病理學研究的范疇精選(九篇)

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第1篇：病理學研究的范疇范文

然而，這兩門課程的教學仍一直沿用“理論課滿堂灌，實驗課看切片，老師說了算”的舊的教學模式。隨著時代的發(fā)展，這種舊的教學模式逐漸暴露出理論與實踐脫節(jié)、組織學與病理學教學時間銜接脫節(jié)，學生理論知識與動手能力脫節(jié)等弊端，已不能適應高素質(zhì)醫(yī)學人才培養(yǎng)的要求。因此，對組織學與病理學教學進行適當調(diào)整，使學生牢固掌握組織學與病理學基本理論，進行有針對性的實踐訓練，培養(yǎng)其利用所學的組織病理知識獨立分析相關臨床疾病、解決臨床實際問題的能力，正確合理的設計理論與實驗教學的新模式的必要性就凸現(xiàn)出來。本文謹對我院2001年以來組織學與病理學課程教學改革的成功做法總結如下。

一、理論教學

1、正確處理課程教學中的重難點問題是搞好組織病理學教學的先決條件組織學與病理學教學的側重點不同，在教學過程中，要著重講述正常組織與病變組織的區(qū)別。在教學實踐中，病理變化與臨床表現(xiàn)之間的關系就成為組織學與病理學的教學難點。病理學內(nèi)容涉及臨床教學跨度較大，教學內(nèi)容中所描述的病理變化與臨床癥狀、體征。

對初學者來說往往覺得既陌生枯燥，又難以理解和記憶，對此，醫(yī)學院通過臨床交流的方法，使授課教師具有一定的臨床經(jīng)驗，從而能在講課過程中將各章節(jié)、各系統(tǒng)疾病中主要的病理變化及相對應的臨床表現(xiàn)加以總結歸納，使其條理化，用設問的方式將每一個主要的病理變化與相應的臨床表現(xiàn)之間的聯(lián)系，詳細闡述，層層展開，并做到由淺入深，循序漸進，引導學生思考，注意正常和異常之間、各系統(tǒng)疾病之間的比較，加強理論與實際的聯(lián)系，不斷結合臨床實例講解說明，激發(fā)學生的學習興趣。

2、合理的課程設計是組織病理學教學的關鍵組織學與病理學同屬形態(tài)學范疇，教學目的是使學生通過正常組織細胞形態(tài)的學習掌握在此基礎上發(fā)生的病理變化，具有很強的教學連續(xù)性。長期以來，這兩門課的教學始終處于分離狀態(tài)，雖然我院組織胚胎教研室與病理教研室已合并為組織病理教研室，但是，合并后的教研室在教材、教師、實驗、課程安排等方面仍是各自為政。特別是第二學期開設組織學，第四學期開設病理學的課程安排影響到在上病理課時，學生對一年前所學的組織學知識已淡忘。在這種情況下，病理學教師在上課時不得不占用很多課時來復習組織學的主要內(nèi)容，即便如此，學生對組織學的細節(jié)概念仍很模糊。因此，在病理學教學過程中，許多學生對教學內(nèi)容難以理解。

針對存在的弊端，我們設計對組織學病理學課程進行改革的以下措施:第一，組織學與病理學教材合并為組織病理學，組織學內(nèi)容后緊接相關的病理學內(nèi)容。第二，組織學與病理學兩門課程的教學內(nèi)容交叉進行，或者兩門課程安排在同一學期授課。這樣做既能省去病理課復習組織學內(nèi)容所占用的時間，加快病理學教學進度，又能減輕教師與學生的負擔，有利于教學質(zhì)量和學生理論水平的提高，是值得推廣的教學安排。

二、實驗教學

組織學與病理學實踐性較強，組織病理學理論通過實驗得到驗證，學生也通過實驗課直觀地認識組織細胞正常與異常的形態(tài)結構，加深對所學理論的理解，實現(xiàn)感性到理性的飛躍。以往的實驗教學一直停留在老師簡述理論，學生看看標本的舊模式上，學生動手少，興趣低等弊端逐漸顯露，致使實驗課流于形式，背離了實驗教學的初衷。自2001年起，我院主要從以下幾方面入手對實驗教學進行了改革:

1、實行實驗項目導師制和招標制。組織學與病理學的實驗課都由理論課老師擔任.由教師根據(jù)每門課不同章節(jié)的特點設計實驗項目，并將相關內(nèi)容串聯(lián)為實驗單元，實驗項目從標題到步驟、結論設計完成后交學院審查，通過后向?qū)W生張榜公布，學生對各實驗項目全面了解比較后報名參與其認為設計合理、新穎，具有創(chuàng)新性的實驗項目，然后，學院根據(jù)每個實驗項目的實驗成本及報名人數(shù)劃撥實驗經(jīng)費，確定教師實驗課酬，正式啟動實驗項目。

2、培養(yǎng)學生獨立完成實驗的能力。創(chuàng)造性實驗新模式，遵循學生動手，教師指導，以學生為中心的原則，實驗開始由教師簡單介紹實驗概況，并做教學演示，然后，由學生從解剖動物、建立動物模型，直到制作標本，獨立動手完成實驗的全過程。以病理學心血管實驗為例，學生自己動手建立高血脂動物模型，在直觀高血脂癥大中型動脈主要病理變化的同時，加深了對動脈粥樣硬化的定義、病因、發(fā)生機制及病理變化等基本理論的理解。在此過程中，以建立動物模型為主線，將組織細胞正常與異常形態(tài)的理論知識，通過實際演練展現(xiàn)在學生面前。這就鍛煉了學生的動手能力，實現(xiàn)了知識認知過程從感性到理性的轉(zhuǎn)變。

第2篇：病理學研究的范疇范文

方法：對289例胃癌根治術患者3年和5年生存率、復發(fā)原因進行對照分析。

結果：對高惡度胃癌擴大手術范圍和提高預防性治療級別，可提高治療效果。

結論：

胃癌治療應根據(jù)其生物學特性及病理學分型，采用合適的手術范圍及術前、術中化療等措施，可明顯延長生存期，改善生存質(zhì)量。

關鍵詞：胃腫瘤胃癌生物學特性病理學分型化學療法生存期

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0186-02

胃癌的腹膜種植轉(zhuǎn)移是胃癌根治術后復發(fā)的主要原因[1]，而胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移對胃癌的預后有一定的影響。作者對289例胃癌淋巴結轉(zhuǎn)移情況和漿膜脫落細胞進行研究，擴大手術范圍，采用術前、術中化療，以探討胃癌生物學特性與預后的關系，為預防術后復發(fā)、轉(zhuǎn)移，延長生存期，提高生存質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1資料和方法

1.1一般資料。1990年―1999年我院共施行進展期胃癌手術289例，男210例，女79例。年齡40～77歲，平均65歲。

1.2方法。胃癌手術開腹后探查前用100～150ml生理鹽水倒入腹腔上部或盆腔，輕輕攪動后收集沖洗液，離心沉淀，吸取有核細胞層涂片4～6張，以瑞氏法和蘇木精-伊紅染色鏡下觀察有無脫落細胞，并對沖洗液的有核細胞層懸液進行了臺盼藍染色觀察。

1.3病理學分型及分組。根據(jù)病理學分型，分為高分化腺癌組（n=135）、中分化腺癌組（n=83），低分化腺癌組（n=51）和其他病理類型組（n=20），回顧性分析術后3年和5年生存率、復發(fā)及死亡原因。

1.4術式及化療方案。根據(jù)腫瘤分期、部位、類型選擇D2、D3、D4式手術?；煼桨福盒g前選用FAM方案，術中溫生理鹽水420ml+5-Fu500mg腹腔灌注沖洗。

1.5統(tǒng)計學處理。用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，采用行×列表X2檢驗，P

2結果

2.13種分化胃腺癌患者不同術式及化療方案5年生存率的比較組內(nèi)與D2清除及D3、D4清除比較：P

2.2其他病理類型組生存情況其他3種類型胃癌病例較少，其中印戒細胞癌9例，黏液細胞癌7例，其他類型癌4例（包括未分化癌、不能分類的癌等）。這20例患者亦采用了以上幾種手術方式，經(jīng)統(tǒng)計，無論采用何種術式及術前、術中是否化療，生存期均未超過1年。

2.3胃癌死亡原因本組死亡病例共84例，其中腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移52例，肝轉(zhuǎn)移22例，其他原因10例。

3討論

胃癌的發(fā)病率及死亡率始終居消化系統(tǒng)惡性腫瘤之前列。當今胃癌的淋巴結清除范圍，應根據(jù)患者的胃癌病期和癌腫的生物學特性加以區(qū)別對待。在此原則下，應充分考慮到患者的諸多個體特點，優(yōu)選出合理的手術方案。對胃癌應根據(jù)不同病理類型和不同的病期選擇合理的治療方案，術前對于病理類型的判斷尤為重要。很多研究表明新輔助化療可以提高進展期胃癌的手術切除率及改善預后，因而廣受重視。本組結果顯示，早期及高分化癌的手術根治率較高，行新輔助化療的意義不大，中晚期及高惡度胃癌則明顯可以看出其作用，故術前對患者進行腫瘤分期和明確病理類型極為重要。

許多文獻表明新輔助化療可以提高進展期胃癌的手術切除率及預后，因而廣受重視。早、中期胃癌手術切除治療率高，行新輔助化療的意義不大。腫瘤腹腔廣泛播散或遠處轉(zhuǎn)移者預后太差，也不應納入其范疇內(nèi)。所以準確的術前術中分期對病例的術式選擇至關重要[2]。從本組可以看出，腫瘤細胞分化程度越低，淋巴結轉(zhuǎn)移越多，腹膜種植轉(zhuǎn)移概率越高，說明其浸潤廣泛，對術后5年生存率有明顯的影響。胃癌新輔助化療有幾個優(yōu)勢：①可以殺滅術區(qū)以外的亞臨床轉(zhuǎn)移灶，預防醫(yī)源性腫瘤播散。②殺滅癌細胞，降低臨床分期，增加手術切除率或根治性切除的機會。③獲得腫瘤的個體藥敏資料，為術后選擇輔助化療提供依據(jù)。④腫瘤對化療的效果是判斷患者預后的指標之一。

腹膜種植轉(zhuǎn)移是胃癌患者術后最常見的復發(fā)形式，由于其早期診斷有一定困難，目前腹膜種植轉(zhuǎn)移復發(fā)患者尚無有效的治療方法。從死因可以看出，患者術后復發(fā)主要為腹膜種植轉(zhuǎn)移，術中預防醫(yī)源性癌細胞脫落尤為重要。術中應注意無瘤操作技術，不用紗布擦拭手術野外的臟器，盡量減少暴露、擦拭、損傷腹膜，以免增加癌細胞的黏附因素；盡量防止血液流入腹腔，去除白細胞、血小板高黏附癌細胞的因素；同時腹腔灌注化療必不可少，優(yōu)點是腹腔內(nèi)藥物濃度高，可有效殺滅脫落的癌細胞。術前或術中證實有腹膜轉(zhuǎn)移患者，除術中化療以外，應于術后輔以腹腔灌注化療及全身化療，可望減少術后腹膜種植復發(fā)率。

手術范圍的選擇也極為重要。一些學者認為擴大胃周圍淋巴結清除能夠提高患者術后5年生存率，并且淋巴結清除及病理學檢測對術后的正確分期判斷預后、指導術后監(jiān)測和選擇術后治療方案都有重要的價值。D3術式在高分化癌中，并不比D2能提高生存率，反而增加了手術風險，而對于低度分化癌中，D3術式則是明顯提高了5年的生存率，故根據(jù)病理切片類型選擇術式，對于胃癌的預后也有明顯的影響。從本組結果可以看出：高中分化腺癌行D2術式已能完成患者的治療，而D3術式并不比D2術式生存率高，術前化療及術中的腹腔化療并不能提高生存率，反而增加了患者的創(chuàng)傷。總之，在胃癌治療過程中，應重視其生物學特性對預后的影響，結合病理診斷及其分期，采取不同的術式，術前術中采用不同的預防措施，可明顯延長患者的生存期及改善生存質(zhì)量。胃癌的治療選擇及預后取決于多種因素，本文僅從病理類型方面作了初步探討，其他因素的影響還有待深入研究。

參考文獻

第3篇：病理學研究的范疇范文

歸納中醫(yī)關于痰淤理論的學說，探討了痰淤與肝纖維化的密切關系，提出痰淤阻滯肝脈是肝纖維化發(fā)生發(fā)展的重要病理因素。

【關鍵詞】 痰淤 肝纖維化

肝纖維化是現(xiàn)代醫(yī)學病理形態(tài)學的概念，常由于肝內(nèi)慢性炎癥，膽汁郁積，免疫損傷等原因引起，中醫(yī)學并沒有肝纖維化的名稱，但根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，多歸屬于中醫(yī)的“黃疸”“脅痛”“積聚”等范疇，目前西藥對該病沒有特效藥，而中醫(yī)中藥對該病有著較好的優(yōu)勢和療效，且慢性乙型肝炎在我國人群中普遍存在，更是引發(fā)肝纖維化的主要原因。因此，對肝纖維化的中醫(yī)發(fā)病機制的探討有著重要的意義。

1 中醫(yī)對痰淤的認識

痰是中醫(yī)病理學中的重要病理產(chǎn)物。痰最早見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“膈上病痰滿喘吐?！敝倬皩⑻碉嬃袨樗娘嬜C之一。隋唐至宋代痰已成為獨立病癥。唐·孫思邈的《千金方》溫膽湯、宋·陳師文的《和劑局方》二陳湯已為治痰的經(jīng)典方劑。至明清，痰的理論進一步深入，痰生百病?！鞍俨《嗉嫣怠币殉蔀楸姸噌t(yī)家之共識。在辨證上有內(nèi)痰與外痰，有形痰與無形痰之分，在治法上有健脾補腎、利氣化痰等多種見解。痰為津液不歸正化而形成的病理產(chǎn)物，其產(chǎn)生與臟腑氣血功能失調(diào)密切相關，外感邪氣、內(nèi)傷情志或脾腎虧虛均可導致機體水濕停聚，或熱灼傷津聚均可成痰。

淤亦是中醫(yī)病理學中的重要病理產(chǎn)物。中醫(yī)認為，淤血指體內(nèi)有血液停滯，包括離經(jīng)之血積存于體內(nèi)，或血運不暢，阻滯于經(jīng)脈及臟腑內(nèi)的血液，均稱為淤血?！秲?nèi)經(jīng)》雖無“淤血”但有“惡血”“血菀”“留血”等近似淤血的名稱30余種，其對血淤證的成因、癥狀也有明確的闡述，“輸其血氣，令其條達”為治淤法則。《神農(nóng)本草經(jīng)》也有了活血化淤藥的記載，漢代以后，張仲景總結了血淤證的辨證規(guī)律，其在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》認為痰飲乃胸痹的病機之一，治則以除痰通陽為主。隋唐至金元血淤證的理論闡述與治療方劑進一步發(fā)展。明清醫(yī)家在繼承了前人的學術思想上又有深入的研究，張介賓提出了“氣逆而血留，氣虛而血滯，氣弱而血不行”，豐富了血淤證理論。比較突出的是王清任，他強調(diào)氣血為人之本，處方用藥思路更為廣闊，指出治胸痛用木金散，若無效則需用血府逐淤湯。其治療胸痛倡用活血祛淤的治則，頗具獨創(chuàng)精神，創(chuàng)立祛淤諸方，擴大了活血化淤法的治療范圍，使血淤證與活血化淤的理論更加完善。

對痰與淤的關系，歷代醫(yī)家認為：痰是津液的病變，淤是血的病理形式，二者關系密切，中醫(yī)學關于痰淤同病，痰可致淤的認識，淵源甚早?！鹅`樞·百病始生》指出：“濕氣不行，凝血蘊里而澀滲，著而不去，而積皆成矣”；《丹溪心法》談到：“痰夾淤血，遂成窠囊”，強調(diào)痰中夾淤這一病理在致病中的廣泛性和重要性?！锻庾C醫(yī)案匯編》分析道：“流痰，蓄則凝結為痰，氣漸阻，血漸淤，流痰成矣。”《血證論》中的“須知痰水之壅，由淤血使然，但去淤血，則痰水自消”，“血積既久，亦能化為痰水”。由于津血同源，所以痰淤不僅互相滲透，而且可以互相轉(zhuǎn)化，因痰致淤，或因淤致痰。

2 痰淤阻絡是肝纖維化的重要病機

一般認為，肝纖維化的中醫(yī)病因多為感受濕毒疫邪，肝氣郁滯，肝腎虧虛等，導致臟腑功能失調(diào)，痰濁淤血阻滯肝脈而逐漸形成肝纖維化。其中，痰淤阻絡是肝纖維化的病理基礎。臨床發(fā)現(xiàn)，肝硬化病人多伴有肝掌，蜘蛛痣，肝脾腫大，舌質(zhì)紫暗或有淤斑，脈澀等癥，這些均為血淤的臨床表現(xiàn)。除此之外，血淤在肝纖維化中與肝臟微循環(huán)、肝纖維化結締組織增生及肝功能指標都有密切相關性［1］，劉宏元等［2］結合現(xiàn)代病理學指出，肝細胞及血竇內(nèi)上皮細胞的壞死變性，引起肝組織微循環(huán)障礙而產(chǎn)生血淤證，同時貯脂細胞及肝細胞增生分泌大量膠原蛋白，形成膠原纖維束，逐漸發(fā)展為肝纖維化也形成血淤證?？梢?，淤血在肝纖維化中的病理表現(xiàn)為肝臟微循環(huán)障礙及纖維結締組織增生，并始終存在于肝纖維化過程中。大量研究結果同樣表明：肝血淤阻程度與肝纖維化程度密切相關，并進一步指出血淤證患者血清型前膠原(PCIII)、透明質(zhì)酸(HA)、層黏蛋白(LN)均比非血淤證患者明顯增高，肝纖維化血清標志物PCIII，HA，LN可作為血淤程度的客觀指標［3，4］。另有學者通過實驗研究得出了相似結論：血淤證肝病患者血清總膽紅素(TBIL)升高及A/G降低顯著高于非血淤證肝病患者，血淤證肝病患者血清HA，LN明顯高于非血淤證肝病患者及正常人，提示A/G下降或倒置及血清HA，LN的含量可作為慢性肝病血淤證辨證的客觀指標［5］。

【摘要】

歸納中醫(yī)關于痰淤理論的學說，探討了痰淤與肝纖維化的密切關系，提出痰淤阻滯肝脈是肝纖維化發(fā)生發(fā)展的重要病理因素。

【關鍵詞】 痰淤 肝纖維化

肝纖維化是現(xiàn)代醫(yī)學病理形態(tài)學的概念，常由于肝內(nèi)慢性炎癥，膽汁郁積，免疫損傷等原因引起，中醫(yī)學并沒有肝纖維化的名稱，但根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，多歸屬于中醫(yī)的“黃疸”“脅痛”“積聚”等范疇，目前西藥對該病沒有特效藥，而中醫(yī)中藥對該病有著較好的優(yōu)勢和療效，且慢性乙型肝炎在我國人群中普遍存在，更是引發(fā)肝纖維化的主要原因。因此，對肝纖維化的中醫(yī)發(fā)病機制的探討有著重要的意義。

1 中醫(yī)對痰淤的認識

痰是中醫(yī)病理學中的重要病理產(chǎn)物。痰最早見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“膈上病痰滿喘吐?！敝倬皩⑻碉嬃袨樗娘嬜C之一。隋唐至宋代痰已成為獨立病癥。唐·孫思邈的《千金方》溫膽湯、宋·陳師文的《和劑局方》二陳湯已為治痰的經(jīng)典方劑。至明清，痰的理論進一步深入，痰生百病?！鞍俨《嗉嫣怠币殉蔀楸姸噌t(yī)家之共識。在辨證上有內(nèi)痰與外痰，有形痰與無形痰之分，在治法上有健脾補腎、利氣化痰等多種見解。痰為津液不歸正化而形成的病理產(chǎn)物，其產(chǎn)生與臟腑氣血功能失調(diào)密切相關，外感邪氣、內(nèi)傷情志或脾腎虧虛均可導致機體水濕停聚，或熱灼傷津聚均可成痰。

淤亦是中醫(yī)病理學中的重要病理產(chǎn)物。中醫(yī)認為，淤血指體內(nèi)有血液停滯，包括離經(jīng)之血積存于體內(nèi)，或血運不暢，阻滯于經(jīng)脈及臟腑內(nèi)的血液，均稱為淤血?！秲?nèi)經(jīng)》雖無“淤血”但有“惡血”“血菀”“留血”等近似淤血的名稱30余種，其對血淤證的成因、癥狀也有明確的闡述，“輸其血氣，令其條達”為治淤法則?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》也有了活血化淤藥的記載，漢代以后，張仲景總結了血淤證的辨證規(guī)律，其在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》認為痰飲乃胸痹的病機之一，治則以除痰通陽為主。隋唐至金元血淤證的理論闡述與治療方劑進一步發(fā)展。明清醫(yī)家在繼承了前人的學術思想上又有深入的研究，張介賓提出了“氣逆而血留，氣虛而血滯，氣弱而血不行”，豐富了血淤證理論。比較突出的是王清任，他強調(diào)氣血為人之本，處方用藥思路更為廣闊，指出治胸痛用木金散，若無效則需用血府逐淤湯。其治療胸痛倡用活血祛淤的治則，頗具獨創(chuàng)精神，創(chuàng)立祛淤諸方，擴大了活血化淤法的治療范圍，使血淤證與活血化淤的理論更加完善。

對痰與淤的關系，歷代醫(yī)家認為：痰是津液的病變，淤是血的病理形式，二者關系密切，中醫(yī)學關于痰淤同病，痰可致淤的認識，淵源甚早。《靈樞·百病始生》指出：“濕氣不行，凝血蘊里而澀滲，著而不去，而積皆成矣”；《丹溪心法》談到：“痰夾淤血，遂成窠囊”，強調(diào)痰中夾淤這一病理在致病中的廣泛性和重要性?！锻庾C醫(yī)案匯編》分析道：“流痰，蓄則凝結為痰，氣漸阻，血漸淤，流痰成矣?！薄堆C論》中的“須知痰水之壅，由淤血使然，但去淤血，則痰水自消”，“血積既久，亦能化為痰水”。由于津血同源，所以痰淤不僅互相滲透，而且可以互相轉(zhuǎn)化，因痰致淤，或因淤致痰。

2 痰淤阻絡是肝纖維化的重要病機

一般認為，肝纖維化的中醫(yī)病因多為感受濕毒疫邪，肝氣郁滯，肝腎虧虛等，導致臟腑功能失調(diào)，痰濁淤血阻滯肝脈而逐漸形成肝纖維化。其中，痰淤阻絡是肝纖維化的病理基礎。臨床發(fā)現(xiàn)，肝硬化病人多伴有肝掌，蜘蛛痣，肝脾腫大，舌質(zhì)紫暗或有淤斑，脈澀等癥，這些均為血淤的臨床表現(xiàn)。除此之外，血淤在肝纖維化中與肝臟微循環(huán)、肝纖維化結締組織增生及肝功能指標都有密切相關性［1］，劉宏元等［2］結合現(xiàn)代病理學指出，肝細胞及血竇內(nèi)上皮細胞的壞死變性，引起肝組織微循環(huán)障礙而產(chǎn)生血淤證，同時貯脂細胞及肝細胞增生分泌大量膠原蛋白，形成膠原纖維束，逐漸發(fā)展為肝纖維化也形成血淤證?？梢?，淤血在肝纖維化中的病理表現(xiàn)為肝臟微循環(huán)障礙及纖維結締組織增生，并始終存在于肝纖維化過程中。大量研究結果同樣表明：肝血淤阻程度與肝纖維化程度密切相關，并進一步指出血淤證患者血清型前膠原(PCIII)、透明質(zhì)酸(HA)、層黏蛋白(LN)均比非血淤證患者明顯增高，肝纖維化血清標志物PCIII，HA，LN可作為血淤程度的客觀指標［3，4］。另有學者通過實驗研究得出了相似結論：血淤證肝病患者血清總膽紅素(TBIL)升高及A/G降低顯著高于非血淤證肝病患者，血淤證肝病患者血清HA，LN明顯高于非血淤證肝病患者及正常人，提示A/G下降或倒置及血清HA，LN的含量可作為慢性肝病血淤證辨證的客觀指標［5］。

此外，痰濕在肝纖維化中亦起著決定性的作用。現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，中醫(yī)痰證的主要特征和生化物質(zhì)基礎為血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白的升高［6］，而由肝纖維化導致的肝篩失窗孔化，毛細血管化，肝竇紊亂短路等肝內(nèi)微循環(huán)障礙亦影響肝內(nèi)脂類代謝，且有資料研究顯示肝臟功能輕、中度損傷時血脂水平與肝纖維化血清學指標呈正相關［6］。因此，血脂水平及肝內(nèi)血流速度可作為肝纖維化痰淤互結證的療效判定指標。劉為民等［7］認為肝纖維化除淤血外，痰濁作為一種病理因素，也參與了肝纖維化的病程。在肝纖維化的發(fā)病過程中，肝郁氣滯，橫逆犯脾，脾失健運，水濕不化，釀生痰濁；飲食所傷，素體濕盛，嗜甘厚膩，過度飲酒，更傷脾胃，水濕內(nèi)停，聚為痰飲；正虛邪戀，毒邪內(nèi)蘊，日久化熱，煎熬津液，凝聚成痰；正氣虧虛，水濕難運，聚濕成痰，均可導致痰濁內(nèi)生，痰淤互結，阻于肝絡。因此痰濁淤血是肝纖維化的最終病理產(chǎn)物，同時又可阻滯氣機，使氣血運行不暢，津液輸布不利，痰濁淤血沉積更甚，加速肝纖維化的發(fā)生發(fā)展。陶翠玲等［8］以痰淤并治為主要治療原則，應用肝纖康治療慢性病毒性肝炎肝纖維化痰淤互結證，結果表明該方具有降低痰淤互結證積分水平，降低肝纖維化血清學指標，抑制肝臟炎癥，改善肝功能，增加肝門靜脈血流速度，降低甘油三酯水平的作用。并認為其治療機理可能是降低血脂，改善肝臟微循環(huán)，增加肝臟血流速度，抑制和改善炎癥反應，改善肝功能，從而阻止和減慢肝纖維化的啟動和發(fā)展過程。

3 結語

在肝纖維化的發(fā)病過程中，血淤與痰濕又相互伴生及互為因果。淤血阻絡，必阻礙氣機，氣機阻滯，津液不布，水濕不化，而聚濕生痰；同理，痰濕阻絡，亦必阻礙氣機，血為氣之母，氣為血之帥，氣機阻滯，血行不暢，而致淤阻經(jīng)絡，從而導致肝纖維化的發(fā)生發(fā)展。

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［6］方永奇.痰證宏觀辨證的計量化研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1995，22(11):490.

第4篇：病理學研究的范疇范文

免疫毒理學是毒理學的一個重要分支，是研究外源性化學物、物理因素及生物因素對機體免疫系統(tǒng)不良反應及其機制的一門學科。在某些情況下，免疫系統(tǒng)是容易受到攻擊的靶器官，在其他器官系統(tǒng)尚未觀察到毒作用時，免疫系統(tǒng)可能已經(jīng)受到損害，如免疫病理學改變、細胞免疫異常、體液免疫異常、特異性免疫改變或宿主抵抗力下降等。因此，免疫系統(tǒng)的效應變化是某些危害的毒理學安全性評價中較為敏感的指標，而選擇敏感的生物標志物檢測早期健康危害效應將會極大的提高安全性評價工作的科學性和效率。例如，美國有毒物質(zhì)和疾病登記局(agencyfortoxicsubstanceanddiseaseregistry，ATSDR)在制訂砷、狄氏劑、鎳、1，2-二氯乙烷、2，4-二氯酚的安全限量時，就采用了免疫毒理學的安全性評價結果。20世紀80年代初，許多國家的相關部門相繼嘗試制定免疫毒性的評價策略。其中有關殺蟲劑和藥物的免疫毒性評價方案最早出臺。歐洲(歐盟、荷蘭等)和美國(美國環(huán)境保護署EPA、美國國家毒理學規(guī)劃NTP和美國食品藥品管理局FDA等)都進行了早期的免疫毒性試驗指南的制定。但由于免疫系統(tǒng)組成和功能的高度復雜性，以及免疫毒物毒作用的靶細胞和靶分子的多樣性，目前尚未有一種免疫毒理學試驗方法能夠從整體、細胞和分子水平全面反映外源性化學物對整個免疫系統(tǒng)的影響，因此國際上一般采用一組試驗多項指標來進行綜合評價。而且分級篩選的試驗方案也逐漸被多家國際機構所認可，成為免疫毒理學安全評價的精髓，目前各國將免疫毒理學安全評價方法的重點放在分級試驗策略的優(yōu)化和國際間的協(xié)調(diào)統(tǒng)一上。

1美國的免疫毒性評價程序

1.1美國FDA的免疫毒性評價指南

1982年美國FDA頒布了紅皮書I，就免疫毒性評價而言，內(nèi)容僅涉及在一般毒理學試驗中進行血液學指標、血生化指標以及免疫器官脾的組織病理學檢測?？紤]到所要監(jiān)管的產(chǎn)品可能具有免疫毒性，1993年FDA頒布的紅皮書II《直接食品添加劑和著色劑的毒理學安全評價指南》中將免疫毒理學安全評價方法納入其中。2007年修訂的紅皮書2000中免疫毒理學安全評價方法繼續(xù)采用1993年版的內(nèi)容。該指南適用于食品添加劑、藥品、生物制品及醫(yī)療器械等的免疫毒理學安全性評價。在具體實施過程中，推薦采用個案處理原則。制定了標準試驗，同時建議根據(jù)具體情況選擇其他合適的試驗或指標。試驗分為兩個水平:水平I，無需向動物注射抗原，可以采用標準的毒理學試驗進行免疫指標的測定;水平II是免疫功能試驗，通常需要多個系列組，每個系列組用來進行不同的試驗。水平I包括基礎指標和擴展指標，基礎指標通過標準的動物短期和亞慢性毒性試驗測得(主要的免疫毒性指標包括血液學指標:白細胞數(shù)及其分類;血生化指標:血清總蛋白，白/球蛋白比;組織病理學:淋巴器官如脾、胸腺、淋巴結、骨髓等)，以及嚙齒類動物發(fā)育毒性試驗(包括:a.母體發(fā)病率和死亡率;b.組織病理學:胎體的肝臟、胸腺和脾臟;c.F1和F2代的血液學指標、血生化指標、組織病理學、器官重量和體重等);擴展指標:血液學指標中外周血或脾臟B淋巴細胞數(shù)、T淋巴細胞數(shù)和T淋巴細胞亞群分析;血生化指標如血清白蛋白、血清免疫球蛋白、補體、血清細胞因子如IL-1、IL-2和γ-干擾素、血清自身抗體水平等;組織病理學:動物脾臟以及淋巴結B淋巴細胞和T淋巴細胞的免疫組化，脾臟生發(fā)中心和動脈周圍淋巴鞘的精密測定，淋巴結中淋巴濾泡和生發(fā)中心的精密測定，胸腺皮質(zhì)和髓質(zhì)的形態(tài)學測定。體外免疫細胞的功能測定:NK細胞活性測定;B淋巴細胞和T淋巴細胞增殖試驗;巨噬細胞功能試驗;骨髓干細胞測定。水平II也包括基礎指標和擴展指標，基礎指標包括T細胞依賴性體液免疫應答、T細胞非依賴性體液免疫應答、遲發(fā)型變態(tài)反應等，擴展指標包括宿主抵抗力(PYB6腫瘤細胞、細菌、病毒、真菌和寄生蟲等)。

1999年美國FDA的醫(yī)療器械和放射健康中心(CenterforDevicesandRadiologicalHealth，CDRH)頒布了免疫毒理學試驗指南，這一指南用于指導醫(yī)療器械及組成成分的免疫毒理學評價，提出最佳的試驗方案。包括一個流程圖和三個表格。流程圖用于決定是否進行免疫毒性試驗(G95-1/ISO10993)，如果某種醫(yī)療器械與已合法上市的醫(yī)療器械的材料、與人體接觸方式、劑量和接觸時間一樣，或其有長時間使用歷史但無毒性結果，或文獻報道其無毒性，則不需進行免疫毒性試驗。如通過流程圖建議進行免疫毒理學試驗，則通過三個表格的指示來進一步選擇所要進行的免疫毒性試驗，對免疫抑制、慢性炎癥、超敏反應、免疫刺激和自身免疫進行評價。表格1列出根據(jù)醫(yī)療器械的材質(zhì)、類型、與人體接觸途徑和時間選擇不同的免疫毒性試驗;表格2包括關鍵指標和非關鍵指標，組織病理學是炎癥和自身免疫的關鍵指標，而是免疫抑制、超敏反應和免疫刺激的非關鍵指標;體液免疫是免疫抑制、超敏反應、免疫刺激和自身免疫的關鍵指標，而是炎癥的非關鍵指標;T淋巴細胞免疫分析均為關鍵指標;NK細胞活性和宿主抵抗力僅是免疫抑制的關鍵指標;表格3則列舉了表格2中關鍵或非關鍵指標的具體方法。2002年美國FDA的藥物評價與研究中心(CenterforDrugEvaluationandResearch，CDER)公布了審查新藥的免疫毒理學評價行業(yè)指南。該指南較為全面和詳細，涵蓋了免疫毒性概念中的所有內(nèi)容如免疫抑制、免疫原性、超敏反應、自身免疫和不良免疫刺激。免疫抑制篩選試驗首先進行標準毒性試驗，通過動物重復劑量試驗測定血液學指標、血生化指標(血清白蛋白和白/球比)、組織病理學(脾、胸腺、淋巴結和骨髓)、免疫器官重量和臟體比以及動物感染和腫瘤發(fā)生率;擴展試驗對免疫功能進行測定如對綿羊紅細胞的初級免疫應答、對綿羊紅細胞的次級免疫應答、NK細胞活性測定、細胞毒性T細胞殺傷試驗、遲發(fā)型變態(tài)反應試驗、宿主抵抗力試驗、骨髓祖細胞功能試驗、巨噬細胞功能測定、中性粒細胞功能測定、免疫細胞表型及標志物。免疫原性用于測定藥物引起免疫反應的可能性，但采用非臨床毒理學試驗手段仍困難重重，因此CDER未推薦明確的方法。超敏反應分為I型-IV型，該指南主要針對小分子藥物進行評價。

I型超敏反應的評價方法包括:主動皮膚過敏反應試驗、被動皮膚過敏反應試驗、主動全身過敏反應試驗。但上述方法對于確定是否具有潛在的I型超敏反應仍十分有限，并未正式推薦使用。目前尚無標準的非臨床試驗可以很好預測II型和III型超敏反應，但CDER認為如果病理學檢測結果顯示可能異常即推薦按照“個案處理原則”進行深入研究。IV型超敏反應推薦的方法包括:Buehler封閉斑貼試驗＞豚鼠最大值試驗(GuineaPigMaximizationTest，GPMT)＞局部淋巴結試驗。目前尚未制訂標準的試驗方法用于測定藥物的自身免疫毒性和不良免疫刺激。該指南同時提供了一個流程圖用于指導免疫毒理學評價方法的選擇，主要考慮了藥物的給予途徑、免疫抑制方面的證據(jù)、針對人群、針對的疾病、藥物代謝物是否在免疫系統(tǒng)有蓄積等因素。

1.2美國EPA的免疫毒性評價指南1982年，美國EPA最早出臺了農(nóng)藥免疫毒性評價指引，要求對新農(nóng)藥按照兩級篩選程序進行評價。但當時該指引所推薦的方法和動物模型沒有被標準化和驗證，是不成熟的。之后的十多年時間里多次對早期版本進行了修訂，曾先后提出了OPPTS800.3550、880.3800和870.7800等指南用以指導免疫毒性評價。1996年美國EPA修訂了免疫毒性試驗指南OPPTS800.3550，該指南主要針對農(nóng)藥和有毒有害物質(zhì)的免疫毒理學安全性評價。盡管超敏反應、免疫刺激和自身免疫也是免疫毒性的重要內(nèi)容，但該指南僅限于免疫抑制。作為受試物免疫毒理學安全評價的I級篩選試驗，包括標準毒性試驗和免疫功能試驗。標準毒性試驗即進行動物重復劑量毒性試驗，小鼠和大鼠是首選試驗動物，可選擇單一性別的動物，但必須保證該性別動物對受試物更為敏感，每組動物至少10只，連續(xù)給予受試物至少30天。試驗設陰性對照組，陽性對照組，低、中、高3個受試物劑量組和1個衛(wèi)星試驗組。測定血液學指標(白細胞數(shù)及其分類、紅細胞數(shù)、血小板數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積)，血生化指標(血糖、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、白蛋白、總蛋白等)，組織病理學(脾、胸腺、淋巴結、骨髓、肝、肺、腎、腎上腺、腦垂體、性腺)，免疫器官重量及其臟體比，脾、胸腺和骨髓細胞數(shù)和細胞存活率。免疫功能試驗中體液免疫包括抗體空斑形成細胞試驗、血清免疫球蛋白測定;細胞免疫包括混合淋巴細胞試驗、遲發(fā)型變態(tài)反應、細胞毒性T細胞殺傷試驗;非特異性免疫毒性試驗包括NK細胞活性測定、巨噬細胞活性測定。如果以上試驗出現(xiàn)一項陽性結果、結果無法解釋、有資料顯示該受試物具有免疫毒性或與其結構相關產(chǎn)品具有免疫毒性，均需進行II級篩選試驗。

隨后美國EPA公布了OPPTS880.3800，本指南為II級篩選試驗，如果OPPTS800.3550I級篩選試驗中細胞免疫或體液免疫出現(xiàn)異常則必須進行宿主抵抗力試驗，另外可采用其他的試驗如血清補體、抗體對T細胞非依賴抗原反應、T淋巴細胞和B淋巴細胞亞群分析、粒細胞功能測定、骨髓功能測定、細胞因子測定、空斑形成細胞反應、淋巴細胞對有絲分裂原的增殖反應、體內(nèi)注射異源淋巴細胞后腘窩淋巴結增大反應、激素、免疫系統(tǒng)發(fā)育、巨噬細胞發(fā)育及其功能試驗。

1998年美國EPA制訂了OPPTS870.7800，該指南主要針對農(nóng)藥和有毒有害物質(zhì)重復暴露的免疫抑制評價。并且引入限制試驗的概念，即如果受試物經(jīng)口攝入量至少1000mg/kg或經(jīng)呼吸攝入量達到2mg/L仍未觀察到毒性反應，則不需設計3個劑量，只需依據(jù)人體暴露量進行較高劑量的試驗即可。小鼠和大鼠為首選試驗動物，可選擇單一性別的動物，但必須保證該性別動物對受試物更為敏感，每組動物至少8只，連續(xù)給予受試物至少28天。試驗設陰性對照組、陽性對照組和低、中、高3個受試物劑量組。進行免疫功能試驗如抗體空斑形成試驗、免疫球蛋白(SRBC免疫動物后4天測定血清IgM)、NK細胞活性測定、血液或脾T淋巴細胞和B淋巴細胞亞群分析等。

1.3美國NPT的免疫毒性評價指南

1988年LUSTER等提出外源性化學物和藥物小鼠免疫毒性評價方案，被美國多家毒理學機構及實驗室采用。此方案分兩級，第一級篩查可能的免疫毒性物質(zhì)，包括七類十余項指標;第二級包括四類八項指標，對于第一級試驗中的一個或多個試驗有影響的化合物需進行進一步的試驗研究。

1.4美國NRC推薦的人群免疫毒性檢測方案

人群免疫毒性檢測對于確定外源化學物對人體健康危險度評價有十分重要的意義。上世紀80年代由美國國家研究委員會(NationalResearchCouncil，NRC)提出的人群免疫毒性檢測方案分為三級，所有接觸免疫毒物的人均需進行一級檢測，在一級檢測中發(fā)現(xiàn)有異常的所有人或選擇部分接觸人群進行二級檢測，如發(fā)現(xiàn)異常則需進行三級試驗。

2歐洲的免疫毒性評價指南

1983年歐盟首次提出對新醫(yī)療產(chǎn)品進行免疫毒性評價的意義和必要性，雖存在很多的不足，其僅對免疫器官進行組織病理學檢測，但引發(fā)了學術界和官方管理機構對新醫(yī)療產(chǎn)品的非臨床免疫毒性評價的廣泛關注。歐洲醫(yī)藥評價署(EuropeanAgencyforEvaluationofMedicalProduct，EMEA)的專賣醫(yī)藥委員會(CommitteeforProprietaryMedicinalProducts，CPMP)在1998年首次引入免疫毒性的新概念，即免疫毒性評價的重點不再局限于免疫抑制，明確強調(diào)藥物誘導的自身免疫和超敏反應也是免疫毒性評價的重點內(nèi)容。2000年CPMP了重復劑量毒性試驗指南，其中第6部分對上述免疫毒性指導原則進行了更新，可適用于人用藥物如生物技術衍生物、疫苗、抗癌藥物等的毒性評價。一般選用兩種哺乳動物進行試驗，其中必須有一種為非嚙齒動物。試驗設陰性對照組、陽性對照組和受試物3個不同劑量組，試驗周期為28天。初級篩選試驗中進行血液學檢測、免疫器官重量及其臟體比、免疫器官組織病理學檢測、骨髓細胞數(shù)、淋巴細胞亞群分析和NK細胞活性測定。如任一結果呈陽性，則需進行體內(nèi)或體外免疫功能擴展試驗如遲發(fā)型變態(tài)反應、淋巴細胞對有絲分裂原刺激的增殖反應、巨噬細胞功能試驗、對T細胞非依賴抗原的抗體反應以及宿主抵抗力試驗。

EMEA更名為歐洲醫(yī)藥署(EuropeanMedicinesAgency，EMA)于2005年加入了“人用藥物免疫毒性研究ICHS8”，并于2006年實施。

該指南用于對人用藥物的非臨床免疫抑制和免疫刺激的評價，而不包括自身免疫和超敏反應。值得一提的是，該指南并不適用于ICHS6所評價的生物技術衍生藥物和其他生物制品。試驗包括標準毒性試驗和追加試驗。2008年EMA下屬的人用醫(yī)藥產(chǎn)品委員會(CommitteefortheMedicinalProductsforHumanUse，CHMP)的“基因治療藥物臨床使用前的非臨床研究指導原則”也指出，有些基因治療藥物可能攜帶可編碼對免疫系統(tǒng)具有影響的生長因子、細胞因子或大分子的基因，要評價其免疫原性和免疫毒性需進行體液和細胞免疫功能試驗。

3日本的免疫毒性評價指南

在歐洲醫(yī)藥署和美國FDA的指導原則出臺之后，日本厚生勞動省(MHLW)于2004年了免疫毒性評價指南草案，基于這兩家機構的指導原則，MHLW也采納了分級篩選的評價策略。首先進行標準毒性試驗，通過動物重復劑量試驗測定動物體重及臟器重量(脾、胸腺、腎上腺)、組織病理學(脾、胸腺、淋巴結和骨髓)。如在常規(guī)免疫毒性試驗或其他研究中發(fā)現(xiàn)毒性時，需要在開始I期臨床試驗前進行初級抗體反應試驗并選擇性進行NK細胞活性試驗。如出現(xiàn)陽性結果時對免疫毒性進行深入研究，包括骨髓細胞計數(shù)，免疫細胞表型分析，血清免疫球蛋白，免疫組織化學，抗體水平，NK細胞活性，淋巴細胞增殖反應，細胞毒性T細胞殺傷試驗，血清補體，細胞因子，巨噬細胞或中性粒細胞功能試驗，遲發(fā)型變態(tài)反應，宿主抵抗力試驗，關節(jié)腔淋巴結反應(lymphnodereactionofarticularcavity)，速發(fā)型超敏反應，自身抗體，尿蛋白。MHLW也提出超敏反應的檢測方法包括GPMT、貼片試驗(patchtest)和Buehler試驗，可根據(jù)具體情況選擇不同的試驗組合:Draize試驗、佐劑和斑貼試驗(adjuvantandpatchtest)和Buehler試驗;弗氏完全佐劑試驗(Freund’scompleteadjuvanttest)、開放皮膚試驗(opencutaneoustest)、最優(yōu)化試驗(optimisationtest)和裂口輔助試驗(splitadjuvanttest)。

4國際組織的免疫毒性評價指南

4.1ICH的免疫毒性評價指南

1997年國際協(xié)調(diào)委員會(InternationalConferenceofHarmonisation，ICH)制訂了人用藥物登記技術要求的生物技術衍生藥物的臨床前安全性評價指南S6［18］，其中涉及免疫毒性效應的有免疫抑制、免疫原性、自身免疫?？紤]到藥物對人體產(chǎn)生免疫原性的可能性，應進行抗體反應試驗、抗體水平測定、補體活性試驗、免疫器官的組織病理學檢測。常規(guī)毒性試驗不足以對生物技術衍生藥物的免疫毒性進行評價，還應涵蓋體液免疫、細胞免疫等方面的內(nèi)容。但這一指南并未系統(tǒng)提出免疫毒性評價的具體方法。2005年9月15日，ICH了專門針對免疫毒性評價的ICHS8指導原則即“人用藥物免疫毒性研究”，對于國際免疫毒理學來說是一個極具里程碑的事件。ICHS8將歐洲醫(yī)藥署(EMEA)、美國FDA藥品評價和研究中心(CDER)以及日本厚生勞動省(MHLW)三方關于免疫毒性評價的觀點中一致的方面統(tǒng)一起來，即關于免疫抑制和免疫刺激的評價。該指南主要用于人用藥物的免疫抑制或免疫刺激評價，但不適用于ICHS6中涉及的生物技術衍生藥物和其他生物制品的評價。初始篩選試驗包括對嚙齒類動物的標準毒性研究和非嚙齒類動物的慢性毒性重復試驗，試驗方法涉及血液學(白細胞數(shù)及其分類)、血生化(球蛋白和白/球比)、免疫器官重量和組織病理學、血漿免疫球蛋白、感染和腫瘤發(fā)生率。然后對初始篩選試驗結果、藥物藥理學特性、潛在目的人群、與已知免疫毒性物質(zhì)的結構相似性、藥物在人體的分布以及臨床信息等因素進行權重分析，決定是否進行追加試驗。追加試驗包括T細胞依賴性抗體反應(TDAR)、免疫細胞表型分析、NK細胞功能、宿主抵抗試驗、巨噬細胞和中性粒細胞功能試驗以及遲發(fā)型變態(tài)反應(DTH)等。新的ICHS8指導方針指出如果恰當?shù)脑u價標準試驗終點，可以檢測到大多數(shù)藥物的潛在免疫抑制作用。ICH三方關于免疫毒性指導原則的進度和方式各有不同。對于是否在常規(guī)的標準毒理學試驗中加入免疫功能性試驗存在爭議，只有EMEA要求常規(guī)篩選試驗中應包括淋巴細胞亞群分析和NK細胞活性的測定。2010年初ICH又了ICHM3，即“藥物在人體臨床試驗和上市授權前的非臨床試驗指引”，該指引在歐洲、美國和日本之間達到共識，并且希望能對藥物的非臨床試驗方法達成國際間協(xié)調(diào)，盡量減少各國和地區(qū)間的分歧。對免疫毒性評價仍采用個案處理的原則，并依據(jù)ICHS8指導原則進行。

4.2OECD的免疫毒性評價指南

目前為止，經(jīng)濟發(fā)展和合作組織(OrganizationforEconomicCooperationandDevelopment，OECD)尚未單獨制訂免疫毒理學安全評價指南，但在后期修訂的一些非嚙齒類或嚙齒類動物28天經(jīng)口毒性試驗、嚙齒類和非嚙齒類90天經(jīng)口毒性試驗、慢性毒性試驗和致癌試驗等指南中闡明應觀察免疫系統(tǒng)的毒性反應。對免疫器官脾、胸腺和淋巴結要進行組織病理學檢測，這是免疫毒理學安全評價的一大進步，但遺憾的是缺乏必要的免疫功能檢測，而后者在預測免疫毒性方面更為敏感。

第5篇：病理學研究的范疇范文

關鍵詞：易損血管；易損斑塊；斑塊內(nèi)血管新生；正性重構；血管內(nèi)皮功能

中圖分類號：11543　文獻標識碼：A　文章編號：1673－7717(2008)07－1431－02

目前，易損斑塊在導致急性心臟事件方面的重要性已受廣泛重視。改善易損斑塊內(nèi)部成分，使其往穩(wěn)定性斑塊方向逆轉(zhuǎn)，成為防治急性心血管事件的重要內(nèi)容。新近研究表明，斑塊內(nèi)新生血管、正性重構血管以及內(nèi)皮功能嚴重不良血管與斑塊的易損性關系密切，筆者提出易損血管這一概念，并將這3種類型的血管歸屬于易損血管范疇，認為在對易損斑塊進行藥物干預的同時，應考慮其對易損血管的影響。具體如下。

1　斑塊內(nèi)新生血管

斑塊內(nèi)新生血管是僅由簡單的內(nèi)皮細胞圍成的管道，周圍沒有支撐的結締組織，沒有基膜，也沒有感受血流或血壓的受體。由于管壁發(fā)育不完善，血管脆性大，容易破裂出血，誘發(fā)斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成，從而引起急性冠脈綜合征。

斑塊內(nèi)血管新生可影響斑塊的穩(wěn)定性，還表現(xiàn)在：①新生血管是血脂沉積于斑塊局部的重要通道之一。在動脈粥樣病變晚期，即使在厚纖維帽覆蓋的情況下，通過此通道斑塊內(nèi)脂質(zhì)積聚仍可繼續(xù)進行，最終形成大的脂質(zhì)核心，斑塊變得不穩(wěn)定。②斑塊內(nèi)新生血管內(nèi)皮細胞高表達的黏附分子促使各種炎細胞在病變部位聚集活化，活化的單核/巨噬細胞還可分泌基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)。MMP通過降解細胞外基質(zhì)成分，削弱纖維帽結構，導致斑塊易破裂。

另有研究證實，斑塊內(nèi)血管滋養(yǎng)管廣泛增生，與炎癥、纖維帽厚度、脂核大小一樣，是斑塊破裂的獨立預測因子，且目前被認為是斑塊破裂的最有力的獨立預測因子。

2　正性重構血管

動脈重構是血管對血流和周向應力的一種適應性改變，它的形成與MMPs活性、炎癥和細胞凋亡有關。血管重構意味著血管直徑和動脈壁構成改變，血管壁結構改變包括平滑肌細胞減少、細胞外基質(zhì)降解、動脈中層結構損傷等病變過程。

病理學及血管內(nèi)超聲(IVUS)研究發(fā)現(xiàn)血管正性重構不僅僅是血管代償性擴張的繼發(fā)病理生理改變，而且與斑塊的易損性關系密切。Pasterkamp等將血管的擴張性重構形容為一只披著羊皮的狼，看似能夠減少管腔狹窄程度，實則與臨床預后無益。Varnava等對81名死于冠心病的患者的108處斑塊進行病理學研究，發(fā)現(xiàn)正性重構斑塊具有易損斑塊的特征即較大的脂核和較多的巨噬細胞浸潤。隨后的病理學研究發(fā)現(xiàn)破裂斑塊多發(fā)生于具有較大的血管外彈力膜面積(EEMA)的正性重構部位，并以偏心的脂質(zhì)性斑塊最為常見。Gyongyosi等通過對不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床、冠脈造影及IVUS指標進行多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)血管的正性重構是預測不穩(wěn)定型心絞痛患者主要心臟事件的獨立指標。Birgelen等用IVUS比較ACS患者同一血管段中的破裂與非破裂斑塊，發(fā)現(xiàn)前者具有較大的偏心性，血管呈現(xiàn)明顯的正性重構。

研究證實，引起急性冠狀動脈事件的斑塊所在血管往往存在正性重構，相對較大的管徑使集中于纖維帽應力增大，易于破裂。當這種斑塊在一定的觸發(fā)因素作用下可以破裂，使脂核暴露，觸發(fā)凝血的瀑布反應，最終導致血栓形成。這種正性重構有希望成為易損斑塊的替代指標。

3　內(nèi)皮功能嚴重不良的血管

內(nèi)皮細胞功能不良不僅是形成動脈粥樣硬化病變的始動因素，對晚期動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性也有重要影響。氧化低密度脂蛋白、高血壓、高血脂等危險因素通過多種機制導致內(nèi)皮細胞功能不良，分泌細胞因子、表達多種黏附因子，使大量單核細胞及淋巴細胞聚集到粥樣斑塊(特別是在斑塊的肩部)并被激活，合成分泌多種蛋白酶削弱纖維帽，斑塊的不穩(wěn)定性增加。2003年《Circulation》雜志上“從易損斑塊到易損病人”一文中提到內(nèi)皮細胞脫落以及伴有表面血小板聚集或纖維蛋白沉積現(xiàn)象可作為評價易損斑塊的一個主要標準之一，而血管內(nèi)皮功能不良也成為評價易損斑塊的次要指標之一。

另外，功能不良的內(nèi)皮細胞的重要特征之一是合成分泌的NO減少，使動脈內(nèi)皮依賴性血管舒張功能障礙。Hal－COX等進行了一項大型研究，共觀察了304例患者，證明內(nèi)皮依賴性舒張功能障礙與猝死、不穩(wěn)定心絞痛等事件具有良好的相關性。Schachinger等的研究也表明，冠狀動脈內(nèi)皮依賴性舒張嚴重障礙者急性心血管事件的發(fā)生率高。這說明內(nèi)皮細胞功能不良對心血管急性事件有預示作用。

4　討論

英文詞典中，易損一詞的定義是“容易受損傷或容易受襲擊”，指日后可能發(fā)生不良事件。它所包括的形態(tài)學特征較廣，故用“易損血管”一詞定義上述血管是合適的。筆者認為，“易損血管”是指那些在結構上已損或易損，可能導致不良血管事件發(fā)生的血管。它既包括血管形態(tài)的易損，又包括功能的易損?！耙讚p血管”這一概念雖在2003年《Circulation》雜志上由全球50多位心血管專家共同撰寫的“從易損斑塊到易損病人”一文中未直接被提出，但文章已將評價易損斑塊的標準中定位在斑塊/動脈水平，文中已暗示出血管的易損性與斑塊的易損性之間的良好關聯(lián)。其中血管內(nèi)皮細胞剝脫伴有血小板聚集或纖維蛋白沉積也已成為評價易損斑塊的主要指標之一。血管內(nèi)皮功能不良也成為評價易損斑塊的次要指標之一，斑塊內(nèi)血管新生導致斑塊內(nèi)出血對促進斑塊破裂的重要意義現(xiàn)已達成共識。目前，通過藥物干預減少斑塊內(nèi)血管新生已成為該領域研究的一大熱點。正性重塑作為評價易損斑塊的次要標準有希望成為易損斑塊的替代指標，其對臨床易損患者預后的意義有深入研究的價值。正性重塑與外膜炎癥及動脈瘤形成之間的關系是值得探討的課題。此外，有研究證實，內(nèi)彈力纖維板破裂預示斑塊易損，血管重構伴隨大量金屬蛋白酶的表達，可導致內(nèi)彈性膜破裂，這種突發(fā)的血管壁減壓可能造成纖維帽破裂。在2003年的美國心臟病年會上，F(xiàn)us－ter教授指出血管的外膜和滋養(yǎng)血管可能是重構的根源所在，血管的外彈力板的崩解可能是造成易損斑塊的非常重要的因素。所以彈力纖維板嚴重損傷的血管也可歸于易損血管范疇，其對于評價易損斑塊的意義尚需深入研究。

血管變脆弱是易損血管的一個重要特征，譬如斑塊內(nèi)新生血管，動脈中層結構嚴重破壞的血管等。血管變脆弱會出現(xiàn)嚴重的后果，如動脈壁被AS病變腐蝕，中層結構被破壞，變脆弱的管壁受管腔內(nèi)壓力的影響而逐漸向外膨出，進而可以形成動脈瘤。而動脈瘤破裂又是臨床心血管急性事件的另一重要原因。

第6篇：病理學研究的范疇范文

【中圖分類號】R36 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）06-03--01

本文選擇2016級的兩個高專護理教學班作為研究對象，通過實踐對PBL教學模式和傳統(tǒng)教學模式進行對照研究，對比實施教學后，兩組學生的考試成績以及學生對教學模式的滿意程度，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016級的兩個高專護理教學班作為研究對象，兩個班級同時開課，其中2016級高專護理第一教學班作為觀察組，2016級高專護理第二教學班作為對照組，每組均50人，兩組的學生均通過參加全國高等院校考試進入學校學習，所有學生隨機分班，且兩組主要的醫(yī)學基礎課程成績無明顯差別，兩組的基本資料無明顯差異，不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05），可以進行對比分析。

1.2 方法 兩組學生的總教學課時相同，授課教師均為本校病理教研室的骨干教師，教學進度和教學的主要內(nèi)容保持一致。對照組采用傳統(tǒng)的教學模式進行教學，以教師的理論教授為主，師生互動較少，實踐課內(nèi)容以教師的展示為主，學生觀察，提出問題后由教師進行解答。

觀察組采用PBL教學模式進行教學，具體的實施方式如下。（1）教師根據(jù)教學大綱要求，根據(jù)學生的基本情況制定教學目標，準備教學所用病例，精心設計問題，并對學生提出學習任務要求。（2）學生提前進行預習，了解相關病理知識，并了解病例內(nèi)容。（3）學生每10人結成1個學習小組，小組討論后確定需要解決的問題，并書寫學習方案。（4）對病理知識相關資料進行查閱，小組內(nèi)對資料進行評估整合，得出問題的初步結論。（5）以小組為單位，根據(jù)資料內(nèi)容，對問題進行實驗，并進行組間討論，重新確定主要問題，并再次查閱資料進行整理，形成清晰的小組意見[1]。（6）課堂上，由每個小組的代表進行總結性發(fā)言，并闡述每個小組不同的觀點，由小組內(nèi)其他成員內(nèi)進行補充，其他小組成員有疑問和其他觀點時，可以進行討論，教師在旁進行引導。（7）通過對討論結果的整理，對病理知識以及對病例的認知達成共識，按照具體病例情況撰寫討論報告。教師在審閱報告后，對不同小組的討論結果進行小結，并對學生的小組學習情況進行評價，對于關鍵知識點和知識難點進行統(tǒng)一的總結和講解[2]。

1.3 評價指標

通過考試的最終成績來評價兩種教學方法的具體效果，考試成績分為理論成績（70%）和實驗成績（30%）兩大部分，考題內(nèi)容在題庫中進行隨機抽取。通過問卷調(diào)查的方式，了解兩組學生對各自教學模式的滿意程度，分為滿意、一般、不滿意3個等級。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用版本為SPSS19.0的統(tǒng)計學工具，對研究過程中記錄的各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料進行計算和處理，計量資料采用（）表示，計數(shù)資料采用（n，%）表示，分別用 t 和 進行檢驗，P

2 結果

2.1 考試成績

觀察組中，有5人成績在91分以上，有27人成績在81分到90分之間，成績優(yōu)良率為64%，平均分為80.8；而對照組，有1人成績在91分以上，有12人成績在81分到90分之間，成績優(yōu)良率為26%，平均分為74。觀察組的整體成績要明顯好于對照組，差異明顯，有統(tǒng)計學意義（P

2.1 滿意度

觀察組中有29人為非常滿意，有19人為一般滿意，有2人不滿意，總滿意率96%；對照組患者中有10人為非常滿意，有21人為一般滿意，有19人不滿意，總滿意率62%。觀察組學生對教學模式的滿意度要明顯高于對照組，差異明顯，有統(tǒng)計學意義（P

3 討論

PBL的教?W模式有利于激發(fā)學生的學習興趣，充分的調(diào)動學生的積極性，為提高教學質(zhì)量打下了良好的基礎。病理學屬于形態(tài)學科的范疇，學習內(nèi)容相對枯燥、抽象，而將FBL應用其中，通過具體分析典型的臨床病例來進行抽象病理變化知識的教學，讓學生的學習內(nèi)容由靜變動，消除了課堂的沉悶氣憤，將理論與實踐相結合，提高了學生的學習興趣，更利于培養(yǎng)學生的學習積極性和主觀能動性，提高了病理學的教學質(zhì)量。

PBL的教學模式將傳統(tǒng)的填鴨式教學，轉(zhuǎn)變成了學生為主導的發(fā)現(xiàn)問題-分析問題-解決問題的模式，分組學習的模式更有利于培養(yǎng)學生的寫作能力，促進學生的思維發(fā)散，對于未來學生在醫(yī)院團體中工作也是非常有益的。

第7篇：病理學研究的范疇范文

印度農(nóng)業(yè)教育課程的發(fā)展一般說來與其農(nóng)業(yè)的發(fā)展有著直接的聯(lián)系。60年代，農(nóng)業(yè)教育課裎主 要根據(jù)功利主義的標準進行評價，如農(nóng)業(yè)生產(chǎn)必須盡快地增長，達到糧食自給自足，以擺脫糧食短缺和進口。由于印度一般學校和學院在基礎科學方面實力很強，所以有必要增加足夠的技術課。目前，這種補充已取得成效，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)明顯提髙， 糧食產(chǎn);!從1950年的5100萬噸增加到80年代的約 1.72億噸。此外，印度農(nóng)業(yè)研究委員會對課程有 嚴格的檢査，在學期開始前，各邦立農(nóng)業(yè)大學需根 據(jù)學校主任委員會提出的，經(jīng)農(nóng)業(yè)研究委員會批 準的指導方針擬定自己:的教學計劃。這種計劃釆取一種終結性職業(yè)課程的方式，使學生能廣泛接觸到各農(nóng)業(yè)學科，包括實際工作經(jīng)驗和生產(chǎn)訓練。計劃組成的結構分布是，(1)農(nóng)業(yè)職業(yè)核心科目占50%; (2)語言和人文科學占15%> (3)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)占15%(4)農(nóng)業(yè)基礎科學占20%。

研究生的課程一般是按學科范疇發(fā)展的，如土壤學、昆蟲學、作物學、植物病理學、農(nóng)業(yè)經(jīng) 濟學、園藝學等。如同大多數(shù)其他國家一樣，僅就農(nóng)學的范疇而言，印度農(nóng)業(yè)大學所設的專業(yè)學 科達15門之多。

印度農(nóng)業(yè)教育課程的一般模式是“拼盤式”的， 設有基礎科學、技術、人文科學和推廣等各種型的課程.

在印度，對于理論基礎科學和應用基礎科學在農(nóng)業(yè)中所起的作用，人們是喜憂摻半。為了給日益増長的人口提供糧食，今后將只有通過釆用 尖端技術和綜合技術加以解決，如害蟲綜合防 治，生物固氮，干旱、蟲害的遙感監(jiān)測，生物技 術和基因工程等。這些都是髙度偏基礎科學的，它們要求諸如化學、生物化學、微生物學、分子 生物學、計算機技術、系統(tǒng)論、氣候?qū)W等學科在髙層次上同土壤化學、植物生理、遺傳學、植物 病理學、昆蟲學等結合起來。再者，農(nóng)業(yè)是有區(qū) 域性的，這些技術還必須適合地區(qū)情況，并在本地區(qū)發(fā)展、釆用并檢驗。為迎接這些挑戰(zhàn)，農(nóng)業(yè)科學家們在基礎科學方面的能力必須日日更新， 以滿足這些要求。

第8篇：病理學研究的范疇范文

脾胃虛弱，發(fā)病之本

目前中醫(yī)臨床上對慢性萎縮性胃炎的病因認識趨于統(tǒng)一，認為其與飲食不節(jié)、勞倦過度、憂思惱怒以及年老體衰或秉賦不足等相關，對該病的病機也較一致地認為是本虛標實。所謂本虛，意即脾胃虛弱為萎縮性胃炎及癌前病變的發(fā)病之本。對標實的認識則各有仁智之見——有觀點認為在萎縮性胃炎發(fā)展的早期階段，濕熱邪毒起著重要的作用。西醫(yī)學認為幽門螺桿菌感染與萎縮性胃炎和癌前病變的發(fā)病有密切聯(lián)系。中醫(yī)辨證分型相關研究證實，幽門螺桿菌感染患者以脾胃濕熱型辨證居多，且多表現(xiàn)為病程纏綿、持續(xù)反復，符合中醫(yī)“濕濁”的致病特點，因此幽門螺桿菌也屬于中醫(yī)的“濕熱邪毒”范疇。

病機復雜，中醫(yī)有招

對于慢性萎縮性胃炎的治療，臨床上一般在根除幽門螺桿菌的基礎上輔以使用清熱利濕、解毒排濁的中藥。此外也不妨嘗試一些具有化濁解毒功效的藥膳，如薏仁粥、茶、蓮子粥、荷葉粥、百合湯等。也有觀點認為，萎縮性胃炎患者胃鏡下多有胃絡阻滯的表現(xiàn)，如胃黏膜晦暗、萎縮，黏膜下血管扭曲、顯露等，故認為此病屬于中醫(yī)血絡病范疇。我國清代醫(yī)家葉天士明確提出：“病久痛久則入血絡”，萎縮性胃炎以及癌前病變的發(fā)生常常是“病來于緩”，不是一朝一夕的結果，這也符合中醫(yī)血絡病“病久入絡”的病機特點。因此，活血化瘀也是該病中藥治療的一個重要方法。

由于該病的病機復雜，治療上也是以健脾益胃、益氣養(yǎng)陰為主，輔以解毒排濁、活血化瘀。但俗話說得好：老胃病要“三分治，七分養(yǎng)”，因此該病的飲食養(yǎng)生調(diào)護也是不可忽視的重要環(huán)節(jié)。

飲食調(diào)攝，宜少宜緩

飲食宜少，少食可以養(yǎng)胃?？鬃诱f：“食毋求飽”，是教人不要進食太飽。所以俗語所謂的“少吃多滋味，多吃壞肚皮”，是很有道理的。葉天士說：“微饑進食，未飽即止”，可謂是調(diào)養(yǎng)胃腸最有意義的飲食攝生標準。

第9篇：病理學研究的范疇范文

【關鍵詞】心肌梗死；診斷進展

Recent Progress of Diagnosis for Myocardial Infarction

Wang Luyu

【Abstract】recent progress of diagnosis for myocardial Infarction for ESC、ACC、AHA、WHF have an important meaning to the clinical diagnosis and treatment.

【Key word】myocardial Infarction progress

心肌梗死(MI)是全球范圍內(nèi)致死和致殘的主要疾病之一。隨著流行病學調(diào)查、公共衛(wèi)生政策的制定及臨床實踐，需要更新MI定義?；谏鲜霈F(xiàn)狀，歐洲心臟病學會(ESC)、美國心臟病學會(ACC)、美國心臟學會(AHA)和世界心臟聯(lián)盟(WHF)[1]2007年召開了多學科協(xié)作團體共識會議，擬定了新的診斷標準。

1 心肌梗死的新概念

新的心肌梗死(myocardial infarction)的定義包括：首先強調(diào)了血清生化標志物，把心肌壞死時血肌鈣蛋白(cTn)T或I，肌酸激酶MB同工酶質(zhì)量測定提到很高的地位，cTn升高超過參考值上限(URL)99百分位值并有動態(tài)變化，同時伴有下述一項心肌缺血的證據(jù)：包括缺血癥狀、ECG變化和影像學。其二，突發(fā)心源性死亡，通常合并心肌缺血的癥狀。死亡常發(fā)生在能夠獲取血樣或心臟標志物升高之前。其三，血管重建所致心肌梗死，包括經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)或冠脈搭橋術(CABG)后的心肌梗死，其基線時的cTn正常，在術后明顯升高，分別超過URL99百分位值的3倍(PCI)和5倍(CABG)；如系CABG所致需要合并心肌壞死的證據(jù)(ECG、冠脈造影或影像學資料)。其四，病理檢查時發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。有關陳舊性心肌梗死的定義基本同前，主要是從ECG、影像學和病理學方面進行描述。

心肌梗死新定義主要從七個方面進行審視：病理、生物化學、心電圖、影像、臨床試驗、流行病學以及公共政策。很明顯，無論在臨床實踐中，還是在描述病例組，或是人群研究，驗證應該考慮到心肌損害的數(shù)量(梗死面積)、導致梗死的情況(例如，是自發(fā)的還是手術相關的)和發(fā)病后(進展、治療或治愈的心肌梗死)心肌細胞死亡的時間。

2 臨床表現(xiàn)

“心肌梗死”反映了長時間缺血引起的心肌細胞喪失(壞死)，是血液灌注供與求平衡失調(diào)的結果，臨床表現(xiàn)包括勞力性或靜息性胸痛、上腹部疼痛、臂痛、腕部疼痛或下頜疼痛，并伴放射痛；可以伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈；急性心肌梗死所致疼痛通常持續(xù)20分鐘左右或以上；需要注意的是非典型癥狀呈非性疼痛，可發(fā)生在上腹部、臂、肩、腕或背部，活動疼痛部位的肌肉對疼痛沒有影響，疼痛也不會由于深呼吸而加重。缺血癥狀還可能為無法解釋的惡心、嘔吐，繼發(fā)于左心室功能衰竭的呼吸困難和不能解釋的無力、眩暈、暈厥或多個上述癥狀并存。這些癥狀可以伴或不伴有胸痛。

3 心肌梗死的診斷

可以通過病理學檢查、測定血液中的心肌標志物、心電圖記錄(ST-T改變、Q波)、影像檢查(心肌血流灌注成像、超聲心動圖檢查和左心室造影術)。其中這些技術分別可以鑒別微面積、小面積和大面積心肌壞死。在臨床實踐中，用于檢查心肌細胞喪失、對喪失分級并且判斷預后的每一種技術，其敏感性和特異性有很大的差異。

3.1 病理學分期。心肌梗死是由于心肌長時間缺血引起的心肌細胞死亡。病理學上，細胞死亡分類為凝固和收縮帶壞死，但有時是細胞調(diào)亡的結果。

根據(jù)范圍大小對梗死灶進行分類：顯微鏡下梗死(局灶性壞死)、小面積梗死(左心室的30%)。根據(jù)部位對梗死進行分類：前壁、側壁、下壁、后壁或室間隔部，或前述組合。病理學上診斷心肌壞死，無需考慮冠狀動脈的形態(tài)學改變及臨床病史。

病理學范疇描述心肌梗死，分為急性期、愈合期和陳舊期。根據(jù)臨床特征可分為：進展期(

3.2 心肌梗死的生化標記物。心肌壞死時，由于心肌細胞膜損害，導致各種蛋白如肌紅蛋白、心臟肌鈣蛋白T和I、肌酸激酶(creatine kinase，CK)和乳酸脫氫酶等釋放進入血液循環(huán)，從而被檢出。當血液中某些心臟肌鈣蛋白和肌酸激酶MB片段(CK-MB)水平升高并伴有臨床急性缺血的背景，即可臨床診斷為心肌梗死。這些生化指標可反映心肌損傷狀態(tài)，但不能說明缺血的機制。因此，若未發(fā)現(xiàn)缺血證據(jù)，雖生化標記物濃度動態(tài)升高，需尋找心肌損害的其他原因，例如心肌炎。

心臟肌鈣蛋白(I或T)是新近引入和優(yōu)選的診斷心肌損害的生化標記物，其心臟特異性幾乎達100%，陽性診斷率達79.3%[3]，同時其敏感性高，因而成為診斷心肌梗死的金標準[4]?？梢苑从筹@微鏡下才能見到的小灶心肌壞死。心臟肌鈣蛋白測定值增高，定義為所測值高于參考對照組的99%。參考值的確定必須由每一個實驗室按照統(tǒng)一的方法，通過特異的定量研究和質(zhì)量控制來確定。由于心肌壞死后，心臟肌鈣蛋白的測定值增高可以維持7-10天以上，因此，應當確定心臟肌鈣蛋白I水平增高的確是由于新近臨件所致。

如果不能測定心臟肌鈣蛋白，最佳的替代方法就是測定CK-MB。CK-MB與心肌組織的特異性不如心臟肌鈣蛋白，但是有資料顯示，其對不可逆損傷的臨床特異性更高。與心臟肌鈣蛋白一樣，CK-MB增高(即超過診斷心肌梗死的水平)定義為超過參考對照組CK-MB值的99%。多數(shù)情況下，連續(xù)兩次檢測到生化標記物值升高，就可以診斷心肌梗死[5]。

谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶和乳酸脫氨酶同功酶均不應當應用于診斷心肌損害。如果早期血化驗的結果為陰性，而臨床表現(xiàn)高度可疑，則應在入院時、人院后6-9小時和12-24小時復查。對于需要早期診斷的病人，主張測定反應迅速的生化標記物(例如CK-MB同功酶或肌紅蛋白)和稍后出現(xiàn)的生化標記物(例如心臟肌鈣蛋白)，來證實診斷。

發(fā)現(xiàn)再梗死具有重要的臨床意義，因為再梗死使病人預后的危險程度增加。診斷再梗死的標準是第二份血樣的檢測值增加≥20%。

3.3 心電圖檢查。ECG改變一直是診斷心肌梗死及判斷其部位、面積的重要手段，這次統(tǒng)一定義更確定了ECG表現(xiàn)分為兩大類，ST段抬高和ST段壓低或T波改變。用來反映比鄰隔面的左室基底段的“后壁”一詞建議使用“下基底部”。心肌缺血心電圖的主要表現(xiàn)是ST段和T波改變。還可以有心肌壞死的表現(xiàn)，主要是Q R S波群的變化。有些疾病的ECG表現(xiàn)易和心肌梗死混淆，如早期復極、LBBB、預激綜一合征、Brugada綜合征、心包炎、肺栓塞 和蛛網(wǎng)膜下腔出血等，在臨床上要根據(jù) 病史、體格檢查和其他影像學資料加以 甄別。心肌梗死的最終診斷有賴于發(fā)現(xiàn)血液中心臟生化標記物濃度升高。擬診AMI病人的ST段抬高，可以自發(fā)性地回落，也可以在治療后回落。應用心電圖診斷心肌梗死時，應當考慮再灌注治療對ST段變化的影響。有些ST段抬高后迅速回落的病人，不會發(fā)現(xiàn)心肌壞死。而且，如果ST段壓低在V1至V3導聯(lián)最明顯，而其他導聯(lián)無ST段抬高時，應當考慮有可能發(fā)生了后壁缺血或梗死，但是這需要得到影像檢查的證實。新出現(xiàn)左束支傳導阻滯時，ST段抬高可以伴有束支阻滯，結果使得診斷AMI困難。因而需要進行進一步的臨床手段來確立AMI的診斷。T波高尖(超急性期T波)可以出現(xiàn)在AMI非常早的時期。

缺血癥狀持續(xù)20分鐘以上伴有2個以上相鄰導聯(lián)新發(fā)Q波或ST段較之前抬高≥0.1 mV考慮為再發(fā)心梗。ST段再次抬高也可見于致死性心臟破裂。

在沒有干擾QRS波群的因素(例如左束支傳導阻滯、左心室肥厚和WPW綜合征)或非冠狀動脈搭橋術后即刻，可以根據(jù)標準12導聯(lián)心電圖上QRS波群的變化診斷心肌梗死。單份心電圖符合Q波標準，提示既往心肌梗死。Q波間期>30ms同時伴有ST-T段下移，可能提示梗死，但是還需要進行進一步的檢查并且得到證實。獲得連續(xù)三份以上的心電圖之后，至少應當有兩份心電圖顯示異常改變。需要對Q波深度的標準進行進一步的研究，就象診斷后壁心肌梗死的QRS標準一樣。束支傳導阻滯伴有附加Q波，也在此之列。有束支傳導阻滯不會干擾對Q波的判讀，而左束支傳導阻滯常常使得Q波模糊不清。左束支傳導阻滯時新出現(xiàn)的Q波，應考慮為病理性的。

并非所有發(fā)生心肌梗死的病人都表現(xiàn)為心電圖異常改變。因此，正常心電圖并不能排除心肌梗死診斷。因此，有些病人的QRS波群在正常范圍時，其生化標記物測定濃度已達峰值。這樣的病人可以認為是微面積梗死，但是也需要得到進一步證實。

3.4 影像檢查。影像檢查技術用于幫助在急診科排除或證實AMI或缺血；發(fā)現(xiàn)引起胸痛的非缺血原因；確定短期與長期預后；發(fā)現(xiàn)AMI的機械性病發(fā)癥。超聲動圖檢查的主要優(yōu)點之一，就是可以確定大多數(shù)急性胸痛非缺血原因，例如心包炎、心瓣膜病(主動脈狹窄)、肺動脈栓塞和主動脈病變(主動脈夾層)。

在急性期心肌標志物尚未升高時，影像學技術能檢測到室壁運動異常等情況，可以對其定位并明確范圍。對于擬診AMI但是心電圖不具診斷意義或不能解釋的病人，幫助極大。這有助于心肌梗死的診斷并發(fā)現(xiàn)心梗的并發(fā)癥。對已確診心肌梗死其影像學有助于評價AMI后左心室殘存功能。易于識別共存的二尖瓣功能不全、梗死擴展、附壁血栓和梗死的機械性并發(fā)癥。在恢復期，影像學在評價左室功能方面十分有用，并能確認是否有存活心肌。對制定治療策略有一定的指導意義。

4 特殊臨床背景的心肌梗死

4.1 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。PTCA和/或支架植入術后心臟生化標記物增加，提示心肌細胞死亡。由于這種壞死是心肌缺血的結果，因此，應當根據(jù)新的標準定義心肌梗死。此時，大面積梗死可能是由于介入操作并發(fā)癥所致，這在臨床上通常容易確定。相對而言，微面積梗死更為常見，通常是由于PTCA手術過程中撕裂動脈粥樣硬化斑塊脫落造成的微栓塞。PTCA后的心肌細胞損傷可以只是一次性事件。4.2 心臟外科手術。與心臟外科手術有關的心肌損害可以由不同機制引起：縫合針損傷、手術時翻動心臟造成的局灶損傷、灌注不良、心肌細胞保護或缺氧造成的整個心臟缺血、冠狀動脈或靜脈移植物栓塞、以及手術的其他并發(fā)癥。

5 心肌梗死再定義的影響

心肌梗死定義的更新對于流行病學調(diào)查、臨床工作、心理學、社會與公共政策的影響有重要意義。表現(xiàn)在作為嚴重健康疾病的一個晴雨表和作為人口統(tǒng)計學中疾病發(fā)生率和臨床試驗結果的參數(shù)。

5.1 對流行病學影響。對人群進行心血管疾病的監(jiān)測，具有重要的意義。因為它可以分析可能的致病因素和確定各種預防措施的效果，如改善飲食或生活方式，以及藥物治療的效果。新發(fā)心肌梗死的發(fā)生率和確診率代表了流行病學關注重點的顯著變化，應用新的診斷標準，會使文獻報道的心肌梗死發(fā)生率升高，死亡率下降。但是，這不應當成為堅守原定義的理由，因為后者不能充分反映現(xiàn)代的科學思維。事實上，有關心肌梗死的定義已經(jīng)發(fā)生了改變，盡管沒有刻意關注。例如，使用新的生化標記物(肌鈣蛋白、CK-MB)替代老的生化標記物，需要特別的監(jiān)督中心來測定并對原有標準進行修訂。

新的定義會造成評價公共衛(wèi)生措施和治療措施影響的困難；因此，某些流行病學中心應繼續(xù)沿用已有的定義(如WHO診斷標準或Minmosota編碼)，同時測定新舊生物標志使新舊診斷標準銜接起來。

5.2 對臨床工作影響。心肌梗死定義的更新，可能會影響對病人的選擇和/或試驗結果的推廣意義，可被用做臨床試驗的入選標準，又是研究的終點。這會影響人選患者的特征和終點事件發(fā)生的數(shù)量。因而對比較試驗結果和薈萃分析產(chǎn)生影響。有助于提高今后薈萃分析的精確性和研究間的可比性。

臨床試驗和臨床實踐中，測定心肌鈣蛋白T或I，優(yōu)于測定CK-MB以及總的CK和其它生化標記物來診斷心肌梗死。確定心肌損傷的數(shù)量(梗死范圍)，也是一個重要的臨床試驗終點。心臟肌鈣蛋白的應用，無疑會增加某一特殊試驗中的事件數(shù)量，因為在增加了發(fā)現(xiàn)心肌梗死的敏感性。目前需要有一套統(tǒng)一的標準，使進行試驗的人員能夠?qū)⒛骋辉囼炦x擇的心肌梗死終點應用到另一個試驗。在臨床試驗的設計過程中，觀察者們應當將新的治療方法的預期效果置于觀察中。

優(yōu)質(zhì)臨床實踐的指標之一。就是要獲得現(xiàn)有科學知識的支持的肯定和特殊的診斷。再定義的方式適應這種目標?！癆MI”在概念上的含義并沒有發(fā)生變化，但是已經(jīng)開發(fā)出新的敏感的診斷方法以發(fā)現(xiàn)這種疾患。因此，目前的AMI診斷仍根據(jù)病人的癥狀、心電圖變化和高敏的生化標記物以及各種影像檢查技術所獲得的信息。但是，重要的是對病人的心臟狀態(tài)還要進行描述，病人心肌損傷和心室殘存功能的程度、以及冠狀動脈病變的嚴重程度進行分類，以及對將來數(shù)月內(nèi)病變演變的評價(穩(wěn)定或不穩(wěn)定)。而不是僅僅只是做出心肌梗塞的診斷。

據(jù)新定義，接受冠狀動脈血運重建(PTCA&外科冠狀動脈搭橋術)的病人，有發(fā)生心肌損害而不是心肌梗死的危險。但是，應當認識到，血運重建手術可明顯改善病人的長期結果及預后。在治療時應當采取每一個措施來防止這種小灶壞死。

5.3 對社會與公共政策的影響。再定義對于個人以及社會都會產(chǎn)生影響。在對某一病人做出某一特殊診斷的過程，應當與對該病人的特殊價值聯(lián)系起來?；ㄙM在記錄和追蹤某一特殊診斷的資源，也應當對社會具有價值。臨時或最終診斷是對進一步診斷性試驗、治療、生活方式的改變和病人預后做出建議的基礎。匯集某一些特殊診斷的病人，是健康治療計劃和衛(wèi)生政策以及資源分配的基礎。

新定義對保證不同地區(qū)獲得的資料有可比較性，并具有廣泛的可使用性，制定了一個能被廣泛接受且易于使用的方法及標準。診斷標準敏感性的提高，對社會產(chǎn)生正面影響，首先將會發(fā)現(xiàn)更多的病例，因而可以采取適當?shù)亩夘A防措施，并在將來有希望減少醫(yī)療費用。其次提高MI診斷標準的特異性，將會消除假陽性病例，因而減少住院時間和二級預防的費用。最后，可能給病人帶來心理上、生命保險、職業(yè)以及駕車和飛行執(zhí)照諸多方面的影響。同時，它還具有社會意義：與分類有關的診斷(diagnosis-related grouping DRG)、醫(yī)院賠償、死亡率統(tǒng)計學、病假和致殘等方向，并且還會影響到臨床指南的制定。

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