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[摘要]在深入了解長期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)架與相關(guān)政策的基礎(chǔ)上,通過調(diào)查山東省青島市、濟(jì)南市、日照市、濰坊市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施現(xiàn)狀,綜合調(diào)查問卷數(shù)據(jù)和相關(guān)單位走訪實(shí)錄的信息,從制度、護(hù)理機(jī)構(gòu)、護(hù)理人才等更深層次剖析各地試點(diǎn)中其存在的不足和面臨的問題,并從多個(gè)方面提出實(shí)現(xiàn)完善長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的對(duì)策建議,以應(yīng)對(duì)日益嚴(yán)重的老齡化問題。
[關(guān)鍵詞]長期護(hù)理保險(xiǎn);實(shí)施現(xiàn)狀;對(duì)策建議
1引言
隨著我國老齡化進(jìn)程的加快,失能與半失能老年人長期護(hù)理服務(wù)需求的增長與家族小型化、長期護(hù)理成本上升所形成的供需矛盾,已逐步從純粹的家族問題轉(zhuǎn)化為社會(huì)問題。據(jù)2016年10月《第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》報(bào)告顯示,我國有18.3%的老年人處于失能、半失能狀態(tài),總數(shù)達(dá)4063萬人。2017年4月山東省政府公布《關(guān)于試行職工長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見》,計(jì)劃用3年時(shí)間在全省建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。然而,目前山東省各地正在試點(diǎn)的長期護(hù)理保險(xiǎn),既不是一個(gè)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種或制度,其資金來源、支付范圍、保障程度和服務(wù)內(nèi)容等都存在一定局限性,進(jìn)一步的制度構(gòu)建、機(jī)制改進(jìn)、功能完善和政策優(yōu)化都存在較大的提升空間。為此,本課題組對(duì)山東省內(nèi)的青島市、濟(jì)南市、日照市、濰坊市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行的情況進(jìn)行實(shí)地走訪和調(diào)查,比較分析不同地市采用的不同方式和取得的效果,發(fā)現(xiàn)問題,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),提出建議,期望為促進(jìn)山東省長期護(hù)理事業(yè)的發(fā)展盡一份綿薄之力。
2山東省長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行的現(xiàn)狀
目前,山東省正在試點(diǎn)的長期護(hù)理,并沒有一個(gè)全省統(tǒng)一的體制框架,均是根據(jù)試點(diǎn)地市的財(cái)政、醫(yī)保、養(yǎng)老和人口等方面的實(shí)際情況進(jìn)行制度設(shè)計(jì)與政策制定,該制度的最大特點(diǎn),是護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相對(duì)分離。首先,護(hù)理保險(xiǎn)制度單獨(dú)構(gòu)建。根據(jù)服務(wù)對(duì)象的特殊性,把護(hù)理保險(xiǎn)制度作為對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的延伸和拓展,進(jìn)行了獨(dú)立的制度架構(gòu)設(shè)計(jì),使其既源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,又不同于傳統(tǒng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其次,資金單獨(dú)管理。護(hù)理保險(xiǎn)資金按一定標(biāo)準(zhǔn)從基本醫(yī)保單獨(dú)劃撥,獨(dú)立建賬,單獨(dú)監(jiān)管。最后,保障內(nèi)容相對(duì)獨(dú)立。不同于基本醫(yī)療保險(xiǎn)以保障住院治療為主,護(hù)理保險(xiǎn)制度重點(diǎn)保障失能、半失能老人的醫(yī)療護(hù)理需求。[1]目前,以基本醫(yī)療參保人為保障對(duì)象,但各市覆蓋范圍稍有差異。青島的制度覆蓋了參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全體參保人,總量約810萬人。濟(jì)南、東營、濰坊、日照、聊城則將參?;踞t(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工和離退休人員全部納入覆蓋范圍。濟(jì)南、日照、濰坊的覆蓋人群分別超180萬人、41萬人和167萬人。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度取得了一定成效。從多地調(diào)查問卷的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看,接受過長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的用戶,基本滿意的比例超過80%。有效緩解“住院難、看病貴”壓力,減輕失能患者及其家庭的負(fù)擔(dān)。切實(shí)保障了失能、半失能人員的護(hù)理權(quán)益,滿意度較高。另外,長期護(hù)理保險(xiǎn)制度緩解了失能患者“社會(huì)性住院”問題的同時(shí),實(shí)現(xiàn)了以較低支付成本購買較高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的制度設(shè)計(jì)初衷。[2]以青島市為例,截至2018年7月,享受長期護(hù)理服務(wù)的失能失智人員累計(jì)近6萬人,平均護(hù)理天數(shù)達(dá)到每人822天,每天人均費(fèi)用77.6元,人均個(gè)人負(fù)擔(dān)為8.3元。青島市累計(jì)護(hù)理保險(xiǎn)基金支出15億元,累計(jì)購買了2500多萬個(gè)住院床日的護(hù)理服務(wù),同額的資金,只能購買二、三級(jí)醫(yī)院普通住院170多萬個(gè)住院床日。這樣的制度安排,使有限的醫(yī)?;鹱畲笙薅鹊乇U铣青l(xiāng)失能人員醫(yī)療護(hù)理需求,促進(jìn)醫(yī)療、養(yǎng)老、家政服務(wù)的綜合利用。長期護(hù)理保險(xiǎn)在提供基本的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)上逐步增加了生活照護(hù)服務(wù)。青島市要求護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu),統(tǒng)籌考慮失能失智人員照護(hù)需要,統(tǒng)籌配置照護(hù)資源,為參保人提供及時(shí)的、連續(xù)的、整合式的醫(yī)療服務(wù)、長期護(hù)理、生活照料、功能維護(hù)、安寧療護(hù)、臨終關(guān)懷、精神慰藉等照護(hù)服務(wù),而不是割裂的。生活照料服務(wù)內(nèi)容重點(diǎn)以提供技術(shù)性較強(qiáng)或家庭照料者不能獨(dú)立完成的事項(xiàng)為主,共確定了60項(xiàng)具體的居家照護(hù)服務(wù)。鑒于家庭生活照料的實(shí)際,在開展照護(hù)服務(wù)時(shí),具體服務(wù)內(nèi)容和時(shí)間由患者或家屬根據(jù)實(shí)際需要與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)商確定,超過文件規(guī)定的服務(wù)時(shí)間、服務(wù)內(nèi)容等發(fā)生的費(fèi)用,由參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)。不申請(qǐng)生活照料服務(wù)的參保人,享受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)待遇的同時(shí),護(hù)士每周上門1次,醫(yī)生每月上門1次,以便及時(shí)了解掌握其情況??梢?,護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施,不僅滿足了失能老人醫(yī)療護(hù)理需求,又解決了以往在住院治療方式中發(fā)生過度醫(yī)療的問題,實(shí)現(xiàn)了以較低支付成本購買較高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的效果。
3山東省長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)過程中遇到的問題
首先,地區(qū)試點(diǎn)目前仍處于一個(gè)長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的初級(jí)階段,因此采取比較保守、穩(wěn)健的政策,沒有進(jìn)行廣泛的宣傳。由于大部分試點(diǎn)地區(qū)的服務(wù)范圍只針對(duì)職工,因此服務(wù)范圍較小。職工占居民比重偏小,因此長護(hù)保險(xiǎn)目前覆蓋范圍仍偏小。長期護(hù)理保險(xiǎn)在2018年之前并未將生活照料納入長期護(hù)理保險(xiǎn)范圍,所以主要的服務(wù)對(duì)象就是重度失能人口,相對(duì)來說占老年人口比例較低。另外,城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村的覆蓋范圍矛盾,山東省農(nóng)村人口多且居住分散,失能半失能人口近八成分布在農(nóng)村;而護(hù)理機(jī)構(gòu)大多在城鎮(zhèn),存在因距離較遠(yuǎn)而放棄機(jī)構(gòu)護(hù)理的問題。其次,籌資渠道不穩(wěn)定,險(xiǎn)種獨(dú)立存在困難。長期護(hù)理保險(xiǎn)的周期較長,用度較大,資金的籌集和供給是約束該項(xiàng)制度成長的一大阻礙。山東省的長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)踐中,80%以上的資金依賴醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥,渠道過于單一。但隨著老齡化進(jìn)程的加劇和國民生活水平提高帶來的護(hù)理費(fèi)用增加,該項(xiàng)資金無法滿足日益增加的失能和半失能人群的需求,加之稅收優(yōu)惠政策的嚴(yán)重滯后,政府的財(cái)政壓力會(huì)越來越大。另外,不僅城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)方式、比例存在較大差異,單就已經(jīng)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)并軌的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)而言,因職業(yè)不同和城鄉(xiāng)差距,繳費(fèi)方式、比例和補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)也存在較大差異,也會(huì)對(duì)資金的使用效率和地區(qū)間發(fā)展不平衡起負(fù)面作用。與此同時(shí),現(xiàn)在不少地方每年用于為老年人發(fā)放體檢費(fèi)、過節(jié)費(fèi)、高齡補(bǔ)貼、失能補(bǔ)貼以及對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)放的床位建設(shè)補(bǔ)貼、運(yùn)營補(bǔ)貼等“撒芝麻鹽”的資金,已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出可用于建立城鄉(xiāng)居民照護(hù)保險(xiǎn)所需的投入。[3]雖說長護(hù)險(xiǎn)成為一個(gè)獨(dú)立的險(xiǎn)種是很有必要的,但是由于個(gè)人支付較多,再通過提高社保費(fèi)用來使長護(hù)險(xiǎn)獨(dú)立出來的方式還有待商榷。最后,目前長期護(hù)理體系的發(fā)展模式是以政府為主導(dǎo),護(hù)理機(jī)構(gòu)數(shù)量雖呈逐年上升趨勢(shì),但優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量較少,服務(wù)供給體系及需求評(píng)估體系也有待進(jìn)一步完善,而發(fā)展商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)的基礎(chǔ)較為薄弱。一是機(jī)構(gòu)護(hù)理水平參差不齊,需求與供給不匹配。一床難求與床位閑置的現(xiàn)象同時(shí)并存。投入多、口碑好的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)門庭若市;條件差、位置偏的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無人問津。價(jià)格便宜,服務(wù)態(tài)度好的公立養(yǎng)老院床位吃緊;高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu),床位富余,但家庭又難以負(fù)擔(dān)得起。二是數(shù)據(jù)共享機(jī)制不完善。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)互不相通,病例及相關(guān)信息不連貫,不利于評(píng)審后續(xù)重復(fù)評(píng)審。三是存在惡性競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象。在長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)階段,存在護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行惡意競(jìng)爭(zhēng),故意壓低對(duì)所被護(hù)理人的收費(fèi),以此來吸引更多人群,搶占更多的市場(chǎng)份額的現(xiàn)象。一方面,會(huì)使護(hù)理機(jī)構(gòu)降低經(jīng)濟(jì)效益;另一方面,會(huì)影響長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展。四是山東省各護(hù)理機(jī)構(gòu)普遍存在著專業(yè)護(hù)理人員短缺、護(hù)理人員年齡較大(大多在40歲以上)等問題,高素質(zhì)護(hù)理人員的缺乏限制了我國長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展。
4完善山東省長期護(hù)理保險(xiǎn)的對(duì)策建議
第一,增加資金投入?,F(xiàn)階段長期護(hù)理保險(xiǎn)資金來源依附于醫(yī)療保險(xiǎn)基金,但這種較強(qiáng)的依附性很容易受到人口老齡化影響而缺乏可持續(xù)性。所以,長期來看,在加大財(cái)政和社會(huì)保障等多方面的投入的基礎(chǔ)上,需要建立一套獨(dú)立的籌資機(jī)制,為居家護(hù)理制度籌集持續(xù)可靠的資金。根據(jù)我國現(xiàn)狀,可以參考已經(jīng)實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,采取城鄉(xiāng)居民每年固定繳費(fèi),城鎮(zhèn)職工按每月工資以一定比例進(jìn)行繳費(fèi),同時(shí)企業(yè)和政府提供一定比例的資金費(fèi)用補(bǔ)助。除此之外,還可以從社會(huì)其他基金比如福彩公益金劃撥一定比例資金作為護(hù)理基金,并大力倡導(dǎo)社會(huì)企業(yè)、個(gè)人捐贈(zèng)。第二,培育和完善護(hù)理服務(wù)市場(chǎng),實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)社會(huì)化。中國老齡化逐漸加重,但與之相匹配的老年人養(yǎng)護(hù)體制并沒有完全建立。以青島為例,目前青島市長期護(hù)理定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)接近700家,但其中95%的機(jī)構(gòu)為民辦機(jī)構(gòu),公辦機(jī)構(gòu)僅占5%。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量不足,供不應(yīng)需。因此,在推廣長期護(hù)理保險(xiǎn)的同時(shí),要注重護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)的建設(shè),鼓勵(lì)民辦機(jī)構(gòu)和公辦機(jī)構(gòu)同發(fā)展。對(duì)于一些大型連鎖的民辦護(hù)理機(jī)構(gòu)給予支持和推廣;對(duì)于公辦的護(hù)理機(jī)構(gòu),注重質(zhì)量和檔次,追求高品質(zhì)鼓勵(lì),打造成市區(qū)護(hù)理品牌的模范,做到以點(diǎn)帶面普遍推動(dòng)護(hù)理市場(chǎng)的發(fā)展,逐步實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)社會(huì)化。第三,打通政策壁壘,大力培養(yǎng)多層次的護(hù)理服務(wù)人才。在實(shí)地調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn),多數(shù)受訪者對(duì)于護(hù)理機(jī)構(gòu)不信任、對(duì)于護(hù)理人員的專業(yè)水平或責(zé)任心不放心,還擔(dān)心護(hù)理人員不具備相關(guān)的技術(shù)和知識(shí)。面對(duì)這一問題,政府部門首先應(yīng)該出臺(tái)相關(guān)政策,加強(qiáng)護(hù)理機(jī)構(gòu)和人員的職業(yè)培訓(xùn),對(duì)長期護(hù)理市場(chǎng)的準(zhǔn)入進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管,提升服務(wù)質(zhì)量。其次,政府應(yīng)當(dāng)建立完善的護(hù)理機(jī)構(gòu)分級(jí)機(jī)制,對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行逐級(jí)補(bǔ)貼。提高職業(yè)待遇,積極改善養(yǎng)老服務(wù)的工作環(huán)境,吸引更多人從事護(hù)理行業(yè)。最后,各地方應(yīng)逐步放開戶籍限制,對(duì)外來從業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn),不斷引進(jìn)年輕的護(hù)理人員。還應(yīng)鼓勵(lì)高校開設(shè)護(hù)理相關(guān)專業(yè),培育大批高素質(zhì)的專業(yè)人才。在政府相關(guān)部門和護(hù)理機(jī)構(gòu)企業(yè)相互配合不斷努力下,一定可以使長期護(hù)理服務(wù)人員走上年輕化、專業(yè)化、高素質(zhì)的道路。
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作者:楊文生 劉慧敏 劉思棠 單位:山東財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院