商業(yè)保險中電子病案的應(yīng)用

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摘要：隨著國民生活水平提高、人們防范風(fēng)險的意識逐步養(yǎng)成，職工醫(yī)療保險越來越無法滿足公眾的保險需求，商業(yè)保險行業(yè)由此得到了快速的發(fā)展。文中運用調(diào)查法和文獻(xiàn)分析法對電子病案在商業(yè)保險投保、理賠中的應(yīng)用進(jìn)行分析，并以沈陽地區(qū)電子病案為例，調(diào)查電子病案利用現(xiàn)狀并提出可行建議。

關(guān)鍵詞：沈陽電子病案；商業(yè)保險；病歷檔案

一、引言

病歷檔案包括患者自述病史、醫(yī)師面診觀察、檢驗結(jié)果、醫(yī)生診斷、診療方案等信息，是醫(yī)務(wù)人員臨床判斷的真實記錄，是醫(yī)學(xué)史的記憶與刻痕。我國第一個病案室于1921年在北京協(xié)和醫(yī)院誕生，在誕生初期病案室主要負(fù)責(zé)收集整理保存紙質(zhì)病歷檔案，經(jīng)過近100年的發(fā)展，如今各醫(yī)院已廣泛使用電子病歷系統(tǒng)，電子病歷檔案越來越得到高效地利用，在應(yīng)用范圍方面也得到了極大的擴展。其中，在商業(yè)保險方面電子病歷檔案作用尤為顯著。

二、電子病案在商業(yè)保險投保中的應(yīng)用

電子病案（EMR）是集存儲、檢索、利用為一體的基于特定系統(tǒng)的電子化病人信息檔案。電子病案在商業(yè)保險投保中的運用主要體現(xiàn)在核保方面。商業(yè)保險產(chǎn)品在購買時會有健康告知的環(huán)節(jié)，如果被保險人有健康告知中提及的健康問題，就需要進(jìn)行核保，也就是投保的審核。核保主要分為線上智能核保與線上線下人工核保兩種方式。線上智能核保是根據(jù)自己的病案信息，在產(chǎn)品智能核保程序中選擇所患疾病的上級目錄，再根據(jù)智能核保要求進(jìn)行回答。人工核保多為郵件溝通的方式，具體操作為投保人把被保險人的電子病案通過郵件發(fā)送給保險公司進(jìn)行人工審核。在核保過程中投保人需要掌握被保險人所有的病案資料，否則一旦發(fā)生產(chǎn)品健康告知提及、醫(yī)院里有記錄但是投保人沒有如實告知的情況就會在理賠時產(chǎn)生糾紛。從歷年商業(yè)保險公司拒賠原因數(shù)據(jù)來看，投保人未做到如實告知是除了“不在理賠范圍內(nèi)”以外拒賠案例中最為常見的原因。而電子病案的存在可以給保險公司及被保險人雙方提前規(guī)避風(fēng)險，保險公司在保單審核時通過電子病案了解到被保險人的健康狀況，也就有效避免了因投保人疏忽導(dǎo)致的未如實告之情況。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，各類規(guī)避風(fēng)險的投資方式紛紛出現(xiàn)，如水滴籌、相互保等，這類新事物并不屬于傳統(tǒng)保險的范疇，但確實在規(guī)避風(fēng)險投資中占據(jù)一席之地。互聯(lián)網(wǎng)保險的出現(xiàn)對電子病案利用產(chǎn)生了新的要求，由于互聯(lián)網(wǎng)保險是線上運營，在廣告費、營業(yè)地點租金、人力成本各方面開支遠(yuǎn)低于線下保險，所以互聯(lián)網(wǎng)保險可以把節(jié)省下來的資金用在降低產(chǎn)品單價上，這使得主打互聯(lián)網(wǎng)保險的保險公司在產(chǎn)品價格方面非常占優(yōu)勢，甚至有一些保險公司拋棄了線下銷售而采用整體線上運營的模式。投保人投?；ヂ?lián)網(wǎng)保險的流程非常簡單，實際操作完成整個流程只需要三分鐘，但互聯(lián)網(wǎng)保險在健康告知環(huán)節(jié)只列出疾病大分類提供參考，完全交給投保人來操作，投保人如果不參考自己的電子病案直接操作投保很容易漏掉需要提前進(jìn)行健康告知的疾病，這就有后續(xù)出險互聯(lián)網(wǎng)保險公司拒賠的可能。所以就算是在不需要保險公司提前人工審核投保人病案的互聯(lián)網(wǎng)保險中，電子病案的作用也是不可忽視的。

三、電子病案在商業(yè)保險理賠中的應(yīng)用

從保險公司視角來看，所有的保險公司目的都是盈利，在理賠方面肯定會嚴(yán)格調(diào)查被投保人在投保之前的身體狀況，而對于被投保人身體狀況真實的記錄就是病歷檔案。根據(jù)保險合同條款，在投保人購買保險時就已經(jīng)在法律上授予保險公司調(diào)查的權(quán)利，但因為醫(yī)生手寫的紙質(zhì)病歷檔案大多保存于被投保人自己手中，在理賠時是不會主動提交的，所以保險公司只能從醫(yī)院方面入手，調(diào)取被保險人所在地醫(yī)院的電子病歷檔案作為理賠或者拒賠的依據(jù)。電子病案既包括傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案還可以記錄聲音、圖像等內(nèi)容，使病歷信息更加全面。國內(nèi)的保險公司與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院之間是存在一定程度的信息溝通的，如深圳市衛(wèi)生信息集成化系統(tǒng)、武漢市醫(yī)院間信息共享平臺等，但并沒有建立遠(yuǎn)程調(diào)閱數(shù)字化病案的云平臺，保險公司在理賠審核時采用的方式依然是用人工的方式到各個醫(yī)院調(diào)取檔案。除此之外，保險公司還可以對被保險人的醫(yī)療保險卡消費記錄進(jìn)行調(diào)取審查，如果有購買高血壓、痛風(fēng)等疾病特定藥物，也會有拒賠的可能。在電子病案商業(yè)保險理賠應(yīng)用中，可能存在醫(yī)院病案室管理人員為避免后續(xù)與醫(yī)院相關(guān)的保險理賠糾紛而拒絕向患者本人以外的人提供病案信息的情況，存在主觀上保險理賠不確定因素。表面上看，保險公司掌握了比投保人本人更少的病案信息，如果遇到需要訴訟的理賠糾紛可能保險公司會更容易敗訴給付理賠金額。但醫(yī)院理賠不確定因素作為保險公司推出新產(chǎn)品時需要考慮的風(fēng)險，使得保險公司與投保人之間不穩(wěn)定因素增加，本應(yīng)互利互惠的商業(yè)保險關(guān)系中不信任程度增加了，保險公司會在保險產(chǎn)品升級換代時將規(guī)避風(fēng)險的合同條款添加進(jìn)去，而投保人也會在投保時更猶豫。所以從長遠(yuǎn)角度來看，建立醫(yī)院病案室合理統(tǒng)一的管理規(guī)定，督促醫(yī)院方面在合法范圍內(nèi)積極提供病案利用，對投保人、保險公司兩方都更有利。

四、沈陽電子病案利用現(xiàn)狀

本人通過電話咨詢以及實地走訪的形式調(diào)查了沈陽七所三級醫(yī)院的病案利用情況，分別是北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平分院（原沈陽二零二醫(yī)院）、北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院（原沈陽軍區(qū)總醫(yī)院）、沈陽市骨科醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（盛京醫(yī)院）、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、東北國際醫(yī)院?？梢姡谧≡弘娮硬“阜矫娓麽t(yī)院都能做到建立電子病案系統(tǒng)、設(shè)立病案室，為患者及患者家屬提供借閱、復(fù)印、打印服務(wù)，且多數(shù)醫(yī)院在官方微信公眾號、本院APP等平臺開設(shè)了線上病案申請及郵寄服務(wù)。在住院電子病案以外的電子病案方面各醫(yī)院對病歷檔案的管理方式有所不同，重視程度也不同。從目前收集到的資料來看，只有中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病案室支持用身份證號檢索門診電子病案，其他醫(yī)院的門診電子病案這方面有所欠缺，往往是就診時醫(yī)生把診斷信息手寫在患者紙質(zhì)病歷本上，由患者每次就醫(yī)時自主攜帶，醫(yī)院沒有進(jìn)行備份，門診病案丟失現(xiàn)象嚴(yán)重。開藥記錄電子病案方面除了中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院以及遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院可以使用身份證檢索以外大多是采用患者持買藥收據(jù)補印開藥記錄電子病案的方式，有很大局限性。在檢查結(jié)果補印方面中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院與東北國際醫(yī)院都可以持身份證用機器自助打印，其他受調(diào)查的醫(yī)院雖也按規(guī)定保存著患者以往檢查結(jié)果檔案但是只供本醫(yī)院醫(yī)療糾紛時調(diào)取，不接待患者持身份證查詢。對于可以調(diào)取的病歷檔案也多存在時間限制，如北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平分院體檢中心只能保存近兩年的電子病案、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院人工打印只保存2018年10月之后的繳費記錄，機器自助查看只能看到近30天的信息，住院病歷只能線上調(diào)取2004年之后的電子病歷，2004年之前的病歷只接受電話咨詢辦理、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院只保存2019年10月之后的檢查結(jié)果病案、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院只保存2013年以后的門診電子病案。問其原因多為系統(tǒng)更換、系統(tǒng)合并。因為各種客觀條件限制，沈陽地區(qū)的投保人在健康告知環(huán)節(jié)很容易出現(xiàn)遺漏，尤其是在門診急診病歷與開藥記錄方面。這就會為日后保險理賠埋下隱患。而商業(yè)保險糾紛本身消耗大量的勞務(wù)成本，無論是對消費者還是對保險公司來講都是資源的浪費。電子病案服務(wù)對象除保險公司以外還有患者本人及家屬、醫(yī)務(wù)人員、公檢法及其他人員，近年來，電子病案服務(wù)對象趨于多元化，服務(wù)需求也不斷增多，優(yōu)化電子病案利用模式，完善電子病案信息系統(tǒng)，可以避免重復(fù)工作、提高工作效率、降低人工環(huán)節(jié)錯誤率，為各方提供便利的條件。

五、改進(jìn)措施

（一）完善電子病案服務(wù)微信公眾號建設(shè)由上述調(diào)查可知目前沈陽依然有一些綜合性的醫(yī)院沒有開設(shè)線上病歷郵寄服務(wù)，而開設(shè)郵寄服務(wù)的公眾號也存在頁面加載失敗、咨詢電話無法接通、門診電子病歷缺失等問題。所以為了更好地提供服務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)更加合理的開放患者查閱本人病歷檔案的權(quán)利、完善微信公眾號的建設(shè)，與線上掛號、問診、開藥系統(tǒng)對接，開設(shè)線上病歷智能查看以及疾病智能分類、跨院電子病案調(diào)閱功能，減少醫(yī)院人工成本的同時為患者投保提供方便。同時改善商業(yè)保險中消費者與投保人之間信息不對稱情況，避免投保人（患者）與保險公司獲取電子病案權(quán)利不對等的問題出現(xiàn)。醫(yī)院方面應(yīng)參考《電子文件管理暫行辦法》（中辦國辦廳字［2009］39號）文件，聘用專門的檔案管理人員對紙質(zhì)及電子文件進(jìn)行全程管控，引入檔案文件連續(xù)體理論，從病歷檔案產(chǎn)生之初就對其進(jìn)行監(jiān)管，參與到病歷檔案歸檔前的運轉(zhuǎn)流程，設(shè)計區(qū)域電子病案聯(lián)合微信公眾號，實現(xiàn)電子病案區(qū)域化、集成化的管理模式及全流程電子簽名技術(shù)，使得電子病歷檔案更符合規(guī)范。

（二）優(yōu)化電子病案管理模式電子病案在商業(yè)保險中需要用到的主要是住院病案，包括住院病案首頁、入院記錄、治療方案及化驗檢查報告單、出院記錄、醫(yī)囑及體溫表。電子病案也是檔案的一種，應(yīng)多參考國內(nèi)檔案管理前沿來及時更新、調(diào)整院內(nèi)檔案管理模式。醫(yī)院內(nèi)部病案室主要針對歸檔后的紙質(zhì)及電子病案進(jìn)行保存及提供利用，對于歸檔前的病歷文件并不參與管理，歸檔前的病歷文件大多由各部門自行管理并定期統(tǒng)一交給檔案管理部門歸檔。這就會導(dǎo)致一旦在病歷檔案某個環(huán)節(jié)出現(xiàn)需要修正的點，如病歷內(nèi)醫(yī)囑用詞有誤、出院時間有誤、病歷本民族未填寫電子病案默認(rèn)為漢族等，需要利用病歷進(jìn)行投保的患者就不清楚應(yīng)該找哪個部門來解決，檔案部門不對病歷內(nèi)容負(fù)責(zé)、醫(yī)護部門不對檔案負(fù)責(zé)，很容易產(chǎn)生兩邊都沒辦法處理患者問題的情況，最后往往需要調(diào)動更多人力來共同協(xié)商解決，患者在這個過程中也花費了更多時間、精力，在商業(yè)保險中，對于既往癥的概念界定非常嚴(yán)格，如醫(yī)療商業(yè)保險患者就醫(yī)，與醫(yī)生未溝通明確導(dǎo)致病案里出現(xiàn)了“長期”“反復(fù)”等字樣，保險公司就可以以此作為依據(jù)證明患者在商業(yè)保險合同等待期內(nèi)（已交錢但合同中某些條款未生效）或等待期以前（未交錢并且合同未產(chǎn)生）存在既往癥，或重大疾病先兆，這類情況保險公司都是不賠付的。優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部病案室主要是引入文件連續(xù)體理論來指導(dǎo)實踐。由于電子檔案數(shù)量迅速增多，原本的檔案管理模式已經(jīng)不再適用于現(xiàn)在的電子檔案管理，文件連續(xù)體理論是專門針對電子檔案產(chǎn)生后解決檔案管理方面問題的理論，是文件生命周期理論的改良。該理論要求檔案管理人員介入到電子文件生成過程中去，讓檔案管理人員從被動的檔案保管者轉(zhuǎn)變成主動的檔案監(jiān)管者，應(yīng)用到醫(yī)院電子病案管理實際中就是病案室管理人員參與到電子病案運轉(zhuǎn)流程中，主動對電子病案運轉(zhuǎn)流程進(jìn)行監(jiān)督，這樣對于電子病歷檔案內(nèi)容相關(guān)問題也可以由檔案部門發(fā)起溝通并迅速解決。醫(yī)院的電子病案由各醫(yī)院自己保存，不需要移交給檔案機構(gòu)保管，各醫(yī)院都有自己的電子病案管理模式，在可利用的電子病案格式及內(nèi)容涉及方面都有所區(qū)別，對投保人、投保人及保險公司都造成了很大困擾。應(yīng)在區(qū)域間制定統(tǒng)一的電子病案格式及開放總原則，各醫(yī)院可以依照總原則制定各醫(yī)院的電子病案管理細(xì)則，這樣就能在電子病案形成之初對其進(jìn)行管理，整個電子病案運轉(zhuǎn)流程清晰合理，最終形成可以調(diào)取的檔案也會更加完整。

（三）建立信息共享平臺保險理賠審查以及病案調(diào)取一直是保險公司一項耗時且成本較高的工作，在互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品發(fā)展勢頭良好的今天，購買保險對于地區(qū)的限制變少，大量的異地客戶申請理賠時，保險公司需要付出更多的成本，甚至需要派遣員工長途往返或者出資委托當(dāng)?shù)乇ｋU經(jīng)紀(jì)公司辦理。又同樣因為成本問題，保險公司在核保時往往不會耗費人力開展調(diào)查，只會根據(jù)投保人提交的電子病案做出核保判斷，這樣“寬進(jìn)嚴(yán)出”的運營方針雖然在短期來看更容易獲得資金收益，但一旦到了理賠潮就會出現(xiàn)大量的理賠糾紛，反而會讓公司損失更多人工成本與信譽，不利于保險公司長期發(fā)展。資本較為雄厚的保險公司有自己的理賠調(diào)查團隊，但是對于那些運營成本比較少的保險公司則會把調(diào)查的任務(wù)外包給其他公司，這樣無論是對于保險購買者還是對于保險公司來說都是十分耗時耗力的。如果能建立以生成層、應(yīng)用支撐層、管理平臺層、應(yīng)用服務(wù)層為基礎(chǔ)的醫(yī)院與保險公司信息共享平臺，可以有效地節(jié)約成本、提高效率、減少檔案磨損、保障信息安全。以計算機為基礎(chǔ)的電子病案管理系統(tǒng)使醫(yī)院管理更加高效、便捷，既能減少商業(yè)保險理賠糾紛又能推動醫(yī)院管理模式走向現(xiàn)代化。在信息共享過程中需要注意網(wǎng)絡(luò)安全性，運用互聯(lián)網(wǎng)平臺對醫(yī)療信息進(jìn)行共享需要依據(jù)《信息安全等級保護管理辦法》中的有關(guān)病案信息安全的規(guī)定來操作。合理使用數(shù)據(jù)加密技術(shù)及基本認(rèn)證技術(shù)。雖然在保險購買者進(jìn)行投保時已經(jīng)對保險公司進(jìn)行了授權(quán)，在合同里可以看到這樣的條款“如您投保此保險……可以從任何單位、組織和個人就有關(guān)保險事宜查詢、索取與本人有關(guān)的資料和證明”，但是保險公司在利用保險購買人病案信息進(jìn)行審核評估時同樣需要對保險購買人的信息進(jìn)行保護，電子病案信息共享平臺目前仍然在探索階段，需要做好信息保護與監(jiān)督工作，不斷加強系統(tǒng)完善，充分保障其實用性。

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作者：李恕 單位：遼寧大學(xué)歷史學(xué)研究生院