醫(yī)保審核工作存在的問題精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)保審核工作存在的問題范文
【關鍵詞】醫(yī)療保險；醫(yī)保審核；醫(yī)院管理
隨著遼寧省遼陽市醫(yī)療保險工作的不斷深入，對于醫(yī)院的醫(yī)保管理人員的要求也越來越高，醫(yī)?？频墓ぷ饕矎淖畛醯慕哟齾⒈Ｈ藛T的政策咨詢；負責政策解讀、宣傳；解決參保人員與醫(yī)院之間的糾紛，辦理相關醫(yī)保手續(xù)，進一步發(fā)展到對患者醫(yī)療費用的監(jiān)測、審核。
醫(yī)療保險工作政策性強，涉及面廣，配套文件多。在醫(yī)療機構中涉及：物價、財務、計算機、藥劑、臨床及其相關輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施力度不夠，各相關科室部門間協(xié)調(diào)、溝通不足，導致醫(yī)院內(nèi)時有政策盲點和誤區(qū)，最直接的后果是醫(yī)保拒付問題嚴重。為加強醫(yī)保管理，我院成立了專門的醫(yī)?？?，醫(yī)保科審核在醫(yī)院的醫(yī)保管理中發(fā)揮了以下作用：
1.為全院提供及時的政策指導和宣傳，發(fā)現(xiàn)問題及時解決
1.1出院診斷不完整，適應證用藥的診斷不明確
由于醫(yī)生對于適應證用藥的概念還不強，因此經(jīng)常發(fā)現(xiàn)出院診斷書上沒有相關診斷卻使用了相應的藥品，審核人員與主管醫(yī)生及時溝通，宣傳適應證用藥的相關規(guī)定，問明使用的藥物是否有相應的診斷，若有診斷而遺漏的提醒醫(yī)生將診斷補齊，從而保證凡屬有適應證才可使用的各類藥品，都有明確的診斷，完全符合醫(yī)保藥品目錄庫的規(guī)定。不符合醫(yī)保適應證要求而確屬患者病情需要用藥的，督促主管醫(yī)生和患者簽署自費協(xié)議，保障患者的知情權，保護醫(yī)生給患者用藥后不會出現(xiàn)不必要的糾紛。
1.2醫(yī)囑與記賬明細單不符，收費不合理
通過核對醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)有不合理收費的情況，和臨床科室主班聯(lián)系，問明原因，屬記賬問題，更改正確，屬于對物價規(guī)定不明確的和物價科聯(lián)系，按物價規(guī)定嚴格執(zhí)行。既保證不因多記賬損害患者的利益，避免患者結賬后，對醫(yī)院有意見，產(chǎn)生矛盾，也防止因申報費用和實際應用不符而遭到醫(yī)保中心拒付。保證醫(yī)院的合理收費不受損失，每年的補退賬額達幾十萬元。
1.3各類歸屬醫(yī)保范圍人員之間的不同要求應嚴格區(qū)分
雖然都歸屬于醫(yī)保中心管理的范疇，但因各類參保人員的身份不同，他們之間的報銷比例和項目也不盡相同。普通醫(yī)保、離休醫(yī)保、醫(yī)療照顧、農(nóng)民工、生育險、老人險、病兒險，各種不同的人員，各自有不同的限制，在審核過程中都需加以區(qū)別和判斷，以保證患者最后結算的賬目正確無誤，完全符合醫(yī)保的規(guī)定，確屬醫(yī)療保險應承擔的范圍。
1.4臨床醫(yī)生對于醫(yī)保規(guī)定不明確而造成的后果
在審核過程中發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)生不仔細閱讀藥品使用說明書，憑經(jīng)驗用藥。因為許多年來的用藥及診療習慣已經(jīng)形成，在不了解醫(yī)保的相關規(guī)定的情況下，出現(xiàn)了與醫(yī)保要求相沖突的問題，比如腸營養(yǎng)劑在臨床應用過程中，醫(yī)保多數(shù)要求為危重、長期不能進食的患者應用，一般長期不能進食的患者多數(shù)病情已屬危重，需一級以上護理，但有一部分患者其他功能尚可，只是進食困難或吞咽功能障礙，不需一級以上護理，醫(yī)生按以前的習慣開鼻飼加腸營養(yǎng)劑的醫(yī)囑，醫(yī)保規(guī)定鼻飼就相當于可以進食，同時用的腸營養(yǎng)劑醫(yī)保不予承擔費用，若醫(yī)生認為確需使用，經(jīng)家屬和患者同意并簽定自費協(xié)議書，由患者自費使用。許多醫(yī)生不理解，認為不能吃東西就是不能進食，醫(yī)保不負擔不合理。醫(yī)保的原則是：低水平，廣覆蓋，要求比較嚴格，因此諸如此類的問題，一邊和醫(yī)生溝通，講解醫(yī)保規(guī)定，一邊要和醫(yī)生商議與患者聯(lián)系，告知需自費項目，患者可通過網(wǎng)絡上傳所用藥物信息向醫(yī)保管理部門申請，如醫(yī)保管理部門同意用藥申請，則此患者的此次用藥費用由醫(yī)保承擔。
2.醫(yī)保審核的業(yè)務綜合性及在接待醫(yī)保檢查和信息反饋方面的作用
2.1構筑醫(yī)院與各醫(yī)保管理中心之間的溝通渠道
醫(yī)院的醫(yī)保工作接受省市醫(yī)保與各區(qū)醫(yī)保中心的監(jiān)督和不定期檢查，在醫(yī)?；颊呓Y算清單報送醫(yī)保中心后，醫(yī)保中心有權對疑問之處對醫(yī)院的患者病歷進行核查。因此醫(yī)保審核要在檢查工作中承擔起醫(yī)院與醫(yī)保的溝通橋梁，提供有效、合格的病歷，就醫(yī)保提出的疑問之處給予合理的解釋，由于每一份住院患者的費用在結算前都經(jīng)過了審核人員的核查，對于基本的情況醫(yī)保審核的人員比較了解，因此大多數(shù)情況都可以解答，在醫(yī)療診治方面請臨床主管醫(yī)生一起和檢查人員討論，講明我院臨床醫(yī)生的處置原則，如有對醫(yī)保政策和規(guī)定理解誤區(qū)的，就此機會將問題討論清楚，保障類似問題今后不再出現(xiàn)，為醫(yī)院爭取最大利益，也使醫(yī)院今后的工作更加規(guī)范，合乎醫(yī)保的要求。醫(yī)?？频娜藛T既熟悉自己醫(yī)院的醫(yī)生和各科室人員，又因為工作性質(zhì)經(jīng)常和各個醫(yī)保中心的人員打交道，因此在醫(yī)保檢查時關注事情的進展，適時就焦點問題與本院人員和檢查人員進行協(xié)調(diào)，使互不相讓的雙方在醫(yī)保科人員的協(xié)調(diào)下盡快得到各自能夠接受的結果。
2.2信息時代充分利用網(wǎng)絡的力量
醫(yī)保中心不定期將最近遼陽市各醫(yī)院出現(xiàn)的違反醫(yī)保規(guī)定的問題上傳網(wǎng)絡，醫(yī)保審核人員將這些問題下載、分析、總結，將我院同樣存在的問題重點關注，在審核過程別注意，并向領導匯報引起醫(yī)院的重視，及時傳達到相關科室，使同樣的問題不在我院發(fā)生。
許多醫(yī)保信息及文件的，網(wǎng)絡要比紙介迅速及時，因此經(jīng)常關注醫(yī)保中心網(wǎng)站及下載專區(qū)可以第一時間得到相關信息，使我院的醫(yī)保工作反應迅速，處置及時。
2.3業(yè)務的綜合性對醫(yī)院醫(yī)保工作產(chǎn)生的積極影響
第2篇：醫(yī)保審核工作存在的問題范文
總體設計和基礎庫建立
在開展醫(yī)保監(jiān)督檢查之初，醫(yī)保部門一般采取抽查門診處方、住院病歷等原始方法，憑個人經(jīng)驗進行監(jiān)督檢查，違規(guī)費用發(fā)現(xiàn)一筆，追查一筆。
在醫(yī)保結算系統(tǒng)升級改造和醫(yī)保結算項目明細成功上傳后，醫(yī)保部門開始嘗試使用處方、病歷查閱與結算數(shù)據(jù)相結合的方法進行檢查，有效避免了違規(guī)費用的重大遺漏，提高了醫(yī)保監(jiān)督的追款力度和威懾力。但這種“作坊式”的手工操作，技術手段利用不夠，監(jiān)督模式有待創(chuàng)新。
為了防范醫(yī)保欺詐風險，醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)力圖對供需雙方中所有被監(jiān)督對象，包括參保人、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、定點醫(yī)療機構及定點藥店，實行事前、事中、事后的全過程、全方位監(jiān)督。
首先，對就醫(yī)費用、用藥合理性等提示性信息，建立事前提示，實現(xiàn)統(tǒng)一的醫(yī)生工作站提示功能；其次，對有政策規(guī)定或明確特征的違規(guī)行為進行事中控制，在實時交易中加入控制規(guī)則；最后，對可能存在的疑似違規(guī)行為實行事后監(jiān)控，建立全方位多角度的事后監(jiān)督審核篩選機制。以醫(yī)保結算數(shù)據(jù)為基礎平臺，以監(jiān)控指標、監(jiān)控規(guī)則及醫(yī)保知識庫為核心，以系統(tǒng)匹配、校驗等功能為手段，相互作用，實施全方位的監(jiān)控篩查。
在監(jiān)控系統(tǒng)的總框架下，需要建立監(jiān)控規(guī)則等基礎庫。通過建立診療項目、藥品、一次性材料、疾病診斷、醫(yī)師等標準代碼庫，建立網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)，使醫(yī)保結算數(shù)據(jù)代碼化。
在數(shù)據(jù)代碼化的前提下，針對參保人、醫(yī)師、定點醫(yī)療機構以及定點藥店不同責任主體的違規(guī)特點和規(guī)律，設定動態(tài)監(jiān)控指標，如對參保人設定就診次數(shù)、就診費用等指標。
還需根據(jù)違規(guī)的嚴重程度，對監(jiān)控指標定義閾值、權值，建立監(jiān)控規(guī)則庫，以便系統(tǒng)自動篩查。對當前無法確定閾值的情況，可通過趨勢、占比和排名等分析手段，建立分析規(guī)則庫。
另外，醫(yī)保知識庫也是需要建立的重要基礎庫之一。利用健康、疾病、藥品、診療等的內(nèi)在關聯(lián)建立知識庫，是確定合理用藥、合理診療的基礎，進而成為合理費用控制的重要支撐。
篩查、網(wǎng)審、立案和結案是網(wǎng)絡監(jiān)控的流程。針對參保人、醫(yī)師、定點醫(yī)療機構或定點藥店可能存在的異常行為，選取既定的監(jiān)控規(guī)則及相關知識庫內(nèi)容，對當日、當月或設定時間段內(nèi)的醫(yī)保結算數(shù)據(jù)，通過計算機進行自動匹配、校驗；然后由監(jiān)控工作人員對計算機篩選出的疑點問題進行初步審核，鎖定疑似違規(guī)行為；根據(jù)初步掌握的違規(guī)線索，監(jiān)督審核人員對疑似違規(guī)行為進行立案調(diào)查或核查；對經(jīng)調(diào)查或核查認定的違規(guī)行為依法依規(guī)進行處理，并撰寫案件終結報告。
長效協(xié)作機制對研制、開發(fā)網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)，創(chuàng)新監(jiān)督模式尤為重要，涉及監(jiān)督、經(jīng)辦和信息等醫(yī)保部門。其中監(jiān)督部門主要負責網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)業(yè)務需求以及監(jiān)控規(guī)則、監(jiān)控分析規(guī)則的梳理和制訂；而經(jīng)辦部門主要負責診療項目、藥品、一次性材料、疾病診斷、醫(yī)師等標準代碼庫的建立；信息部門則主要負責系統(tǒng)的開發(fā)、升級改造及相關技術支持。
網(wǎng)上監(jiān)控推進監(jiān)管
2008年，上海醫(yī)保部門啟動了參保人網(wǎng)上監(jiān)控，對日就診5次以上、日就診涉及4家以上醫(yī)院等13個異常指標進行實時篩查；隨后開展了對定點醫(yī)療機構、定點藥店違規(guī)收費項目的數(shù)據(jù)篩查；執(zhí)業(yè)醫(yī)師庫建立后，開展了對醫(yī)師異常診療行為的篩查、分析。經(jīng)過數(shù)年探索實踐，網(wǎng)上監(jiān)控模式已成為上海醫(yī)保監(jiān)管的有力武器。
監(jiān)控人員根據(jù)網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)的實時篩選結果，在較短的時間內(nèi)，發(fā)現(xiàn)問題并及時鎖定違規(guī)嫌疑對象、項目及費用。與以往的監(jiān)督模式相比，網(wǎng)上監(jiān)控明顯提高了醫(yī)保監(jiān)督的及時性和準確性。
監(jiān)控系統(tǒng)根據(jù)監(jiān)控規(guī)則對全市醫(yī)保結算數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一篩查，發(fā)現(xiàn)問題后統(tǒng)一整改、處理，在方法上更有力地保障了醫(yī)保監(jiān)督的公正性。
同時，網(wǎng)上監(jiān)控方式顯著增強了醫(yī)保監(jiān)督的查處力度和威懾力。醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構、定點藥店相繼開展了不予支付項目、約定項目、超量用藥、分解住院、重復收費、超標準收費等專項篩查，查處違規(guī)費用數(shù)千萬元，挽回了巨額損失；同時開展對參保人、醫(yī)師異常行為的日常篩查，根據(jù)監(jiān)控線索，查處數(shù)十起騙保案件，從源頭上有效遏制了醫(yī)?；鸬牧魇?。吊銷涉案醫(yī)生醫(yī)師執(zhí)照的處罰，也對其他違規(guī)醫(yī)師產(chǎn)生了較強的威懾力。
第3篇：醫(yī)保審核工作存在的問題范文
關鍵詞：醫(yī)保結算 現(xiàn)狀 科學性 合理機制
一、前言
醫(yī)療保障制度是對社會和人民有益的國家政策。醫(yī)保管理是一項重點工作。醫(yī)保部門對醫(yī)院的醫(yī)保使用和結算過程具有全程監(jiān)督的權力。我國醫(yī)療保險制度正處于初期的發(fā)展階段，醫(yī)療保險在使用過程中，經(jīng)常會出現(xiàn)國家制度與患者實際需求的矛盾。如何建立醫(yī)療保險在執(zhí)行科學性和規(guī)范性，是醫(yī)院和醫(yī)保部門應該探索和思考的問題。建立合理的醫(yī)療保險結算制度是醫(yī)保服務于大眾的必然需要，是醫(yī)療保險實際應用的必然需要。在新形勢下，醫(yī)保結算面臨著新的問題和新的情況，醫(yī)保資金的內(nèi)部控制松懈、醫(yī)保資金的管理方式落后，醫(yī)保結算工作在社會環(huán)境的沖擊下，具有更高的挑戰(zhàn)性?？茖W的規(guī)劃醫(yī)保結算工作是實現(xiàn)醫(yī)保資金為民所用的根本途徑。
二、當前醫(yī)保結算的主要方式
當前醫(yī)保結算的方式還是處于相對固定的形式。以新疆醫(yī)保政策為例，對于三級甲等公立醫(yī)院來說，無論是市級醫(yī)保、區(qū)級醫(yī)保、兵團醫(yī)保、鐵路醫(yī)保，還是新疆所有地區(qū)的醫(yī)保工作，住院治療都已經(jīng)實行了聯(lián)網(wǎng)制，都可以利用醫(yī)保刷卡進行結算。門診慢性病，住院結算有個人支付的本人交現(xiàn)金或刷個人醫(yī)保卡，有醫(yī)保統(tǒng)籌支付的醫(yī)院先墊付，然后每月匯總打出結算單再到各醫(yī)保單位要錢.各醫(yī)保單位審核后再付款。但每年都有定額。超出定額的部分是結算中的難題。
公立醫(yī)院不能拒收病人，因此，要解決這個問題就要建立一種新的機制，比如個人支付后再有各保險公司給病人聯(lián)網(wǎng)支付一部分，建立醫(yī)保結算的科學機制。實現(xiàn)醫(yī)院對于小病大病住院都已各醫(yī)保擦卡聯(lián)網(wǎng)結算，本人交大病錢的，啟動大病聯(lián)網(wǎng)結算，超大病限額的自付現(xiàn)金，對于有公務員補助的病人，超大病的利用公務員補助資金。 根據(jù)醫(yī)療服務項目進行收費是現(xiàn)行醫(yī)保結算中最為廣泛的方式，屬于傳統(tǒng)的醫(yī)保結算方式。這種后付制保證了醫(yī)療活動的質(zhì)量，讓患者在就醫(yī)期間可以享受良好的醫(yī)療服務，同時，可以讓醫(yī)保機構對整個支付環(huán)節(jié)有控制的余地，讓患者充分享受醫(yī)保帶來的優(yōu)惠。
三、醫(yī)保結算工作存在的問題
（一）醫(yī)療服務缺乏約束機制
醫(yī)療保障制度是惠民政策。政府給予醫(yī)療機構社會醫(yī)療保險的使用權，就是要求醫(yī)院成為醫(yī)保執(zhí)行的重要體現(xiàn)。在實際操作中，個別醫(yī)院為了提高對醫(yī)保的利用，夸大病人的病情，引導病人進行一些不必要的檢查和治療，并在結算的時候，按照診療項目和用藥種類收取相應的費用。醫(yī)保結算的最主要弊端就是醫(yī)療機構缺乏約束機制，醫(yī)療機構在進行醫(yī)保應用時沒有明確的制度規(guī)定醫(yī)保使用的準則。
（二）醫(yī)療費用增長過快
我國經(jīng)濟的高速發(fā)展，帶來各個領域費用的增高。表現(xiàn)最為明顯的就是醫(yī)療機構的診療費用。我國的醫(yī)療消費和衛(wèi)生費一直都處于增長過程中，高昂的醫(yī)療費用成為多數(shù)患者對醫(yī)院望而卻步的原因。醫(yī)保解決的是部門人們的就醫(yī)問題，只是在基礎性的醫(yī)療服務中有所幫助。醫(yī)保結算中，高額的醫(yī)療費用占據(jù)了醫(yī)療費用的大部分方面。同時，醫(yī)保資金使用過程中經(jīng)常出現(xiàn)過度浪費的現(xiàn)象。醫(yī)療機構為了獲得更多的收益，在醫(yī)保資金使用上，會不顧及醫(yī)療費用的高昂，醫(yī)療費用在很大程度上高于醫(yī)保的范圍。
（三）新醫(yī)改下醫(yī)院與醫(yī)保存在矛盾
新醫(yī)改意見出臺后，醫(yī)院扮演著雙重角色。既是醫(yī)改的對象，又是醫(yī)保的供方。醫(yī)院和醫(yī)保存在一些矛盾。主要表現(xiàn)在一是因資金籌集少導致的醫(yī)患關系緊張；二是醫(yī)保費用與結算方式不合理導致的醫(yī)院合理收入減少；三是醫(yī)?；鸷驼斄εc患者的無限醫(yī)療需求存在矛盾。醫(yī)院與醫(yī)保應加強溝通、互贏互利，建立醫(yī)院與醫(yī)保之間平等的協(xié)商談判機制。同時，醫(yī)院要建立與醫(yī)保能力適應的收益標準，在結算和付費方式上體現(xiàn)科學性。對新增的醫(yī)療項目，要及時更新網(wǎng)絡終端的數(shù)據(jù)庫，保證病種范圍能夠得到及時的更新，促進收費結算的快捷。
四、建立科學化醫(yī)保結算工作的對策
（一）實行醫(yī)保與多種保險聯(lián)合參與的模式
醫(yī)保部門與醫(yī)療機構要建立和諧的關系。在使用醫(yī)保的同時，鼓勵補充保險和社會互助保險等多種保險的參與，提倡基本醫(yī)保防大病的效能，讓參保人員在醫(yī)院就醫(yī)時，有更多的保證?；颊咴谑褂冕t(yī)保資金時就不至于只有一個方向可循，可以從根本上解決醫(yī)患矛盾。這樣就改變了現(xiàn)階段醫(yī)保資金的分配投入制度。每年醫(yī)保管理部門都應該對各家醫(yī)院進行資格評定。根據(jù)醫(yī)療機構的診療特點和診療經(jīng)驗，確定人均診療費用。醫(yī)保部門向每個醫(yī)院提供必要的醫(yī)保資金。這個定額給予方式降低了醫(yī)院的管理成本，在形式上和結果上，控制了醫(yī)保結算方面的數(shù)量。限制醫(yī)保資金的使用雖然控制了醫(yī)保資金的過度使用，但是，也在一定程度上阻礙的醫(yī)院的發(fā)展。因此，醫(yī)院要建立彌補醫(yī)保空缺的診療方式，例如建立專項資金應對特殊事件，在醫(yī)保限制內(nèi)使用藥物等。保證醫(yī)保結算的種類具有現(xiàn)實應用。
（二）建立醫(yī)保資金結算的應用細節(jié)檢查制度
醫(yī)保結算要根據(jù)患者具體的診療過程來判斷。這種判斷要依據(jù)病人的病情種類、病情程度、治療方式等來確定。在醫(yī)療保險制度中，醫(yī)療服務時付費的基礎，那么，在診療過程中，病人的所有的醫(yī)療行為都要有明確的記錄。在使用時，醫(yī)生應該酌情采用醫(yī)保用藥。患者對于醫(yī)院采用了哪些醫(yī)保用藥有知情權。建立科學的醫(yī)保結算機制，核心就是建立醫(yī)保資金的使用細節(jié)，在具體的操作上，建立各個相應的制度。任何醫(yī)療服務都要堅持以病人的實際需要為前提。醫(yī)保結算需要處理的信息量很大，在管理過程中，不能誘導和提供給病人錯誤的信息。在細節(jié)管理中，要實行監(jiān)督檢查的同步效應。
（三）完善醫(yī)保結算時的審核制度
醫(yī)保結算中的重點環(huán)節(jié)就是對人員與醫(yī)保證卡的審核。醫(yī)療機構在結算的時候，要重點查驗結算的人員和醫(yī)療卡是否合一。參保病人到門診和住院的時候，要清晰核對住院病歷和付費清單。對于被診療人的醫(yī)囑、檢查報告要有清晰的記錄。醫(yī)保結算審核制度是醫(yī)保結算工作的重要方面。醫(yī)保結算審核制度可以從業(yè)務辦理過程、費用審批環(huán)節(jié)、資料復核等加以管理。在發(fā)現(xiàn)不合理支出的時候，要及時中止支付，并對產(chǎn)生的問題進行及時的處理，保證醫(yī)保資金的安全使用。
五、結束語
醫(yī)療保險費用結算模式受多種因素的影響，在醫(yī)院整體運行中，具有基礎性作用。醫(yī)療保險的結算方式根據(jù)醫(yī)療需求、醫(yī)療服務都會產(chǎn)生不同的結算結果。在醫(yī)院醫(yī)保結算中建立科學機制，是提高醫(yī)療服務的重要舉措，是實現(xiàn)醫(yī)療保險公平公正應用于民的重要保證。研究醫(yī)保結算工作中建立科學機制，就是從根本上解決醫(yī)保結算工作當前存在的重點問題，從理論層面和實際應用上探索醫(yī)療保險的合理化操作。做好醫(yī)保結算工作，有利于患者對診療費用的全面了解，有利于國家保障性政策的陽光公開，有利于實現(xiàn)醫(yī)保資金與患者之間的雙向統(tǒng)一。
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第4篇：醫(yī)保審核工作存在的問題范文
隨著我國新的《社會保險法》的實施，作為醫(yī)保政策執(zhí)行者，具體與參保人員接觸、溝通，為其提供基本醫(yī)療服務，醫(yī)保管理的好與壞直接關系到參保人員的切身利益，關系醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。我院通過規(guī)范醫(yī)療保險管理，建立以院長為領導、各臨床科主任為成員的醫(yī)療保險管理小組，實現(xiàn)了醫(yī)、患、保三方的滿意，促進醫(yī)院良性發(fā)展。
1 醫(yī)療保險管理組織
醫(yī)療保險管理工作是一項政策性強、涉及面廣，是關系民生的大事。院領導高度重視醫(yī)保工作的管理，設置醫(yī)療保險管理科，配置專職人員負責醫(yī)療保險日常結算管理工作。
2 轉變觀念，提高認識，創(chuàng)建和諧的醫(yī)患關系
醫(yī)療保險管理制度使醫(yī)院除了要接受衛(wèi)生行政部門的管理外，還要接受醫(yī)保管理機構的監(jiān)督和管理。通過組織全院職工在醫(yī)院各種會議上的醫(yī)療保險政策制度、醫(yī)德醫(yī)風的學習和培訓，提高技術水平和服務質(zhì)量，在保證醫(yī)療安全的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，降低了患者的住院費用，減少了醫(yī)保管理機構對醫(yī)保費用的拒付，營造良好的就醫(yī)環(huán)境。利用的有限的資金為參保人員提供良好的醫(yī)療服務。
3 加強業(yè)務溝通和學習，完善制度，提升管理
醫(yī)療保險制度涉及醫(yī)學、經(jīng)濟等多個領域，作為醫(yī)療保險政策執(zhí)行部門，為保證醫(yī)療保險政策在醫(yī)院的順利實施，結合醫(yī)院的實際情況，需要對全院職工進行醫(yī)療保險政策制度的培訓，并對實際執(zhí)行過程的各個環(huán)節(jié)進行監(jiān)督檢查，對其中存在的問題給予及時的反饋，以確保相關政策制度的落實。
醫(yī)院每年在年初與醫(yī)療保險管理機構簽訂協(xié)議后，都會根據(jù)新的協(xié)議內(nèi)容和新的醫(yī)保政策制度及時的調(diào)整內(nèi)部管理規(guī)定，利用院周會、科干會等形式組織學習，吃透文件精神，并將新的規(guī)定下發(fā)到科室要求各科組織學習，醫(yī)院將各科學習情況納入科室考核，落實到人，做到人人不僅知曉，還得理解，使醫(yī)保工作走向制度化、規(guī)范化。
及時更新醫(yī)院HIS系統(tǒng)中藥品編碼信息。現(xiàn)在醫(yī)保結算采取聯(lián)網(wǎng)出院立即結算，藥品和診療費用編碼的準確性關系到醫(yī)保管理機構最終撥付的金額。我院采取由藥劑科統(tǒng)一建藥品檔案、醫(yī)保科負責核定編碼的方法，并在HIS系統(tǒng)里的對碼工作落實到人，確保藥品編碼的準確性，以免造成不必要的損失。
4 加大醫(yī)療費用監(jiān)督力度，促進醫(yī)療費用的合理增長
根據(jù)醫(yī)保管理協(xié)議關于人均費用的規(guī)定，有效的監(jiān)督管理是控制醫(yī)療費用、保證醫(yī)保政策順利實施、避免醫(yī)院遭受損失的基礎。為此，醫(yī)院將醫(yī)保管理與人員績效相結合，使制度落到實處。
醫(yī)院每月會根據(jù)上月醫(yī)保管理機構審核時發(fā)現(xiàn)的不合理現(xiàn)象扣除的金額在財務部門發(fā)放阿績效時扣除當事醫(yī)生，并對科主任按一定比率加大處罰，對涉及到的科室在各種會議上進行通報，以利其改進工作。
為避免冒名頂替現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)院實行首診負責制，由首診醫(yī)生對其參保身份進行確認，在辦理入院手續(xù)后三天內(nèi)要求患者必須將社?？ā⑸矸葑C拿到住院收費處進行醫(yī)保入院登記。
嚴把用藥、檢查、治療關，不濫用與病情無關的藥品，不作不必要的檢查和治療，嚴格執(zhí)行知情同意原則，遵循藥品的法定說明書，對于因病情需要使用自費的藥品、大型檢查、特殊治療的，告知病人取得其同意后方才進行。未按規(guī)定執(zhí)行造成患者拒付的由當事醫(yī)生負責。 醫(yī)保結算人員在結算時會根據(jù)出院診斷和診療小結的描述審核藥品、檢查、治療的合理性，對于其中存在的問題及時反饋到科室。將醫(yī)保管理從事后管理變?yōu)槭虑氨O(jiān)督、事后審核相結合，有效遏制不合理的醫(yī)療行為發(fā)生，確保參保患者的切身利益，減少醫(yī)保拒付費用。
5 加大宣傳、加強溝通、主動協(xié)調(diào)
第5篇：醫(yī)保審核工作存在的問題范文
一、我國當前醫(yī)療保險稽核統(tǒng)計實行的原因
我國的醫(yī)療保險政策和國外相比，起步相對較晚，并且政策開始實行的地點多為城市，廣大城市人民率先享受到了醫(yī)療保險帶來的好處與利益。此后，隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險工作逐漸起步步入正軌，國家政策的大力扶持使得醫(yī)療保險逐漸深入到了農(nóng)村地區(qū)，有力的緩解了當前看病貴看病難和社會矛盾問題，有利于我國構建和諧社會。由于參加醫(yī)保人員可通過報銷醫(yī)療費而減輕自身負擔，這使得廣大群眾利益得到了保障，因此，加大醫(yī)療保險稽核統(tǒng)計力度是非常必要的，此外，當前的醫(yī)保制度存在著一些不足和缺陷，如一些定點醫(yī)院存在著冒名頂替就醫(yī)、發(fā)行虛假票據(jù)等行為導致高額的醫(yī)療保險基金流失，嚴重損害了廣大參保人員的利益，因此，這就要求稽核股加大醫(yī)療保險稽核統(tǒng)計的力度。
二、醫(yī)療保險稽核統(tǒng)計的主要措施
為了防止國家的高額的醫(yī)療保險基金流失以及一些諸如冒名頂替就醫(yī)等不法情況的產(chǎn)生，確保醫(yī)療保險基金的安全十分重要，因此，在完善我國的醫(yī)療保險稽核統(tǒng)計的措施時就應該要綜合考慮到各種情況，不斷完善改進醫(yī)保稽核統(tǒng)計方法，并且將看病的機構分為三類：定點醫(yī)院、異地就醫(yī)、醫(yī)保機構內(nèi)部。為了保障人們的利益，分別在醫(yī)?；私y(tǒng)計時設立管理科、稽核科、財務科，采取日?；恕⒅攸c稽核和舉報稽核等方式全方位展開稽核統(tǒng)計工作。
（一）健全內(nèi)外監(jiān)管機制，嚴把考核關
對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督和管理必須從內(nèi)部和外部兩個方面來進行，就內(nèi)部而言，在定點醫(yī)院必須建立醫(yī)療保險監(jiān)督管理機構和自身的約束機制，使之自覺地進行自我管理，或是對一些醫(yī)療審核等情況進行實時監(jiān)控。總之，實施醫(yī)保監(jiān)管必須要做到規(guī)范化和制度化，建立起明確的相關制度，嚴格按照章程辦事，對于不安制度辦事的情況給予嚴重行政處罰。同時，除了定點醫(yī)院的內(nèi)部自我監(jiān)督外，還要依靠外部社會的監(jiān)督。醫(yī)院在進行醫(yī)療保險審核和批復時應該實行開放式工作流程，以方便廣大社會人士監(jiān)督和檢舉。并且把內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督結合起來，健全監(jiān)管機制，嚴把考核關，醫(yī)療保險基金才會得到安全運營保障。
（二）完善結算辦法，嚴把費用支出關
從目前的社會現(xiàn)狀而言，人們的生活滿意度不高很大程度上是由于存在著嚴重的看病貴看病難以及醫(yī)患關系緊張的問題。醫(yī)療制度與廣大群眾的生活息息相關，因此，醫(yī)療服務、醫(yī)療保險制度和人們有著密切的聯(lián)系。醫(yī)療費結算是醫(yī)療保險管理的重要手段之一，也是廣大群眾非常關心的內(nèi)容，所以，完善醫(yī)療費用結算辦法也是解決醫(yī)患關系緊張的重要途徑之一，為了能夠最大程度的發(fā)揮我國醫(yī)療保險基金的最大效益，我們必須要健全醫(yī)院成本核算體系、形成自我約束機制、維護參?；颊叩尼t(yī)療權益。在進行醫(yī)療費用結算時必須要滿足以下兩點；一是對醫(yī)療費用要進行嚴格的審核。醫(yī)療保險的費用報銷必須進行嚴格的二次審核，從源頭上減少和避免醫(yī)?；鸬睦速M與流失，防止虛報、假報費用等現(xiàn)象發(fā)生。二是異地費用稽核。異地醫(yī)療的風險防控還缺乏行之有效的手段，對于這種情況的醫(yī)療費用報銷方式和流程應該不斷進行完善健全的規(guī)定，防止產(chǎn)生過度醫(yī)療的現(xiàn)象，造成醫(yī)療保險基金的流失和浪費。因此，面對這樣的情況一定要從源頭上完善醫(yī)療費用的結算辦法，嚴把費用支出關。
三、確保醫(yī)保統(tǒng)計數(shù)據(jù)的質(zhì)量
無論是任何行業(yè)，統(tǒng)計數(shù)據(jù)都是非常重要的。對醫(yī)院而言，統(tǒng)計數(shù)據(jù)的質(zhì)量更尤為重要。在完善醫(yī)療保險政策，確保醫(yī)療基金不浪費不流失，那么就必須提高統(tǒng)計數(shù)據(jù)工作質(zhì)量。統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量表現(xiàn)在真實性、準確性、及時性、適用性等方面，其必須得到必要保障和嚴格質(zhì)量把關。對于醫(yī)院提供的醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)，必須要有明確的數(shù)據(jù)收集、整理、匯總、上報的全過程，并且對于數(shù)據(jù)的保存必須完整。另外，重要的數(shù)據(jù)必須有原始統(tǒng)計記錄，防止產(chǎn)生一些虛假現(xiàn)象。當前隨著我國計算機、網(wǎng)絡、管理信息系統(tǒng)等信息技術的迅速發(fā)展，因此，在進行數(shù)據(jù)保存時可以憑借計算機網(wǎng)絡不斷對其進行完善，同時，還可以嘗試通過計算機技術識別數(shù)據(jù)的真實性和準確性。著力進行統(tǒng)計信息網(wǎng)絡建設，提高工作效率。
四、加大對統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析的力度
我國的醫(yī)療改革政策一直在不斷發(fā)展，新的社會階段出現(xiàn)了新的社會問題和新的情況，面對不同時期的不同特點，我們要與時俱進的找準問題產(chǎn)生的原因及時進行解決。就醫(yī)療改革中出現(xiàn)的問題，充分利用眾多的醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行綜合分析，提出措施和建議，深入開展分析和專題研究，為科學決策和管理提供咨詢建議和對策方案，另外，還可以對數(shù)據(jù)中存在的問題采取一些縱向追蹤和橫向研究相結合的辦法，定期對其進行評估，提高統(tǒng)計數(shù)據(jù)的使用率，加大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析力度。
五、加大醫(yī)療保險稽核統(tǒng)計監(jiān)管力度
要想在當前社會現(xiàn)狀下，持續(xù)健康的推進我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展就必須要從以下幾方面著手。一是對一些定點醫(yī)院必須從內(nèi)部和外部兩個層面進行監(jiān)督，對其進行嚴格的醫(yī)療保險審核，防止出現(xiàn)一些虛假報賬等現(xiàn)象。二是把好監(jiān)控關，規(guī)范醫(yī)療服務行為，防止亂收費等違規(guī)行為的發(fā)生，只有醫(yī)療服務質(zhì)量提高才會提升人們的社會滿意度，讓醫(yī)療保險制度繼續(xù)推行。三是對審核醫(yī)療保險報銷內(nèi)容進行核實，防止基金流失。四是制定相應簡潔的醫(yī)療保險報銷流程，以病人為中心，積極為病人服務，提高部門的辦事效率。
第6篇：醫(yī)保審核工作存在的問題范文
我國的醫(yī)療保險政策和國外相比，起步相對較晚，并且政策開始實行的地點多為城市，廣大城市人民率先享受到了醫(yī)療保險帶來的好處與利益。此后，隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險工作逐漸起步步入正軌，國家政策的大力扶持使得醫(yī)療保險逐漸深入到了農(nóng)村地區(qū)，有力的緩解了當前看病貴看病難和社會矛盾問題，有利于我國構建和諧社會。由于參加醫(yī)保人員可通過報銷醫(yī)療費而減輕自身負擔，這使得廣大群眾利益得到了保障，因此，加大醫(yī)療保險稽核統(tǒng)計力度是非常必要的，此外，當前的醫(yī)保制度存在著一些不足和缺陷，如一些定點醫(yī)院存在著冒名頂替就醫(yī)、發(fā)行虛假票據(jù)等行為導致高額的醫(yī)療保險基金流失，嚴重損害了廣大參保人員的利益，因此，這就要求稽核股加大醫(yī)療保險稽核統(tǒng)計的力度。
二、醫(yī)療保險稽核統(tǒng)計的主要措施
為了防止國家的高額的醫(yī)療保險基金流失以及一些諸如冒名頂替就醫(yī)等不法情況的產(chǎn)生，確保醫(yī)療保險基金的安全十分重要，因此，在完善我國的醫(yī)療保險稽核統(tǒng)計的措施時就應該要綜合考慮到各種情況，不斷完善改進醫(yī)?；私y(tǒng)計方法，并且將看病的機構分為三類：定點醫(yī)院、異地就醫(yī)、醫(yī)保機構內(nèi)部。為了保障人們的利益，分別在醫(yī)?；私y(tǒng)計時設立管理科、稽核科、財務科，采取日常稽核、重點稽核和舉報稽核等方式全方位展開稽核統(tǒng)計工作。
（一）健全內(nèi)外監(jiān)管機制，嚴把考核關
對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督和管理必須從內(nèi)部和外部兩個方面來進行，就內(nèi)部而言，在定點醫(yī)院必須建立醫(yī)療保險監(jiān)督管理機構和自身的約束機制，使之自覺地進行自我管理，或是對一些醫(yī)療審核等情況進行實時監(jiān)控?？傊?，實施醫(yī)保監(jiān)管必須要做到規(guī)范化和制度化，建立起明確的相關制度，嚴格按照章程辦事，對于不安制度辦事的情況給予嚴重行政處罰。同時，除了定點醫(yī)院的內(nèi)部自我監(jiān)督外，還要依靠外部社會的監(jiān)督。醫(yī)院在進行醫(yī)療保險審核和批復時應該實行開放式工作流程，以方便廣大社會人士監(jiān)督和檢舉。并且把內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督結合起來，健全監(jiān)管機制，嚴把考核關，醫(yī)療保險基金才會得到安全運營保障。
（二）完善結算辦法，嚴把費用支出關
從目前的社會現(xiàn)狀而言，人們的生活滿意度不高很大程度上是由于存在著嚴重的看病貴看病難以及醫(yī)患關系緊張的問題。醫(yī)療制度與廣大群眾的生活息息相關，因此，醫(yī)療服務、醫(yī)療保險制度和人們有著密切的聯(lián)系。醫(yī)療費結算是醫(yī)療保險管理的重要手段之一，也是廣大群眾非常關心的內(nèi)容，所以，完善醫(yī)療費用結算辦法也是解決醫(yī)患關系緊張的重要途徑之一，為了能夠最大程度的發(fā)揮我國醫(yī)療保險基金的最大效益，我們必須要健全醫(yī)院成本核算體系、形成自我約束機制、維護參保患者的醫(yī)療權益。在進行醫(yī)療費用結算時必須要滿足以下兩點；一是對醫(yī)療費用要進行嚴格的審核。醫(yī)療保險的費用報銷必須進行嚴格的二次審核，從源頭上減少和避免醫(yī)保基金的浪費與流失，防止虛報、假報費用等現(xiàn)象發(fā)生。二是異地費用稽核。異地醫(yī)療的風險防控還缺乏行之有效的手段，對于這種情況的醫(yī)療費用報銷方式和流程應該不斷進行完善健全的規(guī)定，防止產(chǎn)生過度醫(yī)療的現(xiàn)象，造成醫(yī)療保險基金的流失和浪費。因此，面對這樣的情況一定要從源頭上完善醫(yī)療費用的結算辦法，嚴把費用支出關。
三、確保醫(yī)保統(tǒng)計數(shù)據(jù)的質(zhì)量
無論是任何行業(yè)，統(tǒng)計數(shù)據(jù)都是非常重要的。對醫(yī)院而言，統(tǒng)計數(shù)據(jù)的質(zhì)量更尤為重要。在完善醫(yī)療保險政策，確保醫(yī)療基金不浪費不流失，那么就必須提高統(tǒng)計數(shù)據(jù)工作質(zhì)量。統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量表現(xiàn)在真實性、準確性、及時性、適用性等方面，其必須得到必要保障和嚴格質(zhì)量把關。對于醫(yī)院提供的醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)，必須要有明確的數(shù)據(jù)收集、整理、匯總、上報的全過程，并且對于數(shù)據(jù)的保存必須完整。另外，重要的數(shù)據(jù)必須有原始統(tǒng)計記錄，防止產(chǎn)生一些虛假現(xiàn)象。當前隨著我國計算機、網(wǎng)絡、管理信息系統(tǒng)等信息技術的迅速發(fā)展，因此，在進行數(shù)據(jù)保存時可以憑借計算機網(wǎng)絡不斷對其進行完善，同時，還可以嘗試通過計算機技術識別數(shù)據(jù)的真實性和準確性。著力進行統(tǒng)計信息網(wǎng)絡建設，提高工作效率。
四、加大對統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析的力度
我國的醫(yī)療改革政策一直在不斷發(fā)展，新的社會階段出現(xiàn)了新的社會問題和新的情況，面對不同時期的不同特點，我們要與時俱進的找準問題產(chǎn)生的原因及時進行解決。就醫(yī)療改革中出現(xiàn)的問題，充分利用眾多的醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行綜合分析，提出措施和建議，深入開展分析和專題研究，為科學決策和管理提供咨詢建議和對策方案，另外，還可以對數(shù)據(jù)中存在的問題采取一些縱向追蹤和橫向研究相結合的辦法，定期對其進行評估，提高統(tǒng)計數(shù)據(jù)的使用率，加大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析力度。
五、加大醫(yī)療保險稽核統(tǒng)計監(jiān)管力度
要想在當前社會現(xiàn)狀下，持續(xù)健康的推進我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展就必須要從以下幾方面著手。一是對一些定點醫(yī)院必須從內(nèi)部和外部兩個層面進行監(jiān)督，對其進行嚴格的醫(yī)療保險審核，防止出現(xiàn)一些虛假報賬等現(xiàn)象。二是把好監(jiān)控關，規(guī)范醫(yī)療服務行為，防止亂收費等違規(guī)行為的發(fā)生，只有醫(yī)療服務質(zhì)量提高才會提升人們的社會滿意度，讓醫(yī)療保險制度繼續(xù)推行。三是對審核醫(yī)療保險報銷內(nèi)容進行核實，防止基金流失。四是制定相應簡潔的醫(yī)療保險報銷流程，以病人為中心，積極為病人服務，提高部門的辦事效率。
六、結語
第7篇：醫(yī)保審核工作存在的問題范文
一是嚴格規(guī)范醫(yī)療保障待遇稽核業(yè)務行為，每年年初制定年度稽核方案，根據(jù)稽核方案，依法依規(guī)開展日?；?。在全市定點醫(yī)療機構開展日常實地巡查，核實住院人員身份、入院指針把握、違規(guī)結算等情況，做到醫(yī)院周檢查的全覆蓋巡查模式。并現(xiàn)場抽查病歷，對有疑問費用、違規(guī)費用等情形進行現(xiàn)場調(diào)查，化解基金風險。
二是按照省、XX市對醫(yī)?；饘ｍ椪喂ぷ鞯牟渴?，每年根據(jù)省、XX市醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，結合我市實際情況，在全市啟動開展了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理行動，成立專項領導小組，開展了形式多樣的集中宣傳月活動，制定了切合我市實際的專項行動方案，要求全市各定點醫(yī)藥機構對照問題清單，結合大數(shù)據(jù)監(jiān)控出的問題數(shù)據(jù)認真開展自查自糾，總結存在的問題和不足，并在規(guī)定時間內(nèi)落實整改。根據(jù)自查情況對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥開展拉網(wǎng)式全面檢查，逐一排查定點醫(yī)藥機構違規(guī)行為。
三是對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為線索一查到底，經(jīng)查實存在違規(guī)行為的，對違反管理規(guī)定的定點醫(yī)藥機構和參保人員視不同程度采取重點監(jiān)控，對涉事的機構分別按照定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議進行處理，查明屬重大情況的，將提交上級行政部門進行處罰，涉嫌違法犯罪的，移交司法機關查處。
四是根據(jù)對各定點醫(yī)藥機構年終考核文件結合我市實際情況，對各定點醫(yī)藥機構實施年終考核。并根據(jù)年終考核結果與醫(yī)保付費、年終清算、質(zhì)量保證金退還、定點醫(yī)藥機構信用等級評定與管理、協(xié)議續(xù)簽掛鉤。
第8篇：醫(yī)保審核工作存在的問題范文
1.1醫(yī)院醫(yī)療保險的產(chǎn)生
“物有本末，事有終始”。醫(yī)院醫(yī)療保險管理崗位因醫(yī)療保險而設，初衷是要解決醫(yī)療服務的補償問題。醫(yī)療保險未產(chǎn)生前，醫(yī)院提供服務，患者支付費用補償。醫(yī)療保險產(chǎn)生后，參保人的醫(yī)療費用由醫(yī)?；鸢创霰壤t(yī)療機構進行結算，患者只需負擔個人應負擔的部分，此第三方支付模式的產(chǎn)生，減輕了參保人的負擔，為參保人提供了醫(yī)療保障。醫(yī)患雙方費用結算變成復雜的醫(yī)、患、保三方之間的費用結算，需要醫(yī)院專設機構來對應，醫(yī)院端的醫(yī)療保險管理崗位因之設立。
1.2醫(yī)院醫(yī)療保險的發(fā)展
為控制快速增長的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險支付方式由過去的按項目付費逐步向按疾病診斷分組（diagnosisrelatedgroup，DRG）付費及總額預付等綜合支付方式轉變[1]。這對于醫(yī)院的財務運營是一個顛覆性的變革。在當前“醫(yī)藥分開”等政策勢在必行的前提下，醫(yī)療保險的預算及其盈虧狀況，成為醫(yī)院運營經(jīng)費的主要來源。如何在增長速度逐步減緩的醫(yī)保基金中爭取到額度，成為當前醫(yī)院醫(yī)保管理人員最核心的崗位職責。
2醫(yī)院醫(yī)療保險的兩項重要職能
2.1醫(yī)院醫(yī)療保險的結算職能
所謂醫(yī)保結算是指提供醫(yī)療服務后，醫(yī)院把應從醫(yī)保基金和參保者個人得到的費用補償準確及時進行分割和支付的過程。從流程方面講，包括了定點醫(yī)療機構的選擇，參保者身份識別，待遇確認，醫(yī)療保險目錄范圍的選擇，費用的即時分割和上傳，支付款的核實等方面。從人群服務范圍來講，包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、公費醫(yī)療以及手工和異地就醫(yī)等人群的費用結算。從具體政策內(nèi)容來講包括醫(yī)療、生育、工傷以及失業(yè)等保險的政策宣傳和培訓，三大目錄庫信息系統(tǒng)的更新和維護，即時結算信息系統(tǒng)日常管理和應急演練，配合經(jīng)辦機構定期的費用審核，各種醫(yī)保政策的咨詢及費用糾紛的化解，各種原因的退費重新結算，以及手工和異地就醫(yī)報銷證明資料提供等方面?？傊t(yī)保結算是一個包含了醫(yī)療、物價、醫(yī)保報銷和支付政策、信息系統(tǒng)、就醫(yī)流程管理等方面的系統(tǒng)工程。從我院醫(yī)保結算的發(fā)展歷程來看，主要經(jīng)驗集中在兩個方面，一是持續(xù)的流程優(yōu)化，二是人性化的醫(yī)療服務。其中，結算流程的優(yōu)化緊緊圍繞信息化的理念，盡量通過信息手段實現(xiàn)醫(yī)院HIS、醫(yī)保結算信息以及患者報銷資料之間的無縫連接，減少患者、醫(yī)務人員重復簡單的證明材料的提供，同時給患者一個相對公平透明的醫(yī)保報銷政策氛圍感受。其次，由于醫(yī)保報銷政策的屬地化及其碎片化，參保人自身不同的利益訴求，在處理各種費用糾紛時，既要保障政策的公平性，更要體現(xiàn)更多的人文關懷，這就需要院端接待人員精準的政策把握，捻熟的溝通技巧，靈活的現(xiàn)場處理以及人性化的服務理念。
2.2醫(yī)院醫(yī)療保險的預算職能
所謂醫(yī)保預算是指醫(yī)院從醫(yī)?；皤@得醫(yī)療服務補償?shù)倪\營管理，其崗位職能的重要性近幾年日益體現(xiàn)出來。隨著“醫(yī)藥分開”政策的實施和推廣，醫(yī)院收入主要由政府財政投入和醫(yī)保支付兩大塊進行補償。從國際經(jīng)驗來看[2]，政府對醫(yī)療機構的財政投入主要用于基礎設施建設，而醫(yī)院運營主要靠醫(yī)療保險第三方支付方式進行收入補償。如何通過DRG或總額預付等醫(yī)保支付方式的研究和運營，實現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生資源的高效利用，是當前醫(yī)藥衛(wèi)生改革以及醫(yī)院運營管理的核心。從醫(yī)院財務運營的角度來講：包括“開源”和“節(jié)流”兩個方面，簡而言之，就是“外爭資源，內(nèi)控成本”。從工作內(nèi)容來講，要學習和研究DRG、總額預付等付費方式對醫(yī)療機構質(zhì)量和運營的影響；熟悉各統(tǒng)籌區(qū)域經(jīng)辦管理制定總額預算額度的撥付原則和算法；做好預算額度和實際消耗費用的測算、評估、預警及調(diào)控措施；做好醫(yī)院、科室、治療小組甚至單個醫(yī)務人員各層級的費用監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析和異常情況反饋。做好應對“醫(yī)藥價格調(diào)整”后總額預付的“費用結構調(diào)整”功能，做好“藥品采購”中醫(yī)?！爸Ц秲r格談判”的重要職能?？傊t(yī)保預算絕不是大家理解的“要錢”的職能，而是醫(yī)院內(nèi)衛(wèi)生資源高效配置的體現(xiàn)，是真正體現(xiàn)一家醫(yī)院的質(zhì)量管理和財務運營的完美結合。
3醫(yī)院醫(yī)療保險職能存在的誤區(qū)
當前對醫(yī)院醫(yī)療保險崗位職責的認識存在兩方面誤區(qū)。一種觀點認為醫(yī)院醫(yī)保管理就是醫(yī)保政策的“上傳下達”，做好醫(yī)保政策的培訓就可以了，至于醫(yī)保結算應該由財務部門承擔，而醫(yī)療質(zhì)量和費用控制自然由醫(yī)政部門擔當。另一種觀點則認為，醫(yī)院醫(yī)保管理應擔承擔更多的責任，尤其在醫(yī)療行為和費用控制的職能界定方面存在不同的爭議。傳統(tǒng)的醫(yī)政部門更愿意醫(yī)保部門通過“以費用為抓手來控制醫(yī)療行為”，而醫(yī)保管理通常認為，正是由于不規(guī)范的醫(yī)療行為導致醫(yī)療保險基金的浪費，所以希望醫(yī)政部門履行好自己的崗位職責，“通過醫(yī)療行為的規(guī)范來控制不合理的醫(yī)療費用”。無論哪種觀點，都存在對醫(yī)院醫(yī)保工作片面的甚至是狹隘的理解，這也是長期以來嚴重困惑醫(yī)院醫(yī)保管理從業(yè)人員，造成思想混亂、工作畏手畏腳的癥結所在。
4醫(yī)院醫(yī)療保險的職能定位
4.1結算職能的定位
從結算的工作內(nèi)容來講，醫(yī)保管理的定位主要是政策指導、部門協(xié)調(diào)和流程優(yōu)化。許多醫(yī)院醫(yī)保部門在結算管理上存在的主要問題是過多承擔了本該由財務部門承擔的收費功能，將職能部門變?yōu)榧儤I(yè)務部門，而在使用信息化手段進行就醫(yī)流程的整合完善及優(yōu)化，在滿足參保人“碎片化”的報銷服務需求方面確有長足的提升空間。
4.2預算職能的定位
從預算的工作內(nèi)容來講，醫(yī)保管理的定位主要是政策研判、預算規(guī)則的把握和合理運用、宏觀費用的監(jiān)控和醫(yī)保費用分析。醫(yī)院醫(yī)保在費用管理上存在的問題主要是“錯位”，集中表現(xiàn)在過多對單個醫(yī)療行為的監(jiān)管及對醫(yī)務人員的經(jīng)濟處罰上，而缺乏對醫(yī)?！昂暧^數(shù)據(jù)”的應用分析和利用。無論從法律規(guī)定，還是從崗位職責來講，除了配合經(jīng)辦管理的病例費用審核以外，醫(yī)療保險部門缺乏對單個醫(yī)療行為監(jiān)管和處罰的依據(jù)。醫(yī)療保險在費用管理的定位應當體現(xiàn)在宏觀費用的監(jiān)控和分析，體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險藥品耗材及診療項目目錄的優(yōu)先選擇和推薦方面。當前所謂的“醫(yī)保醫(yī)師”管理，賦予了醫(yī)院醫(yī)保管理以及醫(yī)務人員太多不能也不應承擔的“厚望”。所以，醫(yī)保管理的職責就應清晰明確的界定為費用的宏觀管控，而單個醫(yī)療行為和質(zhì)量的管控應該由醫(yī)政管理部門通過《處方管理辦法》以及“處方點評”等相關部門規(guī)定進行規(guī)范管理。
5醫(yī)院醫(yī)療保險職能的不斷完善
第9篇：醫(yī)保審核工作存在的問題范文
摘 要：國家醫(yī)保政策的出臺，是適應社會發(fā)展的一項改革，對老百姓帶來了更多的社會保障，也給醫(yī)院帶來更多的挑戰(zhàn)。醫(yī)院醫(yī)保管理工作能否做好，直接關系到參保方的切身利益，也能體現(xiàn)醫(yī)院的應對能力。筆者結合自身過年的工作經(jīng)驗，在參考相關資料的基礎上，對如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作提出了如下建議：確立醫(yī)保組織，重視各環(huán)節(jié)的管理；建立信息平臺，合理利用病案資源；加強醫(yī)院管理，提升醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量；加強財務管理，確保資金內(nèi)部監(jiān)控；制定培訓機制，完善獎懲制度。
關鍵詞 ：醫(yī)院 醫(yī)保管理 管理工作
一、確立醫(yī)保組織，重視各環(huán)節(jié)的管理
醫(yī)院應當成立專門負責醫(yī)保管理工作的部門，在臨床科室的醫(yī)保管理方面，應設立兼職醫(yī)保聯(lián)絡員，護士長負責收費，并且制定詳細的規(guī)章制度，這樣整個醫(yī)院自上而下、由內(nèi)而外都有環(huán)環(huán)相扣、層層落實的醫(yī)保管理體系。
醫(yī)院的醫(yī)保管理工作關系到很多管理部門，包括護理部門、財務部門、藥劑部門、信息部門等等，因此增強全院工作人員對醫(yī)保工作的重視十分必要，應當不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系、規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)保部門要接受省、市、區(qū)醫(yī)保中心和醫(yī)院院長的領導，認真執(zhí)行上級部門的規(guī)定，還需加強與其他科室的配合。醫(yī)保部門要配合藥劑科及計算機房對目錄庫信息的修正和維護，以確保臨床科能正確使用藥品和診療項目。醫(yī)保部門還要與醫(yī)務科及護理部協(xié)作要求各科室各種報告單的數(shù)量應與醫(yī)囑、結算清單三者統(tǒng)一，避免多收或漏收費用。嚴格掌握適應癥用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標準，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結果的分析；嚴格掌握自費項目的使用，自費協(xié)議書簽署內(nèi)容應明確、具體；與財務科密切合作，保障參保人員入院身份確認、出院結算準確無誤等。
二、建立信息平臺，合理利用病案資源
病案是患者報銷醫(yī)療費用的可靠憑證，其詳細記錄了患者病史、檢查、診斷、治療以及護理等相關情況，對患者住院天數(shù)、術后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)信息有準確的說明，真實完整地記錄患者從病情發(fā)生經(jīng)過治療到好轉的過程，是患者健康的證明。病案在醫(yī)保監(jiān)督審核中的作用不容小覷，醫(yī)保機構通過對病案的審核，可以起到監(jiān)督醫(yī)療費用合理使用、防止不必要浪費的作用，還能為參保人員對醫(yī)療費用存在異議的情況進行提取病案重新核查工作，以解除疑慮。因此，病案有利于協(xié)調(diào)醫(yī)保機構、參保單位、參保人以及醫(yī)院的關系。管理病案信息的工作人員應當在落實醫(yī)療保險改革的進程中不斷提高病案資料在醫(yī)保中的價值和作用，從而為醫(yī)院的順利運行和有效管理做出貢獻，增強醫(yī)院的經(jīng)濟和社會效益，最終推進醫(yī)院更好地發(fā)展。在管理病案信息中的一種重要工具，也就是電腦，必不可少。醫(yī)院應當不斷加強信息化建設，從而增強管理工作的效率和質(zhì)量。高效、準確、快捷的病案管理系統(tǒng)能夠為醫(yī)院的重大決策提供依據(jù)，也是醫(yī)院實現(xiàn)各項科學管理的重要保障，同時為患者提供網(wǎng)上專家會診成為可能，有利于更高效地為疑難雜癥提供及時而可靠的信息。
三、加強醫(yī)院管理，提升醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量
為了保證醫(yī)院能在市場競爭中獲勝，必須規(guī)范醫(yī)療服務行為并且處理好醫(yī)保機構、患者以及醫(yī)院三者之間的關系。制定一系列包括診療項目、手術方式以及住院天數(shù)等在內(nèi)的標準制度，嚴格規(guī)范藥品規(guī)范使用制度、醫(yī)院病歷書寫制度、處方制度、醫(yī)保患者住院管理制度、大型檢查審批、非醫(yī)保費用患者同意簽字、物價收費管理制度等。在藥品的使用方面，應當調(diào)整醫(yī)保目錄內(nèi)藥品比例，倡導醫(yī)生盡量給患者開醫(yī)保用藥，還應對每月高用藥品種進行監(jiān)督和分析。為了方便醫(yī)生查看醫(yī)保藥品，可在計算機程序內(nèi)標識出“醫(yī)保用藥”，嚴格控制貴重藥品和自費藥品的開出頻率。除此之外，醫(yī)院的藥品質(zhì)量控制部門應定時進行檢查，約束藥品的合理使用，并及時進行指導，以便從源頭上控制藥品用量，降低醫(yī)院成本。建立醫(yī)保工作責任制，根據(jù)各科專業(yè)特點在醫(yī)保中心下達部分“單病種”付費基礎上，把定額標準發(fā)放給各個科室，醫(yī)務人員即要遵循醫(yī)學規(guī)律因病施治，還要考慮醫(yī)保政策和患者醫(yī)療費用支出。
四、加強財務管理，確保資金內(nèi)部監(jiān)控
為了避免出現(xiàn)財務部門與醫(yī)保部門賬目不一致，應當加快建設對賬制度。醫(yī)保部門根據(jù)患者的實際信息建立藥費結算報表并送審上級部門審核，與財務部門賬單相對照，保證賬目的一致。可以在“應收醫(yī)療款/醫(yī)保統(tǒng)籌掛賬”的科目下設置明細科目，對不同情況的醫(yī)保資金的使用情況分別核算，這樣使得有關醫(yī)保資金的情況更加清楚，便于了解和使用，更有利于醫(yī)保資金的管理。醫(yī)院通過全成本預算的方法加強各方面的預算，預算出醫(yī)療服務成本并對醫(yī)保資金進行劃撥。從劃撥到使用的全過程都納入到核算范圍中，確定負責人，保證醫(yī)院與科室之核算成本與財務部門賬目相一致。通過這種財務管理及監(jiān)控對會計信息的可靠和醫(yī)保資金的合理使用都起到重要影響。加快醫(yī)院的內(nèi)控制度建設，完善會計和審計制度。對醫(yī)保資金的申報、審批以及應收款進行計算機確認，能夠有效地減少人為失誤。對醫(yī)保資金內(nèi)控制度中的薄弱環(huán)節(jié)加強監(jiān)督，及時處理存在的問題。
五、制定培訓機制，完善獎懲制度
加強在醫(yī)院內(nèi)部對醫(yī)保政策和法規(guī)的宣傳，通過培訓讓醫(yī)護人員明確醫(yī)保用藥的目錄，確保醫(yī)護人員正確認識與貫徹醫(yī)保政策。加大對護士長以及醫(yī)保聯(lián)絡員的培訓力度，保證其能夠牢固掌握醫(yī)保政策并認真執(zhí)行，對醫(yī)生的用藥和檢查按照醫(yī)保的要求進行監(jiān)督，從而減少不必要的浪費。
此外，醫(yī)保部門還應結合醫(yī)院的具體情況，制定出一套科學、合理的獎懲措施，從而為醫(yī)護人員隨時查閱提供便利，有利于形成監(jiān)督效應。例如：濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫(yī)?？劭畹陌l(fā)生，那么該醫(yī)生應承擔起損失，如有多次違規(guī)操作，應對其行為進行嚴肅處理。醫(yī)院的醫(yī)保部門應及時與各醫(yī)保經(jīng)辦機構聯(lián)系，對醫(yī)保工作執(zhí)行中遇到的難題進行匯報，從而獲得各級經(jīng)辦機構的指導和幫助，及時解決這些問題。另外，醫(yī)院應當不斷進行自我約束和自我檢查，對醫(yī)保政策和制度認真地學習和貫徹，保證醫(yī)院真正為參保單位及參保人員服務，讓參保方獲得真正的益處，實現(xiàn)醫(yī)院與患者及醫(yī)保方共贏局面。
參考文獻
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