前言:一篇好文章的誕生,需要你不斷地搜集資料、整理思路,本站小編為你收集了豐富的醫(yī)保異地就醫(yī)管理制度主題范文,僅供參考,歡迎閱讀并收藏。
一、工作開展情況
一是異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不斷增加。目前,本區(qū)15家基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院全部納入了異地住院費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,2家區(qū)級(jí)醫(yī)院納入了跨市州門診特殊疾病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,15家醫(yī)院和86家藥店納入了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶跨市州聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,區(qū)人民醫(yī)院納入了職工醫(yī)保普通門診費(fèi)跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。目前尚未開通跨省門診特殊疾病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
二是加強(qiáng)異地就醫(yī)政策宣傳。落實(shí)省醫(yī)保局關(guān)于做好異地就醫(yī)工作要求,連年開展異地就醫(yī)政策集中宣傳到車站、到醫(yī)院、到農(nóng)村、到社區(qū)、到用人單位“五進(jìn)”活動(dòng),加強(qiáng)醫(yī)保電子憑證的申領(lǐng)激活,提高了參保人員政策知曉度。
三是異地就醫(yī)經(jīng)辦管理逐步規(guī)范化。2019年機(jī)構(gòu)改革完成后,我局完善了《內(nèi)部業(yè)務(wù)操作規(guī)范》,明確了異地就醫(yī)結(jié)算政策依據(jù)、所需資料、審核流程和具體時(shí)限要求,做到了異地就醫(yī)費(fèi)用按時(shí)足額支付。規(guī)范了業(yè)務(wù)管理,便民的同時(shí)提高了經(jīng)辦效率。
2020年成功實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)異地直接結(jié)算1009人次,基金支付978.73萬(wàn)元;職工醫(yī)保普通門診費(fèi)跨市州聯(lián)網(wǎng)結(jié)算2.7萬(wàn)人次,支付費(fèi)用257萬(wàn)余元。暫無(wú)門診特殊疾病跨市州聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和普通門診費(fèi)跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)。
二、門診費(fèi)跨省異地就醫(yī)存在的問(wèn)題
一是待遇政策差異大。目前基本醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,省與省之間,市州之間待遇政策差異大,給聯(lián)網(wǎng)結(jié)算造成了障礙。例如南京市參保人員醫(yī)保個(gè)人賬戶資金累計(jì)結(jié)余金額超過(guò)3000元的部分,可用于支付本人健身費(fèi)用,年度使用限額為2000元。而我市無(wú)限額規(guī)定。
二是經(jīng)辦管理不一致。經(jīng)辦管理上各地規(guī)定不一樣,譬如關(guān)于門診費(fèi)異地就醫(yī)是否備案不一致,長(zhǎng)期異地居住人員的職工醫(yī)保門診賬戶金額有銀行直發(fā)的,有計(jì)入醫(yī)保電子憑證的。
三是基金監(jiān)管難。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)限于人員緊張、路途遠(yuǎn)、取證難等原因,無(wú)法保證基金支付的合規(guī)性,存在經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)。
四是聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率不高。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)少,覆蓋人群有限;跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算依托第三方平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換,易出現(xiàn)掉數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)滯后、數(shù)據(jù)報(bào)錯(cuò)等問(wèn)題;本區(qū)為勞務(wù)輸出地,居住的外省基本醫(yī)保參保人員少,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保人員更少,加之門診費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作才開始,因此目前暫無(wú)相關(guān)結(jié)算數(shù)據(jù)。
三、工作建議
一是提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次。基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌,并逐步實(shí)現(xiàn)國(guó)家統(tǒng)籌。
二是完善異地就醫(yī)經(jīng)辦管理制度。建立參保地、就異地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)作機(jī)制,明確異地就醫(yī)的經(jīng)辦管理職責(zé),特別是就異地監(jiān)管職責(zé),盡量避免出現(xiàn)監(jiān)管漏洞和監(jiān)管真空。
關(guān)鍵詞:大學(xué)生醫(yī)保;滿意度;管理對(duì)策
中圖分類號(hào):C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1008-4428(2016)01-120 -03
一、大學(xué)生醫(yī)保現(xiàn)狀
進(jìn)入21世紀(jì),中國(guó)正在加強(qiáng)建設(shè)覆蓋社會(huì)各層次人民的醫(yī)療保障體系。其中,全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系基礎(chǔ)主要為新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三類。“新醫(yī)改”背景下,大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分,其目的是為全體在校大學(xué)生的衛(wèi)生醫(yī)療、健康事業(yè)提供必要的保障,使大學(xué)生能夠積極應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn),切實(shí)減輕大學(xué)生因病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)目前實(shí)踐的情況來(lái)看,大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)取得了一定的成效,但依舊存在一些亟待解決的問(wèn)題。
大學(xué)生群體關(guān)系著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展,在大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施過(guò)程中,面臨著諸如風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題。為了更加準(zhǔn)確地了解大學(xué)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度,本論文通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷的方式來(lái)進(jìn)行。問(wèn)卷內(nèi)容主要包括大學(xué)生基礎(chǔ)信息調(diào)查、學(xué)生使用醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)狀況調(diào)研以及大學(xué)生對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度研究。
二、樣本與方法
(一)樣本
問(wèn)卷調(diào)查面向廣州市高校學(xué)生,包括“985”或“211”重點(diǎn)高校、普通重點(diǎn)高校、普通二本高校、三本高校甚至??圃盒?,涵蓋大一、大二、大三、大四甚至本科以上學(xué)生;被調(diào)查大學(xué)生月消費(fèi)水平合理分布在各個(gè)層次,涵蓋范圍為500元以下至1200元以上,樣本發(fā)放400份,收回395份,有效率為98.75%。
從表1可看出,樣本包括各大不同層次的高校,并收集各消費(fèi)層次不同的大學(xué)生。總的來(lái)說(shuō),普通二本高校樣本量偏多,占了62.5%。
(二)調(diào)查問(wèn)卷與變量
采用自編問(wèn)卷,變量?jī)?nèi)容包括在校就醫(yī)滿意度、轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院滿意度、住院報(bào)銷滿意度、指定慢性病治療滿意度、大學(xué)生醫(yī)保卡使用滿意度等方面。組織學(xué)生無(wú)記名方式網(wǎng)絡(luò)在線調(diào)查,確保調(diào)查結(jié)果的保密性和真實(shí)性。對(duì)調(diào)查結(jié)果簡(jiǎn)歷數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,確保錄入結(jié)果的準(zhǔn)確有效性。采用spss進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)與多元回歸分析。
三、調(diào)查結(jié)果與分析
(一)大學(xué)生醫(yī)保的基本使用情況
從表2可以看到,問(wèn)卷樣本中,大學(xué)生已購(gòu)買醫(yī)保部分占73.2%,大學(xué)生中就醫(yī)時(shí)每次都使用醫(yī)保的占了30.1%,幾乎不使用的占了25.8%,整體來(lái)看,就醫(yī)時(shí)會(huì)選擇使用大學(xué)生醫(yī)保的頻率分布比較均勻。大學(xué)生醫(yī)保使用占比最多的是校衛(wèi)生所,占一半以上,其余占比較小。
綜合來(lái)看,大學(xué)生買醫(yī)療保險(xiǎn)的占了73.2%,而基本上不使用醫(yī)療保險(xiǎn)的卻占了25.8左右,由此可見,大學(xué)生夠買醫(yī)療保險(xiǎn)率較低,使用醫(yī)療保險(xiǎn)率更低。
(二)大學(xué)生對(duì)醫(yī)保的基本了解情況
大部分大學(xué)生處于較不了解的狀態(tài),完全不了解的人比比較了解的同學(xué)要多。結(jié)算了解程度和報(bào)銷規(guī)定的調(diào)查中,選擇偏重不了解的仍超過(guò)一半。這三個(gè)問(wèn)題反映了學(xué)生群體對(duì)醫(yī)保的了解模糊,也是導(dǎo)致購(gòu)買欲望不強(qiáng)的原因之一。
總體來(lái)看大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的普及率較高,但是續(xù)保率卻相對(duì)較低,主要原因除了大學(xué)生自身對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知度低以外,還有相關(guān)體制機(jī)構(gòu)不健全因素,導(dǎo)致大學(xué)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度低,所以續(xù)保率也很低。
(三)醫(yī)保滿意度調(diào)查分析
1. 統(tǒng)計(jì)描述
表4中包含了本文所有變量的描述性統(tǒng)計(jì)分析。因變量為大學(xué)生對(duì)大學(xué)生醫(yī)保的總體滿意度,包括宣傳講解、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)流程、服務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、使用便民度、結(jié)算效率。五個(gè)自變量依次為大學(xué)生在校就醫(yī)滿意度、轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院滿意度、住院報(bào)銷滿意度、門診特定項(xiàng)目滿意度、指定慢性病滿意度、醫(yī)??ㄊ褂脻M意度。
2.相關(guān)性分析
結(jié)果表明,在校就醫(yī)滿意度、轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院滿意度和住院報(bào)銷滿意度與大學(xué)生對(duì)大學(xué)生醫(yī)??傮w滿意度有非常顯著的正相關(guān)關(guān)系。另外,由系數(shù)的絕對(duì)值大小可知,住院報(bào)銷滿意度對(duì)因變量大學(xué)生醫(yī)??傮w滿意度影響較大。
四、管理對(duì)策與建議
(一)建立大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)參保地和就醫(yī)地之間的協(xié)作機(jī)制
大學(xué)生異地就診程序復(fù)雜,且支付標(biāo)準(zhǔn)較高,因而探索建立大學(xué)生醫(yī)保參保地和就醫(yī)地間的協(xié)作機(jī)制就尤為重要。通過(guò)分析大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)參保地與就醫(yī)地間銜接關(guān)系,使經(jīng)辦事務(wù)管理起來(lái)更加方便、高效。方便了大學(xué)生異地就醫(yī)中有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的審核、支付和報(bào)銷,更加方便對(duì)各地醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管,保證大學(xué)生異地就醫(yī)的基本權(quán)益。
一、強(qiáng)化醫(yī)保管理機(jī)制,提高管理服務(wù)水平
(一)穩(wěn)步推進(jìn)我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保三項(xiàng)制度實(shí)施。
落實(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化經(jīng)辦管理工作的銜接,全面開展普通門診統(tǒng)籌實(shí)施工作,確保三項(xiàng)制度改革平穩(wěn)有序進(jìn)行。
(二)不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。
從源頭上控制不合理的費(fèi)用支出,要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病發(fā)生的特點(diǎn),細(xì)化和完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法,目前我市普遍使用定額結(jié)算辦法。我們可積極探索實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本的費(fèi)用結(jié)算辦法。
(三)完善和深化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理。
1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求,不斷完善協(xié)議內(nèi)容,將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)充實(shí)到協(xié)議條款中,提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。
2、加強(qiáng)就醫(yī)管理。要積極探索與市級(jí)統(tǒng)籌適應(yīng)的就醫(yī)管理辦法,建立完善對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)參保病人住院登記和探訪機(jī)制,處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系,防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、冒名住院、過(guò)度治療以及騙取醫(yī)保費(fèi)用等違規(guī)行為發(fā)生。
(四)全面落實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考評(píng)制度。
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極配合做好定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)工作,建立對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償掛鉤的管理機(jī)制。
(五)做好醫(yī)保運(yùn)行情況分析工作。
開展醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況分析,使之成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個(gè)有力抓手。通過(guò)數(shù)據(jù)整理并進(jìn)行分析,以數(shù)字化、定量化評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果,推動(dòng)經(jīng)辦管理優(yōu)化。
(六)積極探索研究解決異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算難題。
我們必須加大力度,建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算管理制度,一是建立全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理一體化,做到市、區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通;二是研究探索建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng),盡快實(shí)現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶資金實(shí)時(shí)結(jié)算。
二、完善工傷、生育、失業(yè)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌
要全面貫徹落實(shí)《江門市失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》,為下一階段最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障市級(jí)統(tǒng)籌打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
(一)完善工傷、生育和失業(yè)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問(wèn)題。
(二)建立和完善工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理制度。
要完善工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。對(duì)未建立工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的市、區(qū),應(yīng)盡快簽定工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)。通過(guò)協(xié)議管理進(jìn)一步確保工傷職工救治的合理需要,以及工傷保險(xiǎn)基金的合理使用,遏止浪費(fèi),規(guī)范工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)。
(三)積極探索建立醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)定期待遇的異地人員資格實(shí)時(shí)認(rèn)證機(jī)制。
實(shí)地對(duì)一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)參保人和享受工傷保險(xiǎn)待遇情況進(jìn)行認(rèn)證,防止冒領(lǐng)和騙保現(xiàn)象發(fā)生,確?;鸬陌踩?。
關(guān)鍵詞:持續(xù)醫(yī)療改革
2016年1月國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》,提出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。同年3月,人力資源社會(huì)保障部、衛(wèi)生計(jì)生委等五部委《關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》,進(jìn)一步將“康復(fù)綜合評(píng)定”等20項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目新增納入醫(yī)保支付范圍,兼顧了各類康復(fù)領(lǐng)域和各類人群的康復(fù)需求。
2016年4月國(guó)務(wù)院了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》,提出要在推進(jìn)公立醫(yī)院改革、加快分級(jí)診療、完善醫(yī)保體系、健全藥品供應(yīng)保障制度等方面取得進(jìn)一步突破,共有10個(gè)方面重點(diǎn)任務(wù)。
2016年6月,衛(wèi)計(jì)委與財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于印發(fā)全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)實(shí)施方案的通知》,提出2016年完善國(guó)家和省級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái),基本建成新農(nóng)合異地就醫(yī)信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)報(bào),開展新農(nóng)合轉(zhuǎn)診住院患者跨省定點(diǎn)就醫(yī)結(jié)報(bào)試點(diǎn)。
2016年7月1日,國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見的通知》,要求按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則,統(tǒng)籌考慮各方面承受能力,合理制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系,并與醫(yī)保支付、醫(yī)療控費(fèi)政策同步實(shí)施。
專家看法
國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司副司長(zhǎng)姚建紅:“5+1”醫(yī)改措施
第一要建立分級(jí)診療制度,第二要建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,第三要建立全民醫(yī)保制度,第四要建立藥品供應(yīng)保障制度,第五要建立綜合監(jiān)管制度。
分級(jí)診療制度,實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)聯(lián)體模式。2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上,重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。醫(yī)院管理中使醫(yī)務(wù)人員的編制和薪酬適應(yīng)需要,更好地釋放醫(yī)療行業(yè)的生產(chǎn)力,建立良好的導(dǎo)向機(jī)制。
建立高效運(yùn)行的全民醫(yī)保制度,2017年基本實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合轉(zhuǎn)診住院患者跨省定點(diǎn)就醫(yī)結(jié)報(bào)。綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”,即從藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)到流通環(huán)節(jié)開一票,從流通環(huán)節(jié)到醫(yī)院開一票,減少藥品的支出,減少群眾的負(fù)擔(dān)。
據(jù)了解,2016年全國(guó)公立醫(yī)院改革已經(jīng)覆蓋了1977個(gè)縣,以安徽天長(zhǎng)、福建尤溪、江蘇啟東、青?;ブ?個(gè)縣作為示范,2016年新增100個(gè)城市開展試點(diǎn),總數(shù)達(dá)到了200個(gè)城市。
關(guān)鍵詞:大健康產(chǎn)業(yè)
大健康,是一個(gè)全局性的理念,提倡人們自我的健康管理,強(qiáng)調(diào)對(duì)生命全過(guò)程全面呵護(hù)。大健康產(chǎn)業(yè)作為一種具有巨大潛力的新興產(chǎn)業(yè),是指維護(hù)健康、修復(fù)健康、促進(jìn)健康的產(chǎn)品生產(chǎn)、服務(wù)提供及信息傳播等活動(dòng)的總和,包括t療服務(wù)、醫(yī)藥保健產(chǎn)品、營(yíng)養(yǎng)保健產(chǎn)品、醫(yī)療保健器械、休閑保健服務(wù)、健康咨詢管理等多個(gè)與人類健康緊密相關(guān)的生產(chǎn)和服務(wù)領(lǐng)域。
2016年8月19日至20日,全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)在北京舉行,作重要講話,明確表示了“健康中國(guó)”上升為國(guó)家戰(zhàn)略,“努力為人民群眾提供全生命周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)”“要堅(jiān)持提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平,讓全體人民公平獲得”,涵蓋“全體人民”的生命“全周期”健康。
2016年10月,《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》作為推進(jìn)“健康中國(guó)”建設(shè)的宏偉藍(lán)圖和行動(dòng)綱領(lǐng)正式。
北京同仁堂健康藥業(yè)股份有限公司黨委書記關(guān)群:“隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的不斷提高,人們健康觀念已從治病向保健養(yǎng)生轉(zhuǎn)變,健康的生活模式更受人們關(guān)注?!?/p>
國(guó)家康復(fù)輔助研究中心發(fā)展戰(zhàn)略研究所高級(jí)輔助器具康復(fù)工程師羅椅民:“老齡化社會(huì)的到來(lái),使得日漸增長(zhǎng)的老年人群成為健康產(chǎn)業(yè)消費(fèi)主力軍之一,目前我國(guó)大約有近4000萬(wàn)老年人需要不同形式的長(zhǎng)期護(hù)理,但專為老年人提供服務(wù)的設(shè)施嚴(yán)重不足?!濉陂g,我國(guó)將加大老年人康復(fù)輔具的研發(fā)推廣,根據(jù)老年人的自理能力、失能、半失能護(hù)理需求設(shè)計(jì),未來(lái)適老輔具應(yīng)具備智能家具化特點(diǎn)?!?/p>
關(guān)鍵詞:復(fù)興中醫(yī)藥
2016年2月22日,國(guó)務(wù)院《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016―2030年)》,明確提出了兩個(gè)階段性目標(biāo):到2020年實(shí)現(xiàn)人人基本享有中醫(yī)服務(wù),中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)成為國(guó)民經(jīng)濟(jì)重要支柱之一;到2030年中醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)全覆蓋。
2016年12月6日,國(guó)務(wù)院《中國(guó)的中醫(yī)藥》白皮書,介紹了中醫(yī)藥的發(fā)展脈絡(luò)及其特點(diǎn),充分介紹了中國(guó)發(fā)展中醫(yī)藥的國(guó)家政策和主要措施,展示了中醫(yī)藥的科學(xué)價(jià)值和文化特點(diǎn)。體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥作為國(guó)家戰(zhàn)略的高度重視,以及推動(dòng)中醫(yī)藥振興發(fā)展的決心。
2016年12月25日,《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》出臺(tái),這標(biāo)志著我國(guó)第一部全面、系統(tǒng)體現(xiàn)中醫(yī)藥特點(diǎn)的綜合性法律誕生。中醫(yī)藥法內(nèi)容全面豐富,在具體制度設(shè)計(jì)中遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律,體現(xiàn)了中醫(yī)藥自身特點(diǎn),符合行業(yè)和民眾期盼,具有很強(qiáng)的指導(dǎo)性、規(guī)范性和實(shí)用性。
專家看法
【關(guān)鍵詞】保險(xiǎn);管理職能;思考
黨的十六屆六中全會(huì)對(duì)構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)作出了全面部署,強(qiáng)調(diào)要建設(shè)服務(wù)型政府,強(qiáng)化社會(huì)管理和公共服務(wù)職能。在新形勢(shì)下,醫(yī)保管理工作重心要以人為本,不斷加快對(duì)醫(yī)保的制度體系和管理體制的改革,使醫(yī)療管理規(guī)范化、制度化、現(xiàn)代化,提高醫(yī)療管理服務(wù)水平,提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量,樹立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作良好社會(huì)形象,推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善和發(fā)展的需要。
隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面推進(jìn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施,醫(yī)療保險(xiǎn)正在對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院產(chǎn)生深遠(yuǎn)而廣泛的影響。醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn),具有保險(xiǎn)的兩大職能:風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和補(bǔ)償轉(zhuǎn)移。即把個(gè)體身上的由疾病風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險(xiǎn)威脅的成員,用集中起來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)補(bǔ)償由疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失。目前,地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開展存在一定問(wèn)題,筆者結(jié)合工作實(shí)踐,就地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作談幾點(diǎn)初淺的想法。
一、地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能存在的問(wèn)題:
1.地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置不統(tǒng)一,名稱定位不明,內(nèi)設(shè)部門不規(guī)范,管理體制缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。管理人員配備嚴(yán)重不足;經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)缺乏保障機(jī)制。在購(gòu)買服務(wù)上無(wú)明確穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)來(lái)源等問(wèn)題。對(duì)所有發(fā)生的業(yè)務(wù)進(jìn)行相關(guān)準(zhǔn)備,使業(yè)務(wù)系統(tǒng)符合新一年的業(yè)務(wù)要求,存在部分具體工作被固定化,不能靈活運(yùn)用系統(tǒng)的問(wèn)題。
2.地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的信息化建設(shè)水平亟待提高,信息化建設(shè)問(wèn)題已經(jīng)成為制約地市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)進(jìn)一步發(fā)展的瓶頸。信息化建設(shè)水平?jīng)Q定著統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展勢(shì)頭,系統(tǒng)平臺(tái)可以直接制約醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。如:佳木斯醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)是多年來(lái)經(jīng)過(guò)不斷升級(jí)維護(hù)系統(tǒng)運(yùn)行基本穩(wěn)定,基本能夠滿足佳木斯目前醫(yī)療保險(xiǎn)工作的需要,但是,新醫(yī)改對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展提出了新的更高的要求,要求我們的工作職能要不斷向區(qū)甚至社區(qū)延伸,實(shí)現(xiàn)百姓足不出社區(qū)就能完成繳費(fèi)和生存驗(yàn)證等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。目前的市級(jí)經(jīng)辦負(fù)擔(dān)與區(qū)、社區(qū)經(jīng)辦負(fù)擔(dān)嚴(yán)重失衡的矛盾,導(dǎo)致市級(jí)經(jīng)辦業(yè)務(wù)壓力極大,幾年來(lái)不斷增加辦公人員,也遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了業(yè)務(wù)的需求。
3.工傷保險(xiǎn)基金墊付問(wèn)題。工傷保險(xiǎn)基金支付項(xiàng)目增加,支付基數(shù)加大,基金出現(xiàn)預(yù)警。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法第四十一條規(guī)定,未參保人員因工受到事故傷害后,所發(fā)生的工傷保險(xiǎn)待遇和費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行墊付,然后由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追償。但是目前地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理來(lái)看,工傷保險(xiǎn)還缺乏必要的追償辦法和手段,還無(wú)法實(shí)現(xiàn)行之有效追償工作,這就將給工傷保險(xiǎn)基金帶來(lái)巨大的損失,后果是導(dǎo)致工傷保險(xiǎn)基金的嚴(yán)重流失。
4.辦公經(jīng)費(fèi)和人員嚴(yán)重不足。隨著參保人數(shù)的不斷增加,現(xiàn)有工作人員平均每人每天接待和處理業(yè)務(wù)在30人次以上,經(jīng)辦能力已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足繁重的工作任務(wù),尤其在服務(wù)質(zhì)量上也很難滿足服務(wù)對(duì)象的要求,且正式編制人員少,一些重要崗位又不能隨意安排公益性崗位等人員。
5.醫(yī)療基金檢查和案件查處存在困難。醫(yī)療保險(xiǎn)待遇欺詐行為還時(shí)有發(fā)生,尤其是社保醫(yī)療刷卡方面存在的濫刷、盜刷和套現(xiàn)問(wèn)題,說(shuō)明還有一定的支付管理漏洞。
二、對(duì)地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能的幾點(diǎn)思考
1.新形勢(shì)下的地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理,要樹立以參保人為中心的醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)理念,堅(jiān)持以人為本,增強(qiáng)服務(wù)意識(shí),夯實(shí)工作基礎(chǔ),提高辦事效率,努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)范化、信息化、專業(yè)化。
2.建立健全規(guī)章制度,逐步完善監(jiān)管措施。履行職能,從參保范圍、保險(xiǎn)費(fèi)用繳納、帳戶管理、保險(xiǎn)待遇、管理和監(jiān)督以及法律責(zé)任等方面進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范;加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督制定出臺(tái)專門的規(guī)章制度,逐步完善監(jiān)管措施。
3.按章辦事,依法監(jiān)管。合理設(shè)置部機(jī)構(gòu)和崗位,科學(xué)設(shè)定管理流程,規(guī)范管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),改進(jìn)信息技術(shù)手段,嚴(yán)格執(zhí)內(nèi)部控制制度,并提高應(yīng)急管理能力,設(shè)計(jì)新制度模式,管理方式防各種管理風(fēng)險(xiǎn),確保醫(yī)療保險(xiǎn)管理業(yè)務(wù)安全有序地運(yùn)轉(zhuǎn)。
4.加快推進(jìn)基礎(chǔ)工作標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)。進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程,簡(jiǎn)化程序,強(qiáng)化內(nèi)控,推廣一站式經(jīng)辦服務(wù)??偨Y(jié)部分地區(qū)開展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)ISO9000認(rèn)證情況,實(shí)施ISO9000標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用推廣工作。逐步建立藥品、診療項(xiàng)目以及參保人員利用醫(yī)療服務(wù)信息的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù),為制定醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)和辦法提供依據(jù)。規(guī)范聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)報(bào)送工作,強(qiáng)化運(yùn)行分析,提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。開展檔案工作檢查評(píng)比達(dá)標(biāo),推進(jìn)業(yè)務(wù)檔案數(shù)字化管理,全面提升醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案管理水平。
5.積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作,制定了流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移和異地就醫(yī)結(jié)算工作。完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)規(guī)程,積極做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)經(jīng)辦服務(wù)工作,指定專人、專門窗口負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦業(yè)務(wù),確保流動(dòng)就業(yè)的參保人員能夠順暢接續(xù)醫(yī)保關(guān)系。 搭建異地就醫(yī)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理平臺(tái),實(shí)現(xiàn)與省結(jié)算平臺(tái)的聯(lián)網(wǎng)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金支付分級(jí)審核制度,把住基金的“出口關(guān)”,確保了醫(yī)?;鸬陌踩?。
6.地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)加強(qiáng)醫(yī)療管理,實(shí)行“兩個(gè)定點(diǎn)”醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作,建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)工作。不斷完善了慢性病管理、異地居住管理、醫(yī)藥費(fèi)中心端報(bào)銷管理、低保人員管理等八項(xiàng)管理模式,使新系統(tǒng)更具科學(xué)、合理和人性化操作的需求。同時(shí),集中基本信息變更權(quán)限,從全局發(fā)展的角度規(guī)劃變更信息權(quán)限,使所有業(yè)務(wù)操作做到有經(jīng)辦、有復(fù)核、有審批,做到流程完整、職責(zé)明確。以引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)恪守誠(chéng)信、規(guī)范運(yùn)作,切實(shí)提高定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。積極推進(jìn)城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè),逐步擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。積極探索省內(nèi)異地居住退休人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作。
7.完善社保信息系統(tǒng)內(nèi)控機(jī)制。要強(qiáng)化醫(yī)保機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)管,規(guī)范、優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務(wù)流程,建立約束機(jī)制,為加強(qiáng)基金管理和監(jiān)督打好基礎(chǔ)。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度,對(duì)關(guān)鍵部門、環(huán)節(jié)和崗位,建立明確的責(zé)任制度,形成有效的制約機(jī)制。
8.地市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)加強(qiáng)醫(yī)療管理要加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè),提高業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力和服務(wù)水平。以建設(shè)高素質(zhì)干部隊(duì)伍和優(yōu)化經(jīng)辦資源配置為重點(diǎn),以滿足社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)范化、專業(yè)化管理的需要。建立了嚴(yán)格的目標(biāo)考核體系。制定了醫(yī)保局內(nèi)控管理制度,細(xì)化了對(duì)每位工作人員的考核辦法,規(guī)范了業(yè)務(wù)流程,強(qiáng)化了各部室之間的權(quán)力制約,形成了操作性較強(qiáng)的考核工作機(jī)制,嚴(yán)肅了工作紀(jì)律、規(guī)范約束了工作人員經(jīng)辦行為。提高工作人員解決實(shí)際問(wèn)題的能力,以滿足醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范化、專業(yè)化管理的需要。
9.堅(jiān)持醫(yī)療、工傷、生育三險(xiǎn)捆綁帶動(dòng)、統(tǒng)一繳費(fèi)的方法,繼續(xù)擴(kuò)大三險(xiǎn)的覆蓋范圍,繼續(xù)全力做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和續(xù)保工作,抓住中央和省繼續(xù)加大投入的機(jī)遇,廣泛宣傳正確引導(dǎo),逐步清除居民參保盲點(diǎn)和空白點(diǎn),全面解決遺留的地方政策性關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題,逐步將符合條件的建筑、煤礦等農(nóng)民工就業(yè)量大的企業(yè)納入醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)覆蓋范圍。
10.做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。充分利用新建成的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息化管理,網(wǎng)上登記繳費(fèi),刷卡就醫(yī)結(jié)算;加強(qiáng)醫(yī)保工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn),繼續(xù)加大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳力度;繼續(xù)調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策,不斷提高參保人群的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。
參考文獻(xiàn):
[1]科渭寧.加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的幾點(diǎn)思考[OL].中國(guó),2005(12).
[2]蔣旭.淺談地市級(jí)財(cái)險(xiǎn)公司如何走創(chuàng)新發(fā)展之路[N].中國(guó)保險(xiǎn)報(bào),2012(6).
(一)全民基本醫(yī)保制度框架全面建成,“病有所醫(yī)”邁出了關(guān)鍵性步伐。全民基本醫(yī)療保障制度是基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)和核心。經(jīng)過(guò)三年改革,以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)為主體,城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為兜底,商業(yè)健康保險(xiǎn)及其他多種形式醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的中國(guó)特色醫(yī)保制度體系初步形成,織起了世界上最大的基本醫(yī)療保障安全網(wǎng),為城鄉(xiāng)居民“病有所醫(yī)”提供了制度保障。
1、基本醫(yī)療保障制度覆蓋全體城鄉(xiāng)居民。截至2011年底,城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過(guò)13億人,比改革前增加了1.72億人,覆蓋率達(dá)到了95%以上,超過(guò)預(yù)定目標(biāo)5個(gè)百分點(diǎn)。職工醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到2.52億人,2008~2011年中央財(cái)政共安排509億元重點(diǎn)解決了近800萬(wàn)關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工的參保問(wèn)題,將領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員納入職工醫(yī)保。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保全面推開,參保人數(shù)達(dá)到2.21億人,重點(diǎn)解決了城市中“一老一小”、大學(xué)生以及流動(dòng)人口的參保問(wèn)題。新農(nóng)合參保人數(shù)達(dá)到8.32億人,增加1700萬(wàn)人。
2、基本醫(yī)療保障水平大幅提升。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)大幅提高,從2008年的每人每年80元提高到2011年的200元(2012年已提高到240元)。2009~2011年,全國(guó)各級(jí)財(cái)政共安排城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)助資金4328億元,其中中央財(cái)政1732億元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例逐步提高,分別從2008年的54%、48%均提高到2011年的70%左右。
經(jīng)過(guò)特殊大病保障水平試點(diǎn),96.4%的縣提高了農(nóng)村兒童白血病和先天性心臟病患者保障水平,困難家庭患兒看病費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比例從2008年的40%提高到70%~90%,近3萬(wàn)名患兒從中受益。2011年又將終末期腎病、重性精神疾病等6類重大疾病納入試點(diǎn)范圍,超過(guò)20萬(wàn)患者獲得補(bǔ)償,實(shí)際補(bǔ)償比例均接近65%。
3、基本醫(yī)療保障管理服務(wù)不斷創(chuàng)新。一是推進(jìn)即時(shí)結(jié)算。推廣就醫(yī)“一卡通”,發(fā)放社會(huì)保障卡1.99億張。職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)普遍實(shí)現(xiàn)了醫(yī)藥費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。18個(gè)省份城鎮(zhèn)基本醫(yī)保實(shí)行了省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。二是推進(jìn)支付方式改革。各地普遍開展按病種、按人頭和總額預(yù)付等支付制度改革,不斷強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。三是著力提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次。四是推進(jìn)基本醫(yī)保制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。全國(guó)5個(gè)省級(jí)區(qū)域、41個(gè)地市、162個(gè)縣(市、區(qū))開展了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化探索。
4、醫(yī)療救助制度進(jìn)一步健全。改革以來(lái),擴(kuò)大了醫(yī)療救助的覆蓋人群,開始將低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人等特殊困難群體納入保障范圍。2011年全國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助總?cè)舜芜_(dá)8887萬(wàn),與2008年相比增長(zhǎng)54%;救助資金支出186.6億元,增長(zhǎng)158%。2009~2011年,全國(guó)各級(jí)財(cái)政共安排醫(yī)療救助資金376億元,其中中央財(cái)政約254億元。同時(shí),推動(dòng)醫(yī)療救助與慈善事業(yè)建立有效銜接機(jī)制。
(二)國(guó)家基本藥物制度初步建立,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)軌到新的運(yùn)行機(jī)制。
1、基本藥物零差率銷售實(shí)現(xiàn)全覆蓋。2009年8月,國(guó)家了《國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》,遴選確定了307種基本藥物。各地根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際和群眾用藥習(xí)慣,又增補(bǔ)了部分品種,平均增加210種,基本滿足了群眾的基層用藥需求。為有效遏制基層藥價(jià)虛高現(xiàn)象,建立了新的基本藥物采購(gòu)機(jī)制,按照新辦法實(shí)施招標(biāo)采購(gòu)和取消藥品加成,基本藥物價(jià)格比制度實(shí)施前平均降幅30%左右。為確?;舅幬镔|(zhì)量安全,實(shí)施了基本藥物全品種覆蓋抽驗(yàn)和電子監(jiān)管,對(duì)所有中標(biāo)企業(yè)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控,藥品質(zhì)量安全保障得到明顯提高。2011年7月底基本藥物零差率銷售在政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)全面覆蓋,提前實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。
2、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立了五大運(yùn)行機(jī)制。一是建立起公益性的管理體制。明確政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為公益性事業(yè)單位,基本實(shí)現(xiàn)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)有一家政府辦衛(wèi)生院,主要職責(zé)是為群眾提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置由財(cái)政予以保障,人員和運(yùn)行經(jīng)費(fèi)多渠道保障。為充實(shí)和穩(wěn)定基層人才隊(duì)伍,普遍開展人員核編定崗工作,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按農(nóng)業(yè)戶籍人口1‰左右核定,城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也相應(yīng)制定了編制。截至2011年底,全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員核編總數(shù)達(dá)到了150多萬(wàn),比改革前增加了63萬(wàn)多。二是建立起競(jìng)爭(zhēng)性的用人機(jī)制。推進(jìn)人事制度改革,破除身份界限,實(shí)施“按需設(shè)崗、按崗聘用、競(jìng)聘上崗、合同管理”的崗位管理制度,逐步建立“能上能下、能進(jìn)能出”的用人新機(jī)制。截至2011年底,安置落聘人員71655人,清理清退不符合條件人員47994人。三是建立起激勵(lì)性的分配機(jī)制。確立了以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果以及居民滿意度為核心的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考核機(jī)制,考核結(jié)果與經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助掛鉤,與個(gè)人收入掛鉤。四是建立起規(guī)范性的藥品采購(gòu)機(jī)制。2010年11月,國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制的指導(dǎo)意見》,推出了招產(chǎn)企業(yè)、招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)控等六方面創(chuàng)新舉措。五是建立起長(zhǎng)效性的補(bǔ)償機(jī)制。將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入明確為依靠財(cái)政投入和醫(yī)療服務(wù)收入兩個(gè)渠道,對(duì)經(jīng)常性收支差額部分由政府按照“核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助”的辦法足額補(bǔ)助。據(jù)10個(gè)省調(diào)查數(shù)據(jù),改革后財(cái)政和醫(yī)保對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入的補(bǔ)償比例平均達(dá)到72%,比改革前提高了22個(gè)百分點(diǎn)。
【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)化;統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn);公平性
城鎮(zhèn)化的發(fā)展使得越來(lái)越多的農(nóng)村居民流向城市,加快了城鄉(xiāng)居民的互相融合。河北省自2003年實(shí)施城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略以來(lái),不斷深化城鎮(zhèn)化體制機(jī)制改革,城鎮(zhèn)化水平持續(xù)提高,城鎮(zhèn)人口不斷增加。2003~2015年,全省城鎮(zhèn)常住人口從2268萬(wàn)增加到3811.2萬(wàn),城鎮(zhèn)化率從33.51%提升到51.33%,年均提高1.5個(gè)百分點(diǎn),高于全國(guó)同期年均1.3的增長(zhǎng)幅度。每年新增1000多萬(wàn)的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口,給基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度帶來(lái)一定的沖擊。要想繼續(xù)加快城鎮(zhèn)化速度,就要推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化。解決農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題,統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是城鄉(xiāng)可持續(xù)發(fā)展的有力保證。
一、河北省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展歷程
1.河北省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)期間,我國(guó)設(shè)立了勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,但是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng),造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi),原先的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)不適應(yīng)新的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)。1998年12月14日《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》頒布,我國(guó)統(tǒng)賬結(jié)合的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國(guó)大規(guī)模興起。河北省政府也積極落實(shí)國(guó)務(wù)院的政策,于1999年5月頒布并實(shí)施《河北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃》,至此河北省開始建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn),所承保的對(duì)象主要為在城鎮(zhèn)工作的居民。2.河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療。建國(guó)以后,一些區(qū)域推行了農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度,但只限定在局部地區(qū)。2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在部分省市開展試點(diǎn),根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳等多部門的意見通知,結(jié)合河北農(nóng)村的實(shí)際情況,2003年7月河北省人民政府《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》(冀政辦[2003]19號(hào)),提出了河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的指導(dǎo)思想和目標(biāo)、遵循原則、組織管理、籌資標(biāo)準(zhǔn)、資金管理、監(jiān)督管理等實(shí)施細(xì)則。2015年河北省新農(nóng)合參保農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)部分達(dá)到110元,各地區(qū)新農(nóng)合的參合率接近98%,基本上農(nóng)村人人都能獲得新農(nóng)合的保障。在新農(nóng)合的基礎(chǔ)上,河北省又建立了大病醫(yī)療保險(xiǎn),進(jìn)一步提升農(nóng)民的風(fēng)險(xiǎn)保障程度。3.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以減輕城鎮(zhèn)職工和農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),但很長(zhǎng)時(shí)間城鎮(zhèn)居民尤其是無(wú)業(yè)的居民沒有被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之中。為了讓所有的居民都能獲得醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)的福利,2007年7月國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》,從此我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)入了快速發(fā)展階段。2007年開始,河北省也在陸續(xù)開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)并逐步擴(kuò)大參保范圍。2015年河北省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到380元,處于制度盲區(qū)的非從業(yè)居民獲得了醫(yī)療保險(xiǎn)的保障。4.整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。2016年1月3日國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》,提出將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度進(jìn)行整合,建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有助于推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn),促進(jìn)社會(huì)公平正義,對(duì)促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展,加快城鎮(zhèn)化進(jìn)程具有重要的意義。河北省早在2014年9月就在邢臺(tái)威縣啟動(dòng)了由人社部牽頭組織的整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度試點(diǎn)工作,并在其他城市推廣。2016年5月河北省政府出臺(tái)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》,要求在全省范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2017年1月1日起執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,在醫(yī)療結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、異地報(bào)銷等六個(gè)方面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理。至此,河北省已經(jīng)將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、農(nóng)村居民納入了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,并著手促進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的統(tǒng)籌發(fā)展。雖然社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本上達(dá)到了全覆蓋,但是仍然存在著城鄉(xiāng)二元化問(wèn)題,不利于社會(huì)公共服務(wù)的發(fā)展,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)還存在著一定差距,實(shí)現(xiàn)真正意義上的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍需不斷探索。
二、城鎮(zhèn)化進(jìn)程中河北省推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展中遇到的問(wèn)題
1.城鎮(zhèn)化速度的加快,使得城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度推行有壓力。城鎮(zhèn)化與社會(huì)保障制度是相輔相成的關(guān)系,基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的速度跟不上城鎮(zhèn)化的進(jìn)程,就會(huì)使統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)變得愈發(fā)困難。到2020年,河北省常住人口城鎮(zhèn)化率要達(dá)到60%的目標(biāo),將有1000多萬(wàn)農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口和其他常住人口涌進(jìn)城市,無(wú)疑給變革中的醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)巨大壓力。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)程中涉及參保人員的身份資格、繳費(fèi)年限、賬戶資金、待遇標(biāo)準(zhǔn)等一系列復(fù)雜問(wèn)題,尤其是面臨大量城鎮(zhèn)化進(jìn)程中出現(xiàn)的流動(dòng)人口時(shí),城鄉(xiāng)戶籍差異、城鄉(xiāng)承保水平差距等都會(huì)阻礙城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)程。2.管理機(jī)構(gòu)重疊,人社部門和衛(wèi)生部門權(quán)責(zé)界限不明晰。河北省現(xiàn)行的三大主要醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理機(jī)構(gòu)存在重疊的現(xiàn)象,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)都由各市區(qū)縣的勞動(dòng)保障行政部門管理,而新農(nóng)合則由各地的衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)管理。不同的部門在進(jìn)行管理時(shí)必然會(huì)存在交叉,當(dāng)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合整合在一起時(shí),就會(huì)面臨多部門管理、權(quán)責(zé)不明晰的問(wèn)題。雖然省政府要求由各地人社部門負(fù)責(zé)制定管理辦法,但是在實(shí)際貫徹執(zhí)行的過(guò)程中還是會(huì)出現(xiàn)部門交叉管理、資源浪費(fèi)的問(wèn)題。另外,不同管理制度下的資金統(tǒng)籌層次、償付標(biāo)準(zhǔn)、參保對(duì)象等標(biāo)準(zhǔn)都會(huì)給政策實(shí)施帶來(lái)一定困難。3.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不完善,醫(yī)療整體實(shí)力需提升。河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作人員、醫(yī)療儀器設(shè)備等數(shù)量每年都在增長(zhǎng),公眾對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也不斷增加。河北省目前的醫(yī)療資源滿足不了公眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量的要求,看病難、看病貴的問(wèn)題依然存在。據(jù)估計(jì),2015年末河北省常住人口達(dá)到7400多萬(wàn),龐大的人口與有限的醫(yī)療資源不相符。河北省毗鄰京津,長(zhǎng)期受虹吸效應(yīng)影響,省內(nèi)醫(yī)療資源數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量和京津都有一定差距。據(jù)統(tǒng)計(jì),每天有超過(guò)15萬(wàn)人的患者在北京就醫(yī),這說(shuō)明河北省的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足、配置不合理等問(wèn)題突出,基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件差,醫(yī)療??坪吞厣珒?yōu)勢(shì)不明顯,整體醫(yī)療服務(wù)水平有待提高。4.公共醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡,城鄉(xiāng)差距依然存在。由于多年來(lái)城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu),農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療服務(wù)水平遠(yuǎn)不如城市。大量的優(yōu)秀人才、技術(shù)性人才都涌入城市,許多鄉(xiāng)村醫(yī)院無(wú)人問(wèn)津??h級(jí)醫(yī)院尤其是市級(jí)醫(yī)院人滿為患,每天大量患者來(lái)進(jìn)行診治,與鄉(xiāng)村醫(yī)院患者寥寥無(wú)幾的現(xiàn)象形成鮮明對(duì)比。歸根結(jié)底還是因?yàn)猷l(xiāng)村醫(yī)院人才缺乏,設(shè)備不足,醫(yī)療水平差。城鎮(zhèn)化進(jìn)程不斷加快,城鎮(zhèn)人口越來(lái)越多,愈發(fā)加劇了城鄉(xiāng)醫(yī)療公共衛(wèi)生資源的不均衡,使得城鄉(xiāng)就醫(yī)差距難以消除,農(nóng)民看病難的問(wèn)題還沒有得到解決。5.城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)公開性缺失,制度銜接與整合效率低。在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)程中涉及不同部門,而管理部門相互之間既有重疊的部分,也有使用信息系統(tǒng)不一致的地方。人社部和衛(wèi)生部的參保居民信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源、統(tǒng)計(jì)方法、參保水平等都不一樣,繁雜多樣的信息管理給城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化帶來(lái)了很大的不便,導(dǎo)致部門之間糾紛不斷,效率不高。要加快消除原新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)之間的信息不對(duì)稱問(wèn)題,否則會(huì)阻礙城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌進(jìn)程。
三、城鎮(zhèn)化進(jìn)程中加快河北省實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議
1.醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌中,各種社會(huì)資源配套要有整體規(guī)劃。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)絕不是制度上把城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合簡(jiǎn)單合并,醫(yī)保制度體現(xiàn)的是整個(gè)社會(huì)的服務(wù)能力和管理能力。河北省城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的整合工作要順利開展,必須要有經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度、產(chǎn)業(yè)支持、戶籍制度、城鎮(zhèn)就業(yè)人口增加、農(nóng)民工子女入學(xué)等各方面的保證。當(dāng)務(wù)之急是在加快城鎮(zhèn)化建設(shè)的同時(shí)還要注重發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì),做到城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展,緩解城市人口的醫(yī)療、就業(yè)等壓力。城鄉(xiāng)戶籍制度的改革要早日出臺(tái)切合實(shí)際的政策,著力解決城鎮(zhèn)化進(jìn)程中人口的社會(huì)保障安排,從整體上有一個(gè)科學(xué)、合理的規(guī)劃,才能使得城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)早日實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌。2.精簡(jiǎn)機(jī)構(gòu),劃分各部門職責(zé)。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌必然涉及到不同部門的整合,各部門的管理制度、管理權(quán)限的變化可能會(huì)引起部門利益的沖突,在劃分各部門職責(zé)時(shí)要妥善解決好權(quán)利和效率的問(wèn)題。城鎮(zhèn)化的必然結(jié)果是更多的農(nóng)民變?yōu)槭忻瘢谶@個(gè)過(guò)程中城鎮(zhèn)的醫(yī)療保險(xiǎn)參保率會(huì)上升,而城鎮(zhèn)職工和居民的醫(yī)療保險(xiǎn)都是由各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門管理的,所以目前無(wú)論是從對(duì)參保人員的管理、保費(fèi)的籌集還是保險(xiǎn)基金的使用效率等角度考慮,人社部門的經(jīng)驗(yàn)都比較豐富。要循序漸進(jìn)地進(jìn)行部門之間工作的交接,人社部門統(tǒng)一管理后將在異地就醫(yī)報(bào)銷、籌資水平、提高醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)确矫姘l(fā)揮積極作用。3.加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的供給側(cè)改革,滿足省內(nèi)就醫(yī)需求。眾多人口選擇去北京、天津等大城市就醫(yī),反映出河北省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系相關(guān)配套設(shè)施和省內(nèi)居民就醫(yī)需求不相符,必須從醫(yī)療供給端進(jìn)行改革。河北省在地理區(qū)位上有一定優(yōu)勢(shì),在京津冀協(xié)同發(fā)展中,可以采取和京津的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展合作辦醫(yī)、遠(yuǎn)程會(huì)診、醫(yī)療人才交換培養(yǎng)等多種方式,以優(yōu)化河北省的醫(yī)療資源質(zhì)量。加大醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的投入,重視技術(shù)、設(shè)備、人才、制藥等方面的水平提升,實(shí)現(xiàn)省內(nèi)高質(zhì)量就醫(yī)。4.公共醫(yī)療衛(wèi)生資源向農(nóng)村傾斜,促進(jìn)公平就醫(yī)。在城鎮(zhèn)化發(fā)展的同時(shí)不能忽略農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,只有農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展,農(nóng)民實(shí)現(xiàn)增收才能推進(jìn)城鎮(zhèn)化進(jìn)程,才能保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合。政府從政策調(diào)整、產(chǎn)業(yè)建設(shè)等方面都要向農(nóng)村傾斜,建立更好的城鄉(xiāng)就醫(yī)通道,實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源共享。一方面要對(duì)基層現(xiàn)有醫(yī)療工作人員進(jìn)行定期培訓(xùn),提升農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員素質(zhì),適當(dāng)提高鄉(xiāng)村義務(wù)人員薪資待遇,留住人才;另一方面要加大農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的建設(shè),對(duì)原有醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改,改善就醫(yī)環(huán)境,提供大型醫(yī)療設(shè)施配置,逐步縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距,緩解城鎮(zhèn)醫(yī)院的診療壓力,促進(jìn)公平就醫(yī)。5.加快城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)體系建設(shè),實(shí)現(xiàn)信息資源融合共享。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化,城鄉(xiāng)居民參保信息資源一體化勢(shì)在必行。整合后的醫(yī)療保險(xiǎn)制度由人社部門管理,所以人社部門要牽頭建設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)體系,將原來(lái)碎片化、多標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)信息按照相同的統(tǒng)計(jì)口徑進(jìn)行整合,多部門在進(jìn)行數(shù)據(jù)共享時(shí)要齊心合力,避免出現(xiàn)重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷,早日讓新建成的醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)體系受惠于民,讓制度運(yùn)行更透明。在將不同部門信息進(jìn)行融合時(shí),還要注意完善新系統(tǒng)的功能,融入大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等技術(shù),提高制度銜接的效率。
參考文獻(xiàn)
[1]王爭(zhēng)亞,白海琦.城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化構(gòu)想——以河北省為例[J].經(jīng)濟(jì)與管理,2013,(4).
[2].城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化面臨的問(wèn)題及對(duì)策[J].企業(yè)改革與管理,2015,(11).
[3]趙冬梅.城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化發(fā)展現(xiàn)狀及問(wèn)題研究[J].吉林工商學(xué)院學(xué)報(bào),2015,(4).
[4]成呈.我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化路徑分析[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè),2013,(7).
1.德國(guó)。德國(guó)是世界上第一個(gè)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。目前,德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算,門診采用總額預(yù)算下的點(diǎn)數(shù)法,本質(zhì)上屬于總額預(yù)算下的按項(xiàng)目付費(fèi)的一種特殊形式。點(diǎn)數(shù)實(shí)際上是采用相對(duì)價(jià)值的概念確定的一種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),每個(gè)門診服務(wù)項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)由聯(lián)邦醫(yī)?;饏f(xié)會(huì)與醫(yī)師協(xié)會(huì)協(xié)商談判確定。目前采取總額預(yù)算下的混合支付辦法,包括按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和特殊服務(wù)項(xiàng)目定額付費(fèi)三種方式。住院費(fèi)用采取按床日付費(fèi)制度,1995年后實(shí)行總額預(yù)算下的多種支付方式的組合。對(duì)藥品費(fèi)用的結(jié)算,按藥品目錄和藥品參考價(jià),實(shí)行總額預(yù)算的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)辦法,超出15%的醫(yī)師必須接受專門審核并負(fù)賠償責(zé)任,超出25%的醫(yī)師將自動(dòng)承擔(dān)賠償責(zé)任,甚至被取消醫(yī)保醫(yī)師資格。仔細(xì)研究德國(guó)的辦法,給我們的啟示是,每種支付方式都有優(yōu)缺點(diǎn),關(guān)鍵是針對(duì)不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目尋求相適應(yīng)的支付方式,實(shí)現(xiàn)多元化組合,并根據(jù)實(shí)際不斷調(diào)整完善,不斷提高醫(yī)療資源利用效率。
2.美國(guó)。目前,美國(guó)流行按疾病類型來(lái)預(yù)付費(fèi)用,即DRGs方式,是將國(guó)際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-9)中所列的疾病診斷名稱分成467組,利用醫(yī)院費(fèi)用資料,算出每組疾病的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用,將此標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用預(yù)先支付給醫(yī)院。這一體系為467診斷相關(guān)組設(shè)立城市醫(yī)院與農(nóng)村醫(yī)院兩個(gè)不同的預(yù)付率。如果醫(yī)院的成本高于政府支付的固定費(fèi)率,醫(yī)院則營(yíng)利,否則就虧損。為此,各醫(yī)院采取各種措施防止虧損,如加強(qiáng)內(nèi)部會(huì)計(jì)預(yù)算管理,提高醫(yī)護(hù)人員費(fèi)用意識(shí),促使醫(yī)生采用更具成本效益的診療模式等。美國(guó)模式的啟示是,該模式與其國(guó)體、政體及文化相關(guān),導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下,還伴隨著許多人沒有醫(yī)療保險(xiǎn),應(yīng)汲取其教訓(xùn)。
二、主要付費(fèi)方式簡(jiǎn)介
1.按項(xiàng)目結(jié)算。是一種最古老的醫(yī)療費(fèi)用支付方式,被普遍使用。指病人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí),按服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格計(jì)算費(fèi)用,然后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向病人或醫(yī)院提供費(fèi)用補(bǔ)償。按項(xiàng)目付費(fèi)下,所償付的費(fèi)用數(shù)額取決于各服務(wù)項(xiàng)目的單價(jià)及實(shí)際服務(wù)量。其優(yōu)點(diǎn)是符合市場(chǎng)常規(guī),操作直觀,易于理解和掌握;能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性,有利于醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步;鼓勵(lì)提供全面優(yōu)質(zhì)服務(wù),容易令參保人員滿意;經(jīng)辦機(jī)構(gòu)易于獲得大量醫(yī)療和管理信息。缺點(diǎn)是容易刺激過(guò)度醫(yī)療和大型檢查,費(fèi)用難以控制;需要進(jìn)行逐項(xiàng)審核,工作量大。管理重點(diǎn)是嚴(yán)格管理,放大扣款。
2.按病種結(jié)算。指將疾病診斷作為確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)識(shí),把醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)每個(gè)病人提供的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程作為一個(gè)產(chǎn)出,對(duì)疾病診斷下的整體產(chǎn)出確定一個(gè)統(tǒng)一的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。適用于診斷簡(jiǎn)單明了的疾病種類。優(yōu)點(diǎn)是鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,提高診療水平;促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)成本核算;促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。缺點(diǎn)在于管理難度大、成本高;容易造成誘導(dǎo)住院、分解住院、推諉重癥病人及診斷升級(jí)。
3.按人頭結(jié)算。指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生協(xié)商并簽訂合同,按照在一定時(shí)期內(nèi)確定的額度及其服務(wù)的參保人員數(shù)量支付費(fèi)用,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生負(fù)責(zé)向服務(wù)人群提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。適用于基層衛(wèi)生社區(qū)健全和服務(wù)對(duì)象明確的地區(qū)。優(yōu)點(diǎn)是可刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)降低成本擴(kuò)大收益,促進(jìn)疾病預(yù)防;定額支付、基金安全有保障、操作簡(jiǎn)單、易于管理。缺點(diǎn)是容易造成推諉病人、服務(wù)不足、服務(wù)質(zhì)量下降。因此,必須引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,允許參保人員定期重選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)減少負(fù)面影響。
4.總額預(yù)付。指由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單方面或通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商,來(lái)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的總額預(yù)算,醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù),并相對(duì)自主地確定預(yù)算款的使用。這種付費(fèi)方式需要醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)量有高度的控制權(quán)。優(yōu)點(diǎn)是基金支付可控,防止基金風(fēng)險(xiǎn),并可避免其他付費(fèi)方式存在的弊端。缺點(diǎn)是要求管理者要有高超的管理藝術(shù),可能誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理減少醫(yī)療服務(wù),弱化市場(chǎng)作用,影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率。短期內(nèi),醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)限制收治病人及控制成本,但從長(zhǎng)期看,醫(yī)療機(jī)構(gòu)又會(huì)有所收斂,以期獲得下一年度的預(yù)付額度。
5.按服務(wù)單元結(jié)算。指將醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一系列醫(yī)療服務(wù)按一個(gè)特定的參數(shù)劃分為若干服務(wù)單元,如一個(gè)門診人次、一個(gè)住院人次或一個(gè)住院床日等,然后根據(jù)預(yù)算額度參考往年資料和其他影響因素,確定每一個(gè)服務(wù)單元的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn),按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)單元數(shù)量進(jìn)行付費(fèi)。該辦法往往用于門診定額付費(fèi)和住院定額付費(fèi)。6.包干使用。指按照預(yù)算額度確定參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn),在規(guī)定時(shí)間按照簽約人數(shù)一次性支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保個(gè)人,定額包干使用。
7.其他付費(fèi)方式。如DRGs付費(fèi)等。
三、總額控制下的費(fèi)用結(jié)算
1.建立基金預(yù)算管理制度。完善醫(yī)?;鹗罩ьA(yù)算管理制度,在編制醫(yī)保收入預(yù)算的基礎(chǔ)上強(qiáng)化支出預(yù)算,并將基金預(yù)算管理和費(fèi)用結(jié)算管理相結(jié)合。
2.合理確定定額指標(biāo)。要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則,以醫(yī)保年度基金預(yù)算為基礎(chǔ),在扣除一次性預(yù)繳、異地就醫(yī)、離休人員和定點(diǎn)零售藥店等費(fèi)用,并綜合考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)的情況下,統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、GDP增速等因素,確定醫(yī)?;鹬Ц兜哪甓瓤傤~控制目標(biāo)。
3.細(xì)化分解總額控制指標(biāo)。以近三年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)情況和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況為基礎(chǔ),將年度總額控制目標(biāo)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、類別、服務(wù)范圍、有效服務(wù)量以及承擔(dān)的首診、轉(zhuǎn)診任務(wù)等因素,并區(qū)分門診、住院等費(fèi)用細(xì)化落實(shí)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。指標(biāo)要向基層傾斜,以適應(yīng)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和基層與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的建立,支持合理有序就醫(yī)格局的形成。
4.費(fèi)用撥付、結(jié)算與指標(biāo)調(diào)整。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將總額控制指標(biāo)與具體付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合,預(yù)留10%左右的質(zhì)量保證金和適當(dāng)年終清算調(diào)劑金后,將總額控制指標(biāo)分解到每個(gè)月份,按照服務(wù)協(xié)議約定按時(shí)足額結(jié)算,確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)正常運(yùn)行。對(duì)未超過(guò)總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時(shí)足額撥付;超過(guò)總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用,可暫緩撥付,到年終清算時(shí)再審核撥付。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按總額控制指標(biāo)設(shè)定資金,按協(xié)議約定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付,以緩解其資金運(yùn)轉(zhuǎn)壓力。對(duì)在改革過(guò)程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效工作量或費(fèi)用構(gòu)成等發(fā)生較大變動(dòng)的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際,在年中對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整,做到科學(xué)管理。
5.注重溝通與協(xié)商。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要遵循公開透明的原則,制定實(shí)施總額控制的程序和方法,并向社會(huì)公開。要建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有效溝通協(xié)商的機(jī)制,在分解總額控制目標(biāo)時(shí),應(yīng)廣泛征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員代表的意見。
6.建立激勵(lì)約束機(jī)制。按照“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”的原則,合理確定醫(yī)保基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于結(jié)余資金與超支費(fèi)用的分擔(dān)比例,以充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性。建立費(fèi)用超支主要由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分擔(dān),結(jié)余資金主要用于合理獎(jiǎng)勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)制。對(duì)超過(guò)總額的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)分析原因,有針對(duì)性地提出整改意見,促其改進(jìn)管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可視基金預(yù)算執(zhí)行情況,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理超支部分給予補(bǔ)償。
7.推進(jìn)付費(fèi)方式改革。要在全面開展總額控制的同時(shí),繼續(xù)探索完善按人頭、按病種等付費(fèi)方式,不斷提高付費(fèi)方式的科學(xué)性,提高基金績(jī)效和管理效率。
四、當(dāng)前形勢(shì)下的定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管
(一)建立完善管理機(jī)制
1.細(xì)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,突出協(xié)議的效能。要將總額控制管理內(nèi)容納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,并根據(jù)總額控制管理要求調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容。要針對(duì)總額控制后可能出現(xiàn)的情況,逐步將次均費(fèi)用、復(fù)診率、住院率、人次人頭比、參保人員負(fù)擔(dān)水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、大型檢查陽(yáng)性率、抗生素使用比例、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等,納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系,并加強(qiáng)管理。
2.建立有效查房制度。要配備專業(yè)技術(shù)人員組成稽查小組,定期、不定期進(jìn)行稽查,節(jié)假日?qǐng)?jiān)持稽查?;闀r(shí)要做到“三看”“五問(wèn)”“三對(duì)照”?!叭础奔纯床T、看證件、看病歷,“五問(wèn)”即問(wèn)姓名、問(wèn)年齡、問(wèn)單位、問(wèn)病情、問(wèn)醫(yī)療服務(wù),“三對(duì)照”即對(duì)照病歷、對(duì)照年齡、對(duì)照性別?;榻Y(jié)束后還要寫出稽查報(bào)告,作為對(duì)“兩定”進(jìn)行處理的依據(jù),也作為年終考核的重要依據(jù)。
3.建立定點(diǎn)醫(yī)院分級(jí)管理制度。對(duì)違規(guī)少、配合好的醫(yī)院,提高預(yù)付資金比例和標(biāo)準(zhǔn),解決醫(yī)院周圍資金問(wèn)題,還可減少病歷抽審數(shù)量,簡(jiǎn)化費(fèi)用審核程序。
4.建立定點(diǎn)醫(yī)院退出制度。對(duì)反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)或騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的定點(diǎn)醫(yī)院,根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定,可取消其定點(diǎn)資格,若干年內(nèi)不得重新申請(qǐng),情節(jié)嚴(yán)重的,移交司法部門處理。
5.建立醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)。在日常管理中遇到重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題要多向?qū)<艺?qǐng)教,提高管理的科學(xué)性,避免與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生沖突。6.建立藥品和項(xiàng)目的最高限價(jià)制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為“第三方付費(fèi)”的主體,要發(fā)揮好制約監(jiān)督作用,可對(duì)臨床常用藥品及高價(jià)值醫(yī)用材料進(jìn)行最高限價(jià),有效控制高回扣藥品的使用。如南陽(yáng)對(duì)30多種常用藥品實(shí)行最高限價(jià),奧扎格雷價(jià)格為14.7~58元不等,限使用28元以下的;生脈針價(jià)格區(qū)間3.5~50元,限使用15元以下的;還對(duì)50多種醫(yī)用材料進(jìn)行限價(jià)。7.建立集團(tuán)購(gòu)買及談判制度。利用集團(tuán)購(gòu)買的優(yōu)勢(shì),指定透析和腎移植病人的門診治療由一家定點(diǎn)醫(yī)院治療,價(jià)格馬上大幅下降。公務(wù)員健康體檢通過(guò)團(tuán)購(gòu)談判,500元的常規(guī)體檢價(jià)格降為150元。
(二)明確醫(yī)療監(jiān)管重點(diǎn)
1.嚴(yán)格部門入院標(biāo)準(zhǔn)。按照國(guó)家衛(wèi)生部門制定的出入院標(biāo)準(zhǔn),收治參保人員,嚴(yán)格執(zhí)行“首院、首科、首診”負(fù)責(zé)制,嚴(yán)禁推諉病人,違規(guī)者視情節(jié)核減住院人次。
2.合理計(jì)算住院人次。住院24小時(shí)以內(nèi)者,不計(jì)入住院人次;醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到起付線者,不計(jì)入住院人次,若發(fā)生搶救費(fèi)用,按急診搶救報(bào)銷;跨年度住院者,按1/2住院人次計(jì)算。
3.嚴(yán)禁虛假住院、掛床住院和分解住院。虛假住院是指掛參保人員姓名,虛構(gòu)偽造醫(yī)療文書的行為。分解住院是指人為將應(yīng)一次連續(xù)住院治療過(guò)程分解成兩次或多次的行為。掛床住院是指住院病人不在院且無(wú)合理原因。
4.嚴(yán)禁串換上傳。串換上傳是指信息系統(tǒng)上傳的藥品或診療項(xiàng)目與實(shí)際不符的行為。違規(guī)者給予2~5倍罰款。5.嚴(yán)禁誘導(dǎo)住院。誘導(dǎo)住院是指擅自減少統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員住院的行為。違規(guī)者視情節(jié)核減住院人次。
6.嚴(yán)格限制外購(gòu)藥。必需外購(gòu)藥品的,應(yīng)經(jīng)審批;符合程序的外購(gòu)藥品由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付,納入該院統(tǒng)籌應(yīng)支付總額。
7.嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。轉(zhuǎn)診率不得超過(guò)正常就診人次數(shù)的比率,被醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)認(rèn)定為違規(guī)轉(zhuǎn)院者,按規(guī)定核減年度住院人次,或按年度最高支付限額拒付。
8.充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的作用。要學(xué)會(huì)利用先進(jìn)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng),實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療動(dòng)態(tài),及時(shí)對(duì)重要指標(biāo)進(jìn)行縱向、橫向統(tǒng)計(jì)分析,做到精確管理,并對(duì)領(lǐng)導(dǎo)決策提供科學(xué)依據(jù)。
9.進(jìn)行滿意度調(diào)查。經(jīng)常性對(duì)病人進(jìn)行醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量調(diào)查,掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。付費(fèi)方式改革不得犧牲群眾利益,改革的目的是為了維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。調(diào)查結(jié)果作為年度考核的重要依據(jù)之一。
(三)注意用具體數(shù)據(jù)進(jìn)行管理要每月統(tǒng)計(jì)各醫(yī)院各科室醫(yī)療費(fèi)用情況,還要了解全國(guó)全省的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。對(duì)各醫(yī)院進(jìn)行縱向比較,對(duì)同級(jí)同類醫(yī)院進(jìn)行橫向比較,從比較中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,從而指導(dǎo)管理和協(xié)商談判。根據(jù)醫(yī)院人均費(fèi)用執(zhí)行情況和不同醫(yī)院相同科室人均醫(yī)療費(fèi)的對(duì)比分析,確定病歷送審要求。對(duì)管理好的醫(yī)院實(shí)行病歷免審、少審,并減少查房次數(shù)。對(duì)管理差的醫(yī)院以及人均費(fèi)用偏高的科室實(shí)行病歷全審、嚴(yán)審,并加大查房力度和密度。全年平衡結(jié)算后,對(duì)管理好、不超過(guò)協(xié)議定額及人均費(fèi)用顯著下降的醫(yī)院,在進(jìn)行年度考核和返還質(zhì)量保證金時(shí)予以傾斜,并實(shí)行總額預(yù)付,幫助醫(yī)院解決資金周轉(zhuǎn)問(wèn)題。在日常管理中,對(duì)定額指標(biāo)超標(biāo)高出定額的醫(yī)院及時(shí)通報(bào)提醒;對(duì)連續(xù)居高不下的醫(yī)院,召集院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)、醫(yī)保辦主任和各科室主任參加專門座談會(huì),向其通報(bào)全國(guó)人均、本地同級(jí)或高一級(jí)別醫(yī)院的縱向、橫向比較,幫助他們找原因、定措施。通過(guò)座談交流,使他們認(rèn)識(shí)到自身的差距和存在的問(wèn)題,及時(shí)整改,確保定額目標(biāo)的落實(shí)。
(四)善于用法律法規(guī)進(jìn)行管理要熟練運(yùn)用《社會(huì)保險(xiǎn)》等法律法規(guī)進(jìn)行管理,有法必依,執(zhí)法必嚴(yán),讓違法違規(guī)行為受到應(yīng)有的處罰。還要學(xué)會(huì)運(yùn)用衛(wèi)生部門的行業(yè)規(guī)范來(lái)進(jìn)行監(jiān)管。例如《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)》規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用冠狀動(dòng)脈支架總數(shù)的20%,冠心病介入治療患者植入支架數(shù)超過(guò)3個(gè),須經(jīng)本機(jī)構(gòu)心臟外科醫(yī)師會(huì)診同意后方可實(shí)施。我們經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完全可以以此為依據(jù)進(jìn)行病歷審核,要求醫(yī)院予以落實(shí),從而保障患者利益和基金合理使用。
五、管理成效
1.醫(yī)院踴躍參加改革試點(diǎn)。新的付費(fèi)方式辦法出臺(tái)后,因后付制改為預(yù)付制解決了醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難的問(wèn)題,也充分尊重醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng),引導(dǎo)收入與服務(wù)掛鉤,同時(shí)從根本上解決了按項(xiàng)目付費(fèi)刺激醫(yī)療費(fèi)用快速上漲問(wèn)題。以治好病和患者的滿意度為主要考核體系建立的獎(jiǎng)懲機(jī)制得到定點(diǎn)醫(yī)院的支持,南陽(yáng)市九家三級(jí)醫(yī)院和部分二級(jí)醫(yī)院與醫(yī)保中心簽訂了“定額預(yù)付管理協(xié)議”。
2.調(diào)動(dòng)了醫(yī)院自我管理的積極性。參加支付方式試點(diǎn)改革的醫(yī)院都在積極制定切合本院實(shí)際的管理辦法,對(duì)實(shí)施預(yù)付制后可能對(duì)參保人員減少服務(wù)而出現(xiàn)紕漏從制度上做出預(yù)防,對(duì)醫(yī)務(wù)人員減少的個(gè)人收入從制度上給予獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)償,此舉調(diào)動(dòng)了大部分醫(yī)務(wù)人員以人為本、合理治療的積極性。上年度九家試點(diǎn)醫(yī)院人均費(fèi)用控制在6708元,較去年同期6675元僅增長(zhǎng)了0.5%,較好地抑制了醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的勢(shì)頭。
一、不忘初心,堅(jiān)定方向
22年前,傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度已然垂老、舉步維艱:一方面,企業(yè)與財(cái)政資金保障“壓力山大”、難以維系,職工醫(yī)療費(fèi)用積壓嚴(yán)重、報(bào)銷困難;另一方面,以藥易物、一人公費(fèi)全家享用等現(xiàn)象泛濫成災(zāi),醫(yī)療消費(fèi)沒有節(jié)制,醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重,醫(yī)療費(fèi)用以年均34%的幅度急劇攀升。“黑云壓城”,必須破舊立新。鎮(zhèn)江人敢為人先、勇立潮頭、同舟共濟(jì),按照國(guó)家八部委《醫(yī)保改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》提出的“建立符合社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求,與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng),個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”目標(biāo),率先在全國(guó)舉起醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)大旗,開啟破解“世界難題”的艱辛探索。
——醫(yī)保改革的初心:
1.?;尽?jiān)持保障基本醫(yī)療,根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平合理確定籌資水平和保障水平,統(tǒng)籌兼顧財(cái)政、企業(yè)、個(gè)人等方面經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),平衡醫(yī)患雙方利益,努力用相對(duì)有限的基金,相對(duì)有效地保障廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求。
2.社會(huì)化。按照社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求,徹底破除原計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下公費(fèi)、勞保醫(yī)療“單位化”管理運(yùn)行模式,建立全社會(huì)統(tǒng)一的“社會(huì)化”醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)行機(jī)制,減輕企事業(yè)負(fù)擔(dān),服務(wù)企業(yè)改革、結(jié)構(gòu)調(diào)整和轉(zhuǎn)型升級(jí),促進(jìn)和保障經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)和諧穩(wěn)定。
3.重共濟(jì)。依據(jù)“大數(shù)法則、統(tǒng)籌共濟(jì)”原則,堅(jiān)持“個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合”的基本制度,融合個(gè)人賬戶儲(chǔ)蓄積累制與社會(huì)統(tǒng)籌現(xiàn)收現(xiàn)付制的互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)。在鼓勵(lì)和引導(dǎo)人們?cè)谀贻p、少病時(shí)為年老、多病時(shí)積累資金的同時(shí),最大程度發(fā)揮社會(huì)統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的互助共濟(jì)功能。
4.促公平。堅(jiān)持促進(jìn)社會(huì)公平正義,發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)“二次分配”的調(diào)節(jié)作用,突出重大疾病、慢性病的互濟(jì)與保障,努力減輕低收入人員的繳費(fèi)和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),防止“因病致貧、因病返貧”。
5.控浪費(fèi)。強(qiáng)化醫(yī)保“第三方”控制,堅(jiān)持引導(dǎo)合理治療、合理用藥、遏制醫(yī)療浪費(fèi)。不斷完善醫(yī)保支付方式,強(qiáng)化醫(yī)療醫(yī)藥行為監(jiān)管,助推醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置,努力把醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的“高溫”降下來(lái)。
——醫(yī)保改革的成效:
(一)社會(huì)醫(yī)療保障體系覆蓋全民。率先在全國(guó)建立以“兩基本一救助多補(bǔ)充”為框架的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、覆蓋全民的多層次社會(huì)醫(yī)療保障體系,實(shí)現(xiàn)全市城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的全覆蓋。全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保由1995年的45.51萬(wàn)人發(fā)展到88.51萬(wàn)人,參保率達(dá)99%以上;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保59.98萬(wàn)人,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)無(wú)縫全覆蓋。“讓人人享有基本醫(yī)療保障”,成為醫(yī)保改革取得的最重要成果。
(二)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制提高了運(yùn)行效率。形成合理的醫(yī)保分擔(dān)機(jī)制。一是籌資分擔(dān),單位與個(gè)人按一定比例繳費(fèi),既體現(xiàn)用人單位的社會(huì)責(zé)任,也體現(xiàn)個(gè)人對(duì)等的保險(xiǎn)義務(wù);二是醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān),個(gè)人與醫(yī)?;鸢匆欢ū壤謸?dān)醫(yī)療費(fèi)用,既有利于增強(qiáng)個(gè)人費(fèi)用意識(shí),遏制過(guò)度醫(yī)療需求,也有利于提高基金運(yùn)行效率。醫(yī)保制度實(shí)施以來(lái),全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳率保持在98%以上,2015年共籌集醫(yī)?;?5.93億元,全市醫(yī)保基金收入年均增長(zhǎng)率10.19%,與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng);參保人員制度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用人均自付率12%,低于省內(nèi)平均水平,參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)較為適中。
(三)統(tǒng)籌共濟(jì)機(jī)制保障了基本醫(yī)療。完善社會(huì)統(tǒng)籌制度,建立醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助相互銜接機(jī)制,強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)重大疾病患者和低收入人員的保障,參保人員醫(yī)療可及性穩(wěn)步提高。截至2015年底,全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶滾存積累27.4億元,醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余6.28億元,其中提取醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金5981萬(wàn)元,風(fēng)險(xiǎn)金備付水平達(dá)12個(gè)月;近十年來(lái),財(cái)政用于對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼年均增幅11.84%,較好地改善了群眾醫(yī)療保障水平。
(四)醫(yī)保制約機(jī)制節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用。積極推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)“第三方”支付與監(jiān)管能力建設(shè),著力改善監(jiān)管制度與環(huán)境,不斷改革完善支付方式,努力遏制醫(yī)療浪費(fèi),爭(zhēng)取將有限的醫(yī)?;鸶侠?、更節(jié)約地用于群眾基本醫(yī)療保障。據(jù)測(cè)算,我市醫(yī)保改革22年來(lái),財(cái)政用于衛(wèi)生發(fā)展的基金年均增長(zhǎng)10%,醫(yī)保改革前后財(cái)政和企業(yè)用于職工醫(yī)療費(fèi)用的支出降幅年均23.8%。相對(duì)1995年以前,醫(yī)保制度的實(shí)施極大減輕了企業(yè)和財(cái)政的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
(五)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)機(jī)制促進(jìn)了醫(yī)改深化。發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)改的基礎(chǔ)性推動(dòng)作用,逐級(jí)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例,加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是社區(qū)醫(yī)保政策傾斜,促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)施,積極將社會(huì)保障卡搭載居民健康卡功能,使醫(yī)療保障與全民保健有機(jī)結(jié)合。醫(yī)保改革較好地促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展:醫(yī)療服務(wù)資源不斷擴(kuò)大,近三年來(lái)全市投入10多億元用于市一人醫(yī)等機(jī)構(gòu)建設(shè);醫(yī)療效率不斷提升,公立醫(yī)院平均醫(yī)療成本費(fèi)用率同比下降近2.3個(gè)百分點(diǎn),百元醫(yī)療收入耗材同比下降2個(gè)百分點(diǎn);社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不斷發(fā)展,核增鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制458個(gè),公開招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師58名,2015年二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)共下轉(zhuǎn)社區(qū)康復(fù)病人946人;人才隊(duì)伍不斷壯大,2015年以來(lái)市直醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)引進(jìn)博士7名、碩士236名,6個(gè)項(xiàng)目入選省六大人才高峰選拔培養(yǎng)計(jì)劃,獲得資助20萬(wàn)元;醫(yī)務(wù)人員收入穩(wěn)步提高,市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資水平人均增長(zhǎng)20%左右,公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入位于各行業(yè)第三位,為事業(yè)單位平均水平的2倍左右。
二、反思初心,品味得失
反思醫(yī)保走過(guò)的22個(gè)春秋,深切感到:必須始終堅(jiān)持醫(yī)保的基本原則、基本屬性和根本目標(biāo),不斷沿著正確的改革方向前進(jìn),醫(yī)保才能科學(xué)發(fā)展;必須堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向,立足“改革永遠(yuǎn)在路上”,“走穩(wěn)步、不停步”與時(shí)俱進(jìn)不斷調(diào)整完善,積小進(jìn)為大進(jìn),醫(yī)保才能健康發(fā)展;必須始終堅(jiān)持共濟(jì)共擔(dān)原則,合理平衡參保人員、用人單位、政府財(cái)政、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的利益與負(fù)擔(dān),醫(yī)保才能均衡發(fā)展;必須始終堅(jiān)持強(qiáng)化“第三方”控制,正確協(xié)調(diào)處理醫(yī)、患、保三方關(guān)系,不斷推進(jìn)支付方式改革、完善監(jiān)管機(jī)制,醫(yī)保才能平穩(wěn)發(fā)展;必須始終堅(jiān)持“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革,發(fā)揮醫(yī)保在推動(dòng)和促進(jìn)醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用,醫(yī)保才能高效發(fā)展。
雖然醫(yī)保制度改革取得了一定成效,但隨著經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整、社會(huì)轉(zhuǎn)型發(fā)展、供給側(cè)改革深化、人口老齡化進(jìn)程加快、城鎮(zhèn)化建設(shè)等新形勢(shì)新環(huán)境新變化,以及歷史形成的體制機(jī)制等因素影響,醫(yī)療保險(xiǎn)正面臨許多深層次的復(fù)雜問(wèn)題。
(一)醫(yī)保供養(yǎng)比下降,統(tǒng)籌基金支出比例上升。市區(qū)職工醫(yī)保在職退休比為2.1∶1,低于全省3.1∶1的平均水平,每百名參保人員中的退休人數(shù)比全省平均水平多7.13人。2015年市區(qū)職工醫(yī)保劃入個(gè)人賬戶的基金占60.49%,劃入統(tǒng)籌基金占39.51%;而個(gè)人賬戶基金支出占47.76%,統(tǒng)籌基金支出占52.24%。與七年前相比,統(tǒng)賬基金支出比例由49∶51上升到52∶48。
(二)費(fèi)用控制不力,醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)較快。缺乏有力的“第三方”支付與控制,2015年,市區(qū)參保人員醫(yī)療總費(fèi)用20.36億元,是2008年的21.13倍,年均增長(zhǎng)率19.26%;與醫(yī)?;鹣啾龋t(yī)療費(fèi)用平均增幅高于基金收入平均增幅9.07個(gè)百分點(diǎn),高于統(tǒng)籌基金支出平均增幅5.43個(gè)百分點(diǎn),給基金支付帶來(lái)巨大壓力。
(三)不合理費(fèi)用增多,群眾額外醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重。不合理醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁問(wèn)題突出:一是門診費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到住院。2015年市區(qū)參保人員門診費(fèi)用10.41億元,占51%,住院費(fèi)用9.95億元,占49%;與2008年相比,門診與住院費(fèi)用比從58∶42下降到51∶49,存在醫(yī)生誘導(dǎo)住院、患者小病大養(yǎng)問(wèn)題。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者轉(zhuǎn)嫁自費(fèi)。近年來(lái),參保人員醫(yī)保制度外的自費(fèi)醫(yī)療負(fù)擔(dān)明顯加重,2015年參保人員醫(yī)療自費(fèi)率達(dá)20.19%,群眾普遍感到“看病貴,主要貴在醫(yī)生開自費(fèi)”。
(四)監(jiān)管體制不暢,違規(guī)行為有禁不止。“拉人頭”、空刷卡騙取醫(yī)?;鸬倪`法違規(guī)行為,在一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈泛濫態(tài)勢(shì)。醫(yī)保“亮劍”行動(dòng)調(diào)查信息顯示,2015年市區(qū)發(fā)生的0-10元門診單次異常醫(yī)療費(fèi)用99.3萬(wàn)人次、15.07萬(wàn)人,涉及28個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站);市區(qū)門急診人次700.81萬(wàn)人次,住院人次9.08萬(wàn)人次,分別比七年前增長(zhǎng)19倍和6倍多,不合理醫(yī)療服務(wù)量虛高,造成醫(yī)?;鹆魇АD硡⒈H藛T三年內(nèi)共發(fā)生門診費(fèi)用72萬(wàn)多元,其中95%為藥費(fèi),平均每年24萬(wàn)元,存在騙取醫(yī)?;鸬倪`法嫌疑。
(五)管理碎片化明顯,“兩個(gè)統(tǒng)籌”推進(jìn)困難。一是市級(jí)統(tǒng)籌推進(jìn)難。鎮(zhèn)江醫(yī)保試點(diǎn)起步早,市與各轄市(丹徒區(qū))政策、體制、機(jī)制存在差異,醫(yī)保管理體制上下不能對(duì)口銜接。全市醫(yī)療保險(xiǎn)有5個(gè)統(tǒng)籌區(qū)、14個(gè)經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu),職能交叉重疊,資源不集約、協(xié)調(diào)難度大、效率不夠高,給推進(jìn)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌帶來(lái)相當(dāng)大的困難和阻力。二是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌推進(jìn)難。全市醫(yī)保存在城鄉(xiāng)分割,目前市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;緦?shí)現(xiàn)整合,揚(yáng)中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也已整合納入社會(huì)保障體系一體運(yùn)行,丹陽(yáng)和句容城鄉(xiāng)居民醫(yī)保還未完全整合到位。城鄉(xiāng)割裂以及各地政策和管理運(yùn)行差異,致使醫(yī)保統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、一體運(yùn)行遲遲未能實(shí)施。
上述問(wèn)題,究其原因:一是人口老齡化造成基金結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。老齡化率攀升,退休人員養(yǎng)老金持續(xù)增長(zhǎng)、個(gè)人賬戶劃入比偏高等因素,造成醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入比下降、支出比上升。二是體制不暢增加了“第三方”監(jiān)管難度。醫(yī)保管理運(yùn)行體制歷史上幾經(jīng)變化,醫(yī)保行政部門管收不管支,醫(yī)、保雙方博弈環(huán)境復(fù)雜,“第三方”支付控制乏力,監(jiān)管介入不暢,造成不合理費(fèi)用增長(zhǎng)缺乏有效遏制、違規(guī)行為過(guò)多、“兩個(gè)統(tǒng)籌”困難。目前,各轄市醫(yī)保管理體制已基本理順,市直醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍然分散。三是“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革仍需深化,資源配置有待優(yōu)化。公立醫(yī)院公益性回歸不夠,醫(yī)療收費(fèi)改革尚未促使醫(yī)療費(fèi)用合理變化,取消藥品加成,雖然藥占比小幅下降,但檢查、診療等費(fèi)用大幅增長(zhǎng)。醫(yī)保費(fèi)用呈現(xiàn)“兩頭大”:一方面,一些大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)擴(kuò)張,為獲取最大利潤(rùn),在醫(yī)療服務(wù)成本與利潤(rùn)邊際效應(yīng)的影響下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然每年用完、用足、用超醫(yī)保預(yù)算,“超總控”醫(yī)療費(fèi)用居高不下;另一方面,社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)投入加大,但總體人才和能力缺乏,服務(wù)存在短板,群眾信任度不高,分級(jí)診療制度尚未形成合理分流,醫(yī)療服務(wù)資源大醫(yī)院“吃不飽”、小醫(yī)院“吃不了”。一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“拉人頭”、空刷卡,人為增加服務(wù)量,造成基金流失,醫(yī)保“守門員”嚴(yán)重缺位,影響了醫(yī)保運(yùn)行效率,增加了醫(yī)?;鸷蛡€(gè)人負(fù)擔(dān)。
三、堅(jiān)守初心,破浪前行
面對(duì)新情況、新問(wèn)題,必須堅(jiān)守醫(yī)保制度的基本原則和目標(biāo),審時(shí)度勢(shì)、與時(shí)俱進(jìn)、深化改革。
(一)新形勢(shì)
1.建設(shè)“健康中國(guó)”,賦予醫(yī)保新的使命。在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上的講話,強(qiáng)調(diào)要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位,全方位、全周期保障人民健康。全面小康,離不開全民健康。廣大群眾健康需求日益增長(zhǎng),醫(yī)療保險(xiǎn)需要從保障全民醫(yī)療向保障全民健康發(fā)展,將保障的關(guān)口由保治病向保防病、保健康前移。
2.深化“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革,醫(yī)保肩負(fù)新重任。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革(新醫(yī)改)的不斷深化,迫切需要更深入推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革,進(jìn)一步厘清醫(yī)保與醫(yī)改的關(guān)系,充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性助推作用,不斷優(yōu)化醫(yī)保運(yùn)行方式,提高醫(yī)?;鹦屎捅U夏芰?,更好地促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不斷優(yōu)化,推動(dòng)公共醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量、水平與效率提升,引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用比較低廉的價(jià)格提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
3.經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的新常態(tài)對(duì)醫(yī)保發(fā)展提出新要求。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革同經(jīng)濟(jì)社會(huì)各領(lǐng)域改革一樣,已進(jìn)入深水區(qū)。復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)對(duì)醫(yī)保參保、籌資和運(yùn)行帶來(lái)深刻影響;城市化和城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快,迫切需要建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系;區(qū)域同城化、城市圈建設(shè),拉近了城市間距離,異地同城化趨勢(shì)明顯,對(duì)擴(kuò)大醫(yī)保統(tǒng)籌范圍,推進(jìn)異地醫(yī)保政策銜接和就醫(yī)結(jié)算提出更高要求;“銀潮”來(lái)襲,未來(lái)十年人口老齡化率將進(jìn)一步提高,社會(huì)未富先老,給醫(yī)?;饚?lái)巨大支付壓力;等等。
(二)新目標(biāo)
今后一段時(shí)期,醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革發(fā)展的目標(biāo)和方向是,由“全民醫(yī)保”逐步向“全民健保”發(fā)展。具體表現(xiàn)為:基金保障范圍將由“保治病”逐步向“保防病”拓展,從基金使用效費(fèi)比看,“花大錢治病”不如“花小錢防病”;群眾保障需求將由對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的保障逐步向健康費(fèi)用的保障延伸,即由“保病災(zāi)”向“保健康”轉(zhuǎn)變;管理運(yùn)行方式將由事后介入向事前管理轉(zhuǎn)變,管理重點(diǎn)從對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制向個(gè)人健康管理前移;第三方購(gòu)買的重點(diǎn)將由購(gòu)買參保人群的醫(yī)藥消費(fèi)向購(gòu)買醫(yī)藥和健康消費(fèi)擴(kuò)大,醫(yī)保集團(tuán)購(gòu)買的范圍更廣。
(三)新舉措
1.建立全民醫(yī)療與健康保障體系。探索建立滿足多元化需求的多層次城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療與健康保障制度體系。加大保健防病機(jī)制建設(shè),形成社會(huì)醫(yī)療健康保障制度為主體、商業(yè)健康保險(xiǎn)制度為補(bǔ)充的保障體系。在籌資方面,建立以個(gè)人、單位繳費(fèi)為主,政府財(cái)政資金為引導(dǎo),商業(yè)保險(xiǎn)保健理財(cái)籌資為輔助的多元化籌資渠道。在基金使用方面,突出個(gè)人賬戶資金的疾病預(yù)防和保健功能,提高全民的健康水平。在管理方面,通過(guò)政策引導(dǎo),推進(jìn)家庭醫(yī)生和社區(qū)全科醫(yī)生制度建設(shè),將社會(huì)保障卡搭載居民健康卡功能,加快兩卡信息的有機(jī)融合與共享,實(shí)現(xiàn)對(duì)居民全過(guò)程的健康管理和醫(yī)療管理。
2.優(yōu)化個(gè)人賬戶管理與使用。研究制訂《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理與使用辦法》,明確個(gè)人賬戶的基本屬性、管理使用原則、保障范圍,規(guī)范個(gè)人賬戶基金的轉(zhuǎn)移、繼承、存儲(chǔ)、結(jié)算等規(guī)程,強(qiáng)化個(gè)人賬戶積累功能,鼓勵(lì)和引導(dǎo)參保人員在年輕健康時(shí)為年老多病時(shí)積累醫(yī)療和健康基金。實(shí)施個(gè)人賬戶分級(jí)分類管理與使用機(jī)制,明確二級(jí)賬戶和個(gè)人繳費(fèi)部分賬戶的屬性,強(qiáng)化個(gè)人賬戶保健康、防疾病,讓賬戶更多行使疾病預(yù)防與保健功能,拓展二級(jí)個(gè)人賬戶在個(gè)人保健、疾病預(yù)防、健康管理、家庭共濟(jì)等方面的使用空間。
3.完善醫(yī)保管理運(yùn)行體制機(jī)制。健全醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行方式和管理機(jī)制,統(tǒng)籌平衡用人單位、參保人員、財(cái)政、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金等各方面的利益和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一是突出“第三方”控制原則,推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)代法人治理機(jī)制改革,明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收、支、管和確?;鹌椒€(wěn)、安全、健康運(yùn)行的責(zé)任,強(qiáng)化醫(yī)保行政管理與監(jiān)督,優(yōu)化“第三方”支付和管理控制機(jī)制。二是突出統(tǒng)籌共濟(jì)原則,不斷優(yōu)化各項(xiàng)政策的指標(biāo)、系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)和界限,優(yōu)化醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu),優(yōu)化完善醫(yī)保運(yùn)行方式方法。三是突出維護(hù)公平原則,強(qiáng)化醫(yī)保制度的醫(yī)療可及性,提升醫(yī)保對(duì)低收入人員、重大疾病患者的保障能力。四是突出費(fèi)用分擔(dān)原則,合理確定醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)比例,均衡個(gè)人和基金負(fù)擔(dān),形成小病低費(fèi)用個(gè)人適當(dāng)多分擔(dān)、大病高費(fèi)用基金多分擔(dān)的合理保障機(jī)制,努力將個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)控制在合理的、可承受的范圍內(nèi),減輕個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),促進(jìn)統(tǒng)籌基金的收支平衡、略有結(jié)余。
4.推進(jìn)醫(yī)保支付方式的改革與創(chuàng)新。探索“集團(tuán)分級(jí)預(yù)算+點(diǎn)值法”為主體的醫(yī)保復(fù)合式支付方式,引導(dǎo)醫(yī)療集團(tuán)實(shí)質(zhì)推進(jìn)分級(jí)診療。完善醫(yī)保協(xié)議、談判與監(jiān)管機(jī)制,強(qiáng)化協(xié)議管理制度,優(yōu)化醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),建立集團(tuán)購(gòu)買談判為主的醫(yī)保談判機(jī)制,形成科學(xué)合理的費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制。建立智能化、常態(tài)化、社會(huì)化醫(yī)藥健康行為監(jiān)管機(jī)制,加大違規(guī)行為的查處。有效控制參保人員醫(yī)保制度外醫(yī)療負(fù)擔(dān),努力將參保人員醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)率控制在一個(gè)較低的水平。
5.大力推進(jìn)“兩個(gè)統(tǒng)籌”。全力推進(jìn)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌,統(tǒng)一全市醫(yī)保政策、基金運(yùn)行、經(jīng)辦方式、管理機(jī)制,逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的市級(jí)統(tǒng)籌管理。全面推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,理順醫(yī)保管理運(yùn)行體制,建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保政策、管理、運(yùn)行體系。推進(jìn)醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算,擴(kuò)大城市和區(qū)域結(jié)算范圍。
級(jí)別:省級(jí)期刊
榮譽(yù):中國(guó)優(yōu)秀期刊遴選數(shù)據(jù)庫(kù)
級(jí)別:省級(jí)期刊
榮譽(yù):中國(guó)優(yōu)秀期刊遴選數(shù)據(jù)庫(kù)
級(jí)別:部級(jí)期刊
榮譽(yù):中國(guó)優(yōu)秀期刊遴選數(shù)據(jù)庫(kù)
級(jí)別:CSSCI南大期刊
榮譽(yù):中國(guó)優(yōu)秀期刊遴選數(shù)據(jù)庫(kù)