醫(yī)保定點藥店管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保定點藥店管理制度范文

關鍵詞：醫(yī)療保險；檔案管理

中圖分類號：G271 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）009-00-01

醫(yī)療保險的檔案材料是一種信息資源，是記錄醫(yī)療保險發(fā)展的一手材料，是對醫(yī)保經(jīng)辦部門日常工作記錄下來的真實內容。醫(yī)保檔案材料作為我國基本醫(yī)療保險的一項無形資產(chǎn)，在社會保障管理、人力資源管理等多領域發(fā)揮十分重要的作用。因此如何做好醫(yī)保的檔案管理成為各地醫(yī)保經(jīng)辦機構的一項重要工作環(huán)節(jié)。本文主要從我國醫(yī)保檔案的共性特點和完善我國醫(yī)保檔案管理提出以下幾點思考。

一、我國醫(yī)療保險檔案的特點

在我國，由于歷史的原因，醫(yī)療保險工作起步較晚，且醫(yī)保各環(huán)節(jié)的管理制度和法規(guī)均有待完善，再加上我國醫(yī)保參保范圍廣和醫(yī)療服務領域的特殊性，決定了我國醫(yī)保檔案管理具有以下幾方面特點：

第一，醫(yī)保檔案管理的內容豐富、復雜。主要包括“醫(yī)、保、患、藥”四大塊內容?！搬t(yī)”，指醫(yī)保定點醫(yī)療機構，具體包括醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)保定點醫(yī)療機構簽訂的服務協(xié)議、住院費用結算清單、報銷憑證、門診慢性病、特殊病種的認定資料、轉外治療的審批備案表，等等?！盎肌保磪⒈；颊撸ㄒ韵乱环矫鎯热荩簠⒈Ｕ呋拘畔?、醫(yī)保基金賬戶轉移和關系轉接、參保個人賬戶每月劃入金額明細單據(jù)等?！氨！奔瘁t(yī)保經(jīng)辦部門、醫(yī)保管理機構。業(yè)務范圍：參?；颊叩臋n案管理、參保單位基本情況、單位醫(yī)保基金征繳詳細情況以及醫(yī)?；鸬闹Ц稒n案，等等?！八帯敝付c零售藥房，包含與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂的醫(yī)保服務協(xié)議、醫(yī)保定點藥店資格認證資料、結算費用清單和憑據(jù)，等等。由此可見，我國醫(yī)保事業(yè)檔案管理涉及面廣，內容豐富，且專業(yè)性強。

第二，我國醫(yī)保檔案管理涉及面廣、工作內容豐富、類別多。目前，職工醫(yī)保的包括內容主要是城鎮(zhèn)機關、企業(yè)和事業(yè)單位、民辦非企業(yè)、單位里的社會團體，等等。職工醫(yī)保輻射范圍廣、人員類別多，包括在職和退休人員、個體、建國前參加工作人員、離休干部、二級以上傷殘軍人、企業(yè)下崗工人等特殊人群均包含在內，涵蓋范圍較廣。

第三，醫(yī)保檔案管理具有較強的實用性。醫(yī)保經(jīng)辦機構保存的參保者醫(yī)保檔案是其享受醫(yī)保報銷待遇的唯一依據(jù)和憑證，醫(yī)保參?；颊呦硎茚t(yī)保報銷主要經(jīng)過以下幾個環(huán)節(jié)：首先要辦理醫(yī)保參保手續(xù)，按時交納醫(yī)保費用，然后到定點醫(yī)療機構就診（包括門診和住院），發(fā)生治療和藥品等方面的費用，最后醫(yī)保結算，享受醫(yī)保報銷待遇。操作過程中還包括調整繳費比例、繳費基數(shù)以及診療項目的報銷范圍和報銷標準等。以上所述工作環(huán)節(jié)均需要依據(jù)參?；颊咴敿?、完整的個人信息資料，同時依據(jù)本地區(qū)所執(zhí)行的醫(yī)保政策才能完成。所以醫(yī)保檔案管理必須要做好詳盡、準確，關系到廣大參?；颊叩那猩砝?。如果醫(yī)保檔案資料管理不當，資料殘缺或者不準確，將會引起諸多矛盾、糾紛，降低參保人員的滿意度。

二、完善我國醫(yī)保檔案管理的建議

第一，用科學的管理方法和管理工具，豐富醫(yī)保檔案管理的內涵，強化監(jiān)管力度，構建全民醫(yī)保檔案管理體系，并充分發(fā)揮其價值功能。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構要將工作職責落實到檔案管理的具體部門和管理業(yè)務人員，要按照“收集―整理―歸檔”程序，保證醫(yī)保文檔資料的完整性，避免出現(xiàn)丟失、缺頁等情形，要確保醫(yī)保業(yè)務檔案的完整率。

第二，要建立真實、可靠、可查詢的工作體系。醫(yī)保事業(yè)具有很強的政策性和專業(yè)性，當前，醫(yī)保經(jīng)辦機構的各級負責人和業(yè)務人員均需加強管理意識，要從根源上解決問題，真正從思想上認識到檔案管理工作重要性，為確保醫(yī)保工作的有效推進奠定基礎，對我國醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展具有十分重要的意義。醫(yī)保檔案管理人員要熟悉和了解各項方針政策、法律法規(guī)，結合當前我國醫(yī)保管理的現(xiàn)狀和存在問題，把醫(yī)保檔案管理納入檔案事業(yè)建設中，為全方位發(fā)展我國醫(yī)保檔案工作奠定政策上的基礎。

第三，要做好多維度的服務工作。1.領導決策方面。醫(yī)保管理質量的好壞和管理水平的高低直接關乎著參?；颊叩那猩砝妫瑥V大老百姓有著很高的關注度。相關管理部門通過對醫(yī)院、藥店、參?；颊叩刃畔⒋鎯热葸M行綜合分析和深加工，為領導最終的決策提供有價值的參考依據(jù)。2.參保患者和參保單位方面。從參?；颊吆蛥⒈挝坏膶嶋H情況出發(fā)，盡全力為他們提供快捷、高效、滿意、周到的服務，充分體現(xiàn)“以人為本”的服務理念。3.醫(yī)保制度方面。通過動態(tài)分析本地區(qū)醫(yī)保基金的收支變化、參保個人負擔比例以及醫(yī)保報銷待遇水平等方面，分析查找規(guī)律性，進一步促進建立醫(yī)?；痤A警預報制度、醫(yī)保信息制度，確保本地區(qū)醫(yī)保管理制度的穩(wěn)定、健康、平穩(wěn)發(fā)展。

第2篇：醫(yī)保定點藥店管理制度范文

關鍵詞：政府；衛(wèi)生投入；醫(yī)藥費用；醫(yī)療

中圖分類號：F230 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2015）13-0071-03

一、我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)投入及醫(yī)療費用控制現(xiàn)狀

（一）我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)投入現(xiàn)狀

自2003年以來，中國政府確立了經(jīng)濟社會和諧發(fā)展的全新發(fā)展戰(zhàn)略，公共財政的運行在結構上發(fā)生了一定的轉型，其突出表現(xiàn)就是公共財政在民生或國際上通稱的“社會領域”中發(fā)揮積極而有效的作用?！皬娀熑巍背蔀獒t(yī)療衛(wèi)生改革的指導思想，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)政府投入管理進入調整創(chuàng)新階段。從投入角度講，政府投入的責任逐步走向理性，公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務成為重點關注。政府投入方向開始逐步轉變，更注重公平與可及性，大規(guī)模地重建了城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，基本公共衛(wèi)生服務均等化取得重大進展，公共衛(wèi)生服務提供有了基本保障，基本藥物制度在政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全面實施。政府開始注重對醫(yī)療市場價格秩序的管理和對醫(yī)療機構的執(zhí)法檢查，對藥品價格和醫(yī)療服務項目收費進行管控。這體現(xiàn)了政府在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理方面所作的努力。

（二）我國醫(yī)療費用控制現(xiàn)狀

新醫(yī)改之前，政府只是投入資金，但并不管資金的用處，除個別特殊項目需要審批之外，醫(yī)院有很大的自，根據(jù)自身發(fā)展和利潤的角度去決策。雖然政府管住了物價，但是政府并沒有管住醫(yī)療費用，醫(yī)院的院長有很大的選擇空間。政府與公立醫(yī)院的傳統(tǒng)關系，對公立醫(yī)院來講有其不利的一面，即政府對公立醫(yī)院管得很死，但對公立醫(yī)院也有其有利的一面，就是政府是公立醫(yī)院利益的代表者。

衛(wèi)生改革之后，政府已改變在醫(yī)療衛(wèi)生領域的角色，由原來是公立醫(yī)院、醫(yī)生利益的代表者轉向13億人民的利益代表者。政府角色的這種轉變不僅會相對增加對公立醫(yī)院的投入，而且還會加強對公立醫(yī)院經(jīng)營行為的監(jiān)管，這會使人們某些習以為常的經(jīng)營行為受到限制。因而，公立醫(yī)院要想生存和發(fā)展，需要付出比新醫(yī)改前更多的努力。

二、我國醫(yī)療費用控制目前的問題

（一）我國醫(yī)療費用控制目前的問題

1.醫(yī)療保險費用不斷增長。我國社會醫(yī)療保險制度改革實施以來，雖然醫(yī)療保險基金收入不斷增加，但是支出也是高速增長著。無論是城市職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險還是新型農(nóng)村醫(yī)療保險，在制度實施的過程中都出現(xiàn)了這樣或那樣的問題。例如在全國范圍內開展的醫(yī)療保險工作大檢查中，就出現(xiàn)了個別省市、地區(qū)大量套取醫(yī)療保險基金的情況。醫(yī)療保險基金本是患者的救命錢，現(xiàn)在卻成了少數(shù)定點醫(yī)院、定點藥店牟取私利的手段。這些違規(guī)違章的醫(yī)院很多都是采取虛假記賬、“掛名掛床”住院、偽造病歷、調換處方藥、虛構處方等手段套取金錢或者財政撥款。與此同時，另有一些機構或部門為未參保人員或不屬于報銷的項目進行違規(guī)操作，使其得以報銷。在這些定點醫(yī)院和定點藥店的“騙保”過程中，他們通常扮演著“兩頭通吃”的角色：一方面作假騙取社會醫(yī)療保險基金；另一方面又多記多收取醫(yī)療藥品費用。

2.醫(yī)療費用控制意識薄弱。我國目前的社保制度沒有對被保險人的就醫(yī)行為進行限制，被保險人可自行選擇醫(yī)療機構。賦予被保險人選擇權的初衷在于促進各大醫(yī)院良性競爭，通過有效的手段降低醫(yī)療的成本、提高服務的質量，但目前看來效果甚微。由于患者對醫(yī)療費用變動并不敏感，而對醫(yī)療服務的質量卻異常敏感，醫(yī)療服務市場中供給方間的競爭就主要是非價格競爭了。大型醫(yī)院有著設備先進，醫(yī)療水平高的優(yōu)勢，因此患者的就醫(yī)行為存在著非理性因素，無論大病小病，人們總是更相信高級別醫(yī)院。眾多疾病在社區(qū)衛(wèi)生服務機構就可得到有效治療，一部分慢性病也完全可以經(jīng)過家庭護理就完成治療。

3.缺乏監(jiān)督、競爭和退出機制。就我國目前的社保管理體制來看，社保醫(yī)療管理部門是通過與醫(yī)療保險定點服務機構簽定醫(yī)療服務協(xié)議來監(jiān)督他們的，兩者在行政上不是管理與被管理的關系，而只是一種契約關系。所以從一定意義上說社保醫(yī)療保險管理部門對醫(yī)療機構的行為不能進行充分的監(jiān)督。而醫(yī)療保險經(jīng)辦機構因其人員、條件的限制也決定了其監(jiān)督作用非常有限。再次，我國現(xiàn)行大部分醫(yī)療機構仍具有公立性質。它們屬于人民的共有財產(chǎn)，不可輕易關閉；而且取締公立醫(yī)療保險定點醫(yī)院則意味著國有資產(chǎn)的流失；醫(yī)療服務人員下崗待業(yè)，更會增加政府的政治壓力，若處理不當甚至可能激化社會矛盾。因此，對于違規(guī)的醫(yī)療保險定點醫(yī)院，社保醫(yī)療管理部門很少會撤消其資格，使得退出機制無法有效運行，監(jiān)督效果差強人意。

（二）醫(yī)療保險費用不斷增長的原因分析

第3篇：醫(yī)保定點藥店管理制度范文

一、主要工作

1、工傷認定、勞動能力鑒定工作。工傷認定工作，嚴格按《工傷保險條例》規(guī)定的工傷認定申請時限受理工傷認定，做到件件有登記，并嚴把三關（即：時間關、調查關、材料關）。緊緊扣住受理、調查、舉證、做出工傷認定決定到送達認定書等各個環(huán)節(jié)，做到環(huán)環(huán)相扣，對事實清楚的工傷認定申請做到快立案、快調查、早認定，做到公平、公正、公開。截止12月底，受理工傷認定286起，已認定工傷258起（其：死亡4人），不予認定2人，還有26人正在認定中。

申請勞動能力鑒定52人，其中：已鑒定50人，（三級2人，四級：3人，六級：1人，七級5人，九級19人，十級15人，安裝假肢2人，同意喪失勞動能力1人，條件不符合2人），還有2人正在申請鑒定中。

2、職工退休。截止12月底，為企業(yè)職工辦理職工退休247人，其中：正常退休228人，從事特殊工種提前退休19人。

3、依據(jù)《關于做好2013年度醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格年檢的通知》文件要求，我縣共有定點服務機構47家（其中定點零售藥店19家、定點醫(yī)療機構28家），抽調各相關單位人員對部分定點服務機構進行了實地檢查，抽查了縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院、社區(qū)康復中心等三家定點醫(yī)院及藥業(yè)公司五家定點零售藥店，經(jīng)檢查各醫(yī)保定點服務單位基本都能認真全面地執(zhí)行國家有關醫(yī)療服務管理法律法規(guī)和標準，執(zhí)行國家、省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務或藥品價格政策，執(zhí)行醫(yī)療保險制度的有關規(guī)定；能夠履行醫(yī)療保險定點服務協(xié)議，定點醫(yī)院實行醫(yī)藥費用即時結算，為參保人員提供良好的服務環(huán)境。

4、根據(jù)省人力資源和社會保障廳<關于《社會保險法》實施前曾在城鎮(zhèn)用人單位工作過未參保人員補繳養(yǎng)老保險費參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險有關問題的通知>的工作要求，截止12月底，我縣已辦理參保人員56人，其中：已到年齡參保24人，未到年齡32人。

5、群眾來信來訪。進一步完善工作機制，規(guī)范工作制度，做到案件，件件有登記，協(xié)調解決人民群眾最關心、最確切的民生問題。截止12月底，處理案件44件，涉及126人。

二、存在的問題

工傷認定工作。工作量大，隨著參保單位不斷增加，參保面不斷擴大，員工法律意識不斷提高，工傷案件日益增多，條件有限，在一定程度上影響了工作進展。

三、下一步工作打算

1、進一步完善社會保險基金監(jiān)督管理制度，規(guī)范基金管理，加強社會保險經(jīng)辦機構內控制度建設，落實社會保險基金財務會計制度，加強社會保險基金核算、稽核工作。

第4篇：醫(yī)保定點藥店管理制度范文

一、我國醫(yī)保的難點

自解放初期的實行公費醫(yī)療到現(xiàn)在國家出臺的新醫(yī)保政策，我國的醫(yī)療保險主要有兩大難題：

（一）醫(yī)保費用難控制。據(jù)有關資料顯示：全國公費醫(yī)療支出從53年到95年增長了106倍，而同期財政收入僅增長27倍；全國勞保醫(yī)療支出78年到96年增長了20.8倍，而同期職工收入僅增長8.6倍。后來我國許多地方實行大病統(tǒng)籌，96年費用支出是93年的5倍多，僅96年比95年翻了一番強。再從95年開始的“兩江”（即江西九江市和江蘇鎮(zhèn)江市）試點看：九江市直行政事業(yè)單位的醫(yī)保實際費用支出96、97年分別比上一年增長65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直企業(yè)醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計赤字2875萬元，98年的情況更加嚴峻。“兩江”四年醫(yī)改試點，九江共超支3，000多萬元，鎮(zhèn)江共超支5，000多萬元。全國40個擴大試點城市的費用也未得到有效的控制。國務院的(1998)44號文件出臺后，對醫(yī)保費用的合理、有效控制仍然是醫(yī)保工作者面臨的最大難題。由于費用失控，許多地方財政和企業(yè)背上了沉重的債務包袱。

（二）醫(yī)保水平與質量難提高。具體表現(xiàn)在：

1、公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)保水平不平衡，醫(yī)療效果不佳。有些行業(yè)和單位（如銀行系統(tǒng)等），不僅門診、住院和大病都是實報實銷，而且另有醫(yī)療補貼，而有些財政困難的基層行政事業(yè)單位和困難企業(yè)，每月十幾元甚至幾元的醫(yī)保費用進行包干，包干費用完后全由患者個人負擔。尤其是有些小企業(yè)職工如患大病，因企業(yè)無力支付高額醫(yī)療費用，不少職工家破人亡。同時公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)療效果也不理想，許多醫(yī)院為了多創(chuàng)收，只要知道患者是公費（或勞保）醫(yī)療，本來只需一次門診非讓患者跑二、三次不可，只需住院一個月非讓患者住兩個月不可。

2、在九江全國醫(yī)改試點中，為了爭得更多的醫(yī)保基金，各醫(yī)院的濫開藥、濫檢查現(xiàn)象普遍嚴重，這樣不僅導致醫(yī)保水平和質量嚴重下降，同時也造成了醫(yī)?；鸬膰乐爻?。由于醫(yī)?；鸬膰乐爻?，醫(yī)保經(jīng)辦機構長期大量拖欠醫(yī)院的醫(yī)保費用，導致醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構的關系惡化，醫(yī)院拒絕醫(yī)保經(jīng)辦機構的監(jiān)督檢查，醫(yī)院的濫開藥、濫檢查行為也更加嚴重，這又進一步加劇醫(yī)院的醫(yī)保費用的拖欠，這種惡性循環(huán)發(fā)展到一定的程度，有的醫(yī)院就可能不得不單方對部分參保單位甚至所有參保單位職工實行停保。單位和職工按規(guī)定交了保費，卻完全得不到醫(yī)療保障，這種醫(yī)療保險的水平和質量就不言而喻了。

3、按國務院（98）44號文件的要求，建立全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作從99年初啟動，應于99年底基本完成。而相關資料顯示，此項工作進展非常緩慢。在今年7月在上海召開《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議》上，國務院又不得不把基本建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的時間推遲到今年年底。但時至今日，依然困難重重。究其原因，據(jù)有的地方醫(yī)保部門反映：一是擔心執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，職工看病個人負擔過重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負。因為按新規(guī)定職工看病最多的要付6筆費用：①門診在用完個人賬戶后的全部費用；②住院起付線以內的全部費用；③住院起付線至大病封頂線以內按比例的個人付費（特檢特治和轉外地治療還要增加個人付費比例）；④大病封頂線以上的分部費用（繳不起補充保險費的困難企業(yè)職工有可能要付全部費用）；⑤基本醫(yī)療保險病種范圍以外的全部費用；⑥基本醫(yī)療保險藥品、診療、設施目錄以外的全部費用。二是覺得新的醫(yī)保政策對控制醫(yī)院濫開藥、濫檢查、人證不符等違規(guī)行為沒有多少行之有效的過硬措施，因而在對執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，能否提高醫(yī)保質量、遏制醫(yī)保費用的流失缺泛信心。

二、醫(yī)保難點的原因分析

（一）醫(yī)保費用控制難的主要原因有三：

1、醫(yī)院用的是別人（醫(yī)保和患者）的錢，不用白不用，用得越多醫(yī)院的收益越大。過去公費、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用病人和財政或企業(yè)的錢。實行醫(yī)療保險制度改革后，不論是“兩江”模式，還是國家出臺的新醫(yī)改政策，都是醫(yī)院用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機構的錢，而且醫(yī)院的收益多少是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機構費用支出的多少成正比，用得越多醫(yī)院的收益越大。這就必然導致：一、醫(yī)生為了多得獎金和藥品回扣，則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院；二、藥品采購人員為了多拿回扣則在選擇藥品價格時舍低就高；三、醫(yī)院管理人員為了醫(yī)院自身的利益則對上述行為放任甚至縱容。這是導致醫(yī)院濫開藥、濫檢查、濫住院以及藥品虛高定價的主要原因。

2、醫(yī)患利益趨同，導致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)?；稹２徽摗皟山蓖ǖ滥Ｊ?，還是國家新出臺的板塊模式，在許多情況下，病人和醫(yī)院利益是一致的：如當病人正在用社會統(tǒng)籌金時，當病人是費用全免對象時，當“病人”是替親友開藥甚至將藥賣給個體診所和藥店時，此時病人和醫(yī)方都希望多開藥、開好藥。因為這樣醫(yī)院可多創(chuàng)收，醫(yī)生可多拿獎金，患者可吃小虧占大便宜（甚至只占便宜毫不吃虧）。這是醫(yī)保基金流失的另一個重要原因。

3、老子得病，逼兒子喝藥－－既無理又無效。在許多問題上患者是無辜的，如醫(yī)院的醫(yī)藥亂收費、亂定價，醫(yī)生給病人開高價低效藥、作完全沒有必要的檢查、私改化驗結果騙取住院費用。對此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果問題不作具體的分析，僅僅把費用失控的原因都歸結在患者身上，因而只是一味地加大患者的自費比例，增加職工負擔，這種作法既不公平，對控制醫(yī)保費用也是無效的。今年8月4日《焦點訪談》報道哈爾濱傳染病醫(yī)院私改病人的肝功能化驗單，使一個健康人在傳染病醫(yī)院無緣無故的住了38天的院，還白白的花掉了3900多元。類似此類現(xiàn)象患者有什么責任？九江的全國試點開始不久，將患者就診5000元以內的個人付費比例由15％提高到20％，特檢特治和轉外地治療也作較大幅度的上調，但醫(yī)保費用仍然照漲不誤。

（二）醫(yī)保水平與質量提高難的原因主要有二：

1、醫(yī)保費用的嚴重浪費和超支，導致一方面真正用在參?；颊弑救松砩系挠行зM用十分有限，另一方面又不得不加大患者個人的付費比例以緩解醫(yī)?；鹗罩У膰乐厥Ш猓?/p>

2、現(xiàn)行醫(yī)療保險運作機制上的嚴重缺陷。因為現(xiàn)在許多醫(yī)保（或公費、勞保醫(yī)療）定點醫(yī)院的業(yè)務收入在一定程度上是靠濫開藥、濫檢查等非正當業(yè)務收入。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必然會放任甚至縱容濫開藥、濫檢查等不正當?shù)尼t(yī)保行為。如果醫(yī)院嚴重存在濫開藥、濫檢查等浪費行為，要想提高醫(yī)保水平和質量這是絕對不可能的。而現(xiàn)行醫(yī)療保險運作機制對這樣的醫(yī)院基本上沒有約束力。

三、醫(yī)保難點的主要對策（即“413”醫(yī)保模式的主要作法）

那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫(yī)保費用又能提高職工的醫(yī)保水平和質量呢？主要對策有三：

1、對醫(yī)院實行醫(yī)保費用與醫(yī)保責任包干。要想實行包干就必須對醫(yī)院實行四定：第一、定就診醫(yī)院。由職工自愿選擇一家自己滿意的醫(yī)院（或醫(yī)院集團）作為定點就診醫(yī)院，當醫(yī)院條件有限，經(jīng)醫(yī)院同意，患者可以轉診，費用由定點醫(yī)院結算。第二、定醫(yī)保費用標準。根據(jù)以收定支的原則，參照前幾年全市實際發(fā)生醫(yī)療費用，扣除不合理因素，確定年輕、年老、退休、離休等不同人群的不同醫(yī)保費用包干標準，由醫(yī)保經(jīng)辦機構按照各定點醫(yī)院的實際定點人數(shù)定期撥付，節(jié)余歸醫(yī)院，超支也由醫(yī)院自己承擔。第三、定醫(yī)保水平和質量。醫(yī)保經(jīng)辦機構要與各定點醫(yī)院簽訂醫(yī)保協(xié)議，協(xié)議中要明確各定點醫(yī)院的醫(yī)保范圍、質量要求及獎罰辦法。第四、定醫(yī)院定點人數(shù)規(guī)模。為確保定點醫(yī)院抗風險能力，定點醫(yī)院的參保定點人數(shù)必須達到一定規(guī)模，達不到一定規(guī)模取消當年的定點資格。這條措施的作用主要在于控制醫(yī)保費用總量。

2、如職工對當前醫(yī)院的醫(yī)保質量不滿意，可以在規(guī)定的間隔期滿后自由退出另選醫(yī)院定點，任何單位和個人均不得以任何理由進行干涉。為便于操作，重新選擇醫(yī)院定點的間隔時間不得少于半年。實行包干的頭一年，可由醫(yī)保部門以單位為整體就近劃定一家定點醫(yī)院，半年后逐漸放開，由職工個人自由選擇醫(yī)院定點。此舉的作用是通過職工的自由選擇促成醫(yī)院之間競爭，進而提高職工的醫(yī)保水平和質量。

3、職工看病時必須按一定的方式個人付費。具體作法可以保留“兩江”模式中的“三段自付”（即按0.5萬元以下、0.5－1萬元、1萬元以上三段分不同比例累加個人付費），但實際操作中不一定非分三段，可根據(jù)當?shù)禺敃r的具體情況而定。但有一點非常明確，除老、離休等特殊人群除外，決不允許跟醫(yī)院包干后就完全免費就診（在“兩江”試點中，在職、退休、離休三種不同的個人付費比例，導致退休、離休職工醫(yī)保費用分別是在職職工的幾倍、幾十倍不正常現(xiàn)象，這足以說明個人付費的重要）。此條意在制約參?；颊呦蜥t(yī)院提出過分要求，以緩解醫(yī)患矛盾，減輕醫(yī)院的管理難度，避免造成新的醫(yī)療資源浪費和流失。

上述三條歸納起來就是“四定一自由三段自付”（簡稱“413”）醫(yī)保模式。為了與國務院的（98）44號文件接軌，可用“413”醫(yī)保模式的機制（即“413”醫(yī)保費用與質量雙控法），先對住院進行控制，如運作良好，經(jīng)醫(yī)保主管部門同意，再延伸到門診，以減輕年老體弱，尤其是困難職工的大額門診負擔。

四、“413”醫(yī)保模式的優(yōu)勢

“413”醫(yī)保模式（以下簡稱“413”）的優(yōu)勢在于能促進“三項改革”：

（一）“413”能有效地促進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革。這體現(xiàn)在：

第一、因“413”的作法是將職工的醫(yī)保費用連同醫(yī)保責任按人頭包干給醫(yī)院，這從根本上打破了多年來醫(yī)院用別人（患者和醫(yī)保）的錢，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫(yī)院用別人的錢為用自己的錢，大大增強了醫(yī)院的費用節(jié)約意識，促使醫(yī)院自覺地采取措施對濫開藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現(xiàn)象嚴加控制，從而最大限度地減少醫(yī)?；鸬睦速M和流失，遏制醫(yī)保費用的過快增長，進而為較大幅度減輕職工、企業(yè)和財政的負擔，提高醫(yī)保水平提供條件。

第二、因“413”規(guī)定職工個人有選擇醫(yī)院定點的自由，所以雖然醫(yī)院用的是自己的錢，不該花的錢醫(yī)院不會亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫(yī)院定點，醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)保水平和質量，那么醫(yī)院該花的錢也必須得花。這樣，醫(yī)院只有在不斷提高醫(yī)保水平和質量的情況下，才能在激烈的競爭中求得生存與發(fā)展。也只有通過醫(yī)院之間的激烈競爭，才能讓廣大職工從中得到質優(yōu)價廉的醫(yī)療服務。

第三、因企業(yè)、財政、職工個人負擔減輕了，職工的醫(yī)保水平和質量提高了，就可激發(fā)廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫(yī)保擴面工作的難度。

這里需要說明的是，現(xiàn)在國家和不少地方出臺了“醫(yī)藥分開”和“患者選擇醫(yī)生”的醫(yī)改新舉措，也許有人覺得現(xiàn)在再用“413”來控制費用完全是多余的。其實不然，現(xiàn)已出臺的這些新措施，對完全自付費用的非醫(yī)保人群的作用是明顯的，但對主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機構）付費的醫(yī)保人群的作用卻有明顯的局限性。比如有些地方試行醫(yī)藥分開，把藥房從醫(yī)院中分離出來，同時全國也將普遍實行用醫(yī)生開的處方到藥店購藥，其目的是為了割斷醫(yī)生開處方與從藥品中獲利之間的必然聯(lián)系，這對于遏制完全自費的非醫(yī)保人群的醫(yī)療費用是明顯有效的，而對于醫(yī)保人群的效果則大不一樣：由于醫(yī)保人群的醫(yī)療費用主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機構）支付，醫(yī)、藥、患三方為了大家的共同利益（占用更多的醫(yī)?；穑?，必然會串通一氣，如“患者”為了替親友開藥則用假病情（無?。?，醫(yī)生為多得診療費或有礙于熟人面子則開假處方（無病開方），藥店為了自己多創(chuàng)收則售假藥品（指目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），這樣，醫(yī)?；鸬牧魇б廊皇且宦肪G燈。又如“患者選醫(yī)生”，醫(yī)生為了讓患者滿意必然用低廉的費用提供優(yōu)質的醫(yī)療服務，那么醫(yī)療費用也會得到有效的遏制，這對完全自費的非醫(yī)保人群是完全有效的。但對主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機構）付費醫(yī)保人群并非就是如此：患者會根據(jù)各自的需要提出種種要求，其中包括一些不合理要求（如開大處方，用自己的醫(yī)療證為親友開藥、作檢查、甚至住院），而醫(yī)生覺得這反正又不是用醫(yī)院的錢，拿別人（醫(yī)保經(jīng)辦機構）的錢去討好自己的“上帝”，何樂而不為呢？這樣醫(yī)生就有可能完全無條件的滿足患者種種不合理要求。所以本人認為，唯有采用“413”，變醫(yī)院用別人的錢為用醫(yī)院自己的錢，徹底打破第三方付費的利益格局，不論是否實行“醫(yī)藥分開”和“患者選醫(yī)生”，醫(yī)保人群的醫(yī)保費用無法控制這一難題均能迎刃而解。

（二）“413”能促進醫(yī)療機構改革。

由于“413”是讓醫(yī)院用自己的錢，徹底改變了公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、“兩江”模式、海南模式第三方付費的利益格局，加之允許職工個人有選擇定點醫(yī)院的自由，這會在醫(yī)療機構這間建立一種公平、合理的優(yōu)勝劣汰良性競爭機制。

現(xiàn)在我國的醫(yī)療保險定點醫(yī)院有三種類型：第一種是完全沒有競爭的。這種類型的定點醫(yī)院是我國多年來實行的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療，職工看病由單位或企業(yè)固定在一家社會醫(yī)院或職工醫(yī)院，不管醫(yī)療質量是否滿意，患者別無選擇。醫(yī)療費用則一般都由市財政或企業(yè)按實際發(fā)生的金額往定點醫(yī)院如數(shù)撥付。這種定點醫(yī)院無需與其它醫(yī)院競爭，那么這種醫(yī)院的浪費行為和醫(yī)保質量也就可想而知了。第二種是雖有競爭，但存在許多嚴重的非正當競爭行為。這種類型包括大病統(tǒng)籌、“兩江”模式、海南模式及有些地方的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的定點醫(yī)院。盡管職工可選擇多家定點醫(yī)院就醫(yī)，但因這些醫(yī)保模式在許多情況下主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機構）付費，當就醫(yī)者為非正當醫(yī)保行為時（如無病開藥、人證不符、開大處方、開目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），此時首選的醫(yī)院并非是醫(yī)療水平高、管理嚴格、操作規(guī)范的醫(yī)院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開藥、濫檢查度日，能為非正當醫(yī)保行為大開方便之門的醫(yī)院。那么，醫(yī)院為了爭取更多的此類就醫(yī)者，以便從醫(yī)保機構哪里獲得更多的醫(yī)?；?，醫(yī)院之間必然會展開另外一種競爭：看誰違規(guī)的膽子大，而且歪點子多，誰就可以在競爭中立于不敗之地。這種競爭，凡可供患者選擇就醫(yī)的定點醫(yī)院越多,造成的不良后果也就越嚴重。這種不正常的競爭行為目前還沒有找到一種有效、合理的控制辦法。第三種是建立了公平、合理的優(yōu)勝劣汰競爭機制。這就是“413”醫(yī)保模式中的定點醫(yī)院。由于醫(yī)保費用和責任是按人頭包干，同時給予職工對醫(yī)保質量不滿意可定期重新選擇醫(yī)院定點的自由。這樣，促使醫(yī)院之間展開激烈的良性競爭：醫(yī)院一方面必須加強管理，嚴格控制醫(yī)保費用的浪費和向非醫(yī)保對象流失，以降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的利潤率，降低虧損風險；另一方面必須提高醫(yī)療服務質量，吸引更多的職工選擇自己醫(yī)院定點，以爭取更多的醫(yī)?；?，不斷增強自己的實力，避免因選擇定點的職工人數(shù)過少而被醫(yī)保機構取消醫(yī)院定點資格。這種競爭除了能避免第二種類型定點醫(yī)院不良競爭行為和后果，讓患者實實在在得到好處外，還能加速醫(yī)療機構的改革。

“413”能加速醫(yī)療機構改革，主要體現(xiàn)在能促使醫(yī)療機構的“優(yōu)化重組”和“減員增效”。因為采用“413”，定點醫(yī)療機構必須一方面要嚴格控制醫(yī)療資源的浪費和流失，另一方面要不斷地提高醫(yī)保質量。在這兩方面做得好的醫(yī)療機構醫(yī)療費用低、質量好，愿來定點的人就會越來越多，經(jīng)濟收益也會越來越豐厚，醫(yī)療機構也會越來越興旺發(fā)達；而在這兩個方面做得差的則會走向反面，甚至最終被淘汰。這種優(yōu)勝劣汰的競爭結果：通過收購、兼并、聯(lián)合等方式在一個城市和地區(qū)形成幾個有相當競爭實力的醫(yī)院集團；許多沒有競爭實力的弱、小醫(yī)療機構，有的成為醫(yī)院集團在當?shù)氐呐沙鰴C構，有的成為社區(qū)服務機構，有的轉向市郊和農(nóng)村，有的則被關、停。有些醫(yī)療機構為了在激烈的競爭中求得生存和發(fā)展，必然會自覺地對自身的機構和人員進行精簡，以降低醫(yī)療成本；同時加強對醫(yī)務人員和管理人員的業(yè)務培訓，健全各項管理制度，提高工作效率，增強競爭實力。這種通過市場優(yōu)勝劣汰的競爭行為遠比政府層層用行政手段“減員增效”要有力、有效得多。版權所有

隨著醫(yī)院集團的出現(xiàn)和不斷增加，將會使“413”不能讓參保人同時選擇多家醫(yī)院定點，可能使患者感到轉院看病不如其它模式那么大方便這一唯一缺陷將不復存在。因為一家醫(yī)院集團一般都是由多家不同專業(yè)、不同規(guī)模、不同等級的、不同區(qū)域的醫(yī)療機構組成，參保人在一家醫(yī)院集團定點就等于在若干家普通醫(yī)院定點。

（三）“413”能促進藥品生產(chǎn)流通體制改革。

由于“413”是將醫(yī)保費用按人頭包干給醫(yī)院，所以患者醫(yī)藥費用絕大部分是由醫(yī)院承擔（除少量應由患者個人負擔的費用外）。這樣，藥品流通中的利益格局在“413”的醫(yī)保定點醫(yī)院必然會發(fā)生根本性的變化：

第一、會徹底打破現(xiàn)有的醫(yī)院藥品進價越高醫(yī)院獲利越多的利益格局，醫(yī)院的藥品的高進價就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，醫(yī)院藥品的進價越高，醫(yī)院的醫(yī)療成本越大，獲利越小，過高的藥品進價必然導致醫(yī)院虧損甚至。因此醫(yī)院在采購藥品選擇價格時必須徹底改變現(xiàn)在舍低就高的作法，只有這樣醫(yī)院才能得以生存和發(fā)展。

第二、醫(yī)院藥品的虛高定價對于醫(yī)保人群沒有多少實際價值，因為醫(yī)院的藥價定得再高，大多數(shù)錢還是醫(yī)院自己掏。明智的作法應該是醫(yī)院根據(jù)藥品的合理進價和實際質量實實在在定價。

第三、如果醫(yī)院藥品采購選擇價格不再是舍低就高，同時醫(yī)院不再搞藥品虛高定價，那么藥品回扣的空間就必然會大大縮??；再加上因費用是跟醫(yī)院包干，醫(yī)院及有關人員所得的回扣，不再是像現(xiàn)在僅僅是損害患者的利益，而且更主要直接侵害醫(yī)院全體員工的利益，甚至嚴重威脅著醫(yī)院的生存與發(fā)展，那么，為了自身的利益，醫(yī)院領導包括所有員工必然會明顯加強對有關人員回扣行為的監(jiān)督和控制力度。

第四，由于在醫(yī)保費用與醫(yī)保責任包干的同時讓職工有自由選擇醫(yī)院定點的權利，這就迫使醫(yī)院在節(jié)約費用的同時必須注重醫(yī)療質量，而要做到這一點至關重要的就是要提高藥品的療效，那么醫(yī)院購進的藥品就必須是質優(yōu)價廉的，如再購進的是療效不穩(wěn)、不佳的新藥、洋藥甚至假藥，不再是患者不答應，同時醫(yī)院領導包括醫(yī)院的所有員工都不會答應。

只要醫(yī)院這個關鍵環(huán)節(jié)的機制轉變了，藥品生產(chǎn)流通中的其它環(huán)節(jié)（如藥品生產(chǎn)廠家和醫(yī)藥公司）的不正當行為也必然會得到有效的遏制。

第5篇：醫(yī)保定點藥店管理制度范文

關鍵詞：

當前，我國社會醫(yī)療保險不斷制訂和出臺許多新的政策和補助辦法，醫(yī)藥分開在各級領導的關心領導下有條不紊的記進行，所有參保職工在基本醫(yī)療保險政策范圍內基本實現(xiàn)病有所醫(yī)，可以說我國社會醫(yī)療保險工作所取得的成就是有目共睹的。但同時也存在一定的問題。

一、存在的主要問題

隨著社會的進步和醫(yī)保政策的不斷深入，醫(yī)療保險的各種矛盾也日漸突顯，主要表現(xiàn)為：

1、定點醫(yī)療機構不規(guī)范行為突出。

一是定點醫(yī)療機構的創(chuàng)收模式與醫(yī)保管理相悖。定點醫(yī)療機構受到經(jīng)濟利益的驅使，采取鼓勵或默認醫(yī)療費收入與科室、醫(yī)務人員的經(jīng)濟利益直接掛鉤，促使醫(yī)務人員隨意降低入院標準，造成“小病大養(yǎng)”甚至是“無病住院”的現(xiàn)象。二是醫(yī)療擴張性消費狀況嚴重，大處方、隨意開與病情不相關的藥和檢查等現(xiàn)象時有發(fā)生。三是搞惡性競爭。個別參保醫(yī)院利用不正當手段吸引參?；颊呷朐海瑐€別醫(yī)務人員與參?；颊呋ハ啻ǜ慵偬幏?、擴大藥量、出院超量帶藥，更有甚者對患者以承諾，患者若選擇住院則可以領到一定的資金，還可通過“變通”的辦法使患者不必自付一分錢，有的住院還可以賺錢。

定點醫(yī)療機構上述的不當行為，不僅增加了不合理醫(yī)療費的支出，造成醫(yī)療費過度上漲，而且容易加劇醫(yī)、患、保之間的矛盾，降低了服務水平，并給維持醫(yī)?；鸬钠胶鈳順O大壓力，加大了醫(yī)保管理的難度。

3、社會保險管理部門本身存在的問題。

實施醫(yī)療保險制度已有十多年的時間，但是在實施過程中仍然存在經(jīng)驗不足、管理制度不健全等一系列問題。主要表現(xiàn)在：一是無出、入院標準，無明細稽核標準；信息溝通渠道不暢通；管理方法簡單。二是醫(yī)保專業(yè)人才匱乏。醫(yī)保工作不僅需要多種學科的綜合理論知識，更需要臨床經(jīng)驗與實踐知識相結合，否則難以對醫(yī)院診療水平、治療項目、費用及病歷查閱等進行準確把握。三是稽核隊伍力量薄弱，對定點醫(yī)療機構違規(guī)行為難以查證，處罰難以落實，往往是事倍功半。四是社會保險管理部門處在三大矛盾中，即：參保職工日益增長的醫(yī)療消費需求與有限的醫(yī)?；鸬拿?、定點醫(yī)療機構和定點藥店經(jīng)濟效益需求日益增長與醫(yī)保機構有限的監(jiān)控管理手段的矛盾、確保醫(yī)?；鹗罩胶馀c確保參保職工的醫(yī)療待遇到位的矛盾，這三大矛盾給社保工作的管理帶來巨大的壓力。

正是由于上述的種種原因，造成目前社保參保病人有怨言、醫(yī)保定點醫(yī)院有苦惱、醫(yī)保中心有難處等現(xiàn)象。

二、對規(guī)范醫(yī)?；疬\行的建議

我們根據(jù)調研結果并結合當前的實際情況，提出改進醫(yī)療保險的幾點建議：

1、加強對參保人員的宣傳力度。

加強醫(yī)保政策宣傳，明確參保人員的權利和義務，讓全體參保人員了解醫(yī)保政策和就醫(yī)的各項規(guī)定，避免違規(guī)行為的發(fā)生。要讓參?；颊吡私狻盎踞t(yī)療”的含義，樹立合理醫(yī)療消費的保障意識和費用意識。對違規(guī)就醫(yī)行為要加大查處力度，凡有不當就醫(yī)造成醫(yī)?；饟p失或惡意騙取醫(yī)保基金的行為，經(jīng)查實后，一定要從嚴查處，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)行為。

2、加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，規(guī)范基金運行。

建立由社會醫(yī)療保險中心、繳費單位代表和有關專家參加的醫(yī)療保險監(jiān)督組織，對醫(yī)?；饘嵭卸ㄆ诠?，陽光運作，接受社會監(jiān)督。社會醫(yī)療保險中心的財務及審計部門定期或不定期地檢查監(jiān)督，及時堵塞漏洞，防止違規(guī)報銷費用的發(fā)生。社會醫(yī)療保險中心應統(tǒng)攬全局，協(xié)調各方，對審計查出的問題，應及時召集會議，研究解決，關注民生。社會醫(yī)療保險中心與定點醫(yī)療機構應逐步實行聯(lián)網(wǎng)，從而簡化辦事程序，提高辦事效率。對定點醫(yī)療機構住院病人、醫(yī)療服務項目的收費、藥品價格進行網(wǎng)上檢查，對醫(yī)藥費用的報銷、資金的結算做到心中有數(shù)。

3、建立健全社會醫(yī)療保險中心與定點醫(yī)療機構的銜接機制，共同管好用好醫(yī)?；稹?/p>

定點醫(yī)療機構要建立醫(yī)生崗位職責制，對醫(yī)保病人認真審查，界定身份，堅持原則，秉公辦事。對缺少手續(xù)的病人，應限期補全，建立健全病人病歷檔案。社會醫(yī)療保險中心對定點醫(yī)療機構的業(yè)務要進行經(jīng)常性的檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時指出、及時糾正。對定點醫(yī)療機構實行業(yè)務評比，采取紅、綠、黃評分制，對亮紅燈的進行談話誡免，如果業(yè)務質量仍一度下滑， 直至取消定點醫(yī)療機構資質，對業(yè)務質量高的定點醫(yī)療機構進行獎勵，對違規(guī)單位加大查處力度，實行誰管理誰負責的方式，規(guī)范運作。社會醫(yī)療保險中心與定點醫(yī)療機構應相互協(xié)作，密切配合，嚴格執(zhí)行管理運行制度，確保基金安全有效運行。

4、加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管力度

加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管力度是加強醫(yī)保管理的關鍵。監(jiān)管要堅持政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利與非營利分開的原則。例如可以建立獎懲考核辦法，將考核結果與醫(yī)療費用的狀況直接掛鉤；可以充分利用計算機信息管理系統(tǒng)進行動態(tài)監(jiān)控；可以發(fā)揮社會監(jiān)督的力量，對定點醫(yī)療機構的醫(yī)德、醫(yī)風、醫(yī)技及滿意度等進行調查，及時通報；對定點醫(yī)療機構的不規(guī)范和不良行為，要利用新聞煤體進行曝光，營造醫(yī)保運行的健康氛圍。具體加強如下幾方面的監(jiān)管。

（1）、加強對轉院人員的審批

在指定的定點醫(yī)療機構之間轉診轉院后的醫(yī)療費結算按再次住院處理。需轉入非定點醫(yī)療機構或異地醫(yī)院診治的要具備以下條件：經(jīng)定點醫(yī)療機構多次檢查仍不能確診的疑難??；因病情需要必須轉院搶救的患者；定點醫(yī)療機構不能進行的檢查或治療項目等?；颊唔毥?jīng)定點醫(yī)療機構科主任提出轉診轉院申請，由轉出的定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險辦公室審批登記，主管院長簽字，并加蓋轉診轉院專用章，患者家屬持以上材料和病歷復印件到社會醫(yī)療保險中心審批后，方可到指定轉診醫(yī)療機構就醫(yī)。

（2）、加強對轉院人員的監(jiān)督檢查力度

現(xiàn)在參保職工轉到上級醫(yī)院較往年有較大的增加，如何保證此類人員確實屬于實際參保人員是我們社保管理工作人員應該考慮的問題，建議社會保險中心成立專門機構，組織專業(yè)人員加大對轉院住院人員的監(jiān)督檢查力度，確保醫(yī)?；鸬陌踩褂茫S護廣大參保人員的利益。

（3）、加強外出探親人員及長期異地居住參保人員住院的監(jiān)督

現(xiàn)在，隨著老齡化進程的加快，參保職工退休后外出探親和異地居住大幅增加，尤其探親和異地居住期間發(fā)生的醫(yī)療費明顯增加。如何加強與核實對探 親和異地居住人員外出期間緊急住院所發(fā)生的醫(yī)療費管理，是擺在社保管理工作面前的一個課題

5、門診費用納入統(tǒng)籌范圍。

適當報銷門診費用可以降低住院率。門診費用報銷可采取分別對待、適當限制的原則。例如，可以采取每年度定額報銷，按年齡或工齡規(guī)定報銷費用的額度；也可以按照額度分次報銷或按額度一次性發(fā)放。

第6篇：醫(yī)保定點藥店管理制度范文

關鍵詞： 醫(yī)療保險 醫(yī)保制度 問題 對策

如今看病貴看病難的問題已經(jīng)成為了很嚴重的社會問題，所以建立健全的醫(yī)療保險制度十分重要。本文主要簡述海南醫(yī)療保險制度存在的問題，結合當前現(xiàn)狀，分析海南醫(yī)療保險制度的影響因素，并給出相應的對策。

一、醫(yī)療保險的含義

醫(yī)療保險是人們在遭受傷害或者生病后，國家給予的補償即物質方面的補助，也就是對人們提供醫(yī)療救助或者經(jīng)濟補助的一種社會保障制度。醫(yī)療保險不管對于企業(yè)還是社會，都是有益處的，是一種有效降低醫(yī)療風險的方法。

二、海南省醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀及問題

1.醫(yī)療保險制度的發(fā)展現(xiàn)狀

我國的醫(yī)療保險制度是不斷變化發(fā)展的，從1950年的公費醫(yī)療制度到1953年的勞保醫(yī)療制度以及1960年建立的農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，這一漫長的過程是需要不斷努力去改變的。當我國的經(jīng)濟體制由計劃經(jīng)濟轉變?yōu)槭袌鼋?jīng)濟后，也推進了醫(yī)療保險制度的改革。1998年建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，2003年建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，2007年推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的改革，這么多的改變使整個國家的醫(yī)療保險覆蓋了各個主體。

海南醫(yī)療保險制度目前已形成了一個較為全面、客觀的基本醫(yī)療保險體系。海南從1995年開始實施城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度，直至現(xiàn)在已達到了比較全面的程度。但是現(xiàn)在的醫(yī)療保險制度還不算是最為完善的，經(jīng)過不斷的發(fā)展，必然相應的產(chǎn)生問題，在發(fā)展中逐步完善才是今后的發(fā)展之路。

2.海南醫(yī)療保險制度存在的問題

（1）醫(yī)療保險覆蓋面小。自1995年以來，海南進行醫(yī)療保險制度的改革，對各個方面的人員都實行了統(tǒng)一的政策。但是并沒有真正覆蓋到大多數(shù)社會人員的基本醫(yī)療保障，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的職工和城鎮(zhèn)個體經(jīng)營人員的參保率十分低。低收入水平的從業(yè)人員并沒有得到相應的醫(yī)療保障，例如餐飲業(yè)等一些服務行業(yè)。用人單位的收入本就不高，相應的對于從業(yè)人員的付出也就會減少，由此造成了整個覆蓋率不夠全面。

（2）多層次的醫(yī)療保險制度不夠完善。海南加快國際旅游島建設進程的同時，要保證社會保障這方面的進度，使海南的醫(yī)療保險制度具有較高的層次。海南通過各種各樣的法律法規(guī)，目前初步建立起了以基本醫(yī)療保障為主的，以城鎮(zhèn)個人參加醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助補助等為輔的多層次醫(yī)療保險制度。但隨著時代的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險制度也需要不斷地提高自己的程度去適應時代的變化發(fā)展。

（3）醫(yī)療保險信息化管理程度低。由于現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度缺乏信息化管理，各地的報銷水平不統(tǒng)一、報銷政策也不統(tǒng)一，這些都造成了醫(yī)保報銷難的問題。第一，在實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的過程中，由于各方面人員的數(shù)量不多，信息量大，導致了信息化管理程度低。再者兩種制度之間的銜接度不夠，部分人員存在著重復參保和享受雙重待遇的問題。第二，由于各地的信息化管理水平低，統(tǒng)籌層次低，造成了參保人員轉診難，參保人員在跨地區(qū)流動時，醫(yī)保關系無法及時連接上，從而導致了參保人員的利益沒有得到切實保障。這些問題都是因為地區(qū)間的溝通信息做的不夠到位而引起的。

（4）監(jiān)管不到位，欺詐問題的發(fā)生。在醫(yī)療保險實施的過程中，不可避免地會出現(xiàn)相應的道德風險問題。例如參保人員的過度消費，小病大養(yǎng)和醫(yī)療服務機構的利益需求。監(jiān)督管理的不到位，使得參保人員利用各種漏洞來欺詐醫(yī)療保險金。在海南醫(yī)療保險制度中，使用的是個人賬戶和共濟賬戶統(tǒng)籌使用的方法。參保人員在共濟賬戶的可支付范圍內時，住院、急救等醫(yī)療費用由共濟賬戶支付。共濟賬戶支付的醫(yī)療費用是有病種目錄、藥品目錄和醫(yī)療服務項目的準入制度來嚴格把控的。而個人賬戶和共濟賬戶之間是沒有關系的，各自承擔各自的責任。在個人賬戶方面，參保人員在自己支配使用醫(yī)療保險卡的情況下，會有濫用的情況發(fā)生。例如有些人員以治病的名義刷卡購買保健品等，然后將這些又在共濟賬戶中報銷，從中得到許多利益，間接地也損害了其他參保人員的基本權益。這就要求要對醫(yī)保定點藥店等加強監(jiān)督管理。在共濟賬戶使用時，也要審查清楚才能給予報銷藥品費用，從而對整個醫(yī)療保險的公平性能夠有幫助。

三、海南醫(yī)療保險制度的影響因素

1.醫(yī)療費用的增長，醫(yī)療設備水平不斷提高

現(xiàn)在的醫(yī)療行業(yè)普遍由自主選擇，這樣就造成了醫(yī)療服務費和藥品費的增長，醫(yī)療行業(yè)成了最為賺錢的行業(yè)。一般的藥品成本價幾塊錢左右，到了藥品經(jīng)銷商那里就賣到幾十元不等，由醫(yī)院賣到病人手里就越變越貴。并且現(xiàn)在醫(yī)保的藥品及診療項目范圍偏小，甲、乙、丙三類藥品目錄的設置有許多不合理的地方，由此造成個人實際負擔比例過大?，F(xiàn)代醫(yī)療設備不斷提高，是科學技術在醫(yī)療領域中的應用，其科技含量大，生產(chǎn)成本高，采購費用大，因此若在治療時使用了現(xiàn)代醫(yī)療設備就會影響了治療時候的費用。

2.醫(yī)療機構與第三方社會保障機構之間的矛盾

目前醫(yī)療保障中心在保證給參保人員辦理了醫(yī)療保障手續(xù)后，就不再給予參保人員在享受醫(yī)療服務過程中的監(jiān)管，剩下的一切交給了醫(yī)療服務機構，只是在參保人員享受了醫(yī)療服務以后，給予他們醫(yī)療費用的報銷。這就使得醫(yī)療保險服務機構處于主動地位，而參保人員處于被動的地位。因為存在信息不對稱的問題，出現(xiàn)了醫(yī)療機構對參保人員亂收費現(xiàn)象，而且參保人員可能還被蒙在鼓里。缺少有效的監(jiān)督，極容易導致暗箱操作，所以醫(yī)療機構與社會保障機構之間要相互溝通相互監(jiān)督。

3.醫(yī)療機構的內部管理及利益問題

雖然說沒有盈利的醫(yī)療機構無法向更高水平發(fā)展，但是，無論如何發(fā)展，都不能只看到自身的利益而忽略了廣大參保人員的利益。若只看到了醫(yī)療機構自己本身的利益，那最終受害的也只是自己。在醫(yī)療保險制度發(fā)展完善的情況下，參保人員肯定會選擇高水平、服務好的醫(yī)療機構。所以說，醫(yī)療機構的內部管理及其利益導向是一個十分重要的因素，這會影響到醫(yī)療機構的未來發(fā)展，也會影響人們對醫(yī)保制度的看法。

四、海南醫(yī)療保險制度問題的對策

隨著社會和時代的不斷變化，原來的制度也會出現(xiàn)相應的問題，就必須根據(jù)社會的變化和發(fā)展去解決這些問題，才能使其更加更好的發(fā)展，從而使整個社會生活水平得到提高。

1.擴大醫(yī)療保險覆蓋面

雖然隨著時代慢慢的發(fā)展，醫(yī)療保險的覆蓋面有了較大的提升。但是醫(yī)療保險的范圍還是比較小的，還必須提高醫(yī)療保險的覆蓋面。在發(fā)展過程中，要充分發(fā)揮政府的職能，其一可以在那些自由職業(yè)者、私企打工者等參保水平比較低的群體中加大宣傳力度，鼓勵他們自己主動地辦理醫(yī)療保險，提高參與率。其二可以利用強制措施，在各個行業(yè)中強調參與，等到他們確實享受到醫(yī)療保險的益處時，自然就會接受，但是要用好方法，必須是為了提高人民的生活水平和保障的。這樣才可以提高醫(yī)療保險的覆蓋面。

2.建立完善的多層次的醫(yī)療保險制度

海南醫(yī)療保險制度需要建立更加健全的多層次的體制，無論是在管理方面還是在后續(xù)服務方面，都要有自己的一套完善體系。在管理職能方面，需要各個機構的參與配合和相互監(jiān)督。在服務方面，也需要各個醫(yī)療保險機構給予支持，才能更好地發(fā)展海南的醫(yī)療保險制度，才能更好地為人們服務。具體做法：第一，要堅持定點醫(yī)療機構治療和選擇醫(yī)療機構就醫(yī)二者相互組合的醫(yī)療保險制度。在享受公費醫(yī)療的人員中，必須到定點的醫(yī)療服務機構就醫(yī)。相應的醫(yī)療服務機構須包括中醫(yī)、西醫(yī)等種類，方便患者選擇醫(yī)療機構治療。第二，在辦理入院和轉診手續(xù)時嚴格把關。參保人員因病住院，須由醫(yī)院提出住院意見，得到相關批準就可以轉院。第三，堅持一切合理化原則。制止各種濫檢查、濫用藥、濫收費現(xiàn)象。

3.加強信息化管理，引入高科技水平的管理手段

醫(yī)療保險服務的管理方面缺少一定的靈活性，使得醫(yī)療衛(wèi)生部門機構的工作量增加，并造成了很大的困擾。其醫(yī)療衛(wèi)生機構要付出很多的力氣去解決服務方面的問題，從而導致了工作量增多而工作效率卻得不到有效的提高，使得無論參保人員還是醫(yī)療機構都很繁瑣。

具體來說，海南現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度已經(jīng)達到了一定的高層次，在醫(yī)療服務機構就醫(yī)時，可以根據(jù)醫(yī)?？▉磉M行費用支付，但必須自己先交納一定的費用，在最后出院的部分才予以結算。并且結算的時候，一定的費用標準不夠明確，導致各個方面的信息不夠清楚，如果能將一定的費用支出以高科技水平的技術用標準的信息化的清單一一列出，這樣就可以使各個方面更加清楚。就此，海南應盡快實現(xiàn)醫(yī)療保險的信息化建設。在金融部門、醫(yī)療機構和社保監(jiān)管報銷部門之間實現(xiàn)網(wǎng)絡化連接，使得參保人員和醫(yī)療機構之間的聯(lián)系不要太過繁瑣。

4.加強醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督

一要加強對醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管。不管處于什么階段，都會有一些不可避免的漏洞出現(xiàn)，會出現(xiàn)各種各樣的欺詐行為。面對這些問題的時候，我們要加強醫(yī)療保險機構的建設，建立完善健全的管理制度。不但要加大對醫(yī)療欺詐行為的懲罰力度，而且要加緊醫(yī)療保險機構與衛(wèi)生藥監(jiān)等部門的溝通協(xié)作。二要加強管理個人賬戶中的使用。第一，建立激勵型賬戶，對于賬戶中的費用，如果能夠確定一定的利率，使得賬戶里的錢能夠越來越多，這樣人們必定不會濫用。只有這樣才能在需要的時候提取使用，累計下來的費用就可以方便下次更好地使用。第二，個人賬戶中的基金可以多用途地使用。不僅僅限制在醫(yī)療定點服務機構購買藥品等，還可以鼓勵人們用賬戶里的錢去購買保險，或者可以利用基金去進行定期的體檢等。

總之，無論在任何時候，每一種制度都是需要不斷變化發(fā)展的，只有適應時代的發(fā)展，跟著時代的腳步，才能對社會做出最大的貢獻。我們既要看到海南醫(yī)療保險制度改革取得的成果，也要看到許多還沒有解決的問題。建立完善的醫(yī)療保險制度，必須要加強各方面的溝通，同時進行醫(yī)療機構的改革，建立起新的運行機制，給病患提供最便利最放心的醫(yī)療服務。

參考文獻

[1]鄭功成.社會保障概論[M].復旦大學出版社，2010：178-180

第7篇：醫(yī)保定點藥店管理制度范文

一、2009年主要指標任務完成情況

——就業(yè)崗位開發(fā)。開發(fā)就業(yè)崗位2174個，占全年計劃數(shù)1500個的145%。

——技校招生。組織生源763人，完成指標任務數(shù)450人的169.6%。

——勞動力市場及鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所建設。勞動力市場已建成并投入使用，市場數(shù)據(jù)采集、錄入已基本完成。鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所全部按照2113116建設標準，由局里面統(tǒng)一制作，統(tǒng)一安裝，目前，整個軟硬件建設已結束。

——生育保險。截止9月底，全縣共參保人員7996人，保險費收入49.7萬元，支出22.7萬元。

——社會保險基金監(jiān)督。對各項社會保險基金的運行實施有效監(jiān)督，建立健全各項內控制度，按上級要求全面完成各項專項監(jiān)督檢查活動，開展基金現(xiàn)場監(jiān)督和非現(xiàn)場監(jiān)督檢查，積極推進金保工程建設，充分保證社會保險基金的安全完整，實現(xiàn)基金保值增值，確保發(fā)放。

——企業(yè)退休人員社會化管理、機關事業(yè)單位養(yǎng)老保險工作基本臺帳逐步建立，各項規(guī)章制度逐步健全，各項服務工作正朝優(yōu)質高效方面推進。

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——窗口建設。定期更新便民網(wǎng)站內容；在辦公樓前開設宣傳櫥窗；建立一站式服務大廳，設置17個便民服務臺，建立健全便民措施；開展為期 1個月的優(yōu)質服務月活動。

二、取得突破性的工作

（一）嚴格四項制度的貫徹落實，切實提升服務質量

為嚴格四項制度的貫徹落實，我局成立了由局長任組長，總支書記、副局長、紀檢組長任副組長，各科室中心負責人為成員的貫徹落實工作領導小組，制定下發(fā)了《關于貫徹落實機關問責四項制度的工作實施方案》（瀘勞社[2009]15號），對整個工作進行了安排。3月10日，召開全局干部職工學習動員會，隨后，各科室中心分別組織干部職工進行學習，全體干部職工均寫出心得體會。重點做好“一柜三屏六牌”建設。“一柜”即服務柜臺，在柜臺內設立17個便民窗口，在每個窗口的前柜臺上擺放內裝筆、膠水、涂改液、老花鏡等便民工具的便民盒。“三屏”即一塊電子顯示屏，二塊電子觸摸屏，將政策法規(guī)、規(guī)章制度、辦事指南、政務信息、離退休人員養(yǎng)老金查詢、養(yǎng)老保險個人帳戶查詢、醫(yī)療保險個人帳戶查詢等內容設置成模塊，把業(yè)務程序、服務承諾、違法違紀的投訴追究辦法等通過電子顯示屏滾動播出。“六牌”即事項標識牌、崗位牌（黨員還有座式的黨員先鋒崗牌）、固定的效能監(jiān)督牌、黨員干部職工形象公開欄、制度牌。還有一塊特殊的牌子，就是將工作警示教育標語制成牌子，懸掛于顯眼處，從環(huán)境上進行潛移默化的教育。同時，根據(jù)勞動保障工作的實際,制定了相配套的《機關管理》、《一站式服務大廳工作紀律》、《勞保障內控制度》等30余項管理制度，成立以紀檢組長為首的督查小組，嚴格督查；局黨政領導又成立監(jiān)察組，不定時抽查，查出問題，不僅對當事人進行處罰，而且對督查組人員進行相同的處罰。

通過抓四項制度的貫徹落實，全局服務質量有了大幅提高，四項制度考試，全體干部職工成績85分以上，省、州、縣機關效能督查組多次督查、州人民政府副州長聶明工作調研，對我局的報務質量均給予了充分肯定。

（二）扎實開展“書記大接訪”活動，為和諧構建助力

為推進和諧構建進程，今年，舉國上下開展“縣委書記大接訪”活動，自活動開展以來，我局采取以下措施：一是加強領導。成立以局長為組長的活動工作領導小組，下設辦公室在法規(guī)監(jiān)察與科，由總支書記兼任辦公室主任。同時，領導小組還下設檢查指導組、應急勸返組、宣傳信息組，以文件的形式明確各職能組職責。二是加強學習教育。組織全體干部職工學習《條例》、《關于開展縣委書記大接訪活動的實施方案》等規(guī)定、文件，把大接訪活動的直接工作人員集中起來，將規(guī)章制度、文件精神、接訪要求作為學習重點。三是實行領導帶班制。局長作為主要責任人，全天候帶班，其余領導，每人帶班一星期，當場解決問題，力求做到當日案件當日清。四是落實包案活動。召開領導小組會議，對案件進行認真梳理，明確解決重點和突破口，明確結案時間，逐一落實包案領導、 包案責任人，簽訂《**縣勞動和社會保障局大接訪活動案件包案責任書》。五是開展集中下訪活動。工作重點由被動受理群眾來信來訪，向預測防范并及時協(xié)調化解上轉移，深入全縣各用工單位，專門針對農(nóng)民工權益維護、非法用工等情況進行排查，重點進行超前防范。六是確保信息暢通。每天下午3時前將接訪活動開展情況、上訪隱患人員動向等，及時上報縣大接訪活動領導小組辦公室。

（三）堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌就業(yè)，充分就業(yè)工作取得新進展

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搭建服務平臺，做實服務工作。勞動力市場建設全面完成并投入使用，大廳人員統(tǒng)一佩帶上崗證，并建立健全各項管理制度；深入企業(yè)收集用工需求信息，完成勞動力市場各類失業(yè)人員的登記工作，積極為城鄉(xiāng)勞動者開展免費求職登記、職業(yè)指導等服務，全年共計開發(fā)就業(yè)崗位xx余個，促成近40家用工單位和xx余求職人員達成意向性用工協(xié)議；從9月開始，積極做好“高校畢業(yè)生就業(yè)服務月”活動，舉辦專場高校畢業(yè)生專場招聘會，活動期間，共計提供就業(yè)崗位523個，有658人與用人單位達成意向性協(xié)議；與多家單位協(xié)調,開發(fā)公益性崗位158個，用于安置下崗失業(yè)人員及“零就業(yè)家庭”成員,審批的154個“零就業(yè)家庭”已至少安排1人就業(yè)，實現(xiàn)了“零就業(yè)家庭”成員全年動態(tài)清零；將城區(qū)內閑散居民較為集中的“長安社區(qū)”作為創(chuàng)建“充分就業(yè)社區(qū)”的重點進行就業(yè)援助，幫助社區(qū)內有就業(yè)愿望的人實現(xiàn)充分就業(yè)，到目前為止，該社區(qū)實現(xiàn)就業(yè)人數(shù)占社區(qū)總人口的80%以上。

（四）擴大社會保險覆蓋面，進一步健全社會保障體系。

1、社保擴面。通過培訓，印發(fā)宣傳資料等形式，大力宣傳社會保險政策。今年，結合下崗失業(yè)人員的社會保險補貼政策宣傳，推進下崗失業(yè)人員繳納養(yǎng)老保險費的進度；通過與安監(jiān)、煤炭等職能部門采取強硬措施，對工傷人員，及時上報州局認定、及時結算費用，促使高風險企業(yè)農(nóng)民工參加工傷保險；與醫(yī)保聯(lián)手，對要進入醫(yī)保定點的醫(yī)院、藥店經(jīng)醫(yī)保考察后，必須先參加養(yǎng)老、失業(yè)保險；針對我縣企業(yè)用工的特點，遵循低基數(shù)、低門檻、邊進入、邊引導、邊規(guī)范的原則，以非公企業(yè)為重點開展擴面攻堅。

2、養(yǎng)老金發(fā)放。與商業(yè)銀行、農(nóng)村信用聯(lián)社、郵局等社會服務機構密切配合，不斷完善養(yǎng)老金社會化發(fā)放的管理，年內，共發(fā)放養(yǎng)老金1530萬元，足額發(fā)放率和社會化發(fā)放率均保持在100%。按上級有關政策，即時調整了養(yǎng)老金，規(guī)范了津補貼。

3、信息平臺建設。設立一站式服務窗口，各險種業(yè)務經(jīng)辦人員統(tǒng)一進入大廳經(jīng)辦業(yè)務，全部實行微機管理，突出服務人性化；建立局域網(wǎng)，利用社會保險經(jīng)辦軟件，經(jīng)辦養(yǎng)老保險業(yè)務工作，實現(xiàn)了信息資源的共享。

4、社會保險稽核。7—8月，社保、醫(yī)保、監(jiān)察、基金監(jiān)督科組成社會保險稽核工作組，分組對全縣參保單位繳費基數(shù)申報進行稽核；5月、10月，分別對全縣領取養(yǎng)老金人員進行生存認證。

5、企業(yè)社會化管理。采取企業(yè)與社區(qū)管理相結合的模式，召開離退休人員座談、學習，組織離退休人員活動。

6、基金管理。嚴格執(zhí)行收支兩條線管理制度，保證每筆基金及時入帳，專戶存儲及時支付。配合審計部門，對社會保險基金進行專向審計。

（五）抓城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，目標任務超額完成。

一是加強宣傳，營造氛圍。在總結上年工作的基礎上，在做好常規(guī)宣傳同時，進一步采取進村入戶宣傳，至目前，召開各類會議5次，上街開展咨詢宣傳活動2次，在**電視臺宣傳15天，發(fā)放宣傳資料6000份。

二是加強培訓，提高素質。8月25日，全縣各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、社區(qū)的勞保所人員進行了第一期培訓，9月2日，城區(qū)中小學、幼兒園（所）負責人及領導小組成員單位工作人員進行了第二期培訓。

三是強化措施，確保效果。采取“鄉(xiāng)鎮(zhèn)和責任單位為主、相關部門配合、政府督導”等措施，以確保工作能夠取得實效，順利實現(xiàn)預期參保目標。即按轄區(qū)和責任單位應參保的城鎮(zhèn)居民人員數(shù)量，將參保任務下達到各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、責任單位，并追加到年度責任目標進行考核；政府各部門除了在職權范圍內為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作提供支持外，還負有做好本單位職工家屬政策宣傳和參保工作的責任，依靠內部管理之便與鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、社區(qū)形成互動之勢，共同開展工作；為了避免出現(xiàn)敷衍塞責現(xiàn)象，要求各部門每周五必須向縣城鎮(zhèn)居民領導小組辦公室報送一次本單位參保情況。向各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、責任單位派駐工作督導組，協(xié)助搞好工作，跟蹤督促指導，落實工作進度，發(fā)現(xiàn)和解決問題。對在督導中發(fā)現(xiàn)存在工作不力、效果不好等問題的單位，在全縣進行通報批評，并對主要領導啟動行政問責，對主抓領導做出相應處理。

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（六）堅持依法維權，勞動關系保持總體和諧

積極推進企業(yè)內部分配制度改革，認真執(zhí)行最低工資標準，加強對企業(yè)工資收入分配的指導，建立企業(yè)工資正常增長機制。建立健全建筑領域農(nóng)民工工資支付保證金和防范工資拖欠預警機制。健全協(xié)調勞動關系三方會議制度，深入開展創(chuàng)建和諧勞動關系企業(yè)和工業(yè)園區(qū)活動，做到勞資雙方良性互動；繼續(xù)推進勞動合同“三年行動”，建立責任考核體系，定期組織開展自查和督查，全縣各類企業(yè)勞動合同覆蓋率達到90%以上，職工勞動合同簽訂率平均達到80%。

加強勞動保障監(jiān)察機構和隊伍建設，加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障事務所工作人員培訓，建立健全執(zhí)法監(jiān)察網(wǎng)絡；開展勞動用工、農(nóng)民工工資支付專項大檢查，依法保障女職工和未成年工的勞動權利，嚴禁用人單位使用童工，制止企業(yè)損害勞動者權益的行為，遏制勞動領域違規(guī)現(xiàn)象，切實維護職工合法權益。推進勞動爭議仲裁工作，辦案效率和辦案質量明顯提高。先后在全縣范圍內組織開展了查處拖欠農(nóng)民工工資、非法使用童工、勞動合同簽訂、參加社會保險和工資支付等專項檢查和整治。進一步完善企業(yè)調解和仲裁調解相結合的調解工作體系，改進辦案方式，規(guī)范仲裁程序，提高仲裁質量，堅持依法公開、公平、公正處理勞動爭議。同時，建立與企業(yè)聯(lián)系制度，及時指導幫助企業(yè)預防和處理勞動爭議，勞動爭議仲裁水平明顯提升。

三、工作中存在問題

（一）就業(yè)和再就業(yè)形勢嚴峻。目前全縣尚有大部分大中專畢業(yè)生沒有安排就業(yè)，企業(yè)隱性下崗失業(yè)人員大有存在。今后幾年我縣企事業(yè)改革轉制中仍會有大量人員分流，農(nóng)村將有更多剩余勞動力需要轉移就業(yè)，加上下崗職工技能單一、就業(yè)觀念陳舊，需要提供更多就業(yè)崗位壓力較大，就業(yè)和再就業(yè)形勢相當嚴峻。

（二）農(nóng)村勞動力素質培訓質量普遍不高，培訓、輸出、服務長效機制有待建立。農(nóng)民技能培訓大多還停留在短期的適應性培訓層面，還需要從適應性轉到戰(zhàn)略性的高度上來，充分作好長期培訓規(guī)劃，“轉業(yè)”農(nóng)民和“務工”農(nóng)民的勞動技能培訓與勞動力輸出轉移沒有有效銜接。

（三）勞動保障案件日益增多。在新形勢下愈發(fā)繁重，投訴和件增多，主動出擊的力度不夠，工作難以及時開展，加以工作設備落后的情況與當前加強勞動保障的形勢相矛盾。

（四）社會保險擴面工作難度大。由于企業(yè)生產(chǎn)不景氣，私營企業(yè)和個體工商戶參保意識比較淡薄，社會保險費收繳困難，拖欠保險費現(xiàn)象突出。社會保障支出逐年增加，財政資金缺口大，縣財政難以承受。

四、2009年工作計劃

2009年，我局將繼續(xù)按照中央關于發(fā)展要有新思路，改革要有新突破，開放要有新局面，各項工作要有新舉措的要求，爭取在新的一年里取得較大突破。

（一）進一步抓好就業(yè)再就業(yè)工作。加大再就業(yè)政策的宣傳落實力度，從嚴審批發(fā)放《再就業(yè)優(yōu)惠證》，研究落實公益性崗位開發(fā)工作，繼續(xù)爭取勞動力市場建設，開展充分就業(yè)社區(qū)試點和零就業(yè)家庭的就業(yè)幫扶工作，抓好各項基礎資料的整理歸檔工作，抓好再就業(yè)等各類培訓任務的落實，保證省、州確定的創(chuàng)建“充分就業(yè)社區(qū)”和解決“零就業(yè)家庭”的生活保障問題等實事的具體落實。

（二）促進勞務輸出，發(fā)展打工經(jīng)濟。重點圍繞組織技能輸出、培育勞務品牌、建立輸出網(wǎng)絡平臺、發(fā)展中介組織、加強與輸出地聯(lián)系、建立輸出地勞務管理機構、抓好新生勞動力的技能培訓來開展工作。

（三）下大力抓好社會保險的擴覆征收和關系接續(xù)工作。逐步完善社會保障體系，重點抓好工傷保險、個體、招商引資企業(yè)以及部分私營企業(yè)的參保到位工作。將社會保險的擴覆、關系接續(xù)作為各項工作的重中之重，采取一切非常措施，形成強大的宣傳攻勢，力爭在短期內取得大的突破。

（四）進一步加大勞動保障監(jiān)察執(zhí)法力度，推進各項業(yè)務發(fā)展。著手研究重點單位的社會保險政策業(yè)務培訓和重點行業(yè)持證上崗的專項監(jiān)察，組織好勞動保障年檢工作；要進一步加大政策、業(yè)務的宣傳力度，加強與新聞單位的聯(lián)系，充實網(wǎng)絡信息內容，為各項工作的深入推進提供良好的宣傳輿論氛圍。

（五）認真抓好維穩(wěn)工作。認真對待每一位人，認真答復處理每一件件，做到熱情接待，嚴格政策，答復及時。盡量化解矛盾，把問題消滅在萌芽狀態(tài)。

第8篇：醫(yī)保定點藥店管理制度范文

關鍵詞:零售藥店；藥學服務；藥店監(jiān)管；執(zhí)業(yè)藥師

當前，我國經(jīng)濟社會發(fā)展已進入新階段，城鄉(xiāng)居民健康需求不斷提升，廣大群眾對高質量藥品和藥學服務的需求日益迫切。新醫(yī)改和基本藥物制度加速了我國醫(yī)院藥房和零售藥店管理與服務模式的轉變，國家提出了一系列舉措，如《國務院“十二五”醫(yī)改規(guī)劃》和《國家藥品安全“十二五”規(guī)劃》明確提出：到“十二五”末，所有醫(yī)院藥房和零售藥店均需有藥師指導患者合理用藥。而目前我國零售藥店的發(fā)展面臨諸多困難，藥師數(shù)量嚴重不足，藥學服務還處于初級階段，改革與完善我國醫(yī)院藥房和零售藥店的藥學服務模式迫在眉睫。本文通過對我國與部分國家及地區(qū)零售藥店監(jiān)管與藥學服務的模式進行對比研究，以期為我國零售藥店的良性發(fā)展提供參考。

1資料與方法

以“藥店”“零售藥店”“社會藥房”“藥學服務”“Drugstore”“Retailpharmacy”“Communitypharmacy”“Pharmaceuticalcare”等為關鍵詞，在中國知網(wǎng)、Medline、ISIWebofKnowledge和Scopus等數(shù)據(jù)庫中，對2005－2014年有關“藥店管理和藥學服務”這一主題的文獻資料進行查詢，主要包括美國和歐洲等部分國家相關內容的期刊文章、權威組織的研究報告或公開出版發(fā)行的專著等，排除網(wǎng)絡二手資料、轉載的新聞報道以及涉及商業(yè)利益的報告等。由2名熟悉中英文數(shù)據(jù)庫文獻檢索的研究人員采用以上關鍵詞各自獨立檢索后，合并分析，剔除重復文獻，納入統(tǒng)計分析。最終納入統(tǒng)計分析文獻256篇，包括國內文獻234篇、國外文獻22篇。

2結果

2.1我國與部分國家和地區(qū)零售藥店的整體情況對比

2.1.1歐美國家和地區(qū)零售藥店的整體情況

美國零售藥店的連鎖率很高，其連鎖藥店前三強（CVS、Walgreens和RiteAid）所占市場份額超過70％[1]。針對不同類型的零售藥店，其主要有5種經(jīng)營模式，分別為：針對大型連鎖藥店的銷售自有品牌產(chǎn)品模式、針對小型連鎖藥店的服務專業(yè)化模式、針對獨立藥店的加入批發(fā)商合作聯(lián)盟模式、針對特許經(jīng)營藥店的藥品專營化模式和傳統(tǒng)獨立藥店經(jīng)營模式。英國的全科醫(yī)師和零售藥店是其初級保健體系的核心，其零售藥店中約55％為連鎖藥店，45％為單體藥店[2]。零售藥店要與政府簽訂統(tǒng)一格式的合同，明確藥店的收入來源，主要包括配藥服務費（設定一定的藥品配發(fā)量，超出部分每張?zhí)幏将@得額外的配藥費）、運營補貼和健康服務收費、藥品銷售利潤（超出社區(qū)藥店藥品利潤總額上限的部分，要通過降低償付價格回收給英國國民健康服務系統(tǒng)）等。

2.1.2我國零售藥店的整體情況

我國零售藥店的連鎖率較低，截至2013年，我國連鎖藥店占全部零售藥店的比例不足20％（僅為12.1％），與《全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011－2015年）》中提出的連鎖藥店占全部零售藥店的比例提高到2/3以上的目標還有很大差距[3]。根據(jù)2013年我國零售藥店的數(shù)量和總人口數(shù)量，平均每家藥店服務的人數(shù)僅為3096人，低于國際平均水平[4]。相比歐美等國家的情況，我國的零售連鎖藥店依然十分弱小和分散，藥店的收入主要來自藥品銷售，沒有明確的藥事服務費，很多藥店只能通過降低藥品價格來提高競爭力。

2.2我國與部分國家和地區(qū)零售藥店開展藥學服務的情況對比

2.2.1歐美國家和地區(qū)零售藥店開展藥學服務的情況

歐美國家和地區(qū)的零售藥店藥師在開展藥學服務的過程中，大多是按1998年世界衛(wèi)生組織的《藥師在自我保健和自我藥療中的作用》的規(guī)范要求承擔5項基本功能，即藥師作為交流者、合格藥品的提供者、培訓者和監(jiān)督者、合作者以及健康促進者，向患者和其他醫(yī)藥專業(yè)人員提供質量合格的藥品和優(yōu)良的藥學服務[5-7]。如美國在其《標準藥學服務規(guī)范》中，詳細規(guī)定了處方的處理要求、患者信息記錄、處方調配前的審核、藥學咨詢、管制藥品處理、不良反應監(jiān)測、藥品出入庫的規(guī)范記錄等17個方面。美國零售藥店所提供的藥學服務不僅僅是將正確的藥品給予正確的患者，指導患者如何用藥以及管理藥物配發(fā)系統(tǒng)，而且會對患者進行藥物治療管理、改變患者的用藥習慣、影響醫(yī)師的處方習慣等[8]。在英國英格蘭地區(qū)，其零售藥店主要開展了4個不同層次的藥學服務[9]，即基本服務、高級服務、增強服務和當?shù)匚蟹?。其中，所有零售藥店必須提供基本的藥學服務（包括配發(fā)藥物、回收藥物、提供轉診指導、自我保健和臨床管理）；只要達到了認證條件，所有簽約藥店都可提供高級服務（包括藥物使用審查、處方干預、醫(yī)療器械使用審查等）；增強服務即由英格蘭國民健康保健局委托藥店進行的本地服務，用以滿足醫(yī)藥評估中所設立的需求（包括抗凝監(jiān)測、不含麩質食品的供應、藥品評估及依從性支持等）；當?shù)匚蟹帐怯傻胤秸蛴⒏裉m公共健康機構來協(xié)議購買的服務項目（包括戒煙、緊急激素避孕、監(jiān)督管理等）。由于歐美國家的藥師隊伍健全，藥學服務較完善，故大多數(shù)都設有藥事服務補償機制，以在藥事服務中體現(xiàn)藥師的作用和服務價值。其藥事服務補償機制主要有3種：藥品進銷差價、藥價外單獨設立收費項目、藥品差價與單獨設立收費項目相結合的方式[10-11]。

2.2.2我國零售藥店開展藥學服務的情況

目前，我國零售藥店開展藥學服務的整體水平較低[9]，藥學服務的范圍狹窄、缺乏深度，主要還集中在處方的審核和調配上，大多沒有為患者建立用藥檔案和回訪制度，缺少長期跟蹤服務，甚至很多藥店沒有配備執(zhí)業(yè)藥師等專業(yè)藥學技術人員。截至2014年11月，全國累計有27.8萬人通過了執(zhí)業(yè)藥師資格考試，相對于我國43萬多家零售藥店，平均每1萬人僅有1.23名執(zhí)業(yè)藥師，執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量嚴重不足，導致零售藥店存在“租證”“掛靠執(zhí)業(yè)”現(xiàn)象，無法保證藥學服務的正常開展；有關執(zhí)業(yè)藥師的相關法律法規(guī)還不完善，藥師開展藥學服務的內容、作用、職責不被關注，經(jīng)濟補償機制尚不成熟，無法從根本上調動執(zhí)業(yè)藥師的積極性，導致在崗的執(zhí)業(yè)藥師并不能完全發(fā)揮其提供藥學服務的作用。

2.3我國與部分國家和地區(qū)開辦零售藥店的條件和要求對比

2.3.1歐美國家和地區(qū)開辦零售藥店的條件

歐美大多數(shù)國家對開辦藥店的審查項目主要包括：藥店所有者身份、開辦位置、開辦數(shù)量、員工組成等。大多數(shù)國家的零售藥店員工由藥師、助理藥師、藥店技術人員組成，并且每家藥店必須配備1名藥師從事監(jiān)督管理工作[12-13]。為了滿足公眾的健康需要，歐洲許多國家以地理位置和人口分布作為藥店開辦選址的標準，如西班牙和奧地利以地理和人口分布為基準決定是否準予開辦藥店；芬蘭采取執(zhí)照制度對藥店的開辦進行調節(jié)，每個地區(qū)的空缺執(zhí)照決定了該地區(qū)藥店的數(shù)量[3]。奧地利規(guī)定，新藥店的開辦不應該使該地區(qū)的原有藥店的服務人數(shù)降低到5500人以下，新開辦藥店距離所在區(qū)域最近的藥店至少為500米，并且不影響所在區(qū)域政府對城市的總體規(guī)劃。美國法律對于藥店分布的問題并沒有硬性規(guī)定，大多數(shù)藥店都設在商業(yè)區(qū)和居民區(qū)，方便顧客購藥；但其各州將會根據(jù)當?shù)氐那闆r作出一些限制，比如德州州立藥店董事會要求，在各個社區(qū)內藥店分布至少要達到讓顧客在7分鐘內就能到達的密度。

2.3.2我國開辦零售藥店的條件

我國《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》第5條規(guī)定，藥品監(jiān)管部門應結合當?shù)爻Ｗ∪丝诘臄?shù)量、地域、交通狀況和實際需要進行審查，作出是否同意開辦零售藥店的決定。藥店的設置應當遵循合理布局和方便群眾購藥的原則，其具體規(guī)定由?。ㄊ?、區(qū)）藥品監(jiān)督管理局組織制訂，這導致開辦零售藥店在各?。ㄊ?、區(qū)）貫徹執(zhí)行起來存在很大的差異。有的地區(qū)將零售藥店審批權下放到區(qū)、縣，由區(qū)、縣藥品監(jiān)督管理局負責本行政區(qū)域內零售藥店的審批和《藥品經(jīng)營許可證》的年檢及變更登記，市藥品監(jiān)督管理局只負責對區(qū)、縣零售藥店實行總量控制。我國零售藥店審批條件寬松、準入制度缺陷和部門監(jiān)管的缺失，一定程度上加劇了我國零售藥店“多、小、散、亂、弱”的現(xiàn)象。此外，我國農(nóng)村偏遠地區(qū)的零售藥店分布較少，難以滿足廣大農(nóng)民的用藥需求。

2.4我國與部分國家和地區(qū)對零售藥店的監(jiān)管情況對比

2.4.1歐美等國家和地區(qū)對零售藥店的監(jiān)管情況

歐美國家大多已建立起一套完善的、全國統(tǒng)一的藥品監(jiān)督管理信息化系統(tǒng)，通過網(wǎng)絡將藥品生產(chǎn)企業(yè)、批發(fā)企業(yè)、零售藥店和患者整合到一個完整的藥品流通信息管理鏈條上，從而在藥品流通的源頭（藥品生產(chǎn)企業(yè)）就可確認市場上流通藥品的合法身份和質量狀況。在美國，其國家藥房理事會聯(lián)合會制定的《標準州藥房法》作為各州制訂本州藥房法的依據(jù)。各州根據(jù)《標準州藥房法》，結合本州的實際情況作出更為詳盡、可操作的零售藥店管理規(guī)定。美國的零售藥店由各州的藥房理事會監(jiān)管，公眾和藥師也參與藥房理事會，美國州政府授權藥房理事會建立藥學服務標準，制訂相關的管理規(guī)章，以便更好地實施藥房法[14-15]。

2.4.2我國對零售藥店的監(jiān)管情況

目前，我國對零售藥店的監(jiān)管相關法律法規(guī)主要有《藥品管理法》和《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范》（GSP）。主要從零售藥店的準入條件、人員配備、經(jīng)營質量認證以及相應的監(jiān)督檢查來實驗對藥店的監(jiān)管。其中，GSP的具體實施辦法、實施步驟由國務院藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定。由于監(jiān)管力量薄弱，相關條款操作性不強，導致目前零售藥店違規(guī)銷售處方藥的行為較普遍，特別是抗菌藥物非處方銷售行為更為常見。在我國，因執(zhí)業(yè)藥師與零售藥店存在雇傭關系，所以不能充分發(fā)揮其對藥店的監(jiān)督管理作用；而且我國許多地方的零售藥店中執(zhí)業(yè)藥師人員“空掛”現(xiàn)象非常普遍，藥品監(jiān)管部門對此的監(jiān)督難度較大。另外，我國雖已實施處方藥與非處方藥分類管理，但藥品監(jiān)管部門對不憑處方銷售處方藥的行為仍缺乏有效的管理手段（特別是不憑處方銷售抗菌藥物的行為）。藥品分類管理和信息核對是一個動態(tài)過程，藥品監(jiān)管部門很難對每家藥店進行詳細的監(jiān)督檢查，所以在保證執(zhí)業(yè)藥師在崗的情況下應充分發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師對藥店監(jiān)管的作用。

3改革我國零售藥店管理與藥學服務模式的建議

3.1提高我國零售藥店的連鎖經(jīng)營水平

我國應借鑒歐美等國家和地區(qū)藥店管理與藥品服務模式，采取多種形式提高我國零售藥店的連鎖經(jīng)營水平，明確藥店的開辦條件和區(qū)域分布。首先，連鎖藥店要做好戰(zhàn)略定位，根據(jù)藥店的目標顧客群體來決定其提供的商品和服務種類；同時根據(jù)藥店的自身條件以及服務對象來選擇競爭戰(zhàn)略，明確藥店的核心業(yè)務，根據(jù)多元化項目與核心業(yè)務之間的相關性和企業(yè)自身的能力作出選擇，隨著競爭對手如便利店和連鎖超市的競爭不斷地對策略進行調整。其次，大型藥品零售連鎖企業(yè)可利用自身的規(guī)模優(yōu)勢和已有的聲譽，賦予藥品自己特有的品牌，這樣不僅有利于提高企業(yè)的知名度，還能夠有效地增強消費者對企業(yè)的信任度和忠誠度。最后，有條件的企業(yè)可適當采取直營連鎖、特許加盟等連鎖管理形式，打破行業(yè)和部門界限，實行并購和重組，不斷擴大企業(yè)連鎖經(jīng)營的規(guī)?；?，提高競爭力；同時在企業(yè)集中兼并形成規(guī)模化之后，可將受益的部分拿來建立自有品牌產(chǎn)品，培育核心競爭力。

3.2推動我國零售藥店的分布合理化

我國應借鑒歐美等國家和地區(qū)的經(jīng)驗，引導零售藥店合理布局。首先，在國家層面制訂行之有效的宏觀調控政策與藥品零售行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，引導藥品零售市場健康有序地發(fā)展；其次，地方相關部門在各自的職責范圍內依法履行監(jiān)管職能，在合理規(guī)劃的基礎上，對過度飽和的區(qū)域采取限制性手段，如政府部門可以區(qū)域單位為邊界、以常住人口總量為基準來調控該區(qū)域藥店的具體數(shù)量，從而確保零售藥店的分布趨向合理化。

3.3加大對零售藥店的監(jiān)管力度

我國應多措并舉，從不同方面加大對零售藥店的監(jiān)管。首先，應全面建立藥品電子監(jiān)管系統(tǒng)，在藥品的生產(chǎn)、流通、銷售各個環(huán)節(jié)進行掃碼，這樣不僅可有效預防假劣藥品的流通，還可幫助監(jiān)管部門對藥店不憑處方銷售處方藥的情況進行有效監(jiān)管，同時消費者也可通過查詢鑒別藥品的真假、獲取藥品的信息，保障自身的用藥權益；其次，政府還應建立完善的處方藥違規(guī)銷售追責機制，加大對零售藥店違規(guī)銷售處方藥的處罰力度，促使其嚴格執(zhí)行憑處方銷售抗菌藥物這一規(guī)定；最后，可借鑒國外經(jīng)驗，由各省、市、自治區(qū)根據(jù)藥店監(jiān)管及藥學服務發(fā)展的實踐，制訂適合各地具體情況的相關藥店管理規(guī)定，并邀請專業(yè)人員（如藥師）和公眾參與到零售藥店的監(jiān)管中來。

3.4提高零售藥店的藥學服務質量

我國應通過完善藥學服務和執(zhí)業(yè)藥師相關法律法規(guī)，提高零售藥店的藥學服務質量。而要提高零售藥店的藥學服務質量，首先需解決執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量不足的問題。建議在執(zhí)業(yè)藥師管理體系中增加“執(zhí)業(yè)助理藥師”，引導藥師和從業(yè)藥師成為執(zhí)業(yè)助理藥師，經(jīng)過一定時間執(zhí)業(yè)經(jīng)驗的積累和繼續(xù)教育的加強，“執(zhí)業(yè)助理藥師”可以轉為“執(zhí)業(yè)藥師”，解決從業(yè)藥師的遺留問題，發(fā)揮其作用，提高藥學服務水平。還可借鑒國外經(jīng)驗，根據(jù)藥店的經(jīng)營規(guī)模、經(jīng)營范圍、是否醫(yī)保定點藥店等因素，對于經(jīng)營規(guī)模較小的單體藥店，可考慮免除執(zhí)業(yè)藥師配備這一硬性規(guī)定，但是要限制其藥品經(jīng)營范圍，如禁止銷售處方藥。其次，提高執(zhí)業(yè)藥師的專業(yè)素質，可適當提高執(zhí)業(yè)藥師報考條件，同時執(zhí)業(yè)藥師資格考試內容應加大對臨床用藥知識的考查，提高科學性和實用性，使執(zhí)業(yè)藥師資格考試能夠真正體現(xiàn)執(zhí)業(yè)藥師用藥的實際能力。后續(xù)的繼續(xù)教育培訓應重在提高執(zhí)業(yè)藥師的實際執(zhí)業(yè)水平。最后，建議加快執(zhí)業(yè)藥師立法，制訂并細化執(zhí)業(yè)藥師工作規(guī)范，進一步明確執(zhí)業(yè)藥師的職責、權利和義務，并設立相應的藥事服務費，進一步激勵其為社會及患者提供全面優(yōu)質的專業(yè)服務；同時應制訂統(tǒng)一的藥學服務指南，使零售藥店藥學服務有章可循，保證藥學服務的規(guī)范開展[16-17]。

作者:呂冰 姚鳳 王璐 高哲巍 楊泉 楊才君 常捷 張濤 靳真 楊世民 方宇 單位:西安交通大學藥學院藥事管理與臨床藥學系 西安交通大學藥品安全與政策研究中

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