科室病案管理制度精選(九篇)

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第1篇：科室病案管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院病案 管理 問題 對策

醫(yī)院在臨床醫(yī)療和護(hù)理過程中，會(huì)將患者的信息記錄下來，進(jìn)而形成了病案，病案是對患者病情的客觀描述，也是評價(jià)診療的主要方式，所以病案的質(zhì)量與醫(yī)院的形象息息相關(guān)。因此，醫(yī)院必須加強(qiáng)對病案的管理。但是，受到諸多因素的限制，部分醫(yī)院病案管理質(zhì)量有待提升，為了充分發(fā)揮醫(yī)院病案對臨床的作用，必須健全醫(yī)院病案管理方法，從而確保病案的真實(shí)性和可靠性。

一、醫(yī)院病案內(nèi)涵

醫(yī)院病案指的是醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)期間，對患者的病情進(jìn)行詳細(xì)記錄，還包含醫(yī)護(hù)人員所開具的處方、藥品和檢驗(yàn)報(bào)告等內(nèi)容。醫(yī)院在服務(wù)過程中，隨著醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的增多，病案資料數(shù)量也明顯增加，為醫(yī)院病案管理工作的有序開展帶來了挑戰(zhàn)。醫(yī)院為了提高服務(wù)質(zhì)量，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院必須完善各個(gè)環(huán)節(jié)，加大病案管理力度，從而使得病案為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供參考。

二、醫(yī)院病案管理存在的問題

1.病案管理意識(shí)不足。醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，對醫(yī)療工作的開展予以高度重視，但病案管理意識(shí)不足，造成醫(yī)院病案利用率偏低。由于病案記錄了患者就診和檢驗(yàn)報(bào)告等信息，病案是處理醫(yī)療糾紛和事故的有利依據(jù)，也是醫(yī)院開展醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)。然而，部分醫(yī)院病案管理意識(shí)薄弱，對病案建設(shè)力度不足，而且對病案未能進(jìn)行合理歸檔，管理人員對病案的開發(fā)效果不明顯，因而為醫(yī)療糾紛的處理留下了隱患。

2.病案管理手段落后。當(dāng)前，由于部分醫(yī)院的病案管理意識(shí)不足，使得在病案管理時(shí)面臨硬件不足的現(xiàn)象，尤其是病案管理手段落后，病案管理現(xiàn)代化管理水平偏低。醫(yī)院在病案管理過程中，通常會(huì)建立醫(yī)生和護(hù)士工作站，并構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)信息化和HIS系統(tǒng)，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)信息化管理，在信息化管理作用下，確保醫(yī)院各部門相關(guān)信息都記錄在病案內(nèi)。然而，醫(yī)院病案管理未能與信息管理模塊有機(jī)結(jié)合在一起，病案管理信息儲(chǔ)量小，而且處于人工檢索狀態(tài)，醫(yī)院病案管理效果偏低。

3.病案管理制度不完善。醫(yī)院大部分病案集中在醫(yī)療檔案室內(nèi)，一些一級醫(yī)院和二級醫(yī)院病案管理工作由各個(gè)科室負(fù)責(zé)，對病案進(jìn)行歸檔和管理。然而，由于病案管理制度不完善，將導(dǎo)致各科室的病案資料和醫(yī)療信息難以整合在一起。部分醫(yī)院雖然具備病案管理人員，但缺乏健全的病案管理制度，相關(guān)職能不明確，因而醫(yī)院采取不完善的病案管理模式，未能按照規(guī)范展開管理。在醫(yī)院病案管理制度不健全的情況下，病案管理效率低下，病案沒有得到有效利用。

三、有效解決醫(yī)院病案管理存在問題的對策

1.提升醫(yī)院病案管理意識(shí)。由于病案記錄了大量的醫(yī)療信息，所以其是醫(yī)療服務(wù)的有利依據(jù)。醫(yī)院為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)該提升醫(yī)院病案管理意識(shí)，確保病案的真實(shí)性和連續(xù)性。醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，服務(wù)對象逐漸增多，那么，病案數(shù)量也所之增加，因而產(chǎn)生醫(yī)療診斷和醫(yī)療文書，病案管理工作更加復(fù)雜。醫(yī)護(hù)人員在開展醫(yī)療工作過程中，將病案作為理論依據(jù)，為了增強(qiáng)醫(yī)療診療技術(shù)水平，并降低醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故發(fā)生的幾率，醫(yī)院必須將病案作為主要依據(jù)。因此，醫(yī)院需要提升病案管理意識(shí)，對病案的重要性有所認(rèn)知。

2.完善醫(yī)院病案管理制度。醫(yī)院為了規(guī)范病案管理工作，應(yīng)該完善醫(yī)院病案管理制度，使得病案管理人員在健全的管理制度下能夠有效開展管理工作，提高管理效率和管理質(zhì)量，從而促進(jìn)醫(yī)院病案管理工作具有科學(xué)性和規(guī)范性。醫(yī)院要結(jié)合《檔案法》相關(guān)內(nèi)容制定醫(yī)院病案管理制度，然后針對醫(yī)院具體情況，制定管理制度，對病案的歸檔、移交和保密等工作加以規(guī)范，確保醫(yī)院病案管理各個(gè)環(huán)節(jié)都按照規(guī)章制度有效運(yùn)行。此外，還要完善醫(yī)院病案保管和利用制度，使得病案管理工作具有科學(xué)性，而且病案得到合理的開發(fā)和運(yùn)用。

3.提高現(xiàn)代化病案管理水平。在解決醫(yī)院病案管理過程中，醫(yī)院應(yīng)該提高現(xiàn)代化病案管理水平，通過完善醫(yī)院病案室的硬件設(shè)施，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)院病案管理工作的有效開展。在科學(xué)技術(shù)不斷提升的條件下，醫(yī)院在病案管理期間，應(yīng)該加大科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用力度，結(jié)合醫(yī)院基本情況，搭建醫(yī)院信息化管理平臺(tái)，設(shè)計(jì)具有兼容性的醫(yī)院病案管理模塊，并健全醫(yī)院病案室硬件和軟件設(shè)施。此外，為了確保醫(yī)院信息服務(wù)平臺(tái)具有共享性，應(yīng)該對病案進(jìn)行收集和歸檔，然后實(shí)現(xiàn)醫(yī)療文書和診療信息一體化管理。將科學(xué)技術(shù)與醫(yī)院病案管理信息收集和分析整合在一起，進(jìn)而搭建醫(yī)院病案管理信息收集和分析平臺(tái)，病案管理人員運(yùn)用文獻(xiàn)收集和處理軟件對病案加以開發(fā)和管理，通過在科學(xué)化管理作用下，能夠通過軟件自動(dòng)進(jìn)行檢索和查閱相關(guān)信息，提高醫(yī)院病案管理效率。

總之，醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)該對病案管理予以高度重視，通過采取有效措施加強(qiáng)病案管理，發(fā)揮病案對醫(yī)療診療和醫(yī)療服務(wù)的作用，并將病案作為處理醫(yī)療糾紛的主要依據(jù)，從而促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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[2]曾巧平.病案質(zhì)量管理中存在問題與對策[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2013，15（4）：415-416

第2篇：科室病案管理制度范文

 

關(guān)鍵詞：病案管理　病案應(yīng)用　質(zhì)量監(jiān)控

 

    我院是一所擁有i o00張床位的精神病專科醫(yī)院，每年出院病案近萬份，并逐年增長，經(jīng)過幾年的實(shí)踐探索，形成了一套嚴(yán)格的病案管理流程和良好的病案質(zhì)量監(jiān)控模式，現(xiàn)報(bào)告如下:

1病案流程管理

1.1病案資料的送交和質(zhì)量管理每天由病案室專職病案管理人員到醫(yī)院各個(gè)科室統(tǒng)一回收前i天出院的病案，實(shí)行簽收制度。這樣，每出院一例患者就要有i份出院病案。門診則由門診部專門負(fù)責(zé)收發(fā)病案的工作人員負(fù)責(zé)將每1份病案及時(shí)收集。加強(qiáng)病房工作人員的責(zé)任心，保證每1份病案資料的完整性，從而提高病案的質(zhì)量。對于每i份病案，嚴(yán)格按醫(yī)院制定的要求去做，不僅要及時(shí)送交病案室，而且還要保證病案的質(zhì)量。

1.2病案資料的整理及輸人計(jì)算機(jī)管理病案回收后按照整理要求排列順序，并按規(guī)定做好整理、編序、裝訂工作。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，住院病案資料至少保存30年。由病案工作人員將回收的病案首頁(包括患者姓名、住院號(hào)、性別、年齡等)輸人計(jì)算機(jī)中，對病案資料進(jìn)行計(jì)算機(jī)程序管理，直接對病案信息資料進(jìn)行檢索，保證在短時(shí)間內(nèi)提取病案，讓病案資料更好地為管理者、醫(yī)護(hù)人員、法律工作者提供服務(wù)，同時(shí)達(dá)到節(jié)約開支和提高工作效率的目的。計(jì)算機(jī)在醫(yī)院病案管理中的使用，提高病案資料的利用率，為醫(yī)院的科學(xué)化、現(xiàn)代化管理起著重要的作用。

1.3病案的歸檔及借閱管理把握檔案信息的真實(shí)性、完整性、科學(xué)性、時(shí)效性四大原則，將病案資料整理、輸人計(jì)算機(jī)后就要上架歸檔zl。病案資料上架保存后，查閱病案者都必須履行一定的手續(xù)，并制定一系列適合該院借閱的規(guī)章制度。醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員(即對患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員)借閱時(shí)必須以胸牌為標(biāo)識(shí)，其他醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫(yī)護(hù)人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案帶出病案室;因其他原因(如教學(xué)、科研、病案討論等)需要病案外借時(shí)，必須由醫(yī)務(wù)科出具書面許可證，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管。病案資料借閱時(shí)間最長一般為1個(gè)月，如需續(xù)借，重新辦理外借手續(xù)。在外借過程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監(jiān)控與催繳工作，并在外借病案歸還時(shí)做好核對工作。

1.4病案的復(fù)印管理隨著人們健康意識(shí)的提高、社會(huì)健康保障體系的完善，社會(huì)對病案的利用率越來越高。隨著醫(yī)院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。復(fù)印病案的目的主要是醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷及保險(xiǎn)索賠等。復(fù)印病案資料的申請人是患者本人時(shí)必須出示有效證明(身份證或居民戶籍證明等)。申請人為患者親屬時(shí)，必須出據(jù)申請人有效身份證明和患者有效身份證明及彼此關(guān)系證明材料。申請人為保險(xiǎn)公司或者公安司法機(jī)關(guān)，申請人必須出示采集證據(jù)的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實(shí)申請人有效身份的證明后，方可對病案資料進(jìn)行復(fù)印，復(fù)印內(nèi)容包括病案首頁、出院記錄、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果等。經(jīng)申請人對復(fù)印病案資料的核對后，病案室對復(fù)印件加蓋證明印章。建立了病歷滿頁打印制，以避免病歷記錄不及時(shí)，確保患者或家屬隨時(shí)封存病歷、復(fù)印病歷時(shí)病歷的完整性

 病案信息既是醫(yī)院臨床工作、科研及教學(xué)的重要資料和信息來源，也是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險(xiǎn)的基本依據(jù)。因此，建立一種科學(xué)、規(guī)范的病案管理流程與質(zhì)控，是當(dāng)前病案管理人員值得思考的問題。經(jīng)過多年的實(shí)際操作，該院的病案管理流程取得良好實(shí)用效果。近10年來從未丟失過一份病案，保證了病案資料的連續(xù)性、完整性，并能使病案資料在醫(yī)療、教學(xué)研究及社會(huì)服務(wù)等方面發(fā)揮更大的作用，充分體現(xiàn)它的社會(huì)價(jià)值與法律價(jià)值。

2病案質(zhì)量監(jiān)控

2.1完善病案質(zhì)量控制體系

2.1.1設(shè)立完善的病案質(zhì)量監(jiān)控小組為進(jìn)一步提高病案管理水平，對原病案管理委員會(huì)成員進(jìn)行了調(diào)整，由主管業(yè)務(wù)的副院長、醫(yī)務(wù)科長、護(hù)理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等組成。定期對病案管理中，特別是病案書寫中存在的問題進(jìn)行總結(jié)，向各科室通報(bào)檢查結(jié)果，及時(shí)改進(jìn)不足。針對病案檢查中存在的問題，制定相關(guān)的管理制度和改進(jìn)措施，以完善病案管理工作。科主任為本科室病案管理工作第一責(zé)任人，護(hù)士長協(xié)助科主任做好病案管理工作，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)科室環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)量檢查工作?？剖以O(shè)兼職質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士對出院病案進(jìn)行檢查。運(yùn)行病歷由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行抽查，病案室專人負(fù)責(zé)終末病案檢查。

2.1.2制定標(biāo)準(zhǔn)，完善制度在衛(wèi)生部制定的(病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的基礎(chǔ)上，制定了我院的《病歷書寫規(guī)范及要求》，明確了病歷書寫的要求、書寫的內(nèi)容、書寫的時(shí)限、書寫的格式等。并制定了《病案質(zhì)量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》。對出院簽字不齊全的歸檔病案，病案室可拒絕回收。

2.1.3完善三級醫(yī)師責(zé)任制住院醫(yī)師要嚴(yán)格按要求書寫病歷，主治醫(yī)師、主任醫(yī)師結(jié)合查房嚴(yán)格審閱病歷，及時(shí)糾正病案中出現(xiàn)的疏漏和錯(cuò)誤。

2.1.4加大監(jiān)管力度將病案管理作為全面目標(biāo)管理考評的重要組成部分，成立醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，并負(fù)責(zé)在網(wǎng)上全面監(jiān)控各科室病歷書寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知科室予以解決，并對科室進(jìn)行相應(yīng)扣分，醫(yī)療控制辦公室下科室抽查病歷并對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋。組織資深專家專門負(fù)責(zé)審核出院病歷質(zhì)量，對共性的間題如病歷記錄不及時(shí)、病歷不滿頁打印、化驗(yàn)單粘貼不及時(shí)、檢查結(jié)果異常無分析、更換藥物及停藥無記錄等問題，每月最少一次在醫(yī)院質(zhì)控月刊上通報(bào)，以警示全院科室避免出現(xiàn)類似的問題。對出錯(cuò)較多的科室、人員辦班培訓(xùn)，加強(qiáng)教育。定期舉辦病歷展評，將優(yōu)秀病歷和不合格病歷的專家點(diǎn)評同時(shí)展出，用展覽的方式學(xué)習(xí)。

3體會(huì)

第3篇：科室病案管理制度范文

一、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診、住院病案資料的管理工作，密切配合臨床教學(xué)和科研。

二、定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對病案管理工作的意見和建議。

三、根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)提出對臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的要求。

四、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。

五、制訂本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實(shí)施。

第4篇：科室病案管理制度范文

【摘要】醫(yī)院病案管理是醫(yī)院管理向制度化、規(guī)范化、科學(xué)化方向發(fā)展的重要標(biāo)志，是不斷提高醫(yī)院基礎(chǔ)管理水平的需要，并在醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮著越來越重要的作用。

【關(guān)鍵字】病案管理規(guī)范化 標(biāo)準(zhǔn)化

醫(yī)院病案是病人在診療過程中由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技人員共同完成的記錄文件,是評價(jià)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等質(zhì)量的客觀依據(jù),是臨床教學(xué)、醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)院管理必不可少的資料,更是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)的有效證據(jù)。醫(yī)院病案管理是醫(yī)院管理向制度化、規(guī)范化、科學(xué)化方向發(fā)展的重要標(biāo)志，是不斷提高醫(yī)院基礎(chǔ)管理水平的需要，并在醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮著越來越重要的作用。因此切實(shí)做好病案的開發(fā)利用，大力推進(jìn)醫(yī)院病案工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化是“科技興院”的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。病案管理工作如何更好地服務(wù)于醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律等基礎(chǔ)工作，是新時(shí)期我們所面臨的新任務(wù)、新課題。為了使醫(yī)院病案管理工作進(jìn)一步規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,筆者以為應(yīng)該采取以下措施:

一、做好病案管理的基礎(chǔ)工作，為病案管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化奠定基礎(chǔ)

醫(yī)院病歷是病案的前身，病案由病歷轉(zhuǎn)化而來。病歷質(zhì)量是體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要組成部分，病案質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重中之重?？梢哉f病歷書寫的質(zhì)量，不僅僅決定病案的質(zhì)量，同時(shí)也決定了病案管理工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量問題。首先要做好病歷的醫(yī)療護(hù)理文書的書寫工作，病歷的書寫工作是病案工作的基礎(chǔ)，對病案管理工作有著決定性的影響。病案書寫一定要按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院病案書寫基本規(guī)范》和《病案書寫質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行，抓好各級醫(yī)生在書寫病案形成中每一個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，把各種影響病案質(zhì)量的因素控制在病案形成之前，以得到高質(zhì)量的病案。病案往往反映病歷書寫的是否完整、真實(shí)、科學(xué)合理。如：病歷書寫材料是否標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范;簽發(fā)手續(xù)、書寫字跡、文書格式是否標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化;歸檔病歷是否真實(shí)、完整和及時(shí)等。其次應(yīng)制定質(zhì)量管理方案、規(guī)章制度、工作流程，實(shí)施全面質(zhì)量管理控制。加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量教育，強(qiáng)化病歷質(zhì)量意識(shí)，進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)使其提高書寫水平。最后對病案管理人員要加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，提高管理水平，做到病案前期、中間和終末質(zhì)量控制，尤其要加強(qiáng)動(dòng)態(tài)質(zhì)量控制，有效提高病歷質(zhì)量的管理。

二、建立健全切合實(shí)際的病案管理制度

建立病案管理工作網(wǎng)絡(luò),由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)規(guī)劃提出病案管理工作的總體要求,具體制定病案管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度,對病案管理工作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。建立醫(yī)院病案質(zhì)量控制小組，每周下病房對臨床運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，把不合格的病歷控制在病案形成階段，并對終末病案一一進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，對有質(zhì)量問題病案進(jìn)行信息反饋。病案室人員應(yīng)深入各科室,了解各科室主要業(yè)務(wù)范圍,以便對各科的病種提出統(tǒng)一的立卷要求,促使業(yè)務(wù)科室在工作中形成的具有保存和利用價(jià)值的文件材料,能夠及時(shí)立卷和定期向病案室歸檔。最后要嚴(yán)格執(zhí)行一系列的病案管理制度,如出院病人登記制度、出院病人日報(bào)制度、出院病案歸檔制度、出院病案借閱制度等，杜絕病案亂借亂放,防止分散流失。 

三、實(shí)施“以我為主”的立卷歸檔原則

“以我為主”的立卷歸檔原則,即歸檔的文件要以本單位或直屬上級單位形成的文件為主的原則,這不僅是在我國文書立卷歸檔工作實(shí)踐中形成并堅(jiān)持下來的一條原則,而且還是推進(jìn)檔案工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,乃至現(xiàn)代化的一個(gè)重要原則。實(shí)現(xiàn)病案管理工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的根本目標(biāo)就是要實(shí)現(xiàn)病案保管利用價(jià)值的最大化和案卷完整化、檢索利用便捷化。而“以我為主”的立卷歸檔工作則是解決問題、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的關(guān)鍵性工作。它要求我們在實(shí)際工作中,要注意解決好三個(gè)問題:一是要準(zhǔn)確把握病案歸檔的時(shí)效性，要在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)將病案書寫完整，上交至病案室立卷歸檔，而沒有完成的，則不能立卷歸檔，否則，將會(huì)給病案管理造成無序和混亂。二是明確病案歸檔的重點(diǎn)和進(jìn)行合理的立卷分工。三是在堅(jiān)持貫徹“以我為主”歸檔原則的前提下,要注意有效地維護(hù)病案的完整性和真實(shí)性。

四、建立病案管理工作的標(biāo)準(zhǔn)化體系，明確病案管理工作的發(fā)展方向

病案標(biāo)準(zhǔn)化體系的形成，是將病案工作中形成和使用的標(biāo)準(zhǔn)按其內(nèi)在聯(lián)系形成科學(xué)有機(jī)整體。目前，我國病案管理的水平與世界先進(jìn)國家還存在著相當(dāng)大的差距，我國制定的病案工作標(biāo)準(zhǔn)并不多，可謂鳳毛麟角，遠(yuǎn)未形成體系。而病案工作的質(zhì)量，需要一系列的配套標(biāo)準(zhǔn)去保證。全面、配套的病案工作標(biāo)準(zhǔn)體系涵蓋了診斷術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)、各種數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、疾病編碼標(biāo)準(zhǔn)、各種工作崗位和環(huán)節(jié)的工作標(biāo)準(zhǔn)、病案制成材料和裝具的標(biāo)準(zhǔn)、各種規(guī)章制度和各項(xiàng)工作的操作步驟等，從宏觀和整體上構(gòu)建病案工作標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展藍(lán)圖。同時(shí)還要兼顧病案工作標(biāo)準(zhǔn)與其他相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的協(xié)調(diào)和互配，傳統(tǒng)方法與現(xiàn)代方法的結(jié)合。建立病案工作標(biāo)準(zhǔn)體系應(yīng)該考慮到目前的實(shí)際情況，既要對目前的狀況實(shí)事求是，又要有適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展。體系的建立既要照顧病案工作目前參差不一的工作狀況，適應(yīng)傳統(tǒng)的手工操作方法，又能適應(yīng)病案工作現(xiàn)代化的需要，盡可能使二者結(jié)合起來。在手工操作與現(xiàn)代化辦公技術(shù)的互相銜接中既滿足需要，又適應(yīng)發(fā)展，相對穩(wěn)定與不斷完善，病案工作標(biāo)準(zhǔn)體系一旦確定下來，既要保持相對的穩(wěn)定性，又要隨著實(shí)際情況的變化和工作的發(fā)展不斷予以修改、補(bǔ)充和修訂。隨著醫(yī)院醫(yī)療工作的日新月異，病案工作也在發(fā)生著迅速的變化，只有不斷的發(fā)展，吸收新的經(jīng)驗(yàn)，滿足新的要求，才能使工作標(biāo)準(zhǔn)具有生命力。

五、用現(xiàn)代化的信息系統(tǒng)促進(jìn)病案管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化

第5篇：科室病案管理制度范文

摘 要：國家醫(yī)保政策的出臺(tái)，是適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的一項(xiàng)改革，對老百姓帶來了更多的社會(huì)保障，也給醫(yī)院帶來更多的挑戰(zhàn)。醫(yī)院醫(yī)保管理工作能否做好，直接關(guān)系到參保方的切身利益，也能體現(xiàn)醫(yī)院的應(yīng)對能力。筆者結(jié)合自身過年的工作經(jīng)驗(yàn)，在參考相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，對如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作提出了如下建議：確立醫(yī)保組織，重視各環(huán)節(jié)的管理；建立信息平臺(tái)，合理利用病案資源；加強(qiáng)醫(yī)院管理，提升醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量；加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，確保資金內(nèi)部監(jiān)控；制定培訓(xùn)機(jī)制，完善獎(jiǎng)懲制度。

關(guān)鍵詞 ：醫(yī)院 醫(yī)保管理 管理工作

一、確立醫(yī)保組織，重視各環(huán)節(jié)的管理

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立專門負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作的部門，在臨床科室的醫(yī)保管理方面，應(yīng)設(shè)立兼職醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，護(hù)士長負(fù)責(zé)收費(fèi)，并且制定詳細(xì)的規(guī)章制度，這樣整個(gè)醫(yī)院自上而下、由內(nèi)而外都有環(huán)環(huán)相扣、層層落實(shí)的醫(yī)保管理體系。

醫(yī)院的醫(yī)保管理工作關(guān)系到很多管理部門，包括護(hù)理部門、財(cái)務(wù)部門、藥劑部門、信息部門等等，因此增強(qiáng)全院工作人員對醫(yī)保工作的重視十分必要，應(yīng)當(dāng)不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系、規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)保部門要接受省、市、區(qū)醫(yī)保中心和醫(yī)院院長的領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真執(zhí)行上級部門的規(guī)定，還需加強(qiáng)與其他科室的配合。醫(yī)保部門要配合藥劑科及計(jì)算機(jī)房對目錄庫信息的修正和維護(hù)，以確保臨床科能正確使用藥品和診療項(xiàng)目。醫(yī)保部門還要與醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部協(xié)作要求各科室各種報(bào)告單的數(shù)量應(yīng)與醫(yī)囑、結(jié)算清單三者統(tǒng)一，避免多收或漏收費(fèi)用。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結(jié)果的分析；嚴(yán)格掌握自費(fèi)項(xiàng)目的使用，自費(fèi)協(xié)議書簽署內(nèi)容應(yīng)明確、具體；與財(cái)務(wù)科密切合作，保障參保人員入院身份確認(rèn)、出院結(jié)算準(zhǔn)確無誤等。

二、建立信息平臺(tái)，合理利用病案資源

病案是患者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的可靠憑證，其詳細(xì)記錄了患者病史、檢查、診斷、治療以及護(hù)理等相關(guān)情況，對患者住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)信息有準(zhǔn)確的說明，真實(shí)完整地記錄患者從病情發(fā)生經(jīng)過治療到好轉(zhuǎn)的過程，是患者健康的證明。病案在醫(yī)保監(jiān)督審核中的作用不容小覷，醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過對病案的審核，可以起到監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用合理使用、防止不必要浪費(fèi)的作用，還能為參保人員對醫(yī)療費(fèi)用存在異議的情況進(jìn)行提取病案重新核查工作，以解除疑慮。因此，病案有利于協(xié)調(diào)醫(yī)保機(jī)構(gòu)、參保單位、參保人以及醫(yī)院的關(guān)系。管理病案信息的工作人員應(yīng)當(dāng)在落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的進(jìn)程中不斷提高病案資料在醫(yī)保中的價(jià)值和作用，從而為醫(yī)院的順利運(yùn)行和有效管理做出貢獻(xiàn)，增強(qiáng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，最終推進(jìn)醫(yī)院更好地發(fā)展。在管理病案信息中的一種重要工具，也就是電腦，必不可少。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不斷加強(qiáng)信息化建設(shè)，從而增強(qiáng)管理工作的效率和質(zhì)量。高效、準(zhǔn)確、快捷的病案管理系統(tǒng)能夠?yàn)獒t(yī)院的重大決策提供依據(jù)，也是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)科學(xué)管理的重要保障，同時(shí)為患者提供網(wǎng)上專家會(huì)診成為可能，有利于更高效地為疑難雜癥提供及時(shí)而可靠的信息。

三、加強(qiáng)醫(yī)院管理，提升醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量

為了保證醫(yī)院能在市場競爭中獲勝，必須規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為并且處理好醫(yī)保機(jī)構(gòu)、患者以及醫(yī)院三者之間的關(guān)系。制定一系列包括診療項(xiàng)目、手術(shù)方式以及住院天數(shù)等在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)制度，嚴(yán)格規(guī)范藥品規(guī)范使用制度、醫(yī)院病歷書寫制度、處方制度、醫(yī)保患者住院管理制度、大型檢查審批、非醫(yī)保費(fèi)用患者同意簽字、物價(jià)收費(fèi)管理制度等。在藥品的使用方面，應(yīng)當(dāng)調(diào)整醫(yī)保目錄內(nèi)藥品比例，倡導(dǎo)醫(yī)生盡量給患者開醫(yī)保用藥，還應(yīng)對每月高用藥品種進(jìn)行監(jiān)督和分析。為了方便醫(yī)生查看醫(yī)保藥品，可在計(jì)算機(jī)程序內(nèi)標(biāo)識(shí)出“醫(yī)保用藥”，嚴(yán)格控制貴重藥品和自費(fèi)藥品的開出頻率。除此之外，醫(yī)院的藥品質(zhì)量控制部門應(yīng)定時(shí)進(jìn)行檢查，約束藥品的合理使用，并及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，以便從源頭上控制藥品用量，降低醫(yī)院成本。建立醫(yī)保工作責(zé)任制，根據(jù)各科專業(yè)特點(diǎn)在醫(yī)保中心下達(dá)部分“單病種”付費(fèi)基礎(chǔ)上，把定額標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放給各個(gè)科室，醫(yī)務(wù)人員即要遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律因病施治，還要考慮醫(yī)保政策和患者醫(yī)療費(fèi)用支出。

四、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，確保資金內(nèi)部監(jiān)控

為了避免出現(xiàn)財(cái)務(wù)部門與醫(yī)保部門賬目不一致，應(yīng)當(dāng)加快建設(shè)對賬制度。醫(yī)保部門根據(jù)患者的實(shí)際信息建立藥費(fèi)結(jié)算報(bào)表并送審上級部門審核，與財(cái)務(wù)部門賬單相對照，保證賬目的一致?？梢栽凇皯?yīng)收醫(yī)療款/醫(yī)保統(tǒng)籌掛賬”的科目下設(shè)置明細(xì)科目，對不同情況的醫(yī)保資金的使用情況分別核算，這樣使得有關(guān)醫(yī)保資金的情況更加清楚，便于了解和使用，更有利于醫(yī)保資金的管理。醫(yī)院通過全成本預(yù)算的方法加強(qiáng)各方面的預(yù)算，預(yù)算出醫(yī)療服務(wù)成本并對醫(yī)保資金進(jìn)行劃撥。從劃撥到使用的全過程都納入到核算范圍中，確定負(fù)責(zé)人，保證醫(yī)院與科室之核算成本與財(cái)務(wù)部門賬目相一致。通過這種財(cái)務(wù)管理及監(jiān)控對會(huì)計(jì)信息的可靠和醫(yī)保資金的合理使用都起到重要影響。加快醫(yī)院的內(nèi)控制度建設(shè)，完善會(huì)計(jì)和審計(jì)制度。對醫(yī)保資金的申報(bào)、審批以及應(yīng)收款進(jìn)行計(jì)算機(jī)確認(rèn)，能夠有效地減少人為失誤。對醫(yī)保資金內(nèi)控制度中的薄弱環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)督，及時(shí)處理存在的問題。

五、制定培訓(xùn)機(jī)制，完善獎(jiǎng)懲制度

加強(qiáng)在醫(yī)院內(nèi)部對醫(yī)保政策和法規(guī)的宣傳，通過培訓(xùn)讓醫(yī)護(hù)人員明確醫(yī)保用藥的目錄，確保醫(yī)護(hù)人員正確認(rèn)識(shí)與貫徹醫(yī)保政策。加大對護(hù)士長以及醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn)力度，保證其能夠牢固掌握醫(yī)保政策并認(rèn)真執(zhí)行，對醫(yī)生的用藥和檢查按照醫(yī)保的要求進(jìn)行監(jiān)督，從而減少不必要的浪費(fèi)。

此外，醫(yī)保部門還應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定出一套科學(xué)、合理的獎(jiǎng)懲措施，從而為醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)查閱提供便利，有利于形成監(jiān)督效應(yīng)。例如：濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫(yī)?？劭畹陌l(fā)生，那么該醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)起損失，如有多次違規(guī)操作，應(yīng)對其行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。醫(yī)院的醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)與各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，對醫(yī)保工作執(zhí)行中遇到的難題進(jìn)行匯報(bào)，從而獲得各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和幫助，及時(shí)解決這些問題。另外，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不斷進(jìn)行自我約束和自我檢查，對醫(yī)保政策和制度認(rèn)真地學(xué)習(xí)和貫徹，保證醫(yī)院真正為參保單位及參保人員服務(wù)，讓參保方獲得真正的益處，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與患者及醫(yī)保方共贏局面。

參考文獻(xiàn)

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第6篇：科室病案管理制度范文

【關(guān)鍵詞】病案；環(huán)節(jié)質(zhì)量

病案質(zhì)量與病案的利用直接相關(guān)聯(lián)，完整的病案管理可以為醫(yī)院的臨床、管理、科研、教學(xué)等方面做出很大貢獻(xiàn)，因此病案質(zhì)量應(yīng)受到醫(yī)院以及醫(yī)務(wù)人員更多的關(guān)注[1]。如何加強(qiáng)病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，提高病案管理水平，發(fā)揮病案信息為醫(yī)院經(jīng)營管理與提高醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)，是病案管理者永恒的課題。我院通過加強(qiáng)對病案環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，有效地提高了病案管理水平。

1重視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

1.1增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，提高對病案質(zhì)量的認(rèn)知目前病案資料作為解決醫(yī)療糾紛的有力證據(jù)，因此規(guī)范的書寫病案，提高病案質(zhì)量，這不僅僅是對患者負(fù)責(zé)，同時(shí)也是對自身負(fù)責(zé)，詳細(xì)清楚的病案記錄能使醫(yī)務(wù)人員避免處于被動(dòng)狀態(tài)；由于病案質(zhì)量控制的難度較大，因此需要護(hù)士長以及科主任直接參與其中，強(qiáng)調(diào)病案質(zhì)量的重要性，規(guī)范病案書寫，為各級醫(yī)務(wù)人員樹立良好的榜樣。只有真實(shí)完善的病案資料，才具有應(yīng)用價(jià)值[2]。

1.2定期組織開展學(xué)習(xí)病案的書寫規(guī)范我院的做法是提倡個(gè)人自學(xué)、科室組織學(xué)習(xí)、醫(yī)院舉辦專題講座、聘請專家授課等方式，對醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員，特別是年輕住院醫(yī)師、新招聘人員、調(diào)入人員、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生等，組織他們學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》以及醫(yī)療核心制度與醫(yī)療安全核心制度，只有這樣，才能強(qiáng)化其專業(yè)水平意識(shí)，提高病案管理水平。通過學(xué)習(xí)，首先，規(guī)范病案首頁填寫，病案首頁是病案的精髓，是病案信息最集中、最核心、最重要的部分，也是醫(yī)療、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理的原始資料。其次，醫(yī)院還規(guī)范了病歷的書寫內(nèi)容以及格式，使醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)記錄患者的各項(xiàng)臨床資料。杜絕在病案上書寫“診斷明確，無需鑒別”、“同意診斷、治療”等沒有實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的記錄。

1.3制定嚴(yán)格的病案審簽制度首先，嚴(yán)格審查病案書寫者執(zhí)業(yè)資格，未獲得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員（新招聘人員、新調(diào)入人員、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生等）不得單獨(dú)從事診療活動(dòng)，不得書寫入院記錄和首次病程記錄等；其次，規(guī)范各級醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，經(jīng)管醫(yī)師作為病案記錄的關(guān)鍵人物，應(yīng)對病案的真實(shí)性、完整性、客觀性、規(guī)范性承擔(dān)主要責(zé)任；主治醫(yī)師要有提高病案質(zhì)量的意識(shí)和責(zé)任心，并負(fù)責(zé)審閱以及修正由經(jīng)管醫(yī)師所書寫的病情記錄，從而決定患者的治療方案，并記錄某些重要的病情，要對病情記錄的正確性承擔(dān)主要責(zé)任；主任醫(yī)師則負(fù)責(zé)診斷和鑒別各種疑難病例，審核危重、搶救病人的病情記錄，同時(shí)指導(dǎo)下級醫(yī)師病案規(guī)范書寫。實(shí)施上級醫(yī)師帶病歷進(jìn)行查房的制度，上級醫(yī)師應(yīng)一邊審閱病歷一邊查房，對患者病情進(jìn)行綜合性評估，制定詳細(xì)的診療方案，發(fā)現(xiàn)不足應(yīng)及時(shí)告之經(jīng)管醫(yī)師進(jìn)行修改。

1.4履行告之義務(wù)，填寫知情同意書患者在臨床治療過程中，如患者的特殊體質(zhì)、病情嚴(yán)重、治療費(fèi)用昂貴、需做手術(shù)等情況下有義務(wù)告之患者和家屬，并詳細(xì)填寫知情同意書，明確患者與醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)與責(zé)任，保證雙方的權(quán)益[3]。加強(qiáng)醫(yī)患溝通與技巧，全面提高病案管理水平。

2貫徹落實(shí)檢查制度

2.1加強(qiáng)對病案質(zhì)量的監(jiān)管力度定期組織相關(guān)的病案管理人員對各醫(yī)務(wù)人員的病案管理水平進(jìn)行抽查并通報(bào)，檢查醫(yī)務(wù)人員的病案書寫的規(guī)范性、完整性以及真實(shí)性等。通過對病案質(zhì)量的檢查，可以加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對病案質(zhì)量的重視度，從而有效地提高病案管理水平，保證醫(yī)療水平，同時(shí)也能促進(jìn)管理人員之間的經(jīng)驗(yàn)交流[4-5]。通過貫徹落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的病案書寫規(guī)范，提高責(zé)任心以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，認(rèn)真對待，保證病案書寫的質(zhì)量以及真實(shí)可靠性，從而保證患者的安全。

2.2加強(qiáng)對病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的檢查力度院醫(yī)療質(zhì)量控制小組應(yīng)定期突擊性檢查各科室病案書寫的規(guī)范、質(zhì)量以及真實(shí)性等，將該科室的病案書寫情況及時(shí)反映給科主任，并參照《住院病案質(zhì)量評審表》對各科室的病案書寫進(jìn)行評分，檢查結(jié)果應(yīng)進(jìn)行全院通報(bào)并納入科室考核評分。

2.3加強(qiáng)對病案終末環(huán)節(jié)質(zhì)量控制[6]明確質(zhì)控重點(diǎn)，病案室設(shè)立醫(yī)務(wù)人員對病案終末質(zhì)量的及時(shí)性、規(guī)范性以及完整性等方面進(jìn)行檢查評估。如需修改病案，應(yīng)詳細(xì)說明修改理由、時(shí)間以及內(nèi)容等，保證病案的真實(shí)性。建立健全病案接收、歸檔、保存、借閱、復(fù)印等規(guī)章制度，對接收、歸檔的及時(shí)性進(jìn)行督導(dǎo)；對病案歸檔后的形式審查、整理、編碼、錄人、上架、借閱、復(fù)印等環(huán)節(jié)進(jìn)行控制和管理；對病案資料的完整性再把關(guān)，嚴(yán)防遺漏、缺項(xiàng)等，保證病案完整回收、及時(shí)歸檔；重視病案的保存及管理，確?？茖W(xué)分類、完整規(guī)范、管理有序、保存科學(xué)；特殊病案單獨(dú)登記并統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)控。

2.4制定缺陷反饋制度每一個(gè)質(zhì)量監(jiān)控小組應(yīng)按照《住院病案質(zhì)量評審表》對病案質(zhì)量進(jìn)行評審，并對本組所檢查的病案書寫結(jié)果及時(shí)反映給科室，及時(shí)更正問題以及錯(cuò)誤，建立健全病案質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度，不定期舉行優(yōu)秀病案評比活動(dòng)，對優(yōu)秀病案進(jìn)行展示、獎(jiǎng)勵(lì)，對重大缺陷病案予以曝光；同時(shí)將個(gè)人以及科室的考評與獎(jiǎng)金掛鉤，堅(jiān)持賞罰兌現(xiàn)，從而達(dá)到提高病案管理水平的目的，保證醫(yī)療的水平和安全，體現(xiàn)病案質(zhì)控結(jié)果。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，公眾法律意識(shí)的不斷提高，因此往往存在著許多的醫(yī)療糾紛，從而迫使每一個(gè)醫(yī)務(wù)護(hù)理人員，必須堅(jiān)持以人為本，質(zhì)量第一的原則，用客觀、及時(shí)、真實(shí)的病案書寫以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，加強(qiáng)對病案環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，有效地提高病案管理水平，營造出一個(gè)更和諧的醫(yī)療環(huán)境[7]。

參考文獻(xiàn)

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第7篇：科室病案管理制度范文

關(guān)鍵詞：新時(shí)期；病案管理；現(xiàn)狀；方法創(chuàng)新

病案是醫(yī)院的寶貴財(cái)富，通過準(zhǔn)確記錄相關(guān)疾病的治療方法、治療過程以及相關(guān)疾病的癥狀和臨床表現(xiàn)，能夠有效地促使醫(yī)生對于相關(guān)的治療情況和疾病種類回顧性分析，便于更好地應(yīng)用到臨床的疾病治療過程中[1]。在新世紀(jì)背景之下，通過對醫(yī)院的病案管理工作現(xiàn)狀進(jìn)行研究和分析，改革創(chuàng)新病案管理模式，強(qiáng)化對病案的規(guī)范化管理，能夠有效提升我國的醫(yī)療水平，促進(jìn)我國醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

1 新時(shí)期醫(yī)院內(nèi)部病案管理的重要性分析

1.1為醫(yī)療糾紛提供有力醫(yī)療證據(jù) 近年來，隨著醫(yī)學(xué)健康知識(shí)和人們法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，人們對病案的需求也不斷增加，醫(yī)療糾紛案件呈現(xiàn)上升趨勢[2]。病案上記錄的相關(guān)內(nèi)容及材料都具有法律效率，在糾紛發(fā)生時(shí)，病案為司法部門的裁決提供了詳細(xì)的證據(jù)資料，其內(nèi)容、相關(guān)材料及法醫(yī)的鑒定證明等都是司法上最真實(shí)有效的證據(jù)，憑借病案資料對醫(yī)患雙方的責(zé)任和過失進(jìn)行有效的鑒別，保障了廣大醫(yī)護(hù)人員和患者的利益不受侵害。

1.2強(qiáng)化法律監(jiān)督水平 病案是患者整個(gè)治療過程的真實(shí)反映，涵蓋疾病種類和致病因素、治療方法、用藥及護(hù)理等全部信息[3]。當(dāng)患者涉及刑事及意外案件需要人身賠償時(shí)，病案為法律仲裁和審判過程提高了真實(shí)、有效的法律文件，最大限度的保障了受害者的合法權(quán)益。

1.3規(guī)范、健全了醫(yī)療保險(xiǎn)體制 隨著我國社會(huì)保險(xiǎn)的逐漸普及與完善，病案對醫(yī)療保險(xiǎn)的重要作用得以凸顯，當(dāng)患者進(jìn)行保險(xiǎn)補(bǔ)貼申請時(shí)，保險(xiǎn)公司就必須借助醫(yī)院的病案資料，對患者所有費(fèi)用清單進(jìn)行審核，對治療過程中相關(guān)免賠部分進(jìn)行逐一核查，使醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的整個(gè)過程都有據(jù)可依，有效避免了違規(guī)操作現(xiàn)象的產(chǎn)生，讓全體患者享受同等的理賠服務(wù)，促使我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系發(fā)展更加健康、規(guī)范[4]。

1.4病案是醫(yī)療、教學(xué)、科研不可或缺的資料：病案是醫(yī)務(wù)人員在疾病治療過程中長期累積的包括文字、影像、診斷、治療等在內(nèi)的最原始資料，客觀準(zhǔn)確地記錄了患者病情變化及治療過程[5]，是臨床教學(xué)真實(shí)而生動(dòng)的教材，為教學(xué)理念、調(diào)查、評價(jià)提供了充足的資源，除可以展開單個(gè)病例的科學(xué)研究外，還可對某一特殊范圍內(nèi)教學(xué)范疇指引一個(gè)基本方向，從而為某一類疾病及其流行病學(xué)治療與研究提供線索，以挖掘醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)教學(xué)方面層次性的東西[6]。

2 目前醫(yī)院內(nèi)部病案管理的工作現(xiàn)狀研究

2.1病案管理缺乏統(tǒng)一的制度標(biāo)準(zhǔn) 病案管理普遍缺乏統(tǒng)一的制度標(biāo)準(zhǔn)，不僅表現(xiàn)在對病案的種類和治療方法上缺乏有效的分類和匯總，而且各醫(yī)院之間尚沒有統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)和模式，資源無法進(jìn)行有效共享，在條件相對落后的醫(yī)院，由于認(rèn)識(shí)問題很可能就存在許多病案未納入管理或者管理上存在人為缺、漏現(xiàn)象。除此之外，病案管理借閱制度很不完善，隨著醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)的需要，病案借閱頻率和借閱數(shù)量不斷加大，某些醫(yī)院病案室未能安排專門的人員負(fù)責(zé)借閱和催繳收回工作[7]，長此以往，病案丟失現(xiàn)象在借閱環(huán)節(jié)不斷出現(xiàn)，也給病案管理工作帶來了巨大的影響。

2.2病案管理人員業(yè)務(wù)水平偏低 由于經(jīng)費(fèi)投入?yún)T乏，醫(yī)院病案管理人員明顯不足，根本無法滿足現(xiàn)有醫(yī)院病案增加的步伐。現(xiàn)有醫(yī)院病案信息管理人員素質(zhì)水平參差不齊，大多是從醫(yī)院其他科室轉(zhuǎn)行而來，上崗前主要采取傳統(tǒng)師傅帶徒弟的模式，未能進(jìn)行正規(guī)的病案信息管理知識(shí)教育，且其培訓(xùn)和繼續(xù)教育未能納入績效工資考核，致使病案信息管理人員整體素質(zhì)偏低[8]。不僅如此，長期以來，醫(yī)院未能給病案信息管理人員的職稱進(jìn)行規(guī)范的編排，使得病案管理人員在工作中很難獲得晉升的機(jī)會(huì)，加薪幅度很小，這也在一定程度上制約了病案信息管理人員的工作積極性和創(chuàng)新主動(dòng)性，不利于病案課室人員的穩(wěn)定發(fā)展。

2.3病案管理缺乏必要的經(jīng)費(fèi) 新時(shí)期各大醫(yī)院為提升自身的行業(yè)競爭力，在醫(yī)院信息化建設(shè)方面大量投入經(jīng)費(fèi)，而在病案管理的硬件和軟件投入方面卻極其匱乏。未能給病案的陳列提供足夠?qū)挸ê透稍锏目臻g環(huán)境，病案堆積，長時(shí)間沒人清理，加上季節(jié)變化，紙質(zhì)病案很可能存在霉變現(xiàn)象；加上醫(yī)院對病案管理硬件投入?yún)T乏，運(yùn)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行病案電子管理的醫(yī)院還比較少，不利于各部門通過計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)病案電子信息共享，降低紙質(zhì)病案的損毀率。

3 新時(shí)期醫(yī)院內(nèi)部病案管理工作的方法與過程探析

第8篇：科室病案管理制度范文

1.1管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)兒科護(hù)理病案的管理是一項(xiàng)專業(yè)性較強(qiáng)的工作，一所醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的高低取決于護(hù)理病案管理是否具有系統(tǒng)性、科學(xué)性、規(guī)范性，兒科護(hù)理病案的管理在醫(yī)院管理中占有重要的地位。目前兒科護(hù)理病案的管理是否具有系統(tǒng)性、科學(xué)性、規(guī)范性，主要取決于管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的高低，由于我國沒有正規(guī)的大專或本科病案管理專業(yè)，負(fù)責(zé)兒科護(hù)理病案管理的人員普遍缺乏現(xiàn)代病案管理的專業(yè)知識(shí)和技能，造成兒科護(hù)理病案存在缺陷，管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的高低影響著兒科護(hù)理病案管理水平的高低。

1.2科技水平的高低隨著科技的不斷發(fā)展，科技在醫(yī)學(xué)上得到廣泛的應(yīng)用，在醫(yī)院中對于患者的檢查、確診等都是依靠現(xiàn)在科學(xué)技術(shù)來完成的?，F(xiàn)在醫(yī)院推廣使用電子病案，利用計(jì)算機(jī)去管理兒科護(hù)理病案，可以有效提高管理工作效率，并減少在管理過程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤。一個(gè)醫(yī)院科技水平的高低也會(huì)影響兒科護(hù)理病案的管理。

1.3規(guī)范性文件的出臺(tái)在初期，由于病案沒有收到法律的保護(hù)，所以負(fù)責(zé)兒科護(hù)理病案管理的工作人員在管理過程中不重視對護(hù)理過程的記錄，對待記錄不認(rèn)真，沒有做到使兒科護(hù)理病案具有及時(shí)性、完整性、規(guī)范性。在2002年頒布《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》后，使兒科護(hù)理病案管理在醫(yī)院管理的地位得到提高。在規(guī)范性文件出臺(tái)以后，管理人員按照法律的規(guī)定對兒科護(hù)理病案進(jìn)行管理，由于管理人員的正確管理，使得兒科護(hù)理病案管理具有一定的系統(tǒng)性、科學(xué)性、規(guī)范性?？梢娨?guī)范性文件影響兒科護(hù)理病案的管理。

2目前兒科護(hù)理病案管理的狀況

針對我國缺少具有良好業(yè)務(wù)素質(zhì)的管理人員的問題，我國在大學(xué)內(nèi)開設(shè)了病案管理的專業(yè)，培養(yǎng)了許多具有現(xiàn)代病案管理的專業(yè)知識(shí)和技能的管理人員，他們在對護(hù)理病案管理中起到了積極作用，從而使醫(yī)院的兒科護(hù)理病案也得到規(guī)范的管理。2002年是兒科護(hù)理病案管理的分水嶺，兩個(gè)規(guī)范性文件出臺(tái)以后，護(hù)理病案有專人質(zhì)控并統(tǒng)一管理，使得病案管理在醫(yī)院管理中的位置得到提高。隨著病案管理制度的不斷完善，管理人員嚴(yán)格按照管理制度，以客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范為基本原則，對兒科護(hù)理病案進(jìn)行管理，使得兒科護(hù)理病案的安全性得到提高，不再出現(xiàn)病案丟失的現(xiàn)象?，F(xiàn)在醫(yī)院對兒科護(hù)理病案采取的主要措施是對病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤掃描系統(tǒng)，出院病案信息的追蹤查詢系統(tǒng)。對病案建立科學(xué)的管理體系后，兒科護(hù)理病案的系統(tǒng)性、科學(xué)性、規(guī)范性得到提高，在減少醫(yī)患糾紛中具有重要價(jià)值。

3兒科護(hù)理病案管理未來發(fā)展方向

對于兒科護(hù)理病案的管理是一個(gè)復(fù)雜、漫長的過程，管理人員如果操作不正確，很容易導(dǎo)致病案出現(xiàn)差錯(cuò)，造成不必要的損失。所以在以后的兒科護(hù)理病案管理中，要加強(qiáng)對每一個(gè)管理環(huán)節(jié)的審查，對病案建立規(guī)范化的模板。依靠先進(jìn)的科技，采用電子病案以及病案失蹤系統(tǒng)，對病案進(jìn)行網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控，在管理過程中所出現(xiàn)的問題要進(jìn)行及時(shí)的反饋，使兒科護(hù)理病案管理具有更高的系統(tǒng)性、科學(xué)性、規(guī)范性。

4討論

對于兒科護(hù)理病案的管理就像開展整體護(hù)理的重要性一樣，必須保證兒科護(hù)理病案管理的規(guī)范性、科學(xué)性、系統(tǒng)性。對于影響兒科護(hù)理病案管理的因素，現(xiàn)在已經(jīng)在逐步解決。在兒科護(hù)理病案管理中，要保證病案信息的書寫質(zhì)量，也要保證能及時(shí)準(zhǔn)確的提供醫(yī)療質(zhì)量反饋信息。兒科護(hù)理病案中主要記錄對患兒的護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施措施和結(jié)果評價(jià)等。這些信息為護(hù)理教育、護(hù)理科研、護(hù)理臨床等提供了原始的材料，所以我們必須保證護(hù)理病案的真實(shí)可靠性，這要求必須在兒科護(hù)理病案的管理中必須加以規(guī)范。管理人員必須保證督促護(hù)士及時(shí)、準(zhǔn)確的寫好護(hù)理文件。

第9篇：科室病案管理制度范文

關(guān)鍵詞：病案統(tǒng)計(jì)；問題；對策

醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作是其管理工作中的一個(gè)重要部分，可以作為參考依據(jù)來幫助領(lǐng)導(dǎo)層制定工作計(jì)劃、確定醫(yī)療指標(biāo)完成進(jìn)度等，同時(shí)還可以作為依據(jù)來對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行控制，作出科學(xué)的決策。醫(yī)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作必須要認(rèn)真而準(zhǔn)確的完成，這樣才能保證上交給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門的醫(yī)療報(bào)表是真實(shí)而準(zhǔn)確的，同時(shí)這也是統(tǒng)計(jì)人員的職責(zé)所在。如今科學(xué)技術(shù)發(fā)展十分迅速，不斷普及的計(jì)算機(jī)技術(shù)為統(tǒng)計(jì)工作帶來了很大的幫助，將統(tǒng)計(jì)人員從繁重而瑣碎的工作中解放出來，但是目前來說病案統(tǒng)計(jì)工作還是有很多問題存在的。

1 醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)工作中存在的問題

1.1病案統(tǒng)計(jì)人員隊(duì)伍建設(shè)不足 有的醫(yī)院或者領(lǐng)導(dǎo)層在病案統(tǒng)計(jì)工作方面認(rèn)識(shí)不足，沒有了解到其重要性，所以對這方面的工作也不夠重視，對病案統(tǒng)計(jì)的認(rèn)識(shí)局限于簡單的報(bào)表整理和統(tǒng)計(jì)入院病人的數(shù)量。病案統(tǒng)計(jì)室的管理不夠系統(tǒng)和專業(yè)，同時(shí)缺乏專業(yè)化的人才。很多醫(yī)院負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)的人員在專業(yè)素質(zhì)方面非常欠缺，沒有經(jīng)過系統(tǒng)化的專業(yè)培訓(xùn)，專業(yè)人員是非常匱乏的。這些原因都導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)人員隊(duì)伍以目前臨床醫(yī)療的發(fā)展水平不相適應(yīng)，尤其是如今計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)高度普及，有些醫(yī)院卻仍然采用手工錄入病案信息的形式，在統(tǒng)計(jì)方法方面也明顯滯后，醫(yī)療信息因此不能正常而充分的發(fā)揮其作用。

1.2統(tǒng)計(jì)方法不夠科學(xué) 很多醫(yī)院不僅病案統(tǒng)計(jì)部門形同虛設(shè)，在處理各種報(bào)表和醫(yī)療信息的時(shí)候也只是簡單地進(jìn)行分類和統(tǒng)計(jì)，沒有深入對病案信息的價(jià)值進(jìn)行開發(fā)和積極的利用，喪失了病案統(tǒng)計(jì)工作應(yīng)有的作用，在醫(yī)院的醫(yī)療、科研和教學(xué)等眾多方面能提供的幫助非常有限。

1.3工作方式落后 長期以來醫(yī)院的病案信息管理工作都是先由各個(gè)科室進(jìn)行報(bào)表的收集，然后統(tǒng)一送到病案室，再由病案室的工作人員對其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分類。如果負(fù)責(zé)錄入資料的工作人員和報(bào)表人員沒有核對信息，病案統(tǒng)計(jì)人員在發(fā)現(xiàn)病案存在問題或者有信息缺失、錯(cuò)誤也沒有徹底去進(jìn)行核查，不去反饋那些重要的信息，那么醫(yī)療信息就無法將其科學(xué)價(jià)值充分的發(fā)揮出來，醫(yī)療工作也就得不到發(fā)展了。

1.4統(tǒng)計(jì)手段需要更新 很多醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行了無紙化辦公，不僅是病案信息統(tǒng)計(jì)工作在效率和效果方面得到很大的提升，同時(shí)也使病案統(tǒng)計(jì)工作更加程序化、正規(guī)化和科學(xué)化，以病案信息為基礎(chǔ)在全院范圍內(nèi)實(shí)行科學(xué)化管理也取得了非常顯著的成效。但是有些醫(yī)院在統(tǒng)計(jì)和計(jì)算方面還是由人工來進(jìn)行的，這樣不僅對醫(yī)療信息的時(shí)效性造成了很大影響，同時(shí)也增加了統(tǒng)計(jì)人員的工作量，并且限制和阻礙了信息所發(fā)揮的反饋?zhàn)饔谩?/p>

1.5病案統(tǒng)計(jì)人員編制方面存在問題 病案統(tǒng)計(jì)人員不僅在數(shù)量方面不足，而且專業(yè)素質(zhì)也可以說是參差不齊，很多醫(yī)院的病案統(tǒng)計(jì)人員還需要兼任其他的工作[1]，如果醫(yī)院科室多但是人員缺乏的話，每個(gè)人就需要承擔(dān)大量的工作和業(yè)務(wù)，在統(tǒng)計(jì)分析方面自然沒有過多的精力去詳細(xì)、認(rèn)真的進(jìn)行，對病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)作用的發(fā)揮帶來了非常嚴(yán)重的影響。例如某地級市的二級甲等醫(yī)院，共有1400張編制床位，每天的住院患者人數(shù)達(dá)到1400多，但是只有兩名工作人員負(fù)責(zé)病案統(tǒng)計(jì)。這兩名工作人員每天需要收集臨床科室的資料、做成相關(guān)的醫(yī)療報(bào)表，還要準(zhǔn)備相關(guān)的數(shù)據(jù)、資料給上級部門或者提供給臨床科室進(jìn)行科研[2]。同時(shí)統(tǒng)計(jì)科室所處的工作環(huán)境是比較封閉的，無法和其他醫(yī)院進(jìn)行學(xué)術(shù)、業(yè)務(wù)方面的交流，也沒有什么機(jī)會(huì)去培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)知識(shí)，原有的知識(shí)已經(jīng)越來越被跟不上醫(yī)院的發(fā)展了。

1.6對計(jì)算機(jī)技能運(yùn)用不足 目前統(tǒng)計(jì)人員收集資料還需要親自到每個(gè)臨床科室去，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)還需要手工進(jìn)行輸入并且人工進(jìn)行計(jì)算，這不僅對工作效率造成了很大影響，還增加了出錯(cuò)的可能性。不能積極應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的話就會(huì)影響到統(tǒng)計(jì)信息傳輸?shù)募皶r(shí)性，也加重了統(tǒng)計(jì)人員的工作負(fù)擔(dān)，影響了信息上報(bào)的時(shí)間。

2 解決病案統(tǒng)計(jì)工作問題的對策

2.1擴(kuò)大統(tǒng)計(jì)人員的隊(duì)伍并提升其業(yè)務(wù)素質(zhì) 以醫(yī)院床位的比例來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)人員的配備，保證比例合理。醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作不僅涉及內(nèi)容廣泛，還具有多學(xué)科性，所以統(tǒng)計(jì)人員在統(tǒng)計(jì)專業(yè)知識(shí)、醫(yī)院專業(yè)知識(shí)、現(xiàn)代醫(yī)院管理知識(shí)和計(jì)算機(jī)使用技術(shù)方面都要有一定掌握。嚴(yán)格執(zhí)行持證上崗的制度，目前全國范圍內(nèi)的統(tǒng)計(jì)從業(yè)人員都需要通過國家統(tǒng)計(jì)局組織的資格考試。在醫(yī)院內(nèi)要加強(qiáng)宣傳《統(tǒng)計(jì)法》，多提供機(jī)會(huì)幫助統(tǒng)計(jì)人員強(qiáng)化自身的業(yè)務(wù)水平，組建起一支高素質(zhì)、高水平的隊(duì)伍。

2.2將統(tǒng)計(jì)方法合理應(yīng)用在實(shí)際工作中 統(tǒng)計(jì)分析其實(shí)也是一種創(chuàng)造性地工作，醫(yī)院統(tǒng)計(jì)方法對于醫(yī)院革新管理制度方面有積極的支持作用[3]，可以有效地幫助醫(yī)院落實(shí)管理決策，找出存在的醫(yī)療質(zhì)量問題，并且進(jìn)行有效的解決。統(tǒng)計(jì)人員并不只是單純的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，還要有能力綜合評價(jià)這些信息，將醫(yī)院某一時(shí)期內(nèi)每個(gè)科室工作的發(fā)展趨勢、工作特點(diǎn)等總結(jié)出來；綜合的評價(jià)某段時(shí)間醫(yī)院的工作并進(jìn)行預(yù)測[4]；監(jiān)測和控制醫(yī)院在科研、醫(yī)療、教學(xué)各方面的管理工作。

2.3領(lǐng)導(dǎo)層對衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作需要有足夠的重視 統(tǒng)計(jì)之所以具有良好的權(quán)威性、說服力和科學(xué)性，就是因?yàn)樗怯脭?shù)據(jù)說話的。領(lǐng)導(dǎo)層在數(shù)據(jù)的指導(dǎo)下才能保證各方面的決策更加科學(xué)[5]。醫(yī)院需要從工作環(huán)境、設(shè)備以及人員方面對統(tǒng)計(jì)科室進(jìn)行強(qiáng)化，加強(qiáng)與外界在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)方面的交流和探討，使統(tǒng)計(jì)人員以及他們所提供的數(shù)據(jù)可以直接為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做決策提供幫助[6]。

2.4改變服務(wù)理念 在各種高科技產(chǎn)品的幫助下，開發(fā)和利用病案信息具有了更加良好的外部環(huán)境，逐漸轉(zhuǎn)變成了高新技術(shù)的作業(yè)方式，與此同時(shí)病案信息統(tǒng)計(jì)人員也應(yīng)該轉(zhuǎn)變自身的意識(shí)，提升服務(wù)理念，積極參與到管理工作中來，通過社會(huì)調(diào)查等一系列工作[7]，掌握醫(yī)療改革以及醫(yī)療市場所需要的病案信息究竟是什么樣子的，從而做出合理的改變，更好的服務(wù)于醫(yī)院管理。

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