前言:一篇好文章的誕生,需要你不斷地搜集資料、整理思路,本站小編為你收集了豐富的藥店醫(yī)療保障內(nèi)部管理制度主題范文,僅供參考,歡迎閱讀并收藏。
一、改革的指導(dǎo)思想
醫(yī)療保險制度改革的指導(dǎo)思想是:圍繞建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的需要,配套推進(jìn)企業(yè)改革和行政機關(guān)、事業(yè)單位的各項體制改革,從市的實際出發(fā),根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費水平,建立一個新的職工基本醫(yī)療保險制度。
二、改革的任務(wù)和原則
醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)是:根據(jù)用人單位和個人承受能力,建立起保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。
建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是:基本醫(yī)險保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險;基本醫(yī)療保險實行屬地管理;基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān),基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。
三、實施范圍和對象
市城鎮(zhèn)所有用人單位,包括企業(yè)(國有企業(yè),集體企業(yè),外商投資企業(yè)、私營企業(yè)),機關(guān)、事業(yè)單位,社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工,以及上述各類用人單位中的退休人員。
四、改革的主要內(nèi)容
實行用人單位和職工個人共同繳納醫(yī)療保險費的機制,建立社會統(tǒng)籌基金和個人帳戶相結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險制度。
(一)基本醫(yī)療保險基金的籌集
基本醫(yī)療保險基金是國家為保障職工患病期間的基本醫(yī)療需求,由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按國家有關(guān)規(guī)定向單位和個人征繳的用于職工基本醫(yī)療保險的專項基金。基本醫(yī)療保險基金包括統(tǒng)籌基金和個人帳戶兩部分。
1、用人單位繳費率按上年度職工工資總額的6%繳納。退休人員在參保時由用人單位為每人按本地區(qū)上年度職工平均工資30%的定額標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。退休人員本人享受終生醫(yī)療保險待遇。繳費渠道為:機關(guān)事業(yè)單位的職工、退休人員按原規(guī)定的預(yù)算管理形式(財政預(yù)算、事業(yè)經(jīng)費、社團(tuán)收入)按比例撥付和繳納基本醫(yī)療保險費;其它事業(yè)單位,從事業(yè)經(jīng)費和收入中列支;企業(yè)在稅前列支。
2、職工個人繳費按上年度本人工資總額的2%繳納,由用人單位從工資中代為扣繳。
3、基本醫(yī)療保險費的繳納基數(shù)按照國家統(tǒng)計局規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計口徑計算。其征繳比例根據(jù)國家政策和職工工資收入水平與實際醫(yī)療保障水平的提高及物價指數(shù)適時調(diào)整。
4、基本醫(yī)療保險費由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定進(jìn)行征繳,任何單位和個人不得減免,不得以任何理由拒繳、拖欠或通過瞞報工資總額等手段少繳基本醫(yī)療保險費。
(二)按照社會統(tǒng)籌與個人積累相結(jié)合的原則,建立統(tǒng)籌基金和個人帳戶。
1、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為職工建立個人帳戶。職工個人帳戶資金包括:①個人按工資總額的2%繳納的醫(yī)療保險費。②從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中按30%左右的比例,分年齡段以本人工資為基數(shù)劃入個人帳戶。在職職工:40歲以下按1%、41——50歲按2%、51歲以上按2.5%劃入,退休人員按本地區(qū)上年度職工平均工資的3%劃入。
2、個人帳戶主要用于支付個人符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費用,也可用于住院醫(yī)療費個人承擔(dān)部分,余額可結(jié)轉(zhuǎn)使用,但不得提取現(xiàn)金或挪作它用。職工在本市凋動工作,個人帳戶隨之轉(zhuǎn)移并繼續(xù)使用,調(diào)出本市時,個人帳戶資金余額,可退還給本人或隨同轉(zhuǎn)移。
3、個人帳戶結(jié)余的資金,按本年度城鄉(xiāng)居民活期存款利率計息,可依法繼承。
4、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按規(guī)定劃入個人帳戶后的其余部分為統(tǒng)籌基金,用于統(tǒng)籌范圍內(nèi)的基本醫(yī)療費用。
5、當(dāng)年籌集的基本醫(yī)療保險基金和上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息,按規(guī)定計息。
(三)職工醫(yī)療費的支付辦法
1、職工在定點醫(yī)療機構(gòu)門診的醫(yī)療費,可用個人帳戶支付,個人帳戶不足的用現(xiàn)金支付。
2、職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的醫(yī)療費,個人先按本地區(qū)職工年平均工資lO%左右(三級醫(yī)院850元、二級醫(yī)院650元、一級或無級別醫(yī)院450元)的起付標(biāo)準(zhǔn)自付后,再由統(tǒng)籌基金按醫(yī)院等級(三級65%、二級70%、一級75%)標(biāo)準(zhǔn)支付,其余部分由個人自付,以鼓勵職工到普通醫(yī)院就診。當(dāng)年再次住院的依次降低起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)是可以進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”,其作用是增強個人節(jié)約醫(yī)療費的意識和增強統(tǒng)籌金的保障能力,隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,起付標(biāo)準(zhǔn)作相應(yīng)調(diào)整。
3、按照保障基本醫(yī)療的原則,實行醫(yī)療費最高支付限額封頂。封頂線為地區(qū)上年度職工平均工資的4倍。超過最高支付限額的醫(yī)療費用,可通過大病救助醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。
4、基本醫(yī)療保險用藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省的基本醫(yī)療保險《藥品目錄》,使用乙類藥品,個人先負(fù)擔(dān)10%;國產(chǎn)貴重藥品、家庭病床、特殊項目檢查治療、器官移植及轉(zhuǎn)外地醫(yī)院診療,其醫(yī)療費,個人先負(fù)擔(dān)20%后,再按規(guī)定比例報銷。
五、有關(guān)人員的醫(yī)療待遇
(一)、離休人員、老、二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險,醫(yī)療待遇不變,醫(yī)藥費保障辦法按辦發(fā)()27號文件執(zhí)行。籌資額每人以本地區(qū)上年度職工平均工資為標(biāo)準(zhǔn)由原渠道向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納,單獨立帳管理。
(二)、國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,可按《關(guān)于實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助的意見》的規(guī)定,享受醫(yī)療補助政策,具體辦法另行規(guī)定。
(三)退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費,住院費報銷比例在職職工提高5%。
(四)、國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費,包括單位繳費和個人繳費均由再就業(yè)服務(wù)中心按照本地上年度職工平均工資的60%為基數(shù)代職工繳納,享受基本醫(yī)療保險待遇。
六、醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法
(一)、加強電算化管理,建立計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),對個人帳戶實行IC卡管理制度,以提高工作效率。
(二)、參保職工門診時所發(fā)生的醫(yī)療費,符臺基本醫(yī)療范圍之內(nèi)的用個人帳戶(IC卡)支付。
(三)、職工用個人帳戶支付的醫(yī)療費由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)定期與定點醫(yī)院、及定點藥店據(jù)實結(jié)算。
(四)、參保職工住院醫(yī)療費,符合基本醫(yī)療范圍的由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按定額、定質(zhì)、定人數(shù)的原則與定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店定期結(jié)算。啟動初期,不具備計算機網(wǎng)絡(luò)管理條件時醫(yī)療費先由參保人員或用人單位墊付,然后由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與參保人或用人單位結(jié)算。
七、基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督
(一)、基本醫(yī)療保險基金由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)籌集、管理和支付。要堅持“以收定支,量入為出,收支平衡,略有結(jié)余”的原則。要建立健全基本醫(yī)療保險基金的預(yù)決算審批制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度,其事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取,由財政預(yù)算解決。
(二)、基本醫(yī)療保險基金要納入財政專戶,實行收支兩條線管理,??顚S茫坏门沧魉?,也不得用于平衡財政預(yù)算,要加強管理,強化監(jiān)督,確?;鸢踩?。
(三)、財政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要增強服務(wù)意識,建立科學(xué)的運行機制,做到基金及時撥付和結(jié)算,簡化醫(yī)療費報銷、帳戶結(jié)算手續(xù),為患者提供方便,提高工作效率。
(四)、完善監(jiān)督檢查制度,建立由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機構(gòu)、工會等單位的代表和有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織,定期聽取社會保險經(jīng)辦機構(gòu)關(guān)于基本醫(yī)療保險基金的收支、運營和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店服務(wù)情況的工作匯報,并向社會公布。審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況進(jìn)行審計。
八、加快醫(yī)療體制改革,提高醫(yī)療服務(wù)管理水平
(一)、基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。凡經(jīng)縣級以上衛(wèi)生和藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)和藥店,均可申請承辦醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù),經(jīng)審查合格,由市勞動保障行政部門頒發(fā)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)資格證書。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)本著方便參保人員就醫(yī)并便于管理,兼顧??婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī),注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作用的原則確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店并與之簽訂服務(wù)合同,明確各自的責(zé)任權(quán)利和義務(wù)。
(二)、職工必須在取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),并持有效處方到定點藥店購藥。
(三)、取得定點服務(wù)資格證書的醫(yī)療機構(gòu)和藥店,應(yīng)當(dāng)堅持“因病醫(yī)治,合理檢查,科學(xué)用藥,有效治療、合理收費”的原則,提供基本醫(yī)療保險服務(wù)。要建立醫(yī)、藥分開核算,分別管理制度。要加強內(nèi)部管理,規(guī)范服務(wù)行為,降低醫(yī)藥成本。
九、建立大病救助醫(yī)療保險和企業(yè)補充醫(yī)療保險
(一)、為解除職工的后顧之憂,因大病、重病而超過統(tǒng)籌基金最高支付限額(封頂線)以上費用,建立大病救助醫(yī)療保險基金,??顚S茫瑔为毢怂?,余額結(jié)轉(zhuǎn),不得挪用。大病救助醫(yī)療保險由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦,單位和職工在參加基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上,按規(guī)定同時參加大病救助醫(yī)療保險,享受有關(guān)待遇。
(二)、為保持一些行業(yè)職工的現(xiàn)有醫(yī)療消費水平,在參加基本醫(yī)療保險和大病救助醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險不實行社會統(tǒng)籌。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分,從職工福利費中
列支,福利費不足列支的部分,經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。
十、組織領(lǐng)導(dǎo)
(一)、加強對醫(yī)療保險制度改革的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。市醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的組織和實施工作。
(二)、市勞動保障部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)療保險制度改革實施辦法,會同財政、衛(wèi)生等有關(guān)單位,研究制定基本醫(yī)療保險病種目錄、費用結(jié)算辦法、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等配套管理辦法并監(jiān)督實施。
(三)、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的籌集、管理和運營,編制醫(yī)療保險基金的預(yù)決算,做好相應(yīng)的配套服務(wù)工作。
十一、實施步驟
醫(yī)療保險制度改革工作是一個系統(tǒng)工程,涉及面廣,工作難度大,要分步實施,穩(wěn)步推進(jìn)。
(一)、做好《辦法》的宣傳工作,會同有關(guān)部門制定相應(yīng)的配套管理辦法。同時建立計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),搞好軟件的設(shè)計開發(fā),做好醫(yī)療保險基金的籌集和個人帳戶的建立,各種證冊的印制、業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn)、定點醫(yī)院的確定等各項運行前的準(zhǔn)備工作。
上半年,我縣的社會保險工作在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下,在局領(lǐng)導(dǎo)及上級業(yè)務(wù)部門的具體指導(dǎo)下,以貫徹落實省、市、縣勞動保障工作會議精神和年初制定的一二五工作目標(biāo)(一個確保、兩個重點、五個建立即確保離退休人員養(yǎng)老金按時足額發(fā)放;抓住社會保險基金管理和擴面工作這兩個重點;建立社會保險業(yè)務(wù)運行、資金支撐、信息服務(wù)、監(jiān)督檢查和內(nèi)部管理等五大體系)為主要內(nèi)容,以保障職工基本生活,維護(hù)社會穩(wěn)定為目的,建立獨立于企事業(yè)單位之外的社會保障體系,為促進(jìn)全縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定創(chuàng)造良好的外部環(huán)境,并取得了較好的成績。
一、各項任務(wù)指標(biāo)完成情況
(一)社保擴面情況:
1、養(yǎng)老保險:1-5月份,全縣企業(yè)新增參保人員650人,其中首次參保523人;減少196人,其中退休88人;外地轉(zhuǎn)入6人。凈增454人,完成市下達(dá)任務(wù)的90.8%,到5月底,全縣企業(yè)共參保人數(shù)12875人,其中在職10343人,離退休2532人。全縣機關(guān)事業(yè)單位新增67人,其中首次參保12人;減少64人,其中退休33人。到5月底,共參保人員8541人,其中在職6917人,離退休1624人。
2、醫(yī)療保險:1-5月份,全縣新參保人數(shù)281人,完成市下達(dá)任務(wù)的40%,到5月底全縣共參加醫(yī)療保險人員14448人,其中在職參保11112人,退休人員參保3336人。
3、工傷保險:至5月底全縣工傷參保人數(shù)9572人。
(二)基金收支情況(1-5月份):
1、基本養(yǎng)老保險收支情況
(1)城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險
共收取城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險費1621萬元(其中基本養(yǎng)老保險費收入1616萬元),完成年度任務(wù)2770萬元的58.5%;支出基金1211萬元(其中基本養(yǎng)老金支出1122萬元),當(dāng)年結(jié)余410萬元,累計結(jié)余2200萬元?;鹬Ц赌芰_(dá)到10.43個月。
(2)機關(guān)事業(yè)單位工作人員基本養(yǎng)老保險
共收取機關(guān)事業(yè)單位工作人員基本養(yǎng)老保險費1219萬元(其中基本養(yǎng)老保險費收入1214萬元),完成年度任務(wù)3016萬元的40.4%;支出基金1261萬元(其中基本養(yǎng)老金支出1218萬元),當(dāng)年結(jié)余-42萬元,累計結(jié)余1029萬元。
2、農(nóng)村社會養(yǎng)老保險
共發(fā)生利息收入0萬元,支出12萬元(其中基本養(yǎng)老金0萬元,退保金12萬元),當(dāng)年結(jié)余-12萬元,累計結(jié)余28萬元。
3、后備基金(地方養(yǎng)老保險金)
發(fā)生利息收入0萬元,支出7萬元,當(dāng)年結(jié)余-7萬元,累計結(jié)余1206萬元。
4、基本醫(yī)療保險
共收取基本醫(yī)療保險基金551萬元(其中統(tǒng)籌保險費收入356萬元),支出基金529萬元(其中統(tǒng)籌基金支出239萬元),當(dāng)年結(jié)余22萬元(其中統(tǒng)籌基金結(jié)余117萬元,個人帳戶結(jié)余-95萬元(主要支付05年度的醫(yī)療費用)),累計結(jié)余2300萬元。其中統(tǒng)籌基金2113萬元),個人帳戶結(jié)余187萬元。
5、工傷保險
共收取工傷保險費20萬元,支出基金1萬元,當(dāng)年結(jié)余19萬元,累計結(jié)余161萬元。
6、特殊人員醫(yī)療保險
該險種包括離休人員醫(yī)療保障基金、副縣以上退休人員醫(yī)療保障基金、特殊照顧人員醫(yī)療保障基金、傷殘人員醫(yī)療保障基金等。
1-5月份共收取特殊人員醫(yī)療保障基金100萬元,支出基金56萬元,當(dāng)年結(jié)余44萬元,累計結(jié)余71萬元。
7、大病救助醫(yī)療保險
共收取大病救助醫(yī)療保險19萬元,支出基金29萬元,當(dāng)年結(jié)余-10萬元,累計結(jié)余220萬元。
8、公務(wù)員醫(yī)療補助
共收取公務(wù)員醫(yī)療補助86萬元,支出基金90萬元,當(dāng)年結(jié)余-4萬元,累計結(jié)余68萬元。
9、新型農(nóng)村合作醫(yī)療
共收取新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險費282萬元,支出97萬元,當(dāng)年結(jié)余185萬元,累計結(jié)余477萬元。
到目前為止,總累計結(jié)余資金7760萬元。
二、主要采取工作措施:
(一)、加大確保力度,鞏固了離退休人員養(yǎng)老金社會化發(fā)放成果
全面推進(jìn)養(yǎng)老保險費全收全支,是推進(jìn)養(yǎng)老金社會化發(fā)放進(jìn)程,是社會保障體系的重要環(huán)節(jié)。2006年在全面實現(xiàn)養(yǎng)老金社會化發(fā)放的基礎(chǔ)上,把著力點放在規(guī)范發(fā)放上來。做到四個規(guī)范,即:規(guī)范數(shù)據(jù)庫資料,規(guī)范業(yè)務(wù)流程,規(guī)范稽核辦法,規(guī)范發(fā)放職責(zé)。進(jìn)一步夯實了社會化發(fā)放基礎(chǔ),上半年,全縣繼續(xù)鞏固社保機構(gòu)直接發(fā)放、銀行和郵寄等多種社會化發(fā)放方式,極大地方便了離退休人員就近領(lǐng)取養(yǎng)老金。上半年還及時落實增資政策,按照泰人勞社〔2006〕2號文件精神,周密安排,精心準(zhǔn)備,認(rèn)真細(xì)致做好這次增資工作。在時間緊、任務(wù)重的情況下,專職人員加班加點,多方籌措資金,及時為離退休人員辦理正常增資,僅一個星期時間,己為全縣4640名符合條件增資的離退休人員人平月增資50元,增資額達(dá)28萬多元,做到了不漏一人、不錯一分,確保了離退休人員養(yǎng)老金的提標(biāo)、增資工作按時發(fā)放到位,保證了國家政策落實到每個離退休職工身上。
(二)、維護(hù)職工權(quán)益,狠抓擴面續(xù)保不放松
社保經(jīng)辦機構(gòu)積極主動參與、支持和配合企業(yè)改革順利進(jìn)行。對那些己參保的企業(yè),主動介入做工作,確認(rèn)參保職工個人帳戶的記錄和個人繳費年限。首先做好離退休人員測算剝離工作,全部實行社會化發(fā)放,從根本上解決離退休人員的老有所養(yǎng)問題。同時,做好內(nèi)退、下崗、買斷職工的續(xù)保工作,解決好因企業(yè)改制而導(dǎo)致參保職工中斷養(yǎng)老保險繳費、養(yǎng)老保險關(guān)系接續(xù)不上的問題。上半年還完成了企業(yè)社會保險費的登記、申報工作,完善了社會保險數(shù)據(jù)庫。通過全體干部的全面宣傳和動員,到5月底,全縣續(xù)保人數(shù)40人。
(三)、開展專項稽核,防止虛報冒領(lǐng)
一是做好2006年度繳費工資申報和人員的核對工作,向所有參保企業(yè)下發(fā)了通知,對企業(yè)自查提出了具體要求;二是嚴(yán)格實行“三對照”,即將企業(yè)職工工資花名冊與參保職工個人繳費核定表進(jìn)行核對,查企業(yè)所有職工是否參加養(yǎng)老保險,有無漏?;螂[瞞職工人數(shù)的現(xiàn)象;查看企業(yè)職工工資發(fā)放表和工資年報表,將企業(yè)工資總額及職工個人實際收入與申報繳費工資進(jìn)行核對,查是否有少、漏報和隱瞞上報繳費工資總額的行為;將企業(yè)離退休人數(shù)與社保機構(gòu)離退休人員花名冊進(jìn)行核對,查有無虛報冒領(lǐng)養(yǎng)老金的行為。三是加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理工作,協(xié)同醫(yī)療科到各定點機構(gòu)檢查53次。查處5起違規(guī)醫(yī)療案件,追回醫(yī)保基金2萬元,審核扣除各定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)127627.50元。四是完成社會保險登記證的發(fā)、換證工作和供養(yǎng)人員健康申報稽核工作,共稽核供養(yǎng)人員260人,已做認(rèn)證172人,死亡5人,從2006.4起暫停發(fā)放供養(yǎng)人員95人(7人在2006年之前已暫停),月暫停發(fā)放金額20675元。配合養(yǎng)老保險科做好退休人員因死亡未報多領(lǐng)養(yǎng)老金16人次,共計23165元。
(四)、醫(yī)療保險順利開展。一是重抓醫(yī)療費用審核。認(rèn)真審核參保人員的醫(yī)藥費用報銷,組織人員到相關(guān)醫(yī)療單位去進(jìn)行查實醫(yī)藥費用,避免了不合理的報銷,保證了醫(yī)療保險基金的公平、合理使用,維護(hù)廣大參保職工的醫(yī)療保障權(quán)益,確保參保患者住院費用能夠及時報銷。1-5月份,共結(jié)算報銷住院費用400人次。二是加強對三家醫(yī)院、三家中心衛(wèi)生院和六家定點藥店進(jìn)行的用藥審核和拔付業(yè)務(wù)審核,審核人次63734。三是全面啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)報工作。到5月底,全縣共參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療197390人,共結(jié)算報銷住院費用605人次,送報494.425萬元,實報25萬元,核減金額397萬元。
(五)、加強基礎(chǔ)管理,規(guī)范業(yè)務(wù)工作
按照省下發(fā)的《湖北省社會保險基礎(chǔ)管理系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃》,全縣下大氣力建立健全社會保險的業(yè)務(wù)運行、資金支撐、信息服務(wù)、監(jiān)督檢查、社會化服務(wù)、內(nèi)部管理等六大體系。一是進(jìn)一步完善基金財務(wù)管理制度,完善基金收支兩條線的管理辦法,主動加強與財政、審計部門的聯(lián)系,達(dá)到基金收支存運轉(zhuǎn)通暢的目標(biāo)。二是加強了各種臺帳的管理,做好基金財務(wù)對帳日清月結(jié)。三是做好了與地稅的核定,對帳銜接工作,實現(xiàn)了企業(yè)主動到勞動保險經(jīng)辦機構(gòu)登記、申報、核定社會保險費,由企業(yè)主動到地稅部門繳費的良性運轉(zhuǎn)。四是嚴(yán)格執(zhí)行財經(jīng)紀(jì)律規(guī)章制度,杜絕了新的擠占挪用基金問題。五是進(jìn)一步理順社保機構(gòu)與財政、監(jiān)察、審計、銀行、稅務(wù)部門的業(yè)務(wù)關(guān)系,搞好協(xié)調(diào)配合,確保六個環(huán)節(jié)的銜接和資金的暢通運轉(zhuǎn)。六是積極爭取政府和財政部門理解和支持,合理合法地解決了本機構(gòu)的經(jīng)費,保證了各項工作的正常進(jìn)行。在基礎(chǔ)管理方面,進(jìn)一步規(guī)范了對參保單位的帳、表、卡、冊的管理,上半年個人帳戶分配率、記入率、對帳率均達(dá)到100%。
(六)、開展文明創(chuàng)建,提高整體素質(zhì)
抓住社保辦理服務(wù)大廳建成投入使用這一契機,按照三優(yōu)文明窗口標(biāo)準(zhǔn),積極開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗動,不斷完善服務(wù)大廳前臺窗口建設(shè),努力提高工作效率,不斷提高服務(wù)質(zhì)量,樹立社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的良好形象。全體工作人員以江總書記三個代表重要思想為指導(dǎo),按照黨員先進(jìn)性教育和“八榮八恥”的具體要求,緊密聯(lián)系社會保險工作實際,認(rèn)真查擺改善發(fā)展環(huán)境、改進(jìn)機關(guān)作風(fēng)方面存在的突出問題,采取切實有效措施加強整改,樹立社會保險部門誠實守信、依法行政、廉潔勤政、務(wù)實高效、服務(wù)優(yōu)良的良好形象,干部職工的理論水平,政治業(yè)務(wù)素質(zhì)明顯提高,機關(guān)組織建設(shè)、思想建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)、廉政建設(shè)和制度建設(shè)得到全面加強。
半年來,通過全體人員的共同努力,社會保險各項工作基本實現(xiàn)了時間過半,任務(wù)過半,為完成全年工作任務(wù)打下了良好的基礎(chǔ)。但是,也存在一些問題。如:擴面工作進(jìn)展不快;全縣社區(qū)管理工作有待進(jìn)一步開展;網(wǎng)絡(luò)建設(shè)尚待開拓等等。這些問題都有待我們在今后的工作中拿出切實可行的措施和辦法,盡快加以解決。下半年,各要根據(jù)年度工作目標(biāo)內(nèi)容加大工作落實力度,為完成全年工作任務(wù)繼續(xù)努力,按照一二三的工作思路,著重應(yīng)抓好以下幾個方面的工作:
一個重點即抓住擴面工作的重點。按照《條例》要求繼續(xù)做好養(yǎng)擴面工作。重點抓好改制企業(yè)、非公有制經(jīng)濟(jì)組織員工的養(yǎng)老保險登記、申報工作。做好失業(yè)人員斷保職工的續(xù)保工作,以擴面促征繳;充分發(fā)揮《泰順縣個體勞動者基本醫(yī)療保險辦法》出臺的優(yōu)勢,不斷加大基本醫(yī)療保險的擴面工作,大力開拓新的穩(wěn)定的社會保障資金來源渠道,增強社會保障的支撐能力。
一、加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)
(一)繼續(xù)擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面
1、確保全縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保率達(dá)到90%以上。[責(zé)任單位:醫(yī)保局、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
2、參照國有困難企業(yè)醫(yī)療保險政策,財政補助解決全縣國有困難農(nóng)林水企事業(yè)單位職工、困難農(nóng)墾企業(yè)職工和城鎮(zhèn)困難大集體企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)。[責(zé)任單位:醫(yī)保局、財政局、農(nóng)業(yè)和糧食局、林業(yè)局、水利局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
3、增加國有和國有控股關(guān)閉破產(chǎn)改制及困難企業(yè)職工醫(yī)療保險財政補助,保障國有和國有控股關(guān)閉破產(chǎn)改制及困難企業(yè)職工享受職工醫(yī)療保險待遇。[責(zé)任單位:醫(yī)保局、財政局、國資局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
4、大力推進(jìn)工業(yè)園區(qū)企業(yè)、城鎮(zhèn)非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、確保90%以上的城鎮(zhèn)中小學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。[責(zé)任單位:醫(yī)保局、教育局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
5、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象擴展到低保邊緣家庭,將新增城市低保對象全部納入城市醫(yī)療救助范圍。資助城鄉(xiāng)低保、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)。[責(zé)任單位:民政局、財政局、衛(wèi)生局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
6、確保全縣新農(nóng)合參合率穩(wěn)定在92%以上。[責(zé)任單位:農(nóng)醫(yī)中心、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
(二)進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保障水平
7、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資水平成年人每人每年提高到220元、未成年人每人每年提高到150元,其中成年人財政補助120元、個人繳費100元,未成年人財政補助120元、個人繳費30元。基金使用率達(dá)到85%。探索推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌試點。[責(zé)任單位:醫(yī)保局、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
8、適當(dāng)提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院報銷比例。[責(zé)任單位:醫(yī)保局]
9、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院報銷最高支付限額提高到成年人3萬元,未成年人6萬元,結(jié)合大病補充醫(yī)療保險,逐步使最高支付限額達(dá)到城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍左右。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最高支付限額提高到上年度當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍以上。積極推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)??h級統(tǒng)籌,開展城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市場統(tǒng)籌政策調(diào)研。[責(zé)任單位:醫(yī)保局、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
10、新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年提高到150元(其中財政補助120元、個人繳費30元)。最高支付限額提高到5萬元。政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達(dá)到60%以上。50%的新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)推行門診統(tǒng)籌工作,統(tǒng)籌基金使用率達(dá)到85%以上。[責(zé)任單位:農(nóng)醫(yī)中心、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
11、新農(nóng)合參合農(nóng)民在所有定點醫(yī)療機構(gòu)自主選擇就醫(yī)。一次報帳率達(dá)到90%以上。[責(zé)任單位:農(nóng)醫(yī)中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
12、將貧困家庭14周歲以下(含14周歲)兒童的大病醫(yī)療救助比例提高10%,年救助封頂線提高到3萬元。落實好先天性心臟病患兒的手術(shù)費用補助工作。[責(zé)任單位:民政局、財政局、衛(wèi)生局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
13、加強醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè),探索推廣參保人員就醫(yī)“一卡通”。探索推行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等支付方式。[責(zé)任單位:醫(yī)保局、衛(wèi)生局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
14、積極做好農(nóng)民工等流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)工作,開展以異地安置退休人員為重點的就地就醫(yī)、就地實時結(jié)算服務(wù)。[責(zé)任單位:農(nóng)醫(yī)中心、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
(三)加強基本醫(yī)療保險工作監(jiān)管
15、落實基本醫(yī)療保險政策督查評估制度,12月底前對基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店組織開展一次專項督導(dǎo)檢查。[責(zé)任單位:監(jiān)察局、醫(yī)保局、衛(wèi)生局、財政局、食藥監(jiān)局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
二、推進(jìn)國家基本藥物制度實施
(四)扎實推進(jìn)國家基本藥物制度建設(shè)
16、在6月底前,鞏固完善2所鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院建立實施的國家基本藥物制度。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局、財政局、發(fā)改委、醫(yī)保局、食藥監(jiān)局、有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
17、在11月底前,全縣所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)一般衛(wèi)生院啟動建立國家基本藥物制度。在12月底前,國家基本藥物制度在全縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)范建立實施。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局、財政局、發(fā)改委、醫(yī)保局、食藥監(jiān)局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
18、6月底前,將基本藥物目錄藥品全部列入醫(yī)?!叭龔埦W(wǎng)”報銷藥品目錄,落實基本藥物報銷比例高于非基本藥物報銷比例10%的政策。[責(zé)任單位:醫(yī)保局、農(nóng)醫(yī)中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
19、政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所用基本藥物全部實行網(wǎng)上采購中標(biāo)藥品,統(tǒng)一企業(yè)配送。12月底前,完成縣及縣以上公立醫(yī)療機構(gòu)2011年度所需藥品(包含基本藥物)的網(wǎng)上集中招標(biāo)采購,并由招標(biāo)選擇的配送企業(yè)統(tǒng)一配選。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局、食藥監(jiān)局、有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
20、推進(jìn)藥品分級管理,在2009年藥品分級管理的基礎(chǔ)上,確定151家符合條件的零售藥店列入藥品分級管理。所有零售藥店均應(yīng)按規(guī)定配備和銷售基本藥物。[責(zé)任單位:食藥監(jiān)局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
21、深入開展農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)和供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè),進(jìn)一步強化農(nóng)村藥品不良反應(yīng)監(jiān)測制度和應(yīng)急處置機制,確保對農(nóng)村、偏遠(yuǎn)地區(qū)基本藥物供應(yīng)及時、質(zhì)量安全。進(jìn)一步加強對城鄉(xiāng)基本藥物的日常監(jiān)管,建立健全基本藥物生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量監(jiān)督檔案;對基本藥物生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)和使用試點單位的監(jiān)督檢查覆蓋率達(dá)100%。[責(zé)任單位:食藥監(jiān)局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
三、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
(五)繼續(xù)加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)
22、完成3所縣級醫(yī)院、11所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和1所公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及2所公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)。[責(zé)任單位:發(fā)改委、衛(wèi)生局、財政局、有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
23、每個行政村辦好一個村衛(wèi)生室,沒有鄉(xiāng)村醫(yī)生的行政村由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)建立并派駐衛(wèi)生技術(shù)人員,對一村多室的可實行人員調(diào)劑,對人口不足200人、相鄰在1.5公里之內(nèi)的村,可實行醫(yī)療掛靠。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要轉(zhuǎn)變服務(wù)方式,組織醫(yī)務(wù)人員開展巡回醫(yī)療、駐村服務(wù),積極開展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),確保農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋??h級財政對到空白執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生或派駐衛(wèi)生技術(shù)人員的衛(wèi)生院按每村每年不低于5000元標(biāo)準(zhǔn)補助。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局、財政局、有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
(六)加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)隊伍建設(shè)
24、實施《省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制標(biāo)準(zhǔn)(試行)》、《省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)》,6月底前完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員編制核定工作。[責(zé)任單位:編委辦、衛(wèi)生局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
25、實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才隊伍建設(shè)規(guī)劃,為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培訓(xùn)全科醫(yī)生(含中醫(yī)類別全科醫(yī)生)。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局]
26、繼續(xù)開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等衛(wèi)生技術(shù)人員崗位培訓(xùn),全縣完成120名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)衛(wèi)技人員、162員鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員、320名鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局]
27、落實《省關(guān)于定向培養(yǎng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)學(xué)生工作實施辦法》,做好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院免費定向招錄工作。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局、教育局、人社局、編委辦、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
28、啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作,完成規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師1名。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局]
29、實施執(zhí)業(yè)醫(yī)師招聘項目,為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局、人社局、編委辦]
30、落實好基層衛(wèi)生高級專業(yè)技術(shù)職稱評審傾斜政策。[責(zé)任單位:人社局、衛(wèi)生局]
31、繼續(xù)落實縣級醫(yī)療保健機構(gòu)和疾病預(yù)防控制機構(gòu)醫(yī)生晉升中高級職稱和執(zhí)業(yè)醫(yī)師前到農(nóng)村服務(wù)一年以上的政策。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局、財政局、人社局]
32、推進(jìn)“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”。年,縣人民醫(yī)院、縣婦保院對口支援2所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局]
(七)轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制
33、與實施國家基本藥物制度工作同步,在基層醫(yī)療衛(wèi)生單位推動人事制度和收入分配制度改革等綜合改革,實施績效工資和績效考核。[責(zé)任單位:人社局、衛(wèi)生局、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
34、推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主動服務(wù)、上門服務(wù),開展巡回醫(yī)療,為城鄉(xiāng)居民提代基本藥物、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診量占醫(yī)療機構(gòu)門診總量的比例明顯提高。發(fā)揮政府、集體、個人等多方力量加強村衛(wèi)生室建設(shè),政府重點加強對村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)支持,積極穩(wěn)妥推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
(八)完善基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)費保障機制
35、落實《省關(guān)于建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多渠道補償機構(gòu)的暫行規(guī)定》,12月底前初步建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多渠道補償機制。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局、財政局、編委辦、人社局、發(fā)改委、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
36、繼續(xù)對城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務(wù),采取政府購買服務(wù)等方式給予補償。[責(zé)任單位、衛(wèi)生局、財政局、人社局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
37、提高村級醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)補助標(biāo)準(zhǔn),在省級財政補助的基礎(chǔ)上縣級財政每人每年補助不低于300元。[責(zé)任單位:財政局、衛(wèi)生局]
四、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化
(九)推進(jìn)基層公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施
38、免費為城區(qū)60歲以上老年人、3歲以下嬰幼兒、孕產(chǎn)婦等6類人群提供公共衛(wèi)生服務(wù),建立規(guī)范化健康檔案,城市居民建檔率達(dá)40%以上。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局、財政局、有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
39、免費為全縣11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)19529名65歲以上老年人進(jìn)行健康體檢,為全縣8936名3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查,為3251名孕產(chǎn)婦開展孕前孕后保健,農(nóng)村居民健康檔案建檔率達(dá)到20%以上。探索建立電子健康檔案。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
40、適齡兒童國家免疫規(guī)劃疫苗接種率達(dá)到90%以上。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
41、扎實開展傳染病防治,實施艾滋病母嬰阻斷項目試點;開展結(jié)核病防治,在全縣繼續(xù)實施免費診斷、免費治療、免費管理政策,涂陽肺結(jié)核病人發(fā)展率在80%以上,病人治愈率在95%以上。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
42、加強慢性病防治,進(jìn)行規(guī)范化病例管理。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局、財政局]
43、加強健康教育,在縣電視臺開設(shè)公益性健康欄目,向社會普及健康知識,提高群眾健康素養(yǎng)。[責(zé)任單位:宣傳部、衛(wèi)生局、財政局]
44、積極推廣和應(yīng)用中醫(yī)藥預(yù)防保健方法和技術(shù),免費為全縣11鄉(xiāng)鎮(zhèn)推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局]
45、制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核辦法,提高服務(wù)的效率和效益。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局]
(十)繼續(xù)抓好重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目
46、繼續(xù)實施“光明·微笑”工程,建立“光明·微笑”工程長效機制,為全縣所有具備手術(shù)適應(yīng)癥的白內(nèi)障和唇腭裂患者免費手術(shù)治療。[責(zé)任單位、衛(wèi)生局、財政局、醫(yī)保局、民政局、殘聯(lián)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
47、6月底前完成全縣8—15歲兒童第三劑次乙肝疫苗免費補種。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
48、對全縣3868名農(nóng)村育齡婦女在孕前三個月和孕早期三個月免費補服葉酸。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
49、落實農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助政策,對全縣2967名農(nóng)村婦女住院分娩給予專項補助。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
50、開展農(nóng)村飲用水水質(zhì)衛(wèi)生監(jiān)測,在全縣農(nóng)村建設(shè)4000座無害化衛(wèi)生廁所。[責(zé)任單位:愛衛(wèi)辦、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
51、對重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施情況進(jìn)行考核評估。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局]
52、啟動實施精神衛(wèi)生防治體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃,支持精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)建設(shè)。[責(zé)任單位:發(fā)改委、財政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府]
五、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點
(十一)調(diào)整公立醫(yī)院布局和結(jié)構(gòu),完善管理體制、運行機制和補償機制
53、完成全縣區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃編制,優(yōu)化公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局,合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。繼續(xù)開展公立醫(yī)院評審工作,積極創(chuàng)建“群眾滿意醫(yī)院”,規(guī)范公立醫(yī)院內(nèi)部管理,提高服務(wù)質(zhì)量和水平。建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的分工協(xié)作機制,逐步建立社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診等分級診療制度。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局]
54、探索政事分開、管辦分開的有效形式。完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。深化人事制度改革,推行聘用制和崗位管理制度。抓好開展臨床路徑等試點工作,探索開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、建立電子病歷試點工作。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局、財政局、編委辦、人社局]
55、落實鼓勵和規(guī)范民營資本舉辦非營利性、營利性醫(yī)院的政策措施。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局、發(fā)改委、人社局、食藥監(jiān)局]
56、建立社會監(jiān)督機制,加強信息公開,探索多方參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評價制度。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局、人社局]
57、落實公立中醫(yī)醫(yī)院政府投入傾斜政策,促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。[責(zé)任單位:衛(wèi)生局、財政局]
(十二)探索完善公立醫(yī)院補償機制
58、探索完善醫(yī)院財務(wù)會計制度,加強成本核算和控制。[責(zé)任單位:財政局、衛(wèi)生局]
第一條為進(jìn)一步建立健全醫(yī)療保障體系,實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo),根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔**〕20號)、《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門〈關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見〉的通知》(〔2003〕3號)、《重慶市人民政府關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(**府發(fā)〔**〕113號)和《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險擴大工作的實施意見》(**城鄉(xiāng)醫(yī)保組發(fā)〔**〕2號)等文件精神,結(jié)合大足實際,制定本辦法。
第二條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)?!保┲贫仁怯烧M織、引導(dǎo)、支持,城鄉(xiāng)居民自愿參加,政府、個人和集體多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主兼顧基本醫(yī)療的互助醫(yī)療保險制度。
第三條建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度的原則
(一)堅持低水平、廣覆蓋原則。根據(jù)我縣當(dāng)前城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費的差異,合理確定適應(yīng)不同參保群眾的籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)。
(二)堅持居民自愿參保原則。在現(xiàn)行財政補助的政策之內(nèi),城鄉(xiāng)居民可自愿選擇不同籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)參保。
(三)堅持多渠道籌資原則。實行家庭繳費、集體(單位)扶持、政策補助的多方籌資機制。
(四)堅持本級統(tǒng)籌、屬地化管理的原則。
(五)堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。
(六)堅持權(quán)利和義務(wù)相對等的原則。
(七)堅持城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度與各項保障制度相銜接的原則。
第二章參保對象、權(quán)利和義務(wù)
第四條下列人員屬于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保對象
(一)具有本縣戶籍的不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民,包括中小學(xué)階段的學(xué)生,職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生、少年兒童,以及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民”),都可自愿參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險。
(二)持有半年以上暫住證(居住證)的非本縣戶籍居民,可自愿參保(保費由參保居民自己全額繳納)。
第五條合作醫(yī)療保險參保居民享有下列權(quán)利
(一)享受本辦法規(guī)定的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險待遇;
(二)享有城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán);
(三)享有如實舉報違反城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險規(guī)定的個人和單位。
第六條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保居民應(yīng)履行下列義務(wù)
(一)按時足額繳納城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險費;
(二)保證以戶為單位參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險;
(三)遵守城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度的各項規(guī)定。
第三章管理機構(gòu)和職責(zé)
第七條成立以常務(wù)副縣長任組長,各相關(guān)單位主要領(lǐng)導(dǎo)為成員的大足縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組,下設(shè)辦公室,負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作。領(lǐng)導(dǎo)小組的主要職責(zé)是:
(一)負(fù)責(zé)制定城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃、年度工作目標(biāo)和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試行辦法,并根據(jù)運行情況適時調(diào)整完善;
(二)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的組織實施,開展宣傳、籌資、檢查、考核和監(jiān)督工作;
(三)負(fù)責(zé)制定基金預(yù)算、決算和監(jiān)管;
(四)協(xié)調(diào)落實各成員單位職責(zé);
(五)向同級政府報告工作;
(六)向社會公布城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險有關(guān)管理和運行情況;
(七)根據(jù)國家和重慶市相關(guān)政策制定城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理規(guī)章制度;
(八)法律法規(guī)和政策規(guī)定的其他職責(zé)。
第八條設(shè)立“大足縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理中心”(以下簡稱“縣醫(yī)保中心”),具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的管理工作,直屬縣政府管理。其主要職責(zé)是:
(一)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金的運行管理;
(二)負(fù)責(zé)執(zhí)行城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險預(yù)決算管理、財務(wù)管理、內(nèi)部審計;
(三)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)、運行、維護(hù)和管理;
(四)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的確定和協(xié)議管理;
(五)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療保險政策的執(zhí)行、指導(dǎo)工作;
(六)接受和處理群眾投訴,調(diào)查城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作中的違規(guī)行為;
(七)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組授權(quán)的其他工作。
第九條街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組由街鎮(zhèn)鄉(xiāng)主要領(lǐng)導(dǎo)任組長,分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長,成員由社會保障服務(wù)所、派出所、財政所、社會事務(wù)辦、衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人組成。
設(shè)立街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理辦公室(簡稱“街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦”),為街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險具體經(jīng)辦機構(gòu)。街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦行政上由街鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府(辦事處)領(lǐng)導(dǎo),業(yè)務(wù)上接受縣醫(yī)保中心指導(dǎo)、管理、監(jiān)督和考核。其主要職責(zé)是:
(一)負(fù)責(zé)完成縣政府下達(dá)的擴面、籌資等各項任務(wù);
(二)負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的宣傳動員、組織協(xié)調(diào)、管理;
(三)負(fù)責(zé)收集、整理、核對、錄入和上報參保人員的基本信息;
(四)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督、管理;
(五)負(fù)責(zé)指導(dǎo)村(居)委城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理小組開展工作;
(六)負(fù)責(zé)縣醫(yī)保中心交辦的其他工作。
第十條各村(居)委會設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理小組。明確專職人員,在街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦指導(dǎo)下,負(fù)責(zé)本村(居)委會的居民(含集體戶籍)參保和繳費工作,參與社區(qū)衛(wèi)生定點服務(wù)機構(gòu)和參保居民就醫(yī)等監(jiān)督管理工作。
第十一條縣醫(yī)保中心每年工作經(jīng)費,按當(dāng)年實際參保居民人數(shù)每人不低于1元標(biāo)準(zhǔn)全額納入縣財政預(yù)算安排。街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦經(jīng)費,按街鎮(zhèn)鄉(xiāng)參保居民人數(shù)每人不低于0.5元標(biāo)準(zhǔn)全額納入同級財政預(yù)算安排??h財政對困難的街鎮(zhèn)鄉(xiāng)應(yīng)給予適當(dāng)傾斜。各級經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費不得擠占城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金。
第四章籌資與參保
第十二條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金由以下各項組成
(一)城鄉(xiāng)居民繳納的合作醫(yī)療保險費;
(二)各級財政的補助資金;
(三)集體(單位)和個人扶持、資助的資金;
(四)社會捐助的資金;
(五)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金的利息;
(六)依法納入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金的其他資金。
第十三條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn),設(shè)兩檔:
一檔:籌資水平為100元/人·年。
二檔:籌資水平為200元/人·年。
各檔籌資標(biāo)準(zhǔn)減去財政補助后,剩余部分為個人繳費。以上標(biāo)準(zhǔn)如有調(diào)整按國務(wù)院、重慶市人民政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十四條補助辦法
(一)政府對所有參保居民實行“普補”。
具體辦法是:財政按80元/人·年給予補助。其中:中央財政補助40元,市財政補助30元,本縣財政補助10元。
(二)對農(nóng)村困難參保居民的特補:選擇一檔參保的,個人應(yīng)繳納的20元參保資金,除五保對象由政府全額補助外,農(nóng)村低保對象、重點優(yōu)撫對象(不含1—6級傷殘軍人)、重度(一、二級)殘疾人由政府補助10元,個人繳費10元;享受農(nóng)村計劃生育特補政策的獎勵扶助對象,個人繳費部分按相關(guān)部門規(guī)定執(zhí)行。選擇二檔參保的,個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為減去財政普補和按一檔參保的特補后的剩余金額。
(三)對城鎮(zhèn)困難參保居民的特補:對屬低保對象、重度(一、二級)殘疾人、本人收入低于全市企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金最低標(biāo)準(zhǔn)的60周歲以上老年人,政府在普補的基礎(chǔ)上再按60元/人·年的標(biāo)準(zhǔn)給予補助。其中,中央財政補助30元,另30元由市財政補助75%,縣財政補助25%;對屬城鎮(zhèn)低保對象、重度(一、二級)殘疾的學(xué)生、兒童,政府在“普補”的基礎(chǔ)上再按60元/人·年的標(biāo)準(zhǔn)給予補助。其中,中央財政補助5元,另55元由市財政補助75%,本縣財政補助25%。
(四)享受“特補”的城鎮(zhèn)參保居民:
1.選擇一檔參保的,個人繳費繳納10元/人·年,特補資金補償10元/人·年。剩余“特補”資金由縣醫(yī)保中心記賬,可用于支付參保居民醫(yī)療支出的個人負(fù)擔(dān)部分,當(dāng)年有效。
2.選擇二檔參保的,財政“特補”的資金可全部用于個人繳費,其個人繳費標(biāo)準(zhǔn)60元/人·年。
(五)有條件的用人單位,可以對職工家屬參保繳費給予補助。用人單位給予參保職工家屬的補助資金可在稅前列支。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金也可用于其家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險費。
第十五條資金的籌措
城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險按年度繳費,每年10月1日至11月30日為繳費期,集中收取合作醫(yī)療保險費,過期不再收取。由各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦在12月10日前將收取的合作醫(yī)療保險費繳存到財政專戶。收取的保費開具由市財政局統(tǒng)一印制的基金專用收據(jù)。
第十六條參保方式
(一)城鄉(xiāng)居民以家庭為單位參保,各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民可根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況自愿選擇參保檔次。家庭中符合參保條件的所有成員須選擇同一檔籌資水平參保,選擇檔次一經(jīng)確定,兩年內(nèi)不得變更。
(二)家庭戶籍在本縣轄區(qū)內(nèi)的學(xué)生,由家庭統(tǒng)一辦理參保。戶籍在轄區(qū)外的學(xué)生,由學(xué)生自己籌資,學(xué)校辦理參保。
第十七條參保資料
城鄉(xiāng)居民參保時應(yīng)提供戶口薄及家庭成員1寸近期免冠照各2張。特補對象需提供相關(guān)證明資料復(fù)印件。
第十八條在繳費期內(nèi)辦理參保手續(xù)并足額繳費后,于次年的1月1日至12月31日按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險待遇。
第十九條城鄉(xiāng)居民每年必須在繳費期內(nèi)辦理參保和續(xù)保登記手續(xù)。在當(dāng)年繳費期內(nèi),未參?;驔]有辦理續(xù)保手續(xù)的,只能在下一年度繳費期內(nèi)辦理參保或續(xù)保,斷保期間發(fā)生的醫(yī)療費,城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金不予支付。
第五章醫(yī)療保險待遇
第二十條參保居民住院或門診發(fā)生的醫(yī)療費報銷范圍按照《城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險藥品目錄》、《城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險診療服務(wù)項目目錄》、《城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》等規(guī)定執(zhí)行。
第二十一條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險實行社區(qū)首診定點和雙向轉(zhuǎn)診制度。城鄉(xiāng)居民參保時自愿選擇一家定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或中心以下衛(wèi)生院作為住院首診定點醫(yī)院,憑醫(yī)療保險卡就醫(yī),并實現(xiàn)支付(具體辦法另行制定)。住院首診定點醫(yī)院一經(jīng)選定,一年內(nèi)不得變更。首診定點醫(yī)院只能向上級定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)往縣外就醫(yī)者需經(jīng)本縣最高級別的定點醫(yī)療機構(gòu)(含??疲┨岢鰰娼ㄗh,報縣醫(yī)保中心審核同意后,方可轉(zhuǎn)院。
城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保居民門診賬戶只限于在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店使用。
城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保居民在首診定點醫(yī)院就醫(yī),首診定點醫(yī)院應(yīng)為參保居民提供健康咨詢、健康教育、建立健康檔案、免費提供一次健康體檢、家庭醫(yī)生定期服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等“綠色通道”服務(wù)。
第二十二條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金的支付范圍
(一)按比例支付參保居民的普通門診醫(yī)療費;
(二)按比例支付參保居民的住院醫(yī)療費;
(三)按比例支付參保居民的特病門診醫(yī)療費;
(四)根據(jù)基金結(jié)余情況的第二次報銷(具體辦法另行制定)。
第二十三條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險報銷辦法
(一)按第一檔參保的居民,其報銷辦法按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
1﹒普通門診報銷:城鄉(xiāng)居民實行門診統(tǒng)籌賬戶管理。年累計最高限額20元/人。家庭內(nèi)參保人員可調(diào)劑使用,用完為止。
2﹒住院報銷:
醫(yī)院類別
起付線(元)
報銷比例
年累計報銷限額
鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生院
30
60%
3萬元/人、年
中心衛(wèi)生院
100
55%
縣級醫(yī)院
200
40%
縣級以上醫(yī)院
1000
25%
(二)按第二檔參保的居民,其報銷辦法按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
1﹒普通門診報銷:城鄉(xiāng)居民實行門診統(tǒng)籌賬戶管理。年累計最高限額40元/人。家庭內(nèi)參保人員可調(diào)劑使用,用完為止。
2﹒住院報銷:
醫(yī)院類別
起付線
(元)
成年人報銷比例
未成
年人
年累計報銷限額
鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生院
30
70%
75%
成年人:6萬元;
未成年人:7.2萬元
中心衛(wèi)生院
100
65%
70%
縣級醫(yī)院
200
50%
55%
縣級以上醫(yī)院
1000
35%
40%
3﹒特殊病種門診報銷。起付線按縣級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,門診限額與住院限額合并計算。
人員
類別
病種
年累計
報銷限額
報銷比例
未成
年人
白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、先天性心臟病、血友病、嚴(yán)重多器官衰竭(心、肝、肺、腦、腎)。
7.2萬元
按同級醫(yī)院住院報銷比例執(zhí)行
成年人
惡性腫瘤的放、化療和鎮(zhèn)痛治療、腎功能衰竭病人的透析治療、腎移植術(shù)后的抗排異治療。
6萬元
4﹒連續(xù)繳費的報銷比例。連續(xù)參保繳費的居民,其住院醫(yī)療費用報銷比例從第三年起每兩年相應(yīng)提高1%,但提高的報銷比例最多不超過5%。中斷繳費后再次參保的人員其報銷比例按新參保計算。
(三)實行特殊治療、特殊檢查和醫(yī)療臨床用血申請審批制度(急診搶救除外)。經(jīng)批準(zhǔn)使用的特殊檢查(如CT、核磁共振、彩超、動態(tài)心電圖等)和臨床用血液費(不含血液補償費)先自付50%后,剩余金額作為報銷基數(shù)再按規(guī)定報銷。
(四)特殊疾病報銷。
1﹒慢性疾病普通門診報銷。高血壓(Ⅲ期)、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、肺心病、類風(fēng)濕病、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、腦血管意外康復(fù)期等8種慢性病。參保居民患上述慢性病,經(jīng)縣級醫(yī)療機構(gòu)確診后,在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)治療的門診費用按50%的比例給予報銷。全年每例慢性病人除家庭帳戶外,每年限額報銷門診醫(yī)療費:一檔500元、二檔700元。
2﹒精神病住院報銷。精神病人每人每年住院時間不超過3個月。在縣外區(qū)縣級精神病院住院治療,不予報銷。
3﹒結(jié)核病門診報銷:對縣疾病預(yù)防控制中心確診、登記并接受免費治療的肺結(jié)核病人,實行定額報銷,每人每年500元;報銷范圍:除免費檢查、免費藥品外的必須檢查、抗感染治療和二線抗結(jié)核藥品。
(五)外傷病人住院報銷:在生產(chǎn)、生活中發(fā)生的外傷住院病人,由接診定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行傷情鑒定,出具診斷證明并報縣醫(yī)保中心批準(zhǔn)。同時由參保居民戶籍地村(居)委會和街鎮(zhèn)鄉(xiāng)政府出具外傷發(fā)生情況證明。符合規(guī)定的按住院進(jìn)行報銷。
(六)對符合計劃生育規(guī)定的孕產(chǎn)婦實行限額報銷:完成產(chǎn)前檢查服務(wù)卡(包)規(guī)定檢查內(nèi)容的限額報銷100元;住院分娩的限額報銷400元。
(七)外出的參保人員在外地發(fā)生的門診醫(yī)療費不予報銷;住院醫(yī)療費按同級醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報銷(住院需在三日內(nèi)電話告之縣醫(yī)保中心。報銷須持所在單位出具的情況證明,住院發(fā)票、住院費用結(jié)算匯總清單、出院小結(jié)或出院記錄等單據(jù))。醫(yī)療費用由個人先墊付,出院后30日內(nèi)到醫(yī)保中心報銷(如因路途遙遠(yuǎn)須延長報銷期限的,不得超過次年春節(jié)后30日內(nèi))。
第二十四條參保居民按城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險規(guī)定報銷后,自付額度仍較大的低保戶、五保戶、重點優(yōu)撫對象及其他困難群眾,可向縣民政局申請城鄉(xiāng)特困醫(yī)療救助。
第二十五條以下醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金不予支付
(一)在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的(急診搶救除外);
(二)中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用;
(三)因工傷事故、交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的;
(四)因本人吸毒、打架斗毆、違法違紀(jì)等造成傷害的;
(五)因自殺、自殘、酗酒、戒毒、性病等發(fā)生的醫(yī)療費用;
(六)因美容、矯形、生理缺陷、保健、康復(fù)性器具等發(fā)生費用的;
(七)意外事故手術(shù)材料費;
(八)未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的費用;
(九)因重大疫情、災(zāi)情發(fā)生的醫(yī)療費;
(十)國家、重慶市和我縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付的費用。
第六章基金的監(jiān)督和管理
第二十六條基金管理
(一)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金納入財政社會保障專戶統(tǒng)一管理,實行收支兩條線,在國有商業(yè)銀行設(shè)置財政專戶和支出戶。不同籌資標(biāo)準(zhǔn)要分別列賬核算,??顚S?,封閉運行,任何單位和個人不得擠占、挪用。
(二)實行風(fēng)險基金制度。在基金中提取10%的風(fēng)險基金。風(fēng)險基金又分為大病儲備金和風(fēng)險儲備金,各占總基金的5%。主要用于全縣大病住院統(tǒng)籌基金出現(xiàn)的超支或意外情況的應(yīng)急支付。其中風(fēng)險儲備金提取超過基金總額的15%后,不再提?。ň唧w使用辦法另行制定)。
(三)基金實行總量控制、超支分擔(dān)的原則??h醫(yī)保中心按參保人數(shù)將統(tǒng)籌基金使用額度分配到各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)。各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)使用合作醫(yī)療保險基金必須控制在使用額度范圍內(nèi)。如出現(xiàn)超支,街鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府(辦事處)承擔(dān)40%,定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)60%。全縣大病住院統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支,由縣醫(yī)保中心承擔(dān)40%,定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)60%。如超過風(fēng)險金支付額度,全額由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
(四)額度扣減,節(jié)余留存。參保居民在我縣戶籍所在地以外的其他街鎮(zhèn)鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用由縣醫(yī)保中心從參保居民戶籍所在街鎮(zhèn)鄉(xiāng)基金使用額度中扣減,用于填補發(fā)生醫(yī)療費用街鎮(zhèn)鄉(xiāng)的基金使用額度。門診賬戶節(jié)余,轉(zhuǎn)存至次年由參保居民繼續(xù)使用。大病統(tǒng)籌基金節(jié)余,實行縣級統(tǒng)籌。其中50%轉(zhuǎn)入風(fēng)險基金,50%轉(zhuǎn)入次年大病統(tǒng)籌基金。
第二十七條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。
第二十八條縣醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度,加強城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金收支管理,并接受審計、財政、勞動保障、衛(wèi)生等行政部門的監(jiān)督檢查。
第七章醫(yī)療服務(wù)管理
第二十九條合作醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)由縣醫(yī)保中心按照相關(guān)規(guī)定確定。各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定,認(rèn)真履行職責(zé)和義務(wù),保證藥品和醫(yī)療器械質(zhì)量,主動接受縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組和縣醫(yī)保中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理。
第三十條合作醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對來院就診的參保人員身份進(jìn)行認(rèn)真核對,嚴(yán)禁冒名住院、掛床住院;對就診參保人員因病情需要使用“三個目錄”以外的項目,應(yīng)先征求患者及家屬意見,經(jīng)患者或家屬簽字同意后方可使用(其中:街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)不超過10%,縣級及以上不超過5%)。否則由定點醫(yī)療機構(gòu)自行負(fù)責(zé)。
第三十一條合作醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)實行參保居民門診單張?zhí)幏较揞~、限量制度。醫(yī)療機構(gòu)單張?zhí)幏剿幤凡怀^5種,抗菌素及同類藥品不超過2種。村衛(wèi)生室不超過15元;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)不超過25元(輔助檢查除外);縣級醫(yī)療機構(gòu)不超過40元。單張門診處方用藥量一般不超過3天,慢性病處方用藥量不超過15天。
第三十二條加強醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管??h衛(wèi)生行政部門要加強城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督,規(guī)范其內(nèi)部運行機制和診療行為,嚴(yán)格執(zhí)行《臨床診療規(guī)范》、《基本藥物目錄》、《院內(nèi)感染控制規(guī)范》、《重慶市常見病、多發(fā)病、“合理檢查、合理用藥、合理治療”指導(dǎo)原則》等規(guī)定,建立健全各項規(guī)章制度,實施醫(yī)療收費和藥品價格公示制,改善服務(wù)質(zhì)量,提高服務(wù)效率。
第三十三條嚴(yán)格信息公示制度。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險制度,報賬程序、基本用藥目錄、基本診療項目、參保居民報賬信息等,定期向參保居民公示,讓參保居民充分知情和進(jìn)行監(jiān)督。
第八章獎懲規(guī)定
第三十四條將城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作納入縣政府綜合目標(biāo)考核,實行目標(biāo)責(zé)任制和行政首長問責(zé)制管理??h政府與街鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府(辦事處)及相關(guān)部門簽訂城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作目標(biāo)責(zé)任書,進(jìn)行專項檢查和獎懲,并將各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作的開展情況作為當(dāng)?shù)攸h政領(lǐng)導(dǎo)的政績考核目標(biāo)之一,作為街鎮(zhèn)鄉(xiāng)黨委政府、相關(guān)單位及個人評選先進(jìn)的重要依據(jù)。
第三十五條縣政府根據(jù)考核情況對工作成績突出者予以表彰獎勵。
第三十六條參保居民有下列行為之一的,由縣醫(yī)保中心視情節(jié)輕重給予通報批評,暫停其醫(yī)療保險待遇,造成基金流失的追回已發(fā)生的基金,構(gòu)成犯罪的,移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任:
(一)將本人醫(yī)療保險卡轉(zhuǎn)借他人住院使用的;
(二)使用假費用單據(jù),假醫(yī)療文書套取、冒領(lǐng)合作醫(yī)療保險基金的;
(三)私自涂改醫(yī)療文書的;
(四)不遵守合作醫(yī)療保險辦事程序,無理取鬧引起糾紛或?qū)е箩t(yī)療機構(gòu)不能正常開展工作的;
(五)其他騙取合作醫(yī)療保險待遇或者騙取合作醫(yī)療保險基金的行為。
第三十七條各級合作醫(yī)療保險管理組織、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員有下列行為之一,由縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室視情況輕重給予通報批評;情節(jié)嚴(yán)重的,對相關(guān)責(zé)任人員提請相關(guān)部門給予紀(jì)律處分,對定點醫(yī)療機構(gòu)取消其定點資格;構(gòu)成犯罪的,移交司法機關(guān)依法追究法律責(zé)任。
(一)弄虛作假、、工作失職或違反財經(jīng)紀(jì)律,造成合作醫(yī)療保險基金損失的;
(二)利用職權(quán)或工作之便索賄受賄,謀取私利的;
(三)貪污、挪用、套用合作醫(yī)療保險基金的;
(四)對合作醫(yī)療保險工作配合不力,管理措施不到位,發(fā)生違法違規(guī)行為,影響合作醫(yī)療保險工作正常開展的;
(五)不執(zhí)行合作醫(yī)療保險規(guī)定的基本用藥目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn),造成醫(yī)患矛盾和基金流失的;
(六)不執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)、分解收費、亂收費的;
(七)醫(yī)患雙方采取提供虛假醫(yī)療費用收據(jù)、醫(yī)療證明、病歷、處方、變換藥品名稱,騙取合作醫(yī)療保險基金,造成不良后果的;
(八)未經(jīng)參?;颊呋蚣覍偻?,使用合作醫(yī)療保險規(guī)定范圍外藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施的;
(九)采取冒名住院、掛床住院、分解住院等手段騙取合作醫(yī)療保險基金的;
(十)使用假、劣藥品和醫(yī)療器械受到立案處罰的;
(十一)無正當(dāng)理由拒收參保患者住院治療的;
(十二)其他違反合作醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。
第三十八條參保居民對經(jīng)辦機構(gòu)的待遇支付有爭議的,可以依法向縣相關(guān)部門申請復(fù)核。
第九章附則
第三十九條本辦法中城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,經(jīng)縣人民政府同意后可作相應(yīng)調(diào)整。