基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理精選(九篇)

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第1篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文

關(guān)鍵詞:鐵路企業(yè);基本醫(yī)療保險(xiǎn);管理

中圖分類號(hào):F840.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1672-3309(2009)0809-0057-03

鐵路基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度開(kāi)展以來(lái),歷經(jīng)5年多的探索和實(shí)踐,無(wú)論是從完善法規(guī)政策、創(chuàng)新管理制度上,還是從擴(kuò)大覆蓋范圍、保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇上,都取得了重要的階段性成果。但是,隨著鐵路企業(yè)的進(jìn)一步改革和發(fā)展,鐵路企業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在管理上呈現(xiàn)出更多這樣那樣的新問(wèn)題,仍然有相當(dāng)一部分職工群眾反映比較強(qiáng)烈,需要繼續(xù)加強(qiáng)和完善。筆者針對(duì)成都鐵路局在渝基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行了分析與思考。

一、職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃賬金額、消費(fèi)明細(xì)、余額查詢不方便,職工心中無(wú)數(shù),不踏實(shí)

成都鐵路局在渝基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān),基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合,個(gè)人賬戶是由參保人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),以及用人單位繳納的,按照參保人員的工作狀態(tài)、年齡特征等因素,以一定比例劃入的醫(yī)療保險(xiǎn)基金,其中劃入部分標(biāo)準(zhǔn)為:職工:35歲以下的職工,按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.3%劃入;35~44歲的職工,按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.5%劃入;45歲以上的職工,按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.7%劃入。退休人員:按上年度路局在職職工月平均工資的4%劃入。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在參保單位及參保人員應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入指定賬戶10個(gè)工作日內(nèi),為參保人員注入基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金。個(gè)人賬戶是解決參保人員的門診或小額醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)現(xiàn)個(gè)人的自我保障。加強(qiáng)個(gè)人賬戶管理對(duì)維護(hù)參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益、確保醫(yī)保穩(wěn)健運(yùn)行具有重要意義。在醫(yī)保工作中,經(jīng)常碰到一些參保職工詢問(wèn)個(gè)人醫(yī)療賬戶有多少錢,每月什么時(shí)侯劃錢,劃多少錢,是否按時(shí)、準(zhǔn)確劃入應(yīng)劃款項(xiàng),甚至懷疑個(gè)人賬戶余額出錯(cuò)等等。目前,鐵路在渝醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶只開(kāi)通了電話查詢余額業(yè)務(wù),明細(xì)無(wú)法查詢,因此,鐵路要利用各種宣傳形式,加大宣傳力度,讓職工明白這些醫(yī)療保險(xiǎn)常識(shí),同時(shí)提高相應(yīng)的配套便民服務(wù)。例如:在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店設(shè)置電子觸摸屏或賬戶查詢機(jī),方便參保職工查詢個(gè)人醫(yī)療賬戶,對(duì)當(dāng)月發(fā)生過(guò)醫(yī)療消費(fèi)的參保職工發(fā)放對(duì)賬單,繳費(fèi)基數(shù)變動(dòng)后,必須通知參保職工,內(nèi)容包括繳費(fèi)基數(shù)、工資代扣金額、每月應(yīng)劃入金額等,讓職工隨時(shí)掌握自己賬戶的信息情況,做到心中有數(shù)。

二、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和藥店覆蓋范圍窄,不適應(yīng)鐵路職工點(diǎn)多線長(zhǎng),分布廣、散的局面

醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)院是指經(jīng)市勞動(dòng)保障部門審查確認(rèn)資格并與市醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議書(shū),為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方外配和非處方藥購(gòu)藥服務(wù)的零售藥店和醫(yī)院。在定點(diǎn)醫(yī)院住院可以報(bào)銷,在定點(diǎn)藥店買藥可以憑醫(yī)療卡沖銷卡中的個(gè)人賬戶,無(wú)需現(xiàn)金支付,醫(yī)療卡不能提取現(xiàn)金。目前,地方其他企業(yè)醫(yī)?？梢栽谌魏嗡幍晁⒖ㄙ?gòu)藥,定點(diǎn)醫(yī)院也比比皆是,他們對(duì)藥店和醫(yī)院的選擇范圍很大。相比之下,鐵路定點(diǎn)醫(yī)院和藥店不但很少而且大都分布在大、中型城市,離職工工作地點(diǎn)很遠(yuǎn),定點(diǎn)藥店規(guī)模小,藥品品種少,經(jīng)常是消費(fèi)者想去買自己熟知的藥,而藥店卻給推薦不知名的新藥,價(jià)格無(wú)法比較而且總感覺(jué)偏貴,服務(wù)質(zhì)量較差。鐵路行業(yè)管轄里程長(zhǎng),跨越省份較多,僅成都鐵路局就跨越渝、貴、黔、云三省一市,管轄?zhēng)资畟€(gè)站段單位,站段職工大都工作在環(huán)境、生活條件差的偏遠(yuǎn)小站上,小站周圍連衛(wèi)生所都沒(méi)有,更談不上什么定點(diǎn)醫(yī)院,醫(yī)療卡在那里根本起不到任何作用,只能裝在包里當(dāng)擺設(shè),職工抱怨情緒很大,思想不穩(wěn)定,影響鐵路的運(yùn)輸生產(chǎn)與和諧穩(wěn)定。建議鐵路企業(yè)的定點(diǎn)藥店適當(dāng)多考慮“桐君閣”、“和平”、“萬(wàn)和”等規(guī)模較大、信譽(yù)度較高的藥店,定點(diǎn)醫(yī)院盡量延伸進(jìn)偏遠(yuǎn)的小站周邊,將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的布局盡量合理化,以適應(yīng)鐵路生產(chǎn)力結(jié)構(gòu)布局的實(shí)際特點(diǎn)。同時(shí),要進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)院的管理,對(duì)定點(diǎn)藥店的場(chǎng)地配置、經(jīng)營(yíng)范圍作明確規(guī)定,加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店的檢查,嚴(yán)格考核執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議、藥品管理、藥品價(jià)格和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)情況等,確保其為職工提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)的零售藥品和醫(yī)療服務(wù),切實(shí)保障職工看病就醫(yī),讓職工切切實(shí)實(shí)感到醫(yī)療保險(xiǎn)就在身邊,企業(yè)的關(guān)懷就在身邊,從而增強(qiáng)企業(yè)的凝聚力。

三、定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)率低,聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院級(jí)別低,不能滿足鐵路職工看病的需要

在聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,出院時(shí)可直接通過(guò)網(wǎng)絡(luò)結(jié)算,屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,由醫(yī)院與個(gè)人結(jié)清。非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付,再將有關(guān)資料交單位,由單位匯總統(tǒng)一到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷,由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯單位再轉(zhuǎn)本人。因聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院出院時(shí)資金即時(shí)結(jié)賬,出院時(shí)自付現(xiàn)金較少,程序簡(jiǎn)化,受到廣大職工的青睞。但是,目前鐵路上聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院不僅級(jí)別低,基本上都是二級(jí)醫(yī)院(原鐵路醫(yī)院),這些醫(yī)院的設(shè)備多數(shù)較落后,而且聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量屈指可數(shù),職工如果病情嚴(yán)重,就必須到級(jí)別高的大醫(yī)院治療,就必須先墊付大額現(xiàn)金。鐵路職工的收入普遍不高,太高的現(xiàn)金墊付,給職工造成很大的經(jīng)濟(jì)壓力,鐵路相關(guān)部門應(yīng)積極努力,克服一切困難開(kāi)發(fā)新的網(wǎng)絡(luò)連接形式,積極與醫(yī)院協(xié)商,爭(zhēng)取開(kāi)放更多更好的級(jí)別較高的聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院滿足職工的需要。

四、異地就醫(yī)限制過(guò)死,住院費(fèi)用報(bào)銷冗長(zhǎng)煩鎖

鐵路職工在國(guó)內(nèi)出差、出乘、進(jìn)修、學(xué)習(xí)、考察、國(guó)家規(guī)定的休假外出期間,因突發(fā)疾病就醫(yī)時(shí);異地安置、異地居住以及長(zhǎng)期駐外工作的人員就醫(yī)時(shí),就產(chǎn)生了異地就醫(yī)問(wèn)題。成都鐵路局在渝醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法規(guī)定:異地就醫(yī)只能選擇異地的4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),其中三級(jí)醫(yī)院僅限1家,這對(duì)異地參保人員生病就醫(yī)限制太死,使他們失去了選擇更多更好醫(yī)院的權(quán)利。另外,異地住院看病時(shí),全部醫(yī)療費(fèi)用要先由個(gè)人墊付,然后回參保地報(bào)銷,很不方便。如一位重慶參保職工到珠海出差,一旦生病,他就需要把醫(yī)療費(fèi)全部帶齊,如果醫(yī)療費(fèi)是5萬(wàn)元,那么他就要帶5萬(wàn)元,出院后,要拿著5萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票回到重慶參保地報(bào)銷,如果能夠報(bào)銷4萬(wàn)元錢,那么他要等到重慶醫(yī)保中心審核報(bào)銷下來(lái),錢匯到他的單位,然后由原單位把錢再匯到他本人賬上,他才能拿到這4萬(wàn)元的報(bào)銷費(fèi),常常要經(jīng)歷一二個(gè)月的時(shí)間,這期間病人因未拿到報(bào)銷款心里不踏實(shí),同時(shí)要承擔(dān)在異地住院備付大額現(xiàn)金的壓力。如果實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算后,這位參保職工只需要帶1萬(wàn)元錢在身上就足夠了,該醫(yī)保基金支付的那4萬(wàn)元直接由醫(yī)院和醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算,節(jié)省了參保職工的時(shí)間和精力,參保職工看病就醫(yī)也就更加方便。隨著社會(huì)的發(fā)展,異地就業(yè)、異地居住等情況越來(lái)越多,特別是離退休人員要在異地安置和異地就醫(yī)也會(huì)日益增多,因他們年齡通常偏大,一旦生病,病情嚴(yán)重,應(yīng)盡快啟動(dòng)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷辦法,放開(kāi)對(duì)異地醫(yī)院等級(jí)的過(guò)死限制,保證異地人員就醫(yī)的方便。

五、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息庫(kù)分離,維護(hù)和查詢費(fèi)時(shí)費(fèi)力

醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險(xiǎn)政策的體現(xiàn),隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善以及醫(yī)保業(yè)務(wù)需求的不斷變化,醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)也需要不斷地得到完善,成都鐵路局這幾年在醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)方面取得了很大進(jìn)展,將以前單機(jī)版的醫(yī)療保險(xiǎn)程序網(wǎng)絡(luò)化了,可是基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)仍各自運(yùn)行不同的程序模塊,使用不同的數(shù)據(jù)庫(kù),站段保險(xiǎn)經(jīng)辦人員經(jīng)常在查詢、維護(hù)職工保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息時(shí),頻繁地在養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等各個(gè)模塊程序之間來(lái)回切換,費(fèi)時(shí)費(fèi)力,很不方便,還極易出錯(cuò)。每年年初站段保險(xiǎn)經(jīng)辦人員要花大量時(shí)間對(duì)職工的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基數(shù)按職工上年人均收入進(jìn)行一次調(diào)整,到了年中,又要花大量時(shí)間對(duì)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基數(shù)再進(jìn)行一次調(diào)整,其實(shí)這兩個(gè)基數(shù)是使用同一個(gè)基數(shù),就因數(shù)據(jù)庫(kù)未共用,使經(jīng)辦人員徒增了很多工作量。建議應(yīng)盡快將養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等幾項(xiàng)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)整合成同一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù),實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的統(tǒng)一平臺(tái)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫(kù),建立一個(gè)完善高效的信息化保險(xiǎn)管理系統(tǒng),基層站段保險(xiǎn)經(jīng)辦人員在調(diào)整養(yǎng)老保險(xiǎn)基數(shù)時(shí),就可以同時(shí)把其它保險(xiǎn)基數(shù)一次性調(diào)整到位,維護(hù)查詢職工保險(xiǎn)信息時(shí)就可以一次查詢和維護(hù)到職工的各項(xiàng)保險(xiǎn)數(shù)據(jù),輕松便捷,一目了然,能大大提高基層站段保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的工作效率,更好、更快、更優(yōu)質(zhì)地為奮斗在鐵路沿線的廣大基層職工服好務(wù)。

總之,鐵路企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的不斷完善需要一個(gè)過(guò)程,它需要各個(gè)部門的相互配合、相互制約、共同管理,只有這樣才能不浪費(fèi)醫(yī)保基金,才能真正為參保職工就醫(yī)提供經(jīng)濟(jì)支持,才能取得醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成功。

參考文獻(xiàn):

第2篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)用控制

醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國(guó)社會(huì)保障體制的重要組成，在滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平等方面發(fā)揮了非常重要的作用。然而，近年來(lái)在我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作過(guò)程中同樣出現(xiàn)了一系列的問(wèn)題，尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不斷上漲以及醫(yī)患之間信息不對(duì)稱等問(wèn)題較為突出，如果不能有效合理的解決醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作發(fā)展中出現(xiàn)的問(wèn)題，不僅可能出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支的問(wèn)題，甚至還會(huì)影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。因此，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制管理，緩解城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)壓力，確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的關(guān)鍵。

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制相關(guān)理論

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制，主要是指在確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療權(quán)益的基礎(chǔ)上，通過(guò)采用各種手段減少不必要、不合理的費(fèi)用支出，通過(guò)費(fèi)用控制，確保在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用數(shù)目固定的情況，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源以及資金最合理的配置。推進(jìn)實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的必要性主要體現(xiàn)在以下幾方面：

一是加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制，可以有效地避免在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中出現(xiàn)的過(guò)度消費(fèi)問(wèn)題，能夠確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出效用的提高，這對(duì)于確保實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的穩(wěn)步發(fā)展具有非常重要的作用。

二是通過(guò)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制，能夠有力的控制過(guò)度消費(fèi)的行為，對(duì)于保障實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金“收支平衡、略有結(jié)余”的目標(biāo)，具有非常關(guān)鍵的作用。同時(shí)，對(duì)于實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶以及統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理利用，也具有重要的作用。

三是加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制管理，一方面可以有效地控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度供給的問(wèn)題，而且通過(guò)也能夠有效地減少個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)支出，因而對(duì)于確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)、參保職工以及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益，具有重要的協(xié)調(diào)作用。

二、當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制存在的問(wèn)題分析

一是在醫(yī)療服務(wù)中存在過(guò)度檢查及用藥行為?，F(xiàn)階段，一些醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在為城鎮(zhèn)職工提供基本醫(yī)療服務(wù)方面，往往存在著過(guò)度檢查以及用藥的行為。一些醫(yī)療檢查完全是沒(méi)有必要的，有的可以是簡(jiǎn)單的檢查但卻被部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了昂貴復(fù)雜的檢查。同時(shí)，也存在著嚴(yán)重的過(guò)度用藥行為，有的開(kāi)高價(jià)特效藥，有的增開(kāi)療程等問(wèn)題比較突出。

二是部分醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的成本控制管理理念落后。很多醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的成本控制管理還停留在公費(fèi)醫(yī)療體制情況下，一些醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)于成本費(fèi)用控制管理重視不足，有的甚至并沒(méi)有嚴(yán)格按病種分類控制藥品等，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的預(yù)算管理水平落后，成本控制管理的不合理，一定程度上增加了費(fèi)用支出控制的難度。

三是醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)存在缺陷。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在解決城鎮(zhèn)職工就醫(yī)等方面發(fā)揮了非常重要的作用，但是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在設(shè)計(jì)方案上還存在著一些漏洞問(wèn)題，這在一定程度上容易出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療的行為。而且，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理方面的一些規(guī)章制度得不到有效的貫徹落實(shí)，容易出現(xiàn)資金流失問(wèn)題，不利于費(fèi)用控制。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制策略

（一）基于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療服務(wù)需求方的費(fèi)用控制

1.進(jìn)一步的擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。按照相關(guān)的研究表明，參保人數(shù)越多，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用也會(huì)增加，而與此同時(shí)人均醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用就會(huì)降低。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制基礎(chǔ)工作上，首先應(yīng)該進(jìn)一步的擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，進(jìn)可能的充分發(fā)揮城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)、均衡負(fù)擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑的目的。

2.增強(qiáng)城鎮(zhèn)職工個(gè)人的費(fèi)用控制意識(shí)。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制管理方面，應(yīng)該加大宣傳力度，增強(qiáng)城鎮(zhèn)職工等參保人員的保險(xiǎn)費(fèi)用意識(shí)，進(jìn)而達(dá)到控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的目的。同時(shí)，還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)冒名就診、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用的處理處罰力度。此外，對(duì)于城鎮(zhèn)職工還應(yīng)該采取相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施，限制過(guò)度醫(yī)療支出行為，減少醫(yī)療資源的過(guò)度消費(fèi)。

3.加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)職工等參保人的信息網(wǎng)絡(luò)化管理。防止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療報(bào)銷中出現(xiàn)騙保行為，還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)參保人員的信息化管理，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)管理的模式，在源頭上控制有可能出現(xiàn)的各種違反規(guī)定的不合理就醫(yī)行為。

（二）基于醫(yī)療服務(wù)供給方的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制

1.進(jìn)一步的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療行為。在根源上控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療費(fèi)用支出問(wèn)題，最主要還是應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)診療行為的控制。首先，應(yīng)該進(jìn)一步的督促?gòu)?qiáng)化醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制管理，尤其是提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的運(yùn)行效率，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的用藥、耗材、大型醫(yī)學(xué)檢查等行為的監(jiān)管。其次，應(yīng)該注重醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的日常管理，尤其是嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，避免由于醫(yī)院舉債建設(shè)出現(xiàn)以藥補(bǔ)醫(yī)問(wèn)題，并盡可能建立公立醫(yī)院科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制。

2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)人員的管理。當(dāng)前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出過(guò)大，一方面也與醫(yī)護(hù)人員的診療行為也有關(guān)。因此控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的管理。重點(diǎn)是應(yīng)該進(jìn)一步的提高醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員經(jīng)費(fèi)支出在業(yè)務(wù)支出中的比例，通過(guò)提高醫(yī)務(wù)人員的待遇來(lái)減少醫(yī)務(wù)人員其他方面的收入。其次，應(yīng)該避免將醫(yī)務(wù)人員的收入與科室收入直接掛鉤的問(wèn)題，避免采取這種績(jī)效導(dǎo)向誘使出現(xiàn)過(guò)度診療的問(wèn)題。

3.完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式。當(dāng)前很多醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采取按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，在這種支付方式下，醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)主要都由支付方來(lái)承擔(dān)，醫(yī)院無(wú)需承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，且容易導(dǎo)致“誘導(dǎo)需求”，造成過(guò)度診療，增加醫(yī)療費(fèi)用?？刂漆t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出，也應(yīng)該對(duì)這種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式進(jìn)行改革完善，盡可能的采取按病種付費(fèi)的模式，同時(shí)探索采取有利于調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供給方醫(yī)療行為的支付手段，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理流動(dòng)，進(jìn)而減少醫(yī)療費(fèi)用支出問(wèn)題。

四、結(jié)語(yǔ)

當(dāng)前我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的費(fèi)用控制問(wèn)題，主要與目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不合理有著密切的關(guān)系。因此，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制管理，必須在醫(yī)療保險(xiǎn)的需求方與供給方兩側(cè)同時(shí)發(fā)力，進(jìn)而不斷的提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平。

參考文獻(xiàn)

[1]周良榮，肖策群，王湘生，楊盈盈.醫(yī)保支付之限額付費(fèi)方式――基于湖南藍(lán)山、桑植兩縣的調(diào)查[J].社會(huì)保障研究.2013（03）.

第3篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn);異地就醫(yī);統(tǒng)籌層次;即時(shí)結(jié)算

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2015）24-0050-03

異地就醫(yī)指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因異地工作、異地安置和異地轉(zhuǎn)診等原因在參保地之外的統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的行為[1]。隨著人口流動(dòng)現(xiàn)象的加劇，以及統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的持續(xù)深入，基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系與我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展現(xiàn)實(shí)之間的矛盾也因碎片化的問(wèn)題而日益尖銳。由各省、市（縣）制定的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的具體實(shí)施辦法，對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償水平、經(jīng)辦運(yùn)營(yíng)、管理監(jiān)督等方面的規(guī)定都不盡相同，使得不同地區(qū)之間醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)變得異常困難，醫(yī)保信息的統(tǒng)籌管理更是難以實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致審核與報(bào)銷的周期延長(zhǎng)，異地就醫(yī)的患者仍面臨較重的個(gè)人負(fù)擔(dān)。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的管理現(xiàn)狀

（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀

我國(guó)大多數(shù)地區(qū)對(duì)異地就醫(yī)的辦理方法是：全額墊付、回參保地報(bào)銷。隨著異地就醫(yī)人員的增多，這種報(bào)銷方式存在著諸多不便。如何使異地就醫(yī)參保人員享受到便捷、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時(shí)，又能確保提供證明資料的真實(shí)性以及其就醫(yī)行為得到有效監(jiān)管，亦是異地就醫(yī)管理的一種考驗(yàn)。目前，為解決異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算問(wèn)題，各?。ㄊ校┒荚诟鶕?jù)自身情況進(jìn)行積極探索并取得了一定成效，下表列出了部分?。ㄊ校┑某擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理實(shí)踐。但各地也都面臨著異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算推進(jìn)緩慢、受惠范圍小等問(wèn)題，急需進(jìn)一步的發(fā)展。

（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀

參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，包括少年兒童、學(xué)生，從異地就醫(yī)范圍看，省內(nèi)的異地就醫(yī)參保人員主要集中在省會(huì)城市，省外異地就醫(yī)主要在北京、天津、上海、廣東、海南等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聚集的省市;從報(bào)銷比例看，異地就醫(yī)的報(bào)銷比例比在統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)要降低5%～10%，這給異地就醫(yī)參保人員增加了個(gè)人負(fù)擔(dān)，尤其對(duì)于異地轉(zhuǎn)診的疑難重癥患者;從經(jīng)辦監(jiān)管看，各地經(jīng)辦運(yùn)營(yíng)、管理監(jiān)督及信息系統(tǒng)建設(shè)存在差異，尤其是信息系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)形式不統(tǒng)一，嚴(yán)重制約了異地就醫(yī)工作的順利推進(jìn)。

（三）新農(nóng)合異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀

由于新農(nóng)合實(shí)行的是縣（市）級(jí)統(tǒng)籌，各地區(qū)在醫(yī)保制度、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、藥品和診療目錄方面存在著明顯差異，這就給異地報(bào)銷帶來(lái)了很大麻煩。近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和經(jīng)辦能力的提高，各地積極嘗試提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次，來(lái)解決異地就醫(yī)結(jié)算難題。

1.新農(nóng)合省內(nèi)異地就醫(yī)管理情況。2013年全國(guó)已經(jīng)有26個(gè)省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，90%的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與省內(nèi)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的即時(shí)結(jié)報(bào)，61%的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合省內(nèi)異地就醫(yī)的“一卡通”，這極大地方便了農(nóng)民在省內(nèi)的異地就醫(yī)，費(fèi)用的即時(shí)報(bào)銷也在一定程度上減輕了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.新農(nóng)合跨省異地就醫(yī)管理情況。2013年，國(guó)家新農(nóng)合信息平臺(tái)進(jìn)一步完善，已與9個(gè)（北京、內(nèi)蒙古、吉林、江蘇、安徽、河南、湖北、湖南、海南）省級(jí)平臺(tái)和部分大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通，跨省醫(yī)藥費(fèi)用的核查功能在部分地區(qū)初步實(shí)現(xiàn)。2014年，與國(guó)家級(jí)平通的省份已增加到15個(gè)，探索跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報(bào)試點(diǎn)工作。

二、異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算模式

目前，異地就醫(yī)主要采取的是墊付報(bào)銷，異地就醫(yī)患者往往為準(zhǔn)備報(bào)銷材料多次往返于居住地與戶籍所在地之間，這無(wú)形中增加了患者的間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有些地區(qū)根據(jù)本地實(shí)際情況進(jìn)行了積極探索，主要形成以下幾種結(jié)算模式：

（一）海南模式

海南省已實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，居民醫(yī)保則分為?？?、三亞、其他市縣3個(gè)統(tǒng)籌區(qū)。省內(nèi)跨市縣就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作借助“金保工程”正在逐步推進(jìn)，目前省內(nèi)20個(gè)市（區(qū)）縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、51家醫(yī)療機(jī)構(gòu)互簽了經(jīng)辦及服務(wù)協(xié)議，建立起了互信互認(rèn)的異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)作機(jī)制。為推動(dòng)省際異地就醫(yī)結(jié)算工作的開(kāi)展，目前已經(jīng)與全國(guó)14個(gè)省份23個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)簽訂了異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦合作協(xié)議，結(jié)算采取三種模式[2]：（1）就醫(yī)地結(jié)算模式：采用就醫(yī)地“三項(xiàng)目錄”，根據(jù)參保地醫(yī)保的待遇標(biāo)準(zhǔn)，參保人在定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算。（2）參保地結(jié)算模式：就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算結(jié)果與異地就醫(yī)人員直接結(jié)算。（3）點(diǎn)對(duì)點(diǎn)結(jié)算模式：就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接簽訂定服務(wù)協(xié)議，通過(guò)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)直接結(jié)算。

海南模式與傳統(tǒng)的全額墊付、回參保地報(bào)銷的異地就醫(yī)結(jié)算模式相比，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，大大減輕了參保人就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且簡(jiǎn)化了報(bào)銷程序，縮短了報(bào)銷周期。海南省開(kāi)發(fā)使用的技術(shù)平臺(tái)，信息查詢快捷可靠，能有效監(jiān)督參保人異地就醫(yī)行為，保障了基金的安全。

（二）長(zhǎng)三角醫(yī)療保險(xiǎn)合作模式

（1）聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算模式。又稱江蘇模式，是在8個(gè)江蘇省轄市（南京、揚(yáng)州、蘇州、鎮(zhèn)江、泰州、無(wú)錫、南通、常州）之間率先開(kāi)展的。（2）委托結(jié)算模式。異地醫(yī)保部門通過(guò)委托代辦的方式實(shí)現(xiàn)跨市以至跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算服務(wù)，7個(gè)浙江省轄市（杭州、寧波、湖州、嘉興、臺(tái)州、紹興、舟山）之間以及上海與蘇浙15個(gè)城市之間實(shí)行的是此種模式。近期，安徽馬鞍山也與上海簽訂協(xié)議，建立了委托結(jié)算關(guān)系。此外，合肥、淮安、鹽城，金華、衢州5個(gè)城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)也正在積極尋求通過(guò)委托的結(jié)算模式和上海實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；ネ?。

（三）省級(jí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式

（1）制定全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)基準(zhǔn)政策，簡(jiǎn)化就醫(yī)費(fèi)用測(cè)算，河南省新農(nóng)合信息平臺(tái)就通過(guò)這一方式率先開(kāi)通了“省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直補(bǔ)”。（2）通過(guò)數(shù)據(jù)交換平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用與報(bào)銷政策的雙向傳輸，仍以統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的醫(yī)保政策為準(zhǔn)，北京市利用社會(huì)保障卡在全市醫(yī)院機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)門診和住院費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算;安徽省通過(guò)建立省級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了省市級(jí)醫(yī)院出院參合患者醫(yī)療費(fèi)用的網(wǎng)絡(luò)即時(shí)結(jié)報(bào)。

三、當(dāng)前制約異地就醫(yī)管理的主要問(wèn)題

（一）政策規(guī)定有差異，對(duì)接困難

我國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌單元較多，不僅涉及報(bào)銷目錄、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、分段原則、起付線和封頂線的不同，同時(shí)還存在不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式存在差異的問(wèn)題。這給醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償測(cè)算和基金監(jiān)管帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)，進(jìn)而影響異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的運(yùn)行。

（二）信息化發(fā)展不平衡

由于我國(guó)衛(wèi)生信息化發(fā)展不平衡，不同地區(qū)的軟件系統(tǒng)來(lái)自不同公司，各個(gè)系統(tǒng)遵循的信息標(biāo)準(zhǔn)尤其是數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)各不相同，由此造成醫(yī)保系統(tǒng)之間，以及醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)之間整合困難，難以實(shí)現(xiàn)參合人員的身份核實(shí)和醫(yī)療費(fèi)用的在線審核結(jié)算，加大了異地就醫(yī)的監(jiān)管難度。

（三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管能力不足，監(jiān)管滯后

由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療行為缺乏監(jiān)管手段，過(guò)度醫(yī)療、冒名頂替等道德風(fēng)險(xiǎn)行為成本降低，導(dǎo)致基金安全面臨風(fēng)險(xiǎn)[3]。異常費(fèi)用由異地就醫(yī)病審核人員提出稽核申請(qǐng)后，稽核人員才對(duì)異常費(fèi)用進(jìn)行審核，事后監(jiān)督造成稽核工作被動(dòng)，且證據(jù)資料不易取證。

（四）醫(yī)保基金超支風(fēng)險(xiǎn)大

異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算為參保人免去了墊付醫(yī)藥費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，因此患者會(huì)更多地流向城市及大型醫(yī)院，給醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來(lái)超支風(fēng)險(xiǎn)，不利于醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。

四、完善異地就醫(yī)管理的建議

（一）加快提升統(tǒng)籌層次，促進(jìn)醫(yī)保制度整合

異地就醫(yī)問(wèn)題產(chǎn)生的根源就是由于統(tǒng)籌層次低，各地存在政策對(duì)接困境，因此需適度地提升統(tǒng)籌層次，減少各地政策差異產(chǎn)生，簡(jiǎn)化異地就醫(yī)結(jié)算渠道。隨著城鎮(zhèn)化的進(jìn)一步推進(jìn)，要加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合，提（下轉(zhuǎn)73頁(yè)）（上接51頁(yè)）高居民就醫(yī)的公平性。

（二）推進(jìn)信息系統(tǒng)整合

異地就醫(yī)管理需要信息技術(shù)的支持和幫助，醫(yī)保部門可以參考商業(yè)保險(xiǎn)的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)在數(shù)據(jù)層、功能層、業(yè)務(wù)層的互操作，推進(jìn)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，探索建立異地就醫(yī)費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，利用現(xiàn)代技術(shù)手段，將異地就醫(yī)總費(fèi)用、檢查費(fèi)用、藥品劑量設(shè)定為預(yù)警參數(shù)，一旦患者就醫(yī)上傳數(shù)據(jù)超過(guò)預(yù)警值，系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)提示該患者費(fèi)用出現(xiàn)異常，及時(shí)提醒醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管部門及時(shí)介入，采取措施實(shí)時(shí)監(jiān)控。

（三）提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管能力

目前尚沒(méi)有國(guó)家層面的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管方面的法律法規(guī)及跨部門的異地就醫(yī)管理框架和協(xié)調(diào)機(jī)制，只能靠部門的規(guī)章制度來(lái)執(zhí)行監(jiān)督，建議構(gòu)建全國(guó)性的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)制，在中央一級(jí)政府設(shè)立專門的跨部委異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，各省在省級(jí)層面設(shè)立相應(yīng)的機(jī)構(gòu);制定全國(guó)異地就醫(yī)的基準(zhǔn)政策，在各統(tǒng)籌區(qū)域之間實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)報(bào)銷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，利用互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的核查功能，確保異地就醫(yī)人員提供證明資料的真實(shí)性以及其就醫(yī)行為得到有效監(jiān)管。

（四）做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)與其他制度的銜接

目前，各地主要解決的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的異地就醫(yī)管理，尚未與大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等制度銜接，參保人員仍需奔波于不同部門，不同統(tǒng)籌區(qū)完成報(bào)銷工作。因此，需要做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)與其他制度的銜接工作，進(jìn)一步方便參保人員的報(bào)銷。

參考文獻(xiàn)：

[1] 湯曉莉，姚嵐.我國(guó)基木醫(yī)療保險(xiǎn)可攜帶性現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，（1）.

第4篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文

    第二條  本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理按照本辦法執(zhí)行。

    第三條  北京市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理與指導(dǎo)工作，區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心及所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦分支機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)經(jīng)辦本轄區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的具體業(yè)務(wù)工作。

    第四條  區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工與退休人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人賬戶）。用人單位和參保人員按規(guī)定如實(shí)提供與建立個(gè)人賬戶相關(guān)的基本情況。

    第五條  用人單位應(yīng)當(dāng)按月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)將用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，按《規(guī)定》第二十一條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人賬戶。自參保人員年滿35周歲、45周歲、70周歲的次月起調(diào)整個(gè)人賬戶的劃入比例；符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的繳費(fèi)年限，按照國(guó)家規(guī)定辦理退休手續(xù)的退休人員，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)之月起，按《規(guī)定》第二十一條第（四）項(xiàng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整個(gè)人賬戶的劃入比例。

    第六條  職工因調(diào)轉(zhuǎn)流動(dòng)和其他原因在本區(qū)、縣轉(zhuǎn)移、續(xù)保的，只轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額不進(jìn)行劃轉(zhuǎn)。

    職工因調(diào)轉(zhuǎn)流動(dòng)和其他原因跨區(qū)、縣轉(zhuǎn)移、續(xù)保的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額轉(zhuǎn)入職工重新參保的區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)。

    職工轉(zhuǎn)往外埠的，由區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)開(kāi)具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移單》，應(yīng)轉(zhuǎn)移的個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額通過(guò)銀行轉(zhuǎn)入接收地的基本基療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的賬戶。

    第七條  破產(chǎn)、關(guān)閉、解散、撤銷的用人單位的退休人員由其主管部門或其他用人單位接收安置的，按照本辦法第六條第一款、第二款規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額轉(zhuǎn)移手續(xù)。

    第八條  職工在參保期間被征為義務(wù)兵的，其個(gè)人賬戶予以封存，有存儲(chǔ)額的繼續(xù)計(jì)息。退伍回京安置后，其個(gè)人賬戶啟封；退伍異地安置的，區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)在收到接收地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具的書(shū)面證明后，按照本辦法第六條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

    第九條  從地方考入軍隊(duì)院校及直接招收為軍官、文職干部和士官入伍的，按照本辦法第六條第三款的規(guī)定辦理。

    義務(wù)兵在服役期間考入軍隊(duì)院校的，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)在收到軍隊(duì)后勤財(cái)務(wù)部門開(kāi)具的書(shū)面證明后，按照本辦法第六條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

    第十條  本市的用人單位按照有關(guān)規(guī)定接收安置從外埠應(yīng)征入伍的退伍義務(wù)兵，在原應(yīng)征入伍地已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，須提供原應(yīng)征入伍地基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移證明和有關(guān)個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額的基本情況，區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)通過(guò)銀行向其原應(yīng)征入伍地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收應(yīng)轉(zhuǎn)入的個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額。

    第十一條  義務(wù)兵、軍官、文職干部和士官退出現(xiàn)役由用人單位接收安置，恢復(fù)或新參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)在收到軍隊(duì)后勤財(cái)務(wù)部門通過(guò)銀行匯至或劃入?yún)^(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)銀行賬戶上的醫(yī)療保險(xiǎn)金，與軍隊(duì)后勤財(cái)務(wù)部門開(kāi)具的《義務(wù)兵退役醫(yī)療保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)移憑證》或《軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)移憑證》核實(shí)后，為職工啟封或建立個(gè)人賬戶，補(bǔ)記個(gè)人賬戶結(jié)轉(zhuǎn)金額。

    第十二條  職工在參保期間考入中等以上院校并與用人單位終止、解除勞動(dòng)關(guān)系或工作關(guān)系的，其個(gè)人賬戶予以封存，有存儲(chǔ)額的繼續(xù)計(jì)息。畢業(yè)后在本市重新就業(yè)的，其個(gè)人賬戶啟封；畢業(yè)后在外埠就業(yè)的，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)在收到接收地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具的書(shū)面證明后，按照本辦法第六條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

    第十三條  參保人員在參保期間死亡，其個(gè)人賬戶予以注銷。個(gè)人賬戶中有存儲(chǔ)額的，應(yīng)依法繼承。

    （一）繼承人為參保人員的，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)將被繼承人的個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額轉(zhuǎn)入繼承人的個(gè)人賬戶；

    （二）繼承人為非參保人員的，其應(yīng)繼承的個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額由區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)撥付給用人單位，由用人單位支付給繼承人。

    （三）沒(méi)有繼承人的，個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

    第十四條  辦理個(gè)人賬戶繼承手續(xù)時(shí)，由用人單位填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶繼承（清算）申請(qǐng)表》，如繼承人為多人的，還應(yīng)提供繼承人簽訂的被繼承人個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額分配協(xié)議書(shū)，報(bào)區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。

    沒(méi)有繼承人的，用人單位也應(yīng)填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶繼承（清算）申請(qǐng)表》，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)按規(guī)定將其個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

    第十五條  職工在參保期間出國(guó)定居的，其個(gè)人賬戶予以封存，有存儲(chǔ)額的繼續(xù)計(jì)息。加入外國(guó)籍的，注銷其個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶有存儲(chǔ)額的，用人單位填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶繼承（清算）申請(qǐng)表》，經(jīng)區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，將個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額撥付給用人單位，由用人單位支付給職工或職工親屬。

    第十六條  參保人員在參保期間被判刑、勞動(dòng)教養(yǎng)的，其個(gè)人賬戶予以封存，有存儲(chǔ)額的繼續(xù)計(jì)息。其刑滿釋放或解除勞動(dòng)教養(yǎng)后，其個(gè)人賬戶按以下規(guī)定辦理：

    （一）由用人單位接收安置的，用人單位應(yīng)到區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)辦理恢復(fù)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶啟封手續(xù)。參保人員為職工的，從領(lǐng)取工資之月起繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人賬戶按月劃入；參保人員為退休人員的，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)之月起，個(gè)人賬戶按月劃入。

    （二）職工在判刑、勞動(dòng)教養(yǎng)期間達(dá)到符合享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的，刑滿釋放或解除勞動(dòng)教養(yǎng)回原單位辦理退休手續(xù)后，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)之月起，個(gè)人賬戶按月劃入。

    （三）職工在判刑、勞動(dòng)教養(yǎng)期間達(dá)到退休條件，未達(dá)到繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)規(guī)定的年限，但符合補(bǔ)繳條件的，刑滿釋放或解除勞動(dòng)教養(yǎng)回原單位辦理退休手續(xù)后，本人應(yīng)一次性補(bǔ)足由用人單位和個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金。從補(bǔ)繳之月起，個(gè)人賬戶按月劃入。

    第十七條  參保人員在參保期間下落不明的，其個(gè)人賬戶予以封存，有存儲(chǔ)額的繼續(xù)計(jì)息。經(jīng)人民法院宣告其死亡后，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)注銷參保人員的個(gè)人賬戶。參保人員個(gè)人賬戶有存儲(chǔ)額的，按照本辦法第十三條規(guī)定辦理。

    經(jīng)人民法院撤銷死亡宣告的參保人員，從繼續(xù)領(lǐng)取工資或基本養(yǎng)老金、退休費(fèi)之月起，重新建立個(gè)人賬戶，并按月劃入。參保人員請(qǐng)求返還個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額的，按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定辦理。

    第十八條  參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民合同制工人失業(yè)或達(dá)到退休年齡時(shí)，其個(gè)人賬戶有存儲(chǔ)額的，用人單位填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶繼承（清算）申請(qǐng)表》，經(jīng)區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，將個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額撥付給用人單位，由用人單位支付給本人。

    第十九條  易地安置的退休人員的個(gè)人賬戶金定期由區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)支付給本人。

    第二十條  個(gè)人賬戶的支付按照《規(guī)定》及其有關(guān)辦法執(zhí)行。

    第二十一條  個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額的計(jì)息，按照每年銀行同期居民活期存款利率計(jì)息，利息并入個(gè)人賬戶。

    第二十二條  每月20日，區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)將用人單位足額繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人賬戶。填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶分配總匯總表》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金到位分配匯總情況表》報(bào)送區(qū)、縣財(cái)政部門和北京市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心，每月27日，北京市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心將全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶分配情況匯總后報(bào)市財(cái)政部門。

第5篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文

應(yīng)日、韓兩國(guó)制藥工業(yè)協(xié)會(huì)的邀請(qǐng)，中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)組織的由分會(huì)、國(guó)家發(fā)改委及北京、河北、天津、黑龍江、上海等省市有關(guān)人員組成的代表團(tuán)，于2005年10日至21日赴韓、日進(jìn)行了為期10天的訪問(wèn)，參觀考察了韓國(guó)國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)、日本厚生勞動(dòng)省、日韓制藥工業(yè)協(xié)會(huì)、日本順天堂醫(yī)院、藥品研發(fā)企業(yè)等有關(guān)部門，聽(tīng)取了有關(guān)方面的介紹，并與有關(guān)人士座談，重點(diǎn)考察了兩國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革情況尤其是老年人醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題和兩國(guó)藥品定價(jià)及管理辦法。

一、韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和藥品定價(jià)

（一）韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

韓國(guó)健康研究中心所長(zhǎng)李相二教授為代表團(tuán)介紹了大韓民國(guó)國(guó)民健康保險(xiǎn)制度。該制度實(shí)施于1977年7月1日，最初僅納入擁有500個(gè)以上職工的企業(yè)，以后逐步擴(kuò)大參保對(duì)象，歷經(jīng)12年，實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。

1.韓國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容

1.1韓國(guó)國(guó)民健康保險(xiǎn)的適用范圍

據(jù)2004年提供的數(shù)據(jù)：韓國(guó)總?cè)丝跒?8.2百萬(wàn)，其中健康保險(xiǎn)適用人口占96.9％，另有3.1％為醫(yī)療保護(hù)人口，是健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充部分。

健康保險(xiǎn)適用人口分為兩部分，一部分是企業(yè)職工參保者（包括企業(yè)勞動(dòng)者及被撫養(yǎng)者、公務(wù)員/教職員及被撫養(yǎng)者兩類），占總?cè)丝诘?2.6％；另一部分是地區(qū)參保者（包括農(nóng)村和漁村地區(qū)私營(yíng)業(yè)主及世代源、城市地區(qū)私營(yíng)業(yè)主及世代源兩類），占總?cè)丝诘?4.3％。

醫(yī)療保護(hù)人口是指無(wú)能力支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)者，這部分人群的醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)，是醫(yī)療保險(xiǎn)的受益對(duì)象。為提高管理效率，政府將其委托給國(guó)民健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。

1.2國(guó)民健康保險(xiǎn)管理經(jīng)營(yíng)體系

2000年以來(lái)，國(guó)民健康保險(xiǎn)為單一的管理經(jīng)營(yíng)體系，由獨(dú)立的國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)代替政府管理，其職責(zé)就是負(fù)責(zé)體系的運(yùn)轉(zhuǎn)和操作。該體系有五部分組成。其中，保險(xiǎn)福利部為政府部門，主要起制定政策、管理監(jiān)督國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)的作用；健康保險(xiǎn)審核評(píng)價(jià)員為一中立機(jī)構(gòu)，主要接受醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)保結(jié)算的申請(qǐng)，經(jīng)過(guò)審核將結(jié)果報(bào)告國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)；所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)被依法強(qiáng)制性規(guī)定為國(guó)民健康保險(xiǎn)的服務(wù)提供者，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，每月向健康保險(xiǎn)審核評(píng)價(jià)員提出結(jié)算申請(qǐng)；參保者按規(guī)定繳納保險(xiǎn)費(fèi)，至醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用；國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)主要執(zhí)行保健福利部的政策，根據(jù)健康保險(xiǎn)審核評(píng)價(jià)員的審核結(jié)果將醫(yī)保費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.3健康保險(xiǎn)的資金來(lái)源

1.3.1保險(xiǎn)費(fèi)繳納

參加者的保險(xiǎn)費(fèi)分為企業(yè)職工繳納保險(xiǎn)費(fèi)和地區(qū)參保者繳納保險(xiǎn)費(fèi)兩種。

企業(yè)職工參加者保險(xiǎn)費(fèi)繳納按照公式：月保險(xiǎn)費(fèi)＝標(biāo)準(zhǔn)月酬數(shù)*保險(xiǎn)費(fèi)率（在月資的8％以內(nèi)，目前為4.31％）來(lái)計(jì)算。其中，一般勞動(dòng)者與公務(wù)員的保險(xiǎn)費(fèi)由雇主和被雇傭者各負(fù)擔(dān)50％，私立學(xué)校教職員由被雇傭者、雇主、政府分別負(fù)擔(dān)50％、30％、20％。

地區(qū)參加者保險(xiǎn)費(fèi)繳納按照公式：每戶保險(xiǎn)費(fèi)＝標(biāo)準(zhǔn)收入點(diǎn)數(shù)*金額/點(diǎn)（目前每點(diǎn)126.5韓元）來(lái)計(jì)算，年收入超過(guò)5百萬(wàn)韓元的家庭其標(biāo)準(zhǔn)收入點(diǎn)數(shù)根據(jù)收入和財(cái)產(chǎn)來(lái)確定，5百萬(wàn)韓元以下的家庭其標(biāo)準(zhǔn)收入點(diǎn)數(shù)根據(jù)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)（如性別、年齡等）和財(cái)產(chǎn)來(lái)確定。

1.3.2政府補(bǔ)助金

政府補(bǔ)助金主要用于地區(qū)參保者醫(yī)療費(fèi)用支出部分的50％，其中40％來(lái)源于一般稅收，10％源于煙草負(fù)擔(dān)金。

1.3.32004年醫(yī)療費(fèi)用支出構(gòu)成

2004年醫(yī)療費(fèi)用支出中保險(xiǎn)費(fèi)占83％，一般稅收占14％，煙草負(fù)擔(dān)金占3％，國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助占了較大份額。

1.4國(guó)民健康保險(xiǎn)本人負(fù)擔(dān)金制度

對(duì)于在綜合性醫(yī)院、醫(yī)院（小型）或診療所的住院病人需自負(fù)住院總醫(yī)療費(fèi)用的20％；對(duì)于門診病人則根據(jù)就診醫(yī)院性質(zhì)等不同，個(gè)人自負(fù)的比例和金額也有所不同。綜合醫(yī)院由本人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用總額的50％，醫(yī)院（小型）由本人負(fù)擔(dān)40％，診療所由本人負(fù)擔(dān)30％（總費(fèi)用不超過(guò)15000韓元時(shí)，65歲以下者自負(fù)3000元65歲及以上者自負(fù)1500元）。

2.國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)為強(qiáng)化保險(xiǎn)者作用所做的努力

國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)旨在提高全民的健康水平和社會(huì)安全保障水平，主要在預(yù)防疾病、提供服務(wù)和信息等方面不斷努力和完善。

2.1健康檢查事業(yè)

檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理。提高檢查的時(shí)效性和受檢者的滿足度；

對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析和提供可用資料。綜合分析健康檢查的結(jié)果，反映檢查制度的研究及改善現(xiàn)況，同時(shí)還用作后續(xù)管理資料，以給參保者提供不斷改進(jìn)的高質(zhì)量服務(wù)。

2.2增強(qiáng)健康的活動(dòng)

管理健康需注意的人群。對(duì)檢查結(jié)果異常的，通過(guò)基礎(chǔ)體力檢查，引導(dǎo)個(gè)人進(jìn)行適合自己健康水平的日常健身運(yùn)動(dòng)。

發(fā)展肥胖者運(yùn)動(dòng)管理示范事業(yè)。

發(fā)展健康運(yùn)動(dòng)事業(yè)。通過(guò)健康運(yùn)動(dòng)，在事前消除危害健康的因素，通過(guò)長(zhǎng)期宣傳，強(qiáng)化預(yù)防功能，提高地區(qū)居民的健康認(rèn)識(shí)。設(shè)立肥胖兒童教室，開(kāi)展宣傳活動(dòng)，進(jìn)行身體成分分析器測(cè)量等。

2.3對(duì)合理使用醫(yī)療條件進(jìn)行支持活動(dòng)

支持慢性疾患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖褂冕t(yī)療，提高健康水平，以健康保險(xiǎn)財(cái)政的節(jié)減為目的。對(duì)特殊病例進(jìn)行個(gè)案管理。

引導(dǎo)合理的醫(yī)療使用，減少不必要的使用次數(shù)，對(duì)高頻率使用者進(jìn)行就診咨詢管理。

2.4對(duì)參保者所遇困難的處理

確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保者征收的診療費(fèi)是否適當(dāng)，通過(guò)返還多收取的費(fèi)用來(lái)處理參保者所遇的醫(yī)療費(fèi)難題。

解決醫(yī)療使用過(guò)程中的困難。對(duì)醫(yī)院的診療程序等參保者在使用過(guò)程中產(chǎn)生的疑問(wèn)和不便事項(xiàng)，通過(guò)談話、介紹等方式來(lái)解決。

2.5醫(yī)療使用咨詢

提供醫(yī)療供應(yīng)方的情報(bào)。立足于參保者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇和使用上的便利，給參保者提供準(zhǔn)確與可信賴的醫(yī)療使用上的便利信息。

提供經(jīng)過(guò)選擇的健康、疾病信息，根據(jù)參保者醫(yī)療使用上的選擇提供便利，以及防止因?qū)膊〉淖晕遗袛鄬?dǎo)致的健康惡化狀況。

提供健康危險(xiǎn)評(píng)價(jià)服務(wù)。根據(jù)和健康相關(guān)的生活習(xí)慣、家庭、環(huán)境因素等評(píng)價(jià)個(gè)人的死亡危險(xiǎn)度的方法。提供改善健康的資料，目的在于引導(dǎo)生活習(xí)慣發(fā)生變化，使人保持健康的生活方式。

2.6強(qiáng)化健康保險(xiǎn)的保障性

對(duì)保險(xiǎn)者發(fā)展健康保險(xiǎn)的功能和作用進(jìn)行再定義：強(qiáng)化自律性和責(zé)任性。

（二）韓國(guó)藥品定價(jià)和管理

1.基本情況

2000年7月，韓國(guó)政府進(jìn)行了一項(xiàng)重大的改革，即將醫(yī)生的開(kāi)設(shè)處方與藥劑師調(diào)配藥品的職責(zé)分開(kāi)，也就是所謂的醫(yī)藥分業(yè)。但醫(yī)院尚保留部分藥房，為住院病人提供輸液等藥品服務(wù)。處方藥均在醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，部分非處方藥品則根據(jù)適應(yīng)癥等來(lái)確定是否劃歸在醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。目前，韓國(guó)的處方藥有22000個(gè)品種，非處方藥有5000個(gè)左右品種?；颊呤殖轴t(yī)生處方可至國(guó)內(nèi)所有藥店購(gòu)買處方藥，政府為了減少財(cái)政支出，規(guī)定藥劑師有權(quán)將醫(yī)生開(kāi)具的藥品更改為同類等效且價(jià)格更為便宜的藥品，并將兩種藥品差額的30％獎(jiǎng)勵(lì)給藥劑師。

2.藥品定價(jià)

處方藥均由政府定價(jià)，政府制定的是最高支付價(jià)。對(duì)于仿制藥品來(lái)說(shuō)，首次上目錄的仿制藥品價(jià)格是原研藥價(jià)格的80％，第二個(gè)至第五個(gè)仿制藥品的價(jià)格定在已登載藥品的最低價(jià)以下且最高價(jià)的80％以下，第六個(gè)仿制藥品的價(jià)格定在已登載藥品的最低價(jià)的90％以下且最高價(jià)的80％以下。進(jìn)口藥品在韓國(guó)定價(jià)時(shí)需參考英國(guó)、美國(guó)、日本、意大利、法國(guó)、德國(guó)、瑞士七國(guó)的價(jià)格情況。政府為了鼓勵(lì)國(guó)內(nèi)企業(yè)的制藥開(kāi)發(fā)能力，將國(guó)內(nèi)自行生產(chǎn)的原料制備的國(guó)內(nèi)藥品制劑與國(guó)外原研藥定于同樣的價(jià)格。

3.藥價(jià)調(diào)整

除了政府認(rèn)定的小比例藥品流通機(jī)構(gòu)外，一般制藥企業(yè)的藥品均直接銷售到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。政府組織相關(guān)部門每年進(jìn)行四次藥品流通和藥價(jià)銷售情況調(diào)查，如發(fā)現(xiàn)藥品的政府定價(jià)與零售價(jià)有差別，則采取價(jià)格下調(diào)。

二、日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和藥品定價(jià)

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)制度

讓所有的國(guó)民都能享受到平等的醫(yī)療服務(wù)是日本醫(yī)療供給體制上的一個(gè)重要的特點(diǎn)。1961年，日本在全國(guó)范圍內(nèi)確立了“全民皆保險(xiǎn)制度”，使日本的所有國(guó)民都成為了醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)者，在法律上均享有醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)益。日本的社會(huì)保障制度發(fā)育地比較成熟，根據(jù)2000年WHO報(bào)告，日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度國(guó)際評(píng)價(jià)和國(guó)民健康壽命均位列第一，這與日本較為健全的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是密切相關(guān)的。厚生勞動(dòng)大臣政務(wù)官藤井議員及勞動(dòng)省有關(guān)人員分別為代表團(tuán)詳述了日本現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)營(yíng)情況，并重點(diǎn)介紹了老年人醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀、困境和進(jìn)一步改革思路，這對(duì)我國(guó)的醫(yī)保改革也將有所裨益。

1.日本現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容

1.1醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)成

日本的醫(yī)療保險(xiǎn)從大的方面來(lái)講可劃分為被用者保險(xiǎn)、國(guó)民保險(xiǎn)及以兩者為基礎(chǔ)的老人醫(yī)療。

1.1.1被用者保險(xiǎn)。

被用者保險(xiǎn)包括政府掌管健康保險(xiǎn)（面對(duì)中小企業(yè)，由政府運(yùn)營(yíng)）、組合掌管健康保險(xiǎn)（由大企業(yè)運(yùn)營(yíng)）、船員保險(xiǎn)、各種共濟(jì)組合（國(guó)家和地方公務(wù)員、私立學(xué)校教職員）。

1.1.2國(guó)民健康保險(xiǎn)

國(guó)民健康保險(xiǎn)是由市町村運(yùn)營(yíng)的，以居住地范圍內(nèi)的一般居民、自營(yíng)業(yè)者和農(nóng)民為對(duì)象。

1.1.3老人醫(yī)療制度

老人醫(yī)療制度針對(duì)的是加入被用者保險(xiǎn)和國(guó)民健康保險(xiǎn)中的70歲以上者，或65歲以上70歲未滿但被確認(rèn)為殘疾或臥床不起者。從2002年10月至2006年10月，老人醫(yī)療對(duì)象的年齡將分階段地提高到75歲（每年提高1歲）。

1.2醫(yī)療保險(xiǎn)資金來(lái)源

1.2.1保險(xiǎn)費(fèi)繳納

企業(yè)在職職工按照工資收入的一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)，通常是8.2％。其中，個(gè)人和單位各承擔(dān)50％；國(guó)民健康保險(xiǎn)的資金繳納，一般與養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳納合并計(jì)算，分ABC三種類型進(jìn)行測(cè)算。類型A：根據(jù)各家庭前年度的所得來(lái)計(jì)算；類型B：一個(gè)家庭的繳納數(shù)按照其人口平均計(jì)算；類型C：不論收入和年齡，根據(jù)加入人口數(shù)平均計(jì)算。

1.2.2政府分擔(dān)

為確保國(guó)民健康保險(xiǎn)能持續(xù)運(yùn)營(yíng)，國(guó)家和地區(qū)政府給予財(cái)政投入。對(duì)低收入者減免的保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家1/2、都道府縣1/4，市町村1/4比例分擔(dān)；對(duì)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的市町村，由都道府縣和市町村兩極政府進(jìn)行費(fèi)用審核。過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)，除用保險(xiǎn)基金補(bǔ)償外，國(guó)家、都道府縣和市町村三級(jí)政府各分擔(dān)1/6。

1.3醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例

由于日本急速的少子女高齡化進(jìn)程、經(jīng)濟(jì)形勢(shì)低迷、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、國(guó)民健康意識(shí)改變等醫(yī)療相關(guān)環(huán)境的變化，醫(yī)療費(fèi)用支出逐年攀升，對(duì)國(guó)家財(cái)政產(chǎn)生了明顯的壓力。2002年，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的修訂中，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例作了調(diào)整。修訂后的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為：70歲以上者自負(fù)10％醫(yī)療費(fèi)用（收入在一定水平以上者要自負(fù)20％）；3至69歲者自負(fù)30％；3歲以下者自負(fù)20％。為確保加大個(gè)人負(fù)擔(dān)力度政策的平穩(wěn)實(shí)施，同步還配套實(shí)施“高額療養(yǎng)費(fèi)制度”，即設(shè)定月個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)的上限，超過(guò)上限后的醫(yī)療費(fèi)予以減免。

2.老人醫(yī)療

2.1現(xiàn)行老年人醫(yī)療費(fèi)總體情況

日本人口的老齡化進(jìn)程迅速，而且高齡化趨勢(shì)明顯，據(jù)日本厚生勞動(dòng)省提供的數(shù)據(jù)顯示：目前日本65歲以上人口占全國(guó)總?cè)丝诘?0％（預(yù)計(jì)中國(guó)在2040年將達(dá)到此比例）。目前日本人口平均壽命為男性79歲，女性86歲，占世界首位。老年人的醫(yī)療費(fèi)支出明顯，占總醫(yī)療費(fèi)的比例高。2002年數(shù)據(jù)顯示：65歲以下者人均年醫(yī)療費(fèi)用為14萬(wàn)日元，65歲以上75歲未滿者人均50萬(wàn)日元，而75歲以上者人均高達(dá)79萬(wàn)元；75歲以上者醫(yī)療費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)的比例為26.7％，65歲以上75歲未滿者占23.2％，預(yù)計(jì)到2025年，75歲以上者醫(yī)療費(fèi)用比例將上升到48％，65歲以上75歲未滿者醫(yī)療費(fèi)用比例略下降到21％。老年人醫(yī)療費(fèi)的增長(zhǎng)對(duì)國(guó)家財(cái)政來(lái)說(shuō)確實(shí)是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)，為促進(jìn)醫(yī)療保健事業(yè)，政府認(rèn)為有責(zé)任保障醫(yī)療制度的平穩(wěn)運(yùn)行，同時(shí)采取各種措施控制醫(yī)療費(fèi)的過(guò)快增長(zhǎng)。

2.2老年人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)構(gòu)成

現(xiàn)行70歲以上老年人醫(yī)療費(fèi)構(gòu)成除個(gè)人自負(fù)10％外，余下90％部分由保險(xiǎn)資金和財(cái)政共同負(fù)擔(dān)。其中，保險(xiǎn)資金負(fù)擔(dān)余下部分的54％，財(cái)政負(fù)擔(dān)余下部分的46％（國(guó)家2/3、都道府縣1/6，市町村1/6）。

2.3改革現(xiàn)行日本老人醫(yī)療制度的初步設(shè)想

鑒于目前存在的老年人醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)快、財(cái)政負(fù)擔(dān)重、老人醫(yī)療制度的運(yùn)營(yíng)主體和責(zé)任主體不明確等問(wèn)題，厚生勞動(dòng)省正積極研究建立全新的老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度，確定合理的老年人自負(fù)比例，明確醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)主體和繳納保險(xiǎn)費(fèi)主體，從而不再依賴于年輕人保險(xiǎn)費(fèi)的支撐，也可使年輕人繳納保險(xiǎn)費(fèi)的負(fù)擔(dān)趨于合理，不致過(guò)重。力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)年齡段之間、保險(xiǎn)者之間的保險(xiǎn)金公平化、制度運(yùn)營(yíng)責(zé)任主體的明確化。

3.2006年國(guó)會(huì)提案

在現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，國(guó)民健康保險(xiǎn)和組合掌管健康保險(xiǎn)的財(cái)政基礎(chǔ)薄弱，政府掌管健康保險(xiǎn)由政府獨(dú)自運(yùn)營(yíng)，不可能兼顧地區(qū)差異而引發(fā)矛盾。為了解決這些問(wèn)題，厚生勞動(dòng)省考慮在2006年國(guó)會(huì)提案中將被用者保險(xiǎn)、國(guó)民健康保險(xiǎn)分別以都道府縣為單位軸系軸心進(jìn)行再編統(tǒng)合，以穩(wěn)定保險(xiǎn)者的財(cái)政基礎(chǔ)，發(fā)揮保險(xiǎn)者功能。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)

為進(jìn)一步加深對(duì)日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的感性認(rèn)識(shí)和理解，代表團(tuán)參觀了一家具有一百多年歷史的順天堂私立醫(yī)院。該院目前有2273名員工，開(kāi)設(shè)30個(gè)科并設(shè)立1020張床位。2004年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：日門診量約為3763人，日住院量約934人。代表團(tuán)聽(tīng)取了院方的基本情況介紹，并實(shí)地參觀了門診服務(wù)科、掛號(hào)處、病歷管理處、藥劑部、藥品供應(yīng)倉(cāng)庫(kù)、醫(yī)療保險(xiǎn)室等部門，對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程有了較為詳細(xì)的了解。令人感觸頗深的是：醫(yī)院的管理在各方面都真正體現(xiàn)出以人為本的服務(wù)理念。醫(yī)院在門診設(shè)立服務(wù)科，由7位高素質(zhì)的服務(wù)人員組成，并配備30臺(tái)輪椅，其主要職責(zé)是面帶真摯微笑主動(dòng)詢問(wèn)患者需要和緩解患者緊張情緒，為行走不便的患者提供輪椅，佩帶手語(yǔ)胸牌人員提供手語(yǔ)方面的服務(wù)；掛號(hào)處井井有條的管理使得原本熙熙攘攘的大廳變得秩序井然、悄然無(wú)聲，有專人負(fù)責(zé)建立初診患者的電子病歷、有護(hù)士確認(rèn)患者執(zhí)行醫(yī)囑的過(guò)程、由電子屏幕顯示電子病歷處理的結(jié)果、有專人協(xié)調(diào)各科室床位的收治；醫(yī)院藥劑部配備有84名藥劑師，藥房的操作流程是醫(yī)生的處方由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)傳送至藥房，經(jīng)藥劑師確認(rèn)后至配藥部門配藥，再經(jīng)藥劑師審查后送至患者手中。一張?zhí)幏叫杞?jīng)藥劑師兩次確認(rèn)，從而大大降低了出錯(cuò)率。據(jù)介紹，患者可以根據(jù)醫(yī)生處方自行選擇在院內(nèi)藥房（附屬于醫(yī)院）或在院外藥店取藥，同一藥品在院內(nèi)藥房購(gòu)買通常比藥店便宜，理由是藥店的藥劑師會(huì)提供用藥方面的指導(dǎo)從而收取一定比例的費(fèi)用，但與韓國(guó)不同，目前日本藥店的藥劑師無(wú)權(quán)更改醫(yī)生所開(kāi)具的處方藥品，約有5％的患者會(huì)選擇在藥店購(gòu)買處方藥；醫(yī)院的藥品供應(yīng)倉(cāng)庫(kù)主要負(fù)責(zé)采購(gòu)藥品、住院注射劑配制和藥品出庫(kù)管理，還配備有突發(fā)自然災(zāi)害所需的急救藥品；醫(yī)療保險(xiǎn)室的工作也比較繁重，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算。醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用向?qū)彶闄C(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算前，先由該部門5名工作人員和2名醫(yī)生進(jìn)行內(nèi)部檢查和把關(guān)，仔細(xì)檢查每位參?；颊邫z查通知單的內(nèi)容是否合理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。一旦由審查機(jī)構(gòu)檢查并發(fā)現(xiàn)醫(yī)院差錯(cuò)，將大大影響醫(yī)院的聲譽(yù)和保險(xiǎn)金的支付保障，因此醫(yī)院對(duì)此項(xiàng)工作非常重視。據(jù)了解，經(jīng)過(guò)醫(yī)院的努力，在門診每月60000張?zhí)幏街锌赡苡?00張被拒付，拒付率也較低。醫(yī)院按月向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)前月的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)過(guò)審核，實(shí)際支付時(shí)間為三至六個(gè)月，期間的醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)院自行墊付。

（二）日本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品定價(jià)和管理

1.總體情況

日本制藥工業(yè)協(xié)會(huì)有關(guān)人員向代表團(tuán)介紹了日本藥品定價(jià)方面的有關(guān)情況。據(jù)介紹，從2000年以來(lái)，雖然全國(guó)醫(yī)療費(fèi)和藥品費(fèi)的支出均在增長(zhǎng)，但藥品費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)的比重基本維持在20％。日本的藥品流通均由批發(fā)商，實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一藥品零售價(jià)政策，不存在不同地區(qū)、以及醫(yī)院與藥店的價(jià)格差異。國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的藥品價(jià)格，是在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體系下，保險(xiǎn)人付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償價(jià)格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買藥品的價(jià)格可以通過(guò)與批發(fā)商協(xié)商而低于補(bǔ)償價(jià)格，因此在銷售價(jià)格和補(bǔ)償價(jià)格之間仍存在差價(jià)。藥品價(jià)格統(tǒng)一由厚生勞動(dòng)省確定、頒布，一般過(guò)程是廠家（公司）申報(bào)，厚生勞動(dòng)省組織相關(guān)的專業(yè)協(xié)會(huì)評(píng)定，通過(guò)評(píng)定后頒布實(shí)施。各類新藥（包括新的化學(xué)結(jié)構(gòu)實(shí)體在內(nèi)）每年四次（3月、5月、8月、9月）載入醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，仿制藥品每年一次（7月）進(jìn)行調(diào)整。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)藥品藥價(jià)核算原則

基本原則是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)價(jià)的加權(quán)平均值（市場(chǎng)實(shí)價(jià)）加上穩(wěn)定藥物流通的調(diào)整系數(shù)（調(diào)整前藥價(jià)的2％）所得金額即為新藥價(jià)。

特殊原則是：后上市藥品要比已是醫(yī)保藥的先上市藥品價(jià)格下調(diào)4－6％；對(duì)市場(chǎng)擴(kuò)大、療效變化、用法用量變化、虧損品種的藥品價(jià)格進(jìn)行再審核。

3.新藥價(jià)格核算

3.1核算方式

3.1.1修正加算

對(duì)于在目錄中有同類藥的新藥來(lái)說(shuō)，其價(jià)格根據(jù)目錄上現(xiàn)有參照藥品的價(jià)格進(jìn)行計(jì)算，參照藥品的選擇依據(jù)是具有相似的適應(yīng)癥、化學(xué)結(jié)構(gòu)、治療效果等。新藥的價(jià)格在參照藥品價(jià)格的基礎(chǔ)上根據(jù)其創(chuàng)新性、實(shí)用性、市場(chǎng)性因素進(jìn)行不同比例的加價(jià)；對(duì)于在目錄中無(wú)同類藥的新藥來(lái)說(shuō)，沒(méi)有參照藥品，則根據(jù)成本計(jì)算新藥價(jià)格。成本主要考慮生產(chǎn)（進(jìn)口）成本、銷售費(fèi)、管理費(fèi)、營(yíng)業(yè)利潤(rùn)、商業(yè)費(fèi)用等因素。

3.1.2國(guó)外平均價(jià)格調(diào)整

在根據(jù)相似療效比較方法、成本價(jià)計(jì)算方法核算的制度性界限以內(nèi)，若有同一組分等藥物在國(guó)外已經(jīng)上市，則需用該國(guó)外流通價(jià)格做一定調(diào)整。其中，新收載品如果是對(duì)已收載品增加規(guī)格，則不做調(diào)整。國(guó)外平均價(jià)格是指參照美、英、德、法四國(guó)參照藥的價(jià)格算術(shù)平均值。如新藥的價(jià)格超出國(guó)外平均價(jià)格1.5倍時(shí)需下調(diào)，低于國(guó)外平均價(jià)格0.75倍時(shí)需上調(diào)，上調(diào)幅度限于原新藥價(jià)的2倍。

3.2核算程序

新藥經(jīng)批準(zhǔn)后，廠家（公司）即可申請(qǐng)進(jìn)入藥價(jià)收載，由藥價(jià)核算組織進(jìn)行第一次核算，核算后公布核算方案，廠家（公司）如無(wú)異議，則由有關(guān)部門向?qū)徸h會(huì)報(bào)告核算方案；如廠家（公司）有異議，則提交意見(jiàn)書(shū)進(jìn)行第二次藥價(jià)核算，核算后將核算方案向?qū)徸h會(huì)報(bào)告，方案通過(guò)即可進(jìn)入藥價(jià)收載，每年四次。

4.仿制藥品

首次上目錄的仿制藥品價(jià)格是原研藥價(jià)格的80％。如果已有其他仿制藥品列在目錄上，再申請(qǐng)進(jìn)入目錄的仿制藥品的價(jià)格只能按照現(xiàn)存仿制藥品中最低的價(jià)格確定。如果包含某一有效成分的新批準(zhǔn)上市的藥品及已經(jīng)上市的藥品數(shù)量超過(guò) 20個(gè)，再申請(qǐng)進(jìn)入目錄的仿制藥品的價(jià)格則在現(xiàn)存仿制藥品中最低的價(jià)格的基礎(chǔ)上再乘以0.9。

5.藥價(jià)調(diào)整

日本制藥工業(yè)協(xié)會(huì)為代表團(tuán)簡(jiǎn)單介紹了 藥品上市后的價(jià)格調(diào)整情況。政府每?jī)赡暌淮斡芍醒脶t(yī)藥品協(xié)會(huì)組織進(jìn)行藥品市場(chǎng)調(diào)查和藥價(jià)調(diào)整。據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)，2004年對(duì)11500左右個(gè)藥品進(jìn)行藥價(jià)調(diào)整，其中約80％的藥品給予價(jià)格下調(diào)，僅100個(gè)左右藥品經(jīng)再核定后予以上調(diào)。鑒于醫(yī)藥市場(chǎng)的特殊性，政府正著手考慮將藥價(jià)調(diào)整期由兩年一次改為每年一次。

6.藥品研發(fā)

據(jù)藤井議員介紹，日本醫(yī)藥品市場(chǎng)占全世界的份額分別從1994年的21％、1998年的16％下降到2003年的11％，與此同時(shí)以加拿大和美國(guó)為主的北美醫(yī)藥品市場(chǎng)從1994年的34％、1998年的42％上升到2003年的49％。因此，日本政府也積極鼓勵(lì)國(guó)內(nèi)制藥行業(yè)提升藥品研發(fā)能力。本次代表團(tuán)也參觀了日本田邊制藥位于東京的一個(gè)研究所，研究所的環(huán)境、工作人員的工作態(tài)度、先進(jìn)的儀器設(shè)備、電腦自動(dòng)化系統(tǒng)等都給代表團(tuán)留下了深刻的印象。

7.醫(yī)藥分業(yè)

日本也已實(shí)行一定程度的醫(yī)藥分業(yè)，患者對(duì)這一改革的評(píng)價(jià)也頗高，理由是醫(yī)藥分業(yè)后對(duì)患者提供的醫(yī)療服務(wù)更好，原本在醫(yī)院藥房取藥后便了事，而在藥店取藥后藥劑師會(huì)提供更為詳細(xì)的用藥說(shuō)明。

三、考察后的幾點(diǎn)啟發(fā)

雖然本次代表團(tuán)在日韓考察的時(shí)間不長(zhǎng)，對(duì)兩國(guó)的醫(yī)療體制改革方面的了解也比較粗淺，但仍感到有不少值得我國(guó)借鑒的地方。

（一）提升醫(yī)療保障的公平性

日韓兩國(guó)經(jīng)過(guò)多次的體制改革目前均已實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，使全體國(guó)民真正享受到了平等的醫(yī)療服務(wù)，這其中國(guó)家財(cái)政所起的作用是不容忽視的。而中國(guó)第三次衛(wèi)生普查結(jié)果顯示：44.8％的城鎮(zhèn)人口和79.1％的農(nóng)村人口沒(méi)有任何醫(yī)療保障。這一數(shù)據(jù)說(shuō)明中國(guó)醫(yī)療保障的公平性是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。為此，政府應(yīng)該承擔(dān)起國(guó)家醫(yī)療保障事業(yè)的重任，積極擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，確保制度公平。

（二）加快醫(yī)療保險(xiǎn)立法

無(wú)論是韓國(guó)還是日本，醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)行均有法可依。而我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺乏相應(yīng)的法律支持，面對(duì)防不勝防的欺詐騙保現(xiàn)象卻無(wú)相應(yīng)的法律制裁。因此，急需制定和出臺(tái)適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)法。

（三）積極應(yīng)對(duì)人口老齡化問(wèn)題

目前日韓兩國(guó)尤其是日本，面臨的一個(gè)很大的社會(huì)問(wèn)題就是人口老齡化所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)上漲，國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)日趨加重，為此兩國(guó)政府也積極采取各種措施應(yīng)對(duì)這一難題。這一現(xiàn)象在我國(guó)也已引起政府的高度重視，由于我國(guó)醫(yī)保基金籌資渠道單一，且退休人員不繳費(fèi)，可否嘗試適當(dāng)延長(zhǎng)在職職工的最低繳費(fèi)年限以緩解人口老齡化和高齡化趨勢(shì)給基金帶來(lái)的壓力。

第6篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文

一、組織領(lǐng)導(dǎo)

根據(jù)市政府的要求，結(jié)合我區(qū)工作實(shí)際，特成立區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。組成人員如下。

區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局，辦公室主任由區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局副局長(zhǎng)孫憲德?lián)巍?/p>

二、工作機(jī)構(gòu)

從年8月30日起，要建立區(qū)、街（局）、社區(qū)(學(xué)校)三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作機(jī)構(gòu)。成立區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心（區(qū)行政服務(wù)中心一樓大廳西側(cè)）；各街道在勞動(dòng)保障事務(wù)所設(shè)立專人和專項(xiàng)服務(wù)窗口；每個(gè)社區(qū)要配備一至兩名專干（由社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站公益崗位人員擔(dān)任）；各學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)要設(shè)立醫(yī)保專干。

三、工作職責(zé)

區(qū)勞動(dòng)局和區(qū)醫(yī)保管理中心：全面負(fù)責(zé)全區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，對(duì)各經(jīng)辦單位工作進(jìn)行指導(dǎo)和培訓(xùn)，組織居民醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳，接受醫(yī)療保險(xiǎn)政策的咨詢，受理代辦單位和參保人員的日常工作

各街道辦事處和社區(qū)：負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作，對(duì)老年居民、低保人員和其他非在校未成年居民進(jìn)行調(diào)查，宣傳相關(guān)政策，組織他們的參保工作。

教育局和學(xué)校（托幼機(jī)構(gòu)）：對(duì)中小學(xué)生及家長(zhǎng)宣傳有關(guān)政策，負(fù)責(zé)在校學(xué)生和在冊(cè)幼兒醫(yī)療保險(xiǎn)代辦工作。

區(qū)民政局：向優(yōu)撫對(duì)象宣傳有關(guān)政策，負(fù)責(zé)烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬中未成年居民的參保代辦工作。

區(qū)衛(wèi)生局：負(fù)責(zé)區(qū)低保人員住院治療定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保工作（我區(qū)低保人員住院治療定點(diǎn)醫(yī)院為區(qū)醫(yī)院）。

區(qū)財(cái)政局：負(fù)責(zé)全區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)補(bǔ)貼結(jié)算工作。

四、工作要求

1、參保啟動(dòng)時(shí)間：按照《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的規(guī)定，我區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)從年9月1日起開(kāi)始實(shí)施。未成年居民、低保人員在年9月1日至年9月30日期間辦理參保手續(xù)；老年居民在年9月1日至年12月31日辦理參保手續(xù)。具體事項(xiàng)由區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心組織實(shí)施。

2、各相關(guān)單位務(wù)必在8月30日前確定醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員并建立專項(xiàng)服務(wù)窗口。

第7篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文

    第一條  根據(jù)《青海省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施方案》，制定本實(shí)施細(xì)則。

    第二條  省級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍為：省級(jí)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、中央駐省企事業(yè)單位所有職工和退休（退職）人員（不包括海西州）。

    退職人員是指按照國(guó)發(fā)〔1978〕104號(hào)文件規(guī)定辦理了退職手續(xù)，由單位按月發(fā)放退職生活費(fèi)的人員。

    第三條  國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助。具體辦法另行制定。

    第四條  所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員必須參加省級(jí)大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)。具體辦法另行制定。

    第五條  離休人員、老和二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人原有醫(yī)療待遇不變，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)報(bào)實(shí)銷。醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由省級(jí)財(cái)政幫助解決。

    第六條  計(jì)劃內(nèi)的在校大中專院校學(xué)生仍按定額包干的管理辦法由學(xué)校包干管理，資金由原渠道解決。

    第二章  管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

    第七條  省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局（簡(jiǎn)稱“省醫(yī)保局”）經(jīng)辦省級(jí)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，對(duì)全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。其主要職責(zé)是：

    （一）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付。

    （二）編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，制定財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、內(nèi)部審計(jì)和統(tǒng)計(jì)制度，制定有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金業(yè)務(wù)管理的具體規(guī)定。

    （三）在勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店范圍內(nèi)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并簽訂協(xié)議。向社會(huì)公布省級(jí)統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店名稱。配合有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督、檢查。

    （四）辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)證件，辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、家庭病床、特殊檢查、治療及用藥等方面的審批及業(yè)務(wù)查詢。

    第八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織。其主要職責(zé)是：

    （一）積極宣傳和認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、規(guī)章和制度。

    （二）制定并落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)具體管理措施。

    （三）監(jiān)督、檢查本單位對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和規(guī)章制度的執(zhí)行情況。

    （四）向省醫(yī)保局按期報(bào)送基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)表。

    （五）辦理本單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)及其它事宜。

    第九條  用人單位要建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，配備專（兼）職醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員。其主要職責(zé)是：

    （一）認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和規(guī)章制度。

    （二）負(fù)責(zé)本單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策的宣傳教育和業(yè)務(wù)咨詢工作。

    （三）負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納和醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷。

    （四）建立本單位職工個(gè)人帳戶臺(tái)帳，做好個(gè)人帳戶的年度結(jié)算工作。

    （五）及時(shí)完成本單位人數(shù)、工資總額變動(dòng)情況及有關(guān)報(bào)表的上報(bào)工作。

    （六）辦理本單位其它基本醫(yī)療保險(xiǎn)事宜。

    第三章  醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

    第十條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。

    （一）用人單位繳費(fèi)率為在職職工上年度工資總額的6％，職工按本人上年度工資總額的2％繳費(fèi)。退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。

    （二）用人單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)按照退休人員的人數(shù)繳納一次性醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為全省社會(huì)平均工資的30％。以后每年按照新增加的退休人員數(shù)繳納一次性醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    （三）職工工資總額以國(guó)家統(tǒng)計(jì)部門規(guī)定的工資統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。

    第十一條  有關(guān)繳費(fèi)規(guī)定：

    （一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)基數(shù)不得低于上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60％，低于60％的按60％繳費(fèi)；超過(guò)上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300％的，按300％繳費(fèi)。

    （二）下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（包括單位和個(gè)人繳費(fèi)）均由再就業(yè)服務(wù)中心按上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60％為基數(shù)繳納。

    下崗職工必須是正式辦理下崗手續(xù)，并由再就業(yè)服務(wù)中心管理的人員。

    （三）企業(yè)破產(chǎn)、分立、合并時(shí)，必須清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    破產(chǎn)企業(yè)離退休人員的醫(yī)療費(fèi)繳費(fèi)事宜另行下文。

    第十二條  原參加省級(jí)行政事業(yè)單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位繳費(fèi)率不變，在職職工按本人年工資總額的2％繳費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金由省醫(yī)保局單獨(dú)列帳管理。

    第十三條  離休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)參照上年度離休人員人均支出費(fèi)用核定、繳納。

    （一）行政單位上述人員醫(yī)療費(fèi)由省財(cái)政廳按上述標(biāo)準(zhǔn)向省醫(yī)保局全額撥付。

    （二）事業(yè)單位上述人員醫(yī)療費(fèi)由省財(cái)政廳按確定的補(bǔ)助比例向省醫(yī)保局撥付，差額部分由單位繳納。

    （三）企業(yè)單位上述人員醫(yī)療費(fèi)由用人單位按上述標(biāo)準(zhǔn)向省醫(yī)保局全額繳納。

    （四）用人單位確實(shí)無(wú)力繳納的，必須報(bào)請(qǐng)主管部門審定，并經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)，由省財(cái)政幫助解決。

    第十四條  用人單位繳費(fèi)來(lái)源及辦法：行政單位由省財(cái)政廳向省醫(yī)保局全額撥付；事業(yè)單位按省財(cái)政廳確定補(bǔ)助比例核撥，差額部分由用人單位繳納；企業(yè)由用人單位全額繳納。

    醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)暫由省醫(yī)保局收繳，待時(shí)機(jī)成熟后統(tǒng)一由稅務(wù)部門征收。

    第十五條  醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納辦法

    （一）用人單位在每年元月份足額扣繳職工個(gè)人全年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    （二）用人單位每季首月的十日前足額繳納單位負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不得拖欠和拒繳。逾期不繳者，停止該單位醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    第十六條  參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位在省醫(yī)保局辦理以下手續(xù)：

    （一）填報(bào)《青海省省級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員花名冊(cè)》和《青海省省級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位申報(bào)表》，提供工資總額、編制等有關(guān)資料。

    （二）領(lǐng)取省醫(yī)保局核發(fā)的醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡。

    第十七條  省醫(yī)保局在收到用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，向交款單位出具繳款證明及收據(jù)，載明該單位參保人數(shù)、繳款金額、繳款日期等，作為用人單位繳款憑證。

    用人單位應(yīng)將繳款證明公開(kāi)張貼接受職工監(jiān)督。

    第十八條  用人單位職工人數(shù)、工資總額、銀行帳號(hào)發(fā)生變化時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員應(yīng)到省醫(yī)保局辦理變更手續(xù)。用人單位接收職工時(shí)，應(yīng)檢查其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，凡有欠繳、漏繳保險(xiǎn)費(fèi)的，由原用人單位繳清。否則，接收單位為其補(bǔ)繳。

    在季度內(nèi)調(diào)出本單位的職工，其上繳的保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算到本季度末。

    第十九條  職工因工作調(diào)動(dòng)、死亡以及同用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系，應(yīng)由原單位繳清其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并于調(diào)動(dòng)（死亡、終止）次日計(jì)算，10日內(nèi)收回IC卡和《職工醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》交省醫(yī)保局辦理轉(zhuǎn)移、注銷手續(xù)。如不及時(shí)交回，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由原單位負(fù)責(zé)。

    第四章  個(gè)人帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌基金的建立與管理

    第二十條  省醫(yī)保局為享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類人員建立個(gè)人帳戶。參保職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入本人個(gè)人醫(yī)療帳戶。

    用人單位未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)人醫(yī)療帳戶不予記載資金。

    第二十一條  用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以職工本人上年度工資總額（退休人員以退休費(fèi)）為基數(shù)，按一定比例劃入個(gè)人帳戶。即按35歲以下0．8％，35歲（含）至45歲1．3％，45歲（含）以上2％，退休人員3％的比例劃入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)記入個(gè)人帳戶后的余額劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金。

    第二十二條  個(gè)人帳戶本金和利息為個(gè)人所有，結(jié)余基金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工工作調(diào)動(dòng)，個(gè)人帳戶隨人轉(zhuǎn)移。無(wú)繼承人的，個(gè)人帳戶結(jié)余并入社會(huì)統(tǒng)籌基金。

    （一）職工調(diào)離本省，憑調(diào)動(dòng)證明辦理注銷、轉(zhuǎn)移手續(xù)，其結(jié)余的個(gè)人帳戶資金可結(jié)算到調(diào)離月份，隨同轉(zhuǎn)移或一次性支付。

    （二）職工在省內(nèi)調(diào)動(dòng)，憑調(diào)動(dòng)證明由接收單位辦理個(gè)人醫(yī)療帳戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

    第二十三條  醫(yī)療保險(xiǎn)基金

    （一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行專戶儲(chǔ)存，?？顚Ｓ?。

    （二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取的銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

    （三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及利息不繳納稅費(fèi)。

    第五章  醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

    第二十四條  個(gè)人帳戶用于支付本人一般門診的醫(yī)療費(fèi)用，超支自理。個(gè)人帳戶歷年結(jié)余資金（不包括當(dāng)年資金）也可用于支付統(tǒng)籌基金報(bào)銷時(shí)個(gè)人自負(fù)部分的支出。

    第二十五條  住院起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療不同等級(jí)分別支付，本年度內(nèi)再次住院起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減。對(duì)尚未評(píng)定醫(yī)院等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由省衛(wèi)生廳和省醫(yī)保局協(xié)商確認(rèn)后公布參照?qǐng)?zhí)行的醫(yī)院等級(jí)。具體起付標(biāo)準(zhǔn)如下：

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｜          ｜三級(jí)醫(yī)院｜二級(jí)醫(yī)院｜一級(jí)及以下｜

｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜

｜  第一次    ｜800元｜700元｜600元  ｜

｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜

｜  第二次    ｜550元｜440元｜380元  ｜

｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜

｜第三次及以后｜450元｜400元｜320元  ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

    第二十六條  統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費(fèi)用，即起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下。個(gè)人要負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用，并采取分段累加計(jì)算。具體比例見(jiàn)下表：

                 統(tǒng)籌基金報(bào)銷時(shí)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例表

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｜醫(yī)｜                     ｜在職  ｜        退休人員（％）        ｜

｜院｜    醫(yī)療費(fèi)用分段        ｜     ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜級(jí)｜                     ｜人員  ｜男55歲    ｜男55歲    ｜75歲｜

｜別｜                     ｜（％）｜女50歲以下｜女50歲以上｜以上  ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜三｜  0?5000元        ｜20  ｜18       ｜16       ｜12  ｜

｜級(jí)｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜醫(yī)｜5000元?10000元  ｜15  ｜13       ｜11       ｜8    ｜

｜院｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜  ｜10000元?30000元｜10  ｜8        ｜6        ｜4    ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜二｜  0?5000元        ｜18  ｜16       ｜14       ｜10  ｜

｜級(jí)｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜醫(yī)｜5000元?10000元  ｜13  ｜11       ｜9        ｜6    ｜

｜院｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜  ｜10000元?30000元｜8    ｜6        ｜5        ｜4    ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜一｜  0?5000元        ｜16  ｜14       ｜12       ｜10  ｜

｜級(jí)｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜醫(yī)｜5000元?10000元  ｜11  ｜9        ｜8        ｜6    ｜

｜院｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜及｜                     ｜     ｜          ｜          ｜     ｜

第8篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文

一、參保對(duì)象。在本縣行政區(qū)域內(nèi)參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的，已改制、破產(chǎn)、終止等企業(yè)人員（含退休、退職人員，下同），可以以其個(gè)人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及享受待遇。繳費(fèi)比例標(biāo)準(zhǔn)按9%或5%由參保對(duì)象自愿選擇。按9%比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院和個(gè)人帳戶門診待遇；按5%比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不建立個(gè)人帳戶，享受城鎮(zhèn)職工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。自參保之年起連續(xù)繳納大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的，享受同等大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇。

改制、破產(chǎn)、終止等企業(yè)人員其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)、起付線、報(bào)銷比例、用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等均按《縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（政〔2000〕139號(hào)）、《關(guān)于縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策調(diào)整意見(jiàn)的通知》（政〔2002〕25號(hào)）、《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策調(diào)整的意見(jiàn)》（政〔2004〕115號(hào)）相關(guān)規(guī)定及今后出臺(tái)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)整政策執(zhí)行。

三、參保中斷處理。改制、破產(chǎn)、終止等企業(yè)人員參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月后，方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)滿6個(gè)月的，視為中斷參保。此后重新參保的，繳費(fèi)年限從重新參保之月算起。

四、最低繳費(fèi)年限和補(bǔ)繳辦法。改制、破產(chǎn)、終止等企業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限，男不低于30年，女不低于25年。到達(dá)法定退休年齡時(shí)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)到規(guī)定最低繳費(fèi)年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受退休人員同等待遇；退休時(shí)達(dá)不到規(guī)定的最低繳費(fèi)年限的，應(yīng)按退休當(dāng)年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以每年遞增8%的幅度，一次性補(bǔ)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，方可享受退休人員同等待遇。

五、視同繳費(fèi)年限優(yōu)惠政策。改制、破產(chǎn)、終止等企業(yè)人員在本通知下發(fā)之日起6個(gè)月內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并補(bǔ)繳我縣建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，且連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年的（不滿15年，應(yīng)按當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)比例標(biāo)準(zhǔn)，以每年遞增8%的幅度，一次性補(bǔ)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)），在實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到15年之月起，其實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度前符合國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定的工作年限，可與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后的實(shí)際繳費(fèi)年限合并計(jì)算為基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

第9篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作面臨的難點(diǎn)

（一）參保患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策知曉率普遍較低，甚至理解有誤對(duì)哪些是醫(yī)保藥品、醫(yī)保治療項(xiàng)目以及就醫(yī)報(bào)銷流程、報(bào)銷比例等缺乏了解，一旦在就醫(yī)或報(bào)銷環(huán)節(jié)中發(fā)生異議，未盡告知義務(wù)的責(zé)任以及對(duì)醫(yī)保政策的不滿和怨憤就全部轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，這已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的一個(gè)突出問(wèn)題。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)政策不健全由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)的不健全，應(yīng)該享受醫(yī)保待遇的患者不能按時(shí)享受，造成患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不理解；或者因信息錯(cuò)誤，造成患者頻繁往返于社保與醫(yī)院之間，加劇了醫(yī)患之間的矛盾，同時(shí)也加重了臨床醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)保管理的負(fù)擔(dān)。另外，由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)某些特殊患者沒(méi)有非常明確的政策規(guī)定和操作細(xì)則，讓醫(yī)院的醫(yī)保部門無(wú)所適從，還經(jīng)常遭到患者的責(zé)難或醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的處罰。

（三）醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用超標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)共存到三級(jí)甲等醫(yī)院就診的患者，大多數(shù)是危、急、重癥患者，如果不能得到及時(shí)有效的救治，很容易引起醫(yī)療糾紛。從保證患者的醫(yī)療安全和杜絕醫(yī)療糾紛等方面考慮，就可能造成醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)保范圍。如果將醫(yī)療費(fèi)用控制在醫(yī)保范圍，臨床醫(yī)師就可能選擇保守、廉價(jià)、療效差的治療手段，這就使醫(yī)院處于患者無(wú)限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，給醫(yī)院質(zhì)量管理及成本管理帶來(lái)巨大的壓力。

完善醫(yī)院醫(yī)保工作的對(duì)策

（一）轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)療保險(xiǎn)制度給醫(yī)院帶來(lái)了機(jī)遇，同時(shí)也帶來(lái)了挑戰(zhàn)。醫(yī)院既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)和消費(fèi)的場(chǎng)所，又是直接控制醫(yī)療費(fèi)用的載體，還是直接與參保人員溝通、交流、落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的場(chǎng)所。醫(yī)院應(yīng)努力做到在不同的機(jī)制、規(guī)則下，創(chuàng)造好的經(jīng)營(yíng)理念和價(jià)值，取得更大的社會(huì)效益，建立誠(chéng)信醫(yī)院體系，架起黨和政府與人民群眾溝通的橋梁。

（二）抓好醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)醫(yī)保工作是一項(xiàng)政策性非常強(qiáng)的工作，新的醫(yī)保政策規(guī)定不斷出臺(tái)，而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)療行為的各個(gè)環(huán)節(jié)，這就需要做好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)工作，使每名醫(yī)務(wù)人員都能透徹理解、熟練掌握醫(yī)保政策并嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)院醫(yī)保管理人員應(yīng)具備良好的職業(yè)素質(zhì)，耐心細(xì)致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問(wèn)題，平息糾紛。認(rèn)真接待有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的投訴、咨詢，分析原因，及時(shí)協(xié)調(diào)解決，樹(shù)立醫(yī)院良好形象和品牌。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的深入發(fā)展，醫(yī)保病人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費(fèi)。比如病人非常關(guān)注住院費(fèi)用中的自費(fèi)部分，對(duì)此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴。定點(diǎn)醫(yī)院必須具備誠(chéng)信意識(shí)，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)病人的知情權(quán)、健康權(quán)，向病人解釋清楚，向他們提供費(fèi)用明細(xì)，以避免醫(yī)療糾紛。同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參?；颊哚t(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)中“基本”的含義，降低患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)高的期望值。

（三）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)療成本醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特殊性，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，對(duì)醫(yī)療進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤，自覺(jué)規(guī)范其醫(yī)療行為：注重病種與檢查、治療、用藥的關(guān)系，嚴(yán)格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)。降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，樹(shù)立誠(chéng)信形象，為醫(yī)院贏得更大市場(chǎng)，創(chuàng)造更多的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn)，建立完善的管理制度和考核評(píng)價(jià)制度。完善計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，制定完善的反饋系統(tǒng)和令行禁止的執(zhí)行系統(tǒng)；建立醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督體系動(dòng)態(tài)跟蹤，及時(shí)反饋，指導(dǎo)整改，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員增收意識(shí)、政策意識(shí)和規(guī)范意識(shí)，形成較為完善的自我監(jiān)督約束機(jī)制。