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醫(yī)療保險協(xié)議管理制度精選(九篇)

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醫(yī)療保險協(xié)議管理制度

第1篇:醫(yī)療保險協(xié)議管理制度范文

一、強化醫(yī)保管理機制,提高管理服務水平

(一)穩(wěn)步推進我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保三項制度實施。

落實城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化經(jīng)辦管理工作的銜接,全面開展普通門診統(tǒng)籌實施工作,確保三項制度改革平穩(wěn)有序進行。

(二)不斷完善醫(yī)療保險費用結算辦法。

從源頭上控制不合理的費用支出,要根據(jù)不同醫(yī)療機構和疾病發(fā)生的特點,細化和完善醫(yī)療費用結算辦法,目前我市普遍使用定額結算辦法。我們可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫(yī)療機構主動降低成本的費用結算辦法。

(三)完善和深化定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議的管理。

1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求,不斷完善協(xié)議內容,將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標準充實到協(xié)議條款中,提高協(xié)議內容的可操作性。

2、加強就醫(yī)管理。要積極探索與市級統(tǒng)籌適應的就醫(yī)管理辦法,建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制,處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費用的關系,防止醫(yī)療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫(yī)保費用等違規(guī)行為發(fā)生。

(四)全面落實定點機構考評制度。

社保經(jīng)辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作,建立對定點機構的服務態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫(yī)療費用結算經(jīng)濟補償掛鉤的管理機制。

(五)做好醫(yī)保運行情況分析工作。

開展醫(yī)療保險運行情況分析,使之成為經(jīng)辦機構基金結算決策、提高醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個有力抓手。通過數(shù)據(jù)整理并進行分析,以數(shù)字化、定量化評估醫(yī)療保險運行效果,推動經(jīng)辦管理優(yōu)化。

(六)積極探索研究解決異地就醫(yī)實時結算難題。

我們必須加大力度,建立和完善定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用實時結算管理制度,一是建立全市定點機構協(xié)議管理一體化,做到市、區(qū)定點醫(yī)療機構互通;二是研究探索建立定點機構實時結算系統(tǒng),盡快實現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金和個人帳戶資金實時結算。

二、完善工傷、生育、失業(yè)保險市級統(tǒng)籌

要全面貫徹落實《江門市失業(yè)、工傷、生育保險市級統(tǒng)籌實施方案》,為下一階段最終實現(xiàn)社會保障市級統(tǒng)籌打下了堅實的基礎。

(一)完善工傷、生育和失業(yè)保險基金統(tǒng)一調劑制度。解決地區(qū)內市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調劑結算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問題。

(二)建立和完善工傷保險服務協(xié)議管理制度。

要完善工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議管理。對未建立工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議管理的市、區(qū),應盡快簽定工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議機構。通過協(xié)議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要,以及工傷保險基金的合理使用,遏止浪費,規(guī)范工傷保險管理服務。

(三)積極探索建立醫(yī)療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。

實地對一次性繳納醫(yī)療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證,防止冒領和騙?,F(xiàn)象發(fā)生,確?;鸬陌踩?/p>

第2篇:醫(yī)療保險協(xié)議管理制度范文

堅持科學發(fā)展觀,構建和諧社會是當今社會的主題。醫(yī)療保險與醫(yī)院如何做到持續(xù)健康發(fā)展,如何更好地為參保人員提供醫(yī)療保障是構建和諧社會的重要議題。

我們是精神病??漆t(yī)院,是洛陽市首批醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。在醫(yī)療活動中,堅持“以病人為中心、以質量為核心”,加強醫(yī)院管理,提高醫(yī)療服務質量,執(zhí)行醫(yī)保制度,加大醫(yī)??己肆Χ?為參保病人創(chuàng)造了較好的就醫(yī)環(huán)境,取得了兩個效益的雙豐收。

1 建立和完善醫(yī)療保險管理考核機制

按照醫(yī)療保險政策規(guī)定,把“三個目錄,醫(yī)療服務協(xié)議”整合到考核獎懲辦法中。定點醫(yī)療機構是醫(yī)療保險制度具體實施者,直接為參保人員提供醫(yī)療服務,其工作的好壞直接影響到制度的成敗。為此,我們嚴格按照協(xié)議要求做好各項管理和服務工作。

(1)把做好醫(yī)療保險工作作為加強醫(yī)療管理的重要內容,作為為民辦實事的具體措施。在工作中嚴格按照要求建章立制,配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構做好各項管理工作,主動接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的調查、檢查、監(jiān)督和指導,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

(2)按照定點醫(yī)療機構服務協(xié)議的要求,設置醫(yī)療保險科,配置醫(yī)療保險專管人員。同時建立起醫(yī)療保險內部的工作制度,工作人員崗位職責等規(guī)章制度,并明確各臨床科室的質量考評標準。

(3)采取各種形式進行醫(yī)保政策宣傳,在醫(yī)院醒目位置張貼醫(yī)保病人就診須知和醫(yī)保相關政策,使參保人員明白如何就醫(yī),同時,對醫(yī)務人員進行醫(yī)保政策和有關管理規(guī)定的培訓,明確參保人員的權利和義務,讓參保人員了解醫(yī)保政策和就醫(yī)的各項規(guī)定,積極支持醫(yī)保工作,避免違規(guī)行為的發(fā)生。

(4)樹立“以病人為中心”的服務理念。為方便參保者就醫(yī),設立導醫(yī)人員和咨詢臺,設置醫(yī)保病人投訴箱和醫(yī)德醫(yī)風舉報電話,對違犯制度人員按規(guī)章制度處理。

2 提高醫(yī)療服務質量 轉變醫(yī)保管理理念

隨著醫(yī)療保險覆蓋面的擴大,醫(yī)保收入在醫(yī)院收入中占的比例越來越大,我中心樹立“一切為了病人”的辦院宗旨,轉變經(jīng)營管理理念,為參保人員提供基本醫(yī)療服務。我們的目標是以優(yōu)質的服務贏得病人的信賴。

(1)嚴格執(zhí)行“三個目錄”,管住支付范圍,堅持用藥與疾病、劑量與用量、用量與金額三個相符,堅決杜絕目錄以外藥品以藥換藥或費用轉嫁的情況發(fā)生。

(2)嚴格執(zhí)行各項管理制度,依照《服務協(xié)議書》制定各項管理制度。如院長業(yè)務查房制度、夜間查房制度、會議制度及疑難病例討論制度等,對醫(yī)保病人提出的合理要求盡快解決;嚴格執(zhí)行轉診制度,本院可以治療的病人決不外轉,否則追究責任。

(3)簡化就診手續(xù),方便廣大參保病人,對符合住院標準的醫(yī)保病人,為了減少病人家屬的麻煩,簡化住院手續(xù),有護士長負責確定身份,證、卡齊全,有病房當班護士幫助病人辦理住院手續(xù)。對符合出院標準的決不延續(xù)住院時間,及時辦理出院手續(xù)。

(4)改善服務態(tài)度 營造良好就醫(yī)條件。要求全院職工全心全意為病人服務,用良好的醫(yī)德醫(yī)風塑造醫(yī)院形象,提高病人的滿意度,以優(yōu)質的服務吸引更多的參保病人來我中心就醫(yī),使醫(yī)院的社會信譽不斷提高。門診大樓的改造裝修,新病房大樓啟用,進一步改善了醫(yī)院的硬件服務設施,為廣大參保病人提供了溫馨、舒適、方便、安全的就醫(yī)環(huán)境。

(5)嚴格執(zhí)行《服務協(xié)議書》。加強病歷自查,從合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費等方面,加強病歷自查工作,努力降低缺醫(yī)囑、缺報告單、出院帶藥超品種、超范圍等常見錯誤的發(fā)生。我們是精神病??漆t(yī)院,實行定額結算,嚴格按照《服務協(xié)議書》的規(guī)定執(zhí)行,不超定額標準,不增加參保病人的個人負擔。

(6)保持網(wǎng)絡暢通,及時向社保局傳遞信息。通過計算機網(wǎng)絡,對參保人員就醫(yī)、購藥等信息及時傳遞給社保管理部門,使社保機構對住院病人、疾病診療項目、藥品的價格、病人住院時間、床位日等情況,隨時監(jiān)督,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

3 堅持“以病人為中心”是醫(yī)保與醫(yī)院共謀和諧發(fā)展的關鍵性舉措

醫(yī)療服務是直接為人提供軀體健康和心理健康服務,“以病人為中心”順應“以人為本”的服務理念,符合現(xiàn)代醫(yī)學模式由生物學的醫(yī)學模式向生理――心理――社會醫(yī)學模式的轉變,適應新形勢下的醫(yī)療市場需要。

(1)認真開展“以病人為中心”及醫(yī)保政策的宣傳工作,利用中心簡報、召開專題工作會議、下發(fā)有關文件向全院職工宣傳“以病人為中心”在構建和諧社會中的重要性。宣傳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)療體制改革的相關政策,加強醫(yī)德醫(yī)風建設,不斷提高醫(yī)療質量。

(2)加強醫(yī)院內部管理運行機制改革,建立有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的運行機制。開展 “患者選擇醫(yī)生”活動,充分尊重病人就醫(yī)的選擇權,是以“病人為中心”的具體體現(xiàn),是調整醫(yī)患關系的重大舉措。實行“病人費用一日清單制”,讓患者享有充分的醫(yī)療費用知情權,以規(guī)范的收費行為增加透明度,遏制醫(yī)療收費過程中的不正之風。

(3)實行病人隨訪制度,做好病人對醫(yī)護人員滿意度的調查,使醫(yī)務人員自覺地“以病人為中心”,增強服務意識,最大限度的發(fā)揮自己的智慧和潛能,變被動服務為主動服務,變功能服務為整體服務。特別是為患者解決基礎護理和生活護理等方面的問題。

(4)注重改善醫(yī)患關系。建立良好的醫(yī)患關系,必須提高醫(yī)護人員自身的心理素質,培養(yǎng)其積極向上,情緒穩(wěn)定的良好的心境,能經(jīng)常設身處地的為病人著想。只有醫(yī)務人員真正關心患者的疾苦,真正了解患者的心情,才能從他們的言談、動作、眼神和表情中了解到他們的所需,及時給他們提供服務,才會使患者感到被理解和舒適。醫(yī)務人員必須掌握與患者心理溝通的技巧和方法,研究各種疾病的心理特征和同一疾病在不同的發(fā)展階段的心理變化,同時要學會耐心聽取患者及家屬的傾訴,使患者盡情地疏泄他們的不良情緒和心理壓力,只有這樣才能全面了解病人的情況,為病人提供正確有效的診療服務。

第3篇:醫(yī)療保險協(xié)議管理制度范文

關鍵詞:管理式醫(yī)療保險;醫(yī)保改革

一、管理式醫(yī)療保險的基本概念

管理式醫(yī)療保險是指把提供醫(yī)療服務與提供醫(yī)療服務所需資金(保險保障)結合起來,通過保險機構與醫(yī)療服務提供者達成的協(xié)議向投保者提供醫(yī)療服務。

管理式醫(yī)療的基本的目標是通過管理,以最合理的價格取得最有效的治療,使更多人可以享受高質量的醫(yī)療服務。它能促使醫(yī)療機構增加保健和預防方面的開支,合理有效地安排治療,節(jié)約服務成本,從而有效地控制整個醫(yī)療服務費用。它還能保證加入者得到合理、必需、高質量而又最經(jīng)濟的醫(yī)療服務。管理式醫(yī)療強調要保持投保人的身體健康,以減少醫(yī)療服務的使用;建立經(jīng)濟上的獎勵機制,以鼓勵投保人使用與管理式醫(yī)療計劃有關的醫(yī)療服務提供者所提供的服務。

管理式醫(yī)療機構主要包括健康維護組織(HMO)、優(yōu)先醫(yī)療服務組織(PPO)、專有醫(yī)療提供組織(EPO),定點醫(yī)療服務計劃(POS)等。

二、我國健康保險的現(xiàn)狀

我國人口老齡化的趨勢以及醫(yī)療費用的逐年上漲,對個人、家庭和社會造成了巨大的經(jīng)濟壓力,激發(fā)了社會對健康保險的強烈需求。有關調查顯示,在未來的3年里,49.9%的城市居民有購買商業(yè)保險的意愿,其中,預期購買醫(yī)療保險的比例達76%。但是,一方面,保險公司不能提供令消費者滿意的險種;另一方面,保險公司又承受著巨大的風險。

目前,我國健康保險市場尚未充分發(fā)揮應有的作用,商業(yè)健康保險具有廣闊的發(fā)展空間。但是,壽險公司健康險管理部門經(jīng)歷了成立--撤消--成立的反復,是因為怕風險。健康保險成了燙手的山芋。由于醫(yī)學本身的特殊性,決定了醫(yī)生的特殊地位。醫(yī)療服務提供方對確定患者所患疾病有絕對的權威,對實施具體治療措施有絕對的決定權,因而對單個病人整個醫(yī)療費用的花費也就有控制力。從某種角度講,醫(yī)院直接決定醫(yī)療費用支出水平。多年來,由于各壽險公司都開辦健康保險,不得不與醫(yī)院打交道,盡管采取過很多措施,企圖對醫(yī)院的行為加以干預,控制費用,但收效甚微。一是醫(yī)療服務的特殊性;二是醫(yī)院從中得不到好處,沒有降低患者醫(yī)療費用的主觀愿望;三是兩者之間信息的不對稱性,使保險公司始終處于被動地位,對醫(yī)院費用開支一籌莫展。

三、關于我國實行管理式醫(yī)療的建議

(一)宏觀方面

1.在條件合適的情況下逐步修改相關法律條文,清除管理式醫(yī)療的制度,如《保險公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機構參與商業(yè)健康保險的運作,《保險法》規(guī)定了保險公司不可以投資于醫(yī)療機構,《保險兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機構也不具備這方面的職能,《保險公司財務制度》限制了保險公司財務管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。

2.政府對于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財政、稅收政策的優(yōu)惠,促進其快速的發(fā)展,以應對當前我國醫(yī)療費用高速上漲的情況,不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務,也能降低保險公司的經(jīng)營風險。

3.加強政府的監(jiān)管力度,避免出現(xiàn)醫(yī)療機構與保險人侵害投保人利益的事件,因為在健康保險的三者關系中,投保人處于弱勢的地位,而醫(yī)療機構和保險人在管理式醫(yī)療制度下,具有共同的目標,即醫(yī)療費用的最小化,在這個前提之下二者可能合謀,使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務。

4.建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng),在這種系統(tǒng)中,保險人可以查閱到投保人以往的健康信息,以減少信息不對稱的程度。

(二)微觀方面

1.通過開展預防保健服務和健康教育來控制費用,健康管理從被保險人的角度出發(fā),通過降低被保險人的疾病發(fā)生率來控制賠款,從源頭上控制醫(yī)療費用,既有經(jīng)濟效益,又有社會效益。

2.通過選擇醫(yī)療服務提供者和對醫(yī)療服務使用的審核控制費用。首先對醫(yī)生職業(yè)資格證明進行審查,通過對醫(yī)生行醫(yī)記錄的調查,制訂明確標準,挑選醫(yī)療服務提供者等。同時在醫(yī)生提供醫(yī)療服務之前對其進行恰當?shù)脑u估,以避免浪費和降低對病人的潛在風險,為投保人提供高質量的、必要的,恰當?shù)尼t(yī)療服務。

四、完善管理式醫(yī)療保險

雖然,保險公司在嘗試管理式醫(yī)療的試點過程中,取得了一定成效,但由于一些制度的影響。因此,管理式醫(yī)療要想取得科學、規(guī)范的發(fā)展,必須在以下幾方面進行整體制度設計:

(一)修訂財務制度,使保險公司支付醫(yī)療服務提供方合法渠道

首先可從保險公司財務管理制度上入手,擴大防預費的功能,提高防預費的支付水平。如,保險公司與定點醫(yī)院簽訂費用控制協(xié)議,凡規(guī)定在保險公司投保的被保險人在簽訂協(xié)議的醫(yī)院住院,費用支出低于同類疾病、同年齡組平均水平的,按其降低的程度將平均花費和實際花費的差額定期或不定期的以防預費的方式比例支付醫(yī)院。這種做法要想行得通,首先要擴大防預費的用途,即在現(xiàn)行范圍中增加為減少被保險人住院費用開支而支付給醫(yī)院的費用控制補償費,使用比例應在當年留存保費收入的0.8%基礎上增加。

(二)明確醫(yī)院參與管理式醫(yī)療的法律地位

醫(yī)院參與醫(yī)療保險活動的法律地位可以參照兼業(yè)人資格認定的方法。但職能可以補充,即醫(yī)院要參與醫(yī)療保險經(jīng)營管理活動必須由其合作的另一方(有資格從事醫(yī)療保險經(jīng)營管理的保險公司)向當?shù)乇O(jiān)管部門申報批準,取得經(jīng)營資格。醫(yī)院一旦獲得這個資格,只能在本院范圍內參與保險公司被保險人住院管理和醫(yī)療費用控制活動,從而合法地取得收益。

(三)建立醫(yī)保合作信息平臺

保險公司與醫(yī)院之間建立數(shù)據(jù)和信息共享是醫(yī)保深化合作的重要一步,也是管理式醫(yī)療試點下一步發(fā)展的方向。加強數(shù)據(jù)共享,集合各行業(yè)的醫(yī)療數(shù)據(jù)資源,構建我國疾病發(fā)生數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫,為“管理式醫(yī)療”的細化合作提供數(shù)據(jù)支持,同時對保險公司和醫(yī)院之間尋求更加深入的合作,為被保險人提供更加完善的個性化服務提供了可能。

參考文獻:

第4篇:醫(yī)療保險協(xié)議管理制度范文

1.醫(yī)療保險檔案特點分析

目前我國國內醫(yī)療單位的保險檔案涉及人員與種類眾多,尤其是在我國積極推進醫(yī)保改革的大環(huán)境下,醫(yī)療保險無論是覆蓋范圍、惠及人群都有了質的提升,在險種方面也有了新的突破,這意味著醫(yī)療保險檔案的管理難度、服務需求都有了提升,對于醫(yī)院檔案的專業(yè)管理水平與服務質量提出了更多更高的挑戰(zhàn)。受國內醫(yī)保改革影響,現(xiàn)行醫(yī)療保險檔案無論是內容、范圍還是服務層次上都趨于復雜,我國醫(yī)療保險檔案主要涉及醫(yī)、保、患、藥四個方面,其中醫(yī)代表國家制定的定點醫(yī)療機構,出具各種認證資料、結算憑證、醫(yī)療保險服務協(xié)議以及醫(yī)療消費清單等;保是指醫(yī)保經(jīng)辦機構,除了提供一般綜合檔案之外,主要針對醫(yī)保相關業(yè)務提供各類相關檔案,對醫(yī)保單位進行審核;患主要是指患者群體的個人醫(yī)保賬戶、基本醫(yī)療信息、醫(yī)保相關手續(xù)與各種基金轉移等;藥主要是指各大指定藥店,檔案涉及內容包括醫(yī)保服務協(xié)議、藥費清單、結算憑證等。從上述四個方面所涵蓋的醫(yī)保檔案資料來看,檔案管理專業(yè)水平高、服務能力要求高,對新時期醫(yī)保檔案管理提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險檔案不僅僅是患者醫(yī)療保險的相關檔案,檔案是否齊全直接關系到廣大醫(yī)保對象的切實利益,關系到能否憑借這一憑證享受各種醫(yī)療保險服務,關系到醫(yī)院檔案工作的管理與醫(yī)療衛(wèi)生服務工作,因此做好醫(yī)保檔案的管理有重要意義,管理中也要充分挖掘檔案的服務價值,推動我國醫(yī)保的進步。

2.提升醫(yī)療保險檔案管理水平的舉措

提升醫(yī)療保險檔案管理水平要緊跟目前信息化潮流,圍繞檔案管理信息化這一核心適應新形勢需要進行管理革新與改造,要積極引進相關信息技術,利用網(wǎng)絡、計算機、云計算、數(shù)據(jù)挖掘等技術對醫(yī)保檔案進行更加專業(yè)的高水平管理,從而最大限度發(fā)揮醫(yī)保檔案服務價值,真正做到管理中權責分明,管理舉措切實到位,減少管理工作中的風險與問題。在管理醫(yī)保檔案的過程中,要積極對現(xiàn)有各項規(guī)章制度進行完善與創(chuàng)新,打造堅實的管理基礎,緊抓管理人才隊伍建設、管理制度落實、技術升級等,達到提升業(yè)務水平的目的。通過切實可依的管理制度進行醫(yī)保檔案管理,以助于減少執(zhí)行中各個流程的潛在問題,便于問責,做到高效管理,切實履行各類獎懲機制,保障檔案管理的順利開展。在加強醫(yī)保檔案管理的過程中,要積極做好硬件設施建設,為管理與服務創(chuàng)造良好的平臺與基礎,這也是得以持續(xù)推進醫(yī)保檔案工作進步的必要前提條件。醫(yī)保檔案實際管理工作中,要重視并切實落實管理硬件設施的建設,積極予以完善,在及時更新?lián)Q代的情況下為管理、服務質量的提升予以支持。比如某地區(qū)醫(yī)保局在經(jīng)費、資源緊張的情況下,對醫(yī)保檔案管理優(yōu)先安排資料室,購置各類計算機設備等進行檔案管理,在后續(xù)的醫(yī)保檔案服務工作中發(fā)揮了極大的作用,保證了醫(yī)保檔案信息的及時開發(fā)與利用,提升了檔案管理的安全性,也為后續(xù)管理工作的創(chuàng)新與改革提供了有力保障。醫(yī)保檔案管理中要做好各類檔案的接收與歸檔工作,嚴格把關檔案質量,在醫(yī)保工作將檔案的合理管理與應用作為重點,從而為基礎業(yè)務的順利執(zhí)行提供切實依據(jù),通過規(guī)范化、程序化的運作最終實現(xiàn)流程優(yōu)化。比如某地區(qū)醫(yī)保局在醫(yī)保檔案管理改革中積極探索管理科學化與制度化,在認清以往管理工作問題的基礎上探索綜合管理新模式,利用多項創(chuàng)新舉措對不同門類、載體的醫(yī)保檔案進行開發(fā),從而極大地挖掘了醫(yī)保信息的服務價值,提升了醫(yī)療服務工作質量。在醫(yī)保檔案管理中首先要針對檔案內容與類別進行分門別類的管理,做好不同載體檔案的有序化管理,確保檔案按照正確的時間、順序與類別進行排列,減少管理中的丟失、損壞、遺漏、篡改等問題。關于醫(yī)保檔案的建檔工作,要著重對目錄進行梳理與編寫,確保目錄清晰可查,檔案裝訂整潔牢固,以此達到提升醫(yī)保檔案整理質量的目的。另外,對于醫(yī)保檔案要加強管理監(jiān)督與核查,將工作監(jiān)督與考核列入必要的日常管理中,經(jīng)常組織對檔案的梳理、核查等工作,確保檔案工作無疏漏。對檔案管理工作人員要定期組織培訓與教育,提升其職業(yè)道德水平與專業(yè)管理水準,積極組織各種醫(yī)保檔案管理交流的工作會議,聯(lián)合多個部門加強監(jiān)督與考核,從而及時發(fā)現(xiàn)并處理管理工作中的各項問題,達到提升管理水平的目的。加強醫(yī)保檔案服務能力建設。醫(yī)保檔案的服務對象主要為各級參保單位與參保人員,要積極樹立人本化觀念,將僵硬死板的醫(yī)保檔案管理打造成為從參保單位與人員實際需求出發(fā)、符合他們醫(yī)保保險業(yè)務需求的新服務模式,為其提供便捷、快速、高質量的檔案服務,利用信息化、計算機等做到醫(yī)保信息的隨時查詢與共享,并且與各大醫(yī)療結構聯(lián)合共同建立專門的醫(yī)保網(wǎng)站,以確保醫(yī)保檔案得以最大限度地發(fā)揮服務功能與價值??紤]到醫(yī)保檔案的服務價值,要切身挖掘檔案本身信息的服務潛力,積極與社會各界溝通發(fā)掘醫(yī)保檔案管理與運用的各類問題,并及時提出合理的改善舉措予以解決,通過各類交流工作會議推動檔案信息的深挖掘與深加工,為醫(yī)保行業(yè)的決策與發(fā)展提供參考。為確保醫(yī)保制度的順利運行,未來要進一步研究參保人員結構、醫(yī)保基金投資、不同地區(qū)醫(yī)保水平與變化、醫(yī)保待遇變化規(guī)律等諸多內容,這些都必須以完善、準確的醫(yī)保檔案為基礎才能進行研究,因此為保障醫(yī)保制度的順利推行,必須做好醫(yī)保檔案的管理,從而確保我國醫(yī)療保險服務現(xiàn)狀得到進一步改善,實現(xiàn)平穩(wěn)健康的過渡與發(fā)展。

3.結束語

第5篇:醫(yī)療保險協(xié)議管理制度范文

【摘要】通過地震災區(qū)綿陽市行政區(qū)域內醫(yī)療機構醫(yī)保管理狀況分析顯示:已實現(xiàn)全民醫(yī)保制度全覆蓋,但大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)保管理機構不健全,人員不足,素質參差不齊,服務流程不完善,制度不規(guī)范,信息化水平低,管理效能不高;政府醫(yī)保機構管理人員非醫(yī)務化問題突出。因此相關部門應規(guī)范醫(yī)保管理制度,建立醫(yī)保專業(yè)管理培訓考核機制;進一步建立和完善城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度體系,提高醫(yī)保管理效能,落實新醫(yī)改精神。

【關鍵詞】醫(yī)院;醫(yī)療保險;管理;現(xiàn)狀

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.355文章編號:1006-1959(2010)-09-2591-02

醫(yī)院醫(yī)療保險管理是我國醫(yī)療保險制度改革的新生物,隨著全民醫(yī)療制度的實施,各級醫(yī)療機構建立了醫(yī)療保險辦公室(簡稱醫(yī)保辦),醫(yī)院醫(yī)保辦是醫(yī)療保險管理經(jīng)辦的最基層機構,對內直接面向患者,對外面對政府醫(yī)保機構,在醫(yī)、患、保三方中具有“核心”地位。但由于是十年醫(yī)改的新生物,在管理機構及制度建設、管理經(jīng)驗等方面均有不完善之處,并面臨著許多困難,現(xiàn)將地震災區(qū)醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀分析如下。

1.人員不足素質參差不齊,管理機構不健全

綿陽市城鄉(xiāng)居民560萬人口,市級醫(yī)療機構5個(其中綜合三甲1個,??迫?個),縣級醫(yī)療機構40個,鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)醫(yī)療機構270個,現(xiàn)設置有醫(yī)保辦的醫(yī)療機構僅5個,專職醫(yī)保管理人員40人,其中副主任醫(yī)師1人,主管護師30人,財務類人員9人,大部分縣級醫(yī)療機構及所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機構均無專職醫(yī)保人員,其業(yè)務由財務部門經(jīng)辦。

分析原因:一是“5.12”大地震北川、平武等地醫(yī)療機構遭受了嚴重的人員傷亡和財產(chǎn)損失,甚至毀滅,災后重建任重而道遠;二是醫(yī)院醫(yī)保意識有待提高,醫(yī)保費用質量意識不到位,把費用質量與醫(yī)療質量分割;三是國家對醫(yī)院醫(yī)保管理無規(guī)范性制度要求,客觀上造成了醫(yī)療機構憑各自管理;四是醫(yī)保按項目付費的支付方式未給醫(yī)療機構費用管理形成拒付壓力;五是醫(yī)保管理歸屬行政職能,管理人員必須有臨床經(jīng)歷,但其待遇偏低,臨床醫(yī)師不愿意離開專業(yè),因此醫(yī)保辦非醫(yī)療類人員為主。

2.醫(yī)院醫(yī)保服務流程不完善,管理制度不規(guī)范

由于醫(yī)保管理無可循的標準和規(guī)范,若醫(yī)保管理機構不健全,自然導致醫(yī)保服務流程不完善、管理方式各異,制度不規(guī)范。綿陽市除5個大型醫(yī)療機構外,其余醫(yī)療機構還沒有建立規(guī)范性管理制度。因此醫(yī)療機構面對醫(yī)保機構常常處于被動局面,話語權不足,被動簽定點服務協(xié)議,被動執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定,甚至導致醫(yī)保基金安全風險。如我市一家醫(yī)療機構因內部管理混亂導致醫(yī)患合謀的案例,騙取醫(yī)保基金數(shù)萬元。

3.信息化水平低,管理效能不高

隨著醫(yī)保管理服務的深化,醫(yī)保管理的信息化建設也得到了進一步的發(fā)展。我院開放床位1000張,經(jīng)過多年努力基本建立了醫(yī)保費用管理、審核、監(jiān)控、分析信息軟件,可將復雜的醫(yī)療保險管理程序簡單化,降低醫(yī)療成本,提高效能,但綿陽市縣及縣以下醫(yī)療機構由于經(jīng)濟水平等原因的限制,特別是“5.12”地震的嚴重影響,未建立信息化管理,仍然采用傳統(tǒng)的手工操作,病人醫(yī)療費用按照政策人工審核結算,既不能實施醫(yī)療費用在院實時結算、數(shù)據(jù)傳輸,也不能搜索、整理醫(yī)保管理數(shù)據(jù)指標,管理效能不高。

4.醫(yī)療機構醫(yī)保辦協(xié)作不力,各自為政

2009年初,中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保管理專業(yè)分會正式成立,對區(qū)域性醫(yī)療機構醫(yī)保協(xié)作,加強醫(yī)院醫(yī)保管理,具有積極作用。但由于是協(xié)會性的組織,又無強制性規(guī)范作用,各級醫(yī)療機構醫(yī)保意識水平差異,目前在全國范圍內還沒有廣泛建立醫(yī)院醫(yī)保協(xié)會,面對醫(yī)保政策的強制性和醫(yī)保費用的拒付制形成了政府醫(yī)保管理機構的“優(yōu)越性”和“權威性”,醫(yī)、保雙方?jīng)]有真正的建立起平等協(xié)作關系和有效的溝通、談判機制。

5.醫(yī)保政策的多元化,醫(yī)保機構人員的非醫(yī)務化給醫(yī)院醫(yī)保管理帶來了壓力

1997年,綿陽市首批試行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革,截至到2008年底基本實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合三大保險的全覆蓋,但以縣級屬地為統(tǒng)籌級別,統(tǒng)籌水平低,醫(yī)保政策各異,同時新農(nóng)合又歸屬于衛(wèi)生行政部門管理,形成了“制度全覆蓋,橫向又隔離,縱向協(xié)調不力”的局面。因此醫(yī)療機構必須面對不同的參保對象,不同的保險管理經(jīng)辦部門以及不同的保險政策,特別是我院作為區(qū)域性的三級甲等綜合醫(yī)院,不同類別的參保病員特別多,給醫(yī)院醫(yī)保管理帶來巨大的困難和挑戰(zhàn)。

綿陽市、縣醫(yī)保管理機構12個,新農(nóng)合管理機構10個人員分布情況(見下表)。

從數(shù)據(jù)表明,一是醫(yī)保機構管理人員中非醫(yī)務人員占85%以上,有學歷者僅占25%,他們有豐富的醫(yī)保政策水平和管理水平,但醫(yī)療知識不足,因此在醫(yī)療機構與醫(yī)保機構進行溝通談判時常常出現(xiàn)認識不統(tǒng)一,甚至矛盾,這也是全國范圍內普遍存在的問題;二是醫(yī)保、新農(nóng)合管理人員嚴重不足,任務繁重,勢必會影響醫(yī)療保險的精細管理力度,甚至會出現(xiàn)醫(yī)療保險基金安全隱患,多年來相關部門在研討醫(yī)保付費方式,但無統(tǒng)一模式,醫(yī)保管理機構費用定額考核指標科學論證不足,有時憑歷年數(shù)據(jù)、經(jīng)驗為參考依據(jù),甚至有些規(guī)定與醫(yī)療機構臨床診療規(guī)范相矛盾,而醫(yī)療機構話語權不足,常常導致不合理的醫(yī)保拒付費用。

6.順應全民醫(yī)保制度,加強醫(yī)院醫(yī)保管理

6.1健全醫(yī)院醫(yī)保管理體系,規(guī)范醫(yī)保管理制度。隨著全民醫(yī)保制度實施,醫(yī)院不僅是醫(yī)療服務的載體,也是醫(yī)療保險運行的載體,在醫(yī)、患、保三方中屬于核心地位,也是社會矛盾的匯聚點,因此建立健全一支高效的醫(yī)保管理團隊,完善和規(guī)范醫(yī)保管理制度對落實新醫(yī)改精神、實施政府惠民政策,保障優(yōu)質的醫(yī)療服務,促進醫(yī)院良性發(fā)展,建立和諧的醫(yī)患關系具有重要的現(xiàn)實意義。我院經(jīng)過多年努力探索,建立了一系列醫(yī)保管理制度和服務流程,形成“動態(tài)監(jiān)控,目標考核,績效掛勾”的管理機制,醫(yī)院醫(yī)保管理工作連續(xù)多年被各級醫(yī)保機構評為“定點醫(yī)療先進單位”。

6.2提升醫(yī)保管理人員素質,保障醫(yī)?;鸢踩?。醫(yī)療保險參保者成為公立醫(yī)院主體患者,醫(yī)療保險的管理質量對醫(yī)院生存發(fā)展的權重逐漸增加,而管理人員的素質尤為重要,我院作為國家三級甲等綜合醫(yī)院,醫(yī)院高度重視醫(yī)保管理,自1997年成立醫(yī)保辦以來,其管理人員都是具有多年臨床經(jīng)驗的中、高級醫(yī)護人員,人員結構合理,責任心強,具有內外勾通協(xié)調能力,對于加強內部管理,醫(yī)保費用有效談判起到了積極的作用。既保證了醫(yī)保管理績效。又保證了醫(yī)?;鸬陌踩?

6.3樹立醫(yī)保費用質量意識,以費用質量助推醫(yī)療質量。醫(yī)院醫(yī)保管理就是依照醫(yī)療保險相關政策制定和落實醫(yī)院內部醫(yī)療保險實施制度和措施,管理參保者醫(yī)療費用提供醫(yī)療保險服務,其核心就是醫(yī)療保險費用管理。新醫(yī)改明確提出以病人為中心,推行醫(yī)療保險付費方式的改革,合理控制醫(yī)療費用,為病人提供“安全、有效、方便、價廉”的醫(yī)療服務。優(yōu)質的醫(yī)療服務必須有醫(yī)療費用作為保障支撐,而在全民基本醫(yī)療保險制度下,醫(yī)療行為又必須受到醫(yī)保政策約束,只有規(guī)范的醫(yī)療行為、合理的醫(yī)療費用才能構建和諧的醫(yī)、患、保關系,減少醫(yī)保拒付費用,提高醫(yī)保收益率。在實際工作中,醫(yī)保拒付費用主要有以下幾方面:一是病歷記錄不全,有診療服務項目收費,無可查的病歷記錄依據(jù),視為不合理收費;二是超診斷范圍的檢查、用藥或超醫(yī)保藥品目錄限制藥品適應癥范圍用藥,多品種重復用藥特別是中成藥制;三是執(zhí)行醫(yī)患溝通制度不到位、全自費等特殊診療項目不實行告知制,導致病人拒付;四是執(zhí)行物價政策缺陷,收費不規(guī)范;五是不合理控制醫(yī)療費用,醫(yī)保定額指標超標。

因此醫(yī)院在堅持以“病人為中心,醫(yī)療質量為核心”,同時還應樹立“醫(yī)保費用質量意識”,以費用質量促進醫(yī)療質量提高,我院堅持“因病施治”,四個合理(合理檢查、治療、用藥、收費),建立了醫(yī)務、財務聯(lián)動的醫(yī)保管理機制,形成個人、科室、職能層層把關,審核在先的動態(tài)監(jiān)控機制,出院結算時提取住院病歷,照物價、醫(yī)保政策審查每醫(yī)療費用;月末考核、缺陷整改、績效掛鉤的考核獎懲機制。近年來醫(yī)院醫(yī)保拒付費用逐年減少,醫(yī)療質量特別是病歷質量得到了提高,促進了醫(yī)院的良性發(fā)展。

6.4加強醫(yī)保信息化建設,精細管理,提高效率。政府和相關部門應該加強醫(yī)療保險信息化建設投入,特別是應加大對地震災區(qū)的建設投入,四川省已啟動了“金保工程”,成都等地已基本建立了城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)保制度,在一定區(qū)域內建立統(tǒng)一的技術標準的醫(yī)保軟件,可實現(xiàn)醫(yī)療機構之間、醫(yī)保管理機構之間醫(yī)保信息資源共享,優(yōu)化服務流程,節(jié)約人力成本資源,提高管理效率,既可為參保者實現(xiàn)醫(yī)保一卡通奠定基礎,病人持卡在區(qū)域內各級醫(yī)療機構自由選擇就醫(yī),同時可使醫(yī)院向外延伸,利用醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)保管理平臺為各類參保病人服務,提高醫(yī)保病人市場占用份額,我院醫(yī)保部門、信息部門自行開發(fā)了三大保險費用管理軟件,做到了政策公開,保險報銷有標識,醫(yī)保費用可查詢,醫(yī)療費用網(wǎng)絡結算,并用網(wǎng)絡手段對異地來院參保病人費用實行在院實時結算。既便于醫(yī)院職工學習掌握相關政策,又為參保病人提供了實時、快捷準確的費用結算服務,讓病人滿意。

6.5培養(yǎng)專業(yè)醫(yī)保管理人員。不管是醫(yī)療機構還是政府醫(yī)保管理機構的經(jīng)辦部門都共同面臨著人員不足素質參差不齊的問題,政府及相關部門應建立醫(yī)保管理規(guī)范,形成一套標準的人才培訓、考核機制,以順應全民醫(yī)保制度,推動我國醫(yī)療保險改革。

6.6制度與機構并軌,建立和完善城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系。整合醫(yī)療保險經(jīng)辦管理資源:將原由衛(wèi)生行政部門主管的新農(nóng)合機構整合到社保部門,成立市級醫(yī)療保險管理機構(局),承擔各地市城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合、工傷生育保險等管理職能,將社保機構有豐富醫(yī)保管理經(jīng)驗人才與新農(nóng)合機構有醫(yī)學專業(yè)知識人才緊密結合,建立“一套體系、多個層次、全面覆蓋”的醫(yī)療保險制度及高效的管理體制,既整合了醫(yī)保管理資源,優(yōu)化了服務環(huán)節(jié),節(jié)約人力資源成本,更有利于推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,全面落實全民醫(yī)保制度。

第6篇:醫(yī)療保險協(xié)議管理制度范文

《意見》就整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策明確提出了六統(tǒng)一的要求:

一要統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。

二要統(tǒng)一籌資政策。堅持多渠道籌資,合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準,現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標準差距較大地區(qū)可采取差別繳費的辦法逐步過渡。

三要統(tǒng)一保障待遇。逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準,政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右,逐步提高門診保障水平。

四要統(tǒng)一醫(yī)保目錄。由各省(區(qū)、市)在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎上,適當考慮參保人員需求變化,制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務項目目錄。

五要統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一定點機構管理辦法,強化定點服務協(xié)議管理,建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。六要統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。

《意見》提出,鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制,統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構、人員和信息系統(tǒng),提供一體化的經(jīng)辦服務。

鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務模式,以政府購買服務的方式委托具有資質的商業(yè)保險機構等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務。

《意見》明確,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實行市(地)級統(tǒng)籌,鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌。加強基金的分級管理,充分調動縣級政府、經(jīng)辦管理機構基金管理的積極性和主動性。整合現(xiàn)有信息系統(tǒng),做好必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享,強化信息安全和患者信息隱私保護。

系統(tǒng)推進按人頭、按病種付費等支付方式改革,推動形成合理的醫(yī)保支付標準,引導醫(yī)療機構規(guī)范服務行為,控制醫(yī)療費用不合理增長。利用信息化手段,推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控,促進合理診療、合理用藥。

第7篇:醫(yī)療保險協(xié)議管理制度范文

關鍵詞:城鎮(zhèn)居民 醫(yī)療保險 政策

一、 前言

為持續(xù)推進醫(yī)療保障服務管理系統(tǒng)覆蓋范疇的全面拓寬,我國積極履行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點管理工作,并明確參保率擴充提升發(fā)展目標。由初步的試點直至全面推廣,使基本醫(yī)療問題實現(xiàn)了良好解決。針對該項工作的實踐狀況,我們不難看出,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作效果顯著,然而其仍舊包含一些不足之處。為此我們只有繼續(xù)完善政策管理,強化各項經(jīng)辦工作、擴充政府投入,優(yōu)化社區(qū)平臺建設,方能真正提升醫(yī)療保險工作質量水平,為社會大眾開創(chuàng)優(yōu)質、良好的生活環(huán)境氛圍,創(chuàng)建和諧社會,實現(xiàn)文明發(fā)展。

二、 以人為本,完善管理政策

(一)擴充政策管理吸引力

為推進社會公平健康發(fā)展,應遵循以人為本的科學原則,做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作,保障大病,實現(xiàn)持續(xù)的發(fā)展。為此,應持續(xù)擴充政策影響力。當前,城鎮(zhèn)居民保險同職工醫(yī)療保險對比不難看出,其報銷百分比相對有限,同新農(nóng)合比對則顯現(xiàn)出個人繳費比例相對較高的問題。反映出當前政策制度并沒有顯著的優(yōu)勢,其吸引力以及影響力有限。同時,居民醫(yī)療保險管理體制的推行較新農(nóng)合相對較晚,缺乏城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的管理強制性,進而無法提升大眾參與保險的整體積極性。令其擴面具有一定難度。面對該類狀況,應由擴充統(tǒng)籌基金的整體報銷范疇、優(yōu)化待遇管理水平、深化覆蓋范疇層面入手,真正強化政策管理的吸引力,令更多的民眾積極參保。例如,可令計劃生育相關醫(yī)療費用囊括至報銷范疇之中,將自由擇業(yè)者、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工以及沒有能力加入職工醫(yī)保的人員,囊括到參保范疇之中,令其自主選擇職工醫(yī)保或是居民醫(yī)保。

另外,基于兒童一些疾病的發(fā)生機率不高,令家長通常認為參保價值有限。為此可通過深入細致調查研究、精密測算,優(yōu)選兒童發(fā)病機率較大且需持續(xù)門診治療的相關病種,將其納入統(tǒng)籌基金的保險報銷范疇之中。

(二)創(chuàng)建醫(yī)保保險管理補充體制

雖然城鎮(zhèn)居民醫(yī)保顯著降低了參保人醫(yī)療救治的負擔,然而由于籌資標準的影響,在確?;鹗罩胶?、以收定支,略有結余的基礎上,持續(xù)的擴充居民醫(yī)?;鸬目傮w支付水平仍舊較難。為此,可在滿足城鎮(zhèn)居民醫(yī)保需要的前提下,就財政負擔水平與居民自身能力,創(chuàng)建大額醫(yī)保、專項救助資金以及資源繳納大病保險等手段,對其個人負擔的大筆費用以及基礎醫(yī)保經(jīng)費實施二次補助,降低個人面臨的壓力。

三、 持續(xù)完善經(jīng)辦工作

(一)快速創(chuàng)建信息管理體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的信息記錄、核定管理、費用繳納、就醫(yī)控制、結算經(jīng)費、享有待遇履行、賬戶管控、參保就醫(yī)等流程均需要高效、優(yōu)質的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。為此,應預防建設滯后問題,提升實踐效率與總體服務水平,確保人員就醫(yī)記賬、門診賬戶的順利進行,體現(xiàn)制度優(yōu)越性。應摒棄傳統(tǒng)重視硬件、聯(lián)網(wǎng)管理,忽視軟件、數(shù)據(jù)應用的弊端,提升信息質量,豐富實踐應用功能,實現(xiàn)信息系統(tǒng)的快速發(fā)展與技術的全面創(chuàng)新。應推進信息化城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理系統(tǒng)平臺的優(yōu)化升級,完成同他類公共機構資源的有效交換以及全面共享。伴隨信息技術的快速發(fā)展,當前軟件工具、應用系統(tǒng)已無法符合政策特點與應用需要,為此應持續(xù)深化軟件升級探究,關注對各類新型業(yè)務、實踐問題的探究與編制。

(二)更新觀念,強化定點醫(yī)療單位監(jiān)管

醫(yī)保體制改革更新核心目標在于使民眾花合理的費用獲取優(yōu)質的醫(yī)療保障服務,因此醫(yī)保應有良好的行使統(tǒng)籌互濟、降低風險、優(yōu)質醫(yī)療服務、合理管控費用的職能。應為大眾爭得合法權益,同定點醫(yī)療單位不應局限在協(xié)議模式,還應體現(xiàn)監(jiān)控關系,保障城鎮(zhèn)居民醫(yī)保體制的健全完善發(fā)展,進而發(fā)揮良好的醫(yī)療服務管理監(jiān)督效用價值。

實踐管理中不必過多借助醫(yī)療單位,對其醫(yī)療行為形成影響,也不應過于密集的進行檢查校驗。應利用有效管理制度以及實踐措施,令醫(yī)院積極主動的約束自身醫(yī)療管理行為,優(yōu)選經(jīng)濟合理的診療方案,省略不必須的醫(yī)療檢查,并選擇適用性價值比較高的基礎藥物,令病人的入院治療時間大大縮減,提升醫(yī)治服務效率,進而實現(xiàn)利潤共贏的最終目標。例如,可進行定點醫(yī)療單位的分級管控,積極履行社區(qū)首診體制,并運行社區(qū)衛(wèi)生服務、上級醫(yī)療單位的有效雙向轉診管理體制。

(三)優(yōu)化醫(yī)療結算模式,擴充宣傳途徑

醫(yī)保結算手段為其服務管理與就醫(yī)實踐的總體指標,應全面激發(fā)醫(yī)保結算對提升醫(yī)療救治服務水平、節(jié)約成本費用的積極影響作用,使參保民眾科學合理的進行醫(yī)療救治,真正實現(xiàn)嚴格檢查、科學用藥。應積極研究開發(fā)總額預付管理、依據(jù)病種進行支付、基于人頭進行付費的方式,進而推進醫(yī)療到位自主減少成本經(jīng)費,提升醫(yī)?;饍敻兜暮侠硪?guī)范性、科學有序性。例如應進行門診醫(yī)療經(jīng)費的統(tǒng)籌管理,并履行重癥慢性疾病依據(jù)病種以及人頭完成門診經(jīng)費的規(guī)范定額管理結算。同時應將異地聯(lián)網(wǎng)結算作為核心內容,積極探究醫(yī)保異地結算方式,為其提供良好的、人性化的便利優(yōu)質服務。伴隨城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范疇的擴充以及地級統(tǒng)籌管理實踐的深入,應健全談判競價管理制度,擴充實踐范疇,令參保人員獲取更多便利與實惠,并將有限醫(yī)?;饎?chuàng)造出最大價值。

為提升城鎮(zhèn)居民積極參保的意識,應全面擴充宣傳途徑,通過保險制度、經(jīng)辦業(yè)務的介紹、宣講,完善統(tǒng)一籌劃,積極提升城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的認可度、知曉度。宣傳內容的選擇,應注重貼近居民全面關注的熱點以及疑難問題,通過專項宣傳、針對性講解,橫向比對分析,體現(xiàn)醫(yī)療保險內含的公共事業(yè)屬性特征與綜合優(yōu)勢。應積極采用行之有效的管理模式以及靈活多樣的宣傳活動,強化宣傳管理實效性。

四、 擴充政府投入,完善社區(qū)平臺建設

推進社區(qū)平臺建設,首要問題是政府給予全面的重視,強化對社區(qū)發(fā)展的全面支持。因此應基于政府主導、管理政策科學引導、財政制度有效支持、社會各界全面參與的實踐原則,聯(lián)合各界力量,完善社區(qū)建設。另外,我國城鎮(zhèn)居民總量大,且組織程序化水平有限。因此,應將醫(yī)保管理以及整體服務網(wǎng)絡系統(tǒng)擴充深入至社區(qū),延展至相關部門,進而保障管理體制的健康持續(xù)履行。

五、結束語

總之,開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理尤為重要。針對實踐工作中存在的問題,我們只有制定科學有效的應對策略,以人為本,完善管理政策,持續(xù)完善經(jīng)辦工作、擴充政府投入,加強社區(qū)平臺建設,方能真正提升保險管理水平,創(chuàng)設顯著效益,實現(xiàn)持續(xù)發(fā)展。

參考文獻:

第8篇:醫(yī)療保險協(xié)議管理制度范文

一、完善制度政策,勇于破解難題

在社會保險諸險種中,醫(yī)療保險可謂涉及面最廣,難題和矛盾最多。我們始終堅持以保障參保人員基本醫(yī)療需求作為健全和制度、完善政策、破解難題的出發(fā)點和、落腳點。

完善醫(yī)保政策,提高保障水平。近年來,我們不斷完善醫(yī)保政策,相繼降低住院和門慢起付標準,提高大病救助基金的補助限額,擴大門慢、門特的病種范圍,設定退休人員個人賬戶最低劃賬金額,進一步降低參保人員的個人負擔,尤其是將門特人員的個人負擔降至10%左右。與此同時,還提高門慢患者在社區(qū)醫(yī)療機構就診的補助比例,降低社區(qū)醫(yī)療機構住院的起付標準和個人自付比例,引導參保人員在社區(qū)就近就診。

困難企業(yè)參保是醫(yī)保面臨的最大難題,也是必須解決的問題。對此,我們通過充分調研,對困難企業(yè)情況進行調查摸底,提出多方分攤,多渠道籌資幫助困難企業(yè)參保的方案。在短短七個月時間內,一攬子解決了17萬困難企業(yè)人員的參保問題。困難企業(yè)參保難題的妥善解決,被**市民評選為20*年度市級機關“辦實事”十佳項目。

服務進門入戶,推進居民醫(yī)保。為確保**市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保今年7月1日如期實施,我們印制了近百萬冊《參保服務指南》、50萬份《致居民的一封信》以及1萬套宣傳海報,并挨家挨戶發(fā)放。對低保、重度殘疾、重點優(yōu)撫對象等特殊人群實現(xiàn)100%覆蓋,選定71家社區(qū)衛(wèi)生服務機構為參保居民開展首診、轉診服務,搭建出市、區(qū)、街道、社區(qū)四級服務平臺,使政府的公共服務延伸到千家萬戶。

二、強化“三化”建設,提高服務水平

大力推進規(guī)范化、信息化、專業(yè)化建設,探索和創(chuàng)新管理服務的長效機制。

創(chuàng)新“兩定”管理,構建誠信機制。我們對316家定點醫(yī)療機構和94家定點零售藥店實行分級分類管理,規(guī)范細化服務協(xié)議,提高協(xié)議管理透明度;開展誠信創(chuàng)建,完善了誠信指標體系和稽核結算激勵機制,兩年共評定出誠信定點醫(yī)療機構65家;建立溝通協(xié)調機制,與“兩定”單位建立起融通和諧的工作氛圍。

強化費用稽核,提高監(jiān)管水平。近年來我們相繼完善了以激勵制約考核機制為核心的費用結算辦法和稽核管理制度,實現(xiàn)分級監(jiān)管與全過程審核、復核、稽查、內審的有機結合,加大稽核稽查和大額查證力度,20*年全年扣減違規(guī)費用4847萬元。

三、營造滿意服務打造窗口形象

堅持為民服務的理念,對照勞動保障系統(tǒng)“優(yōu)質服務窗口”標準,以老百姓滿意為目標,著力打造服務一流、便捷高效、群眾滿意的優(yōu)質服務窗口。

健全管理制度,促進依法辦事。堅持落實全市勞動保障系統(tǒng)的“首問負責制”、“限時辦結制”、“服務承諾制”、“窗口服務一次投訴查實待崗制”和“一次性告知書制度”,制定服務標準,明確服務職責,嚴明服務紀律;構建“權力陽光運行機制”,實行所有行政執(zhí)法事項的業(yè)務流程、執(zhí)法依據(jù)網(wǎng)上公示。

第9篇:醫(yī)療保險協(xié)議管理制度范文

【關鍵詞】 醫(yī)療保險制度; 基金繳費; 作用

社會醫(yī)療保險是指由國家負責建立的為解決勞動者因醫(yī)療、負傷和生育暫時喪失勞動能力后因治療和生活問題,而給予經(jīng)濟幫助的一種社會保障制度。

加快醫(yī)療保險制度改革,保障職工基本醫(yī)療,是建立社會主義市場經(jīng)濟體制的客觀要求和重要保障。在認真總結近年來各地醫(yī)療保險制度改革試點經(jīng)驗的基礎上,國務院決定,在全國范圍內進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革。

縱觀20世紀90年代以來,我國各地方對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的一系列重大改革,主要采取了以下幾項措施。

一是在保險體系上,將原來單一的醫(yī)療保險制度改為多層次的醫(yī)療保險體系:基本醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助、大額醫(yī)療互助及社會醫(yī)療救助。

二是在基本保險的覆蓋面上,將原來主要限于城鎮(zhèn)國有企業(yè)和集體企業(yè)職工及退休人員改為城鎮(zhèn)所有企業(yè)職工及退休人員,以至城鎮(zhèn)個體工商戶及其幫工和自由職業(yè)者。

三是在基本保險費用的承擔上,將原來全部由企業(yè)負擔改為個人也要負擔一部分。

四是在基本保險基金的構成上,將原來的勞動保險基金、勞動保險調劑金、勞動保險總基金相結合改為社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合。

我國對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的這些改革,有利于相對減輕企業(yè)和政府的負擔,分散個人和企業(yè)在醫(yī)療方面的風險,更好地保障城鎮(zhèn)職工在基本醫(yī)療方面的需求,促進經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。

為了維護企業(yè)職工醫(yī)療的基本權益,使職工看病有去處、費用有保障,實行醫(yī)療費用由企業(yè)和個人共同負擔的醫(yī)療保障機制,根據(jù)財政部《職工醫(yī)療保險基金財務制度》、《職工醫(yī)療保險基金會計核算辦法》,地方醫(yī)療改革制度以及集團公司職工醫(yī)療保險實施辦法,本單位特制定《汾西礦業(yè)集團公司職工醫(yī)療保險基金財務管理制度與會計核算辦法》。醫(yī)療保險基金實行獨立核算,專戶存儲,??顚S?。醫(yī)療保險基金按照“以收定支,收支平衡,略有節(jié)余”的原則進行籌集和使用。

一、財務管理制度

第一,職工醫(yī)療保險基金是指依照國家法律、法規(guī)和企業(yè)制度的規(guī)定向用人單位和職工個人收取的,以及通過其他合法方式形成的用于保障職工基本醫(yī)療的專項基金。

第二,在集團公司醫(yī)改領導組的領導下,設立醫(yī)療保險統(tǒng)籌中心,具體負責組織醫(yī)療保險實施辦法及其配套管理辦法等的起草、制定和組織實施,醫(yī)保中心內部若干業(yè)務科室,以便有效開展工作。醫(yī)保中心在各定點醫(yī)療機構設立辦事處,負責對各定點醫(yī)療機構轄區(qū)內參保人員的服務和監(jiān)督管理。

第三,醫(yī)保中心的職工醫(yī)療保險基金要納入醫(yī)保中心在銀行開設的專戶管理,專款專用,任何單位和個人不得擠占和挪用。醫(yī)療保險基金存款按規(guī)定的利率計息。

第四,醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療制度,醫(yī)保中心和各定點醫(yī)療機構要簽定醫(yī)療服務協(xié)議合同,明確雙方權利和義務,定期辦理費用結算。

第五,為方便職工報銷,便于同定點醫(yī)院結算,醫(yī)保中心(辦事處、代辦處)可在當?shù)劂y行開設專戶,委托各用人單位財務部門代辦結算報銷業(yè)務。

第六,職工醫(yī)療保險基金由用人單位和職工個人共同繳納。職工醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、補充醫(yī)療保險基金和大病醫(yī)療保險基金。

第七,基本醫(yī)療保險基金繳納標準:

用人單位繳納比例:在冊職工按照用人單位上年度工資總額的6.5%按月提取繳納。

個人繳費比例:在冊職工按本人上年工資總額的2%繳納,由用人單位從本人工資中按月代扣代繳。

退休人員參加基本醫(yī)療保險,個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

二、建立科學的醫(yī)療費用支付方式

醫(yī)療保險難搞,難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。實踐證明,建立科學的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

第一,制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務設施標準?;踞t(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫(yī)療服務設施的范圍和給付標準。在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上,國際上最近流行用經(jīng)濟學的評估方法,綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。例如,甲藥單價貴,但見效快,病人很快可以康復上班;乙藥單價便宜,但見效慢,病人需要休養(yǎng),影響工作。如僅看單價成本,乙藥看起來屬“基本醫(yī)療”,但對兩種藥物進行成本效果比較后,甲藥就可能進入基本醫(yī)療保險的報銷范圍了。所以,基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術問題,更是經(jīng)濟學上的問題,可以預計,成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。

第二,實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)賬結合方式。即個人賬戶和統(tǒng)籌基金之間割斷聯(lián)系,實行獨立分別運作、分別核算、風險各自負責。個人賬戶管小病,主要用于門診醫(yī)療服務和統(tǒng)籌基金起付標準以下的住院和門診大病醫(yī)療服務,個人賬戶用完后全部自負。統(tǒng)籌基金管大病,主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門診大病醫(yī)療服務,個人也要負擔一定比例?!鞍鍓K式”賬戶運作方式首先在小病上設立個人賬戶,加強個人對小病的自我保障責任;其次,由于次數(shù)頻、難控制的小病費用進不了統(tǒng)籌基金,減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性,統(tǒng)籌基金集中解決大病,加強了抵抗大病風險的能力;最后,大病的醫(yī)療服務、藥品消費具有較強的“資產(chǎn)專用性”,醫(yī)療保險管理機構把管理重點放在費用高又較容易監(jiān)控的大病部分,集中力量抓主要問題,有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

第三,改變基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金只能支付醫(yī)療費用的規(guī)定,劃出一小部分預防疾病。按國務院文件規(guī)定,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金只能支付起付標準與最高支付限額之間的醫(yī)療費用,不能用于包括健康檢查在內的預防開支。現(xiàn)代醫(yī)學主張對疾病“早發(fā)現(xiàn)、早預防、早治療”,建議公民從35周歲起每年進行一次健康檢查,主要檢查一些與年老后發(fā)病率高的疾病相關的項目。經(jīng)費擬采用各級地方財政撥一點,醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付一點,企業(yè)與個人出一點的方式來籌集。這樣做雖然會增加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的部分開支,但從長遠來講可降低慢性病的發(fā)病率或減輕慢性病的發(fā)病程度,大大節(jié)省醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金用于醫(yī)療費用的開支。同時,也有利于提高公民的生命質量,減輕個人及其家庭的醫(yī)療費用負擔和親屬照顧的壓力。

三、建立健全醫(yī)療保險制度的作用

第一,醫(yī)療保險制度的建立和實施,集聚了企業(yè)單位和個人的經(jīng)濟力量,加上政府的資助,對患病的勞動者給予物質上的幫助,提供基本醫(yī)療保障,其社會化程度高,有利于勞動力流動,減輕企業(yè)社會負擔,促進企業(yè)體制改革,建立現(xiàn)代企業(yè)制度,適應市場經(jīng)濟體制要求。與此同時,還可以解除勞動者的后顧之憂,激勵勞動者積極工作,有助于消除社會不安定因素,穩(wěn)定社會秩序,從而對經(jīng)濟體制改革的進行和社會主義市場經(jīng)濟體制的建立,起到保證作用。

第二,在我國社會主義制度下,個人消費品的分配實行“按勞分配”原則,勞動者及其家庭的生活,主要依靠勞動報酬維持,而健康的體魄又是勞動者獲取勞動報酬的前提條件。勞動者一旦患病,不能從事勞動,正常收入中斷或減少,勢必會影響勞動者本人及其家庭的經(jīng)濟生活。醫(yī)療保險制度的實施,可使患病的勞動者從社會保險獲得必要的物質幫助,盡快恢復身體健康,重新從事勞動,取得經(jīng)濟收入,從而可以有效地幫助患病的勞動者從“因病致貧”或“因貧致病”的“貧病交加”困境中解脫出來,并能在社會生產(chǎn)發(fā)展的基礎上不斷改善和提高其物質文化生活。

第三,醫(yī)療保險制度的建立,可以有效地依靠國家、單位和個人的經(jīng)濟力量,籌集衛(wèi)生費用,積極發(fā)展各類衛(wèi)生保健事業(yè),加強重大疾病的防治,改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件,實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的全球衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略目標,從而對提高全民健康水平,乃至民族昌盛、國家富強發(fā)揮重要作用。

第四,醫(yī)療保險制度的實施,可以有效地保障勞動者身體健康,提高勞動者素質,從而對于提高勞動生產(chǎn)率,促進生產(chǎn)的發(fā)展發(fā)揮重要作用。勞動力是社會生產(chǎn)力中最活躍的因素,是首要的生產(chǎn)力。因之,疾病的醫(yī)療是勞動力再生產(chǎn)的必要條件,醫(yī)療費用是勞動力再生產(chǎn)的必要費用。醫(yī)療保險制度的實施,為勞動者減少疾病,生病得到及時治療,恢復身體健康,并以健康的體魄投入生產(chǎn)勞動提供了重要保證。

第五,在我國社會主義市場經(jīng)濟條件下,要堅持以按勞分配為主體、多種分配方式并存的制度,體現(xiàn)效率優(yōu)先、兼顧公平的原則。醫(yī)療保險,對于勞動者來說,雖然在考慮其勞動狀況,如工齡的長短、勞動條件的差異和貢獻大小等時有所差別,但它并不與勞動者的勞動數(shù)量、勞動質量直接掛鉤,而是保障勞動者在患病后有均等的就醫(yī)機會,依據(jù)其病情提供基本醫(yī)療服務、給予必要的醫(yī)療保障。因而有助于合理調節(jié)社會分配關系,實現(xiàn)效率與公平的結合和統(tǒng)一。

第六,醫(yī)療保險制度的建立和實施,對于培育全民自我保障意識,實行自我積累,增強自我醫(yī)療保障能力,控制醫(yī)療費用,有效利用衛(wèi)生資源,以及提倡適度醫(yī)療消費,發(fā)揚互助共濟精神,乃至社會主義精神文明建設,都有著重要作用。