小議健康保險(xiǎn)急診費(fèi)用分擔(dān)的影響

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目前尚無有關(guān)針對(duì)費(fèi)用分擔(dān)對(duì)急診服務(wù)利用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本文系統(tǒng)地描述和分析了不同健康保險(xiǎn)計(jì)劃中費(fèi)用分擔(dān)對(duì)參保者急診服務(wù)利用的直接影響以及藥品費(fèi)用分擔(dān)對(duì)參保者急診服務(wù)利用的間接影響，以期為衛(wèi)生決策提供最佳證據(jù)。

資料與方法

1納入標(biāo)準(zhǔn)

納入醫(yī)療保險(xiǎn)中急診費(fèi)用分擔(dān)及藥品費(fèi)用分擔(dān)對(duì)參保者急診服務(wù)利用影響的研究。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)是指醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人共同負(fù)擔(dān)，包括起付線、比例共付保險(xiǎn)、定額共付保險(xiǎn)和最高自付限額等。藥品費(fèi)用分擔(dān)是指保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人按照一定比例分擔(dān)藥品費(fèi)用；急診費(fèi)用分擔(dān)是指保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人按照一定比例分擔(dān)急診費(fèi)用。費(fèi)用分擔(dān)引起的不良事件指因費(fèi)用分擔(dān)引入或增加而導(dǎo)致的急診、住院等服務(wù)利用增加。急診服務(wù)利用指發(fā)生在醫(yī)院急診部門的治療或搶救活動(dòng)。納入的文獻(xiàn)類型包括除觀點(diǎn)性文獻(xiàn)、信件、新聞、評(píng)論、社論、文獻(xiàn)匯編、方法學(xué)研究等類型之外的所有研究。納入研究的結(jié)果包括費(fèi)用分擔(dān)變化（增加、減少或組間比較）直接引起的參保者急診利用變化，以及因藥品費(fèi)用分擔(dān)變化引起藥物利用變化而間接導(dǎo)致的參保者急診利用變化。

2檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索heCochranceLibrary、Scopus、PubMed、EMbase、WebofScience、Popline、Econlit、IDEAS、Proquest、WHO-Publications等循證類、衛(wèi)生類、經(jīng)濟(jì)類和社會(huì)類等18個(gè)數(shù)據(jù)庫及相關(guān)灰色文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫SIGLE和NTIS，收集發(fā)表和未發(fā)表的有關(guān)急診費(fèi)用分擔(dān)及藥品費(fèi)用分擔(dān)對(duì)參保者急診服務(wù)利用影響的文獻(xiàn)。同時(shí)利用Google搜索引擎來避免遺漏。數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)站資源的檢索時(shí)間為2011年6月21日至9月19日。PubMed檢索策略綜合使用MeSH詞和自由詞，檢索詞包括“費(fèi)用分擔(dān)、衛(wèi)生服務(wù)利用、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”等相關(guān)詞。根據(jù)其他數(shù)據(jù)庫的受控主題詞，將PubMed的檢索策略轉(zhuǎn)化到各數(shù)據(jù)庫。缺少高級(jí)檢索功能的數(shù)據(jù)庫或網(wǎng)站，則僅采用自由詞檢索。以PubMed為例，具體檢索策略見表1。

3文獻(xiàn)篩選

由2位研究者根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并交叉核對(duì)，如遇分歧則討論解決或交由第三人裁定。篩選操作和錄入均采用EndNote軟件。

4資料提取

由2位作者獨(dú)立提取資料并交叉核對(duì)。提取內(nèi)容包括：①文獻(xiàn)基本信息，包括文題、作者、發(fā)表期刊、研究時(shí)間和地點(diǎn)等；②保險(xiǎn)計(jì)劃基本信息，包括計(jì)劃及其分類、實(shí)施地點(diǎn)和目標(biāo)人群等；③費(fèi)用分擔(dān)信息，包括費(fèi)用分擔(dān)的類型、比例、目標(biāo)人群、服務(wù)項(xiàng)目和變化情況等；④結(jié)果信息，包括急診衛(wèi)生服務(wù)利用的變化及健康狀況的改變等。

5統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中的費(fèi)用分擔(dān)情況及其所引起的急診利用和健康狀況變化情況等行描述性分析，并根據(jù)費(fèi)用分擔(dān)的不同類型、變化方式、不同目標(biāo)人群等多種亞組，多角度分析費(fèi)用分擔(dān)對(duì)急診利用的影響。

結(jié)果

初檢出8059條記錄，經(jīng)逐層篩選后，最終納入22篇文獻(xiàn)[17,21-23,25-42]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

1納入文獻(xiàn)的一般情況

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入22篇文獻(xiàn)，研究時(shí)間從1974年至2008年，研究地點(diǎn)集中在美國和加拿大，未查閱到有關(guān)發(fā)展中國家的研究。根據(jù)費(fèi)用分擔(dān)的對(duì)象可將文獻(xiàn)分為兩類：第一類是急診費(fèi)用分擔(dān)直接引起的參保者急診服務(wù)利用變化的研究，共13篇文獻(xiàn)[17,25-36]。研究地區(qū)集中于美國，涉及的健康保險(xiǎn)計(jì)劃包括蘭德健康保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)（healthinsuranceexperiment，HIE）[25]、凱薩健康保險(xiǎn)計(jì)劃（kaiserpermanente-northerncali-fornia，KPNC）[17,26-28]、俄勒岡州健康計(jì)劃（oregonhealthplan，OHP）[29-32]、高額起付線健康計(jì)劃（high-deductiblehealthplans，HDHPs）[33,34]、健康維護(hù)組織（healthmaintenanceorganizations，HMOs）[35]和“集團(tuán)保險(xiǎn)委員會(huì)”（groupinsurancecommittee，GIC）[36]計(jì)劃。從費(fèi)用分擔(dān)變化的方式來看，HIE是對(duì)不同保險(xiǎn)方案之間急診服務(wù)利用進(jìn)行比較，OHP為費(fèi)用分擔(dān)引入，其他保險(xiǎn)計(jì)劃均為急診費(fèi)用分擔(dān)的增加（表2）。第二類是藥品費(fèi)用分擔(dān)間接引起的參保者急診服務(wù)利用變化的研究，共9篇文獻(xiàn)[21-23,37-42]，研究地點(diǎn)包括美國和加拿大。從費(fèi)用分擔(dān)變化的方式來看，3個(gè)研究涉及加拿大的藥品健康保險(xiǎn)（pharmacare）[21,23,37]，引入了藥品費(fèi)用分擔(dān)；6篇文獻(xiàn)[22,38-42]為美國職工醫(yī)療保險(xiǎn)，其中4篇文獻(xiàn)[22,38-40]是對(duì)不同自付比例人群的服務(wù)利用進(jìn)行比較，1篇文獻(xiàn)[41]自付比例降低，1篇文獻(xiàn)[42]進(jìn)行了情景模擬。

2納入文獻(xiàn)的健康保險(xiǎn)計(jì)劃及其費(fèi)用分擔(dān)情況

不同健康保險(xiǎn)計(jì)劃中費(fèi)用分擔(dān)的比例和變化產(chǎn)生的影響具有不同特點(diǎn)。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中主要涉及5類健康保險(xiǎn)計(jì)劃（表2），這些保險(xiǎn)計(jì)劃均在不同時(shí)期對(duì)其費(fèi)用和目標(biāo)人群實(shí)施了改革，以適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。這些改革在一定程度上對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用產(chǎn)生了影響。

3急診費(fèi)用分擔(dān)直接引起的參保者急診服務(wù)利用變化

（1）引入急診費(fèi)用分擔(dān)會(huì)引起參保人數(shù)的下降及參保者服務(wù)利用的降低俄勒岡州健康計(jì)劃于2003年引入共付保險(xiǎn)，初級(jí)保健服務(wù)6美元，急診服務(wù)50美元，住院服務(wù)250美元[29-32]。參保人群從2000年的265998人降至2004年的67833人，參保人群急診服務(wù)利用下降約20%，而未參保者的急診服務(wù)利用上升約20%[30]，總體急診服務(wù)利用從38%下降為32%[29]，但總體平均急診費(fèi)用支出無改變[32]。此外，政策改變后未參保者因急診入院率增加50%，明顯高于參保者[30]。2004年6月縮減掉的服務(wù)包雖部分恢復(fù)，但是急診利用率卻未恢復(fù)到之前水平[31]。

（2）急診費(fèi)用分擔(dān)的增加，會(huì)導(dǎo)致急診服務(wù)利用減少，但費(fèi)用并不一定降低，而且前提是人們對(duì)其自付比例有正確認(rèn)知Hsu[26]、Reed[28]等關(guān)于凱薩健康保險(xiǎn)計(jì)劃人群對(duì)急診費(fèi)用分擔(dān)的認(rèn)知研究結(jié)果顯示，人們對(duì)急診費(fèi)用分擔(dān)的認(rèn)知程度很低，僅30%～40%能夠正確回答其共付比例；已知共付比例的人群，約1/5會(huì)改變就診行為，如改變就診地點(diǎn)或通過電話或網(wǎng)絡(luò)咨詢等。1999～2000年KNPC自付比例增加導(dǎo)致：與共付金額為零者相比，參加商業(yè)保險(xiǎn)、共付金額為20～35美元者，急診利用下降12%；共付金額為50～100美元者，急診利用下降23%；參加老年醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃、共付金額為20～50美元，急診訪問量下降4%[27]。高額起付線計(jì)劃也出現(xiàn)相似變化。Waters等[34]通過對(duì)田納西州1354例從首選供方組織（preferredpro-viderorganizations，PPOs）計(jì)劃轉(zhuǎn)變?yōu)镠DHPs的參保者與1354例PPOs參保者的前后對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，HDHPs組的急診利用率下降，處方藥利用量增加，但總門診費(fèi)用并未發(fā)生變化。此外，Lischko[36]對(duì)美國“集團(tuán)保險(xiǎn)委員會(huì)”（GIC）計(jì)劃的急診自付比例增加的研究顯結(jié)果示，急診服務(wù)對(duì)自付比例的彈性為–0.02，說明對(duì)于參保者，急診自付比例每增加1%，急診服務(wù)利用率降低2%。

（3）隨著急診自付比例降低，急診服務(wù)利用和急診費(fèi)用均會(huì)增加O’Grady等[25]選取了蘭德健康保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)6個(gè)實(shí)驗(yàn)地區(qū)中的4個(gè)地區(qū)1974～1976年的數(shù)據(jù)研究了費(fèi)用分擔(dān)對(duì)急診服務(wù)利用及費(fèi)用的影響。該研究結(jié)果顯示，自付比例降低，急診服務(wù)利用增加。自付比例為95%方案中的人群急診利用率是免費(fèi)方案人群的65%；自付比例為25%、50%和95%方案中的人群因急診入院率（每1000人21次急診訪問）是免費(fèi)方案人群（每1000人32次急診訪問）的2/3。急診費(fèi)用支出亦隨自付比例的降低而增加，自付比例為95%方案中的人群急診費(fèi)用為免費(fèi)方案人群的70%，且窮人的急診費(fèi)用比富人高66%。

4藥品費(fèi)用分擔(dān)間接引起的參保者急診服務(wù)利用變化

引入藥品自付或藥品自付比例增加，會(huì)導(dǎo)致藥物依從性降低，進(jìn)而引起急診服務(wù)利用增加；反之，藥品自付比例降低，藥物依從性增加，急診服務(wù)利用會(huì)相應(yīng)減少。加拿大不列顛哥倫比亞省2002年以前對(duì)65歲及以上老年人的處方藥實(shí)行免費(fèi)政策。2002年引入藥品定額共付保險(xiǎn)（ixedcopaypolicy，每處方25加元），2003年5月將定額共付險(xiǎn)替換為以收入為基礎(chǔ)的起付線（income-baseddeductible，0～2%家庭收入）加25%共付保險(xiǎn)，但最高自付限額為1.25%、2%或3%家庭收入（IBDpolicy）[23]。政策變化引起的因冠心病、哮喘和肺氣腫導(dǎo)致的急診利用增加41%，普通門診也出現(xiàn)3%增加[23]；因此而額外增加的急診費(fèi)用在定額共付保險(xiǎn)階段為238萬加元，在IBD階段為646萬加元，超過了藥品消費(fèi)量降低所節(jié)省的費(fèi)用[37]。魁北克省也于1996～1997年期間增加了其藥品共付保險(xiǎn)的比例，Tamblyn等[21]對(duì)此省老年人和窮人的研究得出了同樣結(jié)論：增加老年人和窮人藥品費(fèi)用分擔(dān)會(huì)引起基本藥物利用量的減少，產(chǎn)生更多不良事件，并導(dǎo)致急診利用的增加。相反，Nair等[41]對(duì)一家公司225例糖尿病患者的前后對(duì)照研究結(jié)果顯示，共付比例降低后，藥物依從性顯著增加，且糖尿病相關(guān)急診訪問率下降25%，住院率下降20%。

5費(fèi)用分擔(dān)引起的不良事件

（1）藥品費(fèi)用分擔(dān)會(huì)導(dǎo)致急診利用增加等不良事件

有研究結(jié)果顯示，藥品共付比例增加，會(huì)導(dǎo)致藥物依從性降低，主要體現(xiàn)在高血壓、糖尿病等慢性疾病方面[21,22,38,39,42]。而依從性的降低，會(huì)引起急診、住院等醫(yī)療服務(wù)利用的增加，最終使得因藥品利用減少所節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用被增加的急診、住院等衛(wèi)生服務(wù)利用的費(fèi)用抵消，甚至急診、住院等服務(wù)費(fèi)用的增加會(huì)超過藥品費(fèi)用的降低。如Yang等[22]對(duì)美國381661例采用單藥丸聯(lián)合療法（single-pillcombinationtherapy）高血壓患者的研究結(jié)果顯示，共付保險(xiǎn)較高的患者3月和6月藥物依從性顯著降低，且共付保險(xiǎn)較低或中等的患者依從性分別為共付保險(xiǎn)高者的1.29倍和1.27倍；不依從者與依從者相比具有顯著較高的心血管相關(guān)住院率和急診訪問率；雖然不依從者平均藥品費(fèi)用降低81美元，但其平均醫(yī)療費(fèi)用卻增加277美元。Gibson等[38,39]的研究也得出相似結(jié)果，共付金額增加，會(huì)導(dǎo)致藥物依從性的顯著下降，而依從性與低急診利用率顯著相關(guān)，不依從者會(huì)有更高的急診就診率和住院率（表3）。

（2）直接急診費(fèi)用分擔(dān)并不會(huì)產(chǎn)生不良事件

急診共付比例增加會(huì)引起急診服務(wù)利用降低，但降低的急診利用主要為不合理利用。現(xiàn)有研究顯示，小額或適度的急診費(fèi)用分擔(dān)，會(huì)降低不合理急診利用，但不會(huì)降低合理的急診服務(wù)利用，也不會(huì)導(dǎo)致住院率、ICU轉(zhuǎn)診率或死亡等的增加。如Hsu等[27]對(duì)北加州KPNC下商業(yè)保險(xiǎn)和老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）參保者的急診共付金額分組比較研究發(fā)現(xiàn)，雖然與共付金額為零者相比，參加商業(yè)保險(xiǎn)和老年醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃且有費(fèi)用分擔(dān)者，急診利用率均有不同程度的下降，但急診利用率的下降并沒有帶來更多的住院、ICU轉(zhuǎn)診、死亡等不良事件。從診斷嚴(yán)重程度來看，診斷嚴(yán)重者在自付比例增加時(shí)急診服務(wù)并無顯著變化，而診斷不嚴(yán)重者，急診利用則會(huì)顯著下降。Selby等[17]對(duì)健康維護(hù)組織（HMO）中30276例有急診共付者與另外兩組對(duì)照組的前后對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)急診實(shí)施25～35美元的共付，可引起約15%的急診利用下降；從診斷結(jié)果來看，被診斷為“非緊急狀況”、“有時(shí)為緊急狀況”以及“經(jīng)常為緊急狀況”者急診利用率有顯著下降，但是被診斷為“一定為緊急狀況”者急診利用率并無明顯下降，而且隨著緊急程度的降低，急診利用率的下降程度增加。蘭德實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)相似結(jié)果，雖然有共付者與無共付者相比利用更少的急診服務(wù)，但是對(duì)于不同的診斷，結(jié)果有所差異。對(duì)于診斷較嚴(yán)重者，部分自付者與免費(fèi)者相比，急診利用率低23%；而對(duì)于診斷較不嚴(yán)重者，部分自付者比免費(fèi)者急診利用率低47%。對(duì)于診斷較嚴(yán)重者，隨共付比例增加，急診利用率逐漸降低，共付比例為25%者急診利用率是免費(fèi)者的85%，共付比例為95%者急診利用率是免費(fèi)者的65%；而對(duì)于診斷較不嚴(yán)重者，共付比例為25%、50%和95%人群之間急診利用率無差異。對(duì)于嚴(yán)重的撕裂傷，不同共付比例人群的急診利用率并無差異[25]（表4）。

討論

急診服務(wù)是醫(yī)院服務(wù)的重要組成部分，其服務(wù)的可及性和可得性對(duì)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出相當(dāng)重要。由本研究結(jié)果可知，急診服務(wù)利用對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)具有反應(yīng)性。也就是說，當(dāng)共付比例發(fā)生變化時(shí)，急診服務(wù)利用也會(huì)相應(yīng)變化；而且急診服務(wù)利用變化具有方向性，共付比例增加時(shí)，急診服務(wù)利用降低，共付比例降低時(shí)，急診服務(wù)利用增加。從本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果可得出以下幾點(diǎn)啟示：

首先，對(duì)于保險(xiǎn)覆蓋人群，適度的或小額的費(fèi)用分擔(dān)可降低急診服務(wù)的不合理利用，但對(duì)急診的合理利用影響不大。已有研究結(jié)果顯示，費(fèi)用分擔(dān)不僅可降低不合理的衛(wèi)生服務(wù)利用，而且會(huì)損害合理的衛(wèi)生服務(wù)利用，并且可能對(duì)健康產(chǎn)生不利影響[6,8,10]。但急診服務(wù)不同于其他門診、預(yù)防保健及住院服務(wù)，人們經(jīng)常會(huì)由于不同的原因在非緊急情況下利用急診，而費(fèi)用分擔(dān)似乎可有效控制這類人群。而真正需要急診服務(wù)的患者，則不會(huì)因少量的自付費(fèi)用而拖延或避免急診服務(wù)。但對(duì)于急診的費(fèi)用分擔(dān)比例或數(shù)額應(yīng)當(dāng)慎重，其不影響合理利用的前提是對(duì)于保險(xiǎn)覆蓋人群，且費(fèi)用分擔(dān)為“適度”的或“小額”的。蘭德實(shí)驗(yàn)[25]的結(jié)果告訴我們，對(duì)于病情較嚴(yán)重者，隨共付比例增加，急診利用率逐漸降低，也就是說，若自付比例過高，可能會(huì)影響急診的合理利用。

其次，對(duì)于無保險(xiǎn)或保險(xiǎn)不足的人群，急診費(fèi)用分擔(dān)的影響尚待進(jìn)一步研究。美國俄勒岡州健康計(jì)劃在引入急診費(fèi)用分擔(dān)后，計(jì)劃內(nèi)人群急診利用率雖有所下降，但計(jì)劃外無保險(xiǎn)的人群急診利用率卻增加了20%，即使經(jīng)季節(jié)因素和長期趨勢調(diào)整后，此增長率仍為7%[30]。無保險(xiǎn)者急診利用增加的原因可能有兩種：無保險(xiǎn)者急診利用率確實(shí)增加；或者其急診利用率未增加，而只是無保險(xiǎn)者人數(shù)增加。無保險(xiǎn)者急診入院率增加高于參保者，說明與參保者相比，無保險(xiǎn)者更加依賴急診來解決初級(jí)保健服務(wù)，也即無保險(xiǎn)者獲取初級(jí)保健服務(wù)的途徑較少。而保險(xiǎn)覆蓋人群在面對(duì)急診共付時(shí)，可替代的獲取衛(wèi)生服務(wù)的途徑相對(duì)充足。無保險(xiǎn)或保險(xiǎn)不足的人中窮人占大多數(shù)，而窮人傾向于利用更多的急診服務(wù)。原因在于：①窮人很少擁有私人醫(yī)生或更多其他獲得初級(jí)保健服務(wù)的途徑，他們會(huì)傾向于利用更多的急診服務(wù)來解決基本醫(yī)療服務(wù)；②一般在保險(xiǎn)計(jì)劃中，窮人的最高自付限額會(huì)較低，他們所利用的服務(wù)超出自付限額的機(jī)會(huì)很大，所以他們可能會(huì)享受更多的免費(fèi)服務(wù)。這樣來看，窮人的費(fèi)用分擔(dān)比例實(shí)際上比保險(xiǎn)計(jì)劃中規(guī)定的要低。

最后，藥品共付比例增加，在降低藥品利用量的同時(shí)，會(huì)增加急診服務(wù)利用。藥品共付比例增加可以減少藥品的不合理利用，引導(dǎo)患者用藥的理性選擇，但同時(shí)也可能產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致基本藥物利用減少，從而引起其他衛(wèi)生服務(wù)利用的增加，如門診、急診、住院服務(wù)的增加，反而不利于醫(yī)療費(fèi)用的控制[43-46]。我們的研究結(jié)果與此吻合。藥品費(fèi)用分擔(dān)政策的目的無非是控制費(fèi)用和藥物濫用，但在實(shí)施藥品費(fèi)用分擔(dān)時(shí)，往往會(huì)適得其反。其所節(jié)約的藥品費(fèi)用會(huì)被額外增加的醫(yī)療費(fèi)用所抵消。因此在考慮藥品費(fèi)用分擔(dān)時(shí)應(yīng)當(dāng)平衡兩者的關(guān)系，從長遠(yuǎn)利益出發(fā)。藥物政策應(yīng)當(dāng)在減少專利藥物使用的同時(shí)不影響基本藥物的使用，這樣就可有效避免不良事件的產(chǎn)生。另有文獻(xiàn)[42]也提到一些解決方法，如三級(jí)處方制度可更好地控制藥品的費(fèi)用和利用，不影響基本藥物的利用，不會(huì)增加門診、急診和住院率。

綜上所述，本研究結(jié)論對(duì)我國衛(wèi)生政策制定者在以下三個(gè)方面具有指導(dǎo)意義。第一，費(fèi)用分擔(dān)是控制急診服務(wù)過度利用的有效工具，合理的自付比例可選擇性控制不合理的急診利用。第二，應(yīng)根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、居民收入等實(shí)際情況制定合理的自付比例，對(duì)特殊人群可采用免除自付等手段進(jìn)行補(bǔ)償，以保證公平性。第三，藥物政策的制定不應(yīng)只考慮藥物成本，應(yīng)同時(shí)考慮效果，否則會(huì)因小失大，適得其反。（本文作者：張國杰、賈莉英、袁蓓蓓、楊冰一、馬東平、趙世超、于海寧、常捷 單位：山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心、衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室）