醫(yī)療保險服務付費模式分析

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摘要：醫(yī)療保險付費方式對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有著舉足輕重的影響，因此，如何制定合理有效的醫(yī)療服務收費方式是各國醫(yī)療改革事業(yè)發(fā)展的重點內(nèi)容。近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)嘗試將按項目收費與單病種付費兩種模式相結(jié)合，以此改善醫(yī)療衛(wèi)生服務，確實起到了一定規(guī)范診療行為的作用，卻依然存在政策不到位、付費標準矛盾的現(xiàn)象。基于此，本文對醫(yī)療保險服務項目付費與單病種付費的模式進行研究，并提出建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險服務；項目付費；單病種付費

伴隨我國醫(yī)療衛(wèi)生水平的上升與人民經(jīng)濟水平的提高，醫(yī)療費用也隨著增加，然而，我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源相對短缺，現(xiàn)行的醫(yī)療支付制度難以實現(xiàn)對費用的全面控制，造成了一些醫(yī)療資源過度使用，這一方面加大了患者的治療成本，另一方面，也導致了大量衛(wèi)生資源的浪費。當前我國的醫(yī)保支付依然以按項目收費為主，由當?shù)匚飪r部門制定的相關(guān)服務規(guī)定來核算總的醫(yī)療費用，其主體依然是醫(yī)保部門，這種支付方式應用起來簡單、范圍更廣、便于操作，然而各地區(qū)價格核算存在差異化，并沒有采取統(tǒng)一定價原則，所以出現(xiàn)了增長不合理的現(xiàn)象。加大醫(yī)療保險費用支付方式的改革力度，采用更科學的收費方式，多種收費方式結(jié)合，促進醫(yī)療服務收費規(guī)范化。因此，分析項目付費與單病種付費兩種收費模式對規(guī)范醫(yī)保費用結(jié)算、提高醫(yī)療服務能力有著重要的現(xiàn)實意義。

一、項目付費與單病種付費模式相關(guān)概述

(一)按項目付費制度按項目付費，其概念為做好醫(yī)保服務的付費劃分，然后依據(jù)每個服務項目來定價，最后給患者提供一個參考價格，支付醫(yī)療費用，這種按項目付費的方式是當前我國各地實施最多的支付方式，但是這種支付方式依然存在一些問題，比如，缺乏一種行之有效的約束機制，出現(xiàn)了醫(yī)療費用增長不合理、過度醫(yī)療的現(xiàn)象。且各個地方的衛(wèi)生部門對醫(yī)療市場屬性不夠理解，所以沒有良好的定價權(quán)，此外，部分地方政府衛(wèi)生部門對改革項目付費制度并不積極，出現(xiàn)了脫離實際定價的現(xiàn)象，其根本原因在于：(1)激勵效果缺乏，原先醫(yī)生工作積極性，增加了病患的治療成本，在其中醫(yī)生承擔了很多不必要的的責任，影響了醫(yī)患關(guān)系，如亂收費、不合理定價等問題；(2)醫(yī)生承擔了過多不屬于自己的責任；(3)病患就醫(yī)集中，很多病患更加信賴大醫(yī)院的名醫(yī)，而城鎮(zhèn)以及社區(qū)收治患者較少，醫(yī)院在設(shè)備上成本上花費較多，為了避免虧損，轉(zhuǎn)而從藥品上獲利。針對項目付費存在的問題，需要加緊完善和改善。

(二)單病種付費模式單病種付費指的是付費以病種為依據(jù)，依據(jù)不同的病種來采取不同的付費標準，一般來說，患者的疾病治療是醫(yī)療服務的主要對象，也是進行收費的依據(jù)，而治療方式則不影響收費，所以單病種付費模式方便與更好的可知醫(yī)療成本，因此，單病種的付費模式管理，應該以改善醫(yī)療效果與服務治療為目標。在實踐中，這種模式能夠在一定程度上降低醫(yī)療服務的不合理收費現(xiàn)象，但也存在弊端：(1)工作復雜，不便于核算，確診標準存在技術(shù)障礙，針對細化的病種無法科學定價；(2)付費方式相對固定，所以醫(yī)院一般會在給付范圍內(nèi)選擇最高限額，增加了病患的經(jīng)濟壓力；(3)同種疾病存在不同的輕重度，患者患病的嚴重程度不一，重癥患者必然會消耗更多醫(yī)療資源，而醫(yī)院對病情輕重收入一樣，可能降低服務標準。

二、完善我國醫(yī)療保險費用支付制度的對策

(一)改進醫(yī)療機構(gòu)管理模式對醫(yī)保部門監(jiān)管機制的完善可以從以下幾個方面入手：(1)建立單病種管理部門，為了進一步改善單病種管理，可以由醫(yī)務人員積極參與到單病種付費支付的建立實施中，成立專門的管理小組負責做好單病種付費制度的監(jiān)管，還可以組織權(quán)威專家對各病種做好臨床路徑的研究工作，推進醫(yī)療質(zhì)量的改善，讓患者更好的享受診療服務，在保證患者健康的同時，控制醫(yī)療費用；(2)制定單病種診療規(guī)范，單病種的診療應該選擇權(quán)威專家，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的具體情況，制定一系列檢查標準與程序，規(guī)范醫(yī)生的診療手段，進一步縮小醫(yī)生之間的診療差距，讓醫(yī)療行為更標準，以便患者可以享受最佳治療方案，同時降低藥品花費在所有醫(yī)療費用中的比例，從而抑制不合理的醫(yī)療收費現(xiàn)象；(3)建立考核培訓機制，采用考核培訓的方法強化醫(yī)務人員對單病種付費方式的認知與責任意識，確保單病種付費在醫(yī)療付費中的順利實行，促進醫(yī)護人員在治療過程中主動做好費用可知，積極參與到單病種管理中去，在定期培訓中加強醫(yī)護人員對單病種收費制度的認識，提高醫(yī)療服務水平。

(二)完善醫(yī)保部門監(jiān)管機制要進一步推動醫(yī)保制度的有效實施，一方面，需要做好單病種付費制度的合理制定，相關(guān)政府的醫(yī)保部門要因地制宜的設(shè)置合理的單病種范圍，確保這種支付制度能夠科學實施，針對性的遵循疾病類型、發(fā)病原因、并發(fā)癥等原則，規(guī)范診療標準，并且根據(jù)對當?shù)赜绊戄^大的流行病，進行病種范圍確定，讓更多的群眾受益；另一方面，要完善醫(yī)保監(jiān)管機制，需要提高部門管理人員的工作能力，讓有專業(yè)技能以及思想素質(zhì)較高的人員，參與到監(jiān)管中來，合理分配人力資源，既需要精于醫(yī)保管理，又需要擅長計算機軟硬件等知識的人才，提高工作人員各個方面管理能力，及時發(fā)現(xiàn)問題，做好措施糾正。

(三)建立醫(yī)?；痫L險預警機制伴隨醫(yī)保制度的規(guī)范和完善，我國在醫(yī)保統(tǒng)籌方面的支出也越來越高，所以要做好醫(yī)?；鸸芾砉ぷ?，合理使用醫(yī)保統(tǒng)籌。我國現(xiàn)行的制度里，醫(yī)保統(tǒng)籌包括社會統(tǒng)籌、個人統(tǒng)籌與個人賬戶等部分，通過互濟模式的形成，將個人賬戶部分資金用來結(jié)轉(zhuǎn)，保證醫(yī)?？梢宰龅绞罩胶?，一方面，將醫(yī)療費用直接與個人利益掛鉤；另一方面，讓患者對自身健康更負責。此外，還要避免違規(guī)現(xiàn)象，需要衛(wèi)生部門做好醫(yī)療保險統(tǒng)籌風險預警機制，讓患者更有效的應用統(tǒng)籌基金，制定合適的單病種付費制度。

三、結(jié)束語

綜上所述，在規(guī)范醫(yī)療保險付費模式的過程中，應該結(jié)合地方醫(yī)療機構(gòu)運行規(guī)律與發(fā)展現(xiàn)狀，通過醫(yī)院與各方的努力，制定合理的單病種付費制度，改善醫(yī)療保險服務、收費質(zhì)量，保障國民身體健康。

參考文獻

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作者：王靖 郭偉 姜敏 單位：青島市中心醫(yī)院