基本醫(yī)療保險精選(九篇)

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第1篇：基本醫(yī)療保險范文

一、適用范圍

具有本市城鎮(zhèn)戶籍且未達到法定退休年齡，以非全日制、臨時性或彈性工作等靈活方式就業(yè)的人員（包括領取失業(yè)救濟金期滿仍未與用人單位建立勞動關系人員，以下稱被保險人）可按本辦法參加我市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險。

二、參保原則

被保險人以自愿為原則，持個人身份證、居民戶口簿等相關資料到市社會保險基金管理局辦理參保手續(xù)。我市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險執(zhí)行。

三、繳費標準

（一）被保險人按我市上年度職工月平均工資的8.5%逐月繳納靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險費，并可按規(guī)定參加社會養(yǎng)老保險。

（二）被保險人參加靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險且連續(xù)繳費滿12個月的，應參加補充醫(yī)療保險。

（三）城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的繳費或待遇標準，可根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展、職工工資增長、醫(yī)療消費水平和醫(yī)療保險基金收支情況作相應調(diào)整。

四、待遇支付

（一）首次參加靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的被保險人，由市社會保險基金管理局為其建立個人帳戶（醫(yī)保IC卡），被保險人從參保繳費的次月起可按《實施細則》規(guī)定使用醫(yī)保IC卡。連續(xù)繳費滿12個月后（第13個月起），可按《實施細則》和補充醫(yī)療保險政策規(guī)定享受基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險待遇。

（二）原已在我市單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的人員，與原單位終止或解除勞動關系并辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險停保手續(xù)的，從停保之日起3個月內(nèi)參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的，可從繳費次月起享受城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險待遇，前后繳費年限可合并計算。逾期辦理的，視作首次參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險。

（三）領取失業(yè)救濟金期間繼續(xù)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員，領取失業(yè)救濟金期滿3個月內(nèi)參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的，可從繳費次月起享受城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險待遇，前后繳費年限可合并計算。逾期辦理的，視作首次參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險。

（四）領取失業(yè)救濟金期間沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員，領取失業(yè)救濟金期滿后參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的，視作首次參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險。

（五）參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的被保險人在繳費期間重新就業(yè)，且用人單位按規(guī)定已參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的，被保險人可以申請終止參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險，按《實施細則》有關規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。以后失業(yè)時按本辦法繼續(xù)繳費參保的，前后繳費年限可合并計算。因用人單位方面原因沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，被保險人可繼續(xù)按本辦法參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險。

（六）被保險人達到法定退休年齡并符合按月領取養(yǎng)老金條件的，在辦理退休時如一次性繳納過渡性醫(yī)療保險補償費（月繳費標準為市上年度職工月平均工資的6.5%，繳費年限累計為15年，可相應抵減退休人員本人已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險可累計計算的年限，但抵減后最少要繳10年），按規(guī)定終身享受城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員相應的基本醫(yī)療保險待遇。

五、欠繳費的處理辦法

（一）被保險人參保后發(fā)生欠繳費的，從欠費的次月起停止享受城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險待遇。

（二）被保險人首次參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險繳費不滿12個月，期間發(fā)生欠繳費而中斷參保的，其基本醫(yī)療保險關系自行終止。重新參保時將視同首次參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險。

（三）被保險人首次參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費滿12個月后，發(fā)生欠繳費中斷參保在半年以內(nèi)足額補繳醫(yī)療保險費和滯納金的，前后繳費年限可合并計算，由市社會保險基金管理局補劃其個人帳戶資金，但統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇應從補繳費的次月起才能繼續(xù)享受；發(fā)生欠繳費中斷參保在半年以上、1年以內(nèi)的，允許足額補繳醫(yī)療保險費和滯納金，可連續(xù)計算繳費年限，由市社會保險基金管理局補劃其個人帳戶資金，但應按首次參保人員享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療待遇；中斷繳費1年以上重新參保的，視同首次參保，重新計算連續(xù)繳費年限。

（四）被保險人因欠費或停保等原因停止享受城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險待遇期間，發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第2篇：基本醫(yī)療保險范文

6月9日，市人大常委會副主任____帶領部分常委會委員和市人大代表，對全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實施情況進行了視察。視察中，聽取了市人力資源和社會保障局代表市政府所作的專項工作報告，向經(jīng)辦機構(gòu)和市衛(wèi)生部門詢問了相關工作，實地察看了定點醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生診所的服務現(xiàn)狀，比較客觀地了解了我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的具體實施情況?，F(xiàn)報告如下：

我市自城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度建立和實施以來，市政府及人力資源和社會保障部門認真貫徹落實中央、省關于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的有關精神，緊緊圍繞“社會保障全覆蓋”的目標要求，把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作作為一項重大的民生工程來抓，不斷完善政策制度，加大擴面征繳力度，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，醫(yī)療保險覆蓋面迅速擴大，醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提高，基本形成了廣覆蓋、多層次的醫(yī)療保險體系，較好地保障了人民群眾的基本醫(yī)療需求。截止今年5月底，全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達64.05萬人。其中參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人數(shù)37.88萬人，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險人數(shù)26.17萬人，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保率達到98.1%，基本實現(xiàn)全覆蓋。全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金滾存結(jié)余63416萬元，預計可支付12.2個月；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金累計結(jié)余19822萬元，預計可支付16.5個月。

著力加強制度建設，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系逐步健全。市政府及人社部門堅持把政策研究和完善制度作為總攬，相繼出臺了一些政策規(guī)定和辦法，完善了相關工作制度。目前，全市已建成了以職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度為主，以大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險為輔的多層次醫(yī)療保障政策平臺，相繼出臺了困難企業(yè)職工和干部、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等群體參加醫(yī)療保險辦法，基本滿足了不同人群、不同層次的醫(yī)療需求。尤其是最近三年，各項政策的出善，使得城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系日趨健全。

著力加強擴面征繳，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)全覆蓋。市政府及人社部門堅持把參保擴面和基金征繳作為基礎工作來抓，采取積極有力措施，強力推進。將參保擴面納入政府目標考核管理體系，層層分解，將責任落實到各級各有關部門。同時，加強宣傳，增強了用人單位和職工參保意識和自覺繳費的積極性。近年來，我市醫(yī)?；鹌骄龇?0%左右，為基金支付打下了堅實基礎。

著力完善醫(yī)保統(tǒng)籌機制，保障水平穩(wěn)步提高。近年來，市政府及人社部門按照“以收定支、收支平衡”的原則，不斷完善醫(yī)保統(tǒng)籌機制，持續(xù)提高城鎮(zhèn)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額和支付比例，適當降低了轉(zhuǎn)院和藥品自付比例，增加了門診大額疾病病種和基金支付范圍，提高了部分病種支付限額，2014年所有參保職工住院報銷比例都對應增加2個百分點；城鎮(zhèn)居民大病保險由15萬元提高到45萬元，有效減輕了參加患者個人負擔，提高了參保人員的醫(yī)療保障待遇。

著力強化監(jiān)督管理，基金安全得到有力保障。市政府及人社部門切實加強基金監(jiān)管，建立和完善了一整套事前監(jiān)督、事中抽查、事后稽核的監(jiān)管辦法，不斷加強基本醫(yī)療保險基金收支預算管理和支付管理。一是強化了對醫(yī)療保險各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督審查，積極預防城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險運行中的各種違法行為發(fā)生，做到嚴把住院申報關、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批關，嚴把巡查預防關，嚴把費用報銷核查關，有效預防和打擊冒名住院、掛床住院、利用虛假發(fā)票等方式騙取醫(yī)?；鸬男袨?。二是加強對醫(yī)療機構(gòu)的管理。經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)院實行服務協(xié)議管理，明確權(quán)利和義務，確定定點醫(yī)院的部分單病種限價標準和人均定額標準、監(jiān)管方式和違約處罰措施等，引導定點醫(yī)院自覺約束醫(yī)療行為，依法依規(guī)為參保群眾提供醫(yī)療服務?；拘纬闪酥贫?、經(jīng)辦、監(jiān)督三位一體的醫(yī)療保險基金監(jiān)管體系，從源頭和制度上杜絕違規(guī)行為，確保了醫(yī)?；鸬陌踩?。

著力優(yōu)化經(jīng)辦流程，提升醫(yī)保服務質(zhì)量。市醫(yī)保部門加強醫(yī)保網(wǎng)絡信息化建設，從參保登記到繳費、待遇支付全部實現(xiàn)網(wǎng)絡辦理，提高了工作效率和工作透明度。目前，已實現(xiàn)了參保職工可到太原市26家及省內(nèi)已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)的醫(yī)院看病并即時結(jié)算醫(yī)療費用。市醫(yī)保部門在精簡優(yōu)化業(yè)務流程上下功夫，規(guī)范了業(yè)務工作，簡化了就醫(yī)環(huán)節(jié)，改進了醫(yī)療保障服務，讓參?；颊咿k事更加便捷。

我市的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度實施以來，取得了明顯成效，但也存在一些亟待解決的困難和問題，主要是：

參保擴面和基金征繳比較困難。擴面征繳困難情況復雜：一是非公有制經(jīng)濟組織大都屬小微企業(yè)，員工數(shù)量少、用工期限短、流動性大、勞動關系建立不規(guī)范，擴面操作難度大。二是部分企業(yè)經(jīng)營不景氣、虧損嚴重，出現(xiàn)大量欠費現(xiàn)象。三是有的單位和員工參保意識不強，法人代表過分追求自身利益，為員工參保和繳費的積極性不高。同時，基金收支面臨巨大壓力：今年1—5月份城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金當期結(jié)余為-3433萬元，首次出現(xiàn)基金當

期支出大于收入，給我市醫(yī)保基金支付帶來明顯壓力。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合存在重復、交叉、遺漏參?，F(xiàn)象。盡管明確界定了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合參保范圍，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合分屬兩個系統(tǒng)經(jīng)辦，城鎮(zhèn)居民以個人為單位參保、新農(nóng)合以家庭為單位參保，造成了部分城鄉(xiāng)居民重復參保、財政重復補貼。這種制度分設、管理分割、機構(gòu)重疊的運行機制，既提高了管理成本，又不利于城鎮(zhèn)化的推進。

醫(yī)療保險監(jiān)管體系有待進一步健全。醫(yī)療保險政策性強、涉及面廣、監(jiān)管工作量大，醫(yī)保制度改革要求降低參保職工個人醫(yī)療費負擔與“兩定”機構(gòu)追求利益最大化的矛盾突出，對“兩定”機構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)管方式和工作機制仍需進一步健全。

配套建設需要進一步加強。一是醫(yī)保經(jīng)辦力量有待加強。目前的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)專職工作人員不足，醫(yī)保管理專業(yè)技術(shù)人才缺乏。隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的全面展開，工作量大、涉及面廣，現(xiàn)有工作力量和辦公場所難以滿足日常工作需要。二是醫(yī)保配套建設有待完善。我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)/:請記住我站域名/較早且軟硬件投入經(jīng)費不足，導致軟、硬件設施比較落后,難以滿足社會保障卡相關功能的推廣應用需求,給城鎮(zhèn)職工、居民參保繳費、信息查詢等帶來了極大不便。

進一步加強部門聯(lián)動，做好擴面征繳工作。市政府及各職能部門要加強協(xié)作，形成人社部門牽頭、相關部門協(xié)作配合、全社會共同參與的整體聯(lián)動工作機制，促進醫(yī)療保險擴面征繳工作向縱深拓展。要不斷加大宣傳工作力度，創(chuàng)新宣傳思路和方法，深入基層、企業(yè)、社區(qū)，以點帶面，將醫(yī)保政策宣傳好、講解透，通過有效宣傳，加快城鎮(zhèn)醫(yī)療保險向非公有制經(jīng)濟組織及各類就業(yè)人員延伸，提高廣大群眾對醫(yī)療保險相關法律法規(guī)政策的認知度，使群眾自愿參保、積極繳費，實現(xiàn)應保盡保。

進一步加大整合力度，積極推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。要學習借鑒先進做法，按照歸口管理、整合資源、政策并軌的思路，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一信息采集，統(tǒng)一醫(yī)療保險檔案，統(tǒng)一窗口服務，逐步建立起統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險體系，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種制度相互銜接流轉(zhuǎn)，提高醫(yī)保管理效率。有些問題屬政府及有關部門職權(quán)范圍內(nèi)的，要及時調(diào)整完善相關政策；有些問題需上級政府解決的，要積極反映，爭取支持。

進一步完善工作制度，切實加大監(jiān)管力度。根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定和工作實際，建立健全各項工作制度，規(guī)范辦事程序。一要建立定點醫(yī)療機構(gòu)準入和退出機制，加強對定點醫(yī)院和定點藥店的監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，杜絕漏洞。二要加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督制約，簡化辦事程序，提高工作效率和服務質(zhì)量，嚴格醫(yī)療費審核把關，縮短資金結(jié)算和撥付周期，為參保職工群眾提供方便。三是加強基金監(jiān)管，加大依法查處和打擊套取、騙取基金犯罪行為的力度，確?；鸢踩咝н\行。

第3篇：基本醫(yī)療保險范文

    第一條  為了保障職工和退休人員患病時得到基本醫(yī)療，享受醫(yī)療保險待遇，根據(jù)國家有關規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本規(guī)定。

    第二條  本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè) 、機關、事業(yè)單位 、社會團體、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）及其職工和退休人員適用本規(guī)定。

    用人單位及其職工和退休人員參加基本醫(yī)療保險的具體時間由市勞動和社會保障行政部門（以下簡稱市勞動保障行政部門）規(guī)定。

    第三條  市勞動保障行政部門主管全市醫(yī)療保險工作，組織實施醫(yī)療保險制度，負責醫(yī)療保險工作的管理和監(jiān)督檢查。

    區(qū)、縣勞動保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險工作的管理和監(jiān)督檢查。

    市和區(qū)、縣勞動保障行政部門設立的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，具體經(jīng)辦醫(yī)療保險工作。

    第四條  基本醫(yī)療保險費實行用人單位和職工個人雙方負擔、共同繳納、全市統(tǒng)籌的原則?；踞t(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的原則。基本醫(yī)療保險的保障水平應當與本市社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應。

    第五條  本市在實行基本醫(yī)療保險的基礎上，建立大額醫(yī)療費用互助制度，實行國家公務員醫(yī)療補助辦法，企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補充醫(yī)療保險，鼓勵用人單位和個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。

    第六條  結(jié)合基本醫(yī)療保險制度的建立，積極推進城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，用比較低廉的費用，為職工和退休人員提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務的需要。

    第二章  基本醫(yī)療保險基金

    第七條  基本醫(yī)療保險基金應當以收定支，收支平衡。

    第八條  基本醫(yī)療保險基金由下列各項構(gòu)成：

    （一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；

    （二）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

    （三）基本醫(yī)療保險費的利息；

    （四）基本醫(yī)療保險費的滯納金；

    （五）依法納入基本醫(yī)療保險基金的其它資金。

    第九條  基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位和職工應當按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。不按時足額繳納的，不計個人帳戶，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費用。

    第十條  職工按本人上一年月平均工資的2％繳納基本醫(yī)療保險費。

    職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60％的，以上一年本市職工月平均工資的60％為繳費工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。

    職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300％以上的部分，不作為繳費工資基數(shù)，不繳納基本醫(yī)療保險費。

    無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。

    第十一條  本規(guī)定施行前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險費。

    本規(guī)定施行后參加工作，累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。

    本規(guī)定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫(yī)療保險費不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補足應當由用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。經(jīng)勞動保障行政部門認定，職工的連續(xù)工齡或者工作年限符合國家規(guī)定的，視同基本醫(yī)療保險繳費年限。

    第十二條  用人單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的9％繳納基本醫(yī)療保險費。

    第十三條  基本醫(yī)療保險費繳費比例需要調(diào)整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。

    第十四條  用人單位應當按時向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)如實申報職工上一年月平均工資，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定核定基本醫(yī)療保險繳費工資基數(shù)。

    第十五條  用人單位應繳納的基本醫(yī)療保險費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)委托用人單位的開戶銀行以 “委托銀行收款（無付款期）”的結(jié)算方式按月扣繳。

    職工個人應繳納的基本醫(yī)療保險費，由用人單位按月從本人工資中代扣代繳。

    第十六條  基本醫(yī)療保險基金實行全市統(tǒng)籌，分級管理，全部納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。

    基本醫(yī)療保險基金要?？顚Ｓ茫坏脭D占或者挪用，不得用于平衡財政收支。

    第十七條  基本醫(yī)療保險基金當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

    第十八條  基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。

    第三章  基本醫(yī)療保險個人帳戶

    第十九條  社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當為職工和退休人員建立基本醫(yī)療保險個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。

    第二十條  個人帳戶由下列各項構(gòu)成：

    （一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

    （二）按照規(guī)定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；

    （三）個人帳戶存儲額的利息；

    （四）依法納入個人帳戶的其它資金。

    第二十一條  用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分按照下列標準劃入個人帳戶：

    （一）不滿35周歲的職工按本人月繳費工資基數(shù)的0。8劃入個人帳戶；

    （二）35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費工資基數(shù)的1％劃入個人帳戶；

    （三）45周歲以上的職工按本人月繳費工資基數(shù)的2％劃入個人帳戶；

    （四）不滿70周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4．3％劃入個人帳戶；

    （五）70周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4．8％劃入個人帳戶。

    第二十二條  個人帳戶存儲額每年參照銀行同期居民活期存款利率計息。

    第二十三條  個人帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于基本醫(yī)療保險，但可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

    職工和退休人員死亡時，其個人帳戶存儲額劃入其繼承人的個人帳戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，個人帳戶存儲額可一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，個人帳戶存儲額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

    第二十四條  失業(yè)人員不繳納基本醫(yī)療保險費，個人帳戶停止計入，余額可繼續(xù)使用。失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間，按照失業(yè)保險規(guī)定享受醫(yī)療補助待遇。

    第二十五條  參加基本醫(yī)療保險的人員在參保的區(qū)、縣內(nèi)流動時，只轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關系，不轉(zhuǎn)移個人帳戶存儲額；跨區(qū)、縣或者跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關系，同時轉(zhuǎn)移個人帳戶存儲額。

    第四章  基本醫(yī)療保險待遇

    第二十六條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別支付。

    第二十七條  基本醫(yī)療保險基金支付職工和退休人員的醫(yī)療費用，應當符合本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍和支付標準。

    基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄以及醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的具體辦法，由市勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

    第二十八條  個人帳戶支付下列醫(yī)療費用：

    （一）門診、急診的醫(yī)療費用；

    （二）到定點零售藥店購藥的費用；

    （三）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用；

    （四）超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫(yī)療費用。

    個人帳戶不足支付部分由本人自付。

    第二十九條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用：

    （一）住院治療的醫(yī)療費用；

    （二）急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用；

    （三）惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。

    第三十條  基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：

    （一）在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診除外；

    （二）在非定點零售藥店購藥的；

    （三）因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責任事故造成傷害的；

    （四）因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；

    （五）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；

    （六）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；

    （七）按照國家和本市規(guī)定應當由個人自付的。

    第三十一條  企業(yè)職工因工負傷、患職業(yè)病的醫(yī)療費用，按照工傷保險的有關規(guī)定執(zhí)行。女職工生育的醫(yī)療費用，按照國家和本市的有關規(guī)定執(zhí)行。

    第三十二條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的10％左右確定。個人在一個年度內(nèi)第二次以及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的5％左右確定。

    第三十三條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)支付職工和退休人員的醫(yī)療費用累計最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。

    第三十四條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準和最高支付限額需要調(diào)整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準后，由市勞動保障行政部門。

    第三十五條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用設定結(jié)算期。

    結(jié)算期按職工和退休人員住院治療的時間，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時間設定。

    第三十六條  在一個結(jié)算期內(nèi)職工和退休人員的醫(yī)療費用，按

    醫(yī)院等級和費用數(shù)額采取分段計算、累加支付的辦法，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人按照以下比例分擔：

    （一）在三級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用：

     1、起付標準至1萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付80%，職工支付20%;

     2、超過1萬元至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，職工支付15%;

     3、超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%;

     4、超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付 5%。

    （二）在二級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用：

     1、起付標準至1萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付82%，職工支付18%;

     2、超過1萬元至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付87%，職工支付13%;

     3、超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付92%，職工支付 8%;

     4、超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付 3%。

    （三）在一級醫(yī)院以及家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用：

     1、起付標準至1萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，職工支付15%;

     2、超過1萬元至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%;

     3、超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付 5%;

     4、超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付 3%。

    （四）退休人員個人支付比例為職工支付比例的60%。

    但基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照比例支付的最高數(shù)額不得超過本規(guī)定第三十三條規(guī)定的最高支付限額。

    第五章  補充醫(yī)療保險

    第三十七條  建立大額醫(yī)療費用互助制度。大額醫(yī)療費用互助資金按比例支付職工和退休人員在一個年度內(nèi)累計超過一定數(shù)額的門診、急診醫(yī)療費用和超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標準以下以及個人負擔部分）的醫(yī)療費用。參加基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工和退休人員應當參加大額醫(yī)療費用互助，但實行國家公務員醫(yī)療補助辦法的用人單位及其職工和退休人員除外。

    大額醫(yī)療費用互助辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。

    第三十八條  大額醫(yī)療費用互助資金由用人單位和個人共同繳納。用人單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的1％繳納，職工和退休人員個人按每月3元繳納。大額醫(yī)療費用互助資金在每月繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。

    大額醫(yī)療費用互助資金不足支付時，財政給予適當補貼。

    大額醫(yī)療費用互助資金繳費比例、繳費金額需要調(diào)整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。

    第三十九條  大額醫(yī)療費用互助資金實行全市統(tǒng)籌，單獨列帳，納入社會保障基金財政專戶，按照基本醫(yī)療保險基金計息辦法計息。

    大額醫(yī)療費用互助資金由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責統(tǒng)一籌集、管理和使用。

    第四十條  大額醫(yī)療費用互助資金對符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的大額醫(yī)療費用按照下列辦法支付：

    （一）職工在一個年度內(nèi)門診、急診醫(yī)療費用累計超過2000元的部分，大額醫(yī)療費用互助資金支付50％，個人支付50％。

    （二）退休人員在一個年度內(nèi)門診、急診醫(yī)療費用累計超過1500元的部分，不滿70周歲的退休人員，大額醫(yī)療費用互助資金支付60％，個人支付40％；70周歲以上的退休人員，大額醫(yī)療費用互助資金支付70％，個人支付30％。

    （三）大額醫(yī)療費用互助資金在一個年度內(nèi)累計支付職工和退休人員門診、急診醫(yī)療費用的最高數(shù)額為2萬元。

    （四）職工和退休人員在一個年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標準以下以及個人負擔部分）的住院醫(yī)療費用，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診醫(yī)療費用，大額醫(yī)療費用互助資金支付70％，個人支付30％。但大額醫(yī)療費用互助資金在一個年度內(nèi)累計支付最高數(shù)額為10萬元。

    第四十一條  參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在本企業(yè)職工工資總額4％以內(nèi)的部分，列入成本。

    補充醫(yī)療保險辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。

    第四十二條  國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助待遇，具體辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準后施行。

    第四十三條  對于享受本市城鎮(zhèn)居民家庭最低生活保障的職工和退休人員，在個人負擔的醫(yī)療費用上給予照顧。

    本市設立特困人員醫(yī)療救助資金，有關部門應當采取措施，多方籌集資金，解決特困人員因醫(yī)療費支出過大造成的困難。

第4篇：基本醫(yī)療保險范文

關鍵詞：基本醫(yī)療保險；逆向選擇；檢驗分析

我國基本醫(yī)療保險體系主要由職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險這兩項體系所組成的，這兩大公共醫(yī)保體系也是我國社會醫(yī)療保險的關鍵體系。20世紀90年代末期，我國建立了職工醫(yī)保體制，其間主要參與者是職工、所有用人單位及其職工與退休人員，這些人員均是必須參加的。據(jù)相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國2010年參加基本醫(yī)療保險人數(shù)已達4.32億人，其間職工基本醫(yī)療保險所使用的強制性參保方式不同，居民參與醫(yī)保則是運用資源參保方式，這也就是在給定相應的繳費要求及政府補貼政策下，其個人或家庭均可自主選擇參加居民醫(yī)保。具體來講，世界各國所實行的公共醫(yī)療保險均是以強制性參保而實現(xiàn)的，這也說明基本醫(yī)療保險中逆向選擇檢驗工作十分重要。因此，分析基本醫(yī)療保險中逆向選擇檢驗，對我國基本醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展有著極大的現(xiàn)實意義。

一、基本醫(yī)療保險中逆向選擇概論

1、基本醫(yī)療保險

基本醫(yī)療保險屬于我國社會醫(yī)療保險體制中的關鍵內(nèi)容，國內(nèi)的基本醫(yī)療保險工作的開展是以政府為指導，強調(diào)居民個人與家庭繳費等，再輔以政府補助類籌資，以此方式來幫助患有疾病的參保者減輕醫(yī)療經(jīng)濟費用，這樣能真正體現(xiàn)一家有病萬家?guī)偷纳鐣ブ瘛５覈踞t(yī)療保險制度目前并不健全與完善，這也是此項民生制度并未普及的重要原因，其間所存在的問題均與基本醫(yī)療保險中的逆向選擇問題息息相關[1]。

2、逆向選擇

逆向選擇屬于各種信息不對稱的基本類型，會導致供需雙方各類信息不對稱問題被嚴重激化，這時此類市場就會失去約束力，從而使得市場中出現(xiàn)優(yōu)勝劣汰的競爭機制。而此類競爭機制存在諸多不足之處，會嚴重影響市場的可持續(xù)發(fā)展。逆向選擇主要強調(diào)賣方所隱藏的信息問題，且于各種商品交易中的供需雙方都想要采用此類方式使得自身效益最大化，其間主要是各種交易活動而制成的。再是自由定價市場中的賣方均是以商品質(zhì)量及其價值定價的，這時的定價均是適宜于商品自身質(zhì)量及其價值。但是同個商品市場中有許多賣方，其間不同賣方商品質(zhì)量亦是不同的，質(zhì)量偏低的賣方商品買賣過程中會降低價格，以至給質(zhì)量高的商品買賣帶來更大的沖擊。加之交易信息不對稱，這時的優(yōu)質(zhì)及其劣質(zhì)商品價格區(qū)別太大，優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品就會被逼退市場競爭，從而引發(fā)市場惡性循環(huán)，各種高質(zhì)量商品被擠出市場。而這時的市場調(diào)節(jié)工作早已失靈，從而形成了劣勝優(yōu)汰的現(xiàn)象，這也就是逆向選擇市場。將逆向選擇融于基本醫(yī)療保險中也就是說，因為各種信息不對稱的問題而造成基本醫(yī)療保險中逆向選擇，如果市場中的信息不對稱，其間買賣雙方均具備相應的私人信息，但是這些信息對雙方均有影響，這時接受契約的雙方均會簽訂對自己有利的契約，不過此時的對方會因為相關信息處于劣勢而走向?qū)ψ陨聿焕倪x擇[2]。此類市場環(huán)境下的信息是不完全的，其間潛在性投保者屬于需求方，應更全面地了解相應的保險標的，包括其風險狀態(tài)與風險控制，保險人應更好地運用自身信息優(yōu)勢來提升經(jīng)濟效益，再是供給需求方的類型不同，其間不管對哪方都是不公平的。

二、基本醫(yī)療保險中逆向選擇檢驗

1、保險方對參保方進行的逆向選擇

醫(yī)療保險體制的有序開展是基于政府相關政策為指導的，這也是一項民生工程。我國人口基數(shù)大，基本醫(yī)療保險體制的健全與完善還需更長時間的實踐經(jīng)驗積累。保險方對參保方進行的逆向選擇主要強調(diào)保險的經(jīng)辦部門嚴格遵守國家各項政策法規(guī)，更好地運用自身信息優(yōu)勢來合理控制保險覆蓋范圍，再是其社會化程度，以此方式來降低基本醫(yī)療保險的相關職能，且單方面制定可更好地保持相應的保險體系規(guī)章制度[3]。同時，保險方對參保方進行的逆向選擇，會降低醫(yī)療保險對于相關參保人所產(chǎn)生的保障效果，最終造成參保者治療費用及其個人承擔比重提高，使得居民參與基本醫(yī)療保險的積極性降低。加之保險方由于參保人數(shù)少而會逐漸縮減報銷比例，這同時也會將疾病報銷類型及其范圍縮小，從而造成惡性循環(huán)。此類現(xiàn)象的出現(xiàn)嚴重制約了我國基本醫(yī)療保險體制的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院對保險方進行的逆向選擇

可以說醫(yī)院是人們接受各種醫(yī)療服務主體的主要場所，這也說明醫(yī)院對基本醫(yī)療保險體制的推廣有著極大的影響。國內(nèi)醫(yī)療體制改革持續(xù)深化，醫(yī)療服務主體及各種藥品流通調(diào)制亦是隨之不斷規(guī)范。醫(yī)院屬于社會的服務機構(gòu)，但其同時也強調(diào)經(jīng)濟利益，這種情況使得國內(nèi)看病貴且看病難的問題更是隨處可見。如果基本醫(yī)療保險體制強制性較弱，這時醫(yī)院與基本醫(yī)療保險體制的融合度就隨之降低，醫(yī)院會為了滿足自身經(jīng)濟效益的最大化，而選擇不加入基本醫(yī)療保險體制，或者是根本就不愿參與其中[3]。再是某些綜合實力較弱的醫(yī)院，更是沒有較高的醫(yī)療水平，這使得其缺乏病源，最終使其參與至醫(yī)療保險體制中的積極性高，但這卻導致國內(nèi)基本醫(yī)療保險體制中的整體醫(yī)院醫(yī)療水平偏低。

3、醫(yī)院對參?；颊哌M行的逆向選擇

醫(yī)院是提供各種醫(yī)療服務的專業(yè)性機構(gòu)，但其大都是強調(diào)經(jīng)濟利益最大化，而患者和醫(yī)療單位中的各類信息極易出現(xiàn)不對稱的問題，這可謂是國內(nèi)醫(yī)患關系十分緊張的一大因素。這時為了快速提高基本醫(yī)療保險參與醫(yī)院的醫(yī)療水平，許多保險機構(gòu)則運用自身信息優(yōu)勢把諸多醫(yī)療水平較高的醫(yī)院納進自身的醫(yī)療保險體系中，其間的醫(yī)患信息不對稱問題頻頻出現(xiàn)，且醫(yī)院不能退出保險體系卻又不愿讓參保者占用更多的醫(yī)療資源，這時的醫(yī)院會對參保的患者進行拒絕或者是推諉[4]。著眼于病種分類支付體系，大病重癥患者收治如果大于標準費用比重，這時醫(yī)院就應承擔相應的費用，從而影響到醫(yī)院的經(jīng)濟收入，同時醫(yī)院會對各類醫(yī)療信息進行壟斷，或者是對參?；颊卟扇【芙^和推諉方式，導致更多的大病重癥參保患者無處就診，亦或者是降低了患者診療水平，以此方式來降低其治療費用。

三、基本醫(yī)療保險中逆向選擇問題改善建議

1、我國醫(yī)療保險中逆向選擇誘因

我國醫(yī)療保險中逆向選擇問題的產(chǎn)生主要是疾病風險較高，從而導致更高的保險賠付，且高風險人群逐漸集中于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，這時醫(yī)療費用也就隨之增大，最終使得保險基金嚴重虧損或者是被透支，此類問題極易影響我國基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性。逆向選擇亦會導致保險基金承擔更大的風險，但卻未能顯露。不過我國門診類統(tǒng)籌政策的廣泛應用，使得城鎮(zhèn)居民基金盈余持續(xù)縮減，這時國家政府機構(gòu)均應強調(diào)居民醫(yī)保的基金負擔問題處理。同時逆向選擇問題也導致醫(yī)療保險不能真正大范圍的推廣，使得許多健康風險偏低或是自我認識健康風險不高的人并不愿意參保。而此類狀態(tài)極易導致其個人健康行為及其醫(yī)療服務利用不充分，從而促使其個人健康被嚴重惡化。

2、改善建議

我國應盡快加強基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，這也是社會保險體系中的一項政策性建議，各級社會醫(yī)療保險機構(gòu)均應強調(diào)此項政策目標實現(xiàn)，且還應全面分析其保險目標覆蓋人群的合理拓展，這主要是因為其間可能存在相應的進出目標覆蓋人群方式逆向選擇行為[5]；再是增強基本醫(yī)療保險的強制性，以此方式來克服其間所出現(xiàn)的各種逆向選擇，如果不出現(xiàn)逆向選擇問題則不需要強制性，更不需要構(gòu)建政府性質(zhì)的社會保險。其間所存在的逆向選擇問題的關鍵就是政府所支持的基本醫(yī)療保險，為此應確保其強制性有法可依，若缺乏相應的強制性，則基本醫(yī)療保險中的逆向選擇問題將更為嚴重。最后則是合理加強基本醫(yī)療保險繳費對保險待遇的激勵效果，我國現(xiàn)時期的基本醫(yī)療保險均具備部分保險性質(zhì)，因此，此類基本醫(yī)療保險繳費可與相應的保險待遇有效結(jié)合，這樣可有效制約其間所存在的逆向選擇作用。

四、結(jié)束語

基本醫(yī)療保險屬于一種強調(diào)勞動者補償?shù)纳鐣ｋU制度，多是以用人單位或者是個人繳費而構(gòu)建醫(yī)療保險基金，參與保險的人員患病就診所產(chǎn)生的各種醫(yī)療費用，均由相關醫(yī)療保險辦理機構(gòu)作相應的補償?；踞t(yī)療保險中逆向選擇檢驗工作對我國社會醫(yī)療保險工作的可持續(xù)發(fā)展意義重大。因此，分析基本醫(yī)療保險中逆向選擇檢驗，對我國基本醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展有著極大的現(xiàn)實意義。逆向選擇屬于各種信息不對稱的基本類型，會導致買賣雙方各類信息不對稱問題被嚴重激化及其市場約束力失靈，使得市場中出現(xiàn)優(yōu)勝劣汰的競爭機制。而此類競爭機制存在諸多不足之處，會嚴重影響市場的可持續(xù)發(fā)展。本文對基本醫(yī)療保險中逆向選擇進行了概論，并對基本醫(yī)療保險中逆向選擇檢驗進行了分析，其主要包括保險方對參保方進行的逆向選擇，參保方對保險方進行的逆向選擇，醫(yī)院對保險方進行的逆向選擇以及醫(yī)院對參?；颊哌M行的逆向選擇這四個方面的逆向選擇，最后提出了實用性基本醫(yī)療保險中逆向選擇問題的改善建議，為我國基本醫(yī)療保險工作的可持續(xù)發(fā)展提供可靠的依據(jù)。

作者:崔新民 單位:濱州市無棣縣醫(yī)療保險事業(yè)處

參考文獻:

[1]任燕燕、闞興旺、宋丹丹：逆向選擇和道德風險：基于老年基本醫(yī)療保險市場的考察[J].上海財經(jīng)大學學報，2014（8）.

[2]劉俊霞、帥起先、呂國營：靈活就業(yè)人員納入基本醫(yī)療保險的逆向選擇———基于逆向選擇的分析[J].經(jīng)濟問題，2016（1）.

[3]薄海、張躍華：商業(yè)補充醫(yī)療保險逆向選擇問題研究———基于CHARLS數(shù)據(jù)的實證檢驗[J].保險研究，2015（9）.

第5篇：基本醫(yī)療保險范文

一、指導思想和基本原則

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的指導思想是：按照構(gòu)建社會主義和諧社會的總體要求，堅持以人為本，完善社會保障體系，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療制度，不斷擴大醫(yī)療保險覆蓋面，讓更多城鎮(zhèn)居民能夠享有基本醫(yī)療保障。

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的基本原則是：根據(jù)本區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資標準和醫(yī)療保障水平；堅持以大病統(tǒng)籌為主，重點解決住院和門診大病醫(yī)療費用；以家庭為單位參保，實行個人繳費和財政補助相結(jié)合；醫(yī)療保險基金以收定支，收支基本平衡。

二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保對象

宿豫城區(qū)范圍內(nèi)，具有城鎮(zhèn)戶口的居民（含少年兒童和中小學生），未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，屬于本辦法城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對象。

其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）的城鎮(zhèn)居民，應參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標準和辦法

（一）繳費標準：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按每人每年150元標準籌集，具體按以下標準繳費：

1．少年兒童、中小學生（18周歲以下）、城市低保人員、四級以上的殘疾人員，個人每年負擔30元，財政補助120元。

2．老年居民（男60周歲以上、女55周歲以上），個人每年負擔60元，財政補助90元。

3．勞動適齡人口（男18—60周歲、女18—55周歲）城鎮(zhèn)居民，個人每年負擔120元，財政補助30元。

（二）繳費辦法：參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民在每年3月底之前（2007年度醫(yī)療保險費自參保之日起繳納），以家庭為單位一次性繳納當年的醫(yī)療保險費，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理繳費手續(xù)。

四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇標準

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇按自然年度計算，即每年1月1日—12月31日為1個結(jié)算年度。

1．報銷門診醫(yī)藥費，標準為每人每年50元，包干使用、超支自理，節(jié)余部分轉(zhuǎn)下年度使用，實行個人帳戶管理。

2．報銷住院醫(yī)療費，區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院住院醫(yī)療費起付線500元，區(qū)外市內(nèi)定點醫(yī)院住院醫(yī)療費起付線800元，市外定點醫(yī)院住院醫(yī)療費起付線1000元。起付線以上住院醫(yī)療費分段計算，累計按比例報銷。

區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院住院費報銷比例標準為：起付線以上—5000元，報銷50%；5001元—10000元，報銷55%；10001元—30000元，報銷60%；30000元以上，報銷70%。

區(qū)外市內(nèi)定點醫(yī)院住院費報銷比例，在上述標準基礎上降低10個百分點；市外醫(yī)院住院費報銷比例，在上述標準基礎上降低20個百分點。

城鎮(zhèn)居民每人每年住院醫(yī)療費報銷最高限額為4萬元。

3．參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，因工傷、生育、交通事故和其它意外傷害等所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險不予報銷。

五、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理和醫(yī)療費結(jié)算報銷辦法

1．門診醫(yī)療，由本人自選醫(yī)院門診醫(yī)療。門診費用由個人墊付，就醫(yī)后持門診費發(fā)票和醫(yī)療保險證到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一次性從個人帳戶中報銷。

2．住院醫(yī)療，實行定點醫(yī)院住院醫(yī)療。患病需住院治療的，由定點醫(yī)院檢查診斷并提出“住院報告”，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記批準手續(xù)后住院（因急病住院的，應在住院后次日起3日內(nèi)補辦登記批準手續(xù)）。宿豫區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院為：宿遷市中醫(yī)院、珠江醫(yī)院、工人醫(yī)院。區(qū)外定點醫(yī)院為：市人民醫(yī)院、省人民醫(yī)院。住院醫(yī)療費用由個人墊付，出院后次日起10個工作日內(nèi)持“住院費發(fā)票、出院記錄、醫(yī)療費清單、醫(yī)囑復印件”等手續(xù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算報銷。未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記批準手續(xù)住院的，住院醫(yī)療費不予報銷。

3．住院醫(yī)療費結(jié)算報銷辦法：住院醫(yī)療費結(jié)算報銷按照“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄”和“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法”規(guī)定執(zhí)行，超出“目錄”和“辦法”規(guī)定范圍的藥品、檢查和治療項目費用不予報銷。使用醫(yī)療保險藥品目錄中“乙類”藥品的費用，報銷比例在上述標準基礎上降低10個百分點。

4．肝腎移植后抗排斥治療和血透兩種大病門診，參照住院醫(yī)療待遇標準和管理辦法執(zhí)行。

六、城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險時間和參保手續(xù)。

1．參保時間：2007年7月1日—2007年12月31日為城鎮(zhèn)居民統(tǒng)一辦理參加基本醫(yī)療保險手續(xù)過渡時間，在過渡時間內(nèi)辦理參保手續(xù)，并按規(guī)定標準繳納醫(yī)療保險費，從繳費之日起一個月后享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。超過過渡時間參保的，即2007年12月31日以后（新生兒除外）辦理參保手續(xù)的，按規(guī)定標準繳納醫(yī)療保險費，自繳費之日起6個月后方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，6個月內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費用，不予報銷；已參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，中途中斷繳費后，再次接續(xù)繳費參保的，以前參保的費用不累計、不結(jié)轉(zhuǎn)，自接續(xù)繳費之日起6個月后方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

2．參保手續(xù)：以家庭為參保單位，持戶口薄、身份證、以及其它有效證件到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記、領證、繳費等參保手續(xù)。

七、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的征收和使用管理

1．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，由勞動保障部門負責收繳，財政部門統(tǒng)一管理和監(jiān)督使用，實行收支兩條線管理，財政專戶儲存，專款專用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月向財政部門申請撥付醫(yī)療保險費，并按月向財政部門上報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)費使用報表。當年基金結(jié)余轉(zhuǎn)下年使用，當年基金缺口由財政墊支。勞動保障、財政、審計等部門要加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督。

2．勞動保障部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險組織管理工作，區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險具體業(yè)務工作，所需辦公業(yè)務經(jīng)費列入?yún)^(qū)由財政預算。

3．衛(wèi)生部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理工作，加強定點醫(yī)院管理，提高服務質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務價格，降低醫(yī)療費用，保障城鎮(zhèn)居民安全、方便就醫(yī)。

4．社區(qū)設立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦事機構(gòu)，主要負責做好城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險政策宣傳、參保動員、審核登記以及其他相關的管理工作。

5．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險其他管理事項，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。

第6篇：基本醫(yī)療保險范文

1、辦理參保，繳費手續(xù)繁雜，以實驗小學為例，全校有201人積極登記造冊參保，為了將學生基本情況錄入電子程序文檔，全校60余名教師利用課余時間近3個月基本完成。其中，能正常錄入1956人，有55人無法正常錄入，只能將保費的返還學生家長，影響參保積極性。

2、按規(guī)定，學生、少年兒童每年按80元籌集，其中學生自付40元，政府補助40元，另學生每人自愿又向縣財產(chǎn)保險公司交10元/年的殘疾死亡保險。實際在校學生每年交以上兩項保險費50元，高于往年向縣財產(chǎn)保險公司交“平安住院”及“人身意外事故傷亡”保險的30元保險金，多出50—30=20元。

3、自付部分起付標準過高。按規(guī)定的自付起標準是：三級醫(yī)院450元，二級醫(yī)院300元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)80元。以此標準，學生摔傷，平常生病入院達不到300元或略高于300元，如學生注射防免疫苗270元/人次，根本不能報銷。按照往年學生加入縣財保公司參保只付30元，就能或多或少給予報銷；或者以農(nóng)村加入農(nóng)合自付10元，也能給予相應報銷。相比之下，特別對于城鎮(zhèn)“干居民”或城鎮(zhèn)低保戶，雖交保險，卻在300元以下醫(yī)療費用報銷中沒得到實實在在的受益，有的家長說：“今年交的就算了，下年我是不交的了?！痹诮衲?，因向財保交10元殘疾死亡保險，300元以下的產(chǎn)生費用，兩邊都無法報銷。

4、醫(yī)療費用手續(xù)繁雜，在報銷過程中，首先要由學校開證明交家長，再由家長到醫(yī)院、社保局等機構(gòu)辦理，社保局定期又將所報銷費用到?，F(xiàn)場辦公，讓學校通知學生家長到校領取補償，增加了學校對家長的解釋難度，也直接影響居民參保的積極性，特別是學校對于下一年度的此項參保工作的宣傳帶來極大的不利因素。

5、“按規(guī)定，當月繳費，次月享受待遇，20__年1月1日后新參保繳費人員，設置6個月的等待期。”參保后當月享受待遇比較，也有不便之處。如：學生在9月1日加入城鎮(zhèn)居民保險，要到10月1日后才能受益。若學生在9月1日至10月1日期間，因病產(chǎn)生的費用則無法報銷，再若脫保須等6個月，學生家長更無法接受。

辦法：1、參照我縣已取得成功的農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)驗，簡化參保手續(xù)；

2、適當降低自付部份起付標準，使居民付了費，多少也能受益；

3、簡化報銷程序，實施全縣網(wǎng)絡管理，在醫(yī)院就能辦理費用報銷手續(xù)；

4、增加參保居民對醫(yī)院能報銷藥品等項目的知情權(quán)，防止過多過濫使用不能報銷的醫(yī)療用藥，因減少報銷金額而增加自付部份費用；

5、取消“當月繳費，次月享受待遇以及6個月的等待期”規(guī)定。注重參保對象參保前真實性進行嚴格認定，避免“騙保、作?！卑l(fā)生，當月繳費，當月受益。

6、結(jié)合工作實際，以居民自愿參與為原則，應以街道社區(qū)定時專人集中管理，便于知曉轄區(qū)內(nèi)居民的詳情，同時減輕學校教師工作的負擔，利于教師安心于教書育人的本職工作。

第7篇：基本醫(yī)療保險范文

基本醫(yī)療保險賬戶的資金主要來源于兩部分，一部分是個人繳費，一部分是單位繳費。個人繳費的部分會全部記入個人賬戶中，而單位繳費只有部分會記入個人賬戶。個人賬戶中的本金和利息是為個人所有的，可用于支付小病、門診費用等等，因此基本醫(yī)療保險余額是指的這部分余額。

單位繳費的剩余部分會進入統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金的錢主要是用于大病或住院費用，因此多半是用于報銷的。統(tǒng)籌基金和個人賬戶是分開結(jié)算的，兩者互不影響。

（來源：文章屋網(wǎng) ）

第8篇：基本醫(yī)療保險范文

關鍵詞：醫(yī)療保險；個人賬戶；公平；效率

中圖分類號：F832 文獻標識碼：A

醫(yī)療保險個人賬戶存在公平性缺陷，在健康水平、年齡層次和收入水平不同的群體間，存在著醫(yī)療水平差距等現(xiàn)象。醫(yī)療保險的首要目標是公平，因此，應該將個人賬戶和多種保障形式相結(jié)合，平衡醫(yī)療保險的不公平性。

1.我國醫(yī)療保險個人賬戶作用

傳統(tǒng)公費醫(yī)療和勞保制度存在著以下幾方面的缺陷。第一，企業(yè)負擔的醫(yī)療費用過重，造成行業(yè)間不公平；第二，企業(yè)和國家承擔全部責任；第三，缺乏對個人醫(yī)療消費的制約。最終使醫(yī)療費用的增加超過預期水平，醫(yī)療保險改革之后，統(tǒng)賬結(jié)合的方式緩解了企業(yè)間、行業(yè)間負擔不均衡的現(xiàn)象，有效克服了傳統(tǒng)制度的第二和第三種缺陷，首先，通過個人賬戶制度的建立，使個人承擔了醫(yī)療保險中的部分責任，個人需要交納一部分醫(yī)療保險費用，用以支付小病或門診等費用，個人賬戶的資金使用完之后，個人自行支付。第二，個人賬戶屬于個人所有，對醫(yī)療消費進行有效約束，實現(xiàn)需方控制。通過實踐表明，個人賬戶不僅具有積累資金的功能，還具有以下幾種功能。能夠支付小病或門診的治療費用，對個人的消費進行約束，通過需方節(jié)約，提高個人賬戶積累水平，滿足大病和老年的支付需求。個人賬戶在上述三個功能中，直接功能為現(xiàn)時支付功能，積累和約束功能為間接和派生功能。在智利和新加坡等國家，個人賬戶主要功能為積累功能，在我國積累功能較弱。

2.我國醫(yī)療保險個人賬戶問題與成效

醫(yī)療保險的首要目標位效率和公平，上述目標也是進行醫(yī)療保險評估的指標，因為我國個人賬戶的建立具有十分特殊的背景，因此，個人賬戶的作用不是單獨發(fā)揮，受到多種社會因素的制約和影響。

2.1 醫(yī)療保險個人賬戶成效

個人賬戶的建立，使個人在醫(yī)療保險中的責任得到明確，轉(zhuǎn)變以往個人不繳費也不承擔責任的現(xiàn)象，在統(tǒng)賬結(jié)合的新制度之中，個人具有繳費責任和支付責任，具體來說，在個人賬戶無法支付的時候，個人需要使用現(xiàn)金支付，提高了醫(yī)療保險資金的使用效率，有助于降低醫(yī)療費用的過快增加，降低事業(yè)單位和政府的負擔。個人賬戶的約束性增加，個人承擔支付責任導致對自身的消費水平進行主動約束，避免門診費用的過渡使用，提高社區(qū)醫(yī)院和等級較低的醫(yī)院就診率，避免藥品過渡使用，減少住院天數(shù)等。上述實踐證明，個人賬戶的作用十分有效。個人賬戶可以支付部分醫(yī)療費用，但是部分參保人的醫(yī)療消費較少，個人賬戶資金可以積累，在達到一定程度后，能夠預防大病風險，例如，深圳等地區(qū)的年輕人，在六年的積累之后，個人賬戶的資金可以達到萬元以上，但是個人賬戶積累功能較差，無法有效抵擋大病風險。

個人賬戶的比例按照年齡確定具有公平性特征，同時社會統(tǒng)籌能夠降低個人賬戶不公平的缺陷，我國個人賬戶的比例按照年齡確定，年齡增加，個人賬戶計入比例不斷增加，使資金能夠向需要的人群轉(zhuǎn)移，提高公平水平。新型統(tǒng)賬結(jié)合的制度，通過社會統(tǒng)籌降低了不公平缺陷，雖然在個人賬戶支付完之后只能由個人進行支付，但是將慢性病納入了統(tǒng)籌范圍，降低了個人賬戶不公平性，在自付段后，個人即可享受社會統(tǒng)籌支付。我國某些省份通過補充醫(yī)療保險，可以對個人自付的費用按比例進行報銷，進一步降低個人賬戶的不公平性，一些省份，例如，鎮(zhèn)江市，規(guī)定超過4000元的醫(yī)療費用即可通過統(tǒng)籌資金進行支付，公平效應增加。

2.2 醫(yī)療保險個人賬戶問題

個人賬戶導致個體需要承擔較多的醫(yī)療費用，這也是醫(yī)改過程中受到廣泛關注的問題，相關調(diào)查顯示，將近85%的職工表示，隨著醫(yī)改的深入發(fā)展，個人負擔增加，尤其是老年人和其他弱勢群體，住院費用和門診費用較多，個人賬戶無法滿足其需求。個人賬戶無法實現(xiàn)老年人和年輕人、病患者和健康人群的共濟互助。因為，個人賬戶中的資金很少，弱勢群體需要支付大量的醫(yī)療費用。醫(yī)改之后，該群體產(chǎn)生了很大的心理差距，也為社會的安定團結(jié)埋下隱患。

因為受到社會因素的影響，個人賬戶約束作用不斷降低。首先，個人賬戶內(nèi)的資金雖然屬于個人，但是賬戶制度和現(xiàn)金直接支付具有很大差別，個人賬戶內(nèi)的資金很少受到社會群眾的重視。上述現(xiàn)象主要是由以下幾個因素導致的。個人賬戶內(nèi)的資金由個人和企業(yè)共同繳付，且賬戶內(nèi)的資金只能在醫(yī)療消費過程中使用。因為賬戶內(nèi)的資金較少，且缺乏對風險的抵御能力，為了增加個人賬戶的積累水平，很多群眾會采用小病大治等方式，將能夠在門診中治療的疾病采用住院治療的方式，通過統(tǒng)籌資金對住院費用進行支付。補充醫(yī)療保險會在一定程度上降低個人支付的水平，使自我約束能力下降，以上海市為例，個人支付的比例僅為5%左右，無法使約束作用得到充分發(fā)揮，很多企業(yè)購買的商業(yè)保險導致保障過度的現(xiàn)象，個人不需要支付醫(yī)療費用，甚至可以從中獲得利益，降低了對個人的約束作用。如果個人賬戶產(chǎn)生積累過度的現(xiàn)象，不僅可以降低約束作用同時能夠提高醫(yī)療消費。我國目前的醫(yī)改存在滯后等現(xiàn)象，供方信息優(yōu)勢較強，需方掌握的信息較少。個人賬戶可以支付的范圍較廣，使積累功能不斷削弱，個人賬戶可以支付部分住院費用和門診費用。

3.對策建議

統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保險制度受到社會各界的廣泛關注，如上文所述，新型醫(yī)療保險制度存在一定程度的缺陷。

首先，應該對個人賬戶使用方式和范圍進行調(diào)整。使用個人賬戶購買社區(qū)服務，提高公平性，個人賬戶之中的部門資金可以自由去除，按照人頭進行付費，充分發(fā)揮其公平性作用。使用上述方式，參保群眾應該按照一定比例進行付費，同時，可以有計劃的提高繳費比例，通過繳費的增加使個人賬戶實力提高。個人賬戶在使用的過程中，個人依然需要使用現(xiàn)金支付，將個人賬戶和個人支付相結(jié)合，有助于提高約束作用，避免個人賬戶的濫用?？梢允褂脗€人賬戶內(nèi)的資金進行補充醫(yī)療保險的購買，以新加坡雙全計劃為例，可以用個人賬戶內(nèi)部的積累資金購買，使參保人的保障程度得到進一步提高。實現(xiàn)醫(yī)療保險的共濟互助，有效抵御大病風險。

第二，提高對供方約束和管理水平。因為醫(yī)生和患者之間存在著信息不對等現(xiàn)象，在對醫(yī)療費用進行控制的過程中，應該加強對供方的控制，患者即使在主觀上愿意對醫(yī)療費用進行約束，但是在醫(yī)生誘導之下，也很難進行有效控制。如果醫(yī)生對治療和用藥的原則進行嚴格執(zhí)行，患者的合理消費很容易實現(xiàn)，以鎮(zhèn)江市為例，在提高醫(yī)療機構(gòu)約束水平之后，醫(yī)療消費的增長保持在合理的范圍內(nèi)，避免增速過快等現(xiàn)象。在通道式中，如果自付段很短，自付費用完全在參保者承擔的范圍內(nèi)，患者希望在較短時間內(nèi)進入社會統(tǒng)籌的支付范圍，在對通道式進行改造之后，提高了自付比重，重視供方自身的制約作用。對供方約束和管理主要表現(xiàn)為以下幾點。第一，應該對醫(yī)療費用進行預算，使醫(yī)療機構(gòu)能夠?qū)Σ缓侠硐M進行主動的控制，醫(yī)生自主執(zhí)行約束，避免患者產(chǎn)生過度消費等現(xiàn)象。第二，提高對醫(yī)療費用和服務的審核、監(jiān)督水平。第三，對等級不同的醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)整，平衡高等級和低等級醫(yī)院間的資源分配，避免因為供給過度而產(chǎn)生的需求誘導。第四，實現(xiàn)藥品和醫(yī)生分離等原則，避免醫(yī)生吃回扣等現(xiàn)象。充分發(fā)揮政府職能，政府應該對弱勢人員進行保護，在基本醫(yī)療保險體系之外建立完善的救助制度，對收入較低的人群實行醫(yī)療救助制度，補貼個人負擔較重的人群。

4.結(jié)語

總之，統(tǒng)賬結(jié)合主要由通道式和板塊式構(gòu)成。在板塊式之中，個人賬戶和社會統(tǒng)籌部門相互獨立，參保人員在門診中的費用通過個人賬戶進行支付，統(tǒng)籌資金用以支付住院費用，二者具有十分明確的分工，但是為了降低參保人員的負擔，很多地區(qū)將特殊人群劃入社會統(tǒng)籌的覆蓋范圍內(nèi)。在通道式之中，社會統(tǒng)籌和個人賬戶相通，包含住院和門診在內(nèi)的醫(yī)療費用均由個人賬戶進行支付，在賬戶內(nèi)的資金使用完之后，個人按照一定的比例進行支付，之后由社會統(tǒng)籌部門的資金進行支付，在長期實踐的過程中，我國很多地區(qū)均使用板塊式模式，只有廈門和鎮(zhèn)江等少數(shù)地區(qū)使用通道式。我國政府已經(jīng)明確要求劃分個人賬戶社會統(tǒng)籌的支付范圍，不可以產(chǎn)生擠占等現(xiàn)象，但是目前還沒有對二者的范圍進行詳細的規(guī)定，從各個地區(qū)的實踐效果來看，很多地區(qū)的個人賬戶可以在門診中使用，也可以支付部分住院費用。為了對醫(yī)療保險中的待遇缺陷進行彌補，政府鼓勵多種補充保險的建立，在一定程度上將板塊式轉(zhuǎn)化為通道式。

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第9篇：基本醫(yī)療保險范文

關鍵詞基本醫(yī)療保險；藥品支付標準；體系構(gòu)建

2015年5月4日，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生計生委等七部委聯(lián)合印發(fā)《關于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知》（發(fā)改價格2015﹝904﹞號，以下簡稱《通知》），決定取消絕大部分藥品政府定價，逐步建立以市場為主導的藥品價格形成機制，最大限度減少政府對藥品價格的直接干預。對于藥品支付標準如何理解、在我國當前如何構(gòu)建及如何與醫(yī)藥衛(wèi)生體系其他方面改革舉措相銜接等仍未明晰。本研究將從醫(yī)保藥品支付標準概念的厘定入手，研究目前國內(nèi)部分地方已經(jīng)開展醫(yī)保藥品支付標準實踐，并為構(gòu)建和完善我國醫(yī)保藥品支付標準體系提供建議。

1醫(yī)保藥品支付標準概念厘定

藥品最高零售限價放開后，醫(yī)保藥品支付標準是能夠合理體現(xiàn)藥品市場價格、發(fā)揮醫(yī)保控費作用及破除以藥補醫(yī)機制的重要路徑和措施。醫(yī)保藥品支付標準是指參保人員在使用醫(yī)院或零售藥店提供的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品時，醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T共同就某一藥品向藥品提供方結(jié)算費用的基準。應該明確的是，藥品支付標準并不單純是設定某一藥品的結(jié)算費用水平，還涉及支付藥品范圍、患者共付水平和共付方式、費用結(jié)算、調(diào)整時間和差價分配等一系列的制度設計。制定支付標準并非醫(yī)保部門對藥品定價。支付標準是基于“以收定支、收支平衡”原則，在確定醫(yī)?；鹂沙惺芊秶鷥?nèi)，對于參保人因利用醫(yī)療衛(wèi)生服務而產(chǎn)生的藥品使用的支付水平。支付標準應與藥品實際交易價格相區(qū)分，但支付標準可以間接引導藥品價格逐步趨于合理。而藥品價格的合理形成又可以不斷縮小支付標準和藥品實際交易價格間的差異，有助于支付標準長期動態(tài)調(diào)整機制的形成。本次醫(yī)保藥品支付標準的提出將藥品價格的形成機制，從原有的政府直接干預，政府和藥企兩方參與的情形，轉(zhuǎn)變?yōu)檎g接管理，醫(yī)保部門、醫(yī)院、患者和藥企四方參與的局面，這一改革將影響深遠。

2部分地區(qū)醫(yī)保藥品支付標準實踐

《通知》下發(fā)前后，國內(nèi)有部分地區(qū)已經(jīng)開展了醫(yī)保藥品支付標準的相關實踐。福建省三明市醫(yī)療保障基金管理中心于2014年9月1日了《關于公布第一批住院進口藥品限價結(jié)算的通知》（明醫(yī)管〔2014〕59號），由于其開創(chuàng)了先例及三明市在全國醫(yī)改試點中的特殊地位，引起了廣泛關注。此后，2015年3月23日重慶市人民政府辦公廳印發(fā)《關于實施醫(yī)療保險藥品支付標準（試行）的通知》（渝府辦發(fā)〔2015〕46號）；2015年12月18日福建省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)改辦等六部門制定的《2016年福建省醫(yī)保藥品支付標準實施辦法》（閩政辦〔2015〕154號），并于2016年1月14日《關于公布2016年福建省醫(yī)保藥品支付標準（第一批）的通知》（閩醫(yī)改辦〔2016〕1號），詳見表1。

2.1支付標準管理范圍

上述試點地區(qū)在支付標準的實施范圍內(nèi)差別較大。率先試水的福建省三明市的限價結(jié)算僅局限在國產(chǎn)與進口質(zhì)量差別小、價格卻差異顯著的藥品先行試點，主要是拜糖平、立妥普和活絡喜等14種進口藥品[1]。重慶市選取了上一年度在重慶藥品交易所交易額前300位的醫(yī)保藥品以及與其同通用名、同劑型的藥品（不含低價藥品）納入試點，并逐漸擴大到所有醫(yī)保藥品。福建省《2016年福建省醫(yī)保藥品支付標準實施辦法》（閩政辦（2015）154號）則規(guī)定入圍2015年省級藥品集中采購目錄的醫(yī)保藥品都執(zhí)行醫(yī)藥品支付標準，未入圍藥品則執(zhí)行醫(yī)保支付限額，充分考慮了2015年取消醫(yī)保定點醫(yī)院認定可能帶來的影響。

2.2支付標準制定方式

福建省三明市遵循同藥同價的原則，不分進口和國產(chǎn)，對于同通用名、同劑型、同規(guī)格藥品，選取國產(chǎn)仿制藥的招標最低價作為支付標準。因僅涉及14個品種，相對較為簡單。重慶市對于試點藥品，通過比較普通質(zhì)量層次（國產(chǎn)GMP認證）的藥品在各?。▍^(qū)、市）的購銷均價的平均值與上一年度重慶藥品交易所成交均價情況制定支付標準，具體規(guī)則如圖1所示。該付標準考慮了藥品質(zhì)量、使用量、各地購銷價等，其理解和使用相對不易。福建省的藥品支付標準制定和執(zhí)行相對較為簡易，并和2015年下半年該省開展的藥品集中采購工作緊密結(jié)合。對于集中采購入圍藥品，醫(yī)保藥品支付標準直接采用入圍藥品銷售價格；對于集中采購未入圍藥品，引入“醫(yī)保支付限額”概念，并將2011年1月1日至2015年5月31日期間正式公布的本企業(yè)最低中標價作為醫(yī)保支付限額。同時，民營醫(yī)院只要滿足條件都可以為參保人員提供醫(yī)療服務，其可能在工作中會使用到集中采購未入圍藥品。2.3支付標準差額歸屬三明市規(guī)定，如果醫(yī)院銷售價格低于支付標準，則差額歸醫(yī)院所有；高于支付標準部分醫(yī)保基金不予支付，則由患者自付。重慶市規(guī)定，醫(yī)院銷售價格低于支付標準的，差額歸醫(yī)院利潤；高于支付標準的，高出部分扣除患者自付比例后由醫(yī)院承擔。福建省則規(guī)定，藥品支付標準與實際采購價間的差價收入，上繳同級財政部門作為獎勵基金。

3我國醫(yī)保藥品支付標準體系構(gòu)建思路

3.1科學確定支付標準組的劃分準則

醫(yī)保藥品支付標準管理范圍必然是我國醫(yī)保目錄中的所有藥品。但在起步階段，可以模仿重慶選擇部分藥品進行。由于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品特性和市場競爭程度的不同，如專利藥和仿制藥、處方藥和非處方藥、慢性病用藥等，采用同一方式制定支付標準會對不同類型藥品產(chǎn)生不同效果。因此需引入分類管理思想，根據(jù)藥品屬性不同采取有差別的支付標準制定方式，實現(xiàn)支付標準的精細化管理。在實踐過程中，可以依據(jù)藥品生命周期、藥品質(zhì)量層次、患者價值判斷力和價格高低等維度劃分藥品類型，依據(jù)藥品生命周期來區(qū)分專利藥、原研藥和仿制藥，依據(jù)藥品質(zhì)量層次區(qū)分國產(chǎn)GMP藥品、通過仿制藥一致性評價藥品和在歐美上市銷售的藥品等。依據(jù)患者價值判斷力來界定患者信息不對稱程度，區(qū)分慢性病用藥、非處方藥和其他藥品等。因此應合理劃分支付標準組的劃分準則，并分別明確不同的支付標準政策。同時，應確保同一支付標準組下的藥品質(zhì)量和療效相同。2015年8月，《國務院關于改革藥品醫(yī)療器械審評審批制度的意見》（國發(fā)〔2015〕44號），明確提出力爭2018年年底前，完成國家基本藥物的一致性評價工作，促進仿制藥和原研藥在質(zhì)量和療效上達到一致。質(zhì)量一致性評價工作的核心在于提高藥品質(zhì)量，推進相關藥品的有效性、安全性、質(zhì)量可控性達到或接近國際水平。開展質(zhì)量一致性評價工作后，對藥品的分類可以相對簡化，如不再需要考慮原研和仿制、不再需要考慮藥品質(zhì)量層次等，從而使藥品支付標準易于操作和實施。

3.2制定醫(yī)保藥品支付標準

國際上實施藥品參考定價的國家中，各國對參考定價的內(nèi)涵各不相同，荷蘭等國選擇同類藥品的平均價格，而意大利、葡萄牙和丹麥等國則采用同類藥品的最低價格，比利時則選擇比原研品牌藥低26%來確定仿制藥價格。在我國實施醫(yī)保支付標準起步階段，可以結(jié)合藥品集中采購工作，如福建省的實踐等，按照不同通用名藥分別確定支付標準；也可以參考重慶的實踐，選擇各省購銷價的最低均值作為支付標準。隨著我國仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價工作的實施，可將通過一致性評價的部分藥品納入?yún)⒖级▋r體系，按照同通用名制定支付標準，確定相同的支付上限。但由于藥品本身的復雜性，使用一種方法來核定所有藥品支付標準并不可取，而應采取分類處理的方法。對于部分專利藥品、獨家生產(chǎn)品種可探索醫(yī)保談判方式制定支付標準；對于進口專利藥品，可參考國際市場價格制定和調(diào)整支付標準，并逐漸引入藥物經(jīng)濟學評價方法；對于仿制藥，可以根據(jù)藥品市場實際交易價格制定支付標準，也可以采取遞減定價方式制定支付標準。在制定醫(yī)保藥品支付標準過程中，必須培育相關專業(yè)機構(gòu)開展藥品市場交易價格和交易量等的收集和分析，盡可能降低醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)、患者和醫(yī)藥企業(yè)對藥品市場掌握信息的不對稱。同時，也應培育第三方機構(gòu)獨立科學開展藥物經(jīng)濟學評價工作，為制定藥品支付標準提供科學依據(jù)。

3.3建立醫(yī)保支付標準動態(tài)調(diào)整機制

建立適宜的支付標準調(diào)整機制，應包括兩方面：一是合理的調(diào)整周期，如重慶市規(guī)定的兩年一調(diào)、福建省的一年一調(diào)等。因此建立有效的藥品價格發(fā)現(xiàn)工具和手段，保障藥品數(shù)據(jù)質(zhì)量和真實價格的獲取是支付標準調(diào)整的基礎。在獲取價格信息后，采用有關統(tǒng)計學手段，包括交易平均價、中位數(shù)和調(diào)價比例等方式制定調(diào)整后支付標準。二是在支付標準實施期間的調(diào)整。對于一些價格異常波動（如過快上漲、持續(xù)上漲或下跌）的藥品，應及時調(diào)查波動原因，并實時調(diào)整支付標準。重慶市明確試點期間的支付標準每年參考重慶藥品交易所實際成交均價和有關?。▍^(qū)、市）購銷價格情況調(diào)整。

3.4完善超出標準的負擔機制和差價收入的分配機制

藥品的使用和消費較為復雜，涉及醫(yī)保、醫(yī)院和患者三方行為，以及三方的費用結(jié)算方式，如何避免患者和醫(yī)院的道德風險，又在保證藥品可及性同時控制藥品費用上漲就成為構(gòu)建醫(yī)保支付標準體系時不能回避的一個環(huán)節(jié)，尤其是如何構(gòu)建超出支付標準的負擔機制和差價收入的分配機制。對于超出支付標準的藥品，歐洲許多國家都采取對差額部分由患者通過共付方式自負[2]，但美國Medic⁃aid則規(guī)定凡高于參考定價藥品，全部費用都由患者自付，而不僅僅支付差額部分[3]。重慶則提出差額部分由患者和醫(yī)院共同負擔。在構(gòu)建超出標準的負擔機制時，必須考慮到藥品的可及性。如強行讓醫(yī)院承擔差額部分，會導致醫(yī)院僅使用一些采購價格低于或等于支付標準的藥品，而不使用采購價高于支付標準的藥品，如原研藥和進口藥等，從而使部分有特殊需求的患者對藥品的可及性降低。因此，對于患者使用超出支付標準的藥品，原則上應由患者承擔差額部分，但醫(yī)院或醫(yī)生必須保證患者使用這些藥品可能產(chǎn)生費用負擔的知情權(quán)。對于醫(yī)院采購價低于支付標準而帶來的差價收入，原則上應歸屬醫(yī)院使用，以此提高醫(yī)院采購議價的積極性，有效控制藥品價格，醫(yī)院則按照支付標準銷售藥品。對于福建等地實施的差價收入上交地方財政作為獎勵基金的做法，應明確該基金必須全額使用于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，避免部分地方鼓勵醫(yī)院進行二次議價，并將由此產(chǎn)生的差價收入作為地方財政收入的來源之一。

4總結(jié)