醫(yī)保目錄管理辦法精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保目錄管理辦法范文

一、醫(yī)保定點(diǎn)店沒有核心競(jìng)爭(zhēng)力

目前我國(guó)的醫(yī)保定點(diǎn)藥店，其實(shí)是沒有核心競(jìng)爭(zhēng)力的，依靠定點(diǎn)資格的取得就可以獲得足夠的客流量、營(yíng)業(yè)額和銷售利潤(rùn)。因此他們的服務(wù)技能、藥學(xué)服務(wù)水平等方面大都沒有明顯優(yōu)勢(shì)，也大都不正規(guī)，不是真正靠賣國(guó)家規(guī)定的基本藥物目錄內(nèi)的產(chǎn)品。

未來隨著新醫(yī)改的深化，按照政府新醫(yī)改的推進(jìn)安排，到2010年年底，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基藥目錄產(chǎn)品使用比例是60%，2012年底則要達(dá)到100%，基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品使用在基層醫(yī)療單位是零差率，價(jià)格上有明顯優(yōu)勢(shì)；加上醫(yī)保深入、患者呼聲日高以及各地基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了留住患者，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診患者購(gòu)藥可以報(bào)銷的比例正在逐步提高，廣州每人每月可以報(bào)銷300元，加上零差率后，定點(diǎn)藥店就沒有任何優(yōu)勢(shì)。

二、新醫(yī)改藥店的定點(diǎn)資格和政策限制

1、數(shù)量不可能無限多。

由于政府財(cái)政支付能力和城市職工和居民參保覆蓋率的限制，任何地方政策都不可能全面放開醫(yī)保定點(diǎn)藥店的審批，目前絕大多數(shù)城市醫(yī)保定點(diǎn)藥店數(shù)量都低于城市藥店數(shù)量的10%。比如廣州6000多家藥店，醫(yī)保定點(diǎn)資格僅400家左右。

2、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)越來越高。

目前的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)大概有：（一）藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照的副本及復(fù)印件；通過GSP認(rèn)證的證明材料； （三）藥師注冊(cè)證或資格證及其與零售藥店的勞動(dòng)關(guān)系證明原件及復(fù)印件；（四）相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和藥品經(jīng)營(yíng)品種清單；（五）零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員、藥店職工及各類專業(yè)技術(shù)人員名單；（六）市勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。

遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省規(guī)定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥，24小時(shí)提供服務(wù)的能力，經(jīng)營(yíng)品種不得少于鄉(xiāng)鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的90％。藥品抽驗(yàn)連續(xù)2年合格率達(dá)100％，無違法違規(guī)行為，定點(diǎn)期內(nèi)不得發(fā)生假藥案件；能保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有1名藥師在崗，營(yíng)業(yè)人員必須經(jīng)地{市)以上藥品經(jīng)營(yíng)管理部門培訓(xùn)合格，并取得有關(guān)部門發(fā)放的藥品經(jīng)營(yíng)職業(yè)資格證和健康證；能嚴(yán)格執(zhí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度。

2009年《廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法》 從3月1日起正式實(shí)施， 針對(duì)不同類型的藥店，其銷售營(yíng)業(yè)額有不同的要求：經(jīng)營(yíng)中藥的零售藥店日均2000元以上，經(jīng)營(yíng)綜合藥品的零售藥店日均4000元以上，連鎖經(jīng)營(yíng)企業(yè)在大型商場(chǎng)內(nèi)直營(yíng)的零售藥店日均10000元以上。

2010年2月18日，新出臺(tái)的《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法》有了距離限制：凡申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的零售藥店，有500米距離的限制。上海的規(guī)定 “同一條街只能設(shè)一家醫(yī)保定點(diǎn)藥店”。杭州市勞動(dòng)保障部門則早就規(guī)定，現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店1000米范圍內(nèi)不新增定點(diǎn)。

投資其他軟硬件：電腦一臺(tái)、刷卡機(jī)一臺(tái)、打印機(jī)一臺(tái)、專用軟件一套，大約需要9000多元；

每月向電信局繳納一定金額的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行費(fèi)。各地繳納的標(biāo)準(zhǔn)不一。各地還對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)店進(jìn)行分級(jí)考核、公開招標(biāo)等限制措施。

3、管理制度上的限制

藥店的主管部門是食品藥品監(jiān)督管理局，醫(yī)保中心作為社保局下屬的事業(yè)單位，并非行政部門，其同零售藥店之間應(yīng)該是合同關(guān)系。 既然是合同關(guān)系，協(xié)議的內(nèi)容就應(yīng)該由雙方協(xié)商制定。但現(xiàn)實(shí)卻是，藥店的聲音很小，即使是行業(yè)協(xié)會(huì)，其力量依然太弱。有些根本不敢告，搞一次就會(huì)長(zhǎng)期得不到資格或被死死盯住進(jìn)行監(jiān)管。也有地方告民政部門，但作用甚微。

4、非藥品的禁銷的限制

醫(yī)保定點(diǎn)藥店由于很少能拿到醫(yī)院外流的處方，筆者曾經(jīng)多次演講中說過，醫(yī)藥分開的標(biāo)志不是醫(yī)院設(shè)不設(shè)藥房，而是處方能否外流，目前醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)，補(bǔ)償機(jī)制不到位的情況下，醫(yī)院就千方百計(jì)不讓處方外流，藥店于是想起對(duì)策，這就是各種套取醫(yī)保資金的行為：主要有：不按處方規(guī)定配（售）藥品或超劑量配（售）藥品，擅自更改外配處方；違反藥品價(jià)格政策；向參保人員出售假藥、劣藥；為參保人員套取個(gè)人賬戶現(xiàn)金；用參保人員的個(gè)人賬戶銷售主副食品、化妝品、日用品等；其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的行為?！∮谑呛颖笔趧?dòng)和社會(huì)保障部門近日發(fā)出通知，從2006年1月16日起，醫(yī)保定點(diǎn)藥店仍然擺放和銷售化妝品及生活用品，將取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。接著各地同樣舉措迅速蔓延。估計(jì)有些地方時(shí)自己辦的藥店，非藥品才遲遲不要求撤柜，連鎖藥店對(duì)此則很是憤怒，我符合GSP標(biāo)準(zhǔn)和《藥品管理法》，營(yíng)業(yè)執(zhí)照上有一些非藥品的經(jīng)營(yíng)資格，你憑什么要我下柜！？但社會(huì)勞動(dòng)保證部門就是堅(jiān)決這樣做，各地藥店為了保住定點(diǎn)資格還是乖乖就范。

以后這樣的限制一定會(huì)越來越嚴(yán)格，執(zhí)法力度也同樣是越來越強(qiáng)。

三、醫(yī)保定點(diǎn)店的未來趨勢(shì)

1、非基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品的銷售慢慢擴(kuò)大

醫(yī)保目錄產(chǎn)品大于基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品數(shù)量。加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)產(chǎn)品的銷售，淡化基藥目錄內(nèi)產(chǎn)品的銷售，這樣就可以區(qū)別于基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)。

2、提高服務(wù)水平和能力，以服務(wù)促進(jìn)非報(bào)銷刷卡品種銷售

可以預(yù)見，由于社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是政府舉辦，政府買單，機(jī)制的問題，使得他們的服務(wù)意愿和服務(wù)態(tài)度，以及服務(wù)數(shù)量上都不會(huì)有積極性，能夠少干點(diǎn)他們不會(huì)選擇多干。這就是國(guó)有體制的通病，機(jī)上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才的匱乏，他們的服務(wù)水平肯定好不到能力去，這就給醫(yī)保定點(diǎn)店留下機(jī)會(huì)，醫(yī)保定點(diǎn)藥店，可以通過積極主動(dòng)、熱情周到、系統(tǒng)推進(jìn)的高水平的藥學(xué)征服患者，說法他們除了可以刷卡的產(chǎn)品外，自費(fèi)多花錢購(gòu)買一些高檔高端升級(jí)換代藥品產(chǎn)品。帶動(dòng)整個(gè)非醫(yī)保品種的銷售。

第2篇：醫(yī)保目錄管理辦法范文

作為新醫(yī)改實(shí)施的“首炮”，基本藥物制度的構(gòu)建和落實(shí)一直引人關(guān)注。1月5日，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺向外表示，原定于2009年在全國(guó)30％的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)基本藥物制度的目標(biāo)沒有完成，推遲至今年3月。

按照安排，2010年，這一落實(shí)目標(biāo)是60％，2011年，將實(shí)現(xiàn)100％。對(duì)于2010年能否完成60％，陳竺表示：“目前來看，實(shí)施難度很大?！?/p>

目前，包括《國(guó)家基本藥物目錄(縣級(jí)綜合醫(yī)院以上的醫(yī)院配備使用部分)》，也即基本藥物目錄的擴(kuò)展版，以及關(guān)于基本藥物的相關(guān)配套文件仍然久議不決，時(shí)間一拖再拖。

不僅僅是公眾對(duì)此抱有疑惑，身處變革之中的各藥企，亦在“邊做邊看”之中?！靶睦锊惶凶V?！?月20日，麗珠醫(yī)藥集團(tuán)副總裁陶德勝對(duì)本刊記者說。

兩個(gè)目錄困擾藥企

早在去年8月，《國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》，也即基層版出臺(tái)之后，眾多企業(yè)便對(duì)擴(kuò)展版何時(shí)出臺(tái)翹首以待，各企業(yè)對(duì)此的公關(guān)工作也一直沒有停止過。

相對(duì)于基層版，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥比例實(shí)際上僅占目前醫(yī)藥市場(chǎng)的30％左右，所以，擴(kuò)展版的基藥目錄，對(duì)企業(yè)的市場(chǎng)擴(kuò)容與利潤(rùn)結(jié)構(gòu)，具有更重大的影響力。

市場(chǎng)一度傳言，擴(kuò)展版將在2009年年底之前出臺(tái)，“但自從新醫(yī)保目錄出臺(tái)之后，擴(kuò)展版就沒有消息了。”陶德勝說。

新醫(yī)保目錄，是指人力資源與社會(huì)保障部于2009年11月30公布的《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2009年版)》。相比2004年的舊版醫(yī)保目錄，新醫(yī)保目錄中，甲類和乙類目錄都進(jìn)行了一定程度的擴(kuò)容，新增藥品260個(gè)，增幅為13.7％，其中甲類藥品增加了53個(gè)，增幅為11.8％。

“從增補(bǔ)目錄的藥品來看，扶持了新藥，一些創(chuàng)新程度較高，同時(shí)價(jià)格也較貴的品種被納入了新版醫(yī)保?！闭憬刀髫愃帢I(yè)股份有限公司首席顧問祝匡善對(duì)記者說。

按照此前基本藥物目錄的制定規(guī)則?；鶎影嬷械?07個(gè)品種皆屬于甲類醫(yī)保報(bào)銷藥品，這部分藥品實(shí)行100％的報(bào)銷。

“新版醫(yī)保目錄出來后，基藥擴(kuò)展版就顯得不那么急迫了，一方面是基層尚未推行；另一方面是新醫(yī)保目錄的覆蓋范圍已經(jīng)擴(kuò)大，重新再做一個(gè)基藥擴(kuò)展版的必要性是不是還那么高?另外，如果擴(kuò)展版中的基藥不在新版醫(yī)保目錄中，這兩個(gè)目錄怎么協(xié)調(diào)?給不給報(bào)銷?這是一個(gè)棘手的問題?！碧盏聞僦赋?。在此前的市場(chǎng)信息中，擴(kuò)展版除了甲類藥品，也將有部分乙類藥品。

這實(shí)際上涉及的是兩大部委之間話語權(quán)的爭(zhēng)奪?；舅幬镏贫鹊闹贫?，主導(dǎo)權(quán)在衛(wèi)生部，醫(yī)保目錄制定的主導(dǎo)權(quán)則在人保部，歸根結(jié)底，基本藥物要想得以推廣落實(shí)，還得人保部“埋單”。衛(wèi)生部有人士就埋怨新醫(yī)保目錄事實(shí)上將“已被基本藥物目錄打入冷宮的區(qū)別定價(jià)藥品”重新抬了出來。事實(shí)上，這部分區(qū)別定價(jià)藥品涉及外資企業(yè)和大型企業(yè)。

“醫(yī)保目錄也是一個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)整的過程，新出的基本藥物如果不在醫(yī)保目錄里面，也會(huì)馬上被納入醫(yī)保目錄?！敝袊?guó)醫(yī)藥企業(yè)協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)于明德對(duì)記者說。

“這也是企業(yè)比較困惑的一個(gè)東西?！币晃会t(yī)藥企業(yè)人士對(duì)記者表示，兩個(gè)目錄都會(huì)對(duì)企業(yè)的市場(chǎng)銷售擴(kuò)容存在很大的影響，生產(chǎn)普藥的企業(yè)，此前一直對(duì)進(jìn)入基層版進(jìn)行公關(guān)工作。未入選者，也期望進(jìn)入擴(kuò)展版。

除此之外，企業(yè)的一個(gè)重點(diǎn)是進(jìn)入省級(jí)招標(biāo)和進(jìn)入各地醫(yī)保目錄，因?yàn)椴还苁轻t(yī)保目錄還是基本藥物目錄，都給各省預(yù)留了一定的增補(bǔ)和調(diào)劑比例。

政府、醫(yī)院都要公關(guān)

對(duì)于企業(yè)而言，進(jìn)入基本藥物目錄的同時(shí)爭(zhēng)取價(jià)格優(yōu)勢(shì)，也是一大重點(diǎn)。

2009年10月2日，國(guó)家發(fā)改委公布了基層版基藥的最高零售指導(dǎo)價(jià)，307個(gè)品種中，約有45％的品種價(jià)格作了適當(dāng)下調(diào)，平均降價(jià)12％左右；約有49％的品種價(jià)格未作調(diào)整，繼續(xù)按現(xiàn)行價(jià)格執(zhí)行，另有6％的品種價(jià)格提升。

“整體來看，降價(jià)幅度并不大，超出了企業(yè)的預(yù)期”，一名基金公司醫(yī)藥分析師告訴記者。降價(jià)幅度不大的原因，主要是基本藥物大部分是一些臨床應(yīng)用較廣，時(shí)間較長(zhǎng)，療效也較為明確的普藥，經(jīng)過發(fā)改委多年的降價(jià)，又由于生產(chǎn)企業(yè)眾多，競(jìng)爭(zhēng)較為激烈。

但在這其中，也有一部分品種屬于“意料之外”，這便是獨(dú)家品種，也即6％價(jià)格調(diào)升的品種。如馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏(10G軟膏)就從5元價(jià)調(diào)高到了9.3元。

“這里邊的問題不好解釋，有些品種本來的實(shí)際市場(chǎng)零售價(jià)其實(shí)就已經(jīng)低于批準(zhǔn)的最高零售價(jià)。”上述分析師說。

由于最高零售價(jià)調(diào)高的都是獨(dú)家品種，這意味著，企業(yè)可以獨(dú)享集中采購(gòu)所帶來的市場(chǎng)擴(kuò)容，在價(jià)格空間上也不存在競(jìng)爭(zhēng)。而非獨(dú)家品種，就沒有這么幸運(yùn)了。

企業(yè)擔(dān)憂的，是經(jīng)過最高零售價(jià)的調(diào)低之后，還要面臨著集中掛網(wǎng)采購(gòu)環(huán)節(jié)的“二次降價(jià)”。

中國(guó)藥品招標(biāo)采購(gòu)始自于2000年，歷經(jīng)10年變遷，現(xiàn)在大部分省份已完成了向掛網(wǎng)采購(gòu)模式的轉(zhuǎn)變?！皰炀W(wǎng)采購(gòu)模式”簡(jiǎn)單的理解便是：全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品目錄在網(wǎng)上公布，并制定―個(gè)最高限價(jià)，企業(yè)報(bào)價(jià)高于限價(jià)者被淘汰，低于限價(jià)者按價(jià)格從高到低進(jìn)行淘汰。對(duì)不能形成競(jìng)爭(zhēng)的藥品品種，采取議價(jià)競(jìng)價(jià)方式。

長(zhǎng)期以來，掛網(wǎng)采購(gòu)的爭(zhēng)議在于：采購(gòu)方的主要任務(wù)是完成降價(jià)，而企業(yè)方則認(rèn)為大型企業(yè)和小型企業(yè)在生產(chǎn)成本和生產(chǎn)質(zhì)量上存在區(qū)別，價(jià)低者得不僅損害企業(yè)利益，最終也將損害消費(fèi)者利益。

這一問題在目前推行基本藥物掛網(wǎng)采購(gòu)中的爭(zhēng)議也已顯露，由于各地掛網(wǎng)已逐漸取消藥品質(zhì)量分層、原研藥超國(guó)民待遇的做法，對(duì)質(zhì)量的評(píng)價(jià)爭(zhēng)議會(huì)進(jìn)一步放大，尤以外企為盛。比如頭孢曲松，國(guó)內(nèi)仿制廠家和國(guó)外原研企業(yè)如果在同一平臺(tái)上競(jìng)爭(zhēng)，外企勢(shì)必不服氣。一些外資藥企則“變通”，如默沙東的心血管藥物“舒降之”，由于專利已過期，為“以量換價(jià)”，將其20毫克7片裝的產(chǎn)品降價(jià)52％進(jìn)入基本藥物目錄，以求在各地能夠中標(biāo)。

掛網(wǎng)采購(gòu)中存在的另一個(gè)問題是，招標(biāo)掛網(wǎng)組織方是政府部門，但并不是采購(gòu)方，中標(biāo)之后，企業(yè)還要面臨醫(yī)院這個(gè)采購(gòu)方的諸多問題，比如由于是采用藥品通用名進(jìn)行掛網(wǎng)，但中標(biāo)之后，采購(gòu)的量是多少，采用哪一個(gè)企業(yè)的什么品種，在醫(yī)院還面臨著“勾標(biāo)”的問題。企業(yè)常常埋怨掛網(wǎng)是半拉子工程，采購(gòu)量、回款時(shí)間、最終采購(gòu)廠家還得聽醫(yī)院的，這意味著企業(yè)還要再對(duì)醫(yī)院進(jìn)行一輪公關(guān)。

由于目前針對(duì)基本藥物并沒有具體的招標(biāo)采購(gòu)細(xì)則和配套文件，目前基本藥物的招標(biāo)是各省自行制定，“企業(yè)要費(fèi)心費(fèi)力每個(gè)省都要去做工作，而且很難保證量，沒有量的保證，企業(yè)對(duì)報(bào)價(jià)心里就沒譜，最后又往往都是價(jià)低者得，基藥本來利潤(rùn)就不高，再?zèng)]有量的保證，形成不了規(guī)

模效應(yīng)，就很難激發(fā)企業(yè)的生產(chǎn)熱情，對(duì)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整效應(yīng)也顯示不了?！碧盏聞僬f。

這導(dǎo)致的一個(gè)結(jié)果，是目前企業(yè)對(duì)各省的增補(bǔ)目錄興趣并不大。陶德勝呼吁應(yīng)該引入“量?jī)r(jià)談判模式”，即采購(gòu)方在上報(bào)采購(gòu)品種的同時(shí)，確定采購(gòu)的量，企業(yè)在知道量有多大的情況之下，根據(jù)利潤(rùn)率進(jìn)行報(bào)價(jià)，否則，“標(biāo)底價(jià)”的制定也不科學(xué)。

被犧牲的總是患者

“患者的利益是應(yīng)該放在首位的，但機(jī)制不理順的情況下，企業(yè)有企業(yè)的難處，政府有政府的難處，要做到利益兼顧，需要一個(gè)比較長(zhǎng)的過程?！弊？锷普f。

地方政府的難處，從基本藥物增補(bǔ)目錄就可以看出各地的差異：東部經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)增補(bǔ)目錄就比較多，如上海、江蘇、浙江增補(bǔ)的藥品劑型和規(guī)格均多達(dá)幾百種；而西部地區(qū)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)衛(wèi)生部的307種基本藥物尚存在難度，更無力再進(jìn)行增補(bǔ)。

在政府、藥企、醫(yī)療機(jī)構(gòu)這個(gè)三角關(guān)系之中，長(zhǎng)期形成的矛盾短時(shí)間里是很難改變的。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷地位，政府部門多次針對(duì)藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)的治理與改革都顯得有些治標(biāo)不治本，政府要對(duì)患者讓利，但是由于財(cái)政補(bǔ)貼不到位導(dǎo)致的公立醫(yī)院的改革不到位，最后是藥企成為改革的“埋單”者，藥企通過生產(chǎn)環(huán)節(jié)和流通環(huán)節(jié)勾結(jié)醫(yī)院，共同牟利，傳導(dǎo)鏈條又歸到患者身上，發(fā)改委多年來多達(dá)幾十次的降價(jià)最后都淪為空降。

而對(duì)于基層醫(yī)院來說，能提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)H有五六百種(相形之下二甲以上的醫(yī)院能提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目至少有4000種)，基層醫(yī)院通過提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來彌補(bǔ)藥品零差價(jià)之后收入來源的思路也不具可操作性。

目前衛(wèi)生部雖然公布了《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南(基層部分)》和《國(guó)家基本藥物處方集(基層部分)》。但包括《國(guó)家基本藥物采購(gòu)配送的若干意見》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的管理辦法》和《國(guó)家基本藥物質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》仍未正式公布，尤其是前兩者至今仍未見蹤影。

第3篇：醫(yī)保目錄管理辦法范文

[關(guān)鍵字]中藥企業(yè)；中藥大品種；影響指標(biāo)

中藥產(chǎn)業(yè)在繼承傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上不斷發(fā)展與創(chuàng)新，已經(jīng)發(fā)展成為我國(guó)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)中發(fā)展較快、較好的現(xiàn)代新興產(chǎn)業(yè)之一。而中藥大品種是支撐中藥產(chǎn)業(yè)高速發(fā)展的關(guān)鍵，是決定企業(yè)生存與快速發(fā)展的重要因素，對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展發(fā)揮著不容忽視的作用。

中藥大品種培育與產(chǎn)品的政策及市場(chǎng)準(zhǔn)入情況、產(chǎn)品的獨(dú)特性、企業(yè)銷售團(tuán)隊(duì)建設(shè)、產(chǎn)品安全性等方面因素密切相關(guān)，企業(yè)人員作為產(chǎn)品一線工作者，活躍在產(chǎn)品的生產(chǎn)、研究、銷售等各種方面，對(duì)影響企業(yè)產(chǎn)品做大、做強(qiáng)的因素有深刻體會(huì)，且積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)他們進(jìn)行相關(guān)的問卷調(diào)查，收集其數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為課題研究提供科學(xué)合理的依據(jù)，也為企業(yè)開展大品種培育策劃工作提供重要參考。

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所與北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院共同承擔(dān)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)的中藥大品種培育策略與路徑研究課題（CACMRE2014-A-02），潛力中藥大品種評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是課題的重要研究部分，擬在中藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研單位調(diào)研和深度訪談的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)地調(diào)研及專家論證，從政策及市場(chǎng)準(zhǔn)入、產(chǎn)品獨(dú)特性及研究支撐、市場(chǎng)及銷售能力及產(chǎn)品資源保障及安全性4個(gè)方面遴選出評(píng)價(jià)指標(biāo)并進(jìn)行賦值，采用層次分析法建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為企業(yè)遴選、診斷產(chǎn)品提供重要依據(jù)。為了解企業(yè)人員對(duì)中藥大品種培育影響指標(biāo)的重視情況，本課題設(shè)計(jì)了“構(gòu)建潛力中藥大品種評(píng)價(jià)指標(biāo)體系”調(diào)查問卷，抽取全國(guó)各地部分企業(yè)人員進(jìn)行認(rèn)真負(fù)責(zé)地填寫問卷，調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)及實(shí)施

1.1調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)

調(diào)查問卷主要包括：①基本信息的填寫，②對(duì)大品種培育影響指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，③大品種培育制約因素和潛力大品種關(guān)鍵指標(biāo)的填寫。最后一部分為開放性自行闡述部分，答案無法統(tǒng)一，因此采用前兩部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.1.1基本信息主要包括姓名、從業(yè)時(shí)間、職務(wù)、職稱、部門、電話、聯(lián)系郵箱等。

1.1.2大品種培育影響指標(biāo)評(píng)分部分為確保問卷內(nèi)容覆蓋全面，筆者采用德爾菲法，通過大量的文獻(xiàn)檢索、藥物政策梳理和調(diào)研分析，從眾多中藥大品種培育的影響因素中，遴選出涵括政策及市場(chǎng)準(zhǔn)入、產(chǎn)品獨(dú)特性及研究支撐、市場(chǎng)及銷售能力和產(chǎn)品資源保障及安全性4個(gè)方面影響指標(biāo)共46個(gè)，由企業(yè)人員對(duì)影響指標(biāo)的重要性進(jìn)行打分。

1.1.3問卷主要內(nèi)容《“構(gòu)建潛力中藥大品種評(píng)價(jià)指標(biāo)體系”調(diào)查問卷》包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)和46個(gè)二級(jí)指標(biāo)，見表1。

政策及市場(chǎng)準(zhǔn)入對(duì)大品種培育的影響國(guó)家基藥目錄；地方基藥目錄；國(guó)家醫(yī)保目錄；地方醫(yī)保目錄；新農(nóng)合目錄；醫(yī)保分類（甲、乙類）；西醫(yī)臨床診療指南；中醫(yī)臨床診療指南；西醫(yī)臨床路徑；中醫(yī)臨床路徑；地方招標(biāo)準(zhǔn)入；優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)；單獨(dú)定價(jià)；低價(jià)藥相關(guān)政策；二次議價(jià)

產(chǎn)品獨(dú)特性及研究支撐對(duì)大品種培育的影響?yīng)毤移贩N；獨(dú)家劑型；創(chuàng)新的理論支撐；獨(dú)特作用機(jī)制；順應(yīng)疾病譜變化趨勢(shì)；符合醫(yī)療模式的改變；組方、治則較競(jìng)品具備明顯的獨(dú)特性；臨床定位、介入時(shí)機(jī)、治療結(jié)局；明確功能主治的合理表述（如：明確西醫(yī)病名）；開展國(guó)際注冊(cè)試驗(yàn)；高級(jí)別循證證據(jù)；新的工藝及質(zhì)控方法；構(gòu)建技術(shù)壁壘；知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)

市場(chǎng)及銷售能力對(duì)大品種培育的影響銷售網(wǎng)絡(luò)建設(shè)；專職學(xué)術(shù)推廣隊(duì)伍建設(shè)；與社團(tuán)、學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)合作推廣；專家團(tuán)隊(duì)支撐；差異化推廣策略；推廣材料的研究水平；客戶及患者滿意度；推廣費(fèi)用的設(shè)定與控制；銷售市場(chǎng)費(fèi)用結(jié)算政策；企業(yè)的社會(huì)責(zé)任活動(dòng)

產(chǎn)品資源保障及安全性對(duì)大品種培育的影響自建重點(diǎn)、主要藥材的規(guī)范化種植基地；瀕危及貴重藥材構(gòu)建相關(guān)的繁育技術(shù)；原藥材建立道地性及地理標(biāo)識(shí)保護(hù)；所需原輔料渠道、價(jià)格穩(wěn)定；臨床安全性研究和毒性評(píng)價(jià)；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系；改造與升級(jí)研究；說明書規(guī)范表述“不良反應(yīng)”

1.2問卷的實(shí)施

1.2.1問卷發(fā)放本次問卷由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)研究與評(píng)價(jià)辦公室發(fā)放。

1.2.2調(diào)查范圍對(duì)30家中藥企業(yè)的企業(yè)人員進(jìn)行抽樣調(diào)查，包括：陜西摩美得制藥有限公司、陜西健民制藥有限公司、廣藥集團(tuán)潘高壽藥業(yè)股份有限公司、亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司、廣東眾生藥業(yè)股份有限公司、蘭州佛慈制藥股份有限公司、廣州白云山制藥股份有限公司、石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司、邯鄲制藥股份有限公司、奇正藏藥股份有限公司等企業(yè)的工作人員。

1.2.3抽樣要求按照簡(jiǎn)單分層隨機(jī)抽樣的原則，將調(diào)查問卷分別發(fā)給企業(yè)的高管、銷售、研發(fā)、市場(chǎng)等相關(guān)人員2～3份，也根據(jù)企業(yè)實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

2問卷的收集、錄入及基本信息分析

2.1問卷的收集、錄入

在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，將各個(gè)企業(yè)的調(diào)查問卷統(tǒng)一收集到中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)研究與評(píng)價(jià)辦公室，錄入到SPSS文件中保存。為保證調(diào)查問卷的真實(shí)性，對(duì)調(diào)查問卷的填寫內(nèi)容不允許做任何改動(dòng)。

2.2基本信息分析

2.2.1問卷數(shù)量共發(fā)放調(diào)查問卷350份，涉及30個(gè)中藥企業(yè)，收回問卷315份，有效問卷289份。

2.2.2從業(yè)時(shí)間從業(yè)時(shí)間≤10年98人，占33.91%；10～20年90人，占31.14%；≥20年92人，占比31.83%，未注明9人，占3.12%，見圖1。

2.2.3層級(jí)分布高層管理人員70人，占24.22%，中層管理人員124人，占42.91%，普通職員78名，占26.99%，未標(biāo)注17份，占5.88%，見圖2。

2.2.4企業(yè)分布上市企業(yè)21家，占70%，非上市企業(yè)9家，占30%。地域分布：華南地區(qū)7家，占23.33%，西南地區(qū)5家，占16.67%，華北地區(qū)5家，占16.67%，其他區(qū)域共13家，占43.33%。

3結(jié)果與分析

3.1對(duì)調(diào)查問卷的總體分析

3.1.1最重要的影響指標(biāo)有5個(gè)通過對(duì)調(diào)查問卷統(tǒng)計(jì)分析顯示，企業(yè)認(rèn)為與大品種培育關(guān)聯(lián)性最高的影響指標(biāo)依次為：①國(guó)家醫(yī)保目錄準(zhǔn)入；②產(chǎn)品獨(dú)家性；③銷售網(wǎng)絡(luò)建設(shè)；④國(guó)家基藥目錄準(zhǔn)入；⑤學(xué)術(shù)專家團(tuán)隊(duì)支撐，見表2。

3.1.2影響力較大的指標(biāo)有24個(gè)通過對(duì)調(diào)查問卷的統(tǒng)計(jì)分析顯示，企業(yè)認(rèn)為對(duì)大品種培育影響較大的指標(biāo)共24個(gè)，其中，政策及市場(chǎng)準(zhǔn)入方面共9個(gè)，占37.5%，企業(yè)的關(guān)注度最大，產(chǎn)品獨(dú)特性及研究支持方面共8個(gè)，占33.3%，市場(chǎng)及銷售能力方面共5個(gè)，占20.8%，產(chǎn)品資源保障及安全性方面有2個(gè)，占8.4%，企業(yè)的關(guān)注度最小，見表3。

3.1.3企業(yè)最關(guān)注政策及市場(chǎng)準(zhǔn)入機(jī)會(huì)問卷統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯

示，政策及市場(chǎng)準(zhǔn)入方面的滿分樣本數(shù)及8分以上樣本數(shù)均高于其它要素，影響力較大的因素有9個(gè)，占比較其他方面大，說明企業(yè)在大品種培育工作中對(duì)政策及市場(chǎng)準(zhǔn)入機(jī)會(huì)很重視，關(guān)注度高，見表4。

3.2對(duì)調(diào)查問卷的亞組分析

3.2.1不同受訪者對(duì)中藥大品種培育的影響指標(biāo)認(rèn)識(shí)不一通過對(duì)不同層級(jí)、不同從業(yè)時(shí)間受訪者進(jìn)行亞組分析，不同受訪者對(duì)中藥大品種培育的影響指標(biāo)認(rèn)識(shí)不一，見表5。主要表現(xiàn)為：①企業(yè)高層管理者對(duì)藥品價(jià)格政策的關(guān)注度明顯高于其他層級(jí)人員，說明高層管理者對(duì)藥品價(jià)格政策對(duì)大品種培育的影響理解更深刻；②企業(yè)高層管理者和從業(yè)時(shí)間20年以上的受訪者對(duì)臨床指南、路徑的關(guān)注度高于其他層級(jí)或從業(yè)時(shí)間人員，且重點(diǎn)關(guān)注西醫(yī)臨床指南、路徑，這可能與臨床診療規(guī)范化，醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)化有關(guān)；③針對(duì)中藥大品種培育的重要影響指標(biāo)，從業(yè)時(shí)間10年以上的受訪者較10年以下的受訪者觀點(diǎn)更聚焦，重點(diǎn)關(guān)注20～21個(gè)影響指標(biāo)，說明從業(yè)時(shí)間較長(zhǎng)的受訪者對(duì)中藥大品種的認(rèn)識(shí)更清晰、明確；④從業(yè)時(shí)間10年以上的受訪者及中高層管理者，對(duì)安全性研究及資源保障類因素的關(guān)注度反較從業(yè)時(shí)間10年以下或基層員工低，說明企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)層及骨干對(duì)中藥品種的安全性和資源保障認(rèn)識(shí)不充分。

3.2.2不同類型企業(yè)對(duì)中藥大品種培育的影響指標(biāo)認(rèn)識(shí)不一通過對(duì)不同類型企業(yè)進(jìn)行亞組分析，不同類型企業(yè)對(duì)中藥大品種培育的影響指標(biāo)認(rèn)識(shí)不一，詳見表5。主要表現(xiàn)為：①上市企業(yè)對(duì)大品種培育的關(guān)注更聚焦，對(duì)核心要素的把握能力更強(qiáng)；②上市企業(yè)對(duì)價(jià)格政策的關(guān)注度明顯高于非上市企業(yè)。

4討論與建議

4.1產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)保目錄對(duì)產(chǎn)品的發(fā)展至關(guān)重要

醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施是促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步的重要手段，通過調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會(huì)公平性，維護(hù)社會(huì)安定，提高生產(chǎn)效率[1]。伴隨醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施，必然產(chǎn)生相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷目錄，而隨著全民醫(yī)保的實(shí)施，國(guó)家相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)成為藥品市場(chǎng)最為主要的購(gòu)買方，直接影響藥品的市場(chǎng)價(jià)值。通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，企業(yè)受訪者認(rèn)為中藥大品種培育核心基點(diǎn)是醫(yī)保目錄準(zhǔn)入，與上述產(chǎn)業(yè)環(huán)境分析一致。一方面說明在現(xiàn)行醫(yī)藥政策環(huán)境下，醫(yī)保目錄準(zhǔn)入對(duì)藥品招標(biāo)、銷售等環(huán)節(jié)的影響重大；另一方面表明，中藥臨床一線用藥仍然不足，導(dǎo)致受政策影響極大。企業(yè)在進(jìn)行大品種培育工作中，應(yīng)積極了解藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄的相關(guān)要求，收集整理產(chǎn)品資源，把握產(chǎn)品的醫(yī)保目錄準(zhǔn)入機(jī)會(huì)，為產(chǎn)品做大、做強(qiáng)奠定基礎(chǔ)。

4.2產(chǎn)品進(jìn)入基藥目錄是產(chǎn)品發(fā)展的重要突破口之一

基本藥物是適應(yīng)我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品[2]。國(guó)家將基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物，降低個(gè)人自付比例，用經(jīng)濟(jì)手段引導(dǎo)廣大群眾首先使用基本藥物。因此，隨著基本藥物系列制度實(shí)施，基本藥物目錄內(nèi)的中成藥臨床應(yīng)用明顯較其他藥品廣泛。通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，企業(yè)工作人員較關(guān)注基藥目錄準(zhǔn)入機(jī)會(huì)。企業(yè)在培育大品種時(shí)，應(yīng)更多關(guān)注基藥目錄的有關(guān)文件，了解產(chǎn)品進(jìn)入基藥目錄的意義及影響，在條件允許的情況下，努力實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品進(jìn)入基藥目錄。

4.3產(chǎn)品的獨(dú)家性為產(chǎn)品發(fā)展提供天然優(yōu)勢(shì)

中醫(yī)藥由于悠久的歷史，多數(shù)經(jīng)典名方處方早公開，很難按照現(xiàn)代的知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)思維進(jìn)行排他性保護(hù)。而隨著《中華人民共和國(guó)藥品管理法》[3]頒布和一系列藥品注冊(cè)管理制度的實(shí)施，特別是藥品審評(píng)機(jī)構(gòu)對(duì)中成藥仿制和改劑型技術(shù)審評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的提高，部分中藥制劑或中藥新藥獲得市場(chǎng)獨(dú)家壟斷的機(jī)遇，避免了中成藥招標(biāo)長(zhǎng)期存在的惡性價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，獲得一定的市場(chǎng)議價(jià)權(quán)和壟斷利潤(rùn)，反作用于產(chǎn)品研發(fā)，提高臨床價(jià)值和科技內(nèi)涵，形成相對(duì)良性的循環(huán)。但是，隨著醫(yī)保支付方式變革，談判機(jī)制引入，中成藥獨(dú)家品種的市場(chǎng)議價(jià)權(quán)和壟斷利潤(rùn)會(huì)受到一定的挑戰(zhàn)，企業(yè)應(yīng)給予重視。

4.4學(xué)術(shù)專家團(tuán)隊(duì)建設(shè)對(duì)產(chǎn)品發(fā)展的影響力越來越大

隨著醫(yī)藥界反商業(yè)賄賂的進(jìn)一步推進(jìn)，價(jià)值營(yíng)銷和學(xué)術(shù)服務(wù)逐漸成為主流，中成藥銷售轉(zhuǎn)型和學(xué)術(shù)推廣對(duì)多數(shù)企業(yè)已經(jīng)迫在眉睫，而學(xué)術(shù)推廣的核心是專家支撐和研究基礎(chǔ)。中成藥大品種培育很難離開知名專家學(xué)術(shù)引導(dǎo)和支持，而各領(lǐng)域?qū)＜屹Y源有限。因此，企業(yè)和產(chǎn)品的學(xué)術(shù)專家資源整合能力和團(tuán)隊(duì)建設(shè)一定程度上反應(yīng)企業(yè)中藥大品種培育能力。企業(yè)應(yīng)根據(jù)企業(yè)的實(shí)際情況，借助具有專家資源優(yōu)勢(shì)的平臺(tái)，建設(shè)適合企業(yè)產(chǎn)品發(fā)展的學(xué)術(shù)專家團(tuán)隊(duì)，支撐企業(yè)學(xué)術(shù)發(fā)展。

4.5產(chǎn)品的安全性研究應(yīng)得到更多的關(guān)注與重視

齊二藥事件、萬絡(luò)事件、“欣弗”事件等重大藥害事件的發(fā)生為藥品安全監(jiān)管敲響了警鐘，引起了社會(huì)人民的普遍關(guān)注[4]，我國(guó)相關(guān)部門加強(qiáng)了對(duì)藥品安全監(jiān)管的重視并頒布了一系列相關(guān)文件，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)藥品安全監(jiān)管工作的通知》[5]中強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)藥品研制、生產(chǎn)、流通、使用等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，打擊虛假申報(bào)行為，嚴(yán)格審評(píng)審批藥品，建立健全藥品市場(chǎng)準(zhǔn)入和退出制度，把好市場(chǎng)準(zhǔn)入關(guān)；《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》[6]提出藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理制度；《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)國(guó)家藥品安全“十二五”規(guī)劃的通知》[7]中要求強(qiáng)化藥品全過程質(zhì)量監(jiān)管：嚴(yán)格藥品研制監(jiān)管、嚴(yán)格藥品生產(chǎn)監(jiān)管、嚴(yán)格藥品流通監(jiān)管、嚴(yán)格藥品使用監(jiān)管。然而，在本次的問卷調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，企業(yè)對(duì)藥品安全性研究關(guān)注小，導(dǎo)致相關(guān)指標(biāo)平均分、滿分占比、8分以上樣本總數(shù)占比均較低，與上述的政策環(huán)境分析不一。藥品安全關(guān)系著人民的健康水平、生命安全乃至整個(gè)社會(huì)的穩(wěn)定，企業(yè)應(yīng)積極開展安全性研究相關(guān)工作、主動(dòng)建立產(chǎn)品“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系”、規(guī)范表述產(chǎn)品的不良反應(yīng)，有效控制藥品風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)保障人民群眾用藥安全，提高我國(guó)人民健康水平，促進(jìn)社會(huì)和諧。

5展望

近年來，隨著中藥大品種的迅速崛起，推動(dòng)了中藥行業(yè)的產(chǎn)業(yè)化發(fā)展，使得中藥產(chǎn)業(yè)在醫(yī)藥行業(yè)的影響力不斷增加，企業(yè)應(yīng)把握市場(chǎng)機(jī)遇，通過系統(tǒng)規(guī)劃、頂層設(shè)計(jì)等培育具有競(jìng)爭(zhēng)性的戰(zhàn)略大品種，強(qiáng)化企業(yè)在市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)地位，提高企業(yè)的產(chǎn)業(yè)影響力[8]。通過本次問卷調(diào)查，由企業(yè)人員對(duì)中藥大品種培育影響指標(biāo)進(jìn)行客觀評(píng)分，對(duì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及分析結(jié)果對(duì)企業(yè)開展大品種培育工作具有積極指導(dǎo)作用。但是，僅從企業(yè)樣本數(shù)據(jù)來評(píng)價(jià)影響指標(biāo)的重要性是不全面的，課題組將對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研單位開展調(diào)研，對(duì)其數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并將對(duì)三方面的樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、比較，科學(xué)篩選影響力大的指標(biāo)，進(jìn)行定量賦分，為潛力中藥大品種評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建奠定基礎(chǔ)，更好地指導(dǎo)企業(yè)開展大品種培育相關(guān)工作。

[參考文獻(xiàn)]

[1]吳春明.醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)際比較[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2007.

[2]曹艷民.基本藥物政策實(shí)施現(xiàn)狀及成效比較研究[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2014.

[3]中華人民共和國(guó)藥品管理法[S].2001.

[4]杜麗華.關(guān)于藥品不良反應(yīng)與藥害事件的思考[J].中國(guó)藥房，2007（23）：1761.

[5]國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)藥品安全監(jiān)管工作的通知[S].2007-03-31.

[6]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法[S].2011.

第4篇：醫(yī)保目錄管理辦法范文

2012年，衛(wèi)生部出臺(tái)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《管理辦法》），對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施抗菌藥物嚴(yán)格控制?！豆芾磙k法》從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政、臨床、指標(biāo)上對(duì)抗菌藥物從采購(gòu)流通、臨床管控上重拳出擊，成為“史上最嚴(yán)”的抗菌藥物管理?xiàng)l例?！豆芾磙k法》細(xì)化了臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對(duì)提高抗菌治療水平和合理用藥水準(zhǔn)、減緩細(xì)菌耐藥性的加重、降低患者的醫(yī)藥費(fèi)用都有著其積極的意義。

為了科學(xué)合理地進(jìn)行抗菌藥物管理，上海仁濟(jì)醫(yī)院立足于現(xiàn)有的硬件和軟件環(huán)境，在不增加任何硬件投入的情況下，以最少的人員、時(shí)間和其他成本投入，與金仕達(dá)衛(wèi)寧公司合作研發(fā)了一套實(shí)用的《抗菌藥物管理系統(tǒng)》軟件。

專業(yè)全面的《抗菌藥物管理系統(tǒng)》

上海仁濟(jì)醫(yī)院依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，結(jié)合醫(yī)院管理實(shí)踐要求而設(shè)計(jì)開發(fā)的這套專業(yè)全面的抗菌藥物應(yīng)用管控系統(tǒng)，為醫(yī)院抗菌藥物管理提供了藥品目錄、分級(jí)、使用權(quán)限，三級(jí)管控，圍手術(shù)期，規(guī)范制度和知識(shí)庫(kù)，申購(gòu)與審批，統(tǒng)計(jì)分析，違規(guī)處理等全面系統(tǒng)的管理。

這套系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)充分銜接，全面融合，提供了抗菌藥物使用前、使用中、使用后全程監(jiān)控功能。監(jiān)控環(huán)節(jié)涉及門診醫(yī)生處方錄入、門診處方收費(fèi)、門診藥房發(fā)藥、門診輸液室輸液配制、住院醫(yī)生醫(yī)囑錄入、住院護(hù)士醫(yī)囑錄入、住院小處方、出院帶藥、住院發(fā)藥、手術(shù)申請(qǐng)單、手術(shù)情況錄入等眾多環(huán)節(jié)。系統(tǒng)提供了豐富的查詢分析和報(bào)表統(tǒng)計(jì)，包括：全院抗菌藥物使用金額排名、全院抗菌藥物使用量排名、門診抗菌藥物處方比例、住院抗菌藥物使用強(qiáng)度、住院抗菌藥物使用率、越級(jí)使用抗菌藥物統(tǒng)計(jì)、圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物統(tǒng)計(jì)等。這套系統(tǒng)軟件分為六部分：

（1）抗菌藥物基礎(chǔ)設(shè)置：建立抗菌藥物目錄，并根據(jù)按“非限制使用”（一線）、“限制使用”（ 二線 ）和“特殊使用”（三線）的分級(jí)模式進(jìn)行分級(jí)管理規(guī)則設(shè)置，對(duì)提供抗菌藥物分級(jí)設(shè)置。

建立醫(yī)生抗菌藥處方權(quán)分級(jí)設(shè)置，對(duì)有處方權(quán)的醫(yī)師可以單獨(dú)設(shè)置抗菌素權(quán)限；可以對(duì)通過抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)的醫(yī)師開放抗菌藥物處方權(quán)，逐步普及抗菌藥物知識(shí)。

（2）抗菌藥物分級(jí)管理：充分應(yīng)用成熟的信息化軟件，滿足抗菌藥物解決平臺(tái)建設(shè)的要求，結(jié)合抗菌藥物數(shù)據(jù)和臨床醫(yī)療信息，在臨床管理中的各個(gè)環(huán)節(jié)布控全方位、多角度的監(jiān)控。通過科學(xué)的管理理念和先進(jìn)的技術(shù)手段相結(jié)合的方式，對(duì)臨床科室的門診處方、門診發(fā)藥、門診輸液室、住院醫(yī)囑、住院發(fā)藥等多個(gè)模塊的智能提醒，真正做到緊扣《管理方法》中的要求，確保對(duì)不同的醫(yī)囑進(jìn)行不同的控制，并且具有長(zhǎng)期的使用價(jià)值，符合未來抗菌藥物管控發(fā)展趨勢(shì)。

（3）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物管理：根據(jù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥設(shè)置的規(guī)則，在手術(shù)申請(qǐng)單、住院醫(yī)囑、住院藥房等模塊中對(duì)抗菌藥物進(jìn)行監(jiān)控和提醒；電子手術(shù)通知單能與開出的抗菌藥物醫(yī)囑相關(guān)聯(lián)，對(duì)抗菌藥物在圍手術(shù)期內(nèi)啟動(dòng)跟蹤機(jī)制，對(duì)用藥時(shí)間、超量使用持續(xù)跟蹤，提醒醫(yī)師及時(shí)停止抗菌藥物，給予正確的用藥指導(dǎo)，智能控制圍手術(shù)期的感染用藥，控制藥物不良反應(yīng)，減少細(xì)菌耐藥性，降低病人住院費(fèi)用。

（4）抗菌藥物申購(gòu)與管理：嚴(yán)格把控在抗菌藥物的醫(yī)院采購(gòu)流通環(huán)節(jié)，提供抗菌藥物申購(gòu)與審批流程，控制醫(yī)院內(nèi)部的抗菌藥物的種類及來源；提供違規(guī)使用處理流程。

（5）抗菌藥物文檔與知識(shí)庫(kù)：建立抗菌藥物管理制度，包括抗菌藥物政策法規(guī)、抗菌藥物種類、各類醫(yī)保政策對(duì)抗菌藥物的政策、各類醫(yī)保支付比例等。

建立抗菌藥物知識(shí)庫(kù)，提供抗菌藥物抗菌譜查詢、同類抗菌藥物查詢、抗菌藥物劑量療程查詢、藥物不良反應(yīng)查詢、抗菌藥物應(yīng)用指南等抗菌藥物的藥理學(xué)知識(shí)、臨床應(yīng)用知識(shí)，對(duì)規(guī)范臨床醫(yī)師的抗菌藥物醫(yī)囑進(jìn)行指引。

（6）抗菌藥物統(tǒng)計(jì)分析：提供醫(yī)務(wù)科、藥劑科、臨床各科主任實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的藥物統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，包括全院抗菌藥物使用金額排名、全院抗菌藥物使用量排名、門診抗菌藥物處方比例、住院抗菌藥物使用強(qiáng)度、住院抗菌藥物使用率、越級(jí)使用抗菌藥物統(tǒng)計(jì)、圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物統(tǒng)計(jì)。

成熟的信息化軟件

上海仁濟(jì)醫(yī)院利用《抗菌藥物管理系統(tǒng)》軟件，依照衛(wèi)生部的要求，對(duì)醫(yī)院的抗菌藥物進(jìn)行了有效管理，取得了預(yù)期的效果。醫(yī)院充分應(yīng)用成熟的信息化軟件，滿足抗菌藥物解決平臺(tái)建設(shè)的要求，結(jié)合抗菌藥物數(shù)據(jù)和臨床醫(yī)療信息，在臨床管理中的各個(gè)環(huán)節(jié)布控全方位、多角度的監(jiān)控。

通過科學(xué)的管理理念和先進(jìn)的技術(shù)手段相結(jié)合的方式，對(duì)臨床科室的門診處方、門診發(fā)藥、門診輸液室、住院醫(yī)囑、住院發(fā)藥等多個(gè)模塊的智能提醒，真正做到緊扣《管理方法》中的要求，確保對(duì)不同的醫(yī)囑進(jìn)行不同的控制，并且具有長(zhǎng)期的使用價(jià)值，符合未來抗菌藥物管控發(fā)展趨勢(shì)。

專家聲音

上海市衛(wèi)生局信息中心副主任 范啟勇

對(duì)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》所規(guī)定的內(nèi)容，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)著手實(shí)施抗菌藥物管理?xiàng)l例。其中，信息技術(shù)為抗菌藥物管理提供了新的方向和思路，例如藥劑師將微生物藥物的敏感性數(shù)據(jù)、藥動(dòng)學(xué)參數(shù)、所選抗菌藥物的費(fèi)用等數(shù)據(jù)綜合起來提供給臨床醫(yī)生，將有助于臨床診斷，從而提高處方的合理性。另一個(gè)信息化的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)抗菌藥物的持續(xù)跟蹤，將有助于收集抗菌藥物管理措施的反饋信息，及時(shí)調(diào)整管理方式和方法，保障抗菌藥物控制的持續(xù)改進(jìn)。

第5篇：醫(yī)保目錄管理辦法范文

【關(guān)鍵詞】農(nóng)民工；醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)院；服務(wù)質(zhì)量

深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)，是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。筆者所在醫(yī)院是深圳市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的公立醫(yī)院，開放病床660張，每年收治住院病人近3萬人次，除醫(yī)院本部外，下屬22個(gè)社區(qū)健康服務(wù)中心。常年有參加了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的1000多家企業(yè)、40多萬農(nóng)民工選定在醫(yī)院本部和社區(qū)健康服務(wù)中心就醫(yī)。如何更好地為農(nóng)民工服務(wù)，較好地解決農(nóng)民工看病難、看病貴問題，進(jìn)一步提高農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，筆者進(jìn)行了以下探索和實(shí)踐。

1 加強(qiáng)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作的領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)院成立了以院領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，整合全院的醫(yī)療資源，為農(nóng)民工提供優(yōu)質(zhì)、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，讓農(nóng)民工得到更多的關(guān)愛和實(shí)惠。

2 健全醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量管理體系

醫(yī)保科是醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的綜合管理部門，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)保會(huì)計(jì)、熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)的物價(jià)管理員、具有臨床醫(yī)療護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)和行政管理經(jīng)驗(yàn)的中高級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員組成。除醫(yī)?？茖?duì)全院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量的專職管理外，各科室還設(shè)置了兼職醫(yī)保管理員，構(gòu)建院科兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量管理體系，按照《醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制》［1］的有關(guān)要求進(jìn)行質(zhì)量檢查和評(píng)價(jià)。

3 優(yōu)化服務(wù)流程、創(chuàng)新服務(wù)模式

3.1 簡(jiǎn)化流程，探索新的服務(wù)模式，使每一位工作、生活在不同社區(qū)的農(nóng)民工都能享受一卡通的便捷服務(wù)。讓農(nóng)民工任何時(shí)候都能自由地在任何一家社康中心就醫(yī)，為他們?cè)诠ぷ鲌?chǎng)所或住宿地及時(shí)就近就醫(yī)提供方便。

3.2 針對(duì)農(nóng)民工周末和下班后才有較多時(shí)間看病的特點(diǎn)，優(yōu)化資源調(diào)配，建立無假日門診、午間門診、夜間門診，方便了農(nóng)民工周末和晚上下班后就醫(yī)。

3.3 開放綠色通道，對(duì)急危重癥患者一律先救治，以后補(bǔ)辦手續(xù)。對(duì)社區(qū)健康服務(wù)中心轉(zhuǎn)診到醫(yī)院本部的農(nóng)民工一律免收掛號(hào)費(fèi)，直接由客戶服務(wù)中心的導(dǎo)醫(yī)引導(dǎo)到相關(guān)的?？圃\室就診。

4 全員培訓(xùn)，人人熟悉醫(yī)保政策，嚴(yán)格執(zhí)行農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定

對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)的培訓(xùn)，掌握農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策，熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目，對(duì)培訓(xùn)考試不合格的醫(yī)生不能授予醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)。對(duì)新進(jìn)員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)、醫(yī)保培訓(xùn)，考試不合格者不能上崗。在保證醫(yī)療安全、保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下盡可能使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和檢查項(xiàng)目，為他們精打細(xì)算，降低自付比例，節(jié)約每一分錢。

5 引進(jìn)循證醫(yī)學(xué)，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，為農(nóng)民工提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)

5.1 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，按照循證醫(yī)學(xué)原則，以《深圳市疾病診療指南》［2］規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，既可以保證醫(yī)療安全，保證醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療效果，又能避免過度醫(yī)療服務(wù)，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

5.2 建立處方病歷點(diǎn)評(píng)制度 要求醫(yī)生因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和醫(yī)?？频挠嘘P(guān)專家根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》［3］、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［4］每月對(duì)處方和病歷進(jìn)行檢查，分析評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，對(duì)違規(guī)者給予經(jīng)濟(jì)處罰。

6 加強(qiáng)社區(qū)健康服務(wù)中心建設(shè)，提高社區(qū)健康服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)能力

6.1 定期從醫(yī)院選派一批技術(shù)骨干擔(dān)任社區(qū)健康服務(wù)中心主任、護(hù)士長(zhǎng)和技術(shù)帶頭人。把好專業(yè)技術(shù)人員的入口關(guān)，嚴(yán)格進(jìn)行崗前和崗位培訓(xùn)。完善基本醫(yī)療檢查及治療設(shè)備和藥品的配備。有計(jì)劃地選派醫(yī)生、護(hù)士到醫(yī)院本部輪訓(xùn)。

6.2 醫(yī)院有計(jì)劃地派專家到社區(qū)健康服務(wù)中心坐診、會(huì)診、檢查醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)健康服務(wù)中心的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)支持。

7 加強(qiáng)與農(nóng)民工的溝通和信息交流，不斷改進(jìn)工作方法

7.1 建立隨訪制度 客戶服務(wù)中心、住院科室、社區(qū)健康服務(wù)中心對(duì)就醫(yī)的農(nóng)民工進(jìn)行隨訪，收集反饋意見，解答有關(guān)問題，提供后續(xù)服務(wù)，將農(nóng)民工的建議和需求及時(shí)反饋到相關(guān)科室，進(jìn)行有效溝通和協(xié)調(diào)。

7.2 建立農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)聯(lián)系制度 由醫(yī)?？茽款^，采用多種形式與農(nóng)民工代表、企業(yè)管理人員代表座談，廣泛聽取意見，不斷改進(jìn)工作，滿足農(nóng)民工的醫(yī)療服務(wù)需要。

8 抽派醫(yī)務(wù)人員配合政府部門到社區(qū)為農(nóng)民工義診、免費(fèi)體檢、開展健康教育講座和健康咨詢

農(nóng)民工到社區(qū)健康服務(wù)中心看病免收掛號(hào)費(fèi)，既為農(nóng)民工省錢，又方便了農(nóng)民工就近就醫(yī)。

9 關(guān)愛農(nóng)民工家屬的健康

經(jīng)濟(jì)困難的農(nóng)民工家屬在社區(qū)健康服務(wù)中心可以免費(fèi)進(jìn)行心肺聽診、測(cè)量血壓等體格檢查?？床】梢悦馐諕焯?hào)費(fèi)、診查費(fèi)，酌情減免有關(guān)的檢查費(fèi)用。

10 不斷總結(jié)服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，營(yíng)造全心全意為農(nóng)民工服務(wù)的良好氛圍

10.1 召開不同形式的農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)、座談會(huì)，大家介紹各自的經(jīng)驗(yàn)和心得體會(huì)，相互學(xué)習(xí)，相互借鑒，為農(nóng)民工提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

10.2 大力表彰先進(jìn)人物、先進(jìn)事件，樹立好的學(xué)習(xí)榜樣，在全院上下形成爭(zhēng)優(yōu)趕先，全心全意為農(nóng)民工服務(wù)的好風(fēng)尚，讓農(nóng)民工真真切切得到實(shí)惠，感受到政府的關(guān)懷和溫暖。

通過上述的探索和實(shí)踐，農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)模式有所創(chuàng)新，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的管理不斷規(guī)范和完善，為農(nóng)民工提供了安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，提高了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量，受到了農(nóng)民工的好評(píng)和歡迎。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 江捍平.醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

［2］ 江捍平.深圳市疾病診療指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:135.

第6篇：醫(yī)保目錄管理辦法范文

該處工作人員告訴記者，以北京市為例，在新生兒出生滿28天后的90天內(nèi)，是最合適的投保時(shí)間，家長(zhǎng)攜帶新生兒本市居民戶口本到戶籍所在街道社保所（中心），填寫《個(gè)人參加城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)信息登記表》2份，可辦理北京市“一老一小”保險(xiǎn)。如果錯(cuò)過這個(gè)黃金時(shí)間，就要等每年的9月1日～11月30日再集中辦理。

工作人員介紹，辦理“一老一小”保險(xiǎn)，需要家長(zhǎng)為新生兒在北京銀行、北京郵政儲(chǔ)蓄銀行、交通銀行北京分行任選其一，開戶辦理《京卡》、《郵政儲(chǔ)蓄存折》或者《太平洋卡》其中之一。再到參保地區(qū)社保中心辦理委托銀行代扣代繳城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)手續(xù)。每年繳納100元的參保費(fèi)用。

嬰幼兒及學(xué)生大病報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)是650元。醫(yī)療費(fèi)用超過起付線，按照70%的比例報(bào)銷，其余30%自己負(fù)擔(dān)；一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)（學(xué)齡兒童一般是每年的9月1日到次年的8月31日）累計(jì)支付最高限額為17萬元。學(xué)齡兒童大病醫(yī)保包括住院醫(yī)療費(fèi)用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植或肝腎聯(lián)合移植后服抗排異藥的門診費(fèi)用；急診搶救留觀并收院治療的，其住院前7天的醫(yī)療費(fèi)用。學(xué)齡兒童還能報(bào)銷血友病、再生障礙性貧血的門診醫(yī)療費(fèi)用。

北京市“一老一小”保險(xiǎn)可選擇全市定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的中醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院和16家A類醫(yī)院直接就醫(yī)，總共超過100家醫(yī)院；參保兒童可到定點(diǎn)的兒童醫(yī)院就醫(yī)。非北京市戶口的學(xué)生，按規(guī)定享受免收借讀費(fèi)的也可自愿參保。

據(jù)了解，各地兒童醫(yī)保政策以市為單位，在辦理手續(xù)、繳費(fèi)、起付線和報(bào)銷比例上不盡相同。各地居民可以具體咨詢當(dāng)?shù)氐纳绫２块T。

中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院社會(huì)保障系主任仇雨臨指出，我國(guó)正逐步擴(kuò)大兒童醫(yī)保的參保地域范圍，逐漸將其納入國(guó)家保障體系。兒童社保費(fèi)率相對(duì)穩(wěn)定，具有強(qiáng)制性和公益性，會(huì)使更多孩子受益。建立健全兒童醫(yī)療保障制度是世界各國(guó)政府重視和保護(hù)兒童權(quán)益的重要措施。（據(jù)《生命時(shí)報(bào)》）

廈門醫(yī)療救助即時(shí)結(jié)算

第7篇：醫(yī)保目錄管理辦法范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；基金；管理

醫(yī)療保險(xiǎn)制度從建立到不斷完善至今已走過了十多年歷程，我國(guó)已經(jīng)基本建立起與現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中的問題日益顯現(xiàn)，如何保證醫(yī)保基金安全有效地運(yùn)行，已成為醫(yī)療保險(xiǎn)改革與發(fā)展所面臨的一個(gè)亟待解決的重要課題。

一、現(xiàn)狀分析

（一）資金籌集不到位

1、參保率偏低，不繳保費(fèi)、拖欠保費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重

很多人對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的重要性存在認(rèn)識(shí)不足，用人單位基于自身利益，不對(duì)職工投保醫(yī)療保險(xiǎn)，按照最低工資標(biāo)準(zhǔn)或者少報(bào)職工實(shí)際工資的方式，壓低繳費(fèi)基數(shù)，少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；而有些職工也希望通過工資形式增加收入，不要求企業(yè)為自己繳納醫(yī)療保險(xiǎn)。

2、社會(huì)老齡化趨勢(shì)比較突出

自實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來，參保人員已基本覆蓋至廣大企業(yè)職工和靈活從業(yè)人員，但從實(shí)際來看，參保人員老齡化的速度明顯比社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大和基金總量增長(zhǎng)的速度快，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)凸現(xiàn)；二是贍養(yǎng)比例失衡。蘇北某縣調(diào)查表明，2007年贍養(yǎng)系數(shù)為4.47比1；2009年已達(dá)2.97比1，已超出了4比1的贍養(yǎng)系數(shù)理論警戒線，基金結(jié)余率僅為4%。

（二）醫(yī)保費(fèi)用運(yùn)作不合理

1、老年人群體醫(yī)保費(fèi)用支出系數(shù)嚴(yán)重倒掛現(xiàn)象嚴(yán)重。有資料表明，60歲以上老年群體的醫(yī)療費(fèi)通常是30歲以下年輕人的2.8倍以上，而且部分老年人還存在多種疾病纏身的情況。

2、就醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變使醫(yī)療費(fèi)用支出增長(zhǎng)。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平、醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，老年人對(duì)自身的保健也從原來單純治療型向消費(fèi)型轉(zhuǎn)變，有的病情用國(guó)產(chǎn)藥治療就完全滿足需要，卻要醫(yī)生為其使用進(jìn)口藥，使醫(yī)療費(fèi)用數(shù)十倍的增長(zhǎng)。

（三）監(jiān)管系統(tǒng)欠缺，騙取醫(yī)?，F(xiàn)象嚴(yán)重

部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求自身的經(jīng)濟(jì)利益，采取不正當(dāng)手段騙取醫(yī)?；?，造成基金大量流失；更有醫(yī)生與患者合謀，套取醫(yī)?；?。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員為幫助患者套取藥品，將“目錄外”藥品改為“目錄內(nèi)”藥品套取藥品；以藥易物，騙取基金套現(xiàn)；有的參保職工受物質(zhì)利益等影響，弄虛作假，采取掛床住院形式，惡意透支費(fèi)用；也有的患者故意延長(zhǎng)住院時(shí)間，重復(fù)檢查治療，造成醫(yī)療基金流失。諸多現(xiàn)象不一而足，已經(jīng)到了亟待解決的時(shí)候。

二、原因分析

（一）體制構(gòu)建不完善。制度設(shè)計(jì)不完善降低了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力。就目前來說，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)還沒國(guó)家層面的立法，導(dǎo)致管理部門在監(jiān)管等環(huán)節(jié)缺少一些必要的強(qiáng)制措施。在參保制度設(shè)計(jì)上，我國(guó)部分地區(qū)未規(guī)定強(qiáng)制參保，參保人有選擇的權(quán)利，導(dǎo)致身體健康狀況好的人不參保，身體健康狀況不好的人積極參保。這樣，一方面造成醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面小，基金收入減少；另一方面，又造成患者多，基金支出多，醫(yī)保基金收支差額逐年加大。

（二）醫(yī)療服務(wù)方面。一方面醫(yī)生與患者雙方作為醫(yī)療保險(xiǎn)的參與主體，是理性的經(jīng)濟(jì)利益追逐者，在醫(yī)治和就醫(yī)過程中，會(huì)追求自身利益的最大化。二是為了達(dá)到效用最大化的目的，醫(yī)、患雙方會(huì)達(dá)成默契，形成利益共同體，公費(fèi)藥品、項(xiàng)目占總醫(yī)療費(fèi)比例過高，甚至以藥易藥，導(dǎo)致與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門進(jìn)行博弈，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管難度，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力。

（三）信息管理方面。一些偏遠(yuǎn)地區(qū)還沒有做到業(yè)務(wù)處理完全信息化，資源數(shù)據(jù)庫(kù)未能有效建立，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的監(jiān)控水平不夠高，完善的防監(jiān)用、反欺詐的預(yù)警系統(tǒng)還沒有建立，對(duì)合理控制基本醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、減少基金浪費(fèi)難以提供技術(shù)支持。

三、對(duì)策探究

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行到現(xiàn)在，通過城鎮(zhèn)職工醫(yī)保多年的實(shí)踐，基礎(chǔ)好，有利因素很多，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)行、駕馭能力進(jìn)一步增強(qiáng)，新醫(yī)改摒棄過度市場(chǎng)化，回歸公益本性，使群眾看到了新希望。

（一）建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度

在面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度不健全，法律體系缺失的難題上，必須要在在堅(jiān)持整體醫(yī)療保障制度體系建設(shè)統(tǒng)一性、規(guī)范性的基礎(chǔ)上，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。一是以法律的形式規(guī)定醫(yī)保機(jī)構(gòu)的職責(zé)與義務(wù)等配套政策，做到與基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策同步實(shí)施。二是通過政策的完善與措施的調(diào)整來增加基金的有效供應(yīng)，擴(kuò)大總量，平抑基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。三是改革醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付模式，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照良性軌道運(yùn)行。

（二）擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)征繳面

要解決醫(yī)療保險(xiǎn)待遇低、基金風(fēng)險(xiǎn)問題，必須提高統(tǒng)籌層次，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。若實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由若干個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)變?yōu)?個(gè)，勢(shì)必?cái)U(kuò)大覆蓋范圍，以“低水平，廣覆蓋”的原則，增加基金可用總量，充分體現(xiàn)大數(shù)法則的特點(diǎn)，保障能力進(jìn)一步增強(qiáng)，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力隨之增加，保證統(tǒng)籌基金正常有效運(yùn)行。

（三）完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機(jī)制

首先，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核算要執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度，并要加強(qiáng)日常的財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算，尤其要建立健全與財(cái)務(wù)部門的對(duì)賬制度，通過對(duì)賬，發(fā)生問題及時(shí)糾正，形成完善的“雙向”監(jiān)督機(jī)制，防止發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金的擠占挪用現(xiàn)象。其次，嚴(yán)格基金支出管理，規(guī)范基金支出行為。最后，加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督，實(shí)行動(dòng)態(tài)的強(qiáng)化管理，定期不定期對(duì)基金收入、支出情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理

1、加強(qiáng)協(xié)議管理，通過細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將管理項(xiàng)目細(xì)化、具體化，操作性強(qiáng)。

2、逐步建立信用等級(jí)制度，對(duì)協(xié)議執(zhí)行情況好、管理工作不到位的、信用等級(jí)差的，要從嚴(yán)進(jìn)行審核監(jiān)督，問題特別嚴(yán)重的取消其定點(diǎn)資格。

第8篇：醫(yī)保目錄管理辦法范文

第一條為保障和改善我州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，提高城鎮(zhèn)居民健康保障水平，促進(jìn)社會(huì)公平和經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，根據(jù)《州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”及州級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》，特制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織、引導(dǎo)和支持，城鎮(zhèn)居民自愿參加，個(gè)人、集體和政府及社會(huì)多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民互助共濟(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持城鎮(zhèn)居民自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，因地制宜，持續(xù)發(fā)展，科學(xué)管理，民主監(jiān)督的原則。

第四條政府應(yīng)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展總體規(guī)劃和年度目標(biāo)管理當(dāng)中，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌安排，認(rèn)真組織實(shí)施。

第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度要不斷完善，穩(wěn)步發(fā)展，逐步提高城鎮(zhèn)居民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

第二章組織管理

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)藥費(fèi)用的模式。與新農(nóng)合統(tǒng)一實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，合并使用，統(tǒng)一管理，設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)基金。

第七條政府成立由人社、衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)、宣傳、發(fā)改、公安、編辦、殘聯(lián)、民政、藥監(jiān)、扶貧等部門和參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民代表組成的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)指導(dǎo)小組，由政府主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，負(fù)總責(zé)，研究和協(xié)調(diào)解決在組織、建立和實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)過程中出現(xiàn)的問題及困難。

第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理職能由人力資源和社保障部門承擔(dān)，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局具體經(jīng)辦。

第九條各級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門的人頭經(jīng)費(fèi)和工作經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算全額撥付，不得從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬刑崛?。

第十條州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局的職責(zé)；

（一）在州人力資源和社會(huì)保障局的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體經(jīng)辦、管理工作；

（二）做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳工作；

（三）負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)和監(jiān)督全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施工作；

（四）管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，審核、結(jié)算城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）及時(shí)協(xié)調(diào)、解決、反映城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的具體問題；

（六）負(fù)責(zé)收集、整理、分析全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息，統(tǒng)計(jì)、匯總和上報(bào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)表。

第十一條縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局的主要職責(zé)；

（一）組織實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度；

（二）負(fù)責(zé)醫(yī)保政策宣傳、參保及參保人員異地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算等工作；

（三）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息的統(tǒng)計(jì)分析及總結(jié)匯報(bào)工作；

（四）指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督、評(píng)估本縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)居民）辦公室的職責(zé)：

（一）宣傳、動(dòng)員城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，負(fù)責(zé)注冊(cè)登記及醫(yī)療保險(xiǎn)卡發(fā)放工作；

（二）負(fù)責(zé)個(gè)人繳費(fèi)的歸集并及時(shí)上繳居民醫(yī)?；饘?；

（三）收集、分析、整理和上報(bào)相關(guān)信息，總結(jié)、匯報(bào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第十三條相關(guān)部門職責(zé)：人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的組織、管理、協(xié)調(diào)和督導(dǎo)；財(cái)政部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金和人員、工作經(jīng)費(fèi)納入預(yù)算，及時(shí)足額撥付，并制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理制度，監(jiān)督基金使用；民政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民低保戶的參保金撥付工作和醫(yī)療救助工作。殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人的核定工作；審計(jì)部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金審計(jì)工作，定期審計(jì)監(jiān)督；發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，支持發(fā)展；藥監(jiān)部門負(fù)責(zé)農(nóng)牧區(qū)藥品市場(chǎng)監(jiān)督、管理；宣傳、教育、計(jì)生、人社部門結(jié)合本部門工作，在政策宣傳、健康教育、人才培養(yǎng)等方面積極支持配合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第三章參保對(duì)象及權(quán)利和義務(wù)

第十四條具有本省城鎮(zhèn)戶籍，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民，包括未成人、老年人、轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的農(nóng)牧民以及城鎮(zhèn)其他非從業(yè)人員。

已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民就業(yè)后，可繼續(xù)享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保至當(dāng)年年底，從第二年起參加職工醫(yī)保，也可直接退出城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但個(gè)人當(dāng)年所繳納的參保金不再退還。

第十五條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民享有基本醫(yī)療服務(wù)、規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、以及對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提出意見和建議的權(quán)利。

第十六條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民應(yīng)履行規(guī)定的義務(wù)。其義務(wù)是：自覺遵守城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的各項(xiàng)政策規(guī)定和規(guī)章制度；按時(shí)足額繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保金；檢舉、揭發(fā)和抵制冒名頂替、弄虛作假等破壞和干擾城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的行為。

第四章基金籌集

第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)、政府資助，社會(huì)多方籌資相結(jié)合的籌資機(jī)制。

（一）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民以家庭或個(gè)人為單位按不同年齡實(shí)行不同的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)：

18歲以下居民每年每人繳納40元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民每年每人繳納110元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民每年每人繳納60元。

（二）各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助資金：18歲以下居民，中央財(cái)政每年每人補(bǔ)助124元，省財(cái)政每年每人補(bǔ)助75.2元，州財(cái)政補(bǔ)助20.4元，縣財(cái)政補(bǔ)助20.4元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民，中央財(cái)政每年每人補(bǔ)助124元，省財(cái)政每年每人補(bǔ)助54.2元，州財(cái)政補(bǔ)助15.9元，縣財(cái)政補(bǔ)助15.9元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民，中央財(cái)政每年每人補(bǔ)助124元，省財(cái)政每年每人補(bǔ)助89.2元，州財(cái)政補(bǔ)助23.4元，縣財(cái)政補(bǔ)助23.4元。

（三）民政部門從城市特困醫(yī)療救助基金中為城鎮(zhèn)低保戶按標(biāo)準(zhǔn)繳納參保金，殘聯(lián)為重度殘疾人按標(biāo)準(zhǔn)代繳參保金。

（四）企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐助；

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展籌資標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家規(guī)定可做相應(yīng)調(diào)整。

第十八條城鎮(zhèn)居民以家庭或個(gè)人為單位繳費(fèi)，逐年滾動(dòng)籌資。城鎮(zhèn)居民的年齡按照截止籌資當(dāng)年1月1日的實(shí)際年齡計(jì)算，以公安部門戶籍登記和身份證記載為準(zhǔn)。

第十九條城鎮(zhèn)居民以自然年度計(jì)算保險(xiǎn)年度。

第二十條城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)由城鎮(zhèn)居民以家庭或個(gè)人為單位于每年10月31日前主動(dòng)上繳到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局收到居民在指定銀行繳納參保金的憑據(jù)后，向居民出具由省財(cái)政廳統(tǒng)一印制的專用收費(fèi)票據(jù)，并詳細(xì)注明參保人數(shù)、年齡、性別、繳費(fèi)金額、繳款日期等。

第二十一條參加醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民家庭成員減少的，其個(gè)人繳費(fèi)不退還。

第二十二條州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局要告知參保城鎮(zhèn)居民相關(guān)的權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)和補(bǔ)助范圍以及醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷辦法。

第二十三條州、縣政府安排的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助資金，按照參保個(gè)人繳費(fèi)到位情況，于當(dāng)年10月31日前一次性足額撥付到醫(yī)?；饘?。

事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐助及其它資金及時(shí)轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘?。

第二十四條民政部門會(huì)同人社、財(cái)政、殘聯(lián)等部門制定城鎮(zhèn)低保戶、重度殘疾人醫(yī)療救助的具體辦法，實(shí)行貧困家庭醫(yī)療救助制度，資助低保戶、重度殘疾人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，其資助資金于當(dāng)年4月30日前一次性劃入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘簟?duì)患大病經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助后個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用仍然過高，影響家庭基本生活的再根據(jù)相關(guān)規(guī)定給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療救助。

第二十五條社區(qū)居委會(huì)確定的低保戶以民政部門核查審批的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。重等殘疾人以殘聯(lián)核查審核的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

第五章基金管理

第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由州醫(yī)管局在銀行設(shè)立基金專戶，所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金全部進(jìn)入銀行基金專戶，分別設(shè)置收入專戶和支出專戶，實(shí)行專戶儲(chǔ)存，專帳管理，?？顚Ｓ?，其利息納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金?；鸺袄⑷坑糜趨⒈＞用竦尼t(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，任何單位和個(gè)人不得借支、截留、擠占、挪用，如果借支、截留、擠占、挪用，按相關(guān)法律規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付，由各縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局審核醫(yī)藥費(fèi)用后，提出支付申請(qǐng)，由州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局提交銀行辦理資金結(jié)算業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)基金收支分離，管用分開，封閉運(yùn)行。

第二十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為門診基金、住院統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金三部分，分項(xiàng)做賬，按項(xiàng)列支，結(jié)余基金轉(zhuǎn)下年按原項(xiàng)目繼續(xù)使用。其比例及用途是：

（一）門診基金。占總基金的25%，主要用于城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)助。

（二）住院統(tǒng)籌基金。占總基金的70%，主要用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)助。

（三）風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金。占總基金的5%，用于基金因超常風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生超支的彌補(bǔ)。逐年提取，累計(jì)達(dá)到總基金的20%后不再提取。

第二十九條住院統(tǒng)籌基金、門診基金和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金由州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局統(tǒng)一管理和使用。

第三十條凡在參保年度內(nèi)未享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、住院醫(yī)療費(fèi)用的城鎮(zhèn)居民，可將當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的60%結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度，用于沖抵參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人繳費(fèi)結(jié)轉(zhuǎn)后城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)繼續(xù)繳納個(gè)人繳費(fèi)剩余部分，應(yīng)繳未繳的停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇。

第六章醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助

第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行三線控制，即起付線、封頂線和報(bào)付線。起付線是指住院費(fèi)用超過一定數(shù)額后才開始補(bǔ)助，規(guī)定數(shù)額以內(nèi)的費(fèi)用由參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)。封頂線是指超過一定數(shù)額的費(fèi)用不予補(bǔ)助，也就是一年內(nèi)累計(jì)最高補(bǔ)償額。報(bào)付線是指在起付線和封頂線內(nèi)的住院費(fèi)用實(shí)行按比例補(bǔ)助。

（一）起付線：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)450元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元，一級(jí)及無級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)250元。

（二）報(bào)付線：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例65%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例75%，一級(jí)及無級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例85%。

（三）封頂線：每人每年最高補(bǔ)償80000元。

（四）建立參保繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。從新的參保年度起，對(duì)連續(xù)參保繳費(fèi)的城鎮(zhèn)居民，住院費(fèi)用補(bǔ)助在規(guī)定補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，連續(xù)參保繳費(fèi)每滿一年增加補(bǔ)助一個(gè)百分點(diǎn)，住院費(fèi)用補(bǔ)助最高可提高十個(gè)百分點(diǎn)。

（五）建立特種慢性病門診補(bǔ)助制度。將慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血壓III期、肺心病（肺功能II級(jí)）、冠心?。惻f型心肌梗塞）、癌癥病人的放化療和鎮(zhèn)痛治療、尿毒癥血液透析、器官移植后的排斥藥物治療等特種慢性病給予門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助。補(bǔ)助不設(shè)起付線，補(bǔ)助比例為發(fā)生門診醫(yī)藥費(fèi)用的50%，每年最高補(bǔ)助數(shù)額不超過400元。

第三十二條門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助，不設(shè)起付線，每次補(bǔ)助門診醫(yī)藥費(fèi)用的30%，每人每年累計(jì)最多補(bǔ)助額不超過80元。對(duì)集體參保的各大、中專及各級(jí)各類學(xué)校學(xué)生的參保金40元，有校醫(yī)務(wù)室的全部返還學(xué)校統(tǒng)一調(diào)劑使用，無校醫(yī)務(wù)室的由州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局統(tǒng)一指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由學(xué)校統(tǒng)一管理使用。

第三十三條經(jīng)批準(zhǔn)到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。外出務(wù)工或在省外長(zhǎng)期居住的居民，發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用，按本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)等級(jí)對(duì)待。門診費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

第三十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助范圍：

（一）診療檢查費(fèi)：包括診療項(xiàng)目目錄內(nèi)的各種診療檢查費(fèi)。

（二）藥品費(fèi)：包括基本藥物目錄內(nèi)的治療藥品費(fèi)。

（三）住院費(fèi)：包括床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等。

（四）門診費(fèi)：包括藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)等。

第三十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予補(bǔ)助的范圍：

（一）家屬陪住費(fèi)、伙食費(fèi)、取暖費(fèi)和手術(shù)矯形、鑲牙、美容、救護(hù)車費(fèi)、就醫(yī)交通費(fèi)以及保健藥品費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等。

（二）診療項(xiàng)目目錄中規(guī)定的不予補(bǔ)助醫(yī)療費(fèi)用的診療項(xiàng)目。

（三）由工傷保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用、有責(zé)任方的交通事故，服毒、酗酒、自殘、自殺、打架斗毆、草山、水事、土地等糾紛和治安、刑事案件所致的醫(yī)療費(fèi)用。

（四）未在醫(yī)療保險(xiǎn)管理局辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)而發(fā)生的州外醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用。

（五）未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用。

（六）基本藥物目錄外的藥品費(fèi)用和自購(gòu)藥品費(fèi)用。

（七）診療項(xiàng)目目錄外的診療項(xiàng)目費(fèi)用。

（八）計(jì)劃生育服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用。

第三十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行刷卡就醫(yī)。

第三十七條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)刷卡費(fèi)用由各縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局審核，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店墊付直報(bào)制，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店初審并墊付應(yīng)補(bǔ)助的醫(yī)藥費(fèi)用，然后持費(fèi)用發(fā)票，結(jié)算單等有效憑據(jù)到州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局進(jìn)行結(jié)算。

第三十八條轉(zhuǎn)診到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用，由病人或家屬持費(fèi)用發(fā)票，費(fèi)用清單或復(fù)式處方、出院證明及轉(zhuǎn)診審批手續(xù)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)管理局核報(bào)。

第七章醫(yī)療服務(wù)管理

第三十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店制度，進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用窬歪t(yī)的需求，由州人力資源和社會(huì)保障局確定各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格，并頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格證。州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局在取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店中選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店并簽訂服務(wù)協(xié)議書，給城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

第四十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因條件限制而不能對(duì)患者實(shí)施正確有效的治療時(shí)，可轉(zhuǎn)至上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，但應(yīng)具備以下條件：

（一）病情危重或疑難病例、診斷不明、治療無效，確需到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療的；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局審核同意的；

第四十一條建立醫(yī)患雙方制約機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄，基本藥物目錄和住院?jiǎn)尾》N費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)，合理檢查、合理用藥、合理治療。杜絕亂檢查、亂用藥、亂收費(fèi)等現(xiàn)象，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。凡近期內(nèi)做過檢查，一般不重復(fù)檢查；能用一般檢查達(dá)到目的的，不做特殊檢查；一種檢查能確診的，不做兩種以上檢查。參保居民需到州外醫(yī)院就診住院時(shí)，必須要有醫(yī)療保險(xiǎn)管理局的轉(zhuǎn)診證明，并且必須到醫(yī)療保險(xiǎn)管理局登記備案。

第四十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織和各項(xiàng)管理制度，承諾醫(yī)療優(yōu)惠服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和內(nèi)部管理，各種收費(fèi)項(xiàng)目要公開公示，明碼標(biāo)價(jià)，嚴(yán)禁開大處方、人情方、搭車方和虛假發(fā)票及疾病證明等，主動(dòng)接受有關(guān)部門和群眾的檢查和監(jiān)督。

第四十三條衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和管理，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的考核、監(jiān)督、控制和管理制度工作。

第四十四條由州、縣人力資源和社會(huì)保障局定期監(jiān)督檢查居民醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r。防止挪用、截留、侵占城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金等現(xiàn)象的發(fā)生。

第四十五條提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金的收支透明度。保證居民的參與權(quán)和知情權(quán)，接受居民的監(jiān)督，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平、公開、公正、合理，增強(qiáng)城鎮(zhèn)居民參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性。

第四十六條醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行定期審計(jì)制度。審計(jì)部門每年對(duì)基金的收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)，并下達(dá)書面審計(jì)結(jié)論，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)予以糾正。

第四十七條州人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門另行制定醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、基金管理辦法、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診等各項(xiàng)規(guī)章制度，把城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度納入制度化、法制化、規(guī)范化的管理軌道，確保其穩(wěn)步發(fā)展。

第四十八條社區(qū)居民醫(yī)保辦工作人員要經(jīng)常深入社區(qū)，調(diào)查了解情況，對(duì)參保居民門診和住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助情況進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向上級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映。

第八章考核與獎(jiǎng)懲

第四十九條政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中成績(jī)突出的單位和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

第五十條對(duì)違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)章制度，貪污挪用和虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)保基金，隱私舞弊，等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，情節(jié)較輕者按有關(guān)規(guī)定給予行政處分或經(jīng)濟(jì)處罰，觸犯法律的移交司法機(jī)關(guān)，追究法律責(zé)任。

第五十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員有下列行為之一者，州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局在追回不合理醫(yī)藥費(fèi)用的基礎(chǔ)上，按有關(guān)規(guī)定處罰，并通報(bào)批評(píng)和限期整改，拒不整改或整改無效的可取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

（一）診治、結(jié)算弄虛作假。

（二）將不應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜臋z查、治療費(fèi)用列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

（三）不按規(guī)定限量開藥，或同次門診開兩張或兩張以上相似藥物處方，開過時(shí)或超前日期處方、分解處方增加門診人次和開非治療性藥品的。

（四）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、任意增加收費(fèi)項(xiàng)目和不執(zhí)行《省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基本用藥目錄》的。

（五）采用病人掛名住院，并將費(fèi)用列入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)用支付范圍的。

（六）以醫(yī)謀私、損害病人利益，增加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保開支以及其它違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的。

（七）對(duì)病人不視病情需要，隨意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目的，小病大治，增加住院天數(shù)，多開醫(yī)藥費(fèi)用的。

（八）開虛假疾病證明的。

第五十二條參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員有下列行為之一者，醫(yī)療保險(xiǎn)管理局在追回報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用外，按有關(guān)規(guī)定處理。

（一）將居民醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人、冒名就診的。

（二）私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)、虛報(bào)冒領(lǐng)的。

（三）無理取鬧，嚴(yán)重?cái)_亂城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常秩序的。

第五十三條各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，追回違法所得，通報(bào)批評(píng)，給予相應(yīng)行政處分，直至追究法律責(zé)任。

（一）在辦理參保手續(xù)時(shí)，損公肥私的。

（二）工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成居民醫(yī)?；饟p失的。

（三）利用職權(quán)或工作之便索賄受賄，謀取私利的。

（四）違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的其他行為。

第九章附則

第五十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障自繳費(fèi)之日起享受，保障期限內(nèi)患病治療者方能享受各種補(bǔ)助。

第9篇：醫(yī)保目錄管理辦法范文

【摘要】隨著國(guó)家醫(yī)療體制的改革不斷深入，新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，軍隊(duì)醫(yī)院面臨著新的形勢(shì)，主要為現(xiàn)在醫(yī)保政策的貫徹落實(shí)，成本核算的有效管理，醫(yī)療市場(chǎng)的激烈競(jìng)爭(zhēng)，服務(wù)質(zhì)量的不斷改進(jìn)，管理模式的考驗(yàn)和醫(yī)院效益的雙贏。給軍隊(duì)醫(yī)院發(fā)展帶來新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

【關(guān)鍵詞】軍隊(duì)醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療市場(chǎng)；發(fā)展策略

長(zhǎng)期以來，軍隊(duì)醫(yī)院在堅(jiān)持為軍隊(duì)服務(wù)的基礎(chǔ)上，充分利用自身的技術(shù)資源，為廣大人民群眾提供了較為滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行后，軍隊(duì)醫(yī)院面臨新的發(fā)展機(jī)遇和挑戰(zhàn)。特別是：在醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，管理模式的考驗(yàn)等方面，矛盾更為突顯。因此，軍隊(duì)醫(yī)院發(fā)展策略必須緊密結(jié)合國(guó)家醫(yī)保制度改革來謀劃。具體要抓好以下環(huán)節(jié)，歸納起來：三抓、兩建、一延伸。三抓：抓好醫(yī)保政策規(guī)定的落實(shí)；抓好成本核算的有效管理；抓好外聯(lián)實(shí)現(xiàn)效益雙贏。兩建：建立切實(shí)可行的醫(yī)保規(guī)章制度；建立醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)。一延伸：把簽訂醫(yī)保協(xié)議延伸到新疆各地州。使醫(yī)院盡快走上健康的發(fā)展軌道。

1 軍隊(duì)醫(yī)院面臨的形勢(shì)

1.1 面臨醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不斷改進(jìn):軍隊(duì)醫(yī)院的發(fā)展需要全面適應(yīng)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的需要（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保）。軍隊(duì)醫(yī)院面臨的首要任務(wù)是軍隊(duì)醫(yī)院與地方政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)及時(shí)的銜接，并簽定醫(yī)保服務(wù)范圍、項(xiàng)目、費(fèi)用定額等內(nèi)容的合同。明確雙方的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。地方醫(yī)保機(jī)構(gòu)有權(quán)監(jiān)督醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和收費(fèi)情況。因而對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出具體要求，如服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)。要求醫(yī)?；颊叻奖?、高效的得到及時(shí)就診，設(shè)置醫(yī)?；颊邟焯?hào)、費(fèi)用結(jié)算等專用窗口，設(shè)立相對(duì)固定的導(dǎo)醫(yī)、分診，為醫(yī)?；颊叻?wù)。為此，軍隊(duì)醫(yī)院必須審時(shí)度勢(shì)，適應(yīng)醫(yī)保患者的需求，不斷改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。城鎮(zhèn)職工實(shí)施醫(yī)保后，“優(yōu)質(zhì)低價(jià)”是參保人員選擇醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院必須根據(jù)醫(yī)保要求轉(zhuǎn)變觀念，樹立新的服務(wù)理念。這對(duì)醫(yī)護(hù)人員提出了新的更高要求。特別是醫(yī)保工作者必須具備正確的管理觀和服務(wù)觀，并予嚴(yán)格管理于服務(wù)中，真正做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理記費(fèi)、合理合算，以優(yōu)質(zhì)低價(jià)取信于醫(yī)?；颊?。

1.2 面臨管理模式的考驗(yàn):軍隊(duì)醫(yī)院納入地方醫(yī)保后，醫(yī)保部門要求使用統(tǒng)一的軟件程序，購(gòu)置統(tǒng)一的硬件設(shè)備，與地方一包聯(lián)網(wǎng)使用；一是軍隊(duì)醫(yī)院要根據(jù)總部要求，運(yùn)行“軍字一號(hào)”系統(tǒng)，執(zhí)行《軍隊(duì)醫(yī)院治療成本管理辦法》，如何使其他地方醫(yī)保信息系統(tǒng)接軌，是軍隊(duì)醫(yī)院面臨新的要求。二是軍地雙重管理，地方職工醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)參保人員有一系列標(biāo)準(zhǔn)、程序和要求。三是軍隊(duì)醫(yī)院納入醫(yī)療保險(xiǎn)后，不僅要接受軍隊(duì)衛(wèi)生部門的管理，而且在社會(huì)服務(wù)方面執(zhí)行國(guó)家有關(guān)政策規(guī)定，服從地方衛(wèi)生行政部門的管理，醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量、藥品管理、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面接受醫(yī)保、藥監(jiān)、物價(jià)等多部門的監(jiān)督。

1.3 面臨醫(yī)療市場(chǎng)的激烈競(jìng)爭(zhēng):醫(yī)保制度中，由于個(gè)人承擔(dān)了部分醫(yī)療費(fèi)用，患者對(duì)醫(yī)療行為及服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求，對(duì)醫(yī)療服務(wù)單位以及項(xiàng)目的選擇一時(shí)也有所增強(qiáng)。加上人口變化及衛(wèi)生資源的重新配置等因素，原有的定點(diǎn)醫(yī)療消費(fèi)人群呈動(dòng)態(tài)變化，醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)明顯加劇。隨著醫(yī)保改革制度的進(jìn)行，醫(yī)?；颊唛_始出現(xiàn)自主選擇醫(yī)院的自由，醫(yī)院由原來相對(duì)固定的患者群體，居然變成了不穩(wěn)定的群體，各醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)加劇。醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)歸根到底是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)療市場(chǎng)面臨新“挑戰(zhàn)”。誰能在未來醫(yī)療市場(chǎng)中做到“優(yōu)質(zhì)低價(jià)”，誰就能在新的醫(yī)療市場(chǎng)中提升自己的競(jìng)爭(zhēng)力和市場(chǎng)占有率；相反，如果不思進(jìn)取，“低質(zhì)高價(jià)”，則會(huì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中被淘汰

2 軍隊(duì)醫(yī)院的發(fā)展策略

2.1 具體做好三抓、兩建、一延伸

2.1.1 三抓

（1）抓醫(yī)保政策規(guī)定的落實(shí):一是把醫(yī)保政策的方向和框架搞清楚。即建立由國(guó)家、單位和個(gè)人共同籌資的多形式、多層次的醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)社會(huì)管理，逐步擴(kuò)大覆蓋面，最終使人們都能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)的總體要求。二是落實(shí)醫(yī)保具體規(guī)定，特別是堅(jiān)持物價(jià)專項(xiàng)檢查的落實(shí)。嚴(yán)禁項(xiàng)目和擴(kuò)大范圍等違紀(jì)、違規(guī)的現(xiàn)象。三是狠抓濫用藥、亂檢查違規(guī)行為，堅(jiān)持實(shí)行貴重藥品、大型檢查、出院帶藥的層層把關(guān)與審批；在臨床醫(yī)師中強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格執(zhí)行用藥、檢查的適應(yīng)癥，能用國(guó)產(chǎn)藥的盡量不用進(jìn)口藥，能物理檢查的和低檔儀器設(shè)備檢查明確診斷的、不依賴高檔儀器檢查的，堅(jiān)持檢查用藥一日清單報(bào)告和義務(wù)，履行落實(shí)簽字手續(xù)，把住院患者醫(yī)保用藥、檢查落實(shí)到實(shí)處。并由醫(yī)保辦專人實(shí)行監(jiān)督考核。

（2）抓好成本核算的有效管理:一是醫(yī)保推選總費(fèi)用控制，定額結(jié)算補(bǔ)償以及按項(xiàng)目付費(fèi)收費(fèi)后，軍隊(duì)醫(yī)院應(yīng)抓緊實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格控制的院、科、單病種三級(jí)成本核算，即把科室所有資產(chǎn)、設(shè)備、低值易耗品等到全部進(jìn)入成本，由科室負(fù)責(zé)管理，有效推動(dòng)節(jié)約增效，降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本上升。二是當(dāng)前需要著重把握的是要以《軍隊(duì)醫(yī)院會(huì)計(jì)核算管理辦法》等法規(guī)制度為依據(jù)，科學(xué)規(guī)范院、科兩級(jí)成本上升核算方法，保證核算工作質(zhì)量。三是提高警惕人員隊(duì)伍素質(zhì)。醫(yī)護(hù)和財(cái)經(jīng)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)不甚了解，是保險(xiǎn)工作比較突出的薄弱環(huán)節(jié)。要加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高政策水平，做到熟知熟用政策文件與醫(yī)療治保險(xiǎn)藥品目錄；要增強(qiáng)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的能力，按照“知情同意”的原則主動(dòng)向醫(yī)?；颊哒f明醫(yī)保政策，有效降低超過最高支付限額的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和超過醫(yī)保支付范圍的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

（3）抓好外聯(lián)實(shí)現(xiàn)效益雙贏:醫(yī)保政策規(guī)定明確了小病的社區(qū)一二級(jí)醫(yī)院，大病轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)一二級(jí)醫(yī)院緊密聯(lián)系勢(shì)在必行。建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的病源基地，堅(jiān)持雙向轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)效益雙贏。加強(qiáng)醫(yī)院之間的橫向聯(lián)合、縱向幫帶?？傖t(yī)院掛鉤幫帶社區(qū)一二級(jí)醫(yī)院。具體采取措施：一是組織專家定期到社區(qū)坐診、查房和會(huì)診。二是對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及專題講座，及時(shí)邀請(qǐng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員參加學(xué)術(shù)交流。三是接受符合條件的醫(yī)務(wù)人員免費(fèi)進(jìn)修。四是建立三級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，是雙方之間信息及時(shí)交流與溝通。可進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)查房、網(wǎng)絡(luò)會(huì)診、提高社區(qū)一二級(jí)醫(yī)院的技術(shù)水平。同時(shí)通過聯(lián)合掛牌、實(shí)現(xiàn)品牌共建 、資源共享、盡快使醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)保改革走上效益雙贏，良性循環(huán)的軌道。

2.1.2 兩建

（1）建立切實(shí)可行的醫(yī)保規(guī)章制度:切實(shí)可行的醫(yī)保規(guī)章制度，應(yīng)具有良好可操作性。醫(yī)保規(guī)章制度應(yīng)細(xì)化制度管理，強(qiáng)化監(jiān)控管理，規(guī)范收費(fèi)管理。根據(jù)醫(yī)保規(guī)定，建立《醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)管理辦法 》、《醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)細(xì)則》、《醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)違規(guī)處罰辦法》、《單病種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》、《門診和住院一日清單制度》、《醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員管理制度》等，使醫(yī)保工作做到有章可循、有據(jù)可依，杜絕冒名住院、虛假住院、掛床住院和實(shí)際使用與收費(fèi)不一致等違規(guī)行為。通過醫(yī)保規(guī)章制度實(shí)施力爭(zhēng)達(dá)到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理記費(fèi)、合理結(jié)算的最終目的。