醫(yī)保就醫(yī)管理規(guī)定精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)保就醫(yī)管理規(guī)定范文
畢黎琦說，目前，一些地方的醫(yī)保局或醫(yī)保中心自行指定參保者在某一定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，直接控制參保者的就醫(yī)取向，這種各自為政的行政干預破壞了醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的公平競爭環(huán)境，在很大程度上影響了基本醫(yī)療保險工作的健康發(fā)展。使參保者沒有選擇權(quán)，參保者也必須服從“行政命令”，否則醫(yī)保局不給報銷醫(yī)療費用。這種局面直接的受害者是廣大參保的群眾，同時還破壞了各醫(yī)保定點醫(yī)院的公平競爭環(huán)境，爭相與相關(guān)醫(yī)保局“搞好關(guān)系”，而提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量則被一些醫(yī)療單位忽視。這種不正之風會直接影響醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。
現(xiàn)在，管理規(guī)范、運行良好的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療即“新農(nóng)合”。我省于2009年下發(fā)了《關(guān)于加強參合農(nóng)民患者轉(zhuǎn)診管理工作的通知》，通知要求“轉(zhuǎn)往縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診必須堅持參合農(nóng)民自愿原則，由參合農(nóng)民患者自由選擇定點醫(yī)院就醫(yī)”，“各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)，不得以任何理由指定或強迫參合農(nóng)民患者轉(zhuǎn)往某一定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)”。但目前省、市、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還沒有出臺這樣明確的轉(zhuǎn)診規(guī)定，致使個別醫(yī)保管理部門違規(guī)操作，而且，在制度層面上缺少有效的監(jiān)督機制，這種局面亟待扭轉(zhuǎn)。
基本醫(yī)療保險工作是各級政府關(guān)注的民生問題，其成效主要看廣大參保者對醫(yī)療服務(wù)的需求是否得到滿足。目前，一方面，省、市、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金均存在同樣的問題，即國家投入低，個人繳費少，致使社會統(tǒng)籌基金保障程度低，個人賬戶支付能力弱，無法滿足參保者的基本醫(yī)療需求。另一方面，在有的定點藥店用醫(yī)?？ㄖЦ犊梢再徺I保健品，甚至化妝品等生活消費品。因此，需要加強監(jiān)督和管理，以保證有限的醫(yī)保資金的合理使用。
畢黎琦建議，完善制度，加強監(jiān)督，保證醫(yī)保工作的健康發(fā)展。要建立有效的監(jiān)督和檢查機制。本著對參保群眾高度負責的態(tài)度，醫(yī)保工作應接受社會監(jiān)督。省、市醫(yī)保上級主管部門應借鑒新農(nóng)合的管理經(jīng)驗，制定明確的管理規(guī)定，特別是轉(zhuǎn)診規(guī)定，杜絕各地醫(yī)保管理部門為拉關(guān)系、走后門而自行設(shè)定醫(yī)保定點醫(yī)院的違規(guī)操作。要建立有效的監(jiān)督舉報制度及監(jiān)督舉報途徑，向社會公開。參保者、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保局上級主管部門是這項工作的主要參與方，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應有處罰規(guī)定。目前，我省制定的《吉林省省直醫(yī)療保險違規(guī)行為處理暫行辦法》中只有對醫(yī)療機構(gòu)和參保者的處罰細則，沒有對各地醫(yī)保管理部門和藥店違規(guī)的處罰措施，而醫(yī)療保險工作涉及參保者、醫(yī)療機構(gòu)、藥店和各地醫(yī)保管理部門，這四者任何一方的違規(guī)行為都會直接影響醫(yī)保工作的健康運行，因此任何一方的違規(guī)行為均應平等地受到處罰。盡快完善和補充對醫(yī)保管理部門違規(guī)的處罰規(guī)定，以保證醫(yī)保制度在全省各地的有效貫徹執(zhí)行，保證廣大參保者的利益。
第2篇：醫(yī)保就醫(yī)管理規(guī)定范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；基金；監(jiān)管；使用效率
近年來，醫(yī)療保險基金的監(jiān)管失利，出現(xiàn)違規(guī)挪用，非法占有的情況越來越多。為了杜絕違規(guī)行為，必須加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，全面提高基金的使用效率。
一、醫(yī)療保險基金監(jiān)管的重要性
人力資源和社會保障部、財政部于2011年聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導意見》，對進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理、提高基金使用效率等問題提出了具體要求，可見醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管任務(wù)十分重要。面對廣大醫(yī)保的收益群眾，基金的監(jiān)管能夠保證醫(yī)保支付的合理化和規(guī)范化，能夠保證群眾的醫(yī)療負擔得以緩解，保證醫(yī)療單位能有更為方便的資金管理渠道。同時，當前監(jiān)管不利的情況時有發(fā)生，必須要對整體基金收繳和支付過程全程實時監(jiān)控，加強對重點醫(yī)療服務(wù)項目和重點藥品使用情況的監(jiān)測，減少不合理醫(yī)療費用的發(fā)生，防范醫(yī)療欺詐行為。另外，要以服務(wù)群眾，監(jiān)督內(nèi)部制度為主，力求不斷完善整體醫(yī)療保險工作體系，從信息管理、制度管理到監(jiān)督管理，形成一條龍式的主動控制程序，以便更好地為參保人員護航。
二、醫(yī)療保險基金監(jiān)管的要點分析
基本醫(yī)療保險基金的管理關(guān)系到整個基本醫(yī)療保險制度的正常運轉(zhuǎn)和職工的切身利益，要從制度入手，抓好五個環(huán)節(jié)：一是財政管理?；鹭斦芾肀仨毐ＷC基金的財政專戶地位，不得被挪用。二是內(nèi)部控制。內(nèi)部控制是從總體上控制基金管理的關(guān)鍵，其建立能夠保證基金存在更為安全的環(huán)境之中，有足夠的審計能力。三是基金地位的確定。必須考慮到基金的地位問題，必須有完整和安全的管理通道。四是加強人員管理。對管理資金的人員必須要實行全面的單位內(nèi)部監(jiān)督，要實行問責制度，將管理人員的責任明確，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。五是加強基金保險的審計工作。除了外部審計之外，應該建立相應的內(nèi)部審計部門、審計制度、審查程序。六是爭取更多層面的社會監(jiān)督。社會監(jiān)督能夠使得基金的管理更為公平公正。
三、醫(yī)療保險基金監(jiān)管的具體對策
第一，建立基金預警系統(tǒng)。基金預警系統(tǒng)應該包括基金的預算預警、核算預警、收支平衡預警系統(tǒng)。建立預警系統(tǒng)，首先，要確定預警程序，必須對該統(tǒng)籌年度的醫(yī)保金收支總額特別是統(tǒng)籌基金部分的收支情況進行預算，并留有充分的余地，再分別核實個人賬戶與統(tǒng)籌基金具體收支預算。其次，預警系統(tǒng)的建立應該有專門的信息通道，保證各項預警警戒問題能最快傳遞給醫(yī)療保險機構(gòu)的最高管理組織，并形成統(tǒng)一的監(jiān)管制度，保證信息的完整和真實，利用計算機核算結(jié)算系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督等來實現(xiàn)。例如，《鹽城市醫(yī)療保險內(nèi)部控制管理制度（試行）》文件中就對基金管理的信息披露制度進行了明確規(guī)定：根據(jù)“依法披露、突出重點、真實有效、促進和諧”的原則，醫(yī)療保險信息披露內(nèi)容包括：一是多層次醫(yī)療保障政策體系。二是參保擴面情況。三是醫(yī)療保險基金征繳情況。四是醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余管理情況。五是落實“兩定”協(xié)議醫(yī)保定點機構(gòu)管理情況。六是醫(yī)療保險信息化建設(shè)情況。七是醫(yī)療保險經(jīng)辦能力建設(shè)情況。八是防止醫(yī)療欺詐情況。九是醫(yī)療保險糾紛處理情況。十是醫(yī)療保險工作宣傳和課題調(diào)研情況。這種信息披露制度的規(guī)定對基金預警系統(tǒng)的建立十分有利。
第二，建立全面的審計監(jiān)管系統(tǒng)。審計監(jiān)管系統(tǒng)主要就是指內(nèi)部審計系統(tǒng)的監(jiān)管建立。一般來說，審計監(jiān)管系統(tǒng)的建立應包括：一是了解需要審計的內(nèi)容，并設(shè)計審計程序報告書。二是進行側(cè)面取證，使得審計工作在開展之前就有足夠的準備。三是提出審計報告，并征求被審計部門的意見。四是出具《審計意見書》和做出審計決定。五是被審計部門對審計決定如有異議，可以申請審計復議。六是進行系統(tǒng)化的審計工作，保證有部門人員和外部門人員的參加，有條件的可以請外部審計人員參加，實現(xiàn)審計工作的公正性。
第三，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核?？梢越⑾嚓P(guān)的《醫(yī)保監(jiān)管辦法》按照合法性與合理性原則，對定點醫(yī)院、定點藥店的服務(wù)行為進行了規(guī)定。定點醫(yī)院應按照醫(yī)保關(guān)于診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、處方用藥管理規(guī)定，根據(jù)參保人員病情，合理選擇治療項目，合理確定用藥，并按照醫(yī)保支付標準、物價收費標準結(jié)算醫(yī)療費用。充分利用計算機管理系統(tǒng)，實行動態(tài)監(jiān)控。對門診、住院進行動態(tài)的、全過程的監(jiān)控，對疑點費用和發(fā)生的高額費用，重點監(jiān)管，有針對性地進行實地檢查核定情況，及時制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。定點藥店應按規(guī)定為參保人員提供醫(yī)院處方藥品外配服務(wù)和非處方藥品的自購服務(wù)。定點醫(yī)院和定點藥店在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，必須認真核驗參保人員的醫(yī)保憑證。
第四，加強對參保人員的就醫(yī)管理。加強醫(yī)保政策宣傳，明確參保人員的權(quán)利、責任和義務(wù)。明確參保繳費與遵守醫(yī)療保險各項政策規(guī)定應履行的義務(wù)。對參保人員將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用，冒名住院，惡意騙取醫(yī)保基金，造成醫(yī)?；鹆魇У倪`規(guī)行為要嚴肅處理，例如，某參保職工為“門特”病人，2010年12月至今年3月放化療期間，在定點醫(yī)院就診時，多次、超劑量套取抗腫瘤藥物，而接診醫(yī)生未按規(guī)定書寫“門特”專用病歷，也未認真核對病人用藥情況，造成其囤積藥物希羅達47盒2萬多元，統(tǒng)籌基金支付1.4萬多元。經(jīng)調(diào)查核實后，明確違規(guī)責任，堅決予以處理。通過從嚴查處手段，強化就醫(yī)管理，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)行為。
總之，醫(yī)療保險基金的監(jiān)管應該重視建立基金預警系統(tǒng)，建立全面的審計監(jiān)管系統(tǒng)，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核，加強對參保人員的就醫(yī)管理，全面實現(xiàn)對醫(yī)保基金的妥善管理。
參考文獻：
1、張冬妮.職工醫(yī)療保險基金管理的難點與對策[J].中國水電醫(yī)學,2008(6).
第3篇：醫(yī)保就醫(yī)管理規(guī)定范文
1 軍隊醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問題
1.1對基本醫(yī)療保險政策認識、宣傳不夠。部份醫(yī)護人員對醫(yī)保政策了解的不深不透，醫(yī)生開處方還是沿用過去的老習慣，醫(yī)生開什么藥，患者就用什么藥；醫(yī)院對參保人員到醫(yī)院看病住院，正確引導參?；颊吆侠碇尾∮盟幮麄髁Χ炔粔?。
1.2對醫(yī)保政策知曉率普遍較低。參?；颊邔︶t(yī)保政策理解有誤，對哪些是醫(yī)保藥品、醫(yī)保治療項目以及就醫(yī)報銷流程、報銷比例等缺乏了解，一旦在就醫(yī)或報銷環(huán)節(jié)中發(fā)生異議，未盡告知義務(wù)的責任以及對醫(yī)保政策的不滿和怨憤就全部轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，這已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的一個突出問題。
1.3醫(yī)療保險政策不健全 ①醫(yī)療保險管理機構(gòu)對某些特殊患者沒有非常明確的政策規(guī)定和操作細則，讓醫(yī)院的醫(yī)保辦無所適從，還經(jīng)常遭到患者的責難或醫(yī)保管理機構(gòu)的處罰；②醫(yī)療保險管理機構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)的不健全，應該享受醫(yī)保待遇的患者不能按時享受，造成患者對醫(yī)療機構(gòu)的不理解；③因信息錯誤，造成患者頻繁往返于社保與醫(yī)院之間，加劇了醫(yī)患之間的矛盾，同時也加重了臨床醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)保管理的負擔。
1.4醫(yī)保醫(yī)療費用控制困難 當前醫(yī)院基本醫(yī)療保險保障的僅僅是基本醫(yī)療，而不能滿足患者的全部醫(yī)療需求，由于醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保基金收支平衡的原則給各醫(yī)保定點醫(yī)院制定了費用控制指標，醫(yī)院就要對患者的檢查、治療和用藥嚴加限制，醫(yī)院醫(yī)療行為既不能超出范圍，也不能超標準。這樣，一旦控制費用就容易得罪患者，引起糾紛；從醫(yī)院自身來講，既要符合醫(yī)療保險要求，又要增加醫(yī)院收入，其醫(yī)保管理難度增大。在醫(yī)療服務(wù)過程中除要面對參保患者無限需求和醫(yī)療保險有限支付能力的矛盾外，還要兼顧醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和自身發(fā)展需要。因此，醫(yī)院在醫(yī)療費用控制方面處于是兩難的境地。
目前，醫(yī)保實行"以收定支"的結(jié)算方式與定點醫(yī)療機構(gòu)中較高醫(yī)保費用存在矛盾，如果醫(yī)療費用高于最高支付限額，醫(yī)院將面臨很大的經(jīng)濟風險；如果醫(yī)院中危重患者所占比例過高，醫(yī)院將面臨虧損，因此，導致醫(yī)院在收治危重危醫(yī)?；颊邥r存在為難情緒，不利于患者就診治療。還有部分醫(yī)?；颊?，對"基本醫(yī)療"的理解有誤，要求醫(yī)務(wù)人員用最好的、最貴的藥，不利于醫(yī)院合理控制費用。
1.5醫(yī)保政策掌握不熟練 醫(yī)保工作是一項政策性很強的工作，且涉及到醫(yī)療過程的多個方面，要求每個醫(yī)務(wù)人員都要熟練掌握和執(zhí)行各項醫(yī)保政策。當前，我國現(xiàn)行的醫(yī)保政策較為復雜，且軍隊醫(yī)院與其它地方醫(yī)院不同，醫(yī)保定點機構(gòu)地位的特殊性與軍隊醫(yī)院保密的特殊要求，使得軍隊醫(yī)院醫(yī)保政策信息不能實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化直接普及，加上醫(yī)務(wù)人員流動性大，從事醫(yī)保工作人員少，且工齡短，經(jīng)驗不足，加之日常工作繁忙，沒有更多的時間學習、領(lǐng)會醫(yī)保相關(guān)政策，直接影響醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。
1.6醫(yī)患之間矛盾不斷加大 目前的軍隊醫(yī)保政策是在保證合理檢查、合理用藥的前提下，使真正有需要的患者尤其是危、重癥患者，能夠得到較高的醫(yī)療保障。近年來，醫(yī)療保險制度發(fā)生了改變。一是按個人按比例分擔醫(yī)療費用替代了原有的公費醫(yī)療制度，使很多患者不愿接受，存在抵觸隋緒。二是醫(yī)保藥品分類、診療分類繁多且支付方式不同，患者難以理解，導致部分患者在診療過程中將不滿情緒發(fā)泄至醫(yī)務(wù)人員身上，使原本緊張的醫(yī)患關(guān)系更加緊張。
1.7醫(yī)療糾紛與費用超標的風險共存 醫(yī)療糾紛風險與費用超標風險在軍隊三級甲等醫(yī)院就診的患者共存，就診的大多數(shù)是危、急、重癥患者，如果不能得到及時有效的救治，很容易引起醫(yī)療糾紛。從保證患者的醫(yī)療安全和杜絕醫(yī)療糾紛等方面考慮，就可能造成醫(yī)療費用超出醫(yī)保范圍。如果將醫(yī)療費用控制在醫(yī)保范圍，臨床醫(yī)師就可能選擇保守、廉價、療效差的治療手段，這就使醫(yī)院處于患者無限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，給醫(yī)院質(zhì)量管理及成本管理帶來巨大的壓力。
1.8經(jīng)費補償機制不夠完善 目前，"以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)"的傳統(tǒng)機制還未能從根本上扭轉(zhuǎn)，定點醫(yī)院追求的是利潤最大化，因此在傳統(tǒng)的衛(wèi)生醫(yī)療體制下醫(yī)院普遍都養(yǎng)成了"以藥養(yǎng)醫(yī)"，"以檢查養(yǎng)醫(yī)"的習慣，盡管相關(guān)部門給醫(yī)院補貼了一部分，但醫(yī)院靠藥品收入來補貼經(jīng)費不足的運行機制沒有從根本上得到解決，成為對定點醫(yī)院管理的難點。
2 加強醫(yī)院醫(yī)保管理
2.1抓好醫(yī)保政策的宣傳培訓 醫(yī)保工作是一項政策性非常強的工作，新的醫(yī)保政策規(guī)定不斷出臺，而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)療行為的各個環(huán)節(jié)，這就需要做好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓工作，使每名醫(yī)務(wù)人員都能透徹理解、熟練掌握醫(yī)保政策并嚴格執(zhí)行。醫(yī)保辦應結(jié)合國家醫(yī)保政策適時調(diào)整醫(yī)院實際情況，如定期召開醫(yī)保工作會，醫(yī)保管理人員要制定合理的的醫(yī)保政策培訓制度，通過培訓，使醫(yī)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)保政策的各項規(guī)定和要求，利用醫(yī)保管理更好地提高醫(yī)療質(zhì)量；要加大宣傳力度，設(shè)立宣傳專欄將醫(yī)保政策及關(guān)于醫(yī)療費用報銷的注意事項展示出來，為患者提供參考與指導，提高患者對醫(yī)保工作的滿意度。醫(yī)保管理人員應具備良好的職業(yè)素質(zhì)，耐心細致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認真接待有關(guān)醫(yī)療保險問題的投訴、咨詢，分析原因，及時協(xié)調(diào)解決，樹立醫(yī)院良好形象和品牌。隨著醫(yī)療保險的深入發(fā)展，醫(yī)?；颊邔︶t(yī)療保險知識不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費。比如患者非常關(guān)注住院費用中的自費部分，對此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴。定點醫(yī)院必須具備誠信意識，維護醫(yī)療保險患者的知情權(quán)、健康權(quán)，向患者解釋清楚，向他們提供費用明細，以避免醫(yī)療糾紛。同時也應加強對參?；颊哚t(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險中"基本"的含義，降低患者對基本醫(yī)療保險過高的期望值。
2.2建立完善目標考核等管理機制 要建立考核機制，使醫(yī)院與科室之間明確責任，簽訂醫(yī)保管理責任書，對違規(guī)操作以及未按規(guī)定要求引發(fā)的醫(yī)患糾紛均納入考評范圍；加強監(jiān)督管理，對醫(yī)保患者的檢查及用藥等費用要定期進行檢查，及時消除出現(xiàn)的問題；醫(yī)保小組成員要定期對醫(yī)保工作進行檢查，定期召開工作會議，交流與溝通。各部門相互協(xié)調(diào)，確保醫(yī)保工作質(zhì)量；分管院長在周會工作總結(jié)中，抓重點、分析工作難點，對全院的醫(yī)保工作進行通報，對工作中存在的問題研究出解決方案，從而達到提高醫(yī)保管理質(zhì)量，促進醫(yī)療質(zhì)量的目的。
2.3建立健全的醫(yī)保管理制度 ①建立和完善醫(yī)院領(lǐng)導、醫(yī)教部主任及醫(yī)保辦公室三級組織，明確各級責任，由醫(yī)保辦對醫(yī)保具體工作的實施進行全程化管理，落實從患者的門診掛號到出院的的全面掌控和管理；配備專職人員，制定專項制度，如醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)控制度、違規(guī)處罰制度、處方審核制度等；②加強醫(yī)保成本核算。醫(yī)療保險實行總費用控制、定額結(jié)算補償及按項目支付費用后，由結(jié)合現(xiàn)有的成本核算制度，施行醫(yī)院與科室共同合作管理，將科室的全部資產(chǎn)、設(shè)備及職工薪酬都納入到成本體系中來；③要提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，加強醫(yī)療團隊素質(zhì)建設(shè)。定期對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保相關(guān)知識的業(yè)務(wù)培訓，提高其對醫(yī)保知識、醫(yī)保政策以及醫(yī)保相關(guān)藥品的熟悉度，做到熟知熟用，增強規(guī)避風險的能力。
2.4加強培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)保管理人員 醫(yī)療保險工作是一項全新的工作，比其它四大保險起步晚，缺乏管理經(jīng)驗，要在日常管理中不斷的總結(jié)經(jīng)驗，提高人員素質(zhì)，為此必須培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)院管理人才，這對促進醫(yī)保事業(yè)的健康有序發(fā)展至關(guān)重要。
2.5規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)療成本。醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特殊性，加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，對醫(yī)療進行動態(tài)跟蹤，自覺規(guī)范其醫(yī)療行為：注重病種與檢查、治療、用藥的關(guān)系，嚴格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少醫(yī)療資源浪費，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，樹立誠信形象，為醫(yī)院贏得更大市場，創(chuàng)造更多的社會經(jīng)濟效益。完善計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，制定完善的反饋系統(tǒng)和令行禁止的執(zhí)行系統(tǒng)；建立醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督體系動態(tài)跟蹤，及時反饋，指導整改，促進醫(yī)務(wù)人員增收意識、政策意識和規(guī)范意識，形成較為完善的自我監(jiān)督約束機制。
2.6加強與醫(yī)保管理部門和社會的聯(lián)系與溝通 醫(yī)院應加強與醫(yī)療保險管理部門的協(xié)調(diào)聯(lián)系，增進與社會的溝通，醫(yī)院的醫(yī)療保險管理，在做到對內(nèi)控制的同時，需要做到對外開拓，以取得醫(yī)療保險管理部門和社會的支持，以利于醫(yī)院順利實施醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院的學科優(yōu)勢、收治病種的特點以及影響醫(yī)院醫(yī)療費用的客觀因素，用數(shù)據(jù)和事實說話，爭取獲得對醫(yī)院的理解與支持?；踞t(yī)療保險制度是一項系統(tǒng)的、具有公益性的綜合工程，在促進經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定方面起著重要的保障作用。醫(yī)院只有先給自己定好位，堅持"以患者為中心"的服務(wù)宗旨，努力提高經(jīng)濟效益和社會效益，并且不斷的增加和完善服務(wù)項目，建立強有力的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督機制，才能使醫(yī)院在市場經(jīng)濟的大環(huán)境下穩(wěn)健發(fā)展，使患者真正以低廉的價格享受到滿意的醫(yī)保服務(wù)。
2.7加強住院患者管理，降低醫(yī)療成本。嚴格控制住院患者出、人院指征，患者在就醫(yī)過程中，常因用藥、費用、服務(wù)質(zhì)量等因素引發(fā)醫(yī)患糾紛。醫(yī)保辦應嚴格按照醫(yī)保管理規(guī)定，審核是否存在多收、少收以及不合理收費隋況，并及時將情況告之相關(guān)科室進行糾正；定期和不定期檢查各種特殊藥品與特殊項目的使用是否符合規(guī)定，患者出院時所帶藥物是否過量或違反處方原則；正確把握患者入、出院指征，杜絕小病當成大病的現(xiàn)象，對符合出院條件的患者要及時安排出院，減少患者在院時間，同時對在院患者進行嚴格管理。杜絕掛床、壓床住院現(xiàn)象的發(fā)生，增加床位周轉(zhuǎn)率，避免醫(yī)療資源的浪費，降低診療費用從而降低醫(yī)療風險，并且能夠避免一些醫(yī)患糾紛的發(fā)生，避免醫(yī)保資金的不合理增長，提高醫(yī)療質(zhì)量，從而達到醫(yī)保、醫(yī)療共贏的目的。
2.8 改善服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)院服務(wù)管理。醫(yī)保工作人員要充分發(fā)揮軍隊醫(yī)院幫扶群眾、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的良好傳統(tǒng)，改變一直以來患者就醫(yī)難的現(xiàn)象，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，以患者為中心，建立方便、高效的就醫(yī)程序。強化信息管理，通過互通信息減少復雜的就醫(yī)流程，將醫(yī)保管理部門、醫(yī)院信息中心、醫(yī)生、護士、患者等相關(guān)信息進行互通；醫(yī)生、護士可及時查閱藥品及診療項目信息，醫(yī)保管理部門能隨時查閱患者的病歷記錄以及相關(guān)檢查等，患者也可通過醫(yī)院的各個治療終端進行繳費，不僅優(yōu)化了就診流程，也減少了患者的就診時間。醫(yī)療過程中，以患者評價好、醫(yī)院創(chuàng)收為目標，杜絕過度醫(yī)療的行為，嚴格控制醫(yī)療費用、減少不必要的醫(yī)療糾紛。對亂開處方、隨意治療、不合理檢查等增加醫(yī)療保險費用的現(xiàn)象進行嚴格控制與處罰；務(wù)必嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準，將檢查、治療以及藥品等項目的收費標準公布出來；嚴格管理藥品采購，在保證本院醫(yī)保規(guī)定目錄藥品的供應的前提下，嚴格控制目錄外藥品的進藥量；患者就醫(yī)過程中，主動為他們介紹各項醫(yī)療備選方案的優(yōu)缺點，讓患者根據(jù)自身情況選擇。降低患者住院費用，提升醫(yī)院服務(wù)管理層次。
第4篇：醫(yī)保就醫(yī)管理規(guī)定范文
第二條本辦法所稱定點門診醫(yī)療機構(gòu)，是指已取得衛(wèi)生部門認定的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)，經(jīng)市勞動保障行政部門審查確定定點資格，與市醫(yī)療保險基金結(jié)算中心（以下簡稱醫(yī)保中心）簽訂醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為本市參保人員和離休干部（以下統(tǒng)稱參保人員）提供門診醫(yī)療服務(wù)的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、門診部、診所和單位醫(yī)務(wù)室等門診醫(yī)療機構(gòu)。
第三條定點門診醫(yī)療機構(gòu)必須具備以下條件：
（一）遵守并執(zhí)行國家和省、市相關(guān)行政部門有關(guān)醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)和藥品價格的政策、法規(guī)。
（二）獲得醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格并正式(搬遷)開業(yè)1年以上（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可適當放寬），且在受理定點前1年內(nèi)未受過衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價等管理部門的行政處罰。非自有房屋租期不少于3年（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可適當放寬）。
（三）持有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，且申請定點的地址、診療科目等內(nèi)容與所持證照相一致。
（四）對社會服務(wù)的定點門診醫(yī)療機構(gòu)應持有《收費許可證》，執(zhí)行政府藥品和醫(yī)用耗材集中招標采購中標的價格并采用就低原則。藥品及醫(yī)用耗材必須有“進、銷、存”臺帳，并按要求進行電腦管理。
（五）符合醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)區(qū)域設(shè)置規(guī)劃和定點需要。
（六）建立完善的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和計算機信息管理系統(tǒng)；會計賬簿及財務(wù)報表符合國家相關(guān)規(guī)定。
（七）從業(yè)醫(yī)務(wù)人員具有符合規(guī)定的執(zhí)業(yè)或上崗資格，在職在崗。單位醫(yī)務(wù)室至少有1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名注冊護士。
（八）參加社會保險，本單位職工應保盡保并按時足額繳納社會保險費。
第四條具備以上條件，愿意承擔為參保人員（單位醫(yī)務(wù)室服務(wù)對象為內(nèi)部職工）提供醫(yī)療服務(wù)，可書面向市勞動保障行政部門提出定點申請，并提供以下材料：
（一）執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件。
（二）收費許可證副本及復印件。
（三）醫(yī)療儀器設(shè)備清單。
（四）醫(yī)務(wù)人員資格證書及執(zhí)業(yè)證書。
（五）醫(yī)務(wù)人員有效期內(nèi)的健康體檢證明；
（六）社會保險登記證復印件并附參保人員名單及個人編號。
（七）衛(wèi)生行政部門和物價管理部門檢查合格的證明材料。
（八）醫(yī)療保險工作分管領(lǐng)導和專職管理人員名單。
（九）計算機及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單，負責計算機硬、軟件維護的人員名單。
（十）本機構(gòu)所處地理位置的方位圖。
第五條定點門診醫(yī)療機構(gòu)如有以下情形之一的，市勞動保障行政部門不予受理其定點申請。
（一）不符合定點醫(yī)療機構(gòu)區(qū)域設(shè)置規(guī)劃的。
（二）不符合申請定點資格必備條件的。
（三）未按要求時間和內(nèi)容申報相關(guān)資料的。
第六條市勞動保障行政部門制定醫(yī)療保險定點規(guī)劃，定期或不定期集中受理本市范圍內(nèi)門診醫(yī)療機構(gòu)的定點申請。依據(jù)條件標準，按照合理布局、方便群眾、擇優(yōu)選擇的原則進行篩選，并在此基礎(chǔ)上進行現(xiàn)場檢查。經(jīng)征求市衛(wèi)生等相關(guān)部門意見后確定初步定點名單，再經(jīng)社會公示后認定定點資格。由市勞動保障行政部門發(fā)放定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書和全省統(tǒng)一制做的定點醫(yī)療機構(gòu)標牌，并向社會公布；被取消定點資格的，證、牌應予以收回。
第七條醫(yī)療保險管理部門負責定點門診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保軟件的操作培訓、醫(yī)保軟件安裝、診療及藥品庫對照的驗收工作。市醫(yī)保中心對定點門診醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，制定的社會醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議應明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)協(xié)議約定各自承擔違約責任。簽訂協(xié)議有效期一般為2年。協(xié)議到期定點單位應及時與市醫(yī)保中心續(xù)簽協(xié)議，逾期2個月仍未續(xù)簽的，將暫停定點單位結(jié)算服務(wù)。
第八條市經(jīng)辦機構(gòu)與定點門診醫(yī)療機構(gòu)實行計算機實時聯(lián)網(wǎng)管理，取得定點資格的門診醫(yī)療機構(gòu)必須按要求配備計算機和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，配備與社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)相適應的計算機管理人員和經(jīng)培訓合格、持證上崗的計算機操作人員。定點門診醫(yī)療機構(gòu)安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，為確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的安全，還必須安裝病毒防火墻，定時查毒、殺毒，與市經(jīng)辦機構(gòu)連接的服務(wù)器不能與互聯(lián)網(wǎng)（INTERNET）相連。服務(wù)器IP地址經(jīng)市經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)定后，不得擅自修改。按要求做好診療、藥品數(shù)據(jù)庫的對照工作。
第九條定點門診醫(yī)療機構(gòu)應按要求保證醫(yī)療保險軟件的正常運行和網(wǎng)絡(luò)的暢通，保證參保人員的正常就醫(yī)，及時、準確地向市醫(yī)保中心提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。市經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點單位有病毒侵入或惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的行為時，應當立即切斷該定點單位的網(wǎng)絡(luò)連接，并可結(jié)合考核予以處罰。情況嚴重的應及時報警，由公安部門進行處理。
第十條定點門診醫(yī)療機構(gòu)應健全內(nèi)部醫(yī)療保險管理制度，配備專（兼）職醫(yī)療保險管理人員，加強醫(yī)療保險政策的學習和宣傳并設(shè)置宣傳欄。面向社區(qū)參保人員，堅持“以病人為中心”的服務(wù)準則，熱心為參保人員服務(wù)，在診療過程中嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制門診費用。公示定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書（正本）、常用藥品及收費項目價格及優(yōu)質(zhì)服務(wù)便民措施，為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。
第十一條定點門診醫(yī)療機構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)和藥品配售時，應認真核驗就診人員的醫(yī)療保險（離休干部）病歷、勞動保障卡。為保證參保人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性，接診醫(yī)師應查閱其前次就醫(yī)配藥記錄，對本次患者的檢查、治療或用藥等情況應在病歷上明確記錄。參保人員因行動不便委托他人代配藥的，應由被委托人在病歷上簽字，費用較大的還要記錄代配人身份號碼備查。
第十二條定點門診醫(yī)療機構(gòu)必須使用規(guī)范的處方和收費票據(jù)，嚴格遵守藥品《處方管理辦法》的規(guī)定：同一通用名稱藥品的品種不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1～2種。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些需長期服藥的慢性病(如結(jié)核病、高血壓病、糖尿病等)可延長到30天，但醫(yī)師應當注明理由。中藥煎劑不超過10劑。不得限制患者持醫(yī)保處方到定點零售藥店購藥。
市醫(yī)保中心責成定點門診醫(yī)療機構(gòu)應當對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，建議行政部門取消其處方權(quán)。
第十三條定點門診醫(yī)療機構(gòu)應嚴格執(zhí)行《*市基本醫(yī)療保險診療服務(wù)項目實施意見》、《*市社會醫(yī)療保險用藥范圍手冊》、《*市社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)付手冊》等醫(yī)療保險政策規(guī)定，尊重參保人員對就醫(yī)費用的知情權(quán)，在使用自費或部分自費的藥品、診療服務(wù)項目時，應事先書面征得本人或家屬的同意。
第十四條定點門診醫(yī)療機構(gòu)應加強對藥品的管理，建立藥品效期警示制度，對藥品進銷存及效期實現(xiàn)計算機動態(tài)管理，健全藥品進銷存臺帳，加強對藥品質(zhì)量的監(jiān)控，確保參保人員的用藥安全。
第十五條定點門診醫(yī)療機構(gòu)必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險定點單位的名義進行任何媒體和店面的商業(yè)及醫(yī)療廣告宣傳；不得以現(xiàn)金、禮券及商品等進行醫(yī)療和藥品消費的促銷活動或收取商業(yè)賄賂。
第十六條市醫(yī)保中心對定點門診醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)工作人員實行醫(yī)保誠信的備案制度，對醫(yī)保服務(wù)誠信工作實行跟蹤監(jiān)控。對有嚴重違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，超量配藥、冒名配藥、以藥易物等行為的定點門診醫(yī)療機構(gòu)工作人員，將取消其為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)的資格，并通報市勞動保障部門及衛(wèi)生等管理部門。
第十七條市醫(yī)保中心負責對定點門診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的日常監(jiān)控和檢查工作，定點門診醫(yī)療機構(gòu)應積極配合，對不符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予結(jié)付。
第十八條市勞動保障行政部門對定點門診醫(yī)療機構(gòu)的定點資格實行年度審核制度；定點門診醫(yī)療機構(gòu)變更機構(gòu)名稱、法定代表人、所有制形式、地址、診療科目等資格內(nèi)容時，應在其行政主管部門審核同意并批復后，于10個工作日內(nèi)報市勞動保障行政部門備案。其中自主變更機構(gòu)名稱、法定代表人或地址等，必須按照規(guī)定的定點審批程序和時間重新進行申請辦理。定點單位變更事項事先未經(jīng)行政主管部門審核同意和未辦理變更手續(xù)的，暫不核（換）發(fā)該定點單位資格證書，并暫停其定點服務(wù)資格。
第十九條定點門診醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，其管理規(guī)定從《*市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》第十章第六十一條。
（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥的。
（二）采取不正當手段將應當由參保人員個人負擔的費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。
（三）將非醫(yī)療保險基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。
（四）超量配藥造成社會醫(yī)療保險基金浪費的。
（五）非法獲取和開具醫(yī)療保險專用處方，騙取醫(yī)療保險基金的。
（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。
（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。
（八）重復收費，分解收費，多收醫(yī)療費用，增加患者負擔或者造成醫(yī)療保險基金損失的。
（九）搭車配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險基金支出的。
（十）使用醫(yī)療保險就醫(yī)憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險基金的。
（十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷，套取醫(yī)療保險基金的。
（十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險POS機（服務(wù)終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫(yī)療保險基金進行結(jié)算的。
（十三）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。
第二十條實行定點單位誠信備案制度。
（一）定點門診醫(yī)療機構(gòu)應將其法定代表人、出資人、管理負責人、醫(yī)護人員等相關(guān)人員的花名冊及變動情況及時報市勞動保障行政部門、市醫(yī)保中心備案。
（二）市醫(yī)保中心應及時將檢查中發(fā)現(xiàn)的定點門診醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)違紀違法的有關(guān)情況報市勞動保障行政部門備案。
（三）市勞動保障行政部門、市醫(yī)保中心及時將有關(guān)情況記載于相關(guān)備案單位及人員的名下，進行跟蹤管理。
（四）聘用被取消定點門診醫(yī)療機構(gòu)資格或有過不良記錄的原法定代表人、出資人和醫(yī)藥護理人員參與經(jīng)營管理的醫(yī)療機構(gòu)，不列為新定點單位。
第二十一條市醫(yī)保中心要加強對定點門診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作的指導，并對醫(yī)療服務(wù)情況進行定期費用審核和日常檢查監(jiān)督，必要時可采取明查暗訪、錄音、錄像等方法采集有關(guān)證據(jù)資料。門診定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)提供與費用審核、檢查監(jiān)督等有關(guān)的資料、財務(wù)帳目及藥品“進、銷、存”臺帳清單等，拒不配合調(diào)查者將按違規(guī)證據(jù)事實予以處理。
第5篇：醫(yī)保就醫(yī)管理規(guī)定范文
第一條為進一步完善我市基本醫(yī)療保險制度，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《*市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點實施方案》，制定本細則。
第二條本細則所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是指實行政府主導，部門協(xié)同，居民繳費和政府補助相結(jié)合，籌資和保障水平相一致的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度。
第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的建設(shè)，遵循以下基本原則：
（一）低水平，廣覆蓋，逐步提高保障水平；
（二）家庭（個人）自愿參保；
（三）家庭（個人）繳費、政府補助、多方籌資；
（四）建立統(tǒng)籌基金，不建個人賬戶；
（五）保住院和門診特定項目治療；
（六）統(tǒng)籌基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余；
第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，分級管理。
第五條市勞動保障行政部門是本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，負責本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查?？h區(qū)勞動保障行政部門負責當?shù)貐⒈＞用竦尼t(yī)療保險監(jiān)督管理。
市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、指導和管理，以及《社會保障IC卡》的制作。
縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）、街道、社區(qū)勞動保障事務(wù)所，負責辦理當?shù)爻擎?zhèn)居民參保登記、申報繳費、費用征收、《社會保障IC卡》的發(fā)放、《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》的填制和發(fā)放、以及醫(yī)療費用的結(jié)算等工作。
第六條建立*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議制度。市發(fā)展改革、勞動保障、教育、民政、財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等部門，按照各自的職責，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理工作。
第七條建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)集中管理，經(jīng)辦服務(wù)向縣區(qū)勞動保障事務(wù)所、社區(qū)延伸，提高工作效率和質(zhì)量。衛(wèi)生、財政、勞動保障、民政、人事等部門應落實相關(guān)職責，加強社區(qū)服務(wù)平臺建設(shè)，提高社區(qū)衛(wèi)生資源的利用效率。二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)要充分發(fā)揮自身醫(yī)療資源優(yōu)勢，積極創(chuàng)造條件，將醫(yī)療服務(wù)功能向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)延伸。
第八條各級財政將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費補助列入同級財政預決算，財政補助按照實際參保城鎮(zhèn)居民人數(shù)進行補助。
第二章參保登記和繳費申報
第九條本市行政區(qū)域內(nèi)，符合下列條件之一的，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：
（一）具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民（含學齡前兒童）；
（二）本市城鎮(zhèn)中小學學生（包括職高、技校、中專學生）。
（三）暫無繳費能力尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的本市國有、集體困難企業(yè)職工和退休人員，可以自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。今后所在單位具備繳費能力的，其應參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
第十條參保登記
（一）符合參保條件的城鎮(zhèn)居民須持《戶口簿》、居民身份證及復印件、1寸近期免冠照片，以家庭（個人）為單位到居住地勞動保障事務(wù)所辦理參保手續(xù)。家庭成員發(fā)生增減變化的，應在1個月內(nèi)辦理變更手續(xù)。
（二）在校中小學、幼兒園學生，由學校提供花名冊、照片并統(tǒng)一在學校所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報登記。
（三）享受城市最低生活保障人員（以下稱低保對象）、低收入家庭60周歲以上的老年人（以下簡稱低收入老年人）、“三無人員”（指無生活來源、無勞動能力和無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人的人員）在辦理參保登記時，應同時提供當?shù)孛裾块T出具的有效證明。
（四）喪失勞動能力的重度殘疾人辦理參保登記時，應同時提供當?shù)貧埣踩寺?lián)合會出具的有效證明。
（五）暫無繳費能力困難企業(yè)的職工和退休人員參保的，須由原主辦單位或主管部門提出申請，并經(jīng)參保地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險領(lǐng)導小組批準同意后，方可辦理參保登記。
第十一條基本醫(yī)療保險費繳納
（一）基本醫(yī)療保險費按自然年度繳納。居民首次參保時，上半年參保的，一次性繳清當年全年的費用，下半年參保的，一次性繳清當年下半年的費用，并從參保當年起，每年第四季度內(nèi)一次性繳清次年的費用。繳費后，參保人員終止基本醫(yī)療保險關(guān)系的，其終止前所繳納的基本醫(yī)療保險費，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予退還。
（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費由家庭（個人）到戶籍所在地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納。
（三）在校中小學、幼兒園學生以學校為單位，由學校統(tǒng)一代收代繳到所在地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。
（四）新生兒可在完成戶籍登記后辦理參保登記手續(xù)，并繳納當年的基本醫(yī)療保險費。
（五）低保對象、“三無人員”以及低收入老年人，在繳費時須進行資格審核。
第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，由參保居民到參保的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理停止繳費手續(xù)后，由轉(zhuǎn)入單位或參保人員個人到所屬社會保險事業(yè)局辦理參保手續(xù)，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限不計算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。
從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，由所在單位或參保職工個人到參保的社會保險事業(yè)局辦理停止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，然后到戶籍所在地的縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保申報登記，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限不計算為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限。
第三章基金籌集
第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱醫(yī)保基金）不計征稅、費，由以下幾項構(gòu)成：
（一）家庭（個人）繳納的醫(yī)療保險費
（二）各級政府補助資金
（三）醫(yī)保基金利息收入
（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入
第十四條各類中小學階段的在校學生、少年兒童及其他18周歲以下的居民籌資水平為每人每年110元，18周歲及以上居民籌資水平為每人每年210元。
第十五條家庭（個人）繳費和政府補助按下列標準確定：
（一）各類中小學階段的在校學生、少年兒童及其他18周歲以下的居民，家庭（個人）繳納30元，政府補助80元。其中屬低保對象或重度殘疾的，家庭（個人）繳納10元，政府補助100元。
（二）18周歲及以上的非從業(yè)居民，家庭（個人）繳納130元，政府補助80元。其中屬低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人或低收入家庭60周歲以上的老年人（以下稱“低收入老年人”）的，家庭（個人）繳納10元，政府補助200元。
（三）“三無人員”參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的，家庭（個人）不繳費，由政府全額補助。
第十六條鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保繳費給予補助。
第四章基本醫(yī)療保險待遇
第十七條醫(yī)?；鹩糜谥Ц秴⒈＞用穹弦?guī)定的門診特定項目和住院醫(yī)療費用。
第十八條參保人員按時足額交納醫(yī)療保險費后，按下列規(guī)定享受住院和門診特定項目基本醫(yī)療保險待遇。
（一）2009年6月30日以前參保繳費的新參保人員，從參保繳費的次月1日起享受相應的醫(yī)療保險待遇。
（二）2009年7月1日以后新參保繳費人員，自參保繳費之日起6個月后發(fā)生的醫(yī)療費用享受相應的醫(yī)療保險待遇。
（三）2009年7月1日以后取得我市城鎮(zhèn)戶籍的新生嬰兒，在完成戶籍登記三個月內(nèi)參保繳費的，從繳費的次月1日起享受相應的醫(yī)療保險待遇；超過三個月參保繳費的，自參保繳費之日起6個月后發(fā)生的醫(yī)療費用享受相應的醫(yī)療保險待遇。
第十九條參保后未按時繳費的，視為中斷繳費，從中斷繳費的次月1日起，停止享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第二十條中斷繳費不滿6個月的，可以續(xù)保，續(xù)保人員應補交中斷期間的欠費，自補清欠費的次日起享受相應基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費超過6個月的，醫(yī)療保險關(guān)系自行終止。醫(yī)療保險關(guān)系自行終止后重新參保的，自參保繳費之日起6個月后發(fā)生的醫(yī)療費用享受相應的醫(yī)療保險待遇。
第二十一條2009年7月1日以后，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，在中斷繳費3個月內(nèi)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，從辦理完相關(guān)手續(xù)實施繳費后的次月1日起開始享受相應的居民醫(yī)療保險待遇。超過3個月的，自繳繳費之日起6個月后發(fā)生的醫(yī)療費用享受相應的醫(yī)療保險待遇。
第二十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標準參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；兒童用藥標準按勞動保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔*〕37號）執(zhí)行；國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照醫(yī)院級別分別設(shè)置住院醫(yī)保基金支付的起付標準，起付標準以下的費用由參保居民個人負擔；起付標準以上的費用，由醫(yī)?；鸷蛥⒈＞用癜幢壤謸?。
（一）住院起付標準為：一級醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)）40元；二級醫(yī)療機構(gòu)200元；三級醫(yī)療機構(gòu)400元。低保對象、“三無人員”、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入老年人、重度殘疾的學生和少年兒童起付標準減半。
（二）起付標準以上的住院醫(yī)療費用,醫(yī)保基金的支付比例分別為：在一級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的住院、留院觀察費用，醫(yī)?；鹬Ц?0%；在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，醫(yī)?；鹬Ц?0%；在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，醫(yī)?；鹬Ц?0%。
第二十四條參保居民的門診特定項目治療范圍參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的規(guī)定，發(fā)生符合規(guī)定的門診特定項目治療費用，醫(yī)保基金暫按50%支付。具體管理細則參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十五條參保居民因危、急、重癥等情況在門診實施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費用并入住院醫(yī)療費用。
第二十六條醫(yī)保基金年度最高支付限額（指在一個保險年度內(nèi),醫(yī)?；鹄塾嬛Ц秴⒈＞用穹弦?guī)定的醫(yī)療費用的最高限額）為每人每年4萬元。
第二十七條居民連續(xù)參保繳費滿3年的，醫(yī)?；饒箐N比例和年度最高支付限額增加2%，以后每增加一年繳費再增加2%，最多增加不超過原標準的20%。
中斷繳費6個月后再次參保的，視同首次參保，繳費年限重新計算。
第二十八條有下列情形之一的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/p>
（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；
（二）因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘（精神病除外）就醫(yī)的；
（三）交通事故、醫(yī)療事故等就醫(yī)的；
（四）屬于工傷保險（含職業(yè)?。┲Ц斗秶?；
（五）除緊急搶救外，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，或在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的；
（六）按國家及省、市有關(guān)規(guī)定不予支付的其他費用。
第五章基本醫(yī)療費用的結(jié)算
第二十九條我市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)即為居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，參保居民可在其中自主選擇就醫(yī)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照平等自愿的原則，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。
第三十條參保居民因病需要住院或進行門診特定項目治療的，應持《社會保障IC卡》和《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》，到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療。發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，屬個人負擔的部分，由個人同協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；屬醫(yī)?；鹭摀牟糠郑蓞f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月結(jié)算。
第三十一條參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)治療的，參照*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。外出探親、務(wù)工等在異地因突發(fā)疾病需就地急救、搶救的，應在入院后3天內(nèi)(法定假日順延)向縣區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)申報備案。
上述人員起付線標準按對應的醫(yī)院級別執(zhí)行,在非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，由參保居民在治療終結(jié)后60日內(nèi)到所屬社保經(jīng)辦機構(gòu)報銷，報銷所需資料參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。
第六章基本醫(yī)療保險的管理與監(jiān)督
第三十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保險基金財政專戶統(tǒng)一管理,實行收支兩條線、單獨列賬、獨立核算、?？顚Ｓ?不得擠占挪用，確?；鸢踩?。
第三十三條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的預決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部控制制度，確?；鸢踩?。要定期報告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況，定期向社會公布，接受社會監(jiān)督。
第三十四條各級勞動保障、財政、審計部門要在各自職責范圍內(nèi)，加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。
第三十五條建立由政府有關(guān)部門、居民代表、定點醫(yī)療機構(gòu)和有關(guān)專家組成的醫(yī)?；鸨O(jiān)督組織，加強對醫(yī)?；鸬纳鐣O(jiān)督。
第6篇：醫(yī)保就醫(yī)管理規(guī)定范文
一、定點藥店監(jiān)督管理的現(xiàn)狀
（一）準入制度管理
我國對醫(yī)療保險定點藥店的準入制度管理分為申請和批準兩個階段，提供申請的藥店在經(jīng)營面積、年營業(yè)額、社會反響、開業(yè)時間、營業(yè)范圍和營業(yè)人員上都有相應的要求，比如江蘇省所以規(guī)定的定點藥店年營業(yè)額不得少于20萬、至少1名執(zhí)業(yè)藥師，在學歷與資格上有明確的考核制度；醫(yī)保單位根據(jù)各地的醫(yī)療保險定點藥店分布進行考核，考核分數(shù)較高者優(yōu)先布局。但現(xiàn)實情況卻反映了準入制度在執(zhí)行上的欠缺，很多地方在方圓一百米以內(nèi)有好幾家定點藥店，且有些營業(yè)面積只有三四十平米，既加劇了醫(yī)療保險定點藥店的惡性競爭，又影響了醫(yī)保人員的購藥體驗，這充分反映了我國定點藥店的準入監(jiān)督管理制度存在執(zhí)行不實、審批不嚴格的現(xiàn)狀。
（二）監(jiān)督檢查頻率
在本論文的研究過程中，通過對部分醫(yī)療保險定點藥店在一定時期內(nèi)的被監(jiān)督檢查次數(shù)進行研究發(fā)現(xiàn)，地區(qū)與地區(qū)之間的定點藥店被監(jiān)督檢查次數(shù)存在較大的差別，與政府物價監(jiān)管部門或醫(yī)保單位較近的定點藥店被檢查的頻率較高，這也是因為監(jiān)督檢查較為方便的原因，而距離較遠的定點藥店頗有山高皇帝遠的意味，被檢查的頻率通常是一季度一次。同時由于社會參保人員越來越多，醫(yī)療保險的形勢也發(fā)展為職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、農(nóng)村醫(yī)療保險等多種形式，造成定點藥店的數(shù)量越來越多，使得相關(guān)管理部門檢查的難度加大，從而造成對定點藥店的監(jiān)督檢查頻率越來越高。
（三）網(wǎng)絡(luò)信息監(jiān)督
現(xiàn)如今我國醫(yī)保中心對醫(yī)療保險定點藥店存在藥價實施監(jiān)督的價值，通過系統(tǒng)的信息化建設(shè)以統(tǒng)一確保藥品的銷售價格不能超過最高限價，而醫(yī)保中心的物價信息監(jiān)督管理系統(tǒng)一般會根據(jù)國家發(fā)改委定期公布的最高限價文件進行錄入補充，如果定點藥店上傳價格超過最高限價則無法使用藥店信息系統(tǒng)，這種做法是為了保護參保人對藥物購買的過程中不至于在價格上受到欺騙，因為使用醫(yī)保卡消費的群眾對價格的重視心理比較弱，容易使定點藥店在經(jīng)營過程中違規(guī)操作的可能。但隨著定點藥店的數(shù)量規(guī)模越來越大，需要的監(jiān)督管理信息系統(tǒng)建設(shè)也越來越多，這也對物價部門與醫(yī)保單位的監(jiān)督管理提出了新的挑戰(zhàn)。
二、完善醫(yī)保定點藥店監(jiān)管的措施分析
我們國家的大部分地區(qū)雖然制定了相應的定點藥店監(jiān)督管理辦法，但在執(zhí)行的過程中效果甚微，這也使得監(jiān)管條例僅僅停留在表面上，還無法在實際市場中產(chǎn)生效果，這需要政府物價部門和醫(yī)保單位進行更深入的監(jiān)管體制改革與更強的監(jiān)管力度嘗試，以適應對定點藥店的監(jiān)管需求。
（一）完善定點藥店準入與考核制度
鑒于有些地區(qū)對定點藥店的準入審查不夠嚴格，造成市場混亂，有必要對地區(qū)內(nèi)的定點藥店進行重新審核，對一些不符合規(guī)定的定點藥店取消其原有資格，這樣做一方面能夠減少定點藥店的數(shù)量，便于管理；另一方面有利于緩減定點藥店之間的過度競爭，同時對定點藥店的監(jiān)督考核進行創(chuàng)新，對銷量突增或較大的藥店進行重點監(jiān)督，以防其在價格與經(jīng)營上違背醫(yī)療保險定點藥店的管理規(guī)定，比如太高的藥物價格或者以藥物易物、過分通過物質(zhì)獎勵促銷等，違反者進行評級下降、限期整改或付款的處理措施，嚴重的甚至取消醫(yī)療保險定點藥店經(jīng)營資格。
（二）規(guī)范監(jiān)管程序及完善信息系統(tǒng)
根據(jù)地區(qū)特定的定點藥店配備一定數(shù)額的監(jiān)督管理人員，專人監(jiān)督特定區(qū)域，同時形成負責制。對于監(jiān)督信息系統(tǒng)強制實行條形碼自動錄入模式，減少操作流程上的手工輸入，建立完備的醫(yī)療保險藥品信息庫，包括藥品種類以及相應的價格，對于參保人員的信息也應在信息系統(tǒng)中詳細記錄，規(guī)定各種藥物購買的頻率及數(shù)額，嚴禁超出規(guī)定數(shù)額的購買行為。
（三）發(fā)動社會監(jiān)督的作用
在政府部門適當加大對定點藥店監(jiān)督頻率的同時，也需要采取適當?shù)陌翟L模式，可以發(fā)動社會群眾對周圍的定點藥店進行監(jiān)督，設(shè)置舉報獎勵制度，呼吁社會公眾和媒體共同對醫(yī)療保險定點藥店的監(jiān)督行為。通過全方位的監(jiān)督架構(gòu)來確保定點藥店的規(guī)范經(jīng)驗，使醫(yī)保人員得到更好的醫(yī)療服務(wù)。
第7篇：醫(yī)保就醫(yī)管理規(guī)定范文
規(guī)范醫(yī)保報銷憑證，涉及多個行政主管部門，2004年選取住院報銷憑證為突破口，天津社保中心在市人社局（原市勞動局）支持下協(xié)調(diào)市財政局，根據(jù)財政、醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理規(guī)定，結(jié)合醫(yī)療保險實際運行情況，在聽取定點醫(yī)療機構(gòu)、專業(yè)人員和參保人員等多方意見基礎(chǔ)上，重新設(shè)計報銷憑證票面及頁數(shù)，完善補充了相關(guān)信息，規(guī)范各個細項的名稱，增加醫(yī)保報核聯(lián)和費用支付明細。新的票據(jù)結(jié)構(gòu)清晰、內(nèi)容齊全、要求明確，符合相關(guān)主管部門的管理要求，并能與網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)銜接，百姓也能對醫(yī)保消費一目了然。以此為基礎(chǔ)，伴隨2006年以后逐步擴大的門診醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，天津社保中心聯(lián)合市財政局共同制發(fā)了非營利性定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基本醫(yī)療保險專用票據(jù)，同時，不失時機地聯(lián)合市地稅局共同制發(fā)了營利性定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基本醫(yī)療保險專用票據(jù)，與之配套的管理措施為天津市定點醫(yī)療機構(gòu)全面實現(xiàn)門診醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算打下了堅實的基礎(chǔ)。2010年，天津社保中心經(jīng)與市國稅局多次論證協(xié)商，在市國稅局通力配合下，參照定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基本醫(yī)療保險專用票據(jù)樣式，制定了定點零售藥店藥品費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算通用機打發(fā)票的醫(yī)保報銷憑證。至此，基本醫(yī)療保險基金支付專用票據(jù)憑證工作順利完成。
在醫(yī)保票據(jù)專用統(tǒng)一的工作進程中，經(jīng)辦成效不斷顯現(xiàn)。一是經(jīng)辦管理真正實現(xiàn)精細化、規(guī)范化；二是監(jiān)控更加全面，既杜絕了上下聯(lián)不符的情況，又遏制了出借和不連號使用票據(jù)的違規(guī)行為；三是票據(jù)流轉(zhuǎn)易于掌控；四是建立合作機制，多個主管部門齊抓共管形成合力，信息共享定期交流，為醫(yī)保制度平穩(wěn)運行提供了有利保障。
伴隨著醫(yī)保專用票據(jù)的規(guī)范統(tǒng)一，票據(jù)管理體系在探索中逐步形成。
（一）流通管理
1.領(lǐng)用。（1）非營利性定點醫(yī)療機構(gòu)購領(lǐng)票據(jù)流程非營利性定點醫(yī)療機構(gòu)每年度第一季度通過醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)向轄區(qū)社保分中心提出申請。社保分中心根據(jù)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)上一年度票據(jù)使用情況，對其票據(jù)購買計劃進行審核，提出審批額度，報市中心審批。市社保中心批準后，售票部門根據(jù)業(yè)務(wù)部門網(wǎng)絡(luò)傳遞的購票審批計劃，核定本次出售數(shù)量，向定點醫(yī)療機構(gòu)出售票據(jù)，并將定點醫(yī)療機構(gòu)購買票據(jù)的數(shù)量和起止號碼錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)，同時在《購領(lǐng)簿》上打印購買記錄。（2）營利性和部隊所屬定點醫(yī)療機構(gòu)票據(jù)登記備案流程營利性定點醫(yī)療機構(gòu)在各區(qū)縣地稅票據(jù)部門購領(lǐng)票據(jù)；部隊所屬定點醫(yī)療機構(gòu)到相關(guān)主管部門購領(lǐng)部隊專用票據(jù)。購領(lǐng)票據(jù)后，到所屬社保分中心登記，分中心將所購領(lǐng)票據(jù)的數(shù)量和票據(jù)起止號錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)。（3）定點零售藥店票據(jù)登記備案流程定點零售藥店在各區(qū)縣國稅票據(jù)部門購領(lǐng)票據(jù)。購領(lǐng)票據(jù)后，到所屬社保分中心登記，分中心將購買記錄和所購領(lǐng)票據(jù)的數(shù)量和票據(jù)起止號錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)。
2.使用。（1）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算票據(jù)定點服務(wù)機構(gòu)在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算打印票據(jù)時，在上傳醫(yī)藥費用明細的同時上傳醫(yī)保專用票據(jù)號，以便醫(yī)保支付系統(tǒng)進行統(tǒng)計，核定其用票量。上傳票據(jù)號不在登記備案的票據(jù)號段區(qū)間的不能上傳。（2）全額墊付票據(jù)由于某些原因由參保人員全額墊付的醫(yī)療費用和其他非參保人員醫(yī)療費用必須使用登記備案的專用票據(jù)。定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)每天定時將前一天使用的全額墊付票據(jù)的數(shù)量、起止號和費用明細上傳醫(yī)保支付系統(tǒng)。分中心將對登記信息進行核對，對與備案信息不相符的醫(yī)療費不予審核報銷。（3）作廢專用收據(jù)的備案由于各種原因?qū)е缕睋?jù)破損、殘缺不能正常使用或其他原因?qū)е缕睋?jù)作廢的，定點醫(yī)療機構(gòu)應及時將票據(jù)的數(shù)量、起止號上傳醫(yī)保支付系統(tǒng)備案。
3.保管。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的票據(jù)由定點醫(yī)療機構(gòu)代為保存，全額墊付的票據(jù)由經(jīng)辦機構(gòu)保存。
（二）協(xié)議管理
為適應票據(jù)統(tǒng)一的管理需要，協(xié)議條款中增加了票據(jù)管理、財務(wù)管理的有關(guān)條款，明確了票據(jù)領(lǐng)用、使用、保管的各項規(guī)定及違規(guī)處理措施。
（三）審核管理
票據(jù)數(shù)量備案可以判斷票據(jù)的總體使用情況，票據(jù)帶票號上傳可以判斷票據(jù)的真實性和是否有倒票現(xiàn)象。主要做法:一是票據(jù)實現(xiàn)帶費用明細上傳，系統(tǒng)實現(xiàn)對上傳明細的分類匯總，并與票據(jù)上的費用明細進行比對，同時做出是否準確的判斷，如比對有誤，系統(tǒng)自動提醒審核人員；二是墊付費用的票據(jù)帶明細上傳，定期上傳至中心端，審核墊付費用時，錄入票據(jù)號即可提取明細，進行審核。
第8篇：醫(yī)保就醫(yī)管理規(guī)定范文
第二條本辦法所稱的定點零售藥店，是指經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門批準取得藥品經(jīng)營企業(yè)資格，經(jīng)本市勞動保障行政部門審核取得醫(yī)療保險定點資格，并與市醫(yī)療保險基金結(jié)算中心(以下簡稱市醫(yī)保中心)簽訂醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議，為本市參加社會醫(yī)療保險的人員（以下統(tǒng)稱參保人員）提供購藥服務(wù)的零售藥店。
第三條零售藥店申請醫(yī)療保險定點必須同時具備以下條件：
（一）符合定點零售藥店區(qū)域設(shè)置規(guī)劃和定點需要。
（二）遵守《藥品管理法》、《勞動法》、《勞動合同法》《江蘇省藥品監(jiān)督管理條例》等國家法律法規(guī)。
（三）持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和與之對應的《營業(yè)執(zhí)照》。
（四）實施《藥品質(zhì)量經(jīng)營管理規(guī)范》(GSP)認證。
（五）正式開業(yè)（搬遷）滿1年，藥品年營業(yè)額不少于30萬元（邊遠地區(qū)可適當降低），城廂鎮(zhèn)、新區(qū)實際營業(yè)面積60平方米以上、其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)40平方米以上（不含辦公、倉庫等附屬用房），非自有房屋租期不少于3年。
（六）遵守《社會保險費征繳暫行條例》，全員參加社會保險并按時足額繳納社會保險費。
（七）至少有2名以上具有藥師（含中藥師）執(zhí)業(yè)資格且在職在崗的專業(yè)人員（城廂鎮(zhèn)、新區(qū)藥店必須有一名主管藥師或執(zhí)業(yè)藥師）；藥品從業(yè)人員須經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門培訓合格，持有效上崗證上崗。
（八）經(jīng)營藥品品種(不包括中藥飲片)不少于1000種，并具有及時供應基本醫(yī)療保險藥品的能力。
（九）經(jīng)營藥品必須有“進、銷、存”臺帳，并按藥品質(zhì)量經(jīng)營管理規(guī)范要求進行電腦管理，會計賬簿及財務(wù)報表符合國家相關(guān)規(guī)定。
（十）藥店至少有一名經(jīng)計算機培訓并獲得初級資格證書的工作人員。
第四條具備本辦法第三條規(guī)定的條件，愿意提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的零售藥店，可向市勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：
（一）《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和《企業(yè)營業(yè)執(zhí)照》的副本及復印件。
（二）《藥品質(zhì)量經(jīng)營管理規(guī)范》(GSP)認證證書復印件。
（三）《社會保險登記證》復印件。
（四）營業(yè)員及專業(yè)技術(shù)人員名冊、經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的上崗證。
（五）藥品從業(yè)人員有效期內(nèi)的健康證明復印件。
（六）執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師以上人員的執(zhí)業(yè)資格證書及注冊證原件及復印件、計算機管理人員的初級資格證書原件及復印件。
（七）藥品經(jīng)營品種價格清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況，上年度藥品收入情況的稅務(wù)單據(jù)證明和有資質(zhì)的審計單位出具的審計書。
（八）食品藥品監(jiān)督管理部門和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。
（九）藥店內(nèi)部各項管理規(guī)章制度。
（十）藥店所處地理方位圖及房屋權(quán)屬證書或租房協(xié)議書。
第五條市勞動保障行政部門根據(jù)定點規(guī)劃，集中受理本市范圍內(nèi)零售藥店的醫(yī)療保險定點申請，按照合理布局、方便群眾、擇優(yōu)選擇的原則進行篩選，并在此基礎(chǔ)上進行現(xiàn)場檢查。經(jīng)征求食品藥品監(jiān)督管理等相關(guān)部門意見后確定初步定點名單，再經(jīng)向社會公示后正式確認定點資格。
第六條申請定點的零售藥店如有下列情形之一的，市勞動保障行政部門將不予受理：
（一）不符合定點零售藥店區(qū)域設(shè)置規(guī)劃的。
（二）不符合申請定點資格必備條件的。
（三）不符合醫(yī)療保險相關(guān)定點規(guī)定的。
（四）在申報期內(nèi)未按要求申報相關(guān)資料。
第七條取得定點資格的零售藥店必須按要求配備計算機和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，配備與基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)相適應的計算機管理人員和經(jīng)培訓合格、持證上崗的醫(yī)保軟件操作人員，安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，并按要求做好藥品數(shù)據(jù)庫的對應匹配工作。醫(yī)療保險管理部門應做好醫(yī)保軟件的操作培訓、醫(yī)保軟件安裝、藥品庫對照的驗收工作，驗收合格后報市勞動保障行政部門，由市勞動保障行政部門發(fā)放定點零售藥店資格證書和全省統(tǒng)一的定點零售藥店標牌，并向社會公布;被取消定點資格的，證、牌應予以收回。
第八條取得定點資格的零售藥店應具備及時供應基本醫(yī)療保險藥品的能力，醫(yī)療保險藥品備藥率不低于80％。藥品要按GSP規(guī)范分類擺放，處方藥、非處方藥必須分柜擺放。不得在店堂內(nèi)經(jīng)營藥品之外的保健品、生活用品等項目。
第九條取得定點資格的零售藥店必須嚴格執(zhí)行國家、省有關(guān)藥品管理和藥品價格管理的法律、法規(guī)；嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定。取得定點資格的零售藥店應向社會公開作出藥品質(zhì)量、價格、服務(wù)“三承諾”，在所有藥品實行明碼標價的基礎(chǔ)上，應在“商品標價牌”上對醫(yī)療保險藥品作規(guī)范化的明確提示。
第十條取得定點資格的零售藥店經(jīng)驗收合格后，應與市醫(yī)保中心簽訂社會醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議有效期一般為2年。協(xié)議到期定點零售藥店應及時與市醫(yī)保中心續(xù)簽協(xié)議，逾期2個月仍未續(xù)簽的，將暫停定點單位結(jié)算服務(wù)。
第十一條市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點零售藥店實行計算機實時聯(lián)網(wǎng)和專機專網(wǎng)管理。為確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的安全，定點零售藥店的電腦必須安裝病毒防火墻，定期查毒、殺毒。醫(yī)保專用計算器及服務(wù)器不能與互聯(lián)網(wǎng)(INTERNET)相聯(lián)。服務(wù)器IP地址經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)定后，不得擅自修改。定點零售藥店應按要求保證醫(yī)療保險軟件的正常運行和網(wǎng)絡(luò)的暢通，保證參保人員的正常配藥，及時、準確地向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的行為時，應立即切斷該定點零售藥店的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接，并及時報警，由公安部門依法進行處理。
第十二條市勞動保障部門對定點零售藥店的定點資格實行年度審核制度。定點零售藥店變更機構(gòu)名稱、法定代表人、所有制形式、經(jīng)營地址、經(jīng)營項目等資格內(nèi)容時，應在食品藥品監(jiān)督管理部門審核同意并批準后，于10個工作日內(nèi)報市勞動保障行政部門備案。其中自主變更機構(gòu)名稱、法定代表人或經(jīng)營地址等，必須按照規(guī)定的定點審批程序和時間重新進行申請辦理。市勞動保障行政部門對其它變更內(nèi)容進行復核后，符合定點條件的，保留其定點資格。定點單位變更事項事先未經(jīng)行政主管部門審核同意和未辦理變更手續(xù)的，暫不核(換)發(fā)該定點單位資格證書，暫停其定點服務(wù)資格。
第十三條配藥管理
（一）參保人員到定點零售藥店配購處方或非處方藥品時，應持“勞動保障卡”及門診病歷劃卡結(jié)算，在配購處方藥時，還須出具由定點醫(yī)療機構(gòu)有資質(zhì)的醫(yī)師開具并簽名的規(guī)范處方。定點零售藥店藥師須在處方上審核簽字后予以配方、復核，并在門診病歷上準確記錄所配藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法。處方需保存2年以上以備核查。
定點零售藥店應認真查驗配購藥品人員的身份及醫(yī)保相關(guān)證卡，避免“人卡不符”現(xiàn)象發(fā)生，對參保人員違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的配購藥品行為，定點藥店有權(quán)拒絕配售。對有疑義的必須記錄在案，并報醫(yī)療保險稽查部門查核。參保人員因行動不便委托他人代配藥的，應由被委托人在病歷上簽字，費用較大的還要記錄代配人身份號碼備查。
（二）定點藥店藥師在配售藥品時應認真詢問病情，指導用藥。同一通用名稱藥品的品種不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1～2種。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些需長期服藥的慢性病(如結(jié)核病、高血壓病、糖尿病等)可延長到30天，但醫(yī)師應當注明理由。同類品種的藥品不得超過2種。
（三）定點零售藥店須提供全天候的配藥服務(wù)，安排專人值班，在顯著位置應當有夜間服務(wù)標記和門鈴，并做好夜間服務(wù)情況的登記。
（四）定點零售藥店應配備專職管理人員，與市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好管理工作，對外配處方要分別管理、單獨建帳。
第十四條市醫(yī)保中心負責對定點零售藥店的日常監(jiān)控和檢查工作，定點零售藥店應當積極配合。對參保人員在定點零售藥店發(fā)生的應當由醫(yī)療保險基金支付的費用，市醫(yī)保中心應當及時結(jié)付；對定點零售藥店違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的費用，醫(yī)療保險基金不予結(jié)付。
第十五條定點零售藥店必須遵守職業(yè)道德，不得以定點藥店的名義進行變相藥品促銷廣告宣傳；不得以現(xiàn)金、禮券及生活用品等進行醫(yī)療消費的促銷活動。
第十六條定點零售藥店有下列行為之一的，應當追回違規(guī)費用。勞動保障部門可以給予警告、降級、暫停定點資格、取消定點資格，并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款；對違規(guī)情節(jié)嚴重的定點單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫(yī)療保險服務(wù)，并交相關(guān)行政主管部門按照有關(guān)規(guī)定處理。
（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥的。
（二）采取不正當手段將應當由參保人員個人負擔的費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。
（三）將非醫(yī)療保險基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。
（四）超量配藥造成社會醫(yī)療保險基金浪費的。
（五）非法獲取和開具醫(yī)療保險專用處方，騙取醫(yī)療保險基金的。
（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。
（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。
（八）重復收費，分解收費，多收醫(yī)療費用，增加患者負擔或者造成醫(yī)療保險基金損失的。
（九）搭車配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險基金支出的。
（十）使用醫(yī)療保險就醫(yī)憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險基金的。
（十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷，套取醫(yī)療保險基金的。
（十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險POS機（服務(wù)終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫(yī)療保險基金進行結(jié)算的。
（十三）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。
第十七條推行定點零售藥店誠信備案制度。
（一）定點零售藥店應將其法定代表人、出資人、執(zhí)業(yè)（從業(yè)）藥師（中藥師）、管理負責人、營業(yè)員等相關(guān)人員的花名冊及變動情況及時報市勞動保障行政部門、市醫(yī)保中心備案。
（二）市醫(yī)保中心應及時將檢查中發(fā)現(xiàn)的定點單位違規(guī)、違紀、違法的有關(guān)情況報市勞動保障行政部門備案。
（三）市勞動保障行政部門、市醫(yī)保中心及時將有關(guān)情況記載于相關(guān)備案單位及人員的名下，進行跟蹤管理。
（四）被取消定點的零售藥店及其原法定代表人、出資人、執(zhí)業(yè)（從業(yè)）藥師（中藥師）參與經(jīng)營管理的零售藥店，不列為新定點單位；特殊情況從《藥品管理法》規(guī)定。
（五）聘用有過不良記錄營業(yè)員的零售藥店，不列為新定點單位。
（六）初次申請定點的零售藥店，曾在申請受理前1年內(nèi)被市衛(wèi)生、藥監(jiān)、工商、物價、稅務(wù)等政府相關(guān)行政管理部門處罰過的，視情節(jié)輕重及危害程度，依據(jù)相關(guān)規(guī)定作相應的處理。
第十八條市醫(yī)保中心要加強對定點零售藥店醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作的指導，并對醫(yī)療服務(wù)情況進行定期費用審核和日常檢查監(jiān)督，必要時可采取明查暗訪、錄音、錄像等方法采集有關(guān)證據(jù)資料。零售藥店有義務(wù)提供與費用審核、檢查監(jiān)督等相關(guān)的資料、財務(wù)帳目及藥品“進、銷、存”臺帳清單等，拒不配合調(diào)查者將按違規(guī)證據(jù)事實予以處理。
第十九條市勞動保障部門會同食品藥品監(jiān)督管理等有關(guān)部門，對定點零售藥店進行行政執(zhí)法檢查，結(jié)合日常檢查確定年度綜合考核總分。對年度綜合考核總分達95分，且在平時檢查時制度健全、服務(wù)規(guī)范的定點零售藥店予以通報表彰并全額返還年度考核暫留款；對年度總得分低于85分的，暫停定點服務(wù)資格，限期整改；對年度總得分低于80分的，取消其定點服務(wù)資格。被取消定點零售藥店資格的，今后不再受理其定點申請。
第9篇：醫(yī)保就醫(yī)管理規(guī)定范文
第一條為進一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，加快完善有利于人民群眾及時就醫(yī)、安全用藥、合理負擔的醫(yī)療衛(wèi)生制度體系，建立與社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的社會基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本區(qū)實際，制定本辦法。
第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，是由政府組織、引導和支持，家庭（個人）、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，以保證城鎮(zhèn)居民“小病及時治療、慢病及時防治、大病及時救助”。
第三條高度關(guān)注人民群眾身體健康，建立“分級保障、低水平、全覆蓋、特殊人群救助、大病救助”的全民基本醫(yī)療保障體系。
第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的原則：
（一）低水平，全覆蓋；
（二）家庭（個人）繳費為主，政府補助、社會扶持為輔；
（三）以收定支、保障適度、略有結(jié)余；
（四）權(quán)利和義務(wù)相對應；
（五）大病統(tǒng)籌、重點扶持；
（六）實行政府購買社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)。
第二章參保對象及其權(quán)利和義務(wù)
第五條未參加公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和住院保險的本區(qū)戶籍城鎮(zhèn)居民，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
（一）成年居民：無用人單位且未實現(xiàn)靈活就業(yè),未享受公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，年齡在18周歲（含18周歲）以上的居民；
（二）未成年居民：年齡在18周歲以下的居民，或年齡在18周歲以上但仍在全日制學校就讀的學生；
轄區(qū)“城中村”已被征地農(nóng)民，尚未辦理農(nóng)轉(zhuǎn)非戶籍的人員，可視同城鎮(zhèn)居民。
第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保對象享有下列權(quán)利：
（一）享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)提供的免費健康咨詢、健康教育、建立健康檔案等衛(wèi)生服務(wù)；
（二）參保對象在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就診時免收掛號費和診療費；
（三）享受本辦法規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保對象應承擔以下義務(wù)：
（一）及時、足額、連續(xù)繳納參保費用。中斷繳費的參保對象不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，今后續(xù)保時須補交中斷期間的全部應繳費用，且在繳費滿1個月后方可繼續(xù)享受一個醫(yī)保年度的基本醫(yī)療保險待遇；
（二）遵守本辦法有關(guān)規(guī)定就診；
（三）配合定點醫(yī)療機構(gòu)治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用；
（四）不得借用或轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險卡（證）。
第三章資金籌集
第八條凡符合參保對象規(guī)定的城鎮(zhèn)居民，以家庭為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，大中專院校學生以集體戶為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照家庭（個人）繳費、政府補助、社會扶持等相結(jié)合的原則籌集，具體為：
（一）成年居民每人每年繳費240元，其中：個人繳費144元，財政補助96元；
（二）未成年居民每人每年繳費100元，其中：個人繳費60元，財政補助40元。未成年人和在校大、中專院校學生的父母或監(jiān)護人有單位的，個人繳費部分可由其所在單位負擔。
以上城鎮(zhèn)居民中，符合以下條件的，需個人繳費部分，由民政部門和財政共同負擔。
1、低保居民：享受城鎮(zhèn)最低生活保障待遇的居民；
2、重點優(yōu)撫對象：享受撫恤補助待遇的重點優(yōu)撫對象；
低保居民個人繳費部分由民政部門負擔50元，重點優(yōu)撫對象個人繳費部分由優(yōu)撫資金負擔50元，剩余部分由財政負擔。
3、失業(yè)的六類參戰(zhàn)人員：失業(yè)的對越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)和中印、珍寶島、抗美援朝、抗美援寮、保衛(wèi)西沙群島軍隊退役士兵；
失業(yè)的六類參戰(zhàn)人員個人繳費部分由財政全額負擔。
（三）政府鼓勵、倡導各類經(jīng)濟組織、社會團體和個人資助城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險或為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金捐贈。
第十條繳費年限按繳費年度計，一個醫(yī)保年度結(jié)束前一個月繳清下一年度的參保費用。
第十一條城鎮(zhèn)居民參保資金由區(qū)人事勞動和社會保障局組織收繳。
第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保程序：
（一）本區(qū)居民持戶口簿、身份證及其復印件、近期免冠一寸彩照兩張到戶籍所在地的街道勞動和社會保障所申請參保（低保居民、重點優(yōu)撫對象和六類參戰(zhàn)人員須提供相關(guān)證明材料）。全日制在校大、中專學生參保的,由學校提供其學籍和學生證、身份證及其復印件，近期免冠一寸彩照兩張，統(tǒng)一在區(qū)社會保險事業(yè)管理局（以下簡稱區(qū)社保局）申報。
（二）街道勞動和社會保障所對申報資料進行初步審核，并每月將參保對象的申請資料報區(qū)社保局審核。
（三）區(qū)社保局應當對申報資料進行復查核對，對不符合參保條件的，應當說明理由。
（四）經(jīng)審核符合參保條件的參保對象，足額繳納年度保費之后，領(lǐng)取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡，1個月后開始享受一個醫(yī)保年度的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第十三條省、市、區(qū)財政對參保對象分別給予補助。對需財政承擔的經(jīng)費，除省財政下劃的經(jīng)費外，剩余部分由市、區(qū)財政按1︰2的比例承擔。
第四章基金的使用和管理
第十四條將財政對參保對象的補助資金、參保對象自繳資金和社會捐贈資金納入統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金用于對參保對象在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診、特殊病種（特殊病種目錄另行公布）門診和在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的醫(yī)療費用，按規(guī)定予以補助。
第十五條統(tǒng)籌基金可予補助的醫(yī)療費項目在省、市有關(guān)目錄范圍未出臺前，按市勞動和社會保障局、市衛(wèi)生局、市財政局等部門制定的過渡目錄執(zhí)行。
第十六條參保對象在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診、特殊病種門診和在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的醫(yī)療費用，個人按規(guī)定支付自付部分后，統(tǒng)籌基金補助按以下辦法執(zhí)行：
（一）門診家庭補助。門診家庭補助用于補助家庭成員支付門診發(fā)生的醫(yī)療費用，按每次門診費用的50%予以補助，用完為止。門診家庭補助按成年人每人每年50元、未成年人每人每年30元的標準從統(tǒng)籌基金中提取，由家庭成員共同使用。門診家庭補助積存資金可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得充抵下一年度參保繳費，也不得返還現(xiàn)金。
（二）特殊病種門診補助。
1、參保對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的特殊病種門診醫(yī)療費用，按不同類別的定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定特殊病種門診補助起付標準和可補助比例（一個醫(yī)保年度內(nèi)在多類定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，按最高級的定點醫(yī)療機構(gòu)標準），起付標準以下的費用由個人支付，起付標準以上、最高支付限額以下的費用，由統(tǒng)籌基金按比例補助，具體為：
定點醫(yī)療機構(gòu)類別起付標準補助比例
省級600元20%
市級500元40%
區(qū)級（中心）200元50%
社區(qū)站（中心直管居民）100元60%
一個醫(yī)保年度內(nèi)一名參保對象累計發(fā)生的單個特殊病種門診醫(yī)療費用最高支付限額為800元，多個特殊病種門診醫(yī)療費用累計最高支付限額為1000元。
（三）住院費用補助。
1、經(jīng)批準由定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診到其他定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，參保對象發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標準以下的費用由個人支付，起付標準以上最高支付限額以下的費用，由統(tǒng)籌基金按比例補助。起付標準按照不同類別的定點醫(yī)療機構(gòu)劃分為：區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元，市級定點醫(yī)療機構(gòu)400元，省級定點醫(yī)療機構(gòu)600元，轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機構(gòu)800元。
2、住院統(tǒng)籌基金年度內(nèi)成年人累計最高支付限額為2萬元，未成年人累計最高支付限額為3萬元。
3、因病住院所發(fā)生的符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)的類別不同，補助比例也不同，且區(qū)別成年人和未成年人，在區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的住院費用，按下列比例“分段計算，累加支付”。具體標準為：
成年人：
起付標準之上1000元，統(tǒng)籌基金支付35%；
1000元以上2000元，統(tǒng)籌基金支付40%；
2000元以上4000元，統(tǒng)籌基金支付45%；
4000元以上8000元，統(tǒng)籌基金支付50%；
8000元以上12000元，統(tǒng)籌基金支付55%；
12000元以上，統(tǒng)籌基金支付60%。
未成年人（含在校學生）：
起付標準之上1000元，統(tǒng)籌基金支付45%；
1000元以上5000元，統(tǒng)籌基金支付50%；
5000元以上10000元，統(tǒng)籌基金支付55%；
10000元以上20000元，統(tǒng)籌基金支付60%；
20000元以上，統(tǒng)籌基金支付65%。
在市級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，統(tǒng)籌基金按以上標準每檔降低5%支付；在省級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，統(tǒng)籌基金按以上標準每檔降低10%支付；轉(zhuǎn)省外公立醫(yī)院發(fā)生的住院費用，統(tǒng)籌基金按以上標準每檔降低15%支付。
未成年人因疾病或意外事故死亡的，由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補助金10000元，死亡補助金由法定受益人領(lǐng)取。
未成年人在校內(nèi)發(fā)生的意外傷害，因自身責任應由自己承擔的門診、住院醫(yī)療費，先沖減門診家庭補助，沖減后的不足部分按50%的比例補助，一個醫(yī)保年度內(nèi)最高累計支付限額為3000元。
第十七條有下列情形之一的，參保對象就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付：
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目及服務(wù)設(shè)施目錄以外的費用；
（二）健康體檢、計劃免疫、計劃生育、預防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費用；
（三）工傷醫(yī)療費用；
（四）未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)自行外出就醫(yī)或在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)診治的醫(yī)療費用；
（五）交通事故、服毒、自殺、自殘自傷、酗酒、吸毒、打架斗毆、犯罪行為等所致的醫(yī)療費用；
（六）能獲得民事賠償?shù)尼t(yī)療費用；
（七）區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會規(guī)定的其他不予補助的醫(yī)療費用。
第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實行全區(qū)統(tǒng)一集中管理，并在指定銀行設(shè)立區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶、收入賬戶和支出賬戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，確?；鸬陌踩\行。
第五章醫(yī)療服務(wù)管理和費用結(jié)算
第十九條探索政府購買社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)的模式，實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的新型基本醫(yī)療服務(wù)格局。
第二十條實行定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理。本市所有經(jīng)過衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營利性醫(yī)療機構(gòu)和本區(qū)范圍內(nèi)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，均可申請定點資格。經(jīng)區(qū)社保局資格審查，符合條件的醫(yī)療機構(gòu)可成為定點醫(yī)療機構(gòu)，并由區(qū)社保局與其簽訂合同，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。
第二十一條被批準的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，是本社區(qū)參保對象唯一定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。參保對象所在社區(qū)無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的，以其所在街道的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)應配備專職管理人員，與區(qū)社保局共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理，嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法。
第二十二條實行定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)首診制。參保對象看病首診必須限定在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，因病情需要確需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，或轉(zhuǎn)往省外公立醫(yī)院住院治療的，須由定點醫(yī)療機構(gòu)提出逐級轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院意見；轉(zhuǎn)往市級以上定點醫(yī)療機構(gòu)或轉(zhuǎn)到省外公立制醫(yī)院就診治療的，須報區(qū)社保局辦理審批手續(xù)。
第二十三條實施分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診模式。實行社區(qū)站—區(qū)（中心）—市—省—省外的逐級轉(zhuǎn)診制，參保對象未經(jīng)同意轉(zhuǎn)診，所發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌資金不予補助。參保對象在省、市、區(qū)等上級醫(yī)療機構(gòu)治療后病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)接受后續(xù)治療和康復的，統(tǒng)籌基金對其在上級醫(yī)療機構(gòu)治療期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，提高2%的補助比例。
第二十四條參保對象在國內(nèi)旅行、出差和探親等期間，因急診住院的，應在住院之日起3個工作日內(nèi)向區(qū)社保局申報，回來后補辦轉(zhuǎn)外手續(xù)，經(jīng)核準后所發(fā)生的醫(yī)療費用，按轉(zhuǎn)省外的標準由統(tǒng)籌基金補助。未辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費用一律由參保對象個人自付；在境外發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予補助。
第二十五條參保對象因急診需就近到非定點醫(yī)療機構(gòu)就診住院的，應當在住院之日起1個工作日內(nèi)向區(qū)社保局申報并辦理審批手續(xù)，病情穩(wěn)定后須立即轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)就診住院。其所發(fā)生的醫(yī)療費用，按一次住院計算，由統(tǒng)籌基金按標準補助。未辦理申報審批手續(xù)或未按規(guī)定轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)就診住院的，其所發(fā)生的醫(yī)療費用一律由參保對象個人承擔。
第二十六條參保對象對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助待遇有異議的，可向區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會和上級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理部門反映，查詢有關(guān)政策、規(guī)定和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人資料；對違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的機構(gòu)和人員，可向區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會和有關(guān)監(jiān)督部門投訴。
第二十七條加強對定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理。定點醫(yī)療機構(gòu)為參保對象提供基本醫(yī)療服務(wù)，必須遵循基本醫(yī)療原則，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥；使用自費藥品、自費診療項目、超標準醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時，必須征得本人或家屬同意并簽字（急診搶救除外），否則，參保對象可拒付相關(guān)醫(yī)療項目費用。
第二十八條參保對象在定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院治療，由定點醫(yī)療機構(gòu)對其發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按本辦法規(guī)定的標準，醫(yī)療機構(gòu)墊付可補助部分，參保對象支付個人應自付部分。
第二十九條定點醫(yī)療機構(gòu)每月5日前將結(jié)算單報區(qū)社保局，區(qū)社保局每月20日前與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。
第三十條實行政府購買社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)的原則。政府采取“補事不補人”的模式和“定項、定額補助”的辦法，對定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在提供基本醫(yī)療服務(wù)項目時優(yōu)惠、減免的醫(yī)療費用給予補助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)的專項補助經(jīng)費，除省補助經(jīng)費外,由市、區(qū)財政按1︰1比例承擔?！岸棥⒍~補助”的辦法另行制定。
第六章管理與監(jiān)督
第三十一條成立區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會，區(qū)政府辦、人事勞動和社會保障局、衛(wèi)生局、民政局、財政局、審計局、監(jiān)察局、教體局、東湖公安分局等單位為成員。主要負責制定有關(guān)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險政策及規(guī)劃，負責基金籌集、使用的監(jiān)督和管理；每半年向區(qū)政府匯報一次城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支、使用情況。
第三十二條區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在區(qū)人事勞動和社會保障局，主要職責是：
（一）擬訂區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法，編制區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃；
（二）負責區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險具體業(yè)務(wù)管理工作；負責對街道城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)進行指導；
（三）負責處理參保對象的查詢與投訴，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作進行調(diào)查研究，及時發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，定期向區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會報告運行情況；
（四）負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策、知識的宣傳、培訓工作。
第三十三條各成員單位職責：
（一）人事勞動和社會保障局負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和組織實施；負責研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策；編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的預、決算報告；負責基金的使用和管理；負責對參保對象資格的審查和參保信息的計算機錄入、管理；負責每月對定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的醫(yī)療費用進行審核、結(jié)算和支付；
（二）衛(wèi)生局加大對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督管理，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)；
（三）民政局負責協(xié)助做好低保居民、重點優(yōu)撫對象和六類參戰(zhàn)人員的參保工作和資金補助工作；
（四）財政局負責做好省、市、區(qū)三級參保資金和市、區(qū)兩級補助資金的籌集、安排和撥付；做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金監(jiān)管；
（五）審計局定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支和管理情況進行審計；
（六）監(jiān)察局定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作運行情況進行監(jiān)督；
其他部門要各司其職，密切配合，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。
第三十四條各街道、賢士湖管理處成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險領(lǐng)導小組，協(xié)助有關(guān)部門做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)工作。
第三十五條社區(qū)居委會負責協(xié)助街道勞動和社會保障所宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策，督促居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，監(jiān)督檢查參保對象醫(yī)藥費報支情況，并定期公示，接受群眾監(jiān)督。
第七章考核獎懲
第三十六條區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會對全區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作進行考核。對工作中做出突出貢獻的單位和個人，建議區(qū)政府給予表彰。對弄虛作假、貪污、挪用統(tǒng)籌基金，造成惡劣影響的，視情節(jié)輕重，對責任者給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法處理。
第三十七條區(qū)人事勞動和社會保障局、區(qū)衛(wèi)生局按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)考核監(jiān)督管理體系，每半年對定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)抽查考核一次，年終全面綜合考核，考核內(nèi)容為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)項目、運行狀況、滿意度和社區(qū)居民健康指標改進等四大方面。
第三十八條定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，拒不整改或整改無效的，取消其定點資格；對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險處方權(quán)。
（一）對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作管理措施不到位的；
（二）不按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基本診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標準的收費標準執(zhí)行的；
（三）不遵守診療規(guī)范、推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診、隨意檢查的；
（四）不執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定、虛開發(fā)票，造成統(tǒng)籌基金損失的；
（五）醫(yī)務(wù)人員不驗證登記診治而補助費用，或為冒名就醫(yī)者提供方便的；
（六）未征得患者本人或家屬簽名同意，發(fā)生了統(tǒng)籌基金不予補助的醫(yī)療費用的；
（七）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。
第三十九條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民有下列行為之一者，除向其追回已補助的醫(yī)療費用外，視情節(jié)輕重，給予批評。構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。
（一）將本人醫(yī)療卡轉(zhuǎn)借給他人就診的；
（二）開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方，冒領(lǐng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助資金的；
（三）因本人原因不遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定，造成醫(yī)療費用不能補助而無理取鬧的；
