部費用。考慮到當前情況，可以建立公益性質(zhì)的托老護理中心，由政府出資少量費用，向高齡老人提供長期護理服務(wù)。其次，加強長期護理保險制度規(guī)范和政策導(dǎo)向。通過科學(xué)方法，合理安排護理等級的劃分。通過在規(guī)范上的政策傾向，促使居家護理模式的形成。在保證老人選擇方式和權(quán)力的前提下，積極引導(dǎo)支付方式向?qū)嵨锓绞剑醋o理服務(wù)）的轉(zhuǎn)變。最后，做好長期護理保險制度的相關(guān)配套措施。加強百姓對于長期護理保險的意識，做好基層的宣傳配合工作。定期的對相關(guān)從業(yè)護理人員進行科學(xué)系統(tǒng)的培訓(xùn)。鼓勵經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)和部分高收入人群參與商業(yè)性護理保險。同時，考慮到通貨膨脹等因素，確保支出在合理的物價額度范圍內(nèi)，建立并完善對應(yīng)不同保險周期的調(diào)節(jié)機制。
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作者：陳聰 韓越 單位：沈陽工業(yè)大學(xué)