循證醫(yī)學(xué)的概念及意義精選(九篇)

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第1篇：循證醫(yī)學(xué)的概念及意義范文

隨著醫(yī)學(xué)日新月異的發(fā)展，傳統(tǒng)灌注式教育的不足日漸明顯，這種經(jīng)驗式的教育方法已不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的提出，使醫(yī)學(xué)生變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，可培養(yǎng)他們的臨床創(chuàng)造能力、創(chuàng)新思維能力以及解決臨床問題的能力。該教學(xué)模式可在對基本知識、基本技能進(jìn)行理論教學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合具體病例，提出問題，針對提出的問題尋找科學(xué)的證據(jù)來解決問題，從而樹立醫(yī)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、求實的工作作風(fēng)。從基本的理論教學(xué)到病例討論，最后回到臨床解決實際問題，既增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也提高了臨床教學(xué)的效果，達(dá)到了很好的實踐教學(xué)目的。醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)，是對高素質(zhì)人才的培養(yǎng)，其要求是非常嚴(yán)格的。目前,許多國家都在探索適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的教學(xué)模式和實施方法,強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)和以問題為基礎(chǔ)的自我教育式的學(xué)習(xí)方式。結(jié)合我國目前醫(yī)學(xué)生教育的發(fā)展現(xiàn)狀及兒科專業(yè)特點,在兒科研究生臨床學(xué)習(xí)階段引入EBM教育是可行的,其教學(xué)過程主要包括4個步驟:

⑴根據(jù)處理病人時遇到的情況提出臨床問題，即要找什么樣的證據(jù)；

⑵檢索回答相關(guān)問題的文獻(xiàn)，即如何發(fā)現(xiàn)證據(jù)；

⑶迅速評價所找到證據(jù)的科學(xué)性、適用性和準(zhǔn)確性；

⑷把這些證據(jù)有效用于解決臨床實際問題，即用這些證據(jù)做什么。這4個步驟概括了循證醫(yī)學(xué)教育模式的特色和創(chuàng)新之處，是該教學(xué)模式的精髓所在,順應(yīng)了臨床教育的發(fā)展趨勢。

2循證醫(yī)學(xué)教學(xué)在兒科研究生培養(yǎng)中的應(yīng)用

2.1在兒科領(lǐng)域應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的必要性

兒童時期是人生的基礎(chǔ)階段。兒科學(xué)是一門特殊的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科,其特殊性主要表現(xiàn)在兒童年齡及個體差異都非常大,不能用同一標(biāo)準(zhǔn)去衡量每一個兒童的健康和疾病狀態(tài)。兒科疾病特點是起病急、病情變化快、病死率高。如果搶救不及時、處理不當(dāng)則會錯失搶救時機(jī)，造成難以挽回的后果。因此兒科醫(yī)師不僅要有豐富的跨專業(yè)的臨床經(jīng)驗，同時更應(yīng)具有良好的臨床思維和不斷更新的專業(yè)知識及技能。隨著社會進(jìn)步及醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化是不可避免的，也是醫(yī)學(xué)變革的主流。循證醫(yī)學(xué)是評估醫(yī)學(xué)實踐的重要手段，在兒科專業(yè)人才的教學(xué)培養(yǎng)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)原理，使教、研、學(xué)一體化，有助于培養(yǎng)復(fù)合型人才，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。

2.2在兒科研究生培養(yǎng)中采用循證醫(yī)學(xué)教育的意義

兒科研究生一般掌握了初步的診斷及治療技能,但他們?nèi)狈ψ銐虻呐R床經(jīng)驗和應(yīng)變能力,因此在教學(xué)過程中，需引導(dǎo)他們掌握正確學(xué)習(xí)方法、不斷總結(jié),才能迅速提高診療水平。這就要求每一個兒科專業(yè)研究生必須不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識，大量閱讀專業(yè)最新文獻(xiàn)及診治指南,從而用更科學(xué)、準(zhǔn)確的臨床證據(jù)來指導(dǎo)患者的診治,不斷積累經(jīng)驗，才能成為一名合格的兒科醫(yī)師，而循證醫(yī)學(xué)教育模式為醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)提供了一種新的思路,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的不足。兒科研究生在本科學(xué)習(xí)階段都受過正規(guī)系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育,積累了一定專業(yè)知識及技能，同時具備一定的英語水平和文獻(xiàn)檢索能力，但他們對循證醫(yī)學(xué)的理論比較陌生。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)中,帶教老師往往只依據(jù)教科書或自身臨床經(jīng)驗為依據(jù)指導(dǎo)他們?nèi)ヌ幚聿∪耍t(yī)學(xué)專業(yè)技能的培養(yǎng)，不是單純的理論或臨床經(jīng)驗的堆積。所以在醫(yī)學(xué)研究生專業(yè)學(xué)習(xí)中采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式可以將理論知識、臨床經(jīng)驗與科學(xué)證據(jù)相結(jié)合來為患者作出最佳診療，使醫(yī)學(xué)生具備科學(xué)的臨床思維和扎實的專業(yè)技能，為今后的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)打下良好基礎(chǔ)，更是為他們成長為一名合格的兒科醫(yī)師創(chuàng)造有利的條件。此外，EBM強(qiáng)調(diào)一切以病人為中心,尊重病人的價值和愿望,充分體現(xiàn)了良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的基本要求，可培養(yǎng)學(xué)生以病人為主的人本主義思想。在循證醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生有義務(wù)將診療方案及制定該方案的證據(jù)如實告知患者，使其參與臨床決策，幫助患者行使知情權(quán)及選擇權(quán)。這對醫(yī)學(xué)生確立醫(yī)患溝通的思想觀念及掌握溝通技巧非常關(guān)鍵，這也是醫(yī)學(xué)生人文教育的重要部分，是研究生專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)不可或缺的部分。

2.3循證醫(yī)學(xué)教育模式在兒科研究生培養(yǎng)中的實施

那么，在兒科研究生的培養(yǎng)過程中，如何實施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式呢？醫(yī)學(xué)研究生進(jìn)入臨床實習(xí)后，邁出了他們?？漆t(yī)師職業(yè)生涯的第一步，研究生不僅要在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下逐漸熟悉臨床工作流程,親自參加病人的診斷、治療、搶救及疑難危重癥的處理,還要將課堂所學(xué)的理論知識合理應(yīng)用于臨床，完成理論聯(lián)系實際的過渡，因此他們每天都會面臨許多臨床實際問題。各級帶教老師不僅要定期給研究生講課，進(jìn)行基礎(chǔ)及最新的專業(yè)知識培訓(xùn)，還要帶領(lǐng)研究生進(jìn)行日常查房、疑難病例討論及教學(xué)查房。教學(xué)中，教師一定要自覺應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念，采用以問題為中心的學(xué)習(xí)方式，充分調(diào)動學(xué)生探討及解決問題的興趣，提高學(xué)習(xí)主動性及效率，在鍛煉他們臨床技能的同時，也培養(yǎng)了他們的臨床思維及創(chuàng)新能力。從而真正體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)利用科學(xué)證據(jù)解決實際問題的優(yōu)勢所在。循證醫(yī)學(xué)教育模式的實施，應(yīng)在研究生進(jìn)入兒科臨床工作階段即開始進(jìn)行，在他們熟悉科室工作環(huán)境及流程之后，就應(yīng)安排有循證醫(yī)學(xué)教學(xué)經(jīng)驗的高年資醫(yī)師對學(xué)生進(jìn)行相關(guān)知識講座,讓他們充分認(rèn)識到該醫(yī)學(xué)模式的特點及其對日常臨床工作的重要性。在平時臨床帶教中除直接傳授經(jīng)過EBM驗證的知識外,應(yīng)鼓勵和引導(dǎo)研究生不斷閱讀國內(nèi)外級別高、有價值的專業(yè)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及疾病診治指南,并對這些資料進(jìn)行科學(xué)分析，從社會、經(jīng)濟(jì)、倫理的角度評價其可行性。培養(yǎng)他們進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實踐及對專業(yè)的學(xué)習(xí)興趣。針對臨床典型疑難病例科室可進(jìn)行集體交流，由主管住院醫(yī)師帶領(lǐng)研究生詳細(xì)詢問病史，搜集并總結(jié)第一手的臨床資料，結(jié)合病例特點綜合分析，提出問題，并要求他們通過查閱相關(guān)的書籍和文獻(xiàn)資料來解決問題，做出有理有據(jù)的臨床診斷，同時對相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別診斷，最后是診療計劃的制定、預(yù)后判斷。上級醫(yī)師指導(dǎo)整個過程并進(jìn)行總結(jié)，同時介紹一些專業(yè)前沿知識，針對具體病例提出一些有科學(xué)依據(jù)的新觀點，以拓寬學(xué)生的知識面，培養(yǎng)他們的科研意識和創(chuàng)新能力。

2.4循證醫(yī)學(xué)教育模式的應(yīng)用效果評價

第2篇：循證醫(yī)學(xué)的概念及意義范文

(videnc)是指以患者為研究對象的各種臨床研究(包括防治措施、診斷、病因、預(yù)后、經(jīng)濟(jì)學(xué)研究與評價等)所得到的結(jié)果和結(jié)論通常，這類研究不包括體外細(xì)胞實驗、離體器官的研究和動物實驗不同的研究問題要求不同的研究證據(jù)循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)igJ“證據(jù)體(。vidoneeb()dy)”的概念，即初I一據(jù)體是由多種研究方法、多種來源的證據(jù)構(gòu)成，而非僅僅由某一種研究所獲得的證據(jù)構(gòu)成(二證據(jù)體的結(jié)構(gòu)類似于一座金字塔二以干頂措施的證據(jù)為例，這類證據(jù)是由隨機(jī)對照試驗(工級)、隊列研究(11級)、病例對照研究(}n級)、系列病例研究(I\級)、病例報告、傳統(tǒng)綜述、專家觀點或經(jīng)驗(V級)構(gòu)成、證據(jù)的基礎(chǔ)是臨床實踐者在長期的醫(yī)療實踐中，通過對單個患者的治療觀察，逐漸積累獲得治療的經(jīng)驗，撰寫病例總結(jié)，形成一種假說在此基礎(chǔ)上觀察更多的病例，形成病例系列，然后進(jìn)行有對照的比較研究，初期最容易實施的是回顧性的病例對照研究，而后是前瞻性的隊列觀察或非隨機(jī)的對照研究，最終采用隨機(jī)對照試驗進(jìn)行驗證針對某一于預(yù)措施的證據(jù)體的形成需要一個較為長期的積累過程我國目前在中醫(yī)藥領(lǐng)域所出現(xiàn)的一種傾向，就在于從經(jīng)驗一下跨越其他研究類型而直接采用隨機(jī)對照試驗的方法來評價，因此，對于干預(yù)的構(gòu)成、性質(zhì)、最佳起效方案、療程、適應(yīng)對象及中醫(yī)證型等缺乏1卜隨機(jī)的研究，導(dǎo)致了在隨機(jī)試驗設(shè)計、實施過程中的諸多漏洞和問題，造成了研究結(jié)果(療效評價)的不確定性。

所以，我們需要對證據(jù)體的概念有一個清楚的認(rèn)識有關(guān)證據(jù)的第二個概念是ilE據(jù)等級(h1er。，rehy、)f二idence)為什么需要劃分證據(jù)等級、‘幾?這是因為不同的證據(jù)從科研意義上看其證據(jù)強(qiáng)度(、trengthofc\’i-detlc。)不同所謂證據(jù)強(qiáng)度，也稱為論證強(qiáng)度，是指研究結(jié)果的真實性和可推廣應(yīng)用性就干預(yù)類證據(jù)而言，構(gòu)成證據(jù)的要素包括設(shè)計、方法、對象、干預(yù)和結(jié)局因此，在對證據(jù)的評價中，需要對研究設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性、方法學(xué)的可靠性、研究特征以及結(jié)果的可應(yīng)用性方面來加以判斷臨床醫(yī)生在使用證據(jù)時，以及研究人員在科研和制定臨床實踐指南的過程中，都需要對證據(jù)進(jìn)行分級和評價，以便能夠正確、合理地使用證據(jù)涉及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第三個概念為證據(jù)的推薦強(qiáng)度(、trength。freeommendatson)〔2::它是指通過對證據(jù)的分級和評價，研究者對應(yīng)用其結(jié)果的可行性提出的推薦性意見。通常在臨床指南的編寫中，指南制定者會結(jié)合證據(jù)強(qiáng)度，對防治措施的臨床運(yùn)用可信性(即該證據(jù)可以被使用的推薦強(qiáng)度)做出建議。比如有高質(zhì)量的研究證據(jù)表明干預(yù)措施有良性效果，比如高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對照試驗，則研究者會提出“推薦使用”的建議;如果有一些證據(jù)，如小樣本、質(zhì)量較低的隨機(jī)對照試驗或非隨機(jī)的研究證據(jù)，但強(qiáng)度不夠高，則研究者會推薦選擇性地使用;如果高質(zhì)量的研究證據(jù)表明干預(yù)措施是無效的，甚至是有害的，則研究者會建議不使用或禁止使用該干預(yù)措施。

2當(dāng)前證據(jù)分級的國際體系筆者通過:

(1)檢索ME】)LINE(1995一2000年)獲得了有關(guān)證據(jù)強(qiáng)度(strengthofevidenee)的相關(guān)文章704篇;(2)查詢了北美循證實踐中心(Evidenee一basedPraetieeCentreS，EPCS)制作的12份報告(w~.ahrq.gov);(3)參考了《美國醫(yī)學(xué)會雜志》(JAMA)1990年初發(fā)表的一系列文章;(4)參考了《英國醫(yī)學(xué)雜志》(BMJ)發(fā)表的嚴(yán)格評價(criticalaPPraisal)手冊;(5)查詢并獲取了世界衛(wèi)生組織(WHO)、英國循證醫(yī)學(xué)中心和澳大利亞國家健康與醫(yī)學(xué)研究委員會的相關(guān)文件。對目前國際上評估研究質(zhì)量的證據(jù)分級體系進(jìn)行了整理和比較?，F(xiàn)將幾種國際干預(yù)措施證據(jù)分級系統(tǒng)概括。

3現(xiàn)有證據(jù)分級體系中存在的問題

目前國際上有關(guān)干預(yù)措施證據(jù)的分級沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，上述介紹的標(biāo)準(zhǔn)都在不同程度上有所使用，但仍然存在一些觀點上的爭論。比如說，循證醫(yī)學(xué)專家DavidSaekett教授及少數(shù)學(xué)者認(rèn)為，系統(tǒng)評價(系統(tǒng)綜述)不應(yīng)當(dāng)納人證據(jù)等級評價中，即使納人也只能算m級證據(jù)「8〕。理由是系統(tǒng)評價乃回顧性研究;且不易鑒定到未被發(fā)表的臨床研究，可能存在發(fā)表偏倚;與原始研究一樣，系統(tǒng)綜述的過程也可能存在各種偏倚。此外，納入大量低質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)評價有可能使結(jié)果產(chǎn)生誤導(dǎo)。實踐證明，在系統(tǒng)評價中向原作者索取所需補(bǔ)充資料是很困難的;且往往真實性評價指標(biāo)與試驗結(jié)果之間的相關(guān)關(guān)系證據(jù)不足，比如有無研究目的、納人/排除標(biāo)準(zhǔn)、樣本量計算等缺乏與療效效應(yīng)之間的相關(guān)性證據(jù)。第二個爭論點是，方法學(xué)研究發(fā)現(xiàn)19二，系統(tǒng)綜述結(jié)果與隨后的大樣本隨機(jī)對照試驗的結(jié)果出現(xiàn)明顯的不一致時，人們不清楚到底該相信哪一個。第三，有關(guān)方法學(xué)專家對上述證據(jù)分級的等級模式提出了質(zhì)疑。例如金字塔的證據(jù)等級由下而上表明研究結(jié)果的真實性增加了，但是，其研究結(jié)果的外推性卻降低了。因為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計必然增加對研究對象的選擇性(以達(dá)到研究人群的同質(zhì)性)，所以這樣的研究結(jié)果在臨床實踐中的推廣應(yīng)用性反而就降低了。因此，有專家提出應(yīng)當(dāng)采取一種環(huán)狀模式來代替等級模式〔’川。該模式更加強(qiáng)調(diào)證據(jù)體的概念及證據(jù)的多樣性。

4適用于中醫(yī)藥臨床療效評價的各種隨機(jī)對照

試驗經(jīng)典的隨機(jī)雙盲對照試驗存在局限性。主要體現(xiàn)在:嚴(yán)格的納人與排除標(biāo)準(zhǔn)使試驗結(jié)果的外推受到限制;忽略患者對治療的偏好使倫理原則受到挑戰(zhàn);巨大的經(jīng)費(fèi)投人和較長的研究周期增加了實施的難度;雙盲安慰劑對照方法不適合評價“復(fù)雜性干預(yù)”如中醫(yī)個體化辨證論治;隨機(jī)分組的患者與試驗之外的患者干預(yù)的結(jié)局差異較大。為此，近年來在隨機(jī)對照試驗的方法學(xué)上有了進(jìn)一步發(fā)展，以適應(yīng)不同評價目的的需要。

5適用于中醫(yī)藥臨床療效評價的證據(jù)分級體系

即使在同種醫(yī)療體系當(dāng)中，也還存在藥物(比如西藥)干預(yù)與非藥物(比如外科手術(shù))干預(yù)的差異，所以作為西醫(yī)和中醫(yī)兩種醫(yī)療體系和實踐模式，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法存在明顯差異乏”，”〕。因此我們在對兩者臨床干預(yù)研究證據(jù)進(jìn)行分級和評價時應(yīng)有所區(qū)別。對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)(包括補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué))的評價，需要將人文背景納人評價體系中。例如，中醫(yī)藥所特有的人文因素對于其療效的評價必然會產(chǎn)生影響。而對這些要素的評價，采用經(jīng)典的定量研究和關(guān)聯(lián)分析是難以回答的，必須補(bǔ)充以社會學(xué)的定性研究方法等多種新的研究方法。而這些新的研究方法在傳統(tǒng)的干預(yù)療效證據(jù)分級和評價中并無應(yīng)用。這顯示了傳統(tǒng)證據(jù)評價和分級體系的不足。

第3篇：循證醫(yī)學(xué)的概念及意義范文

近年來隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展步伐的加快、人民生活方式的改變，冠心病、缺血性卒中、外周血管病等心腦血管疾病的發(fā)病率與病死率急劇上升，已成為危害人類健康的重大殺手。因此控制心血管疾病的大面積蔓延成為提高人類健康水平、延長壽命的重中之重。動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是多種心腦血管疾病的病理生理基礎(chǔ)，以動脈內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積，并伴有平滑肌細(xì)胞和纖維基質(zhì)成分的增殖，逐步發(fā)展形成動脈粥樣硬化斑塊為主要病變特征的一種疾病，而動脈粥樣硬化斑塊的突然破裂可導(dǎo)致血小板的激活和血栓形成，繼而引起動脈局部閉塞或遠(yuǎn)端栓塞，其病變廣泛，主要可累及冠狀動脈、腦動脈、下肢動脈、頸動脈等，嚴(yán)重威害著人類健康。因此如何防治AS成為全球醫(yī)學(xué)界的研究焦點之一。20世紀(jì)90年代以來，隨著對AS危險因素的深入了解和積極控制，冠心病的一級預(yù)防取得了令人鼓舞的成果，積極控制危險因素成為近半個世紀(jì)以來心血管病防治的重心，芬蘭、美國等國家近年來心血管病死率大幅下降、人均壽命延長均與控制危險因素密切相關(guān)［1］。但近年來的研究表明，即使積極干預(yù)心血管危險因素，仍有60%以上的患者AS斑塊在進(jìn)展，這迫使我們在現(xiàn)有認(rèn)識的基礎(chǔ)上，對動脈粥樣硬化的病因病機(jī)及其中西醫(yī)結(jié)合防治策略進(jìn)行更為深入的分析和思考［2］。

一、從重視“陽微陰弦”到“血瘀致變”再到“瘀毒從化”的轉(zhuǎn)變

中醫(yī)學(xué)歷代文獻(xiàn)雖未出現(xiàn)“動脈粥樣硬化”的病名，從臨床表現(xiàn)方面可將其歸屬于中醫(yī)的“胸痹心痛”范疇?！督饏T要略•胸痹心痛短氣病》指出胸痹心痛的病因病機(jī)為“陽微陰弦。即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。認(rèn)為本病是胸陽極虛，陰寒痹阻產(chǎn)生的正虛邪實證。20世紀(jì)60年代以前，中醫(yī)藥臨床治療冠心病最常用的治法即是宣痹通陽法或芳香溫通法，但從臨床療效來看并不十分理想，因此近20年來有學(xué)者從其他方面探尋其發(fā)病的可能機(jī)制，如有從血瘀論者、濕熱論者，有從痰濁論者，有從絡(luò)風(fēng)內(nèi)動論者等［3～6］。隨著研究的逐漸深入，目前對冠心病病因病機(jī)的認(rèn)識逐漸趨于統(tǒng)一，認(rèn)為本病屬于本虛標(biāo)實之證，本虛為氣、血、陰、陽虧虛，標(biāo)實為氣滯、血瘀、痰濁、寒凝，而尤以血瘀被公認(rèn)為最重要的病因病機(jī)之一，貫穿于冠心病發(fā)生發(fā)展的全過程，臨床上以活血化瘀法為主治療冠心病，創(chuàng)制了一系列活血化瘀方藥，使臨床療效進(jìn)一步得到提高［3］。病機(jī)的發(fā)現(xiàn)和創(chuàng)新是永無止境的，臨床急性心血管事件的高發(fā)生率和嚴(yán)重危害性促使我們繼續(xù)對其中西醫(yī)結(jié)合病機(jī)研究的與時俱進(jìn)。AS的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制過去主要圍脂質(zhì)浸潤學(xué)說、血栓形成學(xué)說和損傷反應(yīng)學(xué)說。近年來研究發(fā)現(xiàn)，AS具有慢性炎癥病理的基本表現(xiàn)形式(變性、滲出和增生)，隨著炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)的不斷被檢出，AS通常已不再被認(rèn)為是單純的動脈壁脂質(zhì)堆積的疾病，而是進(jìn)展性炎癥反應(yīng)，國外學(xué)者Ross［7］明確提出AS是一種炎癥性疾病，這已是大多數(shù)專家的共識。從AS的病生理特點并結(jié)合其炎癥反應(yīng)的新認(rèn)識，雖然血瘀及活血化瘀機(jī)制涉及了血小板聚集、活化、凝血活性、血栓形成等諸多方面，但卻不能很好地解釋冠心病AS病理過程中的炎癥介質(zhì)、內(nèi)皮損傷、氧化應(yīng)激、組織壞死等現(xiàn)象。因此有學(xué)者在“血瘀”的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出了“瘀毒致變”、“瘀毒從化”的新的冠心病AS發(fā)病學(xué)說，認(rèn)為血瘀是貫穿于冠心病發(fā)展過程的中心環(huán)節(jié)，也是穩(wěn)定期患者的基礎(chǔ)病理狀態(tài)［8，9］。若瘀久化熱、釀生毒邪，或從化為毒，可致瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，如遷延日久、失治誤治，則正消邪長，一旦外因引動、蘊(yùn)毒驟發(fā)，則蝕肌傷肉，進(jìn)而毒瘀搏結(jié)、痹阻心脈，導(dǎo)致病情突變，出現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等急危重癥，這是穩(wěn)定期冠心病發(fā)生急性心血管事件的主要病因和關(guān)鍵病理機(jī)轉(zhuǎn)。并且認(rèn)為“活血解毒法”為冠心病穩(wěn)定期瘀毒內(nèi)蘊(yùn)高?；颊叩闹委煷蠓?，這也正是中醫(yī)“未病先防、既病防變”的優(yōu)勢所在。

二、從重視“易損斑塊”到重視“易損患者”的轉(zhuǎn)變

動脈粥樣硬化斑塊破損導(dǎo)致的血栓形成，是急性心血管事件發(fā)生的共同病理過程，而斑塊的不穩(wěn)定性或易損性，被視為導(dǎo)致本病的主要因素?！耙讚p斑塊”是指所有易于發(fā)生血栓，以及可能快速進(jìn)展從而成為罪惡斑塊的粥樣病變，其形態(tài)學(xué)特征具有大量炎癥細(xì)胞浸潤、纖維帽較薄、脂質(zhì)核心較大、內(nèi)皮功能不良和凝血機(jī)制增強(qiáng)等特點。易損斑塊可能導(dǎo)致臨件，然而導(dǎo)致臨件的發(fā)生除斑塊以外還有其他因素，例如易形成血栓的血液(易損血液)，易于發(fā)生威脅生命的心律失常的心肌(易損心肌)，因此有學(xué)者提出了“易損患者”的概念，指以斑塊、血液或心肌易損性為基礎(chǔ)，易發(fā)生急性冠狀動脈綜合征或心源性猝死的患者［10，11］。臨床上及早對“易損患者”進(jìn)行識別、干預(yù)無疑對降低急性心血管疾病的發(fā)生率具有重大意義。這種認(rèn)識上的轉(zhuǎn)變暗含中醫(yī)“防重于治”的理念。研究表明血管老化通常出現(xiàn)在動脈粥樣硬化血管性疾病發(fā)生之前，提示血管老化可能是致動脈粥樣硬化形成的始動環(huán)節(jié)，血管老化不僅容易進(jìn)展為動脈粥樣硬化，而且易誘發(fā)多種心腦血管疾病，盡早對血管老化進(jìn)行預(yù)防干預(yù)能夠延緩AS的發(fā)病及進(jìn)展，降低“易損患者”的形成率［12］。這種認(rèn)識上的改變反映在臨床治療上就是從“規(guī)范化治療”到“個體化治療”的轉(zhuǎn)變。眾所周知，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)規(guī)范化診療方案的制定都是基于“病”的特點通過大樣本臨床流行學(xué)的客觀資料而獲得的，并沒有考慮人的差異性。藥物治療也只關(guān)注于“靶向治療”而不關(guān)注整體、個性化治療。用藥標(biāo)準(zhǔn)也只是能使“一般人”在“通常情況下”減輕痛苦的平均劑量，但“一般人”與“通常情況”很難界定，規(guī)范化治療方案的臨床療效差異性非常大。傳統(tǒng)的危險評估策略可預(yù)示大宗人口的長期結(jié)果，然而缺乏預(yù)示個體將來發(fā)生事件的可能性。這種把斑塊、心肌、血液3者的易損性聯(lián)系起來，綜合評價患者心血管事件發(fā)生“易損性”的策略，不但符合中醫(yī)的“整體觀念”和“防重于治”的理念，而且這種由局部到整體、由微觀到宏觀的轉(zhuǎn)變也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療理念及方法學(xué)上向傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)回歸的一個縮影，亦是心血管疾病臨床預(yù)防策略的進(jìn)一步完善［13］。

三、從單純關(guān)注“危險因素”到綜合干預(yù)血管的轉(zhuǎn)變

自從1961年美國Framingham研究提出“危險因素”的概念以來，其在AS及心血管疾病的預(yù)防中具有舉足輕重的作用。危險因素又分為不可改變的(如年齡、性別、種族等)和可改變的(如吸煙、肥胖、高血壓、血脂異常等)兩大類。對AS危險因素的積極控制成為近半個世紀(jì)以來心血管病防治的重心。近30年來美國心腦血管疾病發(fā)病率大幅度下降，得益于完成了“三大任務(wù)”，即成功的戒煙、高血壓監(jiān)測評估干預(yù)計劃的實施(JNC1～JNC7)、推行美國成人膽固醇教育計劃(ATPⅠ～ATPⅢ)。那么是否單純控制危險因素就能完全阻斷AS的進(jìn)展，避免心血管疾病的發(fā)生呢?答案是否定的。最新研究表明，即使積極控制危險因素，仍有60%的患者AS斑塊在進(jìn)展，斑塊進(jìn)展患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險是斑塊未進(jìn)展患者的2．1倍［2］。單純關(guān)注危險因素的局限性越來越受到重視，許多冠脈事件在沒有任何預(yù)警的情況下發(fā)生，F(xiàn)ramingham危險評分雖然依據(jù)危險因素，但多種影響動脈粥樣進(jìn)展的因素并未包含在內(nèi)，也未預(yù)，如炎癥標(biāo)志物的升高、ECG陽性改變、精神壓力以及血管造影發(fā)現(xiàn)等等，并且其危險評分個體針對性不強(qiáng)，尤其對女性及年輕人［14］。因此2010年美國中風(fēng)學(xué)會雜志《Stroke》載文提出“全面干預(yù)血管比只關(guān)注危險因素更重要”的AS臨床防控新策略［2］。新策略主要著眼于對血管的全面干預(yù)，不局限于僅對AS危險因素的防控，即對于AS人群重在綜合指標(biāo)的評價，無論膽固醇、血壓血糖水平是否在正常范圍之類，只要還存在諸如頸動脈中內(nèi)膜厚度(cMIT)、炎癥標(biāo)志物或ECG的陽性變化等存在異常，就需要對血管進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)，阻止斑塊的進(jìn)一步進(jìn)展，繼而降低心血管事件的發(fā)生率。他汀類藥物的出現(xiàn)是AS防治史上的里程碑，其對LDL－C的降低、穩(wěn)定AS斑塊方面具有顯著效果，其結(jié)合抗血小板等藥物構(gòu)成了AS治療的一道堅強(qiáng)防線，但隨著以上幾類藥物的大量使用，臨床上亦出現(xiàn)了諸如肝酶異常、肌溶解以及出血、抗血小板藥物抵抗等不良事件。中醫(yī)藥具有全面調(diào)節(jié)機(jī)體功能和多途徑、多靶點干預(yù)的優(yōu)勢，且不良反應(yīng)小，在防治AS方面應(yīng)當(dāng)大有可為。許多中藥對脂質(zhì)代謝有良好的調(diào)節(jié)作用，祛除痰濕、調(diào)理肝脾腎、活血化瘀法為中醫(yī)治療血脂異常的主要原則。血脂康、活血調(diào)脂顆粒、紅花黃色素注射液、丹參注射液、脈絡(luò)寧注射液等一大批中藥在調(diào)節(jié)AS脂質(zhì)代謝方面發(fā)揮重要的作用［15］。近年來，一些具有抗血小板作用同時不良反應(yīng)較小的中藥提取物或復(fù)方，引起了人們的重視，如白藜蘆醇、銀杏葉提取物、丹酚酸A、復(fù)方丹參滴丸、芎芍膠囊等具有降低血小板黏附性、抑制血小板聚集、降低血小板釋放反應(yīng)等作用而發(fā)揮抗血小板效果［16～20］。

四、從基于經(jīng)驗到基于證據(jù)再到以患者為中心的中西醫(yī)結(jié)合臨床診療模式的轉(zhuǎn)變

基于個人臨床經(jīng)驗的診療模式一直是中醫(yī)臨床的主流方式。但在過去的30年間，這種模式的局限性逐漸顯現(xiàn)，傳統(tǒng)中醫(yī)藥存在臨床主觀意識強(qiáng)、療效難以客觀評價的缺陷，這也成為中醫(yī)藥走向世界的一個很大阻礙。循證醫(yī)學(xué)(EBM)目前已經(jīng)成為全世界范圍內(nèi)評價一種藥物或治療手段有效性的一個金標(biāo)準(zhǔn)，在中國許多從事中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的學(xué)者們已經(jīng)逐漸意識到EBM的重要性，也嘗試將EBM的理念和研究方法用于中西醫(yī)結(jié)合防治AS的臨床研究當(dāng)中，取得了一定的進(jìn)展。冠心病二級預(yù)防(CCSPS)研究就以中藥血脂康為研究藥物的一個納入中國65家醫(yī)院、4870名冠心病患者的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的循證醫(yī)學(xué)研究，研究結(jié)果顯示，與安慰劑相比，血脂康能顯著降低冠心病患者非致命性心肌梗死和心源性死亡等心血管事件的發(fā)生率。XS0601是一種由川芎和赤芍有效組分配伍的中藥制劑，為評價其在冠心病介入術(shù)后再狹窄防治方面的安全性和有效性，學(xué)者們設(shè)計了一個納入355名冠心病患者的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗，初級臨床終點為經(jīng)冠脈造影證實的介入術(shù)后再狹窄，研究結(jié)果表明，服用XS0601超過6個月可以顯著降低冠心病患者冠脈介入術(shù)后再狹窄的發(fā)生率。同樣學(xué)者們?yōu)樵u價長期(超過6個月)口服麝香保心丸對冠心病穩(wěn)定型心絞痛的治療有效性和安全性，設(shè)計了納入200名冠心病患者的臨床隨機(jī)對照試驗，研究結(jié)果亦證實了長期服用麝香保心丸對于冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者具有明顯的療效和較好的安全性。為了評價通心絡(luò)膠囊對冠心病患者治療的有效性和安全性，學(xué)者們通過醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫搜集了所有已經(jīng)發(fā)表的涉及到通心絡(luò)膠囊治療冠心病的臨床隨機(jī)對照試驗(RCTs)，一共有13項研究，共涉及冠心病患者1496例。Meta分析結(jié)果表明，與消心痛或單硝酸異山梨酯相比，在對冠心病患者心電圖指標(biāo)的改善方面，通心絡(luò)膠囊并不顯示出優(yōu)勢，但通心絡(luò)膠囊的不良反應(yīng)發(fā)生率很低，但還需要設(shè)計時間更長的隨訪研究來評估其遠(yuǎn)期療效和安全性。近年來，隨著個體化診療模式理念的逐漸回歸，醫(yī)學(xué)家們慢慢認(rèn)識到以患者為中心的中西醫(yī)結(jié)合臨床診療模式的優(yōu)勢和重要性所在，我們相信隨著研究的深入和研究結(jié)果的不斷積累，必將在全世界范圍內(nèi)形成一個更加安全、更加有效的基于患者個體化的結(jié)合醫(yī)學(xué)健康診療模式。