病案管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)精選(九篇)
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第1篇：病案管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)范文
1 建立病案質(zhì)量控制與評價組織
我院針對病案質(zhì)量與醫(yī)療安全建立專門的病案質(zhì)量控制與評價組織：簡稱為“一個體系、四級質(zhì)控”。一個體系：完善院、科監(jiān)管組織體系的建設(shè)，對病案質(zhì)量進(jìn)行檢查、評估、分析，拿出針對性措施進(jìn)行全程監(jiān)督、考核、評價、反饋、總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)并組織實(shí)施。四級質(zhì)控：一級臨床科室對運(yùn)行病案進(jìn)行質(zhì)量自控；二級醫(yī)政辦、職能部門對運(yùn)行病案進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管；三級病案室對歸檔病案進(jìn)行質(zhì)量評估；四級病案質(zhì)量管理委員會對病案進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督。實(shí)行院級、職能部門、科室自我檢查管理的監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，落實(shí)層層有人負(fù)責(zé)、環(huán)環(huán)有專人管理的責(zé)任追究制。確保病案質(zhì)量有人管、有目標(biāo)、有檢查、有結(jié)果、有獎懲。保證病案質(zhì)量監(jiān)控工作落到實(shí)處。
2 建立病案質(zhì)量控制與評價評估系統(tǒng)
3 建立病案質(zhì)量控制與評價管理目標(biāo)
3.1 一級臨床科室對運(yùn)行病案進(jìn)行質(zhì)量自控：
自控時間：每半個月
自控范圍：臨床科室100%的病案
具體辦法：每個病區(qū)指定主治醫(yī)師為質(zhì)控醫(yī)師，由質(zhì)控醫(yī)師輪流進(jìn)行病案質(zhì)量控制，由科主任、護(hù)士長協(xié)同進(jìn)行監(jiān)控。對不規(guī)范或缺頁缺項(xiàng)的病案，及時通知醫(yī)師完善。送交病案室的病案不能缺頁，不能有丙級病案。質(zhì)控醫(yī)師認(rèn)真填寫《臨床科室病案書寫質(zhì)量自查本》，并每半月將自查情況匯總一次，通過內(nèi)網(wǎng)上傳醫(yī)政辦和病案室。由醫(yī)政辦將病案自查結(jié)果和醫(yī)院職能部門的日常業(yè)務(wù)評估成績相結(jié)合，作為科室工作評定指標(biāo)。
3.2 二級醫(yī)政辦、職能部門對運(yùn)行病案進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管：
監(jiān)管時間：每月一次
監(jiān)管范圍：臨床科室10%的運(yùn)行病案
具體辦法：醫(yī)院職能部門組織抽調(diào)主治醫(yī)生以上醫(yī)務(wù)人員組成檢查組對臨床科室運(yùn)行病案進(jìn)行質(zhì)量抽查。每份病案每項(xiàng)錯誤扣罰10元，沒有錯誤的病案每份獎勵50元。檢查的結(jié)果和存在的問題以簡報和院周會的形式反饋。監(jiān)控的結(jié)果與醫(yī)師年終考核和職稱評定相結(jié)合。
3.3 三級病案室質(zhì)控人員對歸檔病案質(zhì)量評估：
監(jiān)管時間：日常工作日
監(jiān)管范圍：100%歸檔病案
具體辦法：我院病案室從病案管理階段過渡到了病案信息管理高級階段，負(fù)責(zé)為科、教、研、職能部門提供醫(yī)療信息服務(wù)，同時負(fù)責(zé)歸檔病案書寫質(zhì)量質(zhì)控工作。病案室病案質(zhì)控人員嚴(yán)格按照河南省衛(wèi)生廳頒布的《河南省病案書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》（衛(wèi)辦綜發(fā)豫衛(wèi)醫(yī)〔2011〕107號）要求，準(zhǔn)確評估每一份歸檔病案。認(rèn)真記錄每位臨床醫(yī)師病案書寫存在的問題，填寫《臨床醫(yī)師歸檔病案存在問題記錄表》，及時通知督促臨床醫(yī)師到病案室完善病案，同時要求臨床醫(yī)師認(rèn)真閱讀《臨床醫(yī)師歸檔病案存在問題記錄表》內(nèi)容并簽字。通過查找病案質(zhì)量缺陷分析造成病案缺陷原因，最終能達(dá)到彌補(bǔ)病案缺陷，避免病案缺陷再次發(fā)生。
病案室質(zhì)控人員對歸檔病案質(zhì)量評估分為兩個部分：病案首頁填寫和病案醫(yī)療記錄。對病案醫(yī)療記錄質(zhì)量控制與評價是永恒的主題，任何階段都是重點(diǎn)監(jiān)控的部分?，F(xiàn)階段電子病案、臨床路徑、信息化管理及未來按病種付費(fèi)的一段時間，要求醫(yī)師準(zhǔn)確填寫病案首頁，特別是診斷與手術(shù)、操作名稱的完整填寫，主要診斷與主要手術(shù)正確選擇，要求病案室編碼員對診斷與手術(shù)準(zhǔn)確編碼。因此，現(xiàn)階段，病案首頁填寫和病案醫(yī)療記錄質(zhì)量控制與評價同樣重要。我院對病案首頁的填寫加大管理力度，分為以下幾個方面：
①嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)上報數(shù)據(jù)：我院使用的病案首頁格式是由衛(wèi)生部統(tǒng)一制定，很多項(xiàng)目是為了滿足醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息要求設(shè)定。因此，病案首頁信息是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)最重要的基本數(shù)據(jù)，保證基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的質(zhì)量，做到規(guī)范、準(zhǔn)確、及時和完整，提高全院醫(yī)療工作人員的認(rèn)識和責(zé)任感，規(guī)范制度、強(qiáng)化目標(biāo)、細(xì)化流程。自2012年2月起，我院病案室正式使用全國新版病案首頁，將住院病案首頁內(nèi)容錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)并保存。同時期，根據(jù)衛(wèi)生部要求更換《全國最新國際疾病分類詞庫》，并印成冊發(fā)放給臨床科室，作為各臨床科室國際疾病和手術(shù)操作分類工具書，病案室定期對臨床醫(yī)師進(jìn)行疾病分類和手術(shù)分類的培訓(xùn)，使臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類，對病案疾病診斷編碼有了進(jìn)一步的正確認(rèn)識。2013年起，根據(jù)國家衛(wèi)生部醫(yī)管司要求，更換《北京最新手術(shù)操作分類詞庫》，對手術(shù)操作進(jìn)行編碼，配合衛(wèi)生部醫(yī)管司開展的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息網(wǎng)絡(luò)直報工作，實(shí)現(xiàn)了病案首頁數(shù)據(jù)和衛(wèi)生部醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)自動對接。
②保證病案首頁信息的正確性：對病案首頁質(zhì)量控制是現(xiàn)階段病案室工作重中之重，通過病案質(zhì)檢人員、編碼人員、錄入人員三個工作環(huán)節(jié)進(jìn)行把控。首先，病案室質(zhì)控人員通過查閱病案醫(yī)療記錄，核對病案首頁基本信息填寫，存在問題立即通知醫(yī)師進(jìn)行完善，完成第一層的把關(guān)。其次，病案室編碼員通過重點(diǎn)查閱入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、檢查報告單、病理報告單，核對病案首頁疾病診斷、手術(shù)操作名稱和主要診斷、主要手術(shù)選擇，并進(jìn)行正確編碼；對疑難疾病與手術(shù)，通過和主管醫(yī)師、科主任溝通或查閱有關(guān)醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)資料等方式，確定正確編碼；對編碼員自己不能確定的編碼，通過大家分析、討論方式，確定正確編碼，完成第二層的把關(guān)。最后，病案首頁編碼錄入員通過病案首頁錄入質(zhì)控系統(tǒng)糾正錯誤編碼，并將正確的患者基本信息和準(zhǔn)確編碼錄入病案首頁管理系統(tǒng)，完成最后的把關(guān)工作。
③努力提高病案首頁編碼的正確性：病案室提高編碼員編碼質(zhì)量分為四步。核對疾病分類編碼：每月定期抽取每個編碼員一定的數(shù)量病案，對照編碼員在系統(tǒng)中編碼和病案進(jìn)行核對；分析編碼員存在問題：把核對編碼中發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行分析、總結(jié)、整改，并記錄形成病案室疾病分類學(xué)習(xí)內(nèi)容與相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)相結(jié)合，進(jìn)行內(nèi)部業(yè)務(wù)培訓(xùn)；指導(dǎo)編碼員進(jìn)行編碼：對出現(xiàn)的問題舉一反三，對每個人進(jìn)行教育，避免其他編碼員再犯同樣的錯誤；制定評價編碼員正確率圖表：為進(jìn)一步提高編碼準(zhǔn)確率，病案室將編碼員編碼的病案數(shù)量和編碼員編碼存在問題用柱形圖表示，對編碼員的準(zhǔn)確率進(jìn)行追蹤評價，通過這種方法，編碼員的準(zhǔn)確率平均達(dá)到99.7%。我院病案首頁基本信息填寫完整、準(zhǔn)確，主要診斷選擇正確率達(dá)到100%，編碼準(zhǔn)確率高達(dá)99.7%，為醫(yī)院醫(yī)療基本信息能順利上傳國家衛(wèi)生部醫(yī)管司，通過“三甲動態(tài)評審”奠定了基礎(chǔ)。
3.4 四級病案質(zhì)量管理委員會對病案質(zhì)量監(jiān)督：定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集臨床科室對病案管理工作的意見和建議。根據(jù)病案書寫規(guī)范，及時提出對臨床醫(yī)師和護(hù)理人員寫好、用好病案的要求。組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流病案書寫和病案管理經(jīng)驗(yàn)。
4 制定多種病案質(zhì)量控制管理辦法
根據(jù)我院實(shí)際情況，醫(yī)院出臺了多個管理辦法，包括《鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院病案控制和示蹤制度》、《鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院病案評比辦法》、《鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院病案歸檔獎懲辦法》等規(guī)章制度，確保病案質(zhì)量控制工作持續(xù)有序地開展。
5 開展病案管理持續(xù)改進(jìn)工作
“三級甲等”醫(yī)院評審中，我院取得了好的成績，病案質(zhì)控工作方面展現(xiàn)了許多工作亮點(diǎn)，為了持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)一步提高病案書寫質(zhì)量，醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會召開會議，統(tǒng)一了檢查檢驗(yàn)報告單電子版格式，完善了輸血病程記錄、介入治療記錄等電子病案模板。職能部門加大了病案書寫監(jiān)管力度，由主管院長帶隊(duì)，各職能部門聯(lián)合定期對臨床科室進(jìn)行檢查，評估是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。通過對比分析，找出差距，嘉獎鼓勵先進(jìn)，對不斷發(fā)現(xiàn)問題隨時對質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和制度進(jìn)行修改，確立新的目標(biāo)，促進(jìn)病案質(zhì)量管理良性循環(huán)，保證病案質(zhì)量控制的效果。
第2篇：病案管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)范文
關(guān)鍵詞：病案質(zhì)量控制醫(yī)療保險需求影響
【中圖分類號】R-1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）11-0556-01
隨著我國醫(yī)療保險的全面開展，醫(yī)療保險給病案質(zhì)量提出了新的要求，社會保障部門根據(jù)醫(yī)療保險的醫(yī)療記錄審計(jì)的具體要求，提出了完整的醫(yī)療記錄規(guī)范，要求其必須準(zhǔn)確掌握醫(yī)療保險的基本規(guī)范，重點(diǎn)把握病歷書寫質(zhì)量的幾個控制點(diǎn)。通過對醫(yī)療記錄和質(zhì)量控制體系的完善，可以建立質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，保證獎勵和懲罰制度的實(shí)施。因此，加強(qiáng)醫(yī)療保險和病歷書寫相關(guān)知識的培訓(xùn)和其他活動的進(jìn)行勢在必行，只有這樣才能使病案書寫更加規(guī)范化，更好地為醫(yī)療保險管理服務(wù)。
1病案管理質(zhì)量的好壞直接影響著醫(yī)療保險的正常程序運(yùn)行
當(dāng)前我國實(shí)施的醫(yī)療保險主要有兩種：一種是國家強(qiáng)制性的法律保障，直接由政府的醫(yī)療保險管理組織來協(xié)調(diào)管理；另一個是由個人自愿購買的商業(yè)保險，由保險營利機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)接收和賠付醫(yī)療保險的保險險種?？茖W(xué)合理的病案管理與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)保存要求能為醫(yī)療保險的正常程序運(yùn)行提供一個可靠的依據(jù)。醫(yī)療記錄不及時，不完整，不僅體現(xiàn)醫(yī)療保健的質(zhì)量是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，也給理性的臨床診斷和治療帶來更高的難度，而且令教學(xué)和科研工作使用不可靠的數(shù)據(jù)。
病案也可以為衛(wèi)生醫(yī)療成本提供準(zhǔn)確的信息，有利于患者和醫(yī)療醫(yī)院醫(yī)療行為檢查部門的監(jiān)督，也能提供醫(yī)療保險的支付和結(jié)算管理的客觀依據(jù)，使社會保障機(jī)制可以有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的開支，杜絕浪費(fèi)，確保資金的合理使用，確保醫(yī)療保險的正常程序運(yùn)行。
2病案管理質(zhì)量的好壞直接影響著醫(yī)療保險的糾紛處理
醫(yī)療記錄的保管也會影響保險索賠中的糾紛處理。如沒有完善病案管理科學(xué)，不能提供記錄數(shù)據(jù)將直接影響患者得到合理的補(bǔ)償。
隨著醫(yī)療保險制度的實(shí)施，醫(yī)院的發(fā)展與完善，病床周轉(zhuǎn)率普遍提高，也減輕了患者的平均住院日。然而，有一些疾病的檢查和實(shí)驗(yàn)室報告的結(jié)果，患者還未完成。這就需要醫(yī)生來獲得各種檢驗(yàn)報告來進(jìn)行病人的醫(yī)療記錄，使完整的醫(yī)療記錄得以保證。比如，手術(shù)及麻醉記錄必須詳細(xì)記錄操作的全過程，包括麻醉深度，術(shù)后和術(shù)中輸血，輸液和其他藥物的使用條件。在記錄過程中，必須注意兩點(diǎn)，一是記錄正確，及時和完整，二是人工材料植入必須填寫“醫(yī)療材料植入使用登記表”，還有詳細(xì)的書面的產(chǎn)品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)單位和其他信息，因?yàn)槿斯ぶ踩氩牧显诓煌尼t(yī)療保險支付方式不同。有時醫(yī)生不相關(guān)的病史采集或筆誤，又或者患者故意隱瞞最終導(dǎo)致保險索賠失敗。還有治療項(xiàng)目取消部分應(yīng)及時用紅筆填寫具體時間，簽上大名，以免造成重復(fù)計(jì)費(fèi)而引起不必要的糾紛。
醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療記錄，是監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查的重要內(nèi)容，是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的住院患者的醫(yī)療保險費(fèi)用直接相關(guān)的依據(jù)，關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。
隨著醫(yī)療和社會醫(yī)療保險體制改革的進(jìn)一步深化，醫(yī)療保險中有著越來越被廣泛使用的醫(yī)療記錄，住院病案管理作用日益突出。同時伴隨著醫(yī)療記錄使用次數(shù)的增加，當(dāng)前醫(yī)療糾紛頻繁發(fā)生，迫切需要提高病案質(zhì)量。
3病案管理質(zhì)量的好壞直接影響著醫(yī)療保險的支付和結(jié)算
入院記錄包括主訴，現(xiàn)病史，既往史，個人史，家族史，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果，診斷，治療計(jì)劃?，F(xiàn)在的疾病，過去的疾病歷史描述對保險索賠是很重要的?，F(xiàn)病史的患者和家屬的主訴多種多樣，缺乏邏輯的疾病記錄成為醫(yī)療保險糾紛的焦點(diǎn)。疾病既往史是病人的一般狀態(tài)之前的健康記錄，比如有急性，慢性傳染病史，藥物過敏史，手術(shù)或嚴(yán)重的外傷史及其他重要的疾病歷史。根據(jù)發(fā)病時間序列記錄，還有疾病的鑒別診斷以及相關(guān)疾病在鑒別診斷中也應(yīng)詳細(xì)地記錄，確保無誤。
醫(yī)療記錄和醫(yī)療檔案是病人的醫(yī)療活動和醫(yī)務(wù)人員的診斷和治療全過程的原始記錄，它關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付費(fèi)用，與住院患者和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益直接相關(guān)。同時，醫(yī)療保險的支付和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用還是以此病案質(zhì)量為依據(jù)的。很多情況下，醫(yī)療價值是通過病歷質(zhì)量反映出來的，所以加強(qiáng)病案質(zhì)量管理是提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，也是確保醫(yī)療安全的關(guān)鍵。
4小結(jié)
病案管理人員的素質(zhì)和專業(yè)水平的質(zhì)量控制將直接影響醫(yī)療記錄，因此病案質(zhì)量控制工作必須建立一支高水平，高素質(zhì)的管理隊(duì)伍。首先，要加強(qiáng)職業(yè)道德教育，建立以人為本的理念，增強(qiáng)服務(wù)意識，努力提高服務(wù)質(zhì)量。其次，進(jìn)行相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)，病案管理涉及范圍廣，需要引入多元化的知識型員工，以適應(yīng)病案管理現(xiàn)代化的新需求。第三，加強(qiáng)全體員工的質(zhì)量意識教育，提升病案質(zhì)量管理人員的整體素質(zhì)，這也是醫(yī)療技術(shù)水平的整體素質(zhì)的一種反映。因此，提高病案質(zhì)量需要全院醫(yī)療人員共同努力完成的，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須通過多種形式開展素質(zhì)教育，提高全員質(zhì)量意識，不斷推進(jìn)病案質(zhì)量管理的發(fā)展，以確保醫(yī)療保險制度的順利運(yùn)行，有效、客觀地保護(hù)患者的合法權(quán)益。
參考文獻(xiàn)
[1]黃江紅，趙豫，李群.加強(qiáng)病案環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì).2007（04）
第3篇：病案管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)范文
【關(guān)健詞】病案 質(zhì)控 醫(yī)療質(zhì)量
【Abstract】Todiscuss the effective measures for the quality control of the medical record to accelerate the quality of thedocumentation of the medical record further. Retrospectively analyse the practice of the quality control of the medical record，we establish a better administrativesystem according to the multiplestandards. Through the way of enforcing training，strengthing the inspection，and rectification measures，the records in class C isdown to zero. And the whole quality of the medical records make large progress，as thesame time the quality ofhealth care accordingly improve than before.
病案記錄承載著患者的診療過程，不僅為調(diào)取患者既往醫(yī)療信息提供了便利，也為統(tǒng)計(jì)科研數(shù)據(jù)提供了信息資源庫，同時為醫(yī)療保險、勞動鑒定、司法訴訟、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定法等提供相應(yīng)的憑證資料。與此相對應(yīng)的病案質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。加強(qiáng)病案質(zhì)量控制，既有利于維護(hù)患者的合法權(quán)益，又能提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量。我院的病案管理工作得到了專家的廣泛認(rèn)可，在相關(guān)考核中取得了好評。本文就我院病案質(zhì)量控制工作中的一些體會與大家交流探討。
一 病案質(zhì)量管理的原則
病歷質(zhì)量的管理是醫(yī)院管理的核心體系之一，科學(xué)落實(shí)相應(yīng)的管理體系，必然帶來醫(yī)院整體內(nèi)涵素質(zhì)的提高。病案的管理必須秉著標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、系統(tǒng)化的原則。通過序貫考核評價及相關(guān)評價意見的反饋、整改等綜合措施，我院病案合格率不斷提高，杜絕了丙級病歷，甲級病歷率達(dá)到95.3％以上，同時醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵也同步得到提高。目前，我院工作的重點(diǎn)是監(jiān)控乙級病歷，并不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。
二 病歷質(zhì)量管理組織體系
嚴(yán)密的質(zhì)控組織是醫(yī)療管理工作的可靠保障[1]。我院的病歷質(zhì)量控制在常規(guī)四級監(jiān)控體系的基礎(chǔ)上，經(jīng)過不斷調(diào)控管理，實(shí)行五級監(jiān)控體系，包括了醫(yī)療質(zhì)量委員會、質(zhì)控中心辦公室、以科室為單位的質(zhì)控小組、科內(nèi)實(shí)行以主診醫(yī)師負(fù)責(zé)的主診小組單元、以醫(yī)務(wù)人員為個體的質(zhì)控單元。日常工作中，五級組織環(huán)環(huán)相連，各個部分相互聯(lián)系構(gòu)成了一個完整的評價和自我完善的體系。
（一）醫(yī)療質(zhì)量委員會統(tǒng)籌全院的醫(yī)療質(zhì)量管理，每季度召開一次會議，討論、制定院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理?xiàng)l例，聽取質(zhì)控中心向其匯報季度工作總結(jié)，提出下一步工作計(jì)劃，對嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量缺陷案例進(jìn)行分析、并對其缺陷做出處罰及落實(shí)整改全院措施。
（二）質(zhì)控中心辦公室實(shí)施對全院醫(yī)療質(zhì)量的考核，根據(jù)考核體系落實(shí)相應(yīng)考核內(nèi)容，匯總、分析考核結(jié)果，質(zhì)量評級和扣分與獎金及晉升掛勾。同時向醫(yī)療質(zhì)量委員會提出建議，以利于制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施。具體到病案的質(zhì)量管理，每月組織考核專家組成員對所有存在臨床病歷科室進(jìn)行病歷質(zhì)量考核，考核對象為終末病歷、運(yùn)行病歷考核，采取定期檢查和不定期抽查相結(jié)合方式。對存在的問題及時匯總后反饋臨床科室，由科室及時進(jìn)行整改。
（三）科室主任是科質(zhì)控小組負(fù)責(zé)人，下轄2至3個主診小組，同時實(shí)行主診小組，有利于科主任在承擔(dān)繁重任務(wù)的同時抓好科室內(nèi)部管理。在病歷質(zhì)量控制中，我們規(guī)定科主任必須嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，傳達(dá)考核意見、落實(shí)整改措施，監(jiān)督主診組的醫(yī)療質(zhì)量。
（四）主診醫(yī)師負(fù)責(zé)主診小組單元內(nèi)部病歷質(zhì)量考核，具體落實(shí)組內(nèi)質(zhì)量監(jiān)督，是科內(nèi)質(zhì)控活動的主要承擔(dān)者，包括指導(dǎo)下級醫(yī)師的病歷書寫，側(cè)重于內(nèi)涵質(zhì)量的監(jiān)控，是實(shí)時監(jiān)控的重要一環(huán)。
（五）醫(yī)務(wù)人員為個體的基本單元是病歷內(nèi)容體現(xiàn)的主體。其通過不斷學(xué)習(xí)自我完善，確保病歷質(zhì)量各個要素的完備及內(nèi)涵質(zhì)量的提高。
三 我院提高病歷質(zhì)量的一些措施
（一）加強(qiáng)培訓(xùn)管理，組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，開展評比活動。如組織病歷書寫的講座、評比優(yōu)秀病歷、樹立書寫優(yōu)秀病歷標(biāo)兵、組織“三基”培訓(xùn)及考核，建立以能書寫優(yōu)秀病歷為榮的院內(nèi)病歷文化。尤其是將年輕醫(yī)師的病案書寫培訓(xùn)納入必須項(xiàng)目，使其通過不斷的自我充實(shí)和改進(jìn)，及在上級主管醫(yī)師的督導(dǎo)下，在病歷書寫上符合相應(yīng)規(guī)范要求，并在內(nèi)涵質(zhì)量上得到不斷提高。針對行政管理人員組織院內(nèi)外培訓(xùn)再教育，邀請上級單位知名專家講座，提高管理能力。
（二）建立健全院外考核、院內(nèi)考核體系。我院根據(jù)具體實(shí)際情況，制定了適合本醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核的績效評價體系。以醫(yī)院質(zhì)量管理年和醫(yī)院等級評審為契機(jī)，在迎接上級主管部門質(zhì)量考核同時加強(qiáng)院內(nèi)考核，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
1.重視院外考核時上級專家的匯總分析意見，其不僅是對我院考核的全面點(diǎn)評，也有利于了解我院與優(yōu)秀管理醫(yī)院的差距。
2.院內(nèi)考核實(shí)行終末病歷考核、運(yùn)行病歷考核兩種方式。終末質(zhì)量控制實(shí)行科室控制、病案室篩選后及時反饋經(jīng)治醫(yī)師、逐月集中抽查、不定期抽查相結(jié)合方式。匯總后由質(zhì)控中心按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)打分，重點(diǎn)監(jiān)控乙級病案，核實(shí)后對經(jīng)治醫(yī)師落實(shí)責(zé)任談話、相應(yīng)科室落實(shí)整改，嚴(yán)重的提交院質(zhì)量委員會討論分析、定性。對評比出的優(yōu)秀個人、先進(jìn)科室，年終給予表彰獎勵，實(shí)行明確的獎懲制度。運(yùn)行病歷考核注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。包括院部每周行政查房，除對現(xiàn)住院病歷進(jìn)行抽查外，醫(yī)務(wù)部對危重、重點(diǎn)病人實(shí)時監(jiān)控，重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)病例及“六類特殊住院病例”的匯報及管理。督查手術(shù)病例的術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完善，包括術(shù)前手術(shù)風(fēng)險評估及是否符合手術(shù)分級管理規(guī)范的要求，對未能按照要求完善術(shù)前準(zhǔn)備的，責(zé)令暫停手術(shù)；督查六類特殊住院病例的相關(guān)制度的執(zhí)行情況，如診斷不明、療效不佳病例的討論記錄，危重病例科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師的查房記錄，二次手術(shù)病例的規(guī)范術(shù)前討論記錄及醫(yī)患溝通記錄，嚴(yán)重并發(fā)癥病例是否及時采取有效治療措施。對存在問題及時反饋，院周會上通報。
3.運(yùn)行病歷監(jiān)控及終末病歷監(jiān)控雙管齊下，兩種方案在實(shí)際運(yùn)行過程中是互為補(bǔ)充，平行共重的。以往的病歷質(zhì)量考核側(cè)重于終末病歷考核，帶來了臨床醫(yī)師在病歷的完成上不注重時效性，包括不及時書寫病程記錄，經(jīng)治醫(yī)師不及時簽名，上級醫(yī)師不及時審批，醫(yī)患溝通忽視書面告知等，導(dǎo)致在檢查時，病歷往往缺少完整性。住院病人發(fā)生醫(yī)事爭議時，如患方提出封存病歷，院方舉證倒置常存在缺陷。針對存在的問題，我院制定了運(yùn)行病歷質(zhì)量考核細(xì)則，對運(yùn)行實(shí)時病歷質(zhì)量考核，側(cè)重于病歷完成的時效性。通過加強(qiáng)運(yùn)行病歷考核，終末病歷質(zhì)量也得到相應(yīng)提高。
（三）針對質(zhì)控體系的各個層面，落實(shí)整改措施
1.質(zhì)控委員會對全院存在的普遍問題經(jīng)討論后下發(fā)成文文件，由各科室統(tǒng)一落實(shí)。我院的醫(yī)患溝通記錄，以前采取經(jīng)治醫(yī)師與患方溝通后在病程記錄中書寫的形式，反映在各科病歷中的溝通格式、次數(shù)、內(nèi)容要求均存在不同，經(jīng)質(zhì)控委員會討論后在病歷中建立統(tǒng)一的醫(yī)患溝通專用表格，對患者入院后何時進(jìn)行溝通、溝通的內(nèi)容要求等均有具體的規(guī)定，尤其對危重病人的病情、疾病可能產(chǎn)生的不良預(yù)后、實(shí)施的重大手術(shù)治療、長期住院病人病情出現(xiàn)的變化、涉及出院的后續(xù)治療告知納入必須告知內(nèi)容，并列入病案質(zhì)量考核內(nèi)容之一，與績效考核相掛鉤。我院堅(jiān)持落實(shí)考核以來，病案整體質(zhì)量得到相應(yīng)提高。
2.質(zhì)控中心辦公室是實(shí)施病歷質(zhì)量考核的重要環(huán)節(jié)，起到了承上啟下的作用。在實(shí)踐中對在質(zhì)量檢查中存在的問題及時分析、反饋，提出改進(jìn)意見，堅(jiān)持檢查與反饋相結(jié)合，使質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)從制定、執(zhí)行至檢查、分析，再反饋監(jiān)督、改進(jìn)提高，形成一個良性循環(huán)。每月對科室下發(fā)質(zhì)量檢查通報，每季度發(fā)放醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督意見書，意見書涵蓋對科室每季度病歷檢查缺陷的匯總，要求科室提出相應(yīng)的整改意見，所有臨床醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)并落實(shí)簽字后及時返還質(zhì)控中心辦公室審核。對部分存在明顯缺陷的及時發(fā)放意見書，并與經(jīng)治醫(yī)師建立談話學(xué)習(xí)制度。
3.以科主任為首的質(zhì)控小組對在日常工作中監(jiān)控科內(nèi)病歷質(zhì)量，重點(diǎn)在于落實(shí)對運(yùn)行病歷的實(shí)時監(jiān)控，其次完成質(zhì)控中心責(zé)令整改措施，并組織落實(shí)科室醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)的學(xué)習(xí)，科內(nèi)實(shí)行自我督察及自我整改，記錄在質(zhì)控小組活動記錄中。
4.主診組側(cè)重于對自我檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行內(nèi)部整改，將存在的缺陷杜絕在初始環(huán)節(jié)，同時完成上級部門下發(fā)的專項(xiàng)整改意見。
5.醫(yī)務(wù)人員是落實(shí)整改措施的個體，主要是完成缺陷內(nèi)容的學(xué)習(xí)，通過不斷完善自身素質(zhì)達(dá)到提高病歷書寫及內(nèi)涵的目的。
四 借助信息化系統(tǒng)同步提高病歷質(zhì)量
各國對電子醫(yī)囑錄入、電子病歷也做了很多的探討，如To Err ishuman: building asaferhealthsystem[2]及Crossing the Quality Chasm：A Newhealthsystem for the 21st Century[3]兩份著名醫(yī)學(xué)報告的發(fā)表，強(qiáng)調(diào)了使用信息技術(shù)提高患者安全和質(zhì)量控制。在美國the veteranshealth administration(VA) 廣泛使用的electronic medical record(EMR)，已實(shí)現(xiàn)無紙化操作。國內(nèi)隨著醫(yī)院管理在信息化方面的不斷推進(jìn)，越來越多的醫(yī)院將患者的診治過程納入信息化操作。其對患者的信息錄入、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、查詢等帶來的優(yōu)勢必然超過傳統(tǒng)方式。目前我院也將信息化全覆蓋納入管理目標(biāo)，電子病歷正在我院逐步得到推廣，從實(shí)施電子病歷的病區(qū)來看，病歷質(zhì)量控制較未實(shí)行科室有進(jìn)一步提升，也更有利于病歷質(zhì)量實(shí)時監(jiān)控、終末病歷的管理。隨著信息化的不斷發(fā)展完善，如何更好的實(shí)行電子病歷質(zhì)量監(jiān)控仍需我院學(xué)習(xí)。
病案管理是一門擁有較多傳統(tǒng)理念的學(xué)科，已正式成為檔案學(xué)的一個分支，并成為一門特別的學(xué)科，自身有著涉及多學(xué)科、多部門的特點(diǎn)。隨著相應(yīng)學(xué)科的不斷更新、完善和發(fā)展，也勢必導(dǎo)致病案管理與時展的同步性。病案管理的工作人員也需要不斷更新知識，提高自我素質(zhì)，同時通過加強(qiáng)多部門管理和監(jiān)控，引起管理體系中各個層面的注重，有利于不斷提高病案管理水平。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 程曉斌，朱錫光，顏偉，等.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的影響因素與對策[J].中國醫(yī)院管理，2007，27(3):47-49.
第4篇：病案管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)范文
[關(guān)鍵詞] 電子病歷；管理；初級階段
[中圖分類號] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1674-4721（2013）06（c）-0147-02
醫(yī)療信息系統(tǒng)發(fā)展分為三個階段，即醫(yī)院管理信息化階段、臨床管理信息化階段和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)階段，目前我國醫(yī)院的信息系統(tǒng)處在由管理信息系統(tǒng)向臨床信息系統(tǒng)過渡的時期，我國醫(yī)院電子病歷建設(shè)與發(fā)展尚處于初級階段[1-2]。在前期試運(yùn)行的基礎(chǔ)上，本院從2010年10月起在全院實(shí)行電子病歷，電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案同步歸檔?，F(xiàn)根據(jù)本院電子病歷運(yùn)行的實(shí)際情況，對電子病歷初級階段的病案管理進(jìn)行總結(jié)和分析。
1 電子病歷初級階段病案管理的實(shí)踐
1.1 單循環(huán)的病歷質(zhì)控流程是現(xiàn)階段病案管理的要求
在實(shí)行電子病歷前，本院病歷質(zhì)控流程采取“大小循環(huán)”模式，“大循環(huán)”即患者入院后產(chǎn)生病歷，在住院期間各級醫(yī)師對病歷進(jìn)行質(zhì)控，患者出院后病歷送到病案室?！靶⊙h(huán)”即出院病歷在病案室停留一段時間，由醫(yī)院病案管理專家對病歷進(jìn)行檢查，合格病歷及時歸檔上架，不合格病歷由醫(yī)務(wù)處通知相關(guān)人員到病案室進(jìn)行二次質(zhì)控，直到合格后再歸檔上架。在單一紙質(zhì)病歷階段，“大小循環(huán)”模式對本院病歷質(zhì)量的提高發(fā)揮了重要作用。在現(xiàn)階段司法實(shí)踐中，電子病歷作為證據(jù)的條件有待完善，紙質(zhì)病歷仍是重要書證，因此，需要及時、客觀、完整和科學(xué)地書寫。對出院病歷反復(fù)進(jìn)行質(zhì)量控制可行性不強(qiáng)，特別是出院后電子病歷的修改痕跡有可能影響到病歷作為證據(jù)的可信度，鑒于此，本院及時取消了“小循環(huán)”，要求送達(dá)病案室的病歷均為合格病歷，同時規(guī)定在病案室不允許進(jìn)行病歷質(zhì)控。單循環(huán)的病歷質(zhì)控流程與電子病歷的高效率和司法實(shí)踐高要求相適應(yīng)，也大大促進(jìn)了本院病案質(zhì)量的提高。
1.2 加強(qiáng)運(yùn)行病歷督查是病案管理的關(guān)鍵
電子病歷能夠有效提高病歷書寫速度和質(zhì)量[3]，但仍有少部分醫(yī)師由于種種原因不能及時完成病歷。本院電子病歷系統(tǒng)對病歷書寫的及時性有較完善的監(jiān)控功能，但該系統(tǒng)是根據(jù)醫(yī)師是否創(chuàng)建病歷來判斷病歷是否及時完成，而對具體病歷質(zhì)量難以監(jiān)控。本院在運(yùn)行病歷督查的過程中發(fā)現(xiàn)，少數(shù)醫(yī)師在規(guī)定的時間內(nèi)創(chuàng)建了一些不完整的病歷，甚至入院錄僅寫一個主訴，病程錄只寫一個日期，以規(guī)避電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)的及時性監(jiān)控。部分醫(yī)師將病歷在出院時集中打印，在較短的時間內(nèi)，上級醫(yī)師不可能仔細(xì)閱讀病歷，審簽病歷只是單純簽名了。因各個科室的專業(yè)特點(diǎn)不同，內(nèi)涵質(zhì)量的提高主要依靠所在科室，科主任、醫(yī)療組長和主治醫(yī)師均為主要責(zé)任人。為督促下級醫(yī)師及時完成病歷和上級醫(yī)師及時審簽病歷，確保病歷質(zhì)量，同時為了發(fā)生醫(yī)療糾紛時病歷封存的需要，本院要求運(yùn)行病歷實(shí)時打印并及時審簽，至少做到滿頁打印和及時審簽。未滿頁打印和及時審簽病歷的當(dāng)事人將受到扣除部分績效工資的處罰。嚴(yán)格的運(yùn)行病歷督查，促使科室擠出時間用于提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，下級醫(yī)師在科主任或上級醫(yī)師的指導(dǎo)下及時糾正病歷中的一些缺陷，保證了出院病歷的合格率。
1.3 嚴(yán)格出院病歷考核是病案管理的重要手段
本院根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》和中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合本院實(shí)際，制訂出本院出院病歷考核評分細(xì)則，對每份出院病歷進(jìn)行考核，特別對18個重點(diǎn)缺陷項(xiàng)目實(shí)行零容忍。極少數(shù)有重度缺陷的不合格病歷，由醫(yī)務(wù)處收回并通知當(dāng)事人到醫(yī)務(wù)處進(jìn)行質(zhì)量控制，醫(yī)務(wù)處對不合格病歷進(jìn)行登記，對當(dāng)事人進(jìn)行通報批評和經(jīng)濟(jì)處罰，嚴(yán)重者作待崗處理。醫(yī)務(wù)處建立各級醫(yī)師病歷書寫檔案，對優(yōu)秀者在評先評優(yōu)、晉級和職稱評定等方面予以傾斜，對病歷書寫問題較多的醫(yī)師進(jìn)行戒免談話，舉辦病歷書寫培訓(xùn)班，同時對這部分醫(yī)師的運(yùn)行病歷重點(diǎn)督查，出院病歷重點(diǎn)考核。在嚴(yán)格的出院病歷考核制度下，各級醫(yī)師努力書寫病歷，醫(yī)院病歷質(zhì)量明顯提高，也取得了可喜成績。
2 電子病歷初級階段病案管理的思考
電子病歷初級階段本院在改善病歷質(zhì)控流程、加強(qiáng)運(yùn)行病歷督查和嚴(yán)格出院病歷考核等方面進(jìn)行了一些積極有益的探索，病案管理水平上了一個新臺階，但病案管理存在的一些突出問題應(yīng)引起足夠的重視。
2.1 電子病歷與紙質(zhì)病歷的一致性問題
病歷是具有法律效力的醫(yī)療文書，一旦形成即具有證據(jù)效力。由于現(xiàn)階段電子簽名技術(shù)尚不成熟，電子病歷的法律效力在學(xué)術(shù)界仍在討論[4]，醫(yī)患雙方手工簽名后的紙質(zhì)病歷檔案仍是重要的，甚至是唯一的書證。因此，目前大部分醫(yī)院是電子病歷檔案與手工簽名的紙質(zhì)病歷檔案同步歸檔。病案管理允許對有缺陷病歷進(jìn)行質(zhì)量控制，但部分醫(yī)師直接在紙質(zhì)病歷上修改，而電子病歷內(nèi)容未進(jìn)行同步修改，紙質(zhì)病歷與電子病歷內(nèi)容不一致，紙質(zhì)病歷的法律效力受到影響，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛對醫(yī)患雙方均不利。因此，病歷書寫應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)，避免反復(fù)修改，電子病歷內(nèi)容與紙質(zhì)病歷內(nèi)容必須一致。
2.2 歸檔電子病歷取消歸檔屬性問題
歸檔電子病歷只能閱讀不能修改和打印，而病歷質(zhì)量控制又需要對缺陷病歷進(jìn)行修改，需要取消電子病歷歸檔屬性（即開通電子病歷）。開通歸檔電子病歷必須由經(jīng)治醫(yī)師書面提出申請，所在科室負(fù)責(zé)人簽名同意，醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后才能由具有開通權(quán)限的人員開通并備案。在單一紙質(zhì)病歷階段，醫(yī)療、社會保險等需要病歷資料時，患者或保險人員只能到病案室復(fù)印病歷，在電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案共存階段，患者或保險人員為圖方便，往往通過“關(guān)系”開通電子病歷，直接打印電子病歷，甚至為了醫(yī)療保險的需要有意修改電子病歷后再打印。開通電子病歷為惡意修改病歷創(chuàng)造了機(jī)會，是醫(yī)療安全的一大隱患。因此，歸檔電子病歷取消歸檔屬性的權(quán)限必須嚴(yán)格限制，僅限于病歷質(zhì)量控制，而且開通的電子病歷應(yīng)為近期的出院病歷，而對出院時間較長的病歷原則上不予開通，患者或保險人員需要病歷資料，只能到病案室復(fù)印紙質(zhì)病歷。如何避免惡意開通電子病歷，值得深入研究，因此，一方面要增強(qiáng)法律意識、制度意識，養(yǎng)成遵紀(jì)守法，按制度辦事的良好習(xí)慣；另一方面進(jìn)行技術(shù)攻關(guān)，在技術(shù)層面上進(jìn)行限制。
2.3 電子病歷內(nèi)容雷同問題
電子病歷賦予臨床醫(yī)師高工作效率的同時也帶來了諸多質(zhì)量相關(guān)問題，如錯別字、冗余病程記錄、張冠李戴等[5]。本院電子病歷通用模板和?？颇０?，以及同一份病歷內(nèi)容復(fù)制粘貼功能大大提高了臨床醫(yī)師的工作效率，但在電子病歷運(yùn)行初期病歷內(nèi)容雷同現(xiàn)象嚴(yán)重。主要表現(xiàn)：將現(xiàn)病史和體格檢查內(nèi)容復(fù)制粘貼后進(jìn)行簡單的修改就形成了首次病程錄，首次病程錄過度冗余，缺少醫(yī)師對病史特點(diǎn)的歸納總結(jié)。階段小結(jié)、會診申請、出院小結(jié)等內(nèi)容與首次病程錄高度雷同。盡管本院電子病歷系統(tǒng)限制了不同病歷之間內(nèi)容復(fù)制粘貼，但臨床醫(yī)師仍可以通過Word文檔的轉(zhuǎn)換進(jìn)行不同病歷之間的復(fù)制粘貼，不同病歷之間內(nèi)容雷同現(xiàn)象同樣較為嚴(yán)重。為加強(qiáng)管理，醫(yī)務(wù)處請三位病案管理專家分別對同一份病歷進(jìn)行評判，如有兩位以上專家認(rèn)為該病歷雷同現(xiàn)象嚴(yán)重，該病歷等級將在原來評分的基礎(chǔ)上降一個等級。電子病歷內(nèi)容雷同問題嚴(yán)重地影響了病歷內(nèi)涵質(zhì)量，也阻礙了年輕醫(yī)師的成長，應(yīng)引起管理部門的高度重視。因此，在加大獎懲力度的同時，應(yīng)當(dāng)教育年輕醫(yī)師重視病歷的書寫，使他們認(rèn)識到病歷書寫不但可以了解患者的病情，還可以養(yǎng)成科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維習(xí)慣，與醫(yī)師的成長關(guān)系密切。寫好病歷應(yīng)當(dāng)成為每一位醫(yī)師的自覺行為。
2.4 電子病歷頂層設(shè)計(jì)問題
國外電子病歷發(fā)展對我國的啟示：①制定和引進(jìn)相應(yīng)的信息標(biāo)準(zhǔn)；②通過小范圍試點(diǎn)逐步實(shí)現(xiàn)全國范圍的電子病歷的共享；③注重電子病歷的安全，加強(qiáng)對病人隱私的保護(hù)[2]。目前，我國電子病歷處于初級階段，不同醫(yī)院不同公司開發(fā)的電子病歷間，同一醫(yī)院電子病歷與HIS、LIS、PACS等其他醫(yī)院信息系統(tǒng)間不能進(jìn)行無縫對接，絕大部分醫(yī)院的電子病歷只具有部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持功能，離高級醫(yī)療決策支持功能尚有不小的差距，更沒有達(dá)到完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療共享的要求。近幾年，衛(wèi)生部相繼出臺了電子病歷管理和電子病歷書寫等一系列文件和規(guī)范，促進(jìn)了電子病歷的發(fā)展。因此，現(xiàn)階段信息標(biāo)準(zhǔn)問題是制約電子病歷發(fā)展的瓶頸問題，解決信息標(biāo)準(zhǔn)問題顯得尤為迫切，需要在國家層面甚至國際間的頂層協(xié)作集中各方力量科技攻關(guān)，避免低水平重復(fù)勞動和信息標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一導(dǎo)致“信息孤島”。“無紙化存儲、一體化展現(xiàn)、智能化應(yīng)用”是電子病案建設(shè)的目標(biāo)[6-10]，我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)任重道遠(yuǎn)。
[參考文獻(xiàn)]
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第5篇：病案管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)范文
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病案局；措施；完善
隨著我國公檢法制度的逐步完善和保險業(yè)的快速發(fā)展，人們對病案資源的利用越來越普遍。尤其是2002年新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺后，更促使這一趨勢得到了進(jìn)一步強(qiáng)化。面對這一新的形勢，病案資料必須實(shí)行規(guī)范化管理，確保病案資料形成時書寫的規(guī)范性和完整性、回收的及時性，提供利用時的有效性，使病案資料能夠充分體現(xiàn)它的法律價值與社會價值，在社會服務(wù)和醫(yī)學(xué)、教學(xué)研究及等方面發(fā)揮更大的作用。
近年來，我國醫(yī)療事業(yè)的快速成長，醫(yī)院的病案管理工作由過去單一的回收工作發(fā)展到現(xiàn)在的集回收、整理、裝訂、歸檔為一體的比較完整的病案管理體系，但仍然存在病案管理工作仍采用簡單手工操作，檢索途徑單一、查找資料困難、貯存空間有限、配備設(shè)備差，從而使病案信息資料得不到充分利用；病案管理人員缺乏專業(yè)素養(yǎng)、業(yè)務(wù)單一；大多數(shù)醫(yī)院都沒有相應(yīng)增加病案管理人員；有些醫(yī)院病案復(fù)印、借閱制度不健全，甚至還有醫(yī)院甚至還沒有制定專門的病案借閱、復(fù)印管理制度，病案缺失或丟失現(xiàn)象屢見不鮮等諸多問題，必須引起我們的足夠重視，并采取切實(shí)可行的措施加以解決。
1.加強(qiáng)醫(yī)療文書質(zhì)量控制
醫(yī)療文書（病歷）是病案的最初形成，要想使病案更加科學(xué)化、規(guī)范化，就必須采取多種措施來加強(qiáng)病歷的質(zhì)量控制。例如，我院采取了每星期一、三、五查房與不定時查房相結(jié)合的辦法，對各臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量跟蹤監(jiān)測和督導(dǎo)，病歷書寫質(zhì)量也是檢查內(nèi)容之一，對所查出的問題以“醫(yī)院信息”方式每月給予公示，并督促整改。這一作法提高了病歷書寫質(zhì)量，促進(jìn)了病歷內(nèi)涵建設(shè)。同時，還制定病歷書寫質(zhì)量考核制度：由科主任和病歷質(zhì)控醫(yī)師制定一套符合本科室病歷質(zhì)量管理制度，把好“出科關(guān)”；每月一次對各科進(jìn)行在架病歷檢查評分；病案室負(fù)責(zé)“入庫關(guān)”，完成病歷裝訂輸入和歸檔；每季度抽查出院病歷的5%，組織病歷質(zhì)量管理小組除對每份病歷按百分制進(jìn)行檢查評分、等級評定外，發(fā)現(xiàn)的問題反饋給書寫者，同時對檢查結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)、提出問題和整改措施并且匯編成《病案質(zhì)量檢查總結(jié)》發(fā)至臨床各科室。
2.建立病案管理體系
醫(yī)院病案管理工作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》。醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造條件，以每100張病床配備一位病案管理人員為標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立專職病案管理人員和專門的病案管理科室。在病案歸檔保存之前，病案管理人員應(yīng)該督促醫(yī)護(hù)人員規(guī)范病歷的書寫，嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》來對醫(yī)護(hù)人員書寫的病案進(jìn)行詳細(xì)檢查。同時，醫(yī)院還應(yīng)依照相關(guān)法律法規(guī)的要求，根據(jù)本醫(yī)院的實(shí)際情況，確立病案管理人員和醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)，制定一系列病案管理的具體程序和可行性規(guī)章制度，例如，病歷記錄、查閱、利用、傳遞、保存制度等以及病案借閱和復(fù)印制度、病案管理制度、病案管理人員工作職責(zé)制度等，做到有章可循、有法可依。
3.實(shí)現(xiàn)全程病案質(zhì)量管理
以往傳統(tǒng)的病案管理局僅限于病歷的收集、裝訂、編目登記、保管上，至于病案的質(zhì)量及利用則與病案管理人員無多大關(guān)系。在這種情況下，病案管理人員對有缺陷的病案大都采取“不干預(yù)”的態(tài)度，致使病案管理質(zhì)量得不到保障。為此，醫(yī)院要求病案管理人員必須從以往傳統(tǒng)的管理方式―單一登記、收編、保管，即終末環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變?yōu)椴“纲Y料的開發(fā)和協(xié)助質(zhì)控科對質(zhì)量管理的全面控制，將病案的管理質(zhì)量、病案的書寫質(zhì)量、病案的開發(fā)利用等作為病案管理工作的核心工作來抓。具體而言，病案室工作人員每月應(yīng)清理催收一次，病案送回時要進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)有丟失、缺面、污損、涂改要及時指出、追回、糾正并要報告病案室負(fù)責(zé)人。認(rèn)真做好病案保管工作，保持病案的清潔整齊、干燥、通風(fēng)、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。對封存病案需專人負(fù)責(zé)保存，封存病案需經(jīng)信息科長（或病案室主任）和醫(yī)務(wù)科長共同簽字方可索取與借出，借出時間不得超過兩周。超過兩周時，專管人員負(fù)責(zé)向借出人追回病案。
4.實(shí)現(xiàn)病案管理信息化
目前，很多醫(yī)院對病案的加工基本上僅限于病案首頁，就是對疾病分類ICD-10的操作，這只是初步的、基本的信息管理。病案還存在著豐富的信息有待于開發(fā)，病案信息還可以與其他管理信息相結(jié)合，而發(fā)揮更大的信息作用。
在當(dāng)今的E時代環(huán)境下，衛(wèi)生是E衛(wèi)生，病案也必然需要E病案，電子病歷的概念絕不是一般的利用計(jì)算機(jī)的錄入、輸出功能。目前，我院已全部實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的電子病歷。電子病案的真正意義不僅限于病案本身的管理，它包含了一部分醫(yī)療工作的信息處理，但是由于病案信息涉及的內(nèi)容種類繁多，來源廣泛，存儲要求高，電子病案系統(tǒng)的全面發(fā)展還會面對許多困難，就我國大多數(shù)醫(yī)院目前的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)來看，主要以藥品和財(cái)務(wù)為方向，醫(yī)技科室還沒完全實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，所以病案管理想要達(dá)到信息化，建立一個非常完善的、滿足各方面需求的電子病案信息管理系統(tǒng)還需要長時間的努力。
5.加強(qiáng)病案管理人員的培訓(xùn)
病案管理人員素質(zhì)是提高病案管理質(zhì)量的基礎(chǔ)，直接影響到醫(yī)院病案管理水平，病案管理人員不僅要具備醫(yī)學(xué)病案專業(yè)知識及豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，還要掌握相關(guān)學(xué)科如統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)應(yīng)用及醫(yī)學(xué)外語等知識。因此，醫(yī)院要重視病案管理人員綜合素質(zhì)和專業(yè)知識的提高。在日常工作中，醫(yī)院應(yīng)該把病案管理作為具有較強(qiáng)科學(xué)性、專業(yè)性、技術(shù)性的綜合學(xué)科來抓，重點(diǎn)引進(jìn)和培養(yǎng)既掌握計(jì)算機(jī)技術(shù)，又熟悉醫(yī)學(xué)病案專業(yè)的復(fù)合型人才。 [科]
【參考文獻(xiàn)】
第6篇：病案管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)范文
1.1一般資料
本實(shí)驗(yàn)選用了我院21個科室的所有病案，我院2007年開始對病案管理工作實(shí)行質(zhì)量控制，因此分別在2013年和2014年抽鐵路環(huán)境噪聲問題與人民的生活密切相關(guān)，因此，首先，應(yīng)在噪聲測量中重視對測量點(diǎn)的選擇，進(jìn)而獲取較為精確的測量數(shù)據(jù)，為日后的數(shù)據(jù)分析提供可靠的保證。其次，相關(guān)測量人員應(yīng)該培養(yǎng)責(zé)任意識，樹立良好的職業(yè)道德，對待自己的工作應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，在對環(huán)境噪聲進(jìn)行測量時要盡量合理選取測量點(diǎn)并熟悉各種注意事項(xiàng)，例如測量之前必須要事先校準(zhǔn)測量儀器，要定期對儀器進(jìn)行維護(hù)以及要保存好原始的測量數(shù)據(jù)等。再次，政府也要予以重視和關(guān)注，政府應(yīng)明確規(guī)定相關(guān)城市或地區(qū)要對鐵路沿線的居民區(qū)加強(qiáng)防噪聲的防護(hù)設(shè)施建設(shè)，避免鐵路噪聲對周邊的學(xué)?；蛘呔用駞^(qū)造成干擾，同時鐵路改建時應(yīng)盡量合理規(guī)劃，選取科學(xué)的改建方案，加強(qiáng)噪聲污染的防治工作，如果不可避免地會產(chǎn)生噪聲污染，則可以考慮重新調(diào)整布局或重新設(shè)計(jì)施工方案。取病案進(jìn)行比較，對這兩次病案管理的質(zhì)量進(jìn)行對比分析，找出病歷書寫中易發(fā)生的問題，并比較質(zhì)控前后病案管理質(zhì)量的區(qū)別。
1.2評分方法
2013年抽取的病案共14124份，2014年抽取的病案共16635份。病案的質(zhì)量評價根據(jù)遼寧省對兩次抽取的病案進(jìn)行質(zhì)量評定，主要包括病案首頁、入院記錄、輔助檢查、病程記錄、出院記錄和書寫要求等6個方面。分?jǐn)?shù)≥95分稱為甲級病案，分?jǐn)?shù)在75～95分的為乙級病案，分?jǐn)?shù)＜75分的為丙級病案。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
本文所有統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1基本結(jié)果
2013年抽取的病案為14124份，甲級病案13513份，占95.67%；乙級病案539份，占3.82%；丙級病案72份，占0.51%，整體缺陷率為4.33%。2014年抽取的病案為16635份，甲級病案16389份，占98.52%；乙級病案246份，占1.48%；無丙級病案，整體缺陷率為1.48%。2013與2014的抽取結(jié)果的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2實(shí)施質(zhì)控前病案缺陷的主要原因
在進(jìn)行質(zhì)量控制前，我院病案管理的缺陷率為3.82%，書寫和管理方面的失誤較多，對病案管理的工作造成了較大影響，分析發(fā)現(xiàn)，其中存在的問題主要有以下幾個方面：（1）未區(qū)分字母大小寫，例如將mmHg寫為了mmhg，占35.53%；（2）首次主治醫(yī)師查房缺少鑒別診斷，占19.57%；（3）無患者或家屬簽字，占22.19%；（4）病歷缺損或少頁，占8.12%；（5）書寫太潦草，無法識別，占5.17%（；6）病歷被破壞，無法辨認(rèn)（包括被水暈開、被墨汁覆蓋無法辨認(rèn)等），占2.72%。
3討論
病歷質(zhì)量的好壞不僅是醫(yī)護(hù)工作人員的工作和醫(yī)學(xué)能力的體現(xiàn)，更是可以作為醫(yī)療行為的法律支撐，因此只有對病案實(shí)行科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、有效地管理，才能真正地提高病案質(zhì)量。
3.1提高醫(yī)護(hù)人員法律意識
病案是醫(yī)護(hù)人員行為和操作的法律支撐，目前由于病案書寫中的紕漏而造成的醫(yī)療糾紛數(shù)不勝數(shù)。醫(yī)護(hù)工作人員每天工作量較大，而且比較繁雜、緊張，因此在對病案進(jìn)行書寫時多是出于緊張或疲憊的狀態(tài)，此時注意力不夠集中，很容易使病歷書寫出現(xiàn)紕漏，包括書寫不全、書寫錯誤、漏項(xiàng)或缺項(xiàng)等。而一旦發(fā)生了醫(yī)療糾紛，病案就會成為醫(yī)護(hù)人員行為的有力法律支撐和證據(jù)，若是病案書寫有紕漏，那么醫(yī)護(hù)人員就會處于被動地位。為了避免不必要的醫(yī)療糾紛或使醫(yī)護(hù)人員不至于處于被動地位，應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律知識的培訓(xùn)，讓其具備有法律意識和防范意識，在對病案的書寫過程中可以主次分明、邏輯清晰。
3.2采用業(yè)務(wù)流程重組的病案管理方法
業(yè)務(wù)流程重組，即對企業(yè)的整體業(yè)務(wù)流程進(jìn)行徹底的重組和二次設(shè)計(jì)，由此獲得的成本、速率和業(yè)績等方面質(zhì)的飛躍。對病案管理采用業(yè)務(wù)流程重組，即通過對病案的書寫、審核以及存檔等環(huán)節(jié)的重組和再設(shè)計(jì)，尋找既簡便、又能準(zhǔn)確反映病案情況的方法，從而提高病案書寫的速率、準(zhǔn)確率和水平。采用這種方法，不僅能夠合理的調(diào)配病案管理的資源，避免重復(fù)和浪費(fèi)，而且可以杜絕醫(yī)護(hù)人員對病案管理工作的不上心以及拖沓等現(xiàn)象。
3.3科室病案的個性化管理
對于不同科室的病案管理，多是同樣對待，從而忽視了不同科室的特性和個性。因此在對病案管理的質(zhì)控中，應(yīng)該重視對不同科室病案的個性化管理，尤其是手術(shù)科室和非手術(shù)科室病案的質(zhì)量差異。對于這種情況，筆者認(rèn)為手術(shù)科室的工作節(jié)奏比非手術(shù)科室快很多，醫(yī)護(hù)人員處于更加緊張的狀態(tài)，一旦出現(xiàn)緊急狀況，搶救患者生命是首要問題，無暇顧及病案的書寫，這會導(dǎo)致手術(shù)科室的病案質(zhì)量相較于非手術(shù)科室要低。因此在實(shí)際的應(yīng)用中，我們應(yīng)該在基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)不變的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同科室的性質(zhì)，重視個性化的管理，采用不同的病案管理流程，靈活的增減流程，為不同科室病案管理提供適宜的環(huán)境。
4結(jié)束語
第7篇：病案管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)范文
[關(guān)鍵詞]病歷檔案；質(zhì)量；原因；對策
醫(yī)院評審是衛(wèi)生行政管理部門監(jiān)督管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要方式和有效手段。加強(qiáng)病歷檔案質(zhì)量是醫(yī)院在評審準(zhǔn)備工作中的主題。病歷檔案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容，是醫(yī)院質(zhì)量管理評價、創(chuàng)等達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過醫(yī)院評審，使醫(yī)院各項(xiàng)工作健康有序的發(fā)展，提高了醫(yī)療質(zhì)量和病歷檔案質(zhì)量，同時也促進(jìn)醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)對病歷檔案質(zhì)量的重視。從2012年7月起，我院為了提高醫(yī)院病歷檔案書寫質(zhì)量和病歷檔案管理監(jiān)控水平，為醫(yī)院創(chuàng)等達(dá)標(biāo)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，防止可能因?yàn)椴v檔案中出現(xiàn)“單項(xiàng)否決”而被大幅度扣分，由原來的抽檢病歷檔案改成全面質(zhì)檢病歷檔案?，F(xiàn)將質(zhì)檢結(jié)果與改進(jìn)措施報告如下：
1 結(jié)果
2012年下半年質(zhì)檢病歷檔案共12700份，質(zhì)檢率達(dá)到出院病歷檔案的100%。甲級病案12592份，甲級病案率為99.15%，乙級病案108份，乙級病案率為0.85%，無丙級病案（見表1）。甲級率與乙級率相差很大，這也許與評審項(xiàng)目量化不夠準(zhǔn)確，主次項(xiàng)評審分?jǐn)?shù)的檔次未拉開有關(guān)，病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的合理性還尚待改進(jìn)。
病歷檔案缺陷情況很嚴(yán)重，質(zhì)檢病歷檔案12700份，需要由科室再重新完善的病歷檔案8230份，占上半年出院病歷檔案的64.80%（見表2）。
綜合質(zhì)檢結(jié)果，病歷檔案差錯可分為醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)和專業(yè)能力不足兩種。責(zé)任心不強(qiáng)是指按照病歷檔案書寫要求必須達(dá)標(biāo)而卻沒有做到的簡單錯誤，如：缺項(xiàng)、醫(yī)師護(hù)士漏簽名、邏輯錯誤、字跡難以辨認(rèn)、書寫格式不正、遺漏記錄、拷貝錯誤病歷檔案、授權(quán)委托書缺少或無簽名、病歷檔案排序混亂甚至錯誤、病歷檔案打印不全甚至空頁等。專業(yè)能力不足指按照醫(yī)師的資歷應(yīng)該具備相應(yīng)的記錄、判斷、分析及解決問題的卻未能完成的錯誤，如：病情記錄不全、診斷和鑒別診斷未分析或分析不全、對病情變化的原因分析能力不足、醫(yī)生疾病診斷不符合國際疾病分類原則、醫(yī)囑更改、輔助檢查結(jié)果記錄未及時分析等。
2 原因
2.1主管醫(yī)師思想不重視，工作責(zé)任心不強(qiáng)。主管醫(yī)師對病歷檔案書寫的重要性認(rèn)識不足，法律意識淡薄，認(rèn)為只要給病人正確診斷，把病治好就行，沒有認(rèn)識到病歷檔案是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)，未認(rèn)識到病歷檔案在醫(yī)療保險和醫(yī)療糾紛評定中起法律依據(jù)的作用；責(zé)任心不強(qiáng)，工作敷衍，不愿在書寫病案上花功夫，書寫病案偷懶，拷貝他人病案，對一些基本資料、病史記錄認(rèn)識不夠，詢問病史、查體不全面，輔助檢查回報后不認(rèn)真對待。
2.2科室管理不到位。有的科室主任未認(rèn)真履行職責(zé)，對病歷檔案質(zhì)量管理不夠重視，管理不到位，對病歷檔案質(zhì)量檢查把關(guān)不嚴(yán)，簽字流于形式；查房制度落實(shí)不好，查房不規(guī)范；對下級醫(yī)師要求不嚴(yán)，帶教指導(dǎo)不夠，特別是對進(jìn)修醫(yī)師書寫的病案嚴(yán)格把關(guān)不夠。
2.3病歷檔案質(zhì)量控制的方法不當(dāng)。病歷檔案質(zhì)檢后，允許返修的做法，容易給大家造成誤導(dǎo)：病案寫錯了可以再重寫，可以再修改，漏掉的可以再補(bǔ)充，缺少的可以再加上，實(shí)際上等于為合格病案人為制造了一種慣例，一種認(rèn)可，一種遷就，這對醫(yī)師質(zhì)量意識和質(zhì)量行為的養(yǎng)成極為不利。
2.4病歷檔案質(zhì)量控制存在著獎懲制度不完善的問題。主要表現(xiàn)為病歷檔案質(zhì)量控制在人事和分配制度改革中占有份量不夠，目前的病歷檔案質(zhì)控未與專業(yè)職稱、崗位聘用掛鉤。對病案質(zhì)量問題雖然具有處罰措施，卻大多是處罰輕微，形式單一，使得某些醫(yī)師對此不以為然。
2.5科室醫(yī)師少，年輕醫(yī)師多，收容病人多。我院是新建醫(yī)院，在人員編制上仍然還達(dá)不到大型三甲醫(yī)院員工人數(shù)，醫(yī)師長時間超負(fù)荷工作，按時完成病歷檔案書寫有難度，部分醫(yī)師能簡就簡，沒有時間和精力寫好病歷檔案；醫(yī)師普遍比較年輕，對病歷檔案書寫要求不熟悉，基本功差，未建立臨床思維，不能將理論和實(shí)際結(jié)合起來，使整個治療過程不能在病程中全面體現(xiàn)出來；上級醫(yī)師審核不嚴(yán)，帶教不認(rèn)真，缺乏對年輕醫(yī)師的培訓(xùn)和指導(dǎo)。
3 對策
3.1加強(qiáng)思想教育，提高臨床醫(yī)師對病歷檔案重要性的認(rèn)識。組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)，進(jìn)行醫(yī)療安全教育，提高法律意識和責(zé)任心，讓大家認(rèn)識到，病歷檔案信息是醫(yī)院各種衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的信息源，是公、檢、法、保險公司等參考的原始憑證，是醫(yī)院科、教、研的第一手資料，同時也是評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、學(xué)術(shù)水平的一個重要依據(jù)。臨床醫(yī)師應(yīng)該從思想上重新認(rèn)識病歷檔案質(zhì)量的重要性，把病歷檔案質(zhì)量與臨床醫(yī)療質(zhì)量放在同等重要的位置。
3.2強(qiáng)化科室管理。強(qiáng)化科主任負(fù)責(zé)制，科主任必須高度重視，嚴(yán)格管理，措施到位，把嚴(yán)格落實(shí)三級檢診、查房、會診、病例討論及搶救等醫(yī)療工作制度與抓病歷檔案質(zhì)量密切結(jié)合起來；主治醫(yī)師查房要規(guī)范，在規(guī)定的時間完成首次查房，明確提出對病情的分析、診斷及治療意見；對病歷檔案質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，即住院醫(yī)師的自我把關(guān)，主治醫(yī)師和主任醫(yī)師在查房時和審簽出院病歷檔案時，分別進(jìn)行的病歷檔案質(zhì)量把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時修改完善，做到不合格病歷檔案不歸檔；臨床各科室設(shè)1名病歷檔案質(zhì)控員，由主治醫(yī)師或以上職務(wù)的醫(yī)師擔(dān)任，質(zhì)控員負(fù)責(zé)病歷檔案歸檔前的所有質(zhì)控工作，按照病歷檔案的完整性、及時性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性的要求，對本科室住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療文件認(rèn)真審閱，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，把缺陷病歷檔案消滅在萌芽之中。
3.3建立健全醫(yī)院質(zhì)控體系。病歷檔案質(zhì)量需要各方面協(xié)作管理，堅(jiān)持病歷檔案的質(zhì)控體系，明確各級各類人員在質(zhì)量管理和控制中的地位和作用，增強(qiáng)其參與質(zhì)量控制的自主性和責(zé)任感，是保證病歷檔案質(zhì)量的有效方法，是提高病歷檔案質(zhì)量的重要保證。一級質(zhì)控由病室的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，對每一份病歷檔案在出科室前進(jìn)行自查并簽名確認(rèn)，然后再由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）和護(hù)士長對每一份出院病歷檔案進(jìn)行質(zhì)量審查；二級質(zhì)控由病案室質(zhì)控員負(fù)責(zé)，他們負(fù)責(zé)對病歷檔案書寫規(guī)范化及格式進(jìn)行審核，檢查病案首頁填寫是否規(guī)范，主要診斷選擇上是否符合國際疾病分類ICD-10編碼原則，各項(xiàng)診斷符合的判斷是否與病案內(nèi)容相符等；最后三級質(zhì)控由醫(yī)院質(zhì)控部負(fù)責(zé)，對每月所有病歷檔案全面質(zhì)檢，并定期去科室檢查運(yùn)行病案，包括病案書寫、病案內(nèi)涵質(zhì)量、參加病案討論（疑難病案、死亡病案）等；每季度由病案管理委員會召開病案質(zhì)量分析會議，聽取各部門的病案質(zhì)控情況匯報，提出整改意見，對不明確的問題經(jīng)討論后達(dá)成共識統(tǒng)一執(zhí)行，按照督辦程序落實(shí)。
3.4加強(qiáng)病歷檔案書寫培訓(xùn)和質(zhì)量監(jiān)控，提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)。對住院醫(yī)師定期進(jìn)行病歷檔案規(guī)范化書寫培訓(xùn)，對新分配學(xué)生進(jìn)行崗前教育，考核合格后方可上崗；定期組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，增強(qiáng)法制觀念，提高法律意識；機(jī)關(guān)職能科室針對病歷檔案書寫中的問題舉辦專題講座、病案展覽等加強(qiáng)培訓(xùn)，病案質(zhì)量監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時與科室溝通、反饋，并量化記錄，每月在醫(yī)院局域網(wǎng)上公示。
3.5改進(jìn)檢查方法。利用病例分型前饋管理方法，質(zhì)控部每月對上月同期住院病歷檔案進(jìn)行病例分型，分析并預(yù)測本月病案中可能出現(xiàn)的缺陷與漏洞，定位重點(diǎn)科室、重點(diǎn)患者、重點(diǎn)環(huán)節(jié)。以此做引導(dǎo)，每月深入病房檢查運(yùn)行病歷檔案質(zhì)量，詳細(xì)記錄查出的病歷檔案缺陷，并監(jiān)督病歷檔案的修改情況，有明確目標(biāo)地進(jìn)行運(yùn)行病歷檔案質(zhì)控，使質(zhì)控更主動，更有效，更科學(xué)。
3.6加強(qiáng)病案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)教育。病案管理是一門專業(yè)性較強(qiáng)的邊緣學(xué)科，涉及病案管理學(xué)、病案統(tǒng)計(jì)學(xué)、國際疾病分類（ICD-10）編碼的使用、計(jì)算機(jī)管理、醫(yī)院管理、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、檔案管理學(xué)等多學(xué)科。作為一門服務(wù)叉學(xué)科，除了要求病案管理人員必須具備愛崗敬業(yè)的精神外，還必須加強(qiáng)自己的業(yè)務(wù)素質(zhì)。對病案管理人員采取多種形式、多層次、多途徑的培訓(xùn)，每年至少派出一名病案管理人員參加有關(guān)病案書寫和病案管理學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，使其及時掌握病案管理的新理論、新方法，了解病案管理的新發(fā)展、新技術(shù)、新動態(tài)，自覺提高自己的專業(yè)素質(zhì)。
3.7建立嚴(yán)格的病案獎懲制度。各科室制定相應(yīng)的科內(nèi)考核制度，使病歷檔案質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，對返修率高的醫(yī)生予以處罰，以此強(qiáng)化醫(yī)師對病歷檔案質(zhì)量的重視；堅(jiān)決杜絕丙級病案，若出現(xiàn)丙級病案對書寫醫(yī)師和科主任一齊重罰；對終末質(zhì)檢發(fā)現(xiàn)的問題，按考評細(xì)則規(guī)定扣分，并兌現(xiàn)于當(dāng)月效益工資中；定期開展病歷檔案書寫質(zhì)量展覽評比活動，獎優(yōu)罰劣，促使不斷提高病歷檔案書寫質(zhì)量。
病歷檔案質(zhì)量管理是整個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)管理的一個重要組成部分，是整個醫(yī)院診療活動健康、穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展的文字濃縮。病歷檔案質(zhì)量的高低直接取決于醫(yī)療質(zhì)量和病歷檔案的書寫質(zhì)量，病歷檔案質(zhì)量的好壞直接影響等級醫(yī)院的評審是否順利，以等級醫(yī)院評審為契機(jī)，全面推進(jìn)病歷檔案質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高，能夠最大限度地發(fā)揮病歷檔案內(nèi)在價值，為臨床醫(yī)、教、研活動服務(wù)，同時促進(jìn)醫(yī)療整體水平的提高。
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第8篇：病案管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)范文
【論文摘要】目的:總結(jié)新形勢下加強(qiáng)病案管理與應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)院病案管理工作提供依據(jù)。方法:醫(yī)院病案室按照病案回收、整理、歸檔、借閱以及復(fù)印等各個環(huán)節(jié)實(shí)施嚴(yán)謹(jǐn)完善的病案流程管理和質(zhì)量監(jiān)控。結(jié)果:嚴(yán)謹(jǐn)、完善的病案流程管理和質(zhì)量監(jiān)控，有效杜絕了病案差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高了病案質(zhì)量，促進(jìn)了病案的良好應(yīng)用。結(jié)論:嚴(yán)格、周全的醫(yī)院病案管理方式和良好的質(zhì)量監(jiān)控模式是提高病案管理質(zhì)量的重要條件。
我院是一所擁有i o00張床位的精神病專科醫(yī)院，每年出院病案近萬份，并逐年增長，經(jīng)過幾年的實(shí)踐探索，形成了一套嚴(yán)格的病案管理流程和良好的病案質(zhì)量監(jiān)控模式，現(xiàn)報告如下:
1病案流程管理
1.1病案資料的送交和質(zhì)量管理每天由病案室專職病案管理人員到醫(yī)院各個科室統(tǒng)一回收前i天出院的病案，實(shí)行簽收制度。這樣，每出院一例患者就要有i份出院病案。門診則由門診部專門負(fù)責(zé)收發(fā)病案的工作人員負(fù)責(zé)將每1份病案及時收集。加強(qiáng)病房工作人員的責(zé)任心，保證每1份病案資料的完整性，從而提高病案的質(zhì)量。對于每i份病案，嚴(yán)格按醫(yī)院制定的要求去做，不僅要及時送交病案室，而且還要保證病案的質(zhì)量。
1.2病案資料的整理及輸人計(jì)算機(jī)管理病案回收后按照整理要求排列順序，并按規(guī)定做好整理、編序、裝訂工作。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，住院病案資料至少保存30年。由病案工作人員將回收的病案首頁(包括患者姓名、住院號、性別、年齡等)輸人計(jì)算機(jī)中，對病案資料進(jìn)行計(jì)算機(jī)程序管理，直接對病案信息資料進(jìn)行檢索，保證在短時間內(nèi)提取病案，讓病案資料更好地為管理者、醫(yī)護(hù)人員、法律工作者提供服務(wù)，同時達(dá)到節(jié)約開支和提高工作效率的目的。計(jì)算機(jī)在醫(yī)院病案管理中的使用，提高病案資料的利用率，為醫(yī)院的科學(xué)化、現(xiàn)代化管理起著重要的作用。
1.3病案的歸檔及借閱管理把握檔案信息的真實(shí)性、完整性、科學(xué)性、時效性四大原則，將病案資料整理、輸人計(jì)算機(jī)后就要上架歸檔zl。病案資料上架保存后，查閱病案者都必須履行一定的手續(xù)，并制定一系列適合該院借閱的規(guī)章制度。醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員(即對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員)借閱時必須以胸牌為標(biāo)識，其他醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫(yī)護(hù)人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案帶出病案室;因其他原因(如教學(xué)、科研、病案討論等)需要病案外借時，必須由醫(yī)務(wù)科出具書面許可證，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管。病案資料借閱時間最長一般為1個月，如需續(xù)借，重新辦理外借手續(xù)。在外借過程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監(jiān)控與催繳工作，并在外借病案歸還時做好核對工作。
1.4病案的復(fù)印管理隨著人們健康意識的提高、社會健康保障體系的完善，社會對病案的利用率越來越高。隨著醫(yī)院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。復(fù)印病案的目的主要是醫(yī)療保險報銷及保險索賠等。復(fù)印病案資料的申請人是患者本人時必須出示有效證明(身份證或居民戶籍證明等)。申請人為患者親屬時，必須出據(jù)申請人有效身份證明和患者有效身份證明及彼此關(guān)系證明材料。申請人為保險公司或者公安司法機(jī)關(guān)，申請人必須出示采集證據(jù)的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實(shí)申請人有效身份的證明后，方可對病案資料進(jìn)行復(fù)印，復(fù)印內(nèi)容包括病案首頁、出院記錄、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果等。經(jīng)申請人對復(fù)印病案資料的核對后，病案室對復(fù)印件加蓋證明印章。建立了病歷滿頁打印制，以避免病歷記錄不及時，確?；颊呋蚣覍匐S時封存病歷、復(fù)印病歷時病歷的完整性
病案信息既是醫(yī)院臨床工作、科研及教學(xué)的重要資料和信息來源，也是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險的基本依據(jù)。因此，建立一種科學(xué)、規(guī)范的病案管理流程與質(zhì)控，是當(dāng)前病案管理人員值得思考的問題。經(jīng)過多年的實(shí)際操作，該院的病案管理流程取得良好實(shí)用效果。近10年來從未丟失過一份病案，保證了病案資料的連續(xù)性、完整性，并能使病案資料在醫(yī)療、教學(xué)研究及社會服務(wù)等方面發(fā)揮更大的作用，充分體現(xiàn)它的社會價值與法律價值。
2病案質(zhì)量監(jiān)控
2.1完善病案質(zhì)量控制體系
2.1.1設(shè)立完善的病案質(zhì)量監(jiān)控小組為進(jìn)一步提高病案管理水平，對原病案管理委員會成員進(jìn)行了調(diào)整，由主管業(yè)務(wù)的副院長、醫(yī)務(wù)科長、護(hù)理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等組成。定期對病案管理中，特別是病案書寫中存在的問題進(jìn)行總結(jié)，向各科室通報檢查結(jié)果，及時改進(jìn)不足。針對病案檢查中存在的問題，制定相關(guān)的管理制度和改進(jìn)措施，以完善病案管理工作?？浦魅螢楸究剖也“腹芾砉ぷ鞯谝回?zé)任人，護(hù)士長協(xié)助科主任做好病案管理工作，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)科室環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)量檢查工作?？剖以O(shè)兼職質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士對出院病案進(jìn)行檢查。運(yùn)行病歷由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行抽查，病案室專人負(fù)責(zé)終末病案檢查。
2.1.2制定標(biāo)準(zhǔn)，完善制度在衛(wèi)生部制定的(病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的基礎(chǔ)上，制定了我院的《病歷書寫規(guī)范及要求》，明確了病歷書寫的要求、書寫的內(nèi)容、書寫的時限、書寫的格式等。并制定了《病案質(zhì)量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》。對出院簽字不齊全的歸檔病案，病案室可拒絕回收。
2.1.3完善三級醫(yī)師責(zé)任制住院醫(yī)師要嚴(yán)格按要求書寫病歷，主治醫(yī)師、主任醫(yī)師結(jié)合查房嚴(yán)格審閱病歷，及時糾正病案中出現(xiàn)的疏漏和錯誤。
2.1.4加大監(jiān)管力度將病案管理作為全面目標(biāo)管理考評的重要組成部分，成立醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，并負(fù)責(zé)在網(wǎng)上全面監(jiān)控各科室病歷書寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時通知科室予以解決，并對科室進(jìn)行相應(yīng)扣分，醫(yī)療控制辦公室下科室抽查病歷并對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋。組織資深專家專門負(fù)責(zé)審核出院病歷質(zhì)量，對共性的間題如病歷記錄不及時、病歷不滿頁打印、化驗(yàn)單粘貼不及時、檢查結(jié)果異常無分析、更換藥物及停藥無記錄等問題，每月最少一次在醫(yī)院質(zhì)控月刊上通報，以警示全院科室避免出現(xiàn)類似的問題。對出錯較多的科室、人員辦班培訓(xùn)，加強(qiáng)教育。定期舉辦病歷展評，將優(yōu)秀病歷和不合格病歷的專家點(diǎn)評同時展出，用展覽的方式學(xué)習(xí)。
第9篇：病案管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)范文
特殊病案是指凡被醫(yī)務(wù)處及各臨床科室主任認(rèn)定的需要進(jìn)行特殊管理的在醫(yī)院醫(yī)療活動中應(yīng)歸檔保存的文字、圖片、聲像、和實(shí)物等醫(yī)療信息載體。它主要包括：各級各類醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的缺陷病案，臨床醫(yī)、教、研、防有特別價值的病案，各科第一例病案（新技術(shù)、新手術(shù)、新業(yè)務(wù)），診療中所遇到的第一例疾病的病案，重要?dú)v史人物，高級知名人士的病案等[1]。
特殊病案是經(jīng)過病案價值鑒定后，需要進(jìn)行重點(diǎn)管理的對象。《第四版醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》中明確指出：住院病案的保存期不得少于30年，對特殊病案設(shè)專人專柜保管，根據(jù)需要可永久保存[2]。醫(yī)院對30年前的病案進(jìn)行及時、準(zhǔn)確并有一定預(yù)見性的病案價值鑒定及篩選后，15年以內(nèi)未住院的、諸如上呼吸道感染、腸炎、扁桃體炎的病案只保留病案首頁。可以節(jié)省出大量的保存空間，并有效降低管理成本。而特殊病案，需要全部完整保存。同時，進(jìn)行特殊病案的分級，并按照劃定的級別進(jìn)行專人專柜保存管理。
特殊病案是醫(yī)院最寶貴的檔案財(cái)富之一，加強(qiáng)特殊病案資料的管理及統(tǒng)計(jì)分析工作意義深遠(yuǎn)。
1 加強(qiáng)特殊病案的管理
特殊病案影響著醫(yī)院的正常經(jīng)營、管理及發(fā)展，下面簡述對特殊病案加強(qiáng)管理的原因。
1．1 死亡病案 死亡病案相比常規(guī)病案價值要高很多。首先，死亡診斷的確定是比較復(fù)雜而困難的過程，醫(yī)生要根據(jù)病情的變化、發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、檢查、治療等多方面的綜合因素做出正確的死亡診斷。其次，患者死亡后，科室需要進(jìn)行有針對性的病案討論與總結(jié)。對死亡病案，醫(yī)院投入精力相對較多。醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過討論與總結(jié)后，收獲與提高也相對較多。
1．2 軍隊(duì)精神疾病病案 軍隊(duì)傷病員的癔癥、酒精中毒、神經(jīng)官能癥等精神疾病病案也非常重要。精神癥狀的產(chǎn)生與軍事訓(xùn)練、生活環(huán)境等有著千絲萬縷的聯(lián)系，與部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的提升有緊密的聯(lián)系。尤其是隨著科技水平的不斷進(jìn)步，現(xiàn)代高新技術(shù)武器裝備的陸續(xù)使用[3]，軍隊(duì)官兵心理負(fù)荷加重，容易心理應(yīng)激。進(jìn)行相應(yīng)的心理應(yīng)激干預(yù)時，這部分病案資料是制定干預(yù)策略時的重要的科學(xué)依據(jù)。
1．3 醫(yī)療糾紛病案 醫(yī)療糾紛的成因是多方面的，有主觀的、也有客觀的，包括醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、收費(fèi)乃至國家政策的影響等，尤其是輿論的片面導(dǎo)向，更是給醫(yī)院的經(jīng)營與管理造成空前的壓力[4]。而醫(yī)療糾紛病案，對具體的診療過程有詳細(xì)的記錄，并且，也是維護(hù)醫(yī)院與患者的利器。無論是已經(jīng)處理過的還是未處理過的醫(yī)療糾紛病案，都應(yīng)永久保存。
1．4 軍事訓(xùn)練傷病案 軍事訓(xùn)練傷是和平時期部隊(duì)減員和官兵傷殘的主要原因之一[5]。目前，部隊(duì)軍事訓(xùn)練多從實(shí)戰(zhàn)角度出發(fā)，突出現(xiàn)代高技術(shù)局部戰(zhàn)爭的特點(diǎn)，因此，注重官兵體能訓(xùn)練的同時，也要加強(qiáng)心理健康教育，提高其心理應(yīng)激能力，減少因心理因素導(dǎo)致軍事訓(xùn)練傷的發(fā)生。軍事訓(xùn)練傷病案也是指導(dǎo)軍事訓(xùn)練的有力數(shù)據(jù)資源。
2 加強(qiáng)特殊病案疾病診斷編碼的準(zhǔn)確性
疾病診斷編碼是對疾病診斷進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的過程。隨著醫(yī)院信息化工作的不斷發(fā)展，信息標(biāo)準(zhǔn)化的重要性也就越來越突出。疾病診斷編碼更是醫(yī)療質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)。只有疾病診斷編碼準(zhǔn)確，才能夠?yàn)榕R床、科研、教學(xué)及管理提供正確的信息，才能夠更大限度地開發(fā)和利用好病案這一寶庫。只有疾病診斷編碼正確，醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)才能準(zhǔn)確，才能為領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)提供可靠的依據(jù)，從而為醫(yī)院管理及醫(yī)療質(zhì)量控制提供正確可靠的信息，進(jìn)一步做出正確的判斷和決策[6]。
3 加強(qiáng)特殊病案資料的統(tǒng)計(jì)分析
在現(xiàn)代醫(yī)院管理活動中，病案資料的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)揮著越來越重要的作用，它是醫(yī)院管理走向科學(xué)化、精細(xì)化、正規(guī)化的基礎(chǔ)，是揭示病案規(guī)律、顯示病案價值的起點(diǎn)[7]。根據(jù)社會發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不同要求，著重從不同層面、角度進(jìn)行研究，獲取成體系的、能滿足不同需求的信息成果。
3．1 死亡病案分析 可以通過對死亡病案的分析，研究患者的死亡根本原因、死亡直接原因、病死率等各種指標(biāo)，為各種疾病預(yù)防、提高生命質(zhì)量服務(wù)。
3．2 軍隊(duì)精神病及訓(xùn)練傷病案 軍隊(duì)患者的精神疾病與軍事訓(xùn)練傷聯(lián)系緊密。在模擬實(shí)戰(zhàn)條件下的高技術(shù)戰(zhàn)爭，對軍人的心理素質(zhì)提出了更高的要求。心理應(yīng)激的發(fā)生，導(dǎo)致精神疾病及軍事訓(xùn)練傷的增加。尤其是癔癥病案，是軍隊(duì)傷病員精神病病案的主要成分之一。加強(qiáng)對其管理及統(tǒng)計(jì)分析[3]，并將統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果反饋給體系部隊(duì)，指導(dǎo)部隊(duì)思想教育與軍事訓(xùn)練工作，更好地為提升部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力服務(wù)。
3．3 醫(yī)療糾紛病案 隨著新醫(yī)改政策及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺、醫(yī)患關(guān)系的不斷惡化，醫(yī)療糾紛的數(shù)量明顯增加。處理醫(yī)療糾紛已成醫(yī)院管理工作中的重要組成部分。對醫(yī)療糾紛病案進(jìn)行系統(tǒng)的、多角度的統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)出有價值的規(guī)律。指導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)院管理水平與效率，從而降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
3．4 傳染病病案 從2003年的非典之后，國家實(shí)行的傳染病網(wǎng)絡(luò)直報制度，對傳染病的預(yù)防與控制起到了明顯的遏制作用。而對傳染病病案的統(tǒng)計(jì)分析，能夠促進(jìn)傳染病的預(yù)防與控制水平再上一個新臺階。
隨著醫(yī)院信息化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，對醫(yī)院的科學(xué)化、精細(xì)化管理提出了新要求。突顯出加強(qiáng)特殊病案資料的管理及統(tǒng)計(jì)分析工作的重要性和深遠(yuǎn)意義。因此，要對特殊病案資料這一基礎(chǔ)資源進(jìn)行深入研究，挖掘出有價值的信息，指導(dǎo)醫(yī)院臨床、管理與決策，不斷促進(jìn)醫(yī)院管理的信息化、科學(xué)化、精細(xì)化水平，更好地為人民健康服務(wù)。
參考文獻(xiàn)
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