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乙方: 身份證號碼:
根據(jù)有關(guān)規(guī)定, 經(jīng)協(xié)商甲、乙雙方共同簽訂本協(xié)議, 共同執(zhí)行。
1、本協(xié)議期限為(年/月),自 年 月 日起至年
月 日。
2、乙方工作任務(wù)如下:
3、乙方在協(xié)議約定工作期間應(yīng)完成工作任務(wù),遵從甲方安排,按時按量完成甲方安排的工作任務(wù)
4、勞動報酬:
甲方按 元(人民幣)/月(大寫:元整)
5、協(xié)議的解除 變更 續(xù)簽:
①若乙方在工作期間未經(jīng)甲方允許擅離職守,或有損甲方經(jīng)濟利益的行為,沒能按時按量完成甲方分派的工作任務(wù),乙方由于身體及其他個人原因不能再勝任工作。甲方可提前單方解除協(xié)議。
②經(jīng)認定甲方安排的工作嚴重危害乙方身體健康又不能改善乙方可解除協(xié)議
③甲方違反協(xié)議條例侵犯乙方權(quán)益 乙方可解除協(xié)議
④任何一方提前解除協(xié)議,應(yīng)提前3日通知對方
⑤任何一方違反本協(xié)議規(guī)定, 給對方成經(jīng)濟損失, 應(yīng)視其后果和責(zé)任大小按規(guī)定予以賠償
6、未盡事宜經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商可修改、補充
7、本協(xié)議雙方簽字即生效。協(xié)議一式貳份,甲、乙雙方各持一份,具有同等法律效力。
甲方:
一、通知的定義
通知,是用于、傳達要求下級機關(guān)執(zhí)行和有關(guān)單位周知或者執(zhí)行的事項,批轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)發(fā)公文。
二、通知的分類
根據(jù)適用范圍的不同,可以分為六大類:
1.性通知:用于行政規(guī)章制度及黨內(nèi)規(guī)章制度。
2.批轉(zhuǎn)性通知:用于上級機關(guān)批轉(zhuǎn)下級機關(guān)的公文,給所屬人員,讓他們周知或執(zhí)行。
3.轉(zhuǎn)發(fā)性通知:用于轉(zhuǎn)發(fā)上級機關(guān)和不相隸屬的機關(guān)的公文給所屬人員,讓他們周知或執(zhí)行。
4.指示性通知:用于上級機關(guān)指示下級機關(guān)如何開展工作。
5.任免性通知:用于任免和聘用干部。
6.事務(wù)性通知:用于處理日常工作中帶事務(wù)性的事情,常把有關(guān)信息或要求用通知的形式傳達給有關(guān)機構(gòu)或群眾。
三、通知的格式
由于通知的功能多,種類多,寫法彼此有較大的區(qū)別,我們在分類時已經(jīng)有意識地對各種不同通知的寫法作了一些介紹,這里只能概括介紹一些通知寫作的基本方法。
(一)通知標題和主送機關(guān)
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1.通知的標題
2.通知的主送機關(guān)
(二)通知的正文
1.通知緣由
指示、安排工作的通知,這部分的寫法跟決定、指示很接近,主要用來表述有關(guān)背景、根據(jù)、目的、意義等。
2.通知事項
這是通知的主體部分,所的指示、安排的工作、提出的方法、措施和步驟等,都在這一部分中有條理地組織表達。內(nèi)容復(fù)雜的需要分條列款。
3.執(zhí)行要求
在本案的處理上有三種意見。
第一種意見認為,本案合同系雙方當事人在協(xié)商一致的基礎(chǔ)上簽訂,抵押合同有效,由于最高額抵押合同的特點在于抵押人在協(xié)議約定的最高額債權(quán)額限度內(nèi),以抵押物對債權(quán)作擔保,故B銀行只能在52.3萬元的最高債權(quán)額限度內(nèi)對A公司提供的擔保物行使擔保權(quán)。由于合同第二條的約定與第一條相矛盾,且第二條之間也相互矛盾,故該條約定無效。
第二種意見認為,本案《最高額抵押合同》中既約定了最高債權(quán)額為52.3萬元,同時在第二條中又約定了擔保范圍為“前條期間和額度內(nèi)向A公司發(fā)放的全部貸款本金及利息(包括借款人違約所收的復(fù)利和加收的利息),借款人違約金和實現(xiàn)抵押權(quán)的費用”,根據(jù)第一條的規(guī)定,擔保人僅在52.3萬元范圍內(nèi)承擔責(zé)任,而依據(jù)第二條,擔保人擔保的范圍顯然突破了52.3萬元的范圍,故此,該合同因同時約定了兩個互相矛盾擔保范圍而難以確定當事人訂立合同時意思表示一致,故該合同未成立。
第三種意見認為:最高額抵押是指抵押人與抵押權(quán)人協(xié)議在最高債權(quán)額限度內(nèi),以抵押物對一定期間內(nèi)連續(xù)發(fā)生的債權(quán)作擔保。因此,最高額抵押權(quán)所擔保的債權(quán)在合同訂立時并未確定,而是將來的債權(quán),不從屬于特定的債權(quán)。就本案而言,雙方《最高額抵押合同》雖于1998年4月1日簽訂,于1999年3月19日生效,但該合同所擔保的債權(quán)發(fā)生在1992年4月21日至1996年3月13日之間,1996年3月13日后,雙方并未發(fā)生過借貸關(guān)系,當2001年3月13日到期時,實際發(fā)生的債權(quán)額為0.根據(jù)《擔保法解釋》第83條第2款的規(guī)定:“抵押權(quán)人實現(xiàn)最高額抵押權(quán)時,如果實際發(fā)生的債權(quán)余額低于最高限額的,以實際發(fā)生的債權(quán)余額為限對抵押物優(yōu)先受償。”故B銀行在抵押物上的權(quán)利為0.
筆者認為,上述幾種意見均有不妥之處,理由如下:
一、本案抵押合同是否成立
從原告訴稱及被告辯稱內(nèi)容來看,原、被告之間就A公司向B銀行提供辦公樓二幢用于抵押擔保沒有異議,且已辦理了抵押登記,故雙方之間有共同的以辦公樓為借款提供擔保的意思表示,抵押合同成立并生效。至于擔保范圍應(yīng)否限定在52.3萬元之內(nèi),屬于合同解釋問題,不影響抵押合同的效力。
二、如何看待本案抵押權(quán)所擔保的債權(quán)發(fā)生期間
根據(jù)《擔保法》的規(guī)定,最高額抵押權(quán)所擔保的債權(quán)在抵押權(quán)設(shè)立時并沒有確定具體的數(shù)額,只是確定了一個最高債權(quán)額限度及一定的期間。由于最高額抵押權(quán)所擔保的債權(quán)僅以現(xiàn)在及將來債權(quán)為限,而不能回溯至過去的債權(quán),故本案中合同簽訂于1998年4月1日,而合同約定的期間自1992年4月21日至2001年3月31日明顯違反了法律規(guī)定,致使合同第一條的約定不符合最高額抵押的法定定義,不能產(chǎn)生設(shè)定最高額抵押的法律后果,該條約定無效。
[關(guān)鍵字]施工方案, 審核
[abstract] in this paper, the communication engineering before construction, engineering construction department of construction supervision unit, unit of the submitted the construction organization design effectively audit, in order to achieve the project schedule, quality, investment, construction safety of good prior control.
[key] the construction plan and audit
中圖分類號:S611文獻標識碼:A 文章編號:
當前,通信工程建設(shè)要求不斷提高,施工安全控制要求不斷完善。對施工單位的施工組織設(shè)計的審核,以達到對進度、質(zhì)量、投資、安全的良好的事先控制,顯得尤為重要。
一、施工組織設(shè)計、施工方案的聯(lián)系和區(qū)別
施工組織設(shè)計,是施工單位指導(dǎo)一個擬建工程進行的準備組織實施的基本的技術(shù)經(jīng)濟文件,是對擬建工程的施工準備工作和整個施工過程,在人、財、物、時間、空間、技術(shù)和組織方面做出的一個全面的計劃安排。
施工方案,是對單位工程或分部工程中某一施工工藝和施工方法的分析,是對施工實施過程中所耗用的勞動力、材料、機械費用以及工期等在合理組織的條件下通過技術(shù)經(jīng)濟分析,從中選擇切實可行、最優(yōu)的施工工藝和方法。
1、 兩者之間的聯(lián)系
(1)整體與局部的關(guān)系:施工組織設(shè)計是整體,施工方案是局部;施工方案是工程項目施工組織設(shè)計的必不可少的一部分,脫離了施工組織設(shè)計的施工方案是沒有任何指導(dǎo)意義的,是無法指導(dǎo)施工的。
(2)指導(dǎo)與被指導(dǎo)的關(guān)系:施工方案的編制必須在施工組織設(shè)計的總體規(guī)劃和全局部署下進行;施工方案始終是在施工組織設(shè)計的指導(dǎo)下進行編制和實施的。
2 、兩者的區(qū)別
(1)編制目的不同:施工組織設(shè)計是對施工中的人力、物力的選用方法,時間與空間布置等各方面進行周密安排,根據(jù)各方面的要求來明確施工方案;施工方案是編制某一部分的具體施工工藝和方法,以保證質(zhì)量要求和安全文明施工要求。
(2)編制的內(nèi)容不同:施工組織設(shè)計編制的對象是工程整體。它涉及工程施工各個方面的內(nèi)容,包括項目機構(gòu)的劃分、施工方案的選擇、施工順序、優(yōu)化配置和節(jié)約所使用的各生產(chǎn)要素等等;施工方案編制的對象通常是分部、分項工程。編制內(nèi)容包括工程概念、施工中的難點重點、施工方法的選擇和具體的施工方法等等。
(3)側(cè)重點不同:施工組織設(shè)計側(cè)重計劃,施工方案側(cè)重實施。
(4)出發(fā)點不同:施工組織設(shè)計是從項目決策管理層的角度出發(fā),施工方案是從項目實施層的角度出發(fā)。
3、目前施工方案編制中存在的問題
現(xiàn)在,有些施工單位對施工方案并不重視,特別是中小型施工企業(yè)沒有真正理解施工方案編制的重要性,所以在編制施工方案時沒有結(jié)合工程項目的具體情況認真進行編制,以致施工方案在編制和實施過程中產(chǎn)生以下不足和問題。
二、監(jiān)理單位如何審查審核施工組織設(shè)計
1、審核施工組織設(shè)計工作程序
(1)承包單位完成施工組織設(shè)計的編制及自審工作,填寫施工組織設(shè)計(方案)報審表,報送項目監(jiān)理單位。
(2)總監(jiān)理工程師在約定時間內(nèi),組織專業(yè)監(jiān)理工程師審查,提出審查意見后,由總監(jiān)理工程師審批。需要承包單位修改時,由總監(jiān)理工程師簽發(fā)書面的意見,退回承包單位修改后再報審。
(3)已審定的施工組織設(shè)計,由項目監(jiān)理單位報送建設(shè)單位。
(4)承包單位應(yīng)按審定的施工組織設(shè)計文件組織施工。如需對其內(nèi)容做較大變更,應(yīng)在實施前將變更內(nèi)容書面報送項目監(jiān)理單位重新審定。
(5)對規(guī)模大、結(jié)構(gòu)復(fù)雜的工程,項目監(jiān)理單位應(yīng)在審查施工組織設(shè)計后,報送監(jiān)理單位技術(shù)負責(zé)人審查,其審查意見由總監(jiān)理工程師簽發(fā)。必要時與建設(shè)單位協(xié)商,組織有關(guān)專家會審。
(6)規(guī)模大、工藝復(fù)雜的工程、群體工程或分期出圖的工程,經(jīng)建設(shè)單位批準可分階段報審施工組織設(shè)計;技術(shù)復(fù)雜或采用新技術(shù)的分部、分項工程,承包單位還應(yīng)編制該分部、分項工程的施工方案,報項目監(jiān)理單位審查。
2、審查和審核施工組織設(shè)計的原則
施工組織設(shè)計應(yīng)符合國家的技術(shù)政策,充分考慮承包合同規(guī)定的條件、施工現(xiàn)場條件及法規(guī)的要求,突出"質(zhì)量第一,安全第一"的原則。
(1)全面性。施工組織設(shè)計應(yīng)包含工程概況、施工組織系統(tǒng)與管理、施工方法、施工設(shè)備、施工進度計劃、布置、確保工程質(zhì)量安全和文明施工的技術(shù)組織措施,以及施工現(xiàn)場周圍環(huán)境的保護措施。
(2)可行性。施工組織設(shè)計各項主要內(nèi)容的措施、計劃、流水段的劃分,各項作業(yè)是否符合實際,合理可行。
(3)針對性。承包單位是否了解并掌握了本工程的特點及難點,施工條件是否分析充分。工程質(zhì)量保證體系是否健全有效,措施是否切實可行,限期工程的趕工措施是否可行。
(4)先進性。施工組織設(shè)計是否采用新工藝、新技術(shù)、新設(shè)備、新材料,杜絕采用落后、淘汰的施工方法和施工工藝。
(5)自主性。在滿足合同和法規(guī)要求的前提下,對施工組織設(shè)計的審查,應(yīng)尊重承包單位的自主技術(shù)決策和管理決策。
3、審核施工組織設(shè)計的內(nèi)容
(1)質(zhì)量方面
A、質(zhì)量管理、技術(shù)管理和質(zhì)量保證組織結(jié)構(gòu)是否健全。專職管理人員和特種作業(yè)人員的資格證、上崗證是否齊全。
B、施工組織設(shè)計是否同《監(jiān)理規(guī)范》中工程材料、構(gòu)配件和設(shè)備的報驗以及工序報驗制度相結(jié)合。
C、審點應(yīng)為施工方案的選擇:施工順序、主要分部工程的施工方法、施工機械的選擇、工程施工的流水組織。
a、施工順序是按照單位工程工期、施工工藝的要求,要與施工方法和施工機械相協(xié)調(diào),滿足質(zhì)量、安全、環(huán)保的要求。
b、施工方法應(yīng)著重整個單位工程施工的分部(分項)工程的施工方法。施工技術(shù)復(fù)雜或采用新技術(shù)、新工藝及對工程質(zhì)量起關(guān)鍵作用的分部工程要詳細審查。
c、施工機械的選擇是施工方法選擇的中心環(huán)節(jié)。根據(jù)實際條件、工程特點審查主導(dǎo)工程的機械,其最適宜的類型和型號,既滿足施工的要求,又要經(jīng)濟合理充分發(fā)揮施工機械的作用,提高機械使用率。
d、流水施工審查的主要參數(shù):施工段、工作持續(xù)時間、流水節(jié)拍的劃分,計算是否合理正確,還應(yīng)同施工進度計劃相結(jié)合審查。
(2)進度方面
A、進度安排是否符合工程項目建設(shè)總進度計劃中總目標、分目標的要求,是否符合施工合同中開、竣工日期的規(guī)定;進度計劃中的項目是否有遺漏,分期施工是否滿足分批動用的需要;施工順序的安排是否符合施工工藝的要求;勞動力、材料構(gòu)配件、設(shè)備及施工機具、水電等生產(chǎn)要素的供應(yīng)計劃是否能保證施工進度計劃的實現(xiàn),供應(yīng)是否均衡,需求高峰期是否有足夠能力實現(xiàn)計劃保障;總分包單位分別編制的各項單位工程施工進度計劃之間是否相協(xié)調(diào),專業(yè)分工與計劃銜接是否明確合理,對業(yè)主負責(zé)提供的施工條件在施工進度計劃中安排得是否明確合理。
B、進度計劃應(yīng)用時標網(wǎng)絡(luò)計劃,它既具有網(wǎng)絡(luò)計劃的優(yōu)點,又具有橫道計劃直觀易懂的優(yōu)點,將時間參數(shù)直觀表達出來,網(wǎng)絡(luò)計劃控制建設(shè)工程進度,可以彌補橫道圖的不足。
C、監(jiān)理工程師對施工進度計劃的審批,并不解除承包單位對施工進度計劃的所有責(zé)任和義務(wù),監(jiān)理單位不能強制干預(yù)承包單位的進度安排。
(3)投資方面
根據(jù)工程建設(shè)任務(wù)書,建設(shè)工程費用定額及各建設(shè)單位有關(guān)工程建設(shè)相關(guān)取費標準的文件,在審查施工組織設(shè)計時應(yīng)注意以下幾方面:
A、審核施工單位施工組織計劃、工期安排,工程工期力求達到使成本最低或收益最高。
B、審核施工方案,以確保建設(shè)項目的進度控制和投資控制。以保證施工方案中的勞動力消耗均衡,主要機械使用率做多方案比較,擇最優(yōu)方案;
C、嚴格審核施工組織設(shè)計,要求施工單位合理安排人、財、物,按施工計劃控制施工進度,提高工程質(zhì)量,避免質(zhì)量缺陷造成投資失控。
(4)安全方面
根據(jù)項目工程實際情況及時對《施工組織設(shè)計》中安全部分進行認真的審核,應(yīng)注意以下幾方面:
A、施工單位內(nèi)部安全培訓(xùn)、安全教育是否根據(jù)項目工程性質(zhì)、情況進行全體參建人員的安全培訓(xùn)、教育。
B、是否有針對本期項目工程的安全培訓(xùn)、教育記錄及會簽。
C、安全培訓(xùn)、教育內(nèi)容是否能體現(xiàn)項目工程實際情況。
D、施工單位安全檢查制度是否有相關(guān)的安全檢查制度;安全檢查制度是否能滿足項目工程實際要求。
E、施工單位人員資質(zhì),項目工程人員架構(gòu)是否滿足要求。
F、材料、工器具儀表、車輛是否合理,工器具儀表是否進行了有效檢測,是否附有相應(yīng)有效檢測報告;工程使用車輛證件是否齊全、是否有效;材料是否符合設(shè)計要求,質(zhì)量是否達到要求,是否附有相應(yīng)有效檢測報告;設(shè)計單位明確的施工危險部位和相應(yīng)技術(shù)要求,是否制定施工安全技術(shù)措施。
參考文獻:
[1]《北京建設(shè)監(jiān)理信息》,2003年第4期
一、治療原則
外感頭痛多屬實證,治療應(yīng)以祛邪為主,因風(fēng)者疏之、因寒者散之、因濕者化之、因熱者清之,且須用風(fēng)藥引經(jīng)。內(nèi)傷頭痛多屬虛證或虛實夾雜,氣虛則益氣升清,血虛則養(yǎng)陰補血,腎虛則益腎填精,風(fēng)陽上僭則熄風(fēng)潛陽。至于痰濁和瘀血所致頭痛之虛實夾雜者,當因證制宜,酌情兼顧并治。
二、分證論治
(一)外感頭痛
1.風(fēng)寒頭痛頭痛連及項背,常有拘急緊束感,惡風(fēng)畏寒,遇風(fēng)尤劇,口不渴,苔薄白,脈浮緊。治宜疏散風(fēng)寒止痛,方用川芎茶調(diào)散。
2.風(fēng)熱頭痛頭痛而漲,甚則如裂,發(fā)熱或惡風(fēng),口渴喜飲,面紅目赤,大便不暢或便秘,溲赤,舌尖紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。治宜疏風(fēng)清熱和絡(luò),方用芎芷石膏湯。
3.風(fēng)濕頭痛頭痛如裹,胸悶納呆,肢體困重,小便不利,大便或溏,苔白膩,脈濡。治宜祛風(fēng)勝濕通竅。方用羌活勝濕湯。
(二)內(nèi)傷頭痛
1.肝陽頭痛頭昏漲痛,時作筋掣,兩側(cè)為重,面紅口苦,心煩易怒,或兼脅痛,舌紅苔薄黃,脈弦數(shù)。治宜平肝潛陽熄風(fēng),方用天麻鉤藤飲。
2.血虛頭痛頭痛隱隱,時時昏暈,心悸失眠,面色少華,神疲乏力,遇勞加重,舌淡,苔薄白,脈細弱。治宜養(yǎng)血滋陰、和絡(luò)止痛,方用加味四物湯。
3.痰濁頭痛頭痛昏蒙,胸脘滿悶,納呆嘔惡,舌苔白膩,脈滑或弦滑。治宜健脾燥濕、化痰降逆,方用半夏白術(shù)天麻湯。
4.腎虛頭痛頭痛且空,眩暈耳鳴,腰膝酸軟,遺精帶下,舌紅少苔,脈沉細無力。治宜養(yǎng)陰補腎,填精生髓,方用大補元煎。
5.瘀血頭痛頭痛經(jīng)久不愈,痛處固定不移,如錐如刺,舌紫暗或有瘀斑、瘀點,舌薄白,脈細或細澀。治宜活血化瘀、通竅止痛,方藥通竅活血湯。
三、常用的中成藥
1.腦立清丸(代赭石、磁石、珍珠母、牛膝等) 用治頭目漲痛,伴耳鳴口苦,心煩難寐諸證。通過平肝潛陽、醒腦安神使病情減輕??诜?,每次10粒,一日2次。
2.正天丸(白芍、桃仁、紅花、雞血藤等)功效疏風(fēng)活血、養(yǎng)血平肝、通絡(luò)止痛??芍委熗飧酗L(fēng)邪、瘀血阻絡(luò)、血虛失養(yǎng)、肝陽上亢諸種頭痛。飯后服用,一次6g,一日2~3次。
3.川芎茶調(diào)沖劑(川芎、白芷、羌活、獨活等) 具有疏風(fēng)止痛的功效。適于風(fēng)邪所致頭痛,伴有不同程度的惡寒發(fā)熱、鼻塞癥狀者,療效顯著。飯后清茶送服,一次3~6克,一日2次。
4.養(yǎng)血清腦顆粒(當歸、川芎、鉤藤、夏枯草等)通過養(yǎng)血平肝、活血通絡(luò)來治療陰血虧虛,難以涵養(yǎng)肝陽,以致肝陽偏亢引發(fā)的頭痛。口服,一次1袋,一日3次。
5.愈風(fēng)寧心片(本品為葛根經(jīng)加工制成的浸膏片)功效解痙止痛,尤適于頭痛伴頸項強痛者??诜?,一次5片,一日3次。
許多人都承認智能的實質(zhì)是解決問題、適應(yīng)生活的能力。而現(xiàn)實生活中的問題是復(fù)雜多樣的,因此,要求人們具備多方面的能力去適應(yīng)生活的挑戰(zhàn)。遺憾的是,長期以來,人們更多地重視傳統(tǒng)智力測驗所測量的智力,而這主要是以記憶、抽象邏輯推理、語言能力為主。
不少家長、教師熱衷于為孩子做智力測驗,如果孩子智商(IQ)高則欣喜不已,以為他今后必定有成就;反之則感到沮喪,有的甚至借此來推卸教育責(zé)任。如此種種只注重少數(shù)幾種能力,只注重兒童當前的智能發(fā)展水平,卻忽視兒童智能的全面培養(yǎng),忽視兒童潛能的開發(fā),都會對他們智能的發(fā)展造成極為不利的影響。那么,如何來促進兒童智能的發(fā)展呢?
首先,應(yīng)當樹立新型的智能觀,超越智商的局限。20世紀80年代以來,多元智能的觀點正在取代傳統(tǒng)的單一智能觀。在競爭日趨激烈的新世紀里,高智能不僅包括邏輯分析能力、語言能力和記憶能力等方面,同時也包括實踐操作能力、自我監(jiān)控能力、創(chuàng)造能力、溝通能力和組織領(lǐng)導(dǎo)能力等多個方面。同時,大量事實表明,智能盡管受到遺傳的影響,但是,環(huán)境和教育在智能的發(fā)展中具有極為重要的作用。智能是完全可以培養(yǎng)和開發(fā)的。在適宜的環(huán)境下,不僅正常兒童的智能可以提高,而且先天智力低下兒童的智能也可能在一定程度上得到提高。因此,在某種意義上,潛能的開發(fā)遠比評價、判定兒童當前的智能水平更為重要。
其次,成人對兒童智能發(fā)展的期望應(yīng)當是科學(xué)的。心理學(xué)中著名的羅森塔爾實驗表明,積極的期望可以顯著地促進兒童智能的發(fā)展。
當兒童面臨困難、疑惑,甚至失敗時,如果父母充分肯定孩子的努力,積極提供必要的幫助,并通過眼神、手勢、語言等多種方式把父母的積極期望傳遞給孩子,孩子就能形成良好的自我概念,產(chǎn)生積極的成就動機和良好的行為,從而促進智能的發(fā)展。相反,如果父母不重視孩子從事的活動,或輕易地否定孩子的努力和能力,常常訓(xùn)斥孩子“笨”、“傻”,時間長了,孩子就容易形成消極的自我概念,成就動機降低,并可能產(chǎn)生心理行為問題。當然,積極的期望并不等同于過高的、不切實際的期望;否則,將成為壓力和兒童與成人沖突的根源。
問
兔子蹦:我患類風(fēng)濕,從最開始吃激素就沒有超過兩片,一直打著益賽普,而且激素也是斷斷續(xù)續(xù)吃的。住院時碰到股骨頭壞死的姐姐,有點害怕,突然想起自己有時候坐的時間長會屁股疼。像我這樣的激素量導(dǎo)致壞死的概率高嗎?該怎么預(yù)防?
答
劉湘源:激素導(dǎo)致股骨頭壞死多見于狼瘡和血管炎,很少見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。只要不是長期大劑量使用,沒有其他危險因素,如血栓形成和高脂血癥等,一般不會發(fā)生股骨頭壞死,但還是要建議短期使用,而且不要忽視二線藥物。益賽普是可以長期使用的,注意防止感染。
問
兵哥阿鋒:風(fēng)濕病會遺傳嗎?
答
劉湘源:風(fēng)濕病的遺傳性是有的,但不是遺傳病,僅僅有傾向,其中強直性脊柱炎遺產(chǎn)傾向似乎最大
問
田田:請問風(fēng)濕性骨痛有哪些初期癥狀?
答
劉湘源:初期表現(xiàn)多種多樣,包括關(guān)節(jié)疼痛和腫脹、口腔潰瘍、足跟痛、遇冷手變白、口干眼干、發(fā)熱等。
問
CHADEL:您好,30歲類風(fēng)濕患者,備孕期間,口服羥氯喹,出現(xiàn)類似心臟早搏現(xiàn)象一個月,請問是什么原因?和藥物有關(guān)嗎?
答
劉湘源:羥氯喹確實有心臟的副作用,需要看你的癥狀與服用羥氯喹的時間關(guān)系,如果確實是服用后出現(xiàn),停用后消失,則可能有關(guān)。癥狀變的嚴重,不能耐受,則需要停用該藥物。
問
陳小多:我朋友的奶奶患類風(fēng)濕,比較嚴重,甚至不能走動了,要是接受治療的話,能不能站起來?
答
劉湘源:如果積極正規(guī)治療,應(yīng)該是能夠站起來,不至于癱瘓的?,F(xiàn)在治療類風(fēng)濕的藥物非常多,有便宜的,也有貴的,選擇余地很大,找風(fēng)濕科大夫應(yīng)該能得到很好的治療的。
問
李治國:每到變天的時候腿關(guān)節(jié)或骨頭會酸痛,請問這樣算是嚴重的關(guān)節(jié)炎嗎?要怎么治療比較好?
在第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院疼痛科門診入口處,有一個顯眼的海報,上邊羅列著該科室的診治范圍:
我們今天要談的疾病,就是其中發(fā)病率頗高的頸椎病。據(jù)吳悅維主任介紹,在疼痛科門診中,頸椎病所占比例大約為20%,是疼痛科治療的主要疾病之一,大部分頸椎病患者很適合到疼痛科診治,但因為患者不知道或不了解疼痛科技術(shù),所以目前和其他??葡啾?,如骨科,前往骨科治療的頸椎病患者仍占多數(shù)。
對號入座識別頸椎病
頸椎病是指頸椎骨關(guān)節(jié)、軟骨及其周圍韌帶、肌肉、筋膜等受到損傷,發(fā)生軟組織黏連、疤痕、纖維化、關(guān)節(jié)增生、椎間隙狹窄或突出,從而刺激或卡壓神經(jīng)、椎動脈、脊髓及其周圍組織,最后引起一系列復(fù)雜的癥狀。
頸椎病在臨床上分為五型,吳悅維主任建議,讀者可參照以下癥狀“對號入座”,先進行自我初步判斷。
頸型 主要表現(xiàn)為頸背部疼痛、酸脹、發(fā)僵、頭頸部活動有彈響等。
神經(jīng)根型 主要表現(xiàn)為頸、肩、臂手疼痛、麻木,頸部活動受限等。
椎動脈型 主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、記憶力減退、視物模糊、耳鳴、猝倒等,這些癥狀的表現(xiàn)和加重與頸部活動有密切關(guān)系。
交感神經(jīng)型 主要表現(xiàn)為頭痛、胸痛、手足發(fā)冷或發(fā)熱、胸背部有燒灼感等,肢體癥狀多以酸脹、難受為特點。
脊髓型 主要表現(xiàn)為上下肢無力、麻木、活動不適、手不能做精細活等,嚴重者甚至?xí)ド睢⒐ぷ髂芰蚺P床不起。
當然,在臨床中這幾種型也不是嚴格區(qū)分的,它們是有交叉和混合的。從疾病嚴重程度來說,頸型是輕度的,神經(jīng)根型和椎動脈型是中度的,而交感神經(jīng)型和脊髓型則是重度的。
如何選擇治療方法
對于輕度的頸椎病患者,可以采用傳統(tǒng)的中醫(yī)保守療法,如按摩、針灸、牽引、拔火罐、艾炙、中藥外敷等,早期效果明顯。此外,吳主任還鼓勵這類患者平常有機會盡量多參與一些戶外活動,如放風(fēng)箏、打羽毛球、游泳等運動,有益康復(fù)。
對于脊髓型頸椎病,目前仍以手術(shù)治療為主,療效肯定。缺點是創(chuàng)傷大、風(fēng)險相對高、費用昂貴。吳主任建議,患者盡量先進行非手術(shù)治療,若療效不佳再考慮手術(shù)干預(yù)。
對于其他類型的頸椎病患者,吳主任推薦在疼痛科采用以小針刀非手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)和神經(jīng)阻滯技術(shù)為主的綜合療法。這兩項技術(shù)是疼痛科的核心技術(shù)。
兩大核心技術(shù)
小針刀是中國專利微創(chuàng)技術(shù),其形狀如針灸,巧妙整合了針灸針和手術(shù)兩種療法的優(yōu)勢,能直入軟組織的病灶,切割疤痕,松解黏連,疏通經(jīng)絡(luò),療效快,費用少,可門診治療,無需住院,不影響工作。除了頸椎病,小針刀技術(shù)還可廣泛應(yīng)用于治療其他頑疾,如骨質(zhì)增生、肩周炎、腰肌勞損、腰椎間盤突出、股骨頭無菌性壞死早中期、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等。
神經(jīng)阻滯治療技術(shù)則是將少量藥物直接注射到神經(jīng)根的周圍,消除神經(jīng)根水腫,降低神經(jīng)根興奮性,改善血液循環(huán),松弛相關(guān)肌肉,從而使疼痛緩解,即應(yīng)用少量藥物達到最佳效果。該技術(shù)有用藥少、起效快、效果持續(xù)時間長、不良反應(yīng)小等優(yōu)點,患者也不需天天治療。
中藥治療頭痛,歷史悠久、療效確切、副作用少而成為老百姓購買的首選。然而,目前藥店里出售的治療頭痛的中成藥品種繁多,應(yīng)該如何選擇呢?下面就為您簡單介紹幾種常用的止頭痛中成藥。
川芎茶調(diào)散
本方有祛風(fēng)止痛的功能。適用于外感風(fēng)邪,尤其是風(fēng)寒所致的頭痛,伴有惡風(fēng)寒、發(fā)熱、鼻塞者;也適用于血管神經(jīng)性頭痛、偏頭痛和頸椎病、鼻竇炎所致的頭痛,辨證屬于外感風(fēng)邪者。
服用方法:口服,散劑,每次1袋,飯后清茶沖服,1日2次。 現(xiàn)在市售也有丸劑、口服液,用量、用法參見說明書。
使用注意:有時可能出現(xiàn)藥疹;陰虛陽亢的頭痛和孕婦忌服。
正天丸
本方有祛風(fēng)活血、通絡(luò)止痛、養(yǎng)血的功能。適用于外感風(fēng)寒、淤血阻絡(luò)、血虛失養(yǎng)等所致的頭痛;也適用于偏頭痛、緊張性頭痛、頸椎病頭痛和月經(jīng)期頭痛,辨證屬于上述原因者尤其適宜。
服用方法:口服,1次6克,飯后服用,1日2~3次。
使用注意:個別患者服用后可出現(xiàn)胃腸不適,或大便次數(shù)增多;肝陽上亢和腎虛所致的頭痛不宜;孕婦忌服。
市場參考價:15.8元/盒(6克/袋,10袋/盒)
元胡止痛膠囊
本方有活血、祛風(fēng)、止痛的功能。適用于頭痛、脅痛、胃痛,以及經(jīng)期腹痛,有血淤氣滯癥狀者。
服用方法:口服,1次4~6片,1日3次。
使用注意:本品尚不明確有何不良反應(yīng)和禁忌。
市場參考價:11.8元/盒(24片/盒)
太極通天口服液
本方有活血化淤、祛風(fēng)止痛的功能。適用于淤血阻滯、風(fēng)邪上擾所致的偏頭痛,表現(xiàn)為頭部脹痛或刺痛,疼痛處固定,反復(fù)發(fā)作,伴頭暈?zāi)垦;驉盒膰I吐;也適用于偏頭痛、神經(jīng)性頭痛、神經(jīng)緊張性頭痛,以及缺血性腦血管病所致的頭痛。
服用方法:口服,1次10毫升,1日3次;病情重者,首日可即刻服10毫升,并于1小時、2小時、4小時后各服10毫升,以后每6小時服10毫升。
使用注意:出血性腦血管病、陰虛陽亢的頭痛和孕婦忌服。
市場參考價:20元/盒(10ml/支,6支/盒)
天舒膠囊(天麻頭痛片)
本方有活血、平肝、止痛的功能。適用于血淤和肝陽上亢所致的頭痛,表現(xiàn)為頭痛時間長,疼痛處固定;或兼有頭暈、睡眠不安、舌質(zhì)暗或有淤斑者;常用于血管神經(jīng)性頭痛,辨證與上述原因有關(guān)者。
使用方法:口服,1次4~6片,飯后服用,1日3次。
使用注意:偶見胃部不適,婦女月經(jīng)過多;孕婦和婦女經(jīng)期、月經(jīng)過多者忌服。
市場參考價:18.8元/盒(36片/盒)
鎮(zhèn)腦寧膠囊
本方有平肝息風(fēng)、通絡(luò)止痛的功能。適用于肝陽上亢的頭痛,伴有惡心、嘔吐、頭暈、耳鳴等癥狀者;也適用于偏頭痛、腦動脈硬化、高血壓性頭痛、血管神經(jīng)性頭痛。
服用方法:口服,1次4~5粒(每粒0.3克),1日3次。
使用注意:外感頭痛忌服。
市場參考價: