居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法精選(九篇)

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第1篇：居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險(xiǎn);門診處方;質(zhì)量控制

[中圖分類號(hào)] R19[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2010)14-112-02

全民醫(yī)療保險(xiǎn)是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保障體系的載體,提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量從而提高其服務(wù)能力是提高全民醫(yī)療保障水平的前提。隨著覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度的建立和健全,醫(yī)療保險(xiǎn)占據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)份額越來(lái)越大。為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)門診處方的質(zhì)量控制、提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量,根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和有關(guān)合理用藥的規(guī)定,我們每月對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量檢查的門診處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析評(píng)價(jià),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

從2008年1月～2009年12月每月隨機(jī)抽查醫(yī)療保險(xiǎn)門診處方3000張,共72 000張,按標(biāo)準(zhǔn)分為合格與不合格處方,共檢出不合格處方489張。

1.2處方質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與檢查方法

由醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理科具有臨床經(jīng)驗(yàn)和管理經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師,根據(jù)臨床路徑原則,參照《深圳市疾病診療指南》[1]、《處方管理辦法》[2]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]、《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》和有關(guān)合理用藥的規(guī)定,對(duì)處方的一般項(xiàng)目前記、處方用藥與臨床診斷相符性、劑量與用法、劑型與給藥途徑、抗菌藥物使用情況、醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄超限制使用等問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2處方質(zhì)量檢查結(jié)果

2.1處方類型選擇及前記填寫不合格

處方類型選擇不正確2張。前記填寫不全278張次(0.39%),主要是漏寫性別、年齡、臨床診斷、醫(yī)療保險(xiǎn)卡號(hào)等,或無(wú)具體年齡而以“成”代替。

2.2處方用藥與臨床診斷不相符

處方用藥與臨床診斷不相符153張次(0.2%),主要是無(wú)指征濫用抗菌藥物及處方藥物與本次所患疾病的臨床診斷不相符。

2.3處方藥物書寫不規(guī)范

處方藥物書寫不規(guī)范197張次(0.27%),主要是只寫商品名而不寫通用名,其次是藥名拉丁與中文混寫,無(wú)藥品劑型或劑型錯(cuò)誤,如處方上只寫阿奇霉素,而阿奇霉素既有片劑又有針劑,劑型不明。

2.4處方修改處無(wú)醫(yī)生簽字或蓋章

處方修改處無(wú)醫(yī)生簽字84張次(0.12%),在修改處既無(wú)簽名或蓋章,又未標(biāo)明修改日期。

2.5藥品劑量及用法欠準(zhǔn)確

藥品劑量及用法欠準(zhǔn)確131張次(0.18%),主要是外用藥不寫劑量,用法欠準(zhǔn)確、具體,處方常用 “外用”、“遵醫(yī)囑”、“照說(shuō)明書”等含糊短語(yǔ),而無(wú)口服、肌內(nèi)注射、靜脈滴注、外用藥的用藥部位和用藥劑量等具體說(shuō)明。

2.6處方藥品超過(guò)5種

處方藥品超過(guò)5種91張次(0.13%),用藥針對(duì)性不強(qiáng),不能充分體現(xiàn)因病施治,未能最大限度地減少因用藥品種過(guò)多而引起的配伍禁忌。

2.7使用抗菌藥物不合理

使用抗菌藥物不合理247張次(0.3%),無(wú)明確使用指征87張次(0.12%),無(wú)聯(lián)用指征46 張次(0.06%),抗菌藥物用藥起點(diǎn)過(guò)高101張次(0.14%),選藥不當(dāng)13 張次(0.02%)。

2.8違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定

不按序貫療法或超限制使用醫(yī)療保險(xiǎn)目錄藥品94張次(0.13%),超限制支付范圍3例,分解處方15張次(0.02%)。

3討論

3.1處方書寫不規(guī)范的原因

(1)醫(yī)生每天超負(fù)荷工作,或在患者危急情況下書寫處方,使醫(yī)生忽視處方前記、后記的完整性。(2)醫(yī)生的安全意識(shí)、法律意識(shí)淡薄:醫(yī)師沒(méi)有正確認(rèn)識(shí)《處方管理辦法》所具有的權(quán)威性和嚴(yán)肅性,處方是重要的醫(yī)療文書之一,具有法律上、技術(shù)上和經(jīng)濟(jì)上的責(zé)任[4],其書寫的規(guī)范和內(nèi)容是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和法律責(zé)任的重要依據(jù)。(3)業(yè)務(wù)素質(zhì)不高,或?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)政策不熟悉:個(gè)別醫(yī)生專業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)掌握不夠,對(duì)藥物相關(guān)信息和醫(yī)療保險(xiǎn)的管理規(guī)定了解不詳,對(duì)處方正文中藥物的藥名、劑型、規(guī)格、含量、包裝、用法、性質(zhì)及作用機(jī)制等了解不夠,加上新藥日新月異,如果不熟悉,就無(wú)法保證處方書寫質(zhì)量。

3.2抗菌藥物使用不合理的原因

(1)缺乏針對(duì)性,盲目使用抗菌藥物,認(rèn)為用抗菌藥物后心里踏實(shí),如上呼吸道感染普遍使用抗菌療法。(2)對(duì)抗菌藥物的藥理特點(diǎn)不熟悉,能用殺菌的卻選用抑菌的,能用窄譜的卻選用廣譜的,能用短效的卻用長(zhǎng)效的。(3)熱衷于用新的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。目前抗菌藥物的品種越來(lái)越多,檔次越來(lái)越高,價(jià)格越來(lái)越貴,而少數(shù)醫(yī)生用藥求新,用量求大,片面地認(rèn)為新藥療效好,用量越大,療效越高。(4)不合理聯(lián)合用藥或配伍?？咕幬锫?lián)合用藥的目的是增強(qiáng)療效,減輕毒副作用,減少耐藥性的產(chǎn)生,從而有效地控制感染。個(gè)別醫(yī)生忽視抗菌藥物的用藥原則,錯(cuò)誤地認(rèn)為只要是抗菌藥物就能消炎,甚至為使疾病早日痊愈,把幾種抗菌藥物一起應(yīng)用。

3.3加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)處方質(zhì)量控制的措施

3.3.1加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)和醫(yī)療質(zhì)量考核處方是醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的具有法律責(zé)任的醫(yī)療文書,處方中的一個(gè)錯(cuò)誤對(duì)患者來(lái)說(shuō)可能就是一個(gè)巨大的損害,萬(wàn)一發(fā)生醫(yī)療糾紛,處方是必不可少的證據(jù)之一。因此,處方書寫是醫(yī)療活動(dòng)的重要內(nèi)容,處方質(zhì)量的高低關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。這就要求醫(yī)生在工作中有高度的責(zé)任心,加強(qiáng)藥學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí),嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》及有關(guān)規(guī)定,按照統(tǒng)一的項(xiàng)目、內(nèi)容、格式嚴(yán)格要求書寫,確保處方質(zhì)量和醫(yī)療安全。我們?cè)卺t(yī)療質(zhì)量控制環(huán)節(jié)中不斷加強(qiáng)處方書寫教育,針對(duì)存在的問(wèn)題,對(duì)門診醫(yī)師的處方書寫進(jìn)行點(diǎn)評(píng),強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí),力求處方書寫規(guī)范化。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)處方的監(jiān)督管理,建立處方差錯(cuò)登記制度和公示制度,定期對(duì)醫(yī)保處方進(jìn)行檢查、分析和評(píng)價(jià)。此外,嚴(yán)格獎(jiǎng)懲措施,將處方質(zhì)量、醫(yī)療保險(xiǎn)用藥違規(guī)行為與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核掛鉤。

3.3.2合理用藥,加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理臨床醫(yī)生應(yīng)做到熟悉每種藥的作用、用法、不良反應(yīng)及藥物的相互作用。特別應(yīng)充分認(rèn)識(shí)合理應(yīng)用抗菌藥物的重要性,堅(jiān)持用藥原則,能口服的不肌注,能肌注的不靜脈用藥,能用一種的不用兩種,能用兩種的不用三種。能用普通藥治療的不用昂貴的,如果聯(lián)合使用多種藥物,一定要按藥物的配伍禁忌,科學(xué)合理用藥。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制定本院的實(shí)施細(xì)則,建立抗菌藥物分級(jí)管理制度。根據(jù)各類藥物的作用特點(diǎn)、本院的細(xì)菌耐藥趨勢(shì)、不良反應(yīng)的發(fā)生率及藥品價(jià)格等,將抗菌藥劃分為非限制使用、限制使用與特殊管理三類,為各級(jí)醫(yī)生的臨床應(yīng)用規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。只有要求各級(jí)醫(yī)生嚴(yán)格按照權(quán)限使用藥品,才能保證醫(yī)療質(zhì)量,為患者提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 江捍平. 深圳市疾病診療指南[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:135.

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 處方管理辦法[S]. 衛(wèi)生部令[2007]第53號(hào).

[3] 衛(wèi)生部,國(guó)家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S]. 衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

[4] 朱文軍,周麗娟. 從統(tǒng)計(jì)分析門診處方入手談如何提高處方質(zhì)量[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,30(11):1045-1047.

第2篇：居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文

據(jù)統(tǒng)計(jì)，法國(guó)年人均光顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)14.8次，每年有1300余萬(wàn)人次住院治療，約占全國(guó)人口的22%。1995年，法國(guó)人均醫(yī)療支出12000法郎，年人均向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)20次。法國(guó)用于醫(yī)療方面的總支出為7820億法郎，其中69%由社會(huì)保險(xiǎn)報(bào)銷，約5400億法郎。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成和承載方式

法國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)是其12種社會(huì)保險(xiǎn)之一。它主要分為三種主要保險(xiǎn)制度。第一種是基本保障制度，由醫(yī)療保險(xiǎn)組織起草。據(jù)2009年底的統(tǒng)計(jì)，基本保障制度所惠及的人數(shù)已經(jīng)接近5700萬(wàn)人，相當(dāng)于法國(guó)總?cè)丝诘?9%?；颈Ｕ现贫戎饕獙?duì)抗五類風(fēng)險(xiǎn)，即疾病、生育、傷殘、死亡、工傷或者其他職業(yè)病。它是改善人口健康狀況的一種有力管理手段，能在加強(qiáng)健康保障系統(tǒng)工作效率的同時(shí)，調(diào)整健康及醫(yī)療的支出改革。

第二種是農(nóng)村特保制度，由法國(guó)農(nóng)業(yè)社會(huì)互助組織管理中心起草，輻射所有農(nóng)業(yè)及礦業(yè)勞動(dòng)者。

第三種是個(gè)體醫(yī)療保障制度，覆蓋藝術(shù)家、商人及其他自由職業(yè)者。

此外，還存在針對(duì)特殊行業(yè)、特別工種的醫(yī)療保障制度，如法國(guó)國(guó)家鐵路公司的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。如此一來(lái)，法國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本覆蓋了全民。

法國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作機(jī)制同其他類型的保險(xiǎn)一樣，建立在如何應(yīng)對(duì)疾病治療引發(fā)的經(jīng)濟(jì)及財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)之上，還同時(shí)承擔(dān)著社會(huì)財(cái)富包括政府支出的分配任務(wù)。

醫(yī)療保險(xiǎn)可以有兩種不同的承載形式。

其一，醫(yī)療保險(xiǎn)涉及經(jīng)濟(jì)支援保險(xiǎn)。社會(huì)個(gè)體由于面臨風(fēng)險(xiǎn)而得到保險(xiǎn)，比如事故或者疾??；以及個(gè)體需要照料關(guān)懷而得到保險(xiǎn)，包括醫(yī)療藥品的支出成本、醫(yī)療護(hù)理、健康體檢等。這兩項(xiàng)將根據(jù)法國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率表進(jìn)行補(bǔ)償。

其二，醫(yī)療保險(xiǎn)組織構(gòu)建了一張關(guān)懷網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)聯(lián)系相關(guān)的藥品供應(yīng)商及醫(yī)生，通過(guò)訂購(gòu)一系列的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的會(huì)員進(jìn)行健康關(guān)懷，或者將所購(gòu)買的藥品賣給需要的人群。在這種組織形式下，最極端的形式就是被保險(xiǎn)者沒(méi)有自己選擇醫(yī)生的權(quán)利，但是他們享受免費(fèi)的診療或者獲得全額補(bǔ)償。

公共醫(yī)療保險(xiǎn)體系制度可以由國(guó)家承擔(dān)，也可以由相關(guān)的私人機(jī)構(gòu)承擔(dān)。醫(yī)療保險(xiǎn)的組織形態(tài)完全自由。醫(yī)療保險(xiǎn)的受益人在參與公共保險(xiǎn)的同時(shí)，可通過(guò)保險(xiǎn)公司或者互助組織選擇購(gòu)買私立保險(xiǎn)。

保險(xiǎn)的基本原則和內(nèi)容

法國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度包含兩種補(bǔ)助形式，一是與疾病相關(guān)醫(yī)療開支的部分及全部補(bǔ)償，即非現(xiàn)金補(bǔ)償；二是因停止工作造成階段性工資損失而進(jìn)行的現(xiàn)金補(bǔ)償。值得一提的是，法國(guó)疾病醫(yī)療保險(xiǎn)還包括殘疾撫恤金。

法國(guó)政府20世紀(jì)七八十年代制定了醫(yī)院收費(fèi)、自由醫(yī)師酬金、醫(yī)保藥品范圍和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院收費(fèi)、自由醫(yī)師酬金由疾病基金會(huì)與代表醫(yī)師的勞動(dòng)工會(huì)間簽約確定；由醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療服務(wù)、藥品范圍及其價(jià)格，由中央政府衛(wèi)生健康經(jīng)濟(jì)委員會(huì)與藥廠和行業(yè)協(xié)會(huì)協(xié)商后統(tǒng)一確定，并不定期調(diào)整；醫(yī)保范圍外的藥品遵循市場(chǎng)自由定價(jià)，由個(gè)人自付。

法國(guó)的醫(yī)生可分為兩類。第一類醫(yī)生是普通全科醫(yī)生和一般?？漆t(yī)生。第二類醫(yī)生是有名望的?？漆t(yī)生。他們可自由選擇工作地點(diǎn)，擁有提供醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的自由權(quán)利，其報(bào)酬來(lái)源于對(duì)患者的服務(wù)次數(shù)和按服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)。

因?yàn)獒t(yī)療資源非常豐富，法國(guó)的一些地方甚至出現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院過(guò)剩的現(xiàn)象，這也給患者提供了更多選擇機(jī)會(huì)。

在法國(guó)，患者可以自由選擇醫(yī)生。不過(guò)88.7%的參?；颊咴谏『筮€是會(huì)首選第一類醫(yī)生。

不得不提的是，法國(guó)的藥品消費(fèi)位居歐洲之最。在90%以上的就診中，醫(yī)生都會(huì)開藥，年人均消費(fèi)50盒以上的藥品。參保人一般個(gè)人自付30%的醫(yī)療費(fèi)用，有的藥品要自付65%，其余費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)地方管理處與自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生或醫(yī)院按月結(jié)算。

一般醫(yī)療補(bǔ)償金將在患者使用健康保險(xiǎn)卡就醫(yī)后的五日內(nèi)，通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬，將資金劃轉(zhuǎn)至被保險(xiǎn)人及權(quán)利所有人的賬戶內(nèi)。但針對(duì)住院治療的患者或者與醫(yī)療保險(xiǎn)支付中心簽訂協(xié)議的醫(yī)生、藥劑師，可以采取第三方發(fā)放醫(yī)療補(bǔ)助。被保險(xiǎn)人只能針對(duì)沒(méi)有得到社會(huì)保障補(bǔ)償部分的醫(yī)療支出進(jìn)行申請(qǐng)補(bǔ)償。該部分費(fèi)用將由第三方直接劃轉(zhuǎn)至醫(yī)生或者藥店賬戶。

除了醫(yī)療補(bǔ)助，在職人員在病假期間可以領(lǐng)取原工資50%的生活津貼，產(chǎn)假、工傷獲全額補(bǔ)貼。經(jīng)濟(jì)困難人員還可以適當(dāng)提高補(bǔ)貼比例。

三大管理體系

法國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制采取“政府決策，民間運(yùn)作，垂直管理”的模式。醫(yī)療保險(xiǎn)決策由中央政府提交議會(huì)批準(zhǔn)，法令通過(guò)后頒布實(shí)施。中央和地方醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為政府的受托人，按照與政府簽訂的協(xié)議具體實(shí)施政策規(guī)定，經(jīng)辦社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

法國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制主要分為基金征收體系、醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系和醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系。

法國(guó)基本社會(huì)保險(xiǎn)是混合籌資體系。疾病醫(yī)療保險(xiǎn)在垂直管理模式下，實(shí)行基金“收支兩條線”?；鹩蓢?guó)家社會(huì)保險(xiǎn)基金征收中央管理處，及下屬的地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)金征收辦公室統(tǒng)一征收。社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收又稱社會(huì)保險(xiǎn)金的分?jǐn)?。個(gè)人基于工資收入水平分?jǐn)傄话闵鐣?huì)保險(xiǎn)金，雇主依法每三個(gè)月主動(dòng)繳納一次社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。逾期未繳納的人員，地方社會(huì)保險(xiǎn)金征收辦公室先電話提醒，兩周后仍未繳的發(fā)書面警告，對(duì)拒不繳納的有權(quán)直接用其賬戶或財(cái)產(chǎn)強(qiáng)制抵費(fèi)。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系是由國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)管理結(jié)算中心及下屬的醫(yī)療保險(xiǎn)地方管理處組成。它是法國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的領(lǐng)導(dǎo)和核心部門，在醫(yī)療保險(xiǎn)中起著重要作用。

顧問(wèn)醫(yī)生是法國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)地方管理處中一個(gè)特殊的角色。其直接隸屬于中央管理機(jī)構(gòu)，在地方社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中獨(dú)立行使控制管理和調(diào)控職能。其控制管理包括對(duì)失業(yè)、殘障、工傷等的保險(xiǎn)金賠付、過(guò)度醫(yī)療服務(wù)等濫用行為的控制，及對(duì)醫(yī)療服務(wù)契約雙方的執(zhí)行情況進(jìn)行分析。其調(diào)控職責(zé)主要體現(xiàn)在通過(guò)加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交流來(lái)控制和規(guī)范醫(yī)療行為，清算衛(wèi)生事業(yè)管理經(jīng)費(fèi)；協(xié)調(diào)醫(yī)藥公司與醫(yī)保的關(guān)系。

顧問(wèn)醫(yī)生還有權(quán)檢查患者的實(shí)際健康狀況，縮短和取消休假；對(duì)發(fā)放殘疾補(bǔ)助金的患者進(jìn)行殘疾程度的鑒定；檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)性和必要性，拒絕支付虛假病情的治療費(fèi)用等。

醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系由國(guó)家和地方醫(yī)療（養(yǎng)老）保險(xiǎn)結(jié)算中心組成，主要是直接支付經(jīng)審核合格的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

法國(guó)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的77%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付，其余的12.5%由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付，1.5%由國(guó)家救濟(jì)補(bǔ)助，9%由家庭及個(gè)人承擔(dān)。

振興計(jì)劃抵御危機(jī)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的籌措完全受社會(huì)保險(xiǎn)資金管理辦法的制約，當(dāng)然該項(xiàng)法案對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)資金的籌措也起到了保障作用。每年，議會(huì)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)資金管理辦法所確定的預(yù)算支出進(jìn)行投票，進(jìn)而確定每年醫(yī)療保險(xiǎn)支付的主要目標(biāo)。

近年來(lái)，法國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的預(yù)算赤字已經(jīng)出現(xiàn)急劇惡化的趨勢(shì)，赤字從2008年的440億歐元發(fā)展到2010年的1160億歐元。2009年，金融危機(jī)的影響及社?；鹄U納總量的下降，對(duì)整個(gè)預(yù)算赤字的影響更是雪上加霜。在此背景下，法國(guó)健康衛(wèi)生部與預(yù)算部已達(dá)成較為一致的協(xié)議，即控制醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政支出，并于2015年實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶的收支平衡。

醫(yī)療保險(xiǎn)戒備委員會(huì)是由議會(huì)負(fù)責(zé)的致力于醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)支出改革的機(jī)構(gòu)。其主要職責(zé)是解決如何在遵循議會(huì)衛(wèi)生預(yù)算的前提下，改變政府及社會(huì)保險(xiǎn)賬戶與預(yù)算不協(xié)調(diào)的問(wèn)題。

法國(guó)各屆政府采取的措施，無(wú)一例外都是在確保衛(wèi)生健康藍(lán)圖不變的背景下，探索如何在短期內(nèi)重建預(yù)算平衡。所有這些醫(yī)療衛(wèi)生制度的計(jì)劃與改革的目標(biāo)都存在局限性，無(wú)非一是針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的費(fèi)用支出，二是增加有關(guān)此類項(xiàng)目的資金籌措力度。

針對(duì)增加醫(yī)療衛(wèi)生資金籌措的方案，有如下四個(gè)方面：通過(guò)擴(kuò)大社會(huì)繳費(fèi)基數(shù)及重塑資金籌措體系，包括完善醫(yī)療津貼、家庭補(bǔ)助津貼及工作補(bǔ)貼，增設(shè)社會(huì)基礎(chǔ)交費(fèi)項(xiàng)目等；在失業(yè)率不斷提高的背景之下，協(xié)調(diào)處理自主繳費(fèi)比例；將養(yǎng)老金賬戶中更多的收入結(jié)存至社會(huì)保險(xiǎn)賬戶，以便用于將來(lái)的養(yǎng)老支出；改善政府資金籌措方式，設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)資金籌措管理辦法。

對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)組織而言，如何做好風(fēng)險(xiǎn)抵御對(duì)策才是他們的工作核心。為此，法國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)在2004年經(jīng)過(guò)一次變革，并將其抵御危機(jī)的規(guī)劃與行動(dòng)進(jìn)行了新闡釋：發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)防工作；醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)建立信息共享平臺(tái)，尤其是加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)受益者和醫(yī)生之間的溝通；控制醫(yī)療資源減少，或限制不必要的支出；建立醫(yī)療服務(wù)尤其是提供保健服務(wù)的相關(guān)組織；正確引導(dǎo)及控制醫(yī)療服務(wù)體系。

公共補(bǔ)充性醫(yī)療保障

基礎(chǔ)疾病保險(xiǎn)制度不能報(bào)銷的部分是患者醫(yī)療費(fèi)的自理部分，額度隨補(bǔ)助金類型、保健產(chǎn)品的不同而不同。法國(guó)建立了補(bǔ)充性社會(huì)保障，以此抵御健康風(fēng)險(xiǎn)。如果缺失補(bǔ)充性社會(huì)保障，將直接導(dǎo)致其受保人放棄保健。

居民放棄保健的意愿和收入水平成反比。收入越低，放棄保健的意愿就越大，家庭受補(bǔ)充性制度保護(hù)的程度就越小。求助于保健體系的程度取決于投保者收入剩余的負(fù)擔(dān)程度，即他們需要直接從收入中繳付的金額，而不是由第三人繳付的金額。

1999年7月27日，法國(guó)通過(guò)的普遍醫(yī)療保障法案是一個(gè)補(bǔ)充性疾病保險(xiǎn)制度。它面向所有月收入低于606歐元的人，取代了省級(jí)免費(fèi)醫(yī)療救濟(jì)。受保者在支付費(fèi)用后，便可以免費(fèi)享受一攬子保健措施。

普遍醫(yī)療保障包括醫(yī)療費(fèi)自理部分、醫(yī)院包干費(fèi)、假牙和眼科基本價(jià)格的有限超出部分。根據(jù)憲法對(duì)最低收入人群保健的保護(hù)原則，這些享受普遍醫(yī)療保障的人不能享受醫(yī)療費(fèi)豁免。

普遍醫(yī)療保障的建立，使受保人放棄保健的可能性明顯降低。

為了獲得這一體系中的補(bǔ)充性補(bǔ)助金，受益者可以自由向四個(gè)機(jī)構(gòu)求助，分別是基礎(chǔ)性疾病風(fēng)險(xiǎn)組織、互助機(jī)構(gòu)、互濟(jì)機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司。

截至2006年底，普遍醫(yī)療保障基金的受益者共有490萬(wàn)人。在這個(gè)補(bǔ)充性醫(yī)療制度服務(wù)途徑的選擇上，88%的人選擇疾病保險(xiǎn)互助會(huì)，12%的人選擇互助機(jī)構(gòu)或者保險(xiǎn)公司。

普遍醫(yī)療保障基金按包干的形式報(bào)銷健康支出，其資金主要來(lái)自補(bǔ)充性疾病保障組織營(yíng)業(yè)收入的分?jǐn)偨?、?guó)家疾病保險(xiǎn)基金的捐贈(zèng)、國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼和酒類飲料分?jǐn)偨鸬恼{(diào)撥，以及部分煙草消費(fèi)稅。2007年，法國(guó)普遍醫(yī)療保險(xiǎn)保障基金的預(yù)算為17億歐元。

第3篇：居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文

1.1醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)生

“物有本末，事有終始”。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理崗位因醫(yī)療保險(xiǎn)而設(shè)，初衷是要解決醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)未產(chǎn)生前，醫(yī)院提供服務(wù)，患者支付費(fèi)用補(bǔ)償。醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生后，參保人的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)?；鸢创霰壤t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，患者只需負(fù)擔(dān)個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，此第三方支付模式的產(chǎn)生，減輕了參保人的負(fù)擔(dān)，為參保人提供了醫(yī)療保障。醫(yī)患雙方費(fèi)用結(jié)算變成復(fù)雜的醫(yī)、患、保三方之間的費(fèi)用結(jié)算，需要醫(yī)院專設(shè)機(jī)構(gòu)來(lái)對(duì)應(yīng)，醫(yī)院端的醫(yī)療保險(xiǎn)管理崗位因之設(shè)立。

1.2醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展

為控制快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式由過(guò)去的按項(xiàng)目付費(fèi)逐步向按疾病診斷分組（diagnosisrelatedgroup，DRG）付費(fèi)及總額預(yù)付等綜合支付方式轉(zhuǎn)變[1]。這對(duì)于醫(yī)院的財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)是一個(gè)顛覆性的變革。在當(dāng)前“醫(yī)藥分開”等政策勢(shì)在必行的前提下，醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)算及其盈虧狀況，成為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)的主要來(lái)源。如何在增長(zhǎng)速度逐步減緩的醫(yī)?；鹬袪?zhēng)取到額度，成為當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理人員最核心的崗位職責(zé)。

2醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的兩項(xiàng)重要職能

2.1醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算職能

所謂醫(yī)保結(jié)算是指提供醫(yī)療服務(wù)后，醫(yī)院把應(yīng)從醫(yī)保基金和參保者個(gè)人得到的費(fèi)用補(bǔ)償準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行分割和支付的過(guò)程。從流程方面講，包括了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇，參保者身份識(shí)別，待遇確認(rèn)，醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍的選擇，費(fèi)用的即時(shí)分割和上傳，支付款的核實(shí)等方面。從人群服務(wù)范圍來(lái)講，包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療以及手工和異地就醫(yī)等人群的費(fèi)用結(jié)算。從具體政策內(nèi)容來(lái)講包括醫(yī)療、生育、工傷以及失業(yè)等保險(xiǎn)的政策宣傳和培訓(xùn)，三大目錄庫(kù)信息系統(tǒng)的更新和維護(hù)，即時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)日常管理和應(yīng)急演練，配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期的費(fèi)用審核，各種醫(yī)保政策的咨詢及費(fèi)用糾紛的化解，各種原因的退費(fèi)重新結(jié)算，以及手工和異地就醫(yī)報(bào)銷證明資料提供等方面。總之，醫(yī)保結(jié)算是一個(gè)包含了醫(yī)療、物價(jià)、醫(yī)保報(bào)銷和支付政策、信息系統(tǒng)、就醫(yī)流程管理等方面的系統(tǒng)工程。從我院醫(yī)保結(jié)算的發(fā)展歷程來(lái)看，主要經(jīng)驗(yàn)集中在兩個(gè)方面，一是持續(xù)的流程優(yōu)化，二是人性化的醫(yī)療服務(wù)。其中，結(jié)算流程的優(yōu)化緊緊圍繞信息化的理念，盡量通過(guò)信息手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)院HIS、醫(yī)保結(jié)算信息以及患者報(bào)銷資料之間的無(wú)縫連接，減少患者、醫(yī)務(wù)人員重復(fù)簡(jiǎn)單的證明材料的提供，同時(shí)給患者一個(gè)相對(duì)公平透明的醫(yī)保報(bào)銷政策氛圍感受。其次，由于醫(yī)保報(bào)銷政策的屬地化及其碎片化，參保人自身不同的利益訴求，在處理各種費(fèi)用糾紛時(shí)，既要保障政策的公平性，更要體現(xiàn)更多的人文關(guān)懷，這就需要院端接待人員精準(zhǔn)的政策把握，捻熟的溝通技巧，靈活的現(xiàn)場(chǎng)處理以及人性化的服務(wù)理念。

2.2醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)算職能

所謂醫(yī)保預(yù)算是指醫(yī)院從醫(yī)?；皤@得醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償?shù)倪\(yùn)營(yíng)管理，其崗位職能的重要性近幾年日益體現(xiàn)出來(lái)。隨著“醫(yī)藥分開”政策的實(shí)施和推廣，醫(yī)院收入主要由政府財(cái)政投入和醫(yī)保支付兩大塊進(jìn)行補(bǔ)償。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看[2]，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入主要用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，而醫(yī)院運(yùn)營(yíng)主要靠醫(yī)療保險(xiǎn)第三方支付方式進(jìn)行收入補(bǔ)償。如何通過(guò)DRG或總額預(yù)付等醫(yī)保支付方式的研究和運(yùn)營(yíng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生資源的高效利用，是當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生改革以及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的核心。從醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)的角度來(lái)講：包括“開源”和“節(jié)流”兩個(gè)方面，簡(jiǎn)而言之，就是“外爭(zhēng)資源，內(nèi)控成本”。從工作內(nèi)容來(lái)講，要學(xué)習(xí)和研究DRG、總額預(yù)付等付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量和運(yùn)營(yíng)的影響；熟悉各統(tǒng)籌區(qū)域經(jīng)辦管理制定總額預(yù)算額度的撥付原則和算法；做好預(yù)算額度和實(shí)際消耗費(fèi)用的測(cè)算、評(píng)估、預(yù)警及調(diào)控措施；做好醫(yī)院、科室、治療小組甚至單個(gè)醫(yī)務(wù)人員各層級(jí)的費(fèi)用監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析和異常情況反饋。做好應(yīng)對(duì)“醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整”后總額預(yù)付的“費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整”功能，做好“藥品采購(gòu)”中醫(yī)?！爸Ц秲r(jià)格談判”的重要職能。總之，醫(yī)保預(yù)算絕不是大家理解的“要錢”的職能，而是醫(yī)院內(nèi)衛(wèi)生資源高效配置的體現(xiàn)，是真正體現(xiàn)一家醫(yī)院的質(zhì)量管理和財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)的完美結(jié)合。

3醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)職能存在的誤區(qū)

當(dāng)前對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)崗位職責(zé)的認(rèn)識(shí)存在兩方面誤區(qū)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)院醫(yī)保管理就是醫(yī)保政策的“上傳下達(dá)”，做好醫(yī)保政策的培訓(xùn)就可以了，至于醫(yī)保結(jié)算應(yīng)該由財(cái)務(wù)部門承擔(dān)，而醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用控制自然由醫(yī)政部門擔(dān)當(dāng)。另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，醫(yī)院醫(yī)保管理應(yīng)擔(dān)承擔(dān)更多的責(zé)任，尤其在醫(yī)療行為和費(fèi)用控制的職能界定方面存在不同的爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的醫(yī)政部門更愿意醫(yī)保部門通過(guò)“以費(fèi)用為抓手來(lái)控制醫(yī)療行為”，而醫(yī)保管理通常認(rèn)為，正是由于不規(guī)范的醫(yī)療行為導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)，所以希望醫(yī)政部門履行好自己的崗位職責(zé)，“通過(guò)醫(yī)療行為的規(guī)范來(lái)控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用”。無(wú)論哪種觀點(diǎn)，都存在對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作片面的甚至是狹隘的理解，這也是長(zhǎng)期以來(lái)嚴(yán)重困惑醫(yī)院醫(yī)保管理從業(yè)人員，造成思想混亂、工作畏手畏腳的癥結(jié)所在。

4醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的職能定位

4.1結(jié)算職能的定位

從結(jié)算的工作內(nèi)容來(lái)講，醫(yī)保管理的定位主要是政策指導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)和流程優(yōu)化。許多醫(yī)院醫(yī)保部門在結(jié)算管理上存在的主要問(wèn)題是過(guò)多承擔(dān)了本該由財(cái)務(wù)部門承擔(dān)的收費(fèi)功能，將職能部門變?yōu)榧儤I(yè)務(wù)部門，而在使用信息化手段進(jìn)行就醫(yī)流程的整合完善及優(yōu)化，在滿足參保人“碎片化”的報(bào)銷服務(wù)需求方面確有長(zhǎng)足的提升空間。

4.2預(yù)算職能的定位

從預(yù)算的工作內(nèi)容來(lái)講，醫(yī)保管理的定位主要是政策研判、預(yù)算規(guī)則的把握和合理運(yùn)用、宏觀費(fèi)用的監(jiān)控和醫(yī)保費(fèi)用分析。醫(yī)院醫(yī)保在費(fèi)用管理上存在的問(wèn)題主要是“錯(cuò)位”，集中表現(xiàn)在過(guò)多對(duì)單個(gè)醫(yī)療行為的監(jiān)管及對(duì)醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)處罰上，而缺乏對(duì)醫(yī)?！昂暧^數(shù)據(jù)”的應(yīng)用分析和利用。無(wú)論從法律規(guī)定，還是從崗位職責(zé)來(lái)講，除了配合經(jīng)辦管理的病例費(fèi)用審核以外，醫(yī)療保險(xiǎn)部門缺乏對(duì)單個(gè)醫(yī)療行為監(jiān)管和處罰的依據(jù)。醫(yī)療保險(xiǎn)在費(fèi)用管理的定位應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在宏觀費(fèi)用的監(jiān)控和分析，體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品耗材及診療項(xiàng)目目錄的優(yōu)先選擇和推薦方面。當(dāng)前所謂的“醫(yī)保醫(yī)師”管理，賦予了醫(yī)院醫(yī)保管理以及醫(yī)務(wù)人員太多不能也不應(yīng)承擔(dān)的“厚望”。所以，醫(yī)保管理的職責(zé)就應(yīng)清晰明確的界定為費(fèi)用的宏觀管控，而單個(gè)醫(yī)療行為和質(zhì)量的管控應(yīng)該由醫(yī)政管理部門通過(guò)《處方管理辦法》以及“處方點(diǎn)評(píng)”等相關(guān)部門規(guī)定進(jìn)行規(guī)范管理。

5醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)職能的不斷完善

第4篇：居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)居民 醫(yī)療保障 構(gòu)建

一、加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來(lái)，盡管我國(guó)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點(diǎn)階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會(huì)保障法是關(guān)系國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定的重要法律制度，沒(méi)有健全的社會(huì)保障法律體系，就沒(méi)有健全、完善和成熟的社會(huì)保障制度。筆者認(rèn)為，我國(guó)應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實(shí)施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴(yán)格納入到我國(guó)城鎮(zhèn)居民社會(huì)保障體系建設(shè)之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來(lái)的發(fā)展方向。

二、建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系

（一）形成合理的籌集機(jī)制

首先要完善籌集機(jī)制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持“低繳費(fèi)、廣覆蓋”的原則，在繳費(fèi)能力與醫(yī)療待遇之間找到個(gè)平衡點(diǎn)。在實(shí)踐當(dāng)中，一方面應(yīng)加大對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費(fèi)的自覺(jué)性和主動(dòng)性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級(jí)配套補(bǔ)助資金固定下來(lái)，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財(cái)政支持。同時(shí)，中央、省級(jí)要加大對(duì)貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財(cái)政補(bǔ)助力度，以實(shí)際行動(dòng)促進(jìn)和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財(cái)政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)進(jìn)一步制度化、規(guī)范化的同時(shí)，應(yīng)不斷在實(shí)踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道，積極引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)及個(gè)人等方面的捐助，不斷充實(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

（二）健全管理體制

應(yīng)建立健全嚴(yán)格規(guī)范的管理制度、嚴(yán)謹(jǐn)長(zhǎng)效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進(jìn)高效的管理網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成科學(xué)簡(jiǎn)約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實(shí)現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標(biāo)。在組織管理方面，受經(jīng)濟(jì)條件限制，我國(guó)廣大縣級(jí)城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個(gè)現(xiàn)實(shí)性的制度體系進(jìn)行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應(yīng)該建立起相對(duì)獨(dú)立的、專門的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)制度運(yùn)行的社會(huì)監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制，確保基金安全。

（三）規(guī)范運(yùn)行機(jī)制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點(diǎn)方面，由于我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以應(yīng)因地制宜，確定不同層次和級(jí)別的保障標(biāo)準(zhǔn)。其次要科學(xué)制定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，以確保支付待遇與繳費(fèi)水平相適應(yīng)，做到合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運(yùn)行。再次，要建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)。針對(duì)醫(yī)療保障的運(yùn)行特點(diǎn)確定一套全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進(jìn)行深度研究和評(píng)價(jià)，以便為制度的進(jìn)一步實(shí)施指明方向。

三、健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會(huì)化、服務(wù)人性化的原則，建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)轉(zhuǎn)有效、簡(jiǎn)捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺(tái)的作用，依托社區(qū)平臺(tái)，建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)同用人單位和個(gè)人的聯(lián)系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務(wù)；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。通過(guò)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，進(jìn)一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平。

四、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度，加強(qiáng)衛(wèi)生扶貧工作

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實(shí)踐當(dāng)中，要把對(duì)城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進(jìn)城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一，把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來(lái)。在資金的管理和使用上，要建立專項(xiàng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金，交由當(dāng)?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理和使用，也可以通過(guò)成立基金會(huì)，由專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)。通過(guò)此項(xiàng)基金，對(duì)符合醫(yī)療救助的對(duì)象進(jìn)行適當(dāng)救助，以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上，可采取繳費(fèi)參保、減免醫(yī)療費(fèi)用、建立社會(huì)福利醫(yī)院及實(shí)行定額補(bǔ)助等辦法解決。同時(shí)，要根據(jù)醫(yī)療救助對(duì)象的不同，采取不同的救助管理辦法。

總之，要把醫(yī)療救助計(jì)劃與整個(gè)醫(yī)療保障體系有機(jī)結(jié)合起來(lái)，防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定的因素，促進(jìn)社會(huì)的和諧、健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]王振平.我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度初探[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2007.

第5篇：居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)保管理；體系建設(shè)

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2013）05-00-01

眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)體系涉及千家萬(wàn)戶的切身利益，是關(guān)乎國(guó)計(jì)民生的大事。目前，我國(guó)公立醫(yī)院改革正向縱深發(fā)展，內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制逐漸優(yōu)化，隨著醫(yī)保制度改革的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面越來(lái)越大，醫(yī)保管理與控制的難度正逐年加深，醫(yī)院如何適應(yīng)形勢(shì)發(fā)展要求，妥善處理好參?；颊摺⑨t(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)這三方面的關(guān)系，是關(guān)乎醫(yī)院生存和可持續(xù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)?，F(xiàn)在我國(guó)很多醫(yī)院在醫(yī)保管理體系這一領(lǐng)域還存在諸多問(wèn)題，嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利執(zhí)行，也阻礙了醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。

一、目前我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系存在的問(wèn)題

1.很多醫(yī)院缺乏一整套科學(xué)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理制度

在如今這個(gè)知識(shí)經(jīng)濟(jì)和信息科技高度發(fā)展的社會(huì)，無(wú)論是什么行業(yè)，管理都離不開信息化，這不僅是順應(yīng)時(shí)展的需要，更是提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率的有效途徑。然而，目前我國(guó)仍然有很多的醫(yī)院在沿用傳統(tǒng)的管理模式，缺乏一整套科學(xué)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理制度，管理混亂，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者抱怨多。

2.醫(yī)保管理信息錄入不完全

自從國(guó)家倡導(dǎo)全民醫(yī)保以來(lái)，參保人數(shù)越來(lái)越多，醫(yī)保種類越來(lái)越豐富。有許多患者盲目參保，對(duì)自己是自費(fèi)、醫(yī)保、商保不明確，造成了患者入院醫(yī)保信息錄入不全，不僅影響了科室醫(yī)療指標(biāo)的準(zhǔn)確性，同時(shí)也影響了病人的醫(yī)保報(bào)銷，甚至埋下了醫(yī)療糾紛的隱患。

3.治療期間醫(yī)保政策沒(méi)有貫徹到底

針對(duì)每一個(gè)醫(yī)保病人，醫(yī)生應(yīng)該知曉與其相關(guān)的醫(yī)保政策，不熟悉的也應(yīng)該及時(shí)和醫(yī)保辦聯(lián)系、咨詢，醫(yī)保辦也應(yīng)該派相關(guān)工作人員到各科室抽查貫徹醫(yī)保政策的情況，以保證病人能真正享受到醫(yī)保政策的好處。

4.醫(yī)保政策的屬性、地域性及其他的種種不同造成管理不便

職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療等各種不同的醫(yī)保種類由于國(guó)家補(bǔ)貼比例不一、患者繳費(fèi)的不一，造成了門檻費(fèi)以及報(bào)銷比例的不一，而各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不一，又造成了不同地區(qū)的門檻費(fèi)以及報(bào)銷比例的不一，這就給醫(yī)保的結(jié)算工作帶來(lái)了許多的不便。

二、改善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系的解決措施

淮北市人民醫(yī)院是淮北市唯一一家市級(jí)綜合性醫(yī)院，醫(yī)院先后被授予國(guó)家三級(jí)甲等醫(yī)院、愛(ài)嬰醫(yī)院、淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)十佳醫(yī)院、誠(chéng)信醫(yī)院和文明單位。在探索醫(yī)院發(fā)展道路過(guò)程中，主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革大局，轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，建立了一套完整的醫(yī)保管理體系，實(shí)現(xiàn)了社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏。

1.高度重視是做好醫(yī)保工作的思想前提

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)工作的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸成為醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹髑?。這種形勢(shì)下，醫(yī)院面臨的既是機(jī)遇，也是挑戰(zhàn)，本院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，多次組織召開全院職工參加的醫(yī)保工作專題會(huì)議，使全院職工提高了對(duì)醫(yī)保工作的認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變了觀念，增強(qiáng)了自覺(jué)做好醫(yī)保工作的意識(shí)，為做好醫(yī)保工作樹立了良好的思想前提。

醫(yī)院的醫(yī)保管理工作人員既是醫(yī)保政策的執(zhí)行者，又是醫(yī)保政策的宣傳推介者。首先要把現(xiàn)行各種醫(yī)保政策、規(guī)定、要求以及實(shí)施細(xì)則弄清楚，搞明白，特別是新出臺(tái)的醫(yī)保政策，更要認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)其內(nèi)涵，并結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療運(yùn)作的實(shí)際情況和模式進(jìn)行貫徹落實(shí)。同時(shí)，醫(yī)院的決策層也要主動(dòng)掌握醫(yī)保基本政策、規(guī)定和要求，以便在具體工作中能進(jìn)行正確的指導(dǎo)和判斷。

2.健全機(jī)構(gòu)是做好醫(yī)保工作的客觀保障

健全的機(jī)構(gòu)是保障醫(yī)保工作順利開展的立足點(diǎn)，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保工作齊抓共管、上下聯(lián)動(dòng)的局面，從以下三方面入手健全機(jī)構(gòu)。一是建立領(lǐng)導(dǎo)體系，成立了由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)、各科室主任為成員、醫(yī)保科負(fù)責(zé)組織實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組；二是強(qiáng)化醫(yī)保科內(nèi)部建設(shè)，抽調(diào)精兵強(qiáng)將成立了醫(yī)保科，把財(cái)會(huì)、醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、計(jì)算機(jī)等專業(yè)人員充實(shí)到醫(yī)保科中，使醫(yī)保隊(duì)伍實(shí)現(xiàn)了專業(yè)化、年輕化、高素質(zhì)；三是把機(jī)構(gòu)建設(shè)延伸到科室、病區(qū)，規(guī)定科室、病區(qū)要明確一名工作人員為醫(yī)保專管員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保工作，使全院上下形成由院領(lǐng)導(dǎo)到至各科室、病區(qū)的完整的管理人員體系。

3.制定管理措施及管理指標(biāo)，提升醫(yī)保管理水平

通過(guò)制定《醫(yī)保病人管理辦法細(xì)則》，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，要求醫(yī)務(wù)人員在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，遵循因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的基本醫(yī)療準(zhǔn)則。根據(jù)《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的指標(biāo)管理要求，制定醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理指標(biāo)，從而加快病床周轉(zhuǎn)、降低平均住院日、降低住院費(fèi)用，提升患者滿意度。組織醫(yī)保工作專題查房，加大監(jiān)督檢查力度，量化考核，講評(píng)通報(bào)，將醫(yī)保工作真正納入醫(yī)院管理的范疇。

4.完善制度是做好醫(yī)保工作的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)

對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)行量化分析，醫(yī)保科每月對(duì)醫(yī)保收入、醫(yī)保就醫(yī)人次及患者日均、人均費(fèi)用、醫(yī)保與非醫(yī)?；颊哔M(fèi)用對(duì)比等數(shù)據(jù)的變化情況進(jìn)行科學(xué)地量化分析，找出提高或降低的原因，結(jié)合醫(yī)?；颊叻答佇畔⒓案骺剖以卺t(yī)保工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，由醫(yī)?？茀R總后直接向院長(zhǎng)和主管院長(zhǎng)匯報(bào)，院領(lǐng)導(dǎo)在第一時(shí)間了解和掌握醫(yī)保工作動(dòng)態(tài)情況后，對(duì)醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)加以解決。

規(guī)范出院結(jié)算這一環(huán)節(jié)的服務(wù)行為，針對(duì)不同的醫(yī)保種類，實(shí)行專人負(fù)責(zé)，以免出現(xiàn)政策混淆，補(bǔ)償錯(cuò)誤的現(xiàn)象，本著以廣大參?；颊叩睦鏋橹行牡淖谥迹瑢徍巳藛T嚴(yán)格把關(guān)，結(jié)算人員友情操作，認(rèn)真解答參?；颊咛岢龅母鞣N問(wèn)題，努力做到不讓一位患者或家屬帶著不滿和疑問(wèn)離開。

淮北市人民醫(yī)院正以新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為動(dòng)力，以深化醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革、加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)為重點(diǎn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量為核心，內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)，外樹形象，更新觀念，創(chuàng)新思路，以改革創(chuàng)新的姿態(tài)與時(shí)俱進(jìn)，為淮北市的經(jīng)濟(jì)騰飛和人民群眾的身心健康保駕護(hù)航。

參考文獻(xiàn)：

第6篇：居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可行性分析

2010年我國(guó)GDP總量340506.9億元，完全具備了實(shí)現(xiàn)全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的客觀條件，也完全有財(cái)力建立城鄉(xiāng)一體化的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)銜接制度的完善是前提人社部、衛(wèi)生部、財(cái)政部于2009年12月31日聯(lián)合下發(fā)的《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》規(guī)定，自2010年7月1日起，職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人員在流動(dòng)就業(yè)時(shí)，將能連續(xù)參保，基本醫(yī)療保障關(guān)系將能順暢接續(xù)。這樣，從政策層面上消除了醫(yī)療保障異地轉(zhuǎn)接和城鄉(xiāng)轉(zhuǎn)續(xù)的制度障礙，有利于醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌順利展開。另外，2010年國(guó)家對(duì)新農(nóng)合和居民醫(yī)保統(tǒng)一了財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，2011年將財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人120元提高到200元，顯示著國(guó)家對(duì)兩者統(tǒng)籌的一種期望。（三）民眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)可是基礎(chǔ)近年來(lái)，國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)，城鄉(xiāng)居民的收入水平不斷提高，同時(shí)，越來(lái)越多的居民意識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)的重要作用，積極踴躍地加入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中。目前，三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋人群廣泛，對(duì)居民有一定的保障效果，得到居民的認(rèn)可，并期待保障水平的提高和保險(xiǎn)制度的完善，希望公平地參加與享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的路徑研究

如何處理統(tǒng)籌三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度和提高統(tǒng)籌層次之間的關(guān)系？制度統(tǒng)一和提高統(tǒng)籌層次是我國(guó)當(dāng)前社會(huì)保障制度發(fā)展的兩大趨勢(shì)，但是兩者既相輔相成又相互制約，需要分清主次。筆者認(rèn)為，應(yīng)先實(shí)現(xiàn)制度統(tǒng)一再實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌。首先，我國(guó)社會(huì)保障實(shí)踐和國(guó)外社會(huì)保障制度改革經(jīng)驗(yàn)證明，試點(diǎn)先行是建立完善社會(huì)保障制度的合理選擇，因此醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌應(yīng)先在一個(gè)較小的范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)，然后在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行，將會(huì)大大降低統(tǒng)籌過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)。目前我國(guó)整個(gè)社會(huì)保障制度都存在統(tǒng)籌層次較低的問(wèn)題，但是從另一個(gè)角度講，也是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的一個(gè)機(jī)會(huì)，因?yàn)樵谝粋€(gè)較低的統(tǒng)籌層次內(nèi)將三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌的難度小于在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行并軌，在完成制度統(tǒng)一后再實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，將在總體上使醫(yī)保制度改革少走彎路。而采取先實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌再進(jìn)行制度并軌的路徑，若直接進(jìn)行自上而下的全面并軌，必然會(huì)有極大風(fēng)險(xiǎn)，若采取試點(diǎn)先行的策略，則意味著將再進(jìn)行一次統(tǒng)籌層次的提高，反而會(huì)拉長(zhǎng)制度改革進(jìn)程。再者，社會(huì)保障制度與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)是社會(huì)保障制度實(shí)踐的另一條重要原則。而由于社會(huì)保障水平剛性增長(zhǎng)規(guī)律的存在，無(wú)論是統(tǒng)一制度還是提高統(tǒng)籌層次，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的地區(qū)來(lái)說(shuō)都是一個(gè)考驗(yàn)，因而在現(xiàn)有的統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平先實(shí)現(xiàn)制度統(tǒng)一、再逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌就成為較為理性的選擇。（一）“四步走”計(jì)劃的內(nèi)容1.統(tǒng)一制度運(yùn)行模式要想將三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌，首先必須使其基本運(yùn)作模式統(tǒng)一，至少要做到相似。我國(guó)于1998年建立起社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的職工醫(yī)保制度，經(jīng)過(guò)十多年的實(shí)踐和發(fā)展，不僅最高支付限額不斷提高，增強(qiáng)了城鎮(zhèn)職工抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，而且擴(kuò)大了慢性病門診范圍和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，制度已趨于完善，有力證明了統(tǒng)賬結(jié)合的運(yùn)行模式是符合當(dāng)前實(shí)際的。當(dāng)前新農(nóng)合和居民醫(yī)保以“大病統(tǒng)籌”為主、主要補(bǔ)助大額醫(yī)療費(fèi)用或住院費(fèi)用，相對(duì)忽視了初級(jí)衛(wèi)生保健，不符合城鄉(xiāng)居民的疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生規(guī)律和基本醫(yī)療需求[4]。因此，在制度并軌之前，應(yīng)先使新農(nóng)合和居民醫(yī)保逐步建立和完善統(tǒng)賬結(jié)合的運(yùn)行模式，籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)向職工醫(yī)保看齊，為制度并軌打下基礎(chǔ)。2.將新農(nóng)合與居民醫(yī)保并軌為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)首先整合新農(nóng)合和居民醫(yī)保，主要是基于兩者的籌資水平接近，整合的難度較小，且順應(yīng)城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展趨勢(shì)。另外兩者的整合會(huì)帶來(lái)以下益處：一是新農(nóng)合的籌資水平略低于居民醫(yī)保，兩者的整合有利于提高新農(nóng)合的籌資水平；二是從基金管理看，新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次略低于居民醫(yī)保，兩者的整合有利于提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次；三是兩者的整合有利于打破城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割的局面，有利于推進(jìn)戶籍制度改革[4]。但是這一步并軌有一個(gè)重要的前提條件———統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度面臨著城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不公平的困擾，如果這個(gè)問(wèn)題不解決，在新農(nóng)合和居民醫(yī)保并軌后，會(huì)出現(xiàn)“農(nóng)村支援城市”的現(xiàn)象。筆者認(rèn)為，醫(yī)保制度本身無(wú)法化解這個(gè)問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)的職能是把個(gè)體身上由疾病風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險(xiǎn)威脅的成員，用集中起來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)補(bǔ)償由疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失，但是在科學(xué)導(dǎo)向醫(yī)療需求和醫(yī)療資源分配方面的能力是有限的，這是醫(yī)藥衛(wèi)生體制所要解決的問(wèn)題。因此，建立科學(xué)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制、合理導(dǎo)向醫(yī)療資源分配、促使醫(yī)療公共服務(wù)均等化是新農(nóng)合和居民醫(yī)保并軌的重要前提?？梢?jiàn)，這一步并軌能否成功關(guān)鍵在于人社部門和衛(wèi)生部門能否協(xié)調(diào)與合作。在整合過(guò)程中，因?yàn)槌擎?zhèn)和農(nóng)村人口在收入水平、醫(yī)療水平上都存在著明顯的差異，因此在統(tǒng)一的制度內(nèi)部應(yīng)設(shè)定若干檔次的籌資和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，且待遇水平與繳費(fèi)水平掛鉤，允許參保人員根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件自由選擇。為避免參保人員健康時(shí)選擇低檔次的繳費(fèi)、生病時(shí)選擇高檔次繳費(fèi)的“逆向選擇”問(wèn)題，可以采取鼓勵(lì)選擇高檔次繳費(fèi)、限制選擇低檔次繳費(fèi)的辦法。3.將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職工醫(yī)保并軌為國(guó)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)這兩者的并軌比新農(nóng)合和居民醫(yī)保的并軌更加困難，其中最大瓶頸是籌資渠道的不同，職工醫(yī)保由用人單位和職工共同繳費(fèi)，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取的是個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼的形式。邏輯上講，有兩個(gè)選擇：一是用人單位不再參與繳費(fèi)，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)均采取個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼的形式；二是政府在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中扮演單位的角色。當(dāng)前，兩者顯然都不可能實(shí)現(xiàn)。其實(shí)，這個(gè)問(wèn)題可以借鑒城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)分檔籌資的做法。職工醫(yī)保的籌資是按職工上一年度平均收入來(lái)執(zhí)行的，并設(shè)有上限和下限，收入不同的職工繳費(fèi)不同，但是反過(guò)來(lái)想，可以把收入相同職工的繳費(fèi)看做一檔，因而在適當(dāng)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，同樣采用分檔籌資和補(bǔ)償?shù)霓k法將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)保并軌，職工處于較高檔次，城鄉(xiāng)居民處于較低檔次，每檔的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)一致，這樣在制度上基本實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。由于城鎮(zhèn)職工有單位為之繳費(fèi)，因此職工個(gè)人繳費(fèi)可能很少，但其實(shí)際繳費(fèi)會(huì)處于一個(gè)較高檔次，這樣便可能出現(xiàn)職工個(gè)人繳費(fèi)更少但是享受更高待遇的不公平問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題可以通過(guò)醫(yī)療救助制度來(lái)解決。顯然，整合后的國(guó)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)因繳費(fèi)檔次不同，其補(bǔ)償水平由高到低進(jìn)行排列，職工一般會(huì)處于上層。對(duì)此，可以將醫(yī)療救助制度提升為大額醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)行逆向補(bǔ)償，針對(duì)職工核定較高起付線，針對(duì)不同群體的城鄉(xiāng)居民設(shè)定較低的起付線。與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，也應(yīng)采取措施防止“逆向選擇”。4.推行全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)這一步其實(shí)更多的是提高統(tǒng)籌層次的問(wèn)題。在推行過(guò)程中，要堅(jiān)持保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的原則，建立責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，統(tǒng)一醫(yī)療保障政策，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一補(bǔ)償比例，統(tǒng)一基金管理，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，統(tǒng)一信息系統(tǒng)。在進(jìn)程上，由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平區(qū)域分布特征明顯，一些西部省份已經(jīng)實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，因而可以在一個(gè)較大的區(qū)域內(nèi)先實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌，然后過(guò)渡到全國(guó)統(tǒng)籌，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展上東部帶動(dòng)西部，在提高統(tǒng)籌層次上西部帶動(dòng)?xùn)|部。（二）“四步走”計(jì)劃的保障1.財(cái)政保障醫(yī)?；鹗潜ＷC醫(yī)保制度順利運(yùn)行的物質(zhì)保證，一旦出現(xiàn)問(wèn)題會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保體系癱瘓，公信力下降，影響醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。由于新農(nóng)合和居民醫(yī)保的保障水平較低，國(guó)家財(cái)政在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)應(yīng)承擔(dān)起責(zé)任，促進(jìn)保障水平不斷提高。同時(shí)，要制定相應(yīng)的法規(guī)保證醫(yī)?；鹜顿Y運(yùn)營(yíng)的安全，應(yīng)由投保人代表、政府行政機(jī)構(gòu)、金融監(jiān)管當(dāng)局、企業(yè)代表、有關(guān)專家組成監(jiān)管機(jī)構(gòu)，對(duì)基金的運(yùn)營(yíng)進(jìn)行監(jiān)督。2.管理保障加強(qiáng)人社部門對(duì)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理，從省級(jí)到鄉(xiāng)級(jí)都設(shè)定醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，實(shí)行垂直領(lǐng)導(dǎo)。這樣不僅能在形式上實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，而且能在功能上實(shí)現(xiàn)整合。同時(shí)需要實(shí)行統(tǒng)一的經(jīng)辦管理系統(tǒng)、結(jié)算辦法、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法等。繼續(xù)做好醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，以配合統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的實(shí)行。3.法律保障制定專門的醫(yī)療保險(xiǎn)法律，強(qiáng)制每個(gè)公民加入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使每個(gè)公民都能均等地享受基本醫(yī)療服務(wù)，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供法律保障。4.技術(shù)保障構(gòu)建全國(guó)性醫(yī)保計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，這樣居民持統(tǒng)一的醫(yī)?？ㄔ诋惖鼐歪t(yī)時(shí)就能保留完整的個(gè)人就醫(yī)信息，方便在異地結(jié)算。三大制度統(tǒng)籌為一個(gè)制度后，面臨著標(biāo)準(zhǔn)合理性問(wèn)題，需要專業(yè)的醫(yī)保精算機(jī)構(gòu)和人員提供技術(shù)保障，測(cè)算出合理的繳費(fèi)金額、報(bào)銷比例、封頂線等。5.人力資源保障加強(qiáng)社會(huì)保障專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)保管理人員理論知識(shí)和業(yè)務(wù)素質(zhì)的培訓(xùn)，提高其處理日常工作的能力及應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供人力資源，保障城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌順利進(jìn)行。

作者：張翠娥 楊政怡 單位：華中農(nóng)業(yè)大學(xué)社會(huì)學(xué)系

第7篇：居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文

2006年對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展是具有里程碑意義的一年。6月15日，國(guó)務(wù)院下發(fā)《國(guó)務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革的若干意見(jiàn)》，為保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展指明了方向。此后不久，中國(guó)保監(jiān)會(huì)頒布《健康保險(xiǎn)管理辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)，并于9月1日正式實(shí)施。這是我國(guó)第一部規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)的部門規(guī)章，對(duì)解決當(dāng)前健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的新情況、新問(wèn)題，促進(jìn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展，推動(dòng)產(chǎn)品創(chuàng)新，規(guī)范市場(chǎng)行為，緩解城鄉(xiāng)居民看病貴、看病難問(wèn)題均具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。

強(qiáng)調(diào)經(jīng)營(yíng)行為規(guī)范

目前，商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)行為還存在較多問(wèn)題。例如，重大疾病保險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)不夠合理，保障責(zé)任不明確，“準(zhǔn)壽險(xiǎn)”特征過(guò)分突出；費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品不能有效貫徹?fù)p失補(bǔ)償原則，沒(méi)有通過(guò)差別定價(jià)準(zhǔn)確反映風(fēng)險(xiǎn)大??；銷售中誘導(dǎo)重復(fù)投?，F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，消費(fèi)者投訴較多等?！掇k法》加強(qiáng)了對(duì)經(jīng)營(yíng)行為的監(jiān)管，明確了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分類、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售管理等經(jīng)營(yíng)流程的具體要求。

健康保險(xiǎn)容易在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)和病人的無(wú)度需求下，增加不合理費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用控制風(fēng)險(xiǎn)是健康保險(xiǎn)最主要的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，即使在商業(yè)健康保險(xiǎn)支付已經(jīng)占總醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)36％的美國(guó)，也仍然存在著大量的道德風(fēng)險(xiǎn)。為解決這個(gè)問(wèn)題，《辦法》對(duì)保險(xiǎn)公司的管理工作做出了具體規(guī)定：必須具備相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，配備專業(yè)人員，基本具備與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合作的條件；要加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理機(jī)構(gòu)的合作，參與醫(yī)療服務(wù)成本管理，監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性和必要性；在“方便被保險(xiǎn)人”的前提下，可以指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，引導(dǎo)被保險(xiǎn)人合理使用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用支出等。

延續(xù)專業(yè)化理念

專業(yè)化經(jīng)營(yíng)是中國(guó)保監(jiān)會(huì)推動(dòng)健康保險(xiǎn)發(fā)展一貫堅(jiān)持的理念。2002年底，保監(jiān)會(huì)下發(fā)《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，以正式文件形式鼓勵(lì)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)。2004年保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)人保健康等5家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司籌建，積極探索健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)模式。健康保險(xiǎn)的專業(yè)化，其核心是經(jīng)營(yíng)理念和管理制度專業(yè)化，就是要把握健康保險(xiǎn)自身規(guī)律，建立專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)控制體系、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)品開發(fā)、經(jīng)營(yíng)服務(wù)以及核算和考評(píng)體系等。

《辦法》是保監(jiān)會(huì)促進(jìn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)理念的延續(xù)，在推動(dòng)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)方面制定了具體措施：規(guī)范專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的基本條件，包括作為專業(yè)化經(jīng)營(yíng)前提的業(yè)務(wù)獨(dú)立核算制度、作為風(fēng)險(xiǎn)管理能力保障的精算制度和核保理賠制度、作為核心競(jìng)爭(zhēng)力的數(shù)據(jù)管理制度和電腦系統(tǒng)等；推進(jìn)產(chǎn)品專業(yè)化，規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任，長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)中的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，可以包含死亡保險(xiǎn)責(zé)任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額，以突出健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)保障功能；推動(dòng)專業(yè)化隊(duì)伍建設(shè)，要求經(jīng)營(yíng)者必須配置相關(guān)專業(yè)的精算人員、核保人員、核賠人員及醫(yī)療專家。

支持產(chǎn)品創(chuàng)新

《辦法》突出體現(xiàn)了健康保險(xiǎn)的地域性、個(gè)性化要求，支持保險(xiǎn)公司通過(guò)產(chǎn)品創(chuàng)新更好地滿足客戶需求。

《辦法》把健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)4種基本類型，增加了市場(chǎng)潛力巨大、在國(guó)外早已存在的護(hù)理保險(xiǎn)。

在短期個(gè)人健康保險(xiǎn)方面，《辦法》允許保險(xiǎn)公司在銷售產(chǎn)品時(shí)在基準(zhǔn)費(fèi)率基礎(chǔ)上、在費(fèi)率浮動(dòng)范圍內(nèi)，根據(jù)投保人實(shí)際情況合理確定保險(xiǎn)費(fèi)率。在短期團(tuán)體健康保險(xiǎn)方面，《辦法》允許保險(xiǎn)公司根據(jù)投保團(tuán)體的具體情況，對(duì)保險(xiǎn)金額、除外責(zé)任等產(chǎn)品參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，從而調(diào)整產(chǎn)品條款和

費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，是連接社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的紐帶，市場(chǎng)潛力巨大，需求旺盛。《辦法》重點(diǎn)強(qiáng)化對(duì)其監(jiān)管要求，旨在促進(jìn)其健康持續(xù)發(fā)展?！掇k法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)費(fèi)用補(bǔ)償型產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同情況，在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對(duì)待。

突出保護(hù)消費(fèi)者利益

相比較普通壽險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)專業(yè)性強(qiáng)、條款復(fù)雜，容易引發(fā)合同糾紛、損害保險(xiǎn)消費(fèi)者利益?！掇k法》作出明確規(guī)定，強(qiáng)化保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)的信息披露義務(wù)。

第8篇：居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文

今年9月10日，國(guó)務(wù)院總理主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，審議《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，提出了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方向、目標(biāo)、基本原則和主要措施。10月14日，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組向社會(huì)各界公開征求改革的意見(jiàn)和建議。可以這樣說(shuō)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是當(dāng)前和今后一段時(shí)期黨和政府的一件大事。其總體目標(biāo)是，到2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，包括比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系，比較健全的醫(yī)療保障體系，比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系，比較科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高人民群眾健康水平。近期，要從解決群眾反映強(qiáng)烈的“看病難”、“看病貴”問(wèn)題入手，加快推進(jìn)覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度建設(shè)。由此可見(jiàn)，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立符合國(guó)情，符合各地實(shí)際，是現(xiàn)階段我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障的一個(gè)重要實(shí)現(xiàn)形式，對(duì)解決大多數(shù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障問(wèn)題提供了一條有效可行的路徑。

我區(qū)建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是區(qū)委、區(qū)政府在建立“新農(nóng)合”制度的基礎(chǔ)上，又一項(xiàng)改善民生、惠及民眾的重大舉措，是醫(yī)療保障制度建設(shè)和完善社會(huì)保障體系的重要組成部分、是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，是扎實(shí)開展深入學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀的要求。區(qū)委、區(qū)政府決定將城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障工作作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的擴(kuò)面，業(yè)務(wù)上交由區(qū)衛(wèi)生部門組織實(shí)施，這既是對(duì)“新農(nóng)合”工作的高度肯定，又提出了更高的工作要求。年，重慶市有21個(gè)區(qū)（縣）實(shí)施城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，萬(wàn)州區(qū)是其中之一。目前，除萬(wàn)州以外的其余20個(gè)區(qū)（縣）已正式啟動(dòng)并實(shí)施這項(xiàng)工作，時(shí)間緊、壓力大、任務(wù)重。我們只有變壓力為動(dòng)力，加大工作力度，加快工作進(jìn)度，迎難而上。

當(dāng)前，我區(qū)正處于建設(shè)“500億萬(wàn)州”的關(guān)鍵時(shí)期，全區(qū)上下正在深入學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀。貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀對(duì)全區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作帶來(lái)了新的機(jī)遇，這就要求我們要進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民的根本利益，堅(jiān)持解放思想、改革創(chuàng)新，堅(jiān)持以人為本、執(zhí)政為民，著力改善民生為重點(diǎn)的社會(huì)事業(yè)。各級(jí)干部要進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，以只爭(zhēng)朝夕的緊迫感、求真務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)，想群眾之所想，急群眾之所急，辦群眾之所需，解群眾之所難，創(chuàng)新發(fā)展觀念，破解發(fā)展難題，全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

二、把握建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)容實(shí)質(zhì)

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，城鄉(xiāng)居民自愿參加，政府、個(gè)人和集體多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。前段時(shí)間，區(qū)衛(wèi)生、財(cái)政、民政、勞動(dòng)保障等部門已就我區(qū)實(shí)施城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展了深入地調(diào)研，擬定了建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的方案，區(qū)政府第41次常務(wù)會(huì)議討論并通過(guò)了《萬(wàn)州區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》。前天下午，該辦法已向區(qū)委三屆第68次常委會(huì)議通報(bào)。昨天，區(qū)政府已印發(fā)各地各有關(guān)部門執(zhí)行。

（一）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象、籌資水平

具有本區(qū)戶籍的農(nóng)村居民和不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，包括中小學(xué)階段的學(xué)生，職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生和少年兒童，以及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都屬于參保對(duì)象。參保時(shí)，必須以家庭為單位，在所屬鎮(zhèn)鄉(xiāng)、街道辦理參保繳費(fèi)、登記等手續(xù)。戶籍在本區(qū)學(xué)校集體戶口管理的中職、中專、技校學(xué)生，可由學(xué)校統(tǒng)一辦理參保登記。

全區(qū)實(shí)行兩種層次的籌資標(biāo)準(zhǔn)，分為一檔和二檔（一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元）。城鄉(xiāng)居民須以家庭為單位選擇其中一個(gè)檔次參保，選擇檔次一經(jīng)確定，兩年之內(nèi)不得變更。參加一檔的居民每人每年繳納保費(fèi)20元，參加二檔的居民每人每年繳納保費(fèi)120元，政府對(duì)每名參保對(duì)象補(bǔ)助80元。對(duì)農(nóng)村的五保戶、計(jì)劃生育特扶對(duì)象參加一檔個(gè)人繳納的部分由財(cái)政、民政部門全額資助；對(duì)農(nóng)村的低保戶、在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（不含1-6級(jí)傷殘軍人）、重度（一、二級(jí)）殘疾人員參加一檔的，個(gè)人繳納10元，由民政部門資助10元；對(duì)農(nóng)村的計(jì)劃生育獎(jiǎng)勵(lì)扶助對(duì)象參加一檔的，個(gè)人繳納4元，由財(cái)政部門資助16元。對(duì)城鎮(zhèn)低保對(duì)象、重度（一、二級(jí)）殘疾人中的成年人和本人收入低于重慶市企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金最低標(biāo)準(zhǔn)的60周歲以上老年人選擇二檔參保的，個(gè)人繳納60元，政府每年再按人均60元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助；參加一檔的，政府從60元補(bǔ)助金中安排10元資助參保，個(gè)人繳納10元，其余50元的政府補(bǔ)助由城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心記賬，用于支付本人醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。

需要強(qiáng)調(diào)和說(shuō)明的是，為減少籌資環(huán)節(jié)和籌資成本，年城鎮(zhèn)居民參保需一次性繳納—年度的參保經(jīng)費(fèi)（年度參保經(jīng)費(fèi)按3個(gè)月計(jì)算），共計(jì)15個(gè)月。一檔繳納保費(fèi)25元，二檔繳納保費(fèi)150元。同時(shí)，這部分參保對(duì)象也從年10月1日起享受有關(guān)的政策待遇。10月1日至12月31日，凡生病的新參保人員，在年1月憑醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票、戶口薄、身份證到各就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)報(bào)。年1月1日起，所有參保人員實(shí)行“報(bào)賬直通車”制度，就診后在醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)場(chǎng)兌付醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。

（二）醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施后，新型農(nóng)村合作醫(yī)療并軌到城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，全區(qū)所有農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民將執(zhí)行統(tǒng)一的政策，享受統(tǒng)一的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。從年起，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于住院和門診醫(yī)療費(fèi)用支出，只建立統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人賬戶和家庭賬戶。

1、普通疾病門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償

補(bǔ)償比例為50%，參保一檔的每人每年門診醫(yī)藥費(fèi)用最高補(bǔ)償金額為30元，參保二檔的每人每年門診醫(yī)藥費(fèi)用最高補(bǔ)償金額為40元。

2、特殊疾病門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償

對(duì)經(jīng)二級(jí)(含二級(jí))以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診、區(qū)合管中心認(rèn)定的患有各類惡性腫瘤，慢性腎功能衰竭失代償期，再生障礙性貧血，白血病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，肝硬化失代償期，糖尿?。á瘛ⅱ蛐停?、高血壓（伴心、腦、腎及眼底損害之一者）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、腦血管意外后遺癥、慢性肺源性心臟病、肺結(jié)核和列入診療項(xiàng)目器官移植后的抗排異治療病人門診醫(yī)藥費(fèi)年度累計(jì)在50元內(nèi)全額自付，超出部分按60%的比例予以補(bǔ)償，參加一檔的每人每年限額補(bǔ)償600元，參加二檔的每人每年限額補(bǔ)償1000元。

3、重大疾病門診費(fèi)補(bǔ)償

對(duì)經(jīng)二級(jí)(含二級(jí))以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診、區(qū)合管中心認(rèn)定的患有惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療，慢性腎功能衰竭失代償期，列入診療項(xiàng)目器官移植后的抗排異治療的二檔參?；颊?，在一級(jí)及其以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診治療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金補(bǔ)償范圍，按同檔同級(jí)醫(yī)院相對(duì)應(yīng)的住院補(bǔ)償比例予以補(bǔ)償，在年度住院補(bǔ)償限額內(nèi)最高可補(bǔ)償10000元。需要說(shuō)明的是，已經(jīng)享受了重大疾病門診費(fèi)補(bǔ)償?shù)亩n參保人員，不再享受特殊疾病門診治療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)南嚓P(guān)政策。

4、住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償

不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行不同的住院補(bǔ)償比例和起付線。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的一檔，與以往的“新農(nóng)合”制度完全接軌，補(bǔ)償比例、標(biāo)準(zhǔn)全部一樣。對(duì)于參加二檔的人員，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線分別提高至100元、400元、800元。住院補(bǔ)償比例分別比一檔提高8個(gè)百分點(diǎn)，即，一般鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）衛(wèi)生院為78％、中心衛(wèi)生院為73％、二級(jí)醫(yī)院為53％、三級(jí)醫(yī)院為38％，住院最高補(bǔ)償限額也從一檔的3萬(wàn)元提高到6萬(wàn)元。

另外，五保戶、低保戶、在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（不含1-6級(jí)傷殘軍人）、重度（一、二級(jí)）殘疾人員和計(jì)生獎(jiǎng)扶特扶對(duì)象在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不設(shè)住院補(bǔ)償?shù)钠鸶毒€。中藥（含中成藥）飲片和中醫(yī)適宜技術(shù)治療費(fèi)用補(bǔ)償比例在原有補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上再提高10％。未成年人（指未滿18周歲）患有白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、先天性心臟病、血友病6種重大疾病的參保人員住院治療時(shí)，經(jīng)區(qū)合管中心審核批準(zhǔn)后，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)在同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)。對(duì)參保孕產(chǎn)婦符合政策生育住院分娩（包括平產(chǎn)和剖宮產(chǎn)）實(shí)行定額補(bǔ)助，每名孕產(chǎn)婦補(bǔ)助500元，住院分娩費(fèi)用不足500元的按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用全額補(bǔ)償。參保對(duì)象年滿1周歲、未滿2周歲兒童在規(guī)定的可提供預(yù)防接種服務(wù)的單位和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接種水痘疫苗，限額補(bǔ)償150元。在發(fā)生狂犬病疫情期間，對(duì)參保居民被無(wú)主犬咬傷后在規(guī)定的可提供預(yù)防接種服務(wù)的單位和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接種人用狂犬病疫苗限額補(bǔ)償260元。這一系列政策，必將讓廣大參保人員享受到實(shí)實(shí)在在的實(shí)惠，感受到黨和政府的陽(yáng)光雨露。

三、周密部署，確保城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利運(yùn)行

（一）狠抓資金籌集工作，按時(shí)完成目標(biāo)任務(wù)

建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，資金籌集是關(guān)鍵。能不能在較短時(shí)間內(nèi)組織盡可能多的城鄉(xiāng)居民參加，事關(guān)工作的成敗。年我區(qū)的參保率指標(biāo)任務(wù)是：農(nóng)村居民達(dá)90%以上，城鎮(zhèn)居民達(dá)70%以上。截止到昨天，全區(qū)農(nóng)村居民已參保68.3萬(wàn)人，參保率為55%。各鎮(zhèn)鄉(xiāng)、街道務(wù)必要在12月10日前完成參保資金的籌集工作。12月15日前，務(wù)必將籌集到的資金繳存到區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療基金專戶。

按照區(qū)委、區(qū)政府的部署，籌資工作實(shí)行報(bào)告制。各鎮(zhèn)鄉(xiāng)、街道從明天起至11月30日期間每?jī)商臁?2月1日至10日期間每天向區(qū)合管辦報(bào)送參合進(jìn)度情況。

在動(dòng)員城鄉(xiāng)居民參?；I資的過(guò)程中，要注重質(zhì)量和效率，特別要對(duì)參保人員基礎(chǔ)信息作好準(zhǔn)確、完整的登記。各鎮(zhèn)鄉(xiāng)、街道要切實(shí)做好參保人員基礎(chǔ)信息管理工作，在12月20日前完成參保人員基礎(chǔ)信息的錄入和修改，建立準(zhǔn)確的參保人員基礎(chǔ)信息庫(kù)。12月31日以前將城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療證發(fā)放到新參保人員的手中。

（二）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)工作

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度涉及范圍和對(duì)象分布面廣，情況復(fù)雜，做好宣傳動(dòng)員工作是順利實(shí)施的重要條件和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。鎮(zhèn)鄉(xiāng)、街道和有關(guān)部門、各新聞單位要切實(shí)發(fā)揮職能作用，抓住時(shí)機(jī)，采取群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的形式，深入開展政策宣傳和輿論宣傳，要突出宣傳內(nèi)容的針對(duì)性、實(shí)效性，充分利用各種媒體和社會(huì)宣傳手段，向參保對(duì)象講清城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的辦法、內(nèi)容和參加的好處，講清政府的補(bǔ)助支持政策，宣傳群眾受益的典型。做好宣傳發(fā)動(dòng)工作，要力爭(zhēng)“三個(gè)講透”：一是要把實(shí)施城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作的目的、意義講透，讓廣大城鄉(xiāng)居民知道好處；二是要把城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的具體內(nèi)容講透，讓廣大城鄉(xiāng)居民掌握政策；三是要把政府支持和資金管理、報(bào)銷辦法講透，讓廣大城鄉(xiāng)居民消除疑慮。尤其是要把帳算清楚，使城鄉(xiāng)居民知道參保能夠得到哪些實(shí)惠、能化解疾病為家庭和個(gè)人帶來(lái)的哪些風(fēng)險(xiǎn)。要通過(guò)宣傳，讓廣大群眾充分認(rèn)識(shí)到這項(xiàng)工作是關(guān)系千家萬(wàn)戶的民生民利工程，從而提高群眾參保的積極性和主動(dòng)性。各鎮(zhèn)鄉(xiāng)、街道要沿用“新農(nóng)合”工作中走村進(jìn)戶、上門宣傳的籌資辦法，引導(dǎo)群眾自愿參保，不能采取簡(jiǎn)單粗暴的方式，搞強(qiáng)制參保。

（三）做好有關(guān)人員培訓(xùn)工作

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作政策性、業(yè)務(wù)性非常強(qiáng)，要盡快在全區(qū)形成強(qiáng)大的工作聲勢(shì)，其中非常關(guān)鍵的一點(diǎn)就是人員培訓(xùn)工作一定要盡快到位。各級(jí)管理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員要做到熟練掌握、運(yùn)用政策，成為這項(xiàng)工作的行家里手；村組、社區(qū)居委會(huì)的相關(guān)人員也要做到能基本把握政策、解釋政策。只有這樣才能把這項(xiàng)工作開展好，落實(shí)好，才能為參保人員提供高效、快捷、透明的服務(wù)。

（四）強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，確保服務(wù)水平的提升

區(qū)衛(wèi)生局將多形式、多途徑加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，努力提高醫(yī)療服務(wù)水平和技術(shù)水平。區(qū)、鎮(zhèn)鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，尤其是鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）衛(wèi)生院能否向參保人員提供良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作持續(xù)、健康發(fā)展的關(guān)鍵。因此，在積極推進(jìn)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療工作的同時(shí)，必須深化衛(wèi)生改革，更新服務(wù)觀念，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，提高服務(wù)效率，降低服務(wù)成本，盡快改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)從上到下一定要認(rèn)識(shí)到，使參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員獲得優(yōu)質(zhì)、方便、價(jià)廉、安全的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是自己義不容辭的責(zé)任。要進(jìn)一步正確處理經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的關(guān)系，堅(jiān)持以社會(huì)效益為最高準(zhǔn)則，努力改善醫(yī)療衛(wèi)生條件，改善服務(wù)態(tài)度，提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。要加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，要合理用藥，規(guī)范檢查，降低醫(yī)療成本。

第9篇：居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文

關(guān)鍵詞:城鎮(zhèn)居民;醫(yī)療保障;構(gòu)建;路徑

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難,看病貴”是當(dāng)今最受關(guān)注,也是最棘手、最難以解決的社會(huì)問(wèn)題之一,牽涉多個(gè)領(lǐng)域,構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對(duì)其改革路向眾說(shuō)紛紜,但一致的觀點(diǎn)認(rèn)為,醫(yī)療保障體系是解決此問(wèn)題的關(guān)鍵所在,形成一個(gè)覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的探索,我國(guó)的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績(jī)。目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴(kuò)展到非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員。截至2007年底,全國(guó)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為17983萬(wàn)人,其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬(wàn)人①。一個(gè)適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已初步建立,在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項(xiàng)工作的扎實(shí)推進(jìn),新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績(jī),制度框架及運(yùn)行機(jī)制已基本形成。截至2007年底,全國(guó)開展新農(nóng)合的縣(市、區(qū))達(dá)到2448個(gè),占全國(guó)總縣(市、區(qū))的85.53%,參加合作醫(yī)療人口7.3億,占全國(guó)農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元,累計(jì)受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問(wèn)題,避免了“小病扛,大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生,對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來(lái)講,隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和人民收入水平的提高,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)日臻完善,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實(shí)施。但是也應(yīng)該看到,包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。隨著社會(huì)轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險(xiǎn)的困擾和經(jīng)濟(jì)體制改革過(guò)程帶來(lái)的分配不均等,廣大城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療保障的需求越來(lái)越迫切。在此背景下,2007年國(guó)務(wù)院專門頒布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)),就開展試點(diǎn)的目標(biāo)、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實(shí)施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底,我國(guó)共有城鎮(zhèn)人口5.94億,占全國(guó)總?cè)丝诘?4.9%,其中就業(yè)人口2.94億,非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約2.21億人(其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有4068萬(wàn)人),占全體城鎮(zhèn)人口的37%,比上年增加6319萬(wàn)人①。盡管取得了很大進(jìn)步,但我們也清楚地看到,許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此,構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系,在實(shí)踐中推動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展,就成了當(dāng)前的應(yīng)勢(shì)之需,也是迫切需要解決的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

二、試點(diǎn)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問(wèn)題,在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅(jiān)實(shí)的一步,受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點(diǎn)時(shí)期,難免會(huì)存在一些問(wèn)題,需要我們?cè)趯?shí)踐當(dāng)中不斷加以完善。

1.對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)

作為一項(xiàng)惠民工程,許多群眾對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度,但由于宣傳力度不夠,許多試點(diǎn)地區(qū)并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全覆蓋,一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個(gè)方面來(lái)看,許多已經(jīng)參保的居民對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細(xì)節(jié)也缺乏了解。部分群眾對(duì)報(bào)銷補(bǔ)償費(fèi)用期望過(guò)高,對(duì)設(shè)立的起付線不了解,對(duì)醫(yī)療費(fèi)分段計(jì)算補(bǔ)助也不熟悉,尤其是對(duì)報(bào)銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)一步加大宣傳力度,把工作做實(shí)、做細(xì),使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上,積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統(tǒng)籌層次低,保障水平有待進(jìn)一步提高

在局部試點(diǎn)地區(qū),城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低,不僅不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險(xiǎn),也不利于資金在全國(guó)范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟(jì)作用。從保障水平來(lái)看,由于我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá),且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性,所以許多試點(diǎn)地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主,最高報(bào)銷上限也有待進(jìn)一步提高。今后,各試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,加大政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財(cái)政投入力度,在化解住院和門診大病風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí),要逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌,探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費(fèi)用問(wèn)題的辦法。

3.監(jiān)督管理機(jī)制要進(jìn)一步健全

從試點(diǎn)地區(qū)的情況來(lái)看,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進(jìn)一步健全和完善。在支出管理方面,個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況,導(dǎo)致部分群眾獲得的補(bǔ)償金額降低,也導(dǎo)致了參保居民對(duì)醫(yī)保制度的誤解和不信任。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人,誘導(dǎo)病人過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療資源,造成參保居民住院費(fèi)用增長(zhǎng)。有的醫(yī)院審查不嚴(yán),個(gè)別患者冒名頂替套取資金,嚴(yán)重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付方面,也沒(méi)有建立包括基金運(yùn)行分析制度、運(yùn)行情況通報(bào)制度和常規(guī)基金運(yùn)行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)預(yù)警系統(tǒng),還沒(méi)有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制[1]。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進(jìn)一步完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來(lái),各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無(wú)論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進(jìn)步,但也應(yīng)該看到,這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識(shí)、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞;就醫(yī)環(huán)境需要改善,尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還很薄弱,亟待加強(qiáng)。

當(dāng)然,這些措施的完善,不可能一蹴而就,要有一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。今后,要加進(jìn)一步努力打造健全的服務(wù)體系,為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。

三、新時(shí)期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

被譽(yù)為“國(guó)民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說(shuō)過(guò):病人因沒(méi)錢而拒絕醫(yī)療,這是任何文明社會(huì)都不相容的。保障每一個(gè)公民病有所醫(yī),享受基本的醫(yī)療保障是每一個(gè)政府義不容辭的責(zé)任,也是社會(huì)和諧的必然要求。總體來(lái)看,我國(guó)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績(jī),但也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到,這是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作,是一項(xiàng)復(fù)雜系統(tǒng)的工程,需要我們以民為本,因地制宜,多方努力,在實(shí)踐當(dāng)中不斷推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。

1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作,為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來(lái),盡管我國(guó)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視,但畢竟還處于試點(diǎn)階段,許多措施和制度還不夠健全和完善,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會(huì)保障法是關(guān)系國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定的重要法律制度,沒(méi)有健全的社會(huì)保障法律體系,就沒(méi)有健全、完善和成熟的社會(huì)保障制度。筆者認(rèn)為,我國(guó)應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》,并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實(shí)施辦法,規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位,并將之嚴(yán)格納入到我國(guó)城鎮(zhèn)居民社會(huì)保障體系建設(shè)之中,明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來(lái)的發(fā)展方向。

2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系

作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計(jì)上必須考慮各方承受能力,做到“基金籌集多渠道、費(fèi)用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險(xiǎn)服務(wù)便捷化”。

(1)形成合理的籌集機(jī)制

首先要完善籌集機(jī)制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持“低繳費(fèi)、廣覆蓋”的原則,在繳費(fèi)能力與醫(yī)療待遇之間找到個(gè)平衡點(diǎn)。在實(shí)踐當(dāng)中,一方面應(yīng)加大對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳的力度,提高廣大居民參保繳費(fèi)的自覺(jué)性和主動(dòng)性;另一方面,要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制,將各級(jí)配套補(bǔ)助資金固定下來(lái),為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財(cái)政支持。同時(shí),中央、省級(jí)要加大對(duì)貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財(cái)政補(bǔ)助力度,以實(shí)際行動(dòng)促進(jìn)和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財(cái)政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)進(jìn)一步制度化、規(guī)范化的同時(shí),應(yīng)不斷在實(shí)踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道,積極引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)及個(gè)人等方面的捐助,不斷充實(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

(2)健全管理體制

應(yīng)建立健全嚴(yán)格規(guī)范的管理制度、嚴(yán)謹(jǐn)長(zhǎng)效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進(jìn)高效的管理網(wǎng)絡(luò),構(gòu)成科學(xué)簡(jiǎn)約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系,以實(shí)現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標(biāo)。在組織管理方面,受經(jīng)濟(jì)條件限制,我國(guó)廣大縣級(jí)城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式,整合基本醫(yī)療保障管理資源,借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個(gè)現(xiàn)實(shí)性的制度體系進(jìn)行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū),應(yīng)該建立起相對(duì)獨(dú)立的、專門的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu),同時(shí)加強(qiáng)對(duì)制度運(yùn)行的社會(huì)監(jiān)督。在基金管理方面,要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理,單獨(dú)列賬。要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理等有關(guān)規(guī)定,嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度,加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督,探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制,確?；鸢踩玔2]。

(3)規(guī)范運(yùn)行機(jī)制

首先要合理確定參保范圍,明確保障重點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點(diǎn)方面,由于我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá),且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性,所以應(yīng)因地制宜,確定不同層次和級(jí)別的保障標(biāo)準(zhǔn)。其次要科學(xué)制定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則,確定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式,以確保支付待遇與繳費(fèi)水平相適應(yīng),做到合理控制醫(yī)療費(fèi)用,提高資金使用效率,保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運(yùn)行。再次,要建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)。針對(duì)醫(yī)療保障的運(yùn)行特點(diǎn)確定一套全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo),對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進(jìn)行深度研究和評(píng)價(jià),以便為制度的進(jìn)一步實(shí)施指明方向。

3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會(huì)化、服務(wù)人性化的原則,建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)轉(zhuǎn)有效、簡(jiǎn)捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[3]。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺(tái)的作用,依托社區(qū)平臺(tái),建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)同用人單位和個(gè)人的聯(lián)系制度,為廣大居民提供快速便捷的服務(wù);要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新,形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[4]。通過(guò)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系,進(jìn)一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局,提高效率,降低成本,以不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求,提高人民健康水平。

4.強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理,加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展,在進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策的同時(shí),還要積極推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動(dòng)體制改革。這三個(gè)方面同時(shí)關(guān)系到廣大群眾的切身利益,更關(guān)系到今后我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展,它們相輔相成,互相促進(jìn),缺一不可。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上,要把供需雙方由“信息不對(duì)稱”變?yōu)椤靶畔?duì)稱”,增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進(jìn)行事先判斷的能力,提高其選擇的主動(dòng)性;通過(guò)建立醫(yī)藥專營(yíng)制度,逐步實(shí)行醫(yī)、藥經(jīng)營(yíng)分離,減少藥品流通環(huán)節(jié);實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度,打破醫(yī)藥不分的壟斷體制,合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平。

5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度,加強(qiáng)衛(wèi)生扶貧工作

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實(shí)踐當(dāng)中,要把對(duì)城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進(jìn)城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一,把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來(lái)。在資金的管理和使用上,要建立專項(xiàng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金,交由當(dāng)?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理和使用,也可以通過(guò)成立基金會(huì),由專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)。通過(guò)此項(xiàng)基金,對(duì)符合醫(yī)療救助的對(duì)象進(jìn)行適當(dāng)救助,以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上,可采取繳費(fèi)參保、減免醫(yī)療費(fèi)用、建立社會(huì)福利醫(yī)院及實(shí)行定額補(bǔ)助等辦法解決。同時(shí),要根據(jù)醫(yī)療救助對(duì)象的不同,采取不同的救助管理辦法[5]?？傊?要把醫(yī)療救助計(jì)劃與整個(gè)醫(yī)療保障體系有機(jī)結(jié)合起來(lái),防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮,避免引發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定的因素,促進(jìn)社會(huì)的和諧、健康發(fā)展。

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